Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:АДРЕНОРЕАКТИВНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

На правах рукописп

НИКОЛАЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

АДРЕНОРЕАКТИВНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г б

Челябинск-2012

005019662

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, профессор Сашенков Сергей Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФП и ДПО ЧелГМА

Минздравсоцразвития России Бргахина Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО УГМА

Минздравсоцразвития России Осипенко Артур Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2012г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » апреля 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Преждевременные роды являются одним из важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Именно они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов составляет 5-12% и не имеет тенденции к снижению (Фролова О.Г. и соавт., 2008; Айламазян Э.К. и соавт., 2011). Доля недоношенных детей в структуре младенческой смертности составляет 6070% (Айламазян Э.К., 2002; Бондарь В.И., 2005; Сичинава Л.Г., 2006; Козлов П.В., 2007; Серов В.Н., 2008; Протопопова Н.В., Шапошникова М.А., 2009; Saigal S. et al., 2006). Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдает в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. (Сичинава Л.Г., 2006; Фролова О.Г. и соавт., 2008). Со временные технологии выхаживания позволяют снизить перинатальную смертность, но при этом число инвалидов с детства возрастает. (Сиделышкова В.М., 2005; Фролова О.Г., 2008; Евсюкова И.И., 2011; Цхай В.Б. и соавт., 2011; Нароган М.В., 2011; Copper R.L., 1993; О Connor A.R. et al., 2003; Martin J.A.et al., 2003; Faroôgi A. et al., 2006; Saigal S. et al., 2006).

Важную роль в развитии преждевременных родов играет нарушение адренергического механизма регуляции сократительной деятельности матки (Подтетенев А.Д., 2003; Циркин В.И. и соавт, 2003; Сизова Е.Н. и соавт., 2003). Мембраны эритроцитов считаются адекватной моделью системных проявлений симпатоадреналовой системы и отражают общие закономерности изменений мембранных и клеточных структур под влиянием катехоламинов. Данные об изменении адренореастивности мембран эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности, при угрозе преждевременных родов и на фоне токолитической терапии отсутствуют.

Традиционно клиническими признаками угрозы преждевременных родов считаются регулярные маточные сокращения, сопровождающиеся укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева. Однако эти критерии имеют низкую чувствительность и специфичность (Макаров О.В. и соавт., 2007). Медведевым Б.И. и Востренковой С.А. в 1987 г. разработан метод определения предшественников простагландинов - фосфолипидов в секрете молочной железы (молозивный тест, колостроцитограмма). Н.П. Летягиной (1995) была показана высокая информативность данного метода в отношении прогноза преждевременных родов и эффективности проводимой терапии данной патологии. В связи с этим нас заинтересовала диагностическая ценность данных методов в сочетании с оценкой субъективных жалоб у беременных женщин с признаками угрозы преждевременных родов.

В современном акушерстве большое значение имеет поиск новых методов лечения преждевременных родов. Перспективным представляется изучение роли триметилгидразиния пропионата, являющегося блокатором синтеза карнитина и снижающего карнитин-зависимое окисление жирных кислот.

Экспериментально было доказано, что блокаторы окисления жирных кислот обладают свойством экзогенных сенсибилизаторов ß-адренорецепторов (Циркин В.И. и соавт., 2002; Подтетенев A.B., 2003). На сегодняшний день в акушерской практике триметилгидразиния пропионат нашел применение в лечении плацентарной недостаточности, гипоксии плода, при коррекций аномалий родовой деятельности (Павлова Н.Г. и соавт., 2003; Подтетенев А.Д., 2003; Абрамченко В.В., 2009). Однако сведения о его влиянии на ß-адренергический механизм при угрозе преждевременных родов отсутствуют.

Цель исследования

Изучить влияние токолитической терапии на состояние ß-адренореактивности мембран эритроцитов периферической крови у женщин с угрожающими преждевременными родами, а также выявить критерии прогноза развития данной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние ß-адренореактивности мембран эритроцитов в динамике неосложненной беременности и при угрозе преждевременных родов.

2. Определить влияние токолитической терапии у беременных с угрозой преждевременных родов на состояние ß-адренореактивности мембран эритроцитов.

3. Изучить влияние триметилгидразиния пропионата на ß-адренореактивность мембран эритроцитов на фоне токолитической терапии (in vitro).

4. На основании оценки прогностически значимых клинико-лабораторных показателей разработать шкалу прогноза развития преждевременных родов и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые изучена ß-адренореактивность мембран эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности и при угрозе преждевременных родов. Установлено, что при угрозе преждевременных родов не происходит снижения ß-адренореактивности мембран эритроцитов, в том числе на фоне лечения гинипралом.

Предложены модификации стандартных методик определения ß-адренореактивности мембран эритроцитов по изменению адренозависимой скорости оседания эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов. Впервые в качестве реагента использовался селективный р2-адрепомиметик - гинипрал (гексопреналин).

Впервые оценено влияние триметилгидразиния пропионата на ß-адренореактивность мембран эритроцитов (in vitro). Показано его свойство усиливать действие ß-адреномиметиков.

Предложена шкала прогноза развития преждевременных родов на основании клинических признаков, молозивного теста и оценки спонтанной сократительной активности матки.

Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о патогенезе развития преждевременных родов. Предложены модификации лабораторных методов определения состояния р-адренореактивности мембран эритроцитов по изменению адренозависимой скорости оседания эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов в присутствии адреналина и гексопреналина. Разработана и предложена к практическому применению шкала прогноза развития преждевременных родов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В динамике неосложненной беременности (3-адренореактивность мембран эритроцитов увеличивается, что проявляется увеличением адренозависимой скорости оседания и уменьшением осмотической резистентности эритроцитов.

2. При угрозе преждевременных родов не происходит снижения р-адренореактивности мембран эритроцитов. Лечение угрозы преждевременных родов гшшпралом увеличивает чувствительность Р-адренорецепторов к этому адреномиметику, что проявляется повышением адренозависимой скорости оседания и снижением осмотической резистентности эритроцитов.

3. Триметилгидразиния пропионат, добавленный в среду с адреномиметиками (адреналин и гексопреналин), увеличивает осмотическую резистентность эритроцитов за счет активации р2-адренорецепторов, особенно в среде с гексопреналином.

4.Предложенный способ определения прогноза развития преждевременных родов с оценкой жалоб, состояния шейки матки, молозивного теста и спонтанной активности матки является эффективным, а разработанная на его основе шкала прогноза экономически оправдана.

Апробация

Результаты работы доложены на 1 Международной научно -практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2009); конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА "Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения" (Челябинск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы акушерско-гинекологической службы Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и педагогический процесс на кафедре

акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации Министерства здравоохранения Челябинской области «Оценка риска развития преждевременных родов с помощью балльной шкалы», Челябинск, 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 1 рисунком. В списке литературы указаны 204 источника, из них 120 отечественных и 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Тип исследования: когортное проспективное исследование. Источниковая популяция: беременные, находившиеся на госпитализации в родильном доме Клиники ЧелГМА и наблюдавшиеся в женской консультации МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска, и небеременные репродуктивного возраста, обратившиеся в женскую консультацию с целью профилактического осмотра. Исследование проводилось на базе родильного дома и клинико-биохимической лаборатории Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, а также на базе МБУЗ ГКБ № 6 женской консультации в 2008-2010 годах.

Критерии включения для беременных: наличие беременности на сроке гестации 24-36 недель, подтвержденной осмотром и данными УЗИ; согласие женщины на участие в исследовании (оформление информированного согласия); возраст женщины от 18 до 40 лет. Критерием включения беременных в основную группу или в группу сравнения явились жалобы, состояние шейки матки, спонтанная сократительная активность матки, данные молозивного теста. Критерии исключения для беременных: острые инфекции генитапьной сферы; острые и хронические соматические заболевания в фазе обострения или декомпенсации; наличие гестоза; многоплодная беременность; ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт.

Критерии включения для небеременных: возраст женщины от 18 до 40 лет; согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения для небеременных: острые инфекции генитальной сферы; острые и хронические соматические заболевания в фазе обострения или декомпенсации.

Ход исследования. За период 2008-2010 гг. было отобрано 135 женщин, которые были разделены на 3 группы. 30 небеременных женщин составили контрольную группу (средний возраст 29,6 ± 6,4 лет). На основании жалоб, оценки состояния шейки матки, результатов наружной гистерографии, данных молозивного теста 65 беременных составили основную группу - с признаками угрозы преждевременных родов (средний возраст 25,4 ± 3,5 лет). В группу сравнения вошли 40 женщин, без признаков угрозы прерывания беременности (средний возраст 26,1 ± 4,0 лет). С целью оценки влияния токолитической терапии на адренореактивность мембран эритроцитов основная группа (п=65) была разделена на две в зависимости от получаемого лечения: группу I составили 30 беременных, получавших магнезиальную терапию (сернокислая магнезия 25% 10,0 в/в капелыю на физиологическом растворе хлорида натрия 400,0 на протяжении 5-7 дней), и 35 беременных составили группу II, получавших терапию ß-адреномиметиком (гинипрал 25 мкг на физиологическом растворе хлорида натрия в течение 3 дней, с последующим пероральным приемом).

Метод выборки: сплошной - по мере начала наблюдения. Точкой начала наблюдения явилось диспансерное наблюдение в женской консультации или поступление в роддом, окончания наблюдения - завершение беременности (своевременные и преждевременные роды).

Клинические признаки угрозы преждевременных родов, результаты молозивного теста и спонтанной сократительной активности матки оценивали по разработанной нами балльной шкале (табл. 1).

С целью оценки адренореактивности организма использовали модифицированные нами методики адренозависимой скорости оседания эритроцитов (А-СОЭ) и адренозависимой осморезистентности эритроцитов (А-ОРЭ). Забор крови для исследования у небеременных производили однократно. У женщин - с неосложненным течением беременности - трижды на сроке 24-27 недель, 28-32 и 33-36 недель беременности для исследования А-СОЭ, для исследования А-ОРЭ на сроке 28-32 недель и через 10-14 дней. У женщин с признаками УПР забор крови производили дважды - до и после курса лечения - через 10-12 дней на сроке 28-32 недели гестации.

Методика определения А-СОЭ. Исследование производили по модифицированной методике, разработанной Е.В. Колобовой совместно с С.А. Дворянским и В.И. Циркиным (1997). Цитратную кровь разливали по 0,5 мл в 16 пробирок. Для определения контрольной СОЭ (т.е. в отсутствии адреналина и гексопреналина) в первые 2 пробирки добавляли 0,005 мл 0,9% раствора хлорида натрия (2 контрольные пробы). В остальные 14 пробирок с кровью добавляли по 0,05 мл раствора адреналина и гексопреналина соответствующей концентрации 105 Ю-6 10"7 10"8 10~9 Ю~10 10"" г/мл. Полученную смесь из каждой пробирки набирали самотеком в капилляры Панченкова до отметки "0" (0,1 мл). Результат оценивали через 1 час. С этой целью фиксировали величину контрольной СОЭ, а также значения СОЭ для

каждой исследуемой концентрации адреналина и гексопреналина (в мм/ч) и выражали их в процентах к контрольной СОЭ.

Методика определения адренозависимой осморезистентности эритроцитов (А-ОРЭ). Определение производили по модифицированной нами методике Л.И. Идельсона (1974), в качестве реагентов использовали адреналин (неселективный адреномиметик) и гексопреналин (селективный Р2-адреномиметик). Кровь в объеме 8 мл получали из локтевой вены с 8 до 10 часов утра. В пробирку для забора добавляли 2 мл антикоагулянта (5% раствор цитрата натрия). Анализ производился в течение 2 часов после забора. Кровь в объеме ОД мл добавляли в 2 пробирки с холостыми пробами (одна с 5 мл дистиллированной водой, вторая - с 5 мл 0,9% раствором хлорида натрия), а также в контрольную пробирку и 2 ряда опытных пробирок (по 6 в каждом). В пробирки с холостыми пробами и в контрольную пробирку добавляли 0,02 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В 1 и 2 ряды опытных пробирок добавляли по 0,02 мл адреналина (1 ряд) и гексопреналина (2 ряд) в возрастающей концентрации соответственно Ю"10 1СГ9 10"8 10~7 10"6 10"5 г/мл. Затем все пробирки инкубировали в течение 10 минут при температуре 37°С в термостате типа ТС-80М-2, после чего во все пробирки (кроме холостых проб) добавляли по 5 мл 0,40% раствора хлорида натрия и повторно инкубировали в течение 30 минут при температуре 37°С, подвергая в дальнейшем 5-минутному центрифугированию на центрифуге типа ОПн-8УХЛ4 при 2000 об/мин. Для каждой пробирки измеряли оптическую плотность надосадочной жидкости (против надосадочной жидкости, содержавшейся в холостой пробе с 0,9 % раствором хлорида натрия) на фотоэлектроколориметре типа КФК-2 с зеленым светофильтром при длине волны 540 им в кювете с толщиной поглощающего слоя 10 мм. Величина оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы (Ех) выражали в процентах к оптической плотности надосадочной жидкости контрольной пробы (Ек). Полученные данные умножали на индекс устойчивости (Y), который определялся по формуле: У=Ек / Ео,

Итоговое уравнение: YX Ех / Ек= Ек / Е0Х Ех / Ек= Ex / Е0, где

Ех - величина оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы; Ек' - величина оптической плотности надосадочной жидкости контрольной пробы (с 0,9% раствором хлорида натрия без адреналина и гексопреналина); Ео - величина оптической плотности надосадочной жидкости с дистиллированной водой, соответствующая максимальному распаду эритроцитов (проба без адреналина и гексопреналина).

В соответствии с поставленными задачами проведено определения А-ОРЭ, с дополнительными опытными пробирками с добавлением триметилгидразиния пропионата в концентрации 10~5 г/мл.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) и программы MedCalc (9.1.0.1) for Windows. Данные в тексте представлены в виде средней

арифметической и ее стандартной ошибки (М ± гп).Для оценки различий между двумя группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли ^критерий Стыодента, в остальных случаях - непараметрический и-критерий Манна-Уитни. Для сравнения трех связанных (зависимых) признаков при динамическом наблюдении применяли критерий Фридмана. При уровне р<0,05 проводилось попарное сравнение групп с использованием непараметрического теста Вилкоксона с поправкой Бонферрони. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (процентами) частотами. Оценка межгрупповых различий по качественным признакам проводилась с использованием критерия %2, а ири ожидаемых частотах менее 10 - применялась поправка Иетса. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. С целью оценки прогностической значимости клинико-лабораторных показателей проводился ЯОС-анализ с вычислением чувствительности и специфичности. При проведении многофакторного анализа данных мы использовали метод логистической регрессии. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р<0,05.

Результаты исследования н их обсуждение

Возрастной диапазон пациенток варьировал от 18 до 40 лет. Группы были сопоставимы по возрасту и социальному положению. В основной группе чаще встречались женщины с высшим образованием. Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе встречаются одинокие женщины при отсутствии таковых в группе сравнения. Анализ акушерского анамнеза показал, что в основной группе преобладали первобеременные, тогда как в группе сравнения - встречались чаще повторнородящие. Самопроизвольных выкидышей в этой группе было в 3 раза больше. Кавдая вторая женщина основной группы имела ту или иную гинекологическую патологию, причем чаще встречались хронические воспалительные заболевания органов малого таза по сравнению с таковыми в группе сравнения (р<0,05). Заболевания сердечно-сосудистой системы и железодефицитная анемия были зарегистрированы в основной группе в 3 раза чаще. Анализ структуры урогенитальных инфекций показал, что у беременных с угрозой преждевременных родов в анамнезе чаще встречались вирусные инфекции (особенно ЦМВ-инфекция), кандидоз и значительно чаще - бактериальный вагиноз (р<0,05). Течение беременности в основной группе характеризовалось более частым развитием угрозы прерывания беременности в I триместре и хронической плацентарной недостаточностью (р<0,05). У женщин группы сравнения беременность чаще заканчивалась срочными родами, тогда как в основной группе чаще встречались преждевременные роды, новорожденные в этой группе имели более низкую массу тела.

Оценка адренореактнвности эритроцитов по изменению скорости оседания

эритроцитов

Помимо основных групп сравнения мы исследовали венозную кровь 30 небеременных женщин репродуктивного возраста (средний возраст - 29,6 ± 6,4 лет). 15 женщин обследованы в первую фазу менструального цикла (9 ± 2,4 день МЦ), 15 - во вторую фазу (17 ± 2,6 день МЦ).

В соответствии с данной методикой, р-адренореактивность эритроцитов считается умеренной (нормальной) при изменении адренозависимой СОЭ в пределах 85-95%, сниженной - при р-адренозависимой СОЭ более 95%, а повышенной — при изменении менее 85% (Гусева Е.В., 1998).

В результате проведенного исследования нами получено, что СОЭ у небеременных во 2 фазу менструального цикла достоверно выше: 6,3 ± 1,7мм/ч против 3,6 ± 1,3мм/ч в 1 фазу менструального цикла. Активация р-адренорецепторов повышает агрегационные способности эритроцитов, в связи с чем абсолютные показатели скорости оседания эритроцитов в фолликулярную фазу цикла достоверно выше. И адреналин, и гексопреналин снижают СОЭ. Зависимости эффекта от концентрации адреномиметиков нет, независимо от фазы цикла. Полученные данные свидетельствуют о том, что у небеременных низкая чувствительность мембран эритроцитов к адреномиметикам, то есть низкая сила адренорецепторного механизма. Это согласуется с данными литературы о том, что у небеременных низкий уровень компонентов данного механизма: эндогенного р-миметика, эндогенного сенсибилизатора р-адренорецепторов и количества или чувствительности Р-адренорецепторов (Циркин В.И., 1997; Дворянский С.А., 1998).

При беременности СОЭ достоверно повышается в сравнении с исходным уровнем вне беременности. У беременных группы сравнения СОЭ 36,5 ± 1,7 мм/час, что более чем в 5 раз превышает СОЭ небеременных. В результате проведенного исследования нами получено, при неосложненной беременности происходит нарастание величины СОЭ с увеличением срока беременности (30,6 ± 3,8 мм/час в 24-27 недель, 36,3 ± 1,8 мм/час в 28-32 недели и 51,7 ± 2,68 мм/час - в 33-36 недель). По мере увеличения срока беременности увеличивается и степень снижения А-СОЭ в зависимости от концентрации адреналина. Так, на сроке 22-27 недель беременности максимальное снижение А-СОЭ на 24%, на сроке 28-32 недели беременности на 27%, а на сроке 33-36 недель на 44%. Степень снижения СОЭ напрямую зависела от концентрации -максимальный эффект отмечается на низких концентрациях (10"910"ш10"п г/мл).

В отличие от адреналина, гексопреналин значимо не влияет на СОЭ на сроках 24-27 недели и 28-32 недели, а это способность (изменять СОЭ) проявляется на сроке 33-36 недель. Все это указывает на то, что Р2-адренорецепторы мембран эритроцитов обладают более низким средством к гексопреналину чем к адреналину. Поэтому лишь при высокой концентрации

(чувствительности Р2-АР) гексопреналин проявляет свой эффект (т.е. на сроке 33-36 недели).

Результаты оценки А-СОЭ в присутствии адреналина в группе сравнения в различные сроки беременности представлены в таблице 3.

Таблица 3

А-СОЭ в группе сравнения (п=40) в зависимости от срока беременности в присутствии адреналина

Грок переменности К мм/час Концент рация ад реналина (г/мл)

10" 10" ю-' 10"" 10'' ю-'" кг"

24-27 недель М±ш 30,6*3,8 * ** 29,7*3,4 * ** 29,3*3,6 * ** 29,3*4,4 * ** 26,3*3,4 * #* 24,5*4,6 * ** 25,7±3,7 * ** 25,8*3,2 * **

% к конт ролю 98,1 96,0 96,2 85,9 79,4 82,8 76,7

28-32 недель М±ш 36,3*1,8 # 34,4*1,8 # 33,01:1,7 и 31,4±1,7 # 31,1±1,7 # 30,8±1,8 # 29,1±1,7 # 26,4*1,7 #

% к конт ролю 95,2 91,3 87,1 86,0 84,5 80,4 73,0

33-36 недель М±ш 51,7*2,3 51,0±3,0 47,7*3,8 45,0±3,6 39,3*2,3 39,0*1,0 32,7±2,0 28,7*1,8

% к контролю 98,6 92,0 86,9 76,1 75,9 63,9 56,1

Примечание.* - значимость различий (р<0,017 ) с учетом поправки Бонфферони при сравнении соответствующих показателей в 24-27 и 28-32 недели; ** - значимость различий (р<0,017) при сравнении соответствующих показателей в 24-27 и 33-36 недель; # - значимость различий (р<0,017) при сравнении соответствующих показателей в 28-32 и 33-36 недель (критерий Фридмана)

Результаты оценки А-СОЭ в присутствии гексопреналина в группе сравнения в различные сроки беременности представлены в таблице 4.

Таблица 4

А-СОЭ в группе сравнения (п=40)

в зависимости от срока беременности в присутствии гексопреналина

"рок К Концентрация гексопреналина (г/мл)

зеремепности мм/час ю-4 Ю"" ю-' 10"* 10 10 ю-"

24-27 недель 30,6±3,8 30,1 ±3,5 29,9*3,0 29,0*3,6 29,0*3,8 29,7*3,8 30,0*3,7 30,2*3,8

М*т * ** * * * * ** * ** * ** * **

% К К01ЩЮЛЮ 98,3 97,7 94,3 94,9 96,2 98,1 98,8

28-32 недель 36,3±1,8 34,0*1,7 34,9*1,9 35,9*2,3 34,6*2,7 34,6*2,8 35,4*2,7 35,4*2,6

М*т # # # # # # и #

% к контролю 93,4 96,6 98,3 95,9 95,6 97,7 97,1

33-36 недель 51,7±2,7 36,0*3,5 39,9*3,1 37,1*3,3 39,9*3,5 40,7*3,7 40,3*3,1 39,6*2,9

М±ш

% к контролю 69,9 77,1 72,0 77,7 79,8 78,8 76,2

Примечание. * - значимость различий (р<0,017 ) с учетом поправки Бонфферони при сравнении соответствующих показателей в 24-27 и 28-32 недели; ** - значимость различий (р<0,017) при сравнении соответствующих показателей в 24-27 и 33-36 недель; # - значимость различий (р<0,017) при сравнении соответствующих показателей в 28-32 и 33-36 недель (критерий Фридмана)

Результаты оценки А-СОЭ в присутствии адреналина у беременных основной группы в различные сроки беременности представлены в таблице 5.

Таблица 5

А-СОЭ у беременных основной группы (п=65) в зависимости от срока беременности в присутствии адреналина

Срок беременности К мм/чае Концентрация адреналина (г/мл)

10° ю-" 10"' 10" 10 ю-'" ю-"

24-27 недель М±т 40,3*3,6 36,8±3,5 37,5±2,6 37,0£3,1 37,8±3,3 37,0±3,1 37,3±3,1 36,0±2,

% К КОНТ ролю 98,1 91,4 94,5 93,0 92,3 90,8 91,7

28-32 недели М±т 37,7±2,9 34,7±2,9 34,9±2,9 34,8±2,8 35,0±3,0 33,3±3,1 33,2±2,9 33,5±3,

% К КОНТ ролю 95,2 92,3 91,6 91,0 90,1 86,5 88,1

33-36 недель М±т 37,9±3,5 36,8±3,6 35,2±3,6 34,0±3,5 35,7±3,2 32,1±3,8 32,6±3,8 33,3±3,

% к контролю 98,6 94,9 92,3 90,0 90,4 85,0 85,2

В отличие от женщин группы сравнения, при угрозе преждевременных родов с ростом срока беременности отсутствует адренозависимое изменение СОЭ. Адреналин незначимо снижает СОЭ на этих сроках беременности, дозозависимого эффекта не наблюдается

Результаты оценки А-СОЭ в присутствии гексопреналина у беременных основной группы в различные сроки беременности представлены в таблице 6.

Таблица 6

А-СОЭ у беременных основной группы (п=65) в зависимости от срока беременности в присутствии гексопреналина

Срок беременности К мм/час Концентрация гексапреналина (г/мл)

ю-5 Ю"6 10" ю-" 10"'J КГ10^ 10Г"

24-27 недель М±ш 40,3±3,6 * 38,0±3,1 * 37,5±3,0 * 37,5±3,0 * 37,8±3,1 * 37,3±3,1 * 35,8±2,7 + 34,8±3, *

% к конт ролю 94,0 90,8 90,8 91,6 90,9 89,9 87,67

28-32 недель М±т 37,7±2,9 # 35,3±3,0 # 35,8±2,9 # 35,3±2,9 # 35,6±2,8 # 35,4±2,6 и 35,7±2,5 # 34,7±3, #

% к KOHT ролю 87,3 89,3 88,4 89,1 88,7 89,7 86,2

33-36 недель М±ш 37,9±3,5 28,8±3,6 29,4±3,6 29,3±3,2 29,0±3,1 27,6±3,1 29,6±3,7 29,0±3,

% к контролю 78,3 79,6 80,6 79,5 75,2 80,7 80,3

Примечание.* - значимость различий (р<0,017 ) с учетом поправки Бонфферони при сравнении соответствующих показателей в 24-27 и 33-36 недель; # - значимость различий (р<0,017) при сравнении соответствующих показателей в 28-32 и 33-36 недель (критерий Фридмана)

У беременных основной группы с ростом срока беременности отсутствует адренозависимое изменение СОЭ, характерное для неосложненного течения беременности, однако в присутствии гексопреналина происходит изменение А-СОЭ на сроках 33-36 недель, что говорит об увеличении р-адреночувствительности мембран эритроцитов к нему.

В соответствии с современными представлениями, при угрозе преждевременных родов уменьшается р-адренореактивность мембран эритроцитов (Гусева Е.В., 1998). Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что при угрозе преждевременных родов р-адренореактивность мембран эритроцитов в присутствии адреналина значимо не изменяется, а в присутствии гексопреналина - даже повышается на сроках 33-36 недель.

На фоне лечения сульфатом магния отмечается достоверное снижение адренозависимой СОЭ как в присутствии адреналина, так и в присутствии гексапреналина. При этом, Р-адренореактивность эритроцитов сохраняется нормальной как до, так и после соответствующего лечения. На фоне лечения гинипралом также отмечается достоверное снижение адренозависимой СОЭ в присутствии обоих адреномиметиков, причем не происходит снижения чувствительности адренорецепторов к гинипралу, что не подтверждает теорию десенситизации Р-адренорецепторов при длительном воздействии агонистов.

Таким образом, при беременности адрепореактивность существенно возрастает и усиливается при неосложненной беременности, т.е. увеличивается количество р-адренорецепторов или увеличивается их чувствительность за счет увеличения сенсибилизаторов Р-адренорецепторов.

Установлено, что степень снижения А-СОЭ зависит от концентрации адреналина, в меньшей степени - гексапреналина, т.е. р2-адренорецепторы мембран эритроцитов обладают более низким сродством к гексонреналину, чем к адреналину, а это, в свою очередь, может косвенно отражать роль а-адренорецепторов в регуляции адренореактивности. На сроках 33-36 недель адреналин обладает способностью снижать СОЭ, при этом эта способность отсутствует в высокой концентрации, т.е. при беременности прогрессивно повышается эффективность активации р2-адренорецепторов. Развитие угрозы преждевременных родов не обусловлено снижением активации р-адренорецепторов, а, скорее всего, является следствием недостаточности их активации агонистами.

Изменения адренозависимой осморезистентности мембран эритроцитов

Индекс устойчивости у небеременных составил 0,36 ± 0,07 (без разделения показателей на фазы менструального цикла). В фолликулярную фазу этот индекс достоверно выше показателя лютеиновой фазы - 0,39 ± 0,06 и 0,32 ± 0,04 соответственно (при р<0,001). Адреналин и гексопреналин снижают осморезистентность мембран эритроцитов. Абсолютные показатели

осморезистентности мембран эритроцитов в 1 фазу достоверно выше как в присутствии адреналина, так и гексопреналина. Различия показателей индекса устойчивости и А-ОРЭ в разные фазы менструального цикла, как и различия показателей А-СОЭ, связаны с изменением на гормональном уровне. Дозозависимого эффекта не наблюдается. В нашем исследовании при неосложненной беременности отмечается уменьшение осморезистентности мембран эритроцитов в присутствии адреналина и гексопреналина, в меньшей степени последнего, что отражает повышение чувствительности к этим адреномиметикам.

Таблица 7

А-ОРЭ в присутствии адреналина у беременных группы сравнения (п=40)

Концетрация адреномиметика (г/мл)

10° 10" ю-' ю-« 10 10

Y=0,61*0,02 Исходно (28-32 недель)

Адреналин 638,8*25,8 651,2±25,3 641,2*25,3 647,0±26,4 609,0*27,0 609,0*22,8

М±га

В % от Ек с 64,6 65,8 64,9 65,4 60,9 62,4

учетом Y

Y=0,78*0,04 * В динамике (через 10-14 дней)

Адреналин 667,2*42,8 682,6*45,3 672,2*40,0 659,4*36,7 651,4*41,6 658,2*42,2

М±т * * * * *

В % от Ек с 83,7* 85,6* 84,2* 82,5* 82,1* 83,1*

учетом Y

Примечание. * - значимость различий (р<0,05) с при

динамическом сравнении показателей (критерий Манна-Уитни)

Таблица 8

А-ОРЭ в присутствии гексопреналина у беременных группы сравнения (п=40)

Концентрация адреномиметика (г/мл)

ю-5 10 10 Ю-" ю-" ю-"

Y=0,61*0,02 Исходно (28-32 недель)

Гексопреналин 602,2*24,2 600,9*23,9 591,2*25,2 601,0*25,2 589,0*25,2 582,0*25,2

М*га

В % от Ек с 61,4 60,1 60,6 62,4 60,1 59,0

учетом Y

Y=0,78±0,04 * В динамике (через 10-14 дней)

Гексопреналин 600,1*32,1 608,2*23,3 615,2*20,1 582,3*26,7 611,2*21,6 590,2*22,2

М±т * *

В % от Ек с 68,3 69,6 70,8 66,5 70,1 65,2

учетом Y

Примечание. * - значимость различий (р<0,05) с при

динамическом сравнении показателей (критерий Манна-Уитни)

На фоне лечения сульфатом магния чувствительность р-адренорецепторов к адреналину и гексопреналину (или их количество) повышается, при лечении гинипралом чувствительность к адреналину не изменяется, а к гексопреналину - повышается.

Таблица 9

А-ОРЭ в присутствии адреналина и гексопреналина до и после лечения

сульфатом магния (п=30)

Концентрация адреномиметика (г/мл)

10° | 10-" | 10'' | КГ" | 10"'' | 10'"'

Адреналин

В % от Ек с учетом У 77,0 76,8 76,6 76,9 75,5 76,6

В % от Ек с учетом У 71,2 69,6 68,9 68,5 67,1 69,7

Гексопреналин

В % от Ек с учетом У 79,5 79,8 79,7 78,9 79,1 81,9

В % от Ек с учетом У 68,1 67,7 66,8 64,9 66,1 68,7

Примечание.* - значимость различий (р<0,05) при сравнении соответствующих показателей до и после лечения (критерий Уилкоксона)

В процессе лечения чувствительность к адреналину снижается во всех разведениях. Так, например, в концентрации 10"6 г/мл до начала лечения адреналин понижает ОРЭ до 76,8%, а через 10-12 дней терапии только до 69,6%. Следовательно, осморезистентность мембран эритроцитов снижается.

У беременных на фоне лечения сульфатом магния ОРЭ под воздействием гексопреналина в процентном отношении также уменьшается, причем степень снижения более выражена по сравнению с воздействием адреналина (11-14% против 5-8% соответственно).

Таблица!0

А-ОРЭ в присутствии адреналина до и после лечения гинипралом (п-35)

Концентрация адреномиметика (г/мл)

10"4 | ю-6 | 10"' I 10'" | 10"' | ю-"

Адреналин

В % от Ек с учетом У 59,8 59,5 59,4 61,0 59,6 57,9

В % от Ек с учетом У 61,0 61,3 61,0 62,9 62,2 60,9

Гексопреналин

В % от Ек с учетом У 60,2* 66,8* 67,2* 57,4* 57,4* 58,5*

В % от Ек с учетом У 54,1 52,6 51,0 56,3 53,8 53,6

Примечание.* - значимость различий (р<0,05) при сравнении соответствующих показателей до и после лечения (критерий Уилкоксона)

На фоне лечения гинипралом достоверно снижается ОРЭ в присутствии гексопреналина во всех разведениях. Так, например, в процессе лечения показатели ОРЭ в разведении 10~6 г/мл с 66,8% уменьшаются до 52,6%, то есть чувствительность к гинипралу повышается.

Таким образом, при неосложненной беременности отмечается уменьшение осморезистентности мембран эритроцитов в присутствии адреналина и гексопреналина, что отражает повышение чувствительности к этим адреномиметикам. При лечении сульфатом магния чувствительность к адреналину и гексопреналину (или количество Р-адренорецепторов) повышается, при лечении гинипралом чувствительность к адреналину не изменяется, а к гексопреналину - повышается. На основании этого можно судить о том, что в процессе лечения гинипралом повышается чувствительность Р-адренорецепторов, а не происходит десенситизации, о значимой роли которой в генезе угрозы преждевременных родов упоминается в литературе (Сидельникова В.М., 2005; Адамян Л.В. и соавт.,2006).

Оценка адренозависимой осморезистентности мембран эритроцитов в присутствии триметилгидразиния пропионата (in vitro)

С момента открытия эндогенного сенсибилизатора Р-АР (ЭСБАР) (Циркин В. И. и соавт., 1997, 2008; Мальчикова С. В. и соавт., 2003; Трухин А. Н. и соавт., 2004; Сизова Е. Н., Циркин В. И., 2006; Хлыбова С. В., 2007; Пенкина Ю. А. и соавт., 2008; Демина Н. JI. и соавт., 2008) выдвигалось предположение о возможности клинического применения его аналогов для лечения патологии, связанной с низкой эффективностью р-адренергического механизма. Таким аналогом является блокатор окисления жирных кислот-триметилгидразиния пропионат (Циркин В. И., Дворянский С. А., 1997; Ноздрачев и соавт., 1998; Туманова Т. В., 1998; Сизова Е. Н., Циркин В. И., 2006; Пенкина Ю. А. и соавт., 2008).

Исследования проводили по выше изложенной модификации метода определения А-ОРЭ, но с дополнительными опытными пробирками с добавлением триметилгидразиния пропионата в концентрации 10"5 г/мл.

У беременных группы сравнения триметилгидразиния пропионат в среде с адреномиметиками усиливает ОРЭ, значительнее в среде с гексопреналином. Так в среде с адреналином 10*6 г/мл А-ОРЭ 68,5%, а при добавлении триметилгидразиния пропионата - 80,9%. В среде с гексопреналином 10"6 г/мл А-ОРЭ- 63,2%, при его, добавлении - уже составила 94,2%.

Таблица 11

ОРЭ в присутствии адреналина и гексопреналина без добавления и в присутствии триметилгидразиния пропионата у беременных группы сравнения (п=30)

Концентрация (г/мл) 10"s КГ" ю-' 10"s 10 ю-1"

Адреналин, М±ш S33,5±23,3 630,5±25,3 638,2±24,3 640,0±24,4 623,3±24,3 625,4±24,8

в% к Ео 68,8 68,5 69,3 69,5 67,7 68,0

адреналин+ милдронат 10"5 г/мл, М±т 734,3±25,5 * 740,2±25,3 * 722,3±23,3 * 712,5±26,4 * 689,4±22,2 * 700,2±22,3 *

в% к Ео 79,7* 80,9* 78,4* 77,4* 74,8* 76,3*

Гексопреналин М±т 592,2±22,2 586,3±22,9 575,2±24,2 598,2±23,2 569,2±23,2 567,0±24,2

в% к Ео 64,4 63,2 62,6 65,0 60,9 61,6

Гексопреналин^ милдронат 10"5 г/мл, М± m 844,3±24,1 * 867,3±24,3 * 880,1±22,7 * 845,3±25,3 * 850,5±22,5 * 860,01-26,2 *

в% к Ео 91,7* 94,2* 95,6* 91,9* 92,4* 93,5*

Примечание.* - значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей исходно с добавлением милдроната (критерий Манна-Уитни)

При активации р2- адренорецепторов число разрушенных эритроцитов повышается, т.е. адреналин и гексопреналин снижают осморезистентность мембран эритроцитов. В присутствии триметилгидразиния пропионата эта способность адреномиметиков усиливается, т.е. число гемолизированных эритроцитов возрастает.

В основной группе добавление триметилгидразиния пропионата в среду с адреналином и гексопреналином также приводило к увеличению как абсолютных значений ОРЭ, так и А-ОРЭ при всех концентрациях адреномиметиков, причем наиболее выраженное, как и в группе сравнения в среде с гексопреналином.

Полученные данные доказывают свойство триметилгидразиния пропионата усиливать действие р-адреномиметиков, в частности, реализуемое за счет активации р2-адренорецепторов. С учетом однонаправленного действия в обеих группах беременных увеличивать ОРЭ в присутствии адреналина и гексопреналина, можно еще раз подтвердить гипотезу о том, что угроза преждевременных родов протекает на фоне нормальной (неизмененной) р-адренореактивности.

Таблица 12

ОРЭ в присутствии адреналина и гексопреналина без добавления ив присутствии тримстилгидразиния пропионата в основной группе (п=30)

Концентрация (г/мл) Ю'* ю-7 10'" 10 10

Адреналин, М±т 510,5±33,5 498,8±33,6 478,4±33,6 482,4±32,3 493,4±33,5 472,3±32,2

в% к Ео 56,7 55,3 53,1 53,6 54,8 52,5

адреналин+ милдронат 10"5 г/мл, М±ш 708,0±25,3 * 757,0±25,2 * 760,0±23,3 * 73 5,(>±28,2 * 700,0±26,3 * 700,0±27,2 *

в% к Ео 78,6* 84,1* 84,4* 81,6* 77,7* 77,7*

Гексапреналин М± m 515,0±34,3 534,4±34,3 534,5±31,2 522,7±33,4 505,9±31,2 499,5±32,8

в% к Ео 57,2 59,3 59,4 58,0 56,2 55,5

Гексапреналин+ милдронат 10"5 г/мл, М± m 818,0^36,3 * 825,0±35,3 * 823,0±36,1 * 840,0±32,3 * 722,0±38,5 * 730,0±31,5 *

в% к Ео 90,8* 91,6* 91,4* 93,3* 80,2* 81,1*

Примечание.* - значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей исходно с добавлением милдроната (критерий Манна-Уитни)

Таким образом, полученные нами данные показывают способность триметилгидразиния пропионата усиливать действие р2-адреномиметиков (адреналина, гексопреналина) in vitro, что требует проведения дальнейших экспериментальных и клинических исследований по оценке этого эффекта у беременных с угрозой преждевременных родов.

С целью выделения наиболее информативных признаков и изучения их значимости нами предложена балльная шкала прогноза развития преждевременных родов, включающая оценку жалоб, сократительной деятельности матки, состояния шейки матки и результатов молозивного теста (табл. 1).

Шкала прогноза развития преждевременных родов Таблица 1

Показатель Балл

Жалобы

отсутствие жалоб 0

чувство «тяжести» внизу живота 1

тянущие боли внизу живота 2

периодическое тонизирование матки до 5 раз в сутки 3

тонизирование матки более 10 раз в сутки 4

схваткообразные боли 1 раз в час 5

регулярные схваткообразные боли 6

Сократительная деятельность матки (наружная гистерография)

отсутствие сократительной деятельности матки 0

редкие «малые» волны 2

частые «малые» волны 4

«большие» волны 6

Консистенция шейки матки

Плотная 0

размягчена, но в области внутреннего зева плотная 1

размягчена полностью 2

Длина шейки матки

более 2 см 0

1-2 см 1

менее 1 см, сглажен 2

Проходимость цервикального канала

Наружный зев закрыт, проходим для кончика пальца 0

канал пропускает один палец, но определяется уплотнение в области внутреннего зева 1

более 1 пальца или 2 см 2

Молозивный тест

нет угрозы 0

есть угроза 6

Таблица 2

Средний балл по шкале прогноза развития преждевременных родов в группах сравнения

Признак Группа основная (п=65) Группа сравнения (п=40)

Жалобы 2,0±0,1 * 0,06±0,06

Сократительная деятельность матки 3,7±0,1 * 1,0±0,3

Степень зрелости шейки матки 3,9±0Л 3,0±0,2

Молозивный тест 4,0±0,4 * 1,4±0,5

Суммарный балл 13,6±0,6* 5,4±0,8

Примечание.* - значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей в группах 1 и 2 (критерий Манна-Уитни)

У беременных основной группы средний балл по предложенной шкале как по отдельным характеристикам, так и суммарно оказался выше по сравнению с таковыми из группы сравнения.

У 12 (18,5%) женщин основной группы беременность закончилась преждевременными родами, в то время как у женщин группы сравнения только в одном случае (2,5%) наблюдались преждевременные роды на сроке 36 недель в связи с досрочным родоразрсшением по поводу дородового кровотечения (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

При проведении линейного корреляционного анализа выявлены положительные корреляционные связи между средним суммарным баллом, высчитываемым по балльной оценке риска преждевременных родов, и наличием преждевременных родов (г=0,41; р<0,001). Чем больше средний балл, тем выше вероятность возникновения преждевременных родов. Также получены отрицательные корреляционные связи между средним суммарным баллом с одной стороны, и сроком наступления родов (г= -0,45; р<0,001), весом (г= -0,44; р<0,001) и ростом ребенка при рождении (г= -0,36; р<0,001) с другой стороны. Следовательно, чем выше суммарный балл, высчитываемый по бальной оценке риска преждевременных родов, тем меньше срок родов (в неделях) и росто-весовые показатели новорожденного. Отдельные характеристики балльной оценки преждевременных родов (сократительная активность матки, степень зрелости матки, молозивный тест) также ассоциировались с преждевременными родами. Так, выявлены положительные корреляционные связи между возникновением преждевременных родов и средним баллом молозивного теста (г= 0,36; р<0,001), степени зрелости шейки матки (г= 0,36; р<0,001) и сократительной деятельности матки (г= 0,29; р<0,001), т.е. более высокий балл по отдельным клиническим признакам связан с большей вероятностью наступления преждевременных родов. Рассматриваемые характеристики имели отрицательные корреляционные связи

со сроком наступления родов. Так, чем выше оказывался балл сократительной деятельности матки (г=-0,41; р<0,001), степени зрелости шейки матки (г= -0,32; р=0,003) и молозивного теста (г= -0,40; р<0,001), тем меньше срок наступления родов (в неделях). Аналогично нами получены отрицательные корреляционные связи между рассматриваемыми характеристиками и антропометрическими данными новорожденных. Более низкая масса тела новорожденных была ассоциирована с более высоким баллом молозивного теста (г= -0,42; р<0,001), сократительной деятельности матки (г= -0,42; р<0,001) и степени зрелости шейки матки (г= -0,25; р=0,023). Выявлены отрицательные корреляционные связи между средним суммарным баллом и со сроком родов, с массой и ростом новорожденных, т.е. чем выше средний балл, тем может быть более ранний срок наступления родов (г= - 0,45; р<0,001), тем меньшую массу тела и рост могут иметь новорожденные (г= -0,44; р<0,001; г= -0,36; р<0,001). Отрицательные корреляционные связи имеются и между жалобами, предъявляемыми беременными и сроком наступления родов (г= - 0,22; р=0,046), массой новорожденных - чем более активные жалобы предъявляют беременные, тем вероятность наступления родов раньше, и соответственно рождение детей с более низкой массой тела выше.

В результате анализа, нами выделен разграничительный уровень, равный или превышающий 13 баллов, при котором отмечались все случаи преждевременных родов, а новорожденные имели более низкие росто-весовые показатели и средний балл по шкале Апгар, независимо от принадлежности к той или иной группе. С целью оценки диагностической значимости предложенной шкалы нами применялся ЯОС-анализ. Пороговое значение в 13 баллов позволяет прогнозировать вероятность преждевременных родов с чувствительностью (84,6%) и специфичностью (77,1%), р<0,001.

ВЫВОДЫ

1. При неосложненном течении беременности отмечается увеличение адренозависимой скорости оседания эритроцитов и уменьшение осмотической резистентности эритроцитов в динамике, что отражает повышение р-адренореактивности мембран эритроцитов. При угрозе преждевременных родов р-адренореактивность мембран эритроцитов в присутствии адреналина значимо не изменяется, а в присутствии гексопреналина - повышается на сроках 33-36 недель, что отражает увеличение Р-адренореактивности мембран эритроцитов. Угроза преждевременных родов развивается на фоне нормальной или повышенной Р-адренореактивности.

2. На фоне токолитической терапии не наблюдается снижения чувствительности р-адренорецепторов к гексопреналину. В связи с этим р-адреномиметики для лечения угрозы преждевременных родов могут применяться длительно.

3. Триметилгидразиния пропионат увеличивает способность адреномиметиков повышать осмотическую резистентность мембран эритроцитов, т.е. обладает свойствами сенсибилизатора р2-адренорецепторов.

4. Оценка прогноза развития преждевременных родов по предложенной шкале позволяет прогнозировать преждевременные роды с чувствительностью - 84,6% и специфичностью - 77,1% при суммарном балле равном или выше 13.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью оценки адренореактивности клеточных мембран целесообразно использовать модифицированные методы определения состояния Р-адренореактивности мембран эритроцитов (адренозависимая скорость оседания эритроцитов и осмотическая резистентность эритроцитов). В качестве реагентов могут быть использованы адреналин (неселективный адреномиметик) и гексопреналин (селективный Р2-адреномиметик).

2. Возможно применение гексопреналина (гинипрала) не только для острого токолиза, но и для более длительного лечения угрозы преждевременных родов.

3.При прогнозировании развития преждевременных родов целесообразно использовать балльную шкалу, включающую комплексную оценку жалоб, сократительной деятельности матки (по данным наружной гистерографии), состояния шейки матки и результатов молозивного теста, ориентируясь на суммарный балл (13 баллов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев, Б.И. Адренозависимая осморезистентность эритроцитов при угрожающих преждевременных родах / Б.И. Медведев, И.Н. Помаскин, И.С. Николаева и др. // Мать и дитя : материалы 3-го регион, науч. форума. - М.,

2009.-С. 174.

2. Медведев, Б.И. Адренозависимая скорость оседания эритроцитов (А-СОЭ) в динамике развития неосложненной беременности и при угрозе преждевременных родов / Б.И. Медведев, И.Н. Помаскин, И.С. Николаева и др. // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, посвящ. 65-летию мед. академии. -Челябинск, 2009. - С. 29-30.

3. Николаева, И.С. Осморезистентность эритроцитов в присутствии адреналина при беременности и угрожающих преждевременных родах / И.С. Николаева, И.Н. Помаскин // Материалы VII итоговой науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 65-летию мед. академии. - Челябинск, 2010. - С. 87-89.

4. Николаева, И.С. Некоторые факторы в оценке тяжести угрожающих преждевременных родов / И.С. Николаева, И.Н. Помаскин // Материалы 1 Междунар. (VIII итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. - Челябинск,

2010.-С. 164-166.

5. Медведев, Б.И. Адренореактивиость эритроцитов в динамике развития неосложнённой беременности и лечении угрозы преждевременных родов / Б.И. Медведев, И.Н. Помаскин, И.С. Николаева и др. // Вести. ЮУрГУ. - 2009. - № 39 (172). - С. 124-126. -(Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура» ; Вып. 21).

6. Медведев, Б.И. Изменение адренореактивности эритроцитов при неосложнённом течение беременности и при угрожающих преждевременных родах / Б.И. Медведев, И.С. Николаева, И.Н. Помаскин // Мать и дитя : материалы 4-го регион, науч. форума. - М., 2010. - С. 194-195.

7. Николаева, И.С. Адренозависимая А-СОЭ у небеременных женщин и в динамике развития неосложненной беременности / И.С. Николаева, И.Н. Помаскин // Вести. РГМУ. - 2011. - № 2 - С. 28-31.

8. Николаева, И.С. Адренорецепция мембран эритроцитов при лечении угрожающих преждевременных родов гинипрапом / И.С. Николаева // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : сб. материалов X юбилейной всерос. науч.-практ. конф. - [Прил. к журн. Вестн. Рос. ВМедА. - 2011. - 1 (33).-С. 423].

9. Николаева, И.С. Изменение адренореактивности эритроцитов под воздействием милдроната / И.С. Николаева, Б.И. Медведев, И.Н. Помаскин // Вестн. ЮУрГУ. - 2011. - № 39 (256). - С. 113-116. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура» ; Вып. 29).

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

АДРЕНОРЕАКТИВНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2012

Отпечатано в центре оперативной полиграфии «Профессорский», 454080, г. Челябинск, ул. Энтузиастов, 5. Бумага ВХИ. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16 Подписано в печать 10.04.2012 г. Заказ № 26

Актуальность

Проблема преждевременных родов (ПР) занимает ведущее место в современном акушерстве, поскольку определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.И., 2006; Сидельникова В.М., 2008; Айламазян Э.К., 2011; Wilkins I., Creasy R., 1990).

Частота преждевременных родов не имеет устойчивой тенденции к снижению. В развитых странах этот показатель колеблется от 6 до 12%. Для менее развитых стран характерна более высокая частота преждевременных родов, где она достигает 11-22% (Кулаков В.И., 2002; Сидельникова В.М., 2005). В Российской Федерации этот показатель составляет менее 5% (Кулаков В.И., 2005), что связано с отсутствием единой классификации начала исчисления преждевременных родов. За последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась в среднем на 1,5-2% (Сидельникова В.М., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2008; Айламазян Э.К., 2011).

Проблема недоношенности имеет важное медико-социальное значение (Фролова О.Г., 2008; Евсюкова И.И., 2011; Цхай В.Б. и соавт., 2011; Enkin М., 2000). Так, частота перинатальной смертности среди недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше по сравнению с доношенными. Показатели мертворождаемости при преждевременных родах в 8-13 раз выше по сравнению с родами в срок (Мурашко JI.E., 1992; Айламазян Э.К., 2002; Бондарь В.И., 2005; Сичинава Л.Г., 2006; Козлов П.В., 2007; Серов В.Н., 2008; Протопопова Н.В., Шапошникова М.А., 2009; Klacsmann L. et al., 1981; Saigal S. et al., 2006). Чрезвычайно велики затраты на выхаживание глубоко недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г. Внедрение современных технологий выхаживания недоношенных детей позволяет снизить перинатальную смертность, но при этом возрастает частота инвалидизации, что так же требует больших финансовых расходов (Сидельникова В.М., 2005;

Нароган М.В., 2011; Цхай В.Б., 2011; Copper R.L., 1993; О Connor A.R. et al., 2003; Martin J.A.et al, 2003; Faroogi A. et al., 2006; Saigal S. et al., 2006).

Установлено, что важную роль в развитии ряда акушерских осложнений, в том числе и при угрозе преждевременных родов (УПР), играет нарушение адренергического механизма регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) (Братухина C.B., 1997; Циркин В.И., 1997; Дворянский С.А., 1998; Гусева Е.В., 1999; Подтетенев A.B., 2003; Сизова E.H., 2004). Согласно современным представлениям, адреналин и/или эндогенный ß-адреномиметик (ЭБМ) за счет активации ß-адренорецепторов (ß-AP) миоцитов матки тормозит спонтанную и вызванную сократительную активность миометрия, способствуя, тем самым, физиологическому течению беременности (Циркин В.И., 1997). Было установлено, что в сыворотке крови беременных женщин имеется ЭБМ, содержание которого возрастает с увеличением срока гестации. Также выявлено наличие в сыворотке крови беременных эндогенного сенсибилизатора ß-AP (ЭСБАР) и эндогенного блокатора ß-AP (ЭББАР), а также показана их роль как при физиологическом течении беременности, так и при слабости родовой деятельности (Гусева Е.В., 1999; Подтетенев A.B., 2003). Установлено наличие в биожидкостях - в сыворотке крови, моче, ликворе, околоплодных водах и адреномодуляторов косвенного действия (Циркин В.И., 1997; Туманова Т.В., 1998; Сизова E.H., 2004; Dattel B.J., 1986). Функциональная активность ß-AP в миометрии, их сродство к агонистам и другим факторам зависит от реализации ß-адренергического механизма, что в свою очередь определяется ß-адренореактивностью миометрия (Циркин В.И., 1997; Дворянский С.А., 1998; Гусева Е.В., 1999).

Актуальным является поиск неинвазивных и доступных в широкой клинической практике методов оценки состояния ß-адренергического механизма регуляции сократительной деятельности матки. Большинство существующих методов определения состояния данного механизма являются инвазивными, сложными и материально затратными. Наиболее доступными на сегодняшний день являются методы определения адренорецепции мембран эритроцитов по величине их осмотической резистентности, а так же определение адренозависимой скорости оседания эритроцитов (А-СОЭ) в присутствии адренергических средств. Однако отсутствуют данные об изменении адренореактивности мембран эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности, а также на фоне угрозы преждевременных родов.

В современном акушерстве большое значение имеет поиск новых методов лечения преждевременных родов. Перспективным представляется изучение роли триметилгидразиния пропионата (милдроната), являющегося блокатором синтеза карнитина и снижающего карнитин-зависимое окисление жирных кислот. Данный препарат восстанавливает процессы аэробного окисления глюкозы в ишемизированных зонах и в утомленных мышцах, оказывает цитопротекторное действие, активирует биосинтез оксида азота (Веверис М.М., 1991; Машковский М.Д., 2000; Сальников С.Н. и соавт., 2002; Балуда М.В., 2007; Hanaki Y. et.al., 1992; Skarda I. et.al., 1995). Экспериментально было доказано, что блокаторы окисления жирных кислот обладают свойством экзогенных сенсибилизаторов ß-AP (Вдовиченко Ю.П., 2003; Подтетенев A.B., 2003). Однако сведения о их влиянии на ß-адренергический механизм при угрозе преждевременных родов отсутствуют.

Цель исследования

Изучить влияние токолитической терапии на состояние ß-адренореактивности мембран эритроцитов периферической крови у женщин с угрожающими преждевременными родами, а также выявить критерии прогноза развития данной патологии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние ß-адренореактивности мембран эритроцитов в динамике неосложненной беременности и при угрозе преждевременных родов.

2. Определить влияние токолитической терапии у беременных с угрозой преждевременных родов на состояние Р-адренореактивности мембран эритроцитов.

3. Изучить влияние триметилгидразиния пропионата на Р-адренореактивность мембран эритроцитов на фоне токолитической терапии (in vitro).

4. Разработать шкалу прогноза развития преждевременных родов на основании оценки прогностически значимых клинико-лабораторных показателей и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые изучена p-адренореактивность мембран эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности и при угрозе преждевременных родов. Установлено, что при угрозе преждевременных родов не происходит снижения Р-адренореактивности мембран эритроцитов, в том числе на фоне лечения гинипралом.

Предложены модификации стандартных методик определения Р-адренореактивности мембран эритроцитов по изменению адренозависимой скорости оседания эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов. Впервые в качестве реагента использовался селективный р2-адреномиметик -гинипрал (гексопреналин).

Впервые оценено влияние триметилгидразиния пропионата (милдроната) на p-адренореактивность мембран эритроцитов (in vitro). Показано свойство усиливать действие р-адреномиметиков.

Предложена шкала прогноза развития преждевременных родов на основании клинических признаков, молозивного теста и оценки спонтанной сократительной активности матки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о патогенезе развития преждевременных родов. Предложены модификации лабораторных методов определения состояния Р-адренореактивности мембран эритроцитов по изменению адренозависимой скорости оседания эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов в присутствии адреналина и гексопреналина. Разработана и предложена к практическому применению шкала прогноза развития преждевременных родов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В динамике неосложненной беременности Р-адренореактивность мембран эритроцитов увеличивается, что проявляется увеличением адренозависимой скорости оседания и уменьшением осмотической резистентности эритроцитов.

2. При угрозе преждевременных родов не происходит снижения Р" адренореактивности мембран эритроцитов. Лечение угрозы преждевременных родов гинипралом увеличивает чувствительность Р-адренорецепторов к этому адреномиметику, что проявляется повышением адренозависимой скорости оседания и снижением осмотической резистентности эритроцитов.

3.Триметилгидразиния пропионат, добавленный в среду с адреномиметиками (адреналин и гексопреналин), увеличивает осмотическую резистентность эритроцитов за счет активации р2-адренорецепторов, особенно в среде с гексопреналином.

4.Предложенный способ определения прогноза развития преждевременных родов с оценкой жалоб, состояния шейки матки, молозивного теста и спонтанной активности матки является эффективным, а разработанная на его основе шкала прогноза экономически оправдана.

Апробация

Результаты работы доложены на 1 Международной научно - практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2009); конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА "Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения" (Челябинск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы акушерско-гинекологической службы Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и педагогический процесс на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

По результатам работы опубликованы методические рекомендации для врачей «Оценка риска развития преждевременных родов с помощью балльной шкалы» (Челябинск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них три в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 1 рисунком. В списке литературы указаны 204 источника, из них 120 отечественных и 84 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При иеосложненном течении беременности отмечается увеличение адренозависимой скорости оседания эритроцитов и уменьшение осмотической резистентности эритроцитов в динамике, что отражает повышение Р~ адренореактивности мембран эритроцитов. При угрозе преждевременных родов (3-адренореактивность мембран эритроцитов в присутствии адреналина значимо не изменяется, а в присутствии гексопреналина - повышается на сроках 33-36 недель гестации, что отражает увеличение Р-адренореактивности мембран эритроцитов. Угроза преждевременных родов развивается на фоне нормальной или повышенной р-адренореактивности клеточных мембран.

2. На фоне токолитической терапии не наблюдается снижения чувствительности р-адренорецепторов к гексопреналину. В связи с этим, р-адреномиметики для лечения угрозы преждевременных родов могут применяться длительно.

3. Триметилгидразиния пропионат увеличивает способность адреномиметиков повышать осмотическую резистентность мембран эритроцитов, т.е. обладает свойствами сенсибилизатора р2-адренорецепторов.

4. Оценка прогноза развития преждевременных родов по предложенной шкале позволяет прогнозировать преждевременные роды с чувствительностью - 84,6% и специфичностью - 77,1% при суммарном балле равном или выше 13.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью оценки адренореактивности клеточных мембран целесообразно использовать модифицированные методы определения состояния адренореактивности мембран эритроцитов (адренозависимая скорость оседания эритроцитов и осмотическая резистентность эритроцитов). В качестве реагентов могут быть использованы адреналин (неселективный адреномиметик) и гексопреналин (селективный (32-адреномиметик).

2. Возможно применение гексопреналина (гинипрала) не только для острого токолиза, но и для более длительного лечения угрозы преждевременных родов.

3.При прогнозировании развития преждевременных родов целесообразно использовать балльную шкалу, включающую комплексную оценку жалоб, сократительной деятельности матки (по данным наружной гистерографии), состояния шейки матки и результатов молозивного теста, ориентируясь на суммарный балл (13 баллов).