Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Превральные выпоты (клиника, диагностика, лечение)

РГБ ОД

2 2 лпр ¿аог

На правах рукописи УДК 616.25 - 003.2 - 07 - 08

СТОГОВА Наталья Аполлоновна

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (клиника, диагностика, лечение)

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Тюхтин доктор медицинских наук, профессор В. В. Ерохин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Мишин доктор медицинских наук С. Е. Борисов доктор медицинских наук В. А. Стаханов

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится « 23 » апреля 2002 г. в «_13_» ч. на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « 16 » марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы во всем мире отмечается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу и рост неспецифических заболеваний легких (В. И. Покровский и соавт., 1995; М. Н. Москалев и соавт., 1999; Ю. Л. Шевченко, 2000; Stoicescu, 1997; Szczuka I., 1999). Плевральные выпоты как один из синдромов заболеваний органов дыхания встречаются у 10 % больных терапевтических стационаров и у 36,5 % больных пульмонологических отделений (В. И. Репик, 1999; А. О. Vladutiu, 1986; В. Leffer, 1971; Seidel II., 1972; R. W. Light, 1983).

В этиологической структуре плевральных выпотов туберкулезный плеврит по - прежнему занимает одно из первых мест и составляет 30,0 % -69,6 % случаев (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989, В. А. Соколов и соавт., 1998; P. Szule, 1989; Matzen et al., 1989; Ferrer Sancho, 1996;).

В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания среди впервые выявленных больных туберкулезный экссудативный плеврит составляет 6,0 % - 12,0 % среди вновь выявленных больных, у лиц молодого возраста достигает - 20,0 %- 30,0 % случаев, у детей и подростков - 7,6 % -22,1 % ,среди больных с рецидивами - 2,5 % - 5,6 % случаев (В. С. Гаврилен-ко, 1996, 1998; М. Д. Сафарян, Е. П. Стамболцян и соавт., 1997; М. И. Васильев, В. П. Рассанов и соавт., 1997; Н. Н. Дробот, 1999; J. М. Merino et al., 1999). Кроме того, у 2,0 - 15,2 % больных туберкулез легких осложняется экссудативным плевритом (Н. В. Корнетова, 1997; Г. Б. Соколова и соавт., 1997; И. Г. Урсов и соавт., 1998; Дробот Н. Н., 1999).

Из всех локализаций туберкулеза туберкулезный экссудативный плеврит (ТЭП) представляет наибольшие диагностические трудности и по числу ошибок стоит на первом месте (А. В. Савельев, 1987; С. Richter et al., 1991, N. J. Kim et al., 1991). Длительность верификации и ошибочная этиологическая диагностика отмечается в 30,0 - 40,0 % случаев туберкулезного плеврита (В. А. Соколов, С. Ю. Красноборова, и соавт., 1997). Вместе с тем, туберкулез-

ный плеврит представляет эпидемиологическую опасность, микобактерии туберкулеза в мокроте у больных с плевритом без внутрилегочного туберкулеза выявляются в 1,8 -12,5 % случаев, при сочетании с туберкулезом легких бактериовыделение наблюдается у 15,0 % - 30,45 % больных (М. И. Васильев и соавт., 1989; Стрельцов В. П., Скорняков В. В., 1999).

В литературе нет данных о патоморфозе туберкулезного плеврита, об изменении лекарственной устойчивости МБТ, спорными остаются вопросы патогенеза, отсутствуют данные морфометрического исследования париетальной плевры у детей, подростков и беременных женщин. В литературе нет данных об особенностях течения туберкулезного плеврита у женщин беременных и в послеродовом периоде.

Антибактериальная терапия не решила полностью проблему лечения воспалительных плевральных выпотов. У 90 % лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический плеврит формируются стойкие остаточные плевральные изменения и нарушения функции внешнего дыхания, до 13 % случаев серозный туберкулезный плеврит трансформируется в хроническую эмпиему, требующую хирургического лечения (Тюхтин Н. С., 1989; Наумов В. Н., 1997).

Отсутствие четких представлений о характере и распространенности специфического процесса в плевре, устаревшая трактовка аллергического выпота при первичном туберкулезе приводят к появлению краткосрочных схем лечения при туберкулезном экссудативном плеврите.

Доля парапневмонического экссудативного плеврита в структуре плевральных выпотов составляет 22,0 - 34,0 % (Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев, 1989; В. А. Соколов и соавт., 1998, R. W. Light, 1983). В литературе недостаточно освещен вопрос о распространенности острых пневмоний, осложненных экссудативным плевритом, не изучены факторы риска и частота повторных пневмоний в отдаленном периоде.

В настоящее время в пульмонологии и фтизиатрии установлена эффективность различных методов иммунокорригирующей и лазеротерапии (Ж. 3.

Характер и др., 1989; Н. А. Хонина и соавт., 2000; А. В. Никитин и др., 2000; В1^\уапаш N. Б. сч а1., 1996). Однако данные о результатах местного применения иммуностимуляторов и лазеротерапии при серозных туберкулезном и парапневмоническом плевритах единичны, нет четких рекомендаций по их применению.

Таким образом, остается актуальной проблема своевременной диагностики и дифференциальной диагностики, вопросов патогенеза, патоморфоло-гии и лечения туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является разработка рациональной организационной формы и схемы дифференциальной диагностики, методов лечения и реабилитации больных с воспалительными плевральными выпотами в современных условиях на основе изучения патоморфо-за.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить социально - эпидемиологический, клинический и патомор-фологический патоморфоз туберкулезного плеврита.

2. Разработать оптимальный диагностический минимум для ранней верификации туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.

3. Выявить особенности диагностики, течения и лечения туберкулезного экссудативного плеврита у детей, подростков, женщин беременных и в послеродовом периоде.

4. Провести сравнительный стереоморфометрический анализ характера туберкулезного процесса в париетальной плевре, полученной при пункцион-ной биопсии плевры в различные периоды наблюдения, в различных возрастных группах и в зависимости от физиологического состояния (беременность, роды, лактация).

5. Разработать методы местного лечения туберкулезного и парапневмонического плевритов.

6. У лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический плеврит, установить частоту обострений, рецидивов и динамику остаточных плевральных изменений в зависимости от методов местной и этиогропной терапии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На большом клиническом материале изучена морфологическая картина воспаления в париетальной плевре при туберкулезном экссудативном плеврите в период первичной туберкулезной инфекции и в постпервичном периоде у детей и подростков, уточнены некоторые аспекты патогенеза данной формы туберкулеза органов дыхания.

2. Впервые получены морфологические данные о характере и особенностях воспалительного процесса в плевре у беременных женщин и в послеродовом периоде при плевральных выпотах.

3. У больных с верифицированным морфологическим и бактериологическим методами диагнозом туберкулезного плеврита установлена диагностическая ценность методов иммуноферментного анализа (сыворотки крови и экссудата) и полимеразно-цепной реакции при исследовании экссудата и биоптата плевры.

4. Разработана местная внутриплевральная туберкулиновая проба для дифференциальной диагностики плевральных выпотов.

5. В эксперименте и клинике изучено влияние внутриплеЕрального низкоинтенсивного лазерного излучения на течение неспецифического воспалительного процесса в плевре при парапневмоническом экссудативном плеврите.

6. Разработана методика местной внутриплевральной и накожной лазеротерапии больных с парапневмоническим плевральным выпотом.

7. Установлена эффективность местной внутриплевральной иммуностимулирующей терапии и иммунолазеротерапии при туберкулезном экссудативном плеврите.

8. Установлена эффективность местной терапии парапневмонического экссудативного плеврита внутриплевральным введением диклофенака.

9. Впервые разработана методика и определены показания для облитерации плевральной полости при затяжном и рецидивирующем течении серозного парапневмонического экссудативного плеврита.

10. На основе анализа результатов длительного (до 20 лет) наблюдения за состоянием здоровья лиц, перенесших туберкулезный и парапневмонический экссудативный плеврит, выделены группы риска по реактивации или заболеванию туберкулезом и пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

1. Обоснована целесообразность организации в крупных административных центрах на базе многопрофильных лечебных учреждений отделения плевральной патологии для ускоренной дифференциальной диагностики и лечения больных с плевральными выпотами.

2. Применение пункционной биопсии плевры в сочетании с внут-риплевральной провокационной туберкулиновой пробой и методами ИФА и ПЦР с сывороткой крови и экссудата повышает эффективность диагностических мероприятий при плевральных выпотах.

3. Разработанные схемы лечения больных парапневмоническим и туберкулезным плевритом с применением комплекса методов интенсивной местной терапии обеспечивают улучшение анатомо-функциональных исходов, снижение частоты перехода острого серозного плеврита в хроническую эмпиему плевры и долю лиц, нуждающихся в хирургическом лечении. При парапневмоническом плеврите разработаны показания для местной лазеротерапии, внутриплеврального введения диклофенака и химического плевроде-за.

4. Выделение групп риска, организация лечения и наблюдения позволяют уменьшить частоту реактивации туберкулеза, рецидивов и обострений неспецифических заболеваний органов дыхания.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Анализ социологических, клинических и морфологических изменений при туберкулезном экссудативном плеврите выявил отрицательные

тенденции современного патоморфоза заболевания и ряд неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение и течение туберкулезного плеврита.

2. Морфометрические исследования показали отсутствие достоверного различия в количественной характеристике туберкулезного процесса в плевре у детей, Подростков и взрослых, при наличии или отсутствии активного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также от периода туберкулезной инфекции.

3. Внутриплевральная туберкулиновая проба позволяет повысить эффективность иммунологической диагностики туберкулезного плеврита.

4. Количественная оценка туберкулезного процесса в плевре и уровня щелочной фосфатазы в экссудате позволяют прогнозировать течение и исходы туберкулезного плеврита, что способствует своевременной коррекции лечения.

5. Установленная тесная связь ряда клинико-лабораторных показателей с величиной морфометрических данных позволяет при невозможности гистологического исследования плевры сделать вывод о распространенности и качестве туберкулезного процесса в плевре.

6. Целесообразность применения разработанных методов местной лазерной и медикаментозной терапии туберкулезного и парапневмонического экссудативного плеврита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты доложены на 1 (1990 г.), 2 (1991 г.), 4 (1994 г.), 5 (1995 г.), 6 (1996 г.), 7 (1997 г.), 8 (1998 г.), 10 (2000 г.) и 11 (2001 г.) национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на XI (1992 г.), 2 (XI1) (1994 г.), 3 (XI11) съ. фтизиатров (1997 г.), 4 съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров РФ (1999 г.), 4 республиканских конференциях (г. Воронеж) по лазеротерапии (1994, 1996, 1998, 2000 гг.), Российской научно-практической конференции по проблеме ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Москва, 1996 г), на трех областных конференциях терапевтов (г. Воронеж, 1991, 1995 гг., г. Липецк, 1997 г.), на Кубанской краевой научно-практи-

ческой конференции (г. Краснодар, 1999 г.), Воронежской областной конференции фтизиатров (1993 г.) и Воронежской городской конференции фтизиатров (2000 г.).

По теме исследования имеются 58 печатных работ: 31 - в центральной и 27 - в местной печати.

Получено авторское свидетельство на изобретение:

авторы изобретения Стогова II. А., Тюхтин Н. С. ПАТЕНТ на изобретение №2175444 Способ диагностики туберкулезного плеврита.

Получено 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Изданы методические рекомендации «Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением микродренирования». Методические рекомендации МЗ РСФСР. Н. С. Тюхтин, Стогова Н. А. и соавт. Свердловск, 1990, - 14 с.

ВНЕДРЕНИЕ.

Разработанные дифференцированные рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу Воронежского городского клинического противотуберкулезного диспансера, используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза и слушателей ФУВ Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 371 странице, содержит 33 таблицы и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 483 отечественных и 211 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведен анализ результатов обследования и лечения больных с плевральными выпотами за период с 1979 по 1998 год. Была создана база данных на 6145 больных с синдромом плеврального выпота различной этиологии в возрасте от 6 до 92 лет, среди ко-

торых было 4120 мужчин и 2025 женщин. Для анализа современного пато-морфоза туберкулезного плеврита весь срок наблюдения был разделен на 4 пятилетних периода и проведено сравнение социальных, эпидемиологических и клинико-морфологических проявлений заболевания у больных 1-го (1979 - 1983 гг.) и 4-го (1994 - 1998 гг.) периодов наблюдения. Проведен анализ своевременности выявления туберкулезного экссудативного плеврита у 340 больных и диагностики пневмонии, осложненной экссудативным плевритом у 130 больных.

При верификации этиологии плеврального выпота проводилось клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование, проба Манту с 2 ТЕ РРЭ - Л, плевральная пункция.

Кроме того, применялись томография легких и средостения, бронхоскопия с биопсией слизистой бронха или патологического образования, пункционная биопсия париетальной плевры, бактериологическое исследование мокроты, экссудата, мочи и биоптага плевры, проба Коха, внутри-плевральная туберкулино-провокационная проба, обнаружение антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) и антигенов МВТ методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и экссудате. В ряде случаев для выявления МБТ проводилась биологическая проба на морских свинках. При необходимости проводилась торакоскопия с прицельной биопсией плевры в условиях легочно-хирургического отделения.

С целью повышения качества и сокращения сроков диагностики тубер-стяежого шеврта рлщябсгата вну^ршлевръшш. чу барку атао-проъеда-ционная проба (Патент на изобретение № 2175444, приоритет от 3.07.00 г.). Способ заключается в том, что при плевральной пункции после аспирации экссудата внутриплеврально или в париетальную плевру (при отсутствии экссудата) вводится 20 - 50 ТЕ туберкулина РРБ - Л в зависимости от выраженности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ РРБ - Л. Проба считается положительной при наличии семи и более признаков общей и очаговой реакций через 48 - 72 часа после введения туберкулина.

Внутриплевральная туберкулино-провокационная проба проведена у 45 больных с туберкулезным плевритом и у 50 больных с неспецифическими плевральными выпотами. Полученные данные сравнивались с результатами традиционной подкожной пробы Коха, которая проведена у 53 больных туберкулезным плевритом и у 55 больных с неспецифическими плевральными выпотами. Диагноз туберкулезного плеврита у всех больных был верифицирован морфологическим методом при биопсии париетальной плевры и бактериологическим исследованием мокроты и экссудата.

У 47 больных ТЭП в сыворотке крови и экссудате проведено исследование щелочной фосфатазы с помощью набора «Щелочная фосфатаза 200 П [А Ь Р]» производства о. п. ЛАХЕМА, Брно. Нормальная величина уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови у взрослых по данной методике составляет 53 - 120 Е / л.

Биопсия париетальной плевры была выполнена у 5044 (82,08 %) из 6145 больных с синдромом плеврального выпота в возрасте от 6 до 92 лет, в том числе у 1929 (88,04 %) из 2191 больного ТЭП, у 1239 (70,3 %) из 1763 больных парапневмоническим экссудативным плевритом (ППЭП), у 1083 (89,7 %) из 1207 опухолевых больных, у 552 (85,5 %) из 661 больного с застойным выпотом, у 131 (69,3 %) из 189 больных с посттравматическим и у 110 (82,09 %) из 134 больных с редкими причинами выпота. Пункционная биопсия париетальной плевры выполнялась с помощью иглы типа Эбремса по общепринятой методике (Тюхтин Н. С. и соавт., 1971). Торакоскопия была проведена у 62 больных с серозным плевральным выпотом неясной этиологии, в том числе 20 женщинам и 42 мужчинам.

Проведен морфометрический и корреляционный анализ в сопоставлении с клинико-лабораторными показателями у 272 больных туберкулезным экссудативным плевритом , в том числе у детей (3), подростков (23), взрослых (225), у женщин в период беременности (6), после родов (12), после аборта (3) и женщин детородного возраста (контрольная группа - 26 больных ТЭП, взятых из общей группы взрослых).

Измерение проводилось с помощью "тестовой системы" - графического изображения в виде квадратной решетки, узлы которой образуют систему 69 точек (А. А. Гуцол, Б. Ю. Кондратьев, 1988). С помощью точек - узлов пересечений определялся удельный объем, удельное количество в объеме, а линии использовались для расчета удельной площади объектов гистологического среза (SA).

У 457 больных с плевральными выпотами различной этиологии произведено исследование сыворотки крови и плевральной жидкости методом им-муноферментного анализа с помощью иммуноферментной тест-системы для выявления IgG-антител к возбудителю туберкулеза ИФА-АНТИ-ТУБ MYCOBACTUM Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Исследование проведено у 114 больных с туберкулезным, 79 - опухолевым, 211 - парапневмоническим плевритом и у 53 больных с застойным плевральным выпотом при сердечной недостаточности. Диагноз туберкулезного плеврита верифицирован у всех 114 больных: обнаружением в париетальной плевре эпителиоидноклеточных гранулем (89 больных), микобакте-рий туберкулеза в мокроте (40 больных) и экссудате (27 больных).

Для установления диагностической значимости метода обнаружения микобактерий туберкулеза с помощью полимеразной цепной реакции проведено обследование 29 больных, в том числе 13 больных с туберкулезным и 16 больных с неспецифическим плевральным выпотом. Исследован экссудат у 20 больных (туберкулезный - 9, неспецифический - 11), биоптат париетальной плевры - у 19 больных (туберкулезный -10, неспецифический - 9). Исследование проводилось на амплификаторе - «ДНК - технология» с помощью амплифнкационной смеси для ПЦР на туберкулез, разработанной в Российском НИИ фтизиопульмонологии РФ.

Изучено в эксперименте на модели асептического плеврита у кроликов влияние внутриплеврального облучения гелий-неоновым лазером «АЛОК» на плевру, разработаны методы внутриплевральной иммуностимулирующей терапии и местной иммунолазеротерапии.

Для оценки эффективности разработанных методов местной терапии ТЭП проведен анализ комплексного лечения 140 больных острым серозным ТЭП. Всем больным проводилась общепринятая антибактериальная терапия в сочетании с регулярной аспирацией плеврального экссудата.

По характеру применяемых методов местной терапии были выделены 3 группы больных. В 1-ю группу вошли 45 больных, которым применялось местное внутриплевральное введение иммуностимуляторов, во 2-й группе у 47 больных внутриплевральное введение иммуностимуляторов сочеталось с накожным мапштолазерным облучением в месте проекции плеврита, и в 3-й (контрольной, 48 больных) группе указанные методы местной терапии не применялись.

Внутриплевральная иммуностимулирующая терапия осуществлялась введением в плевральную полость после аспирации экссудата при плевральной пункции через день одного из иммуностимуляторов: тимоген - 0,01 % 1,0 мл, такгивин - 0,01 % 1,0 мл, тималин - 10 мг (на курс - 10 введений), ленкинферон - 10000 МЕ (на курс - 5 - 10 введений).

Метод местной иммунолазеротерапии заключался в том, что внутриплевральное введение иммуностимуляторов по вышеуказанной методике сочеталось с одновременным (при наличии экссудата менее 100,0 мл) или последующим (после уменьшения суточной экссудации до 100,0 мл) ежедневным накожным магнитолазерным излучением области плеврита в 3 - 4 точках по ходу межреберья по 2 минуты на одну точку с частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения 2,5 мВт аппаратом «Узор» с магнитной насадкой МН - 1 до 10-15 процедур на курс на фоне общепринятой антибактериальной терапии.

В 1-й группе внутриплевралько получили тималин 15 больных, тимоген - 5 больных, тактивии - 23 и лейкинферон - 2 больных, во 2-й группе соответствующие иммуностимуляторы получили 4, 10, 18 и 15 больных.

Проведено сравнение характера и динамики остаточных плевральных изменений (ОПИ) у 100 человек, перенесших ТЭП, на этапах диспансерного

наблюдения. В 1-й группе 46 человек в стационаре получали патогенетическую терапию (алоэ, тималин, метилурацил, контрикал, лазеротерапия), во 2-й группе 54 человека вышеуказанные препараты и процедуры не получали.

Изучены отдаленные результаты лечения 1900 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении плевральной патологии, в том числе 157 больных, перенесших ТЭП в детском (53 чел.; 33,76 %) или подростковом (104 чел.; 66,24 %) возрасте.

Проведен анализ эффективности различных вариантов местной лазеротерапии у 55 больных парапневмонический ППЭП в возрасте от 16 до 69 лет (44 мужчины и 11 женщин).

В 1 группе (12 больных) проводилось внутриплевральное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК» с использованием кварцевого световода диаметром 0,6 мм. Мощность излучения на выходе световода составляла не менее 1 мВт, расфокусировка луча достигалась приданием концу световода формы полусферы методом заточки. Введение световода проводилось после прокола грудной стенки иглой (№ 1590) с внутренним диаметром отверстия более 0,6 мм. На канюлю иглы надевалась резиновая пробка с отверстием для световода, чем достигалась герметичность при введении световода в плевральную полость и проведении облучения. Экспозиция составляла 10 минут. Процедура завершалась эвакуацией экссудата и введением антибиотиков широкого спектра действия. Облучение проводилось ежедневно или через день. Количество внутриплевральных облучений зависело от скорости уменьшения экссудации из плевральной полости (на курс 1 - 3 процедуры).

Во 2 группе (36 больных) проводалось накожное облучение в зоне проекции экссудата аппаратом «УЗОР» с магнитной насадкой МН-1 с частотой следования импульсов 80 ГЦ и мощностью излучения 2,5 мВт в 3 - 4 точках по ходу межреберья в зоне локализации экссудата по 120 сек, на 1 точку. Облучение проводилось после эвакуации экссудата и введения в плевральную полость антибиотиков ежедневно или через день (7-10 процедур).

В 3 группе (7 больных) проводилось последовательное применение

обоих методов: внутриплевральное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК» с последующей эвакуацией экссудата; в дальнейшем после уменьшения экссудации до 50,0 мл проводили накожное облучение в зоне проекции экссудата аппаратом «УЗОР». В 4 контрольной группе (49 больных) проводилась аспирация экссудата 2-3 раза в неделю и внутриплевральное введение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия больных ППЭП проводилась с учетом чувствительности выделенного из мокроты возбудителя. Плевральные пункции и аспирация экссудата проводились ежедневно или 3 раза в неделю в зависимости от объема суточной экссудации.

Для оценки интенсивности неспецифического воспаления и биохимического обоснования целесообразности лечения парапневмонического плеврита препаратом диклофенак, обладающего антипротеолитическим действием, у 28 больных ППЭП проведено исследование антитриптической активности сыворотки крови и экссудата. Определение ингибиторов трипсина проводилось по .методике James в модификации К. Н. Веремеенко и соавт. (1986).

Разработан метод внутрпплеврального введения диклофенака, который применен у 40 больных (основная группа). Проведен анализ результатов лечения в сравнении с контрольной группой (49 больных). Метод заключается в том, что при плевральных пункциях после полной аспирации экссудата 3 раза в неделю внутриплевралыю вводится диклофенак-натрий I ампула (3 мл, 75 мг) курсом 2-3 недели.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных ППЭП было проведено формальное анкетирование 257 лиц, перенесших парапневмониче-ский плеврит в возрасте от 31 до 95 лет. Срок наблюдения составил 3-13 лет после выписки из стационара.

Проведена статистическая обработка полученных данных на персо- -нальном компьютере Intel Celeron 366 Socket 370 в интегрированной среде SPSS - 80 статистической обработки данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ структуры этиологии плевральных выпотов у 6145 больных детей, подростков и взрослых выявил наиболее часто встречающиеся этиологические и патогенетические группы (табл. 1). Установлено, что доля туберкулезного плеврита преобладает у детей (84,93 %), подростков (79,35 %), у взрослых до 30 лет (72,76 %) и 40 лет (59,29 %).

Таблица 1

Этиологическая структура плевральных выпотов у детей, подростков и взрослых (1979-1998 гг.)

_____ _ (п - число больных / %)

Возрас- Этиологическая структура плевральных выпотов

тные

перио- Тубер- Парап- Опухо- Застой- Пост- Редкие ВСЕГО

ды кулез- невмо- левый ный трав ма- причи-

ный н и че- выпот тиче- ны вы-

ски й ский пота

62 11 0 0 0 73

Дети 84,93 15,07 100,00

Под- 123 20 8 1 0 3 155

ростки 79,35 12,90 5,16 0,65 1,94 100,00

Взрос- 2006 1732 1199 660 189 131 5917

лые 33,92 29,27 20,26 11,15 3,19 2,21 100,00

Итого 2191 1763 1207 661 189 134 6145

1979- 35,66 28,69 19,64 10,76 3,05 2,18 100,00

1998 г.

В возрастной группе 41 - 50 лет (41,80 %) и 51 - 60 лет (35,42 %) на первое место выходит парапневмонический экссу дативный плеврит. Опухолевый плевральный выпот преобладает в возрасте 61 - 70 лет (31,70 %) и 71 -80 лет (33,52 %). У больных старше 80 лет преобладают застойные выпоты, обусловленные сердечно - сосудистой патологией: в возрастной группе 81 -90 лет - 33,77 % и 91 - 100 лет - 66,67 % случаев. В течение последних 10 лет выявлена тенденция к увеличению абсолютного количества больных тубер-

кулезным (с 407 до 579) и парапневмоническим (с 505 до 622) экссудатив-ным плевритом.

У больных туберкулезом органов дыхания экссудативный плеврит в анамнезе наблюдался в 6,93 % случаев. Анализ своевременности поступления больных туберкулезным плевритом в отделение плевральной патологии в 1996 - 1998 гг. показал, что больные ТЭП выявляются, главным образом, в учреждениях общей лечебной сети: в поликлиниках - 42,94 %, в общесоматических стационарах - 52,64 %, при профилактических флюорографических осмотрах - 4,41 % больных.

Только 26,76 % больных были направлены в противотуберкулезный диспансер сразу после рентгено-флюорографического выявления синдрома плеврального выпота без предварительного пробного лечения, 42,12 % больных ТЭП находились более 1 месяца в общесоматических стационарах.

Положительные результаты ИФА при верифицированном ТЭП в сыворотке крови получены у 47,71 % больных, при ППЭП- у 31,90 %, при опухолевом плеврите - у 36,84 % и при застойном выпоте - у 28,85 % обследованных больных, в экссудате соответственно - у 34,33 %, 25,32 %, 20,93 % и 13,79 % больных. Положительный результат ИФА одновременно в сыворотке крови и экссудате установлен при ТЭП у 26,67 %, при ППЭП - у 19,23 %, при опухолевом плеврите - у 14,29 % и при застойном выпоте - у 10,71 % больных. Положительные результаты Г1ЦР в группе больных с обнаружением в париетальной плевре в 69,23 % случаев эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем при отрицательных результатах посева экссудата получены в 11,11 %, при исследовании биоптата плевры - в 60,0 % случаев.

Внутриплевральная туберкулиновая провокационная проба у больных с плевральными выпотами (рис. 1) оказалась положительной у 91,11 % больных с верифицированным туберкулезным плевритом, в то время как традиционная подкожная проба Коха - лишь в 45,28 % (р < 0,05) случаев.

2Положит

/ подкожн

ВН/ПЛЕВР

20трицаг

ВН/ПЛЕВР В ПОДКОЖН

Рис. 1. Результаты внутриплевральной и подкожной туберкулиновых проб при туберкулезном (1) и нетуберкулезном (2) плеврите.

Ложноположительные результаты при неспецифических плевральных выпотах наблюдались в 8,00 % и 27,27 % случаев соответственно (р < 0,05). Наиболее выраженное различие, по сравнению с подкожной пробой Коха, установлено при оценке повышения температуры тела (р < 0,01), появлении или усилении клинических признаков синдрома интоксикации (р < 0,01), увеличении СРБ и серомукоидов в периферической крови (р < 0,05), появлении признаков очаговой реакции: боль в грудной клетке (р <0,01 ) и появление или увеличение количества эозинофилов в плевральном экссудате (р < 0,01). Имеется выраженная тенденция к более частому увеличению числа лейкоцитов, СОЭ, увеличению лейкоцитарного индекса интоксикации, общего белка и сиаловых кислот, уменьшению числа лимфоцитов в периферической крови (р > 0,05).

В группе больных ТЭП биопсия париетальной плевры выполнена у 22 (35,48 %) из 62 детей, у 103 (83,74 %) из 123 подростков и у 1804 (89,93 %) из

2006 взрослых, эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы выявлены у 14 (63,63 %), 70 (67,96 %) и 1065 (59,04 %) больных соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Результаты биопсии париетальной плевры при различных вариантах туберкулезного экссудативного плеврита

у детей, подростков и взрослых (1979 - 98 гг.)

(п - число больных, %)

Варианты ТЭП Как самостоятельная При наличии активного

форма туберкулеза туберкулеза легких

Возраста. п Био- Положи- п Био- Положи-

периоды псия тельн. ре- псия тельн. ре-

п плевры зультат плевры зультат

Дети 47 19 13 15 3 1

62 (2,83 %) 75,81 40,43 68,42 24,19 20,00 33,33

Подростки ИЗ 94 64 10 9 6

123 (5,61 %) 91,87 83,18 68,09 8,13 90,00 66,67

Взрослые 1372 1255 746 634 549 319

2006 (91,56%) 68,39 91,47 59,44 31,61 86,59 58,11

Всего 1532 1368 823 659 561 326

2191(100,0%) 69,92 89,30 60,16 30,08 85,13 58,11

Торакоскопические исследования позволили установить диссеминиро-ванный характер туберкулезного процесса и преимущественное поражение париетальной плевры при ТЭП. При сочетанном использовании метода пункционной биопсии, прицельной биопсии при торакоскопии и определении возбудителя в гомогенате плевры биологическим методом подтверждение туберкулезного воспаления в плевре получено у 94,0 % обследованных больных ТЭП.

У 5,81 % больных ТЭП при поступлении в отделение в биоптате париетальной плевры наряду с зпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами

были обнаружены признаки гиалиноза, что может быть объяснено затяжным течением процесса. При гиалинозе плевры выздоровление наступало с более выраженными остаточными плевральными наложениями.

ТЭП в структуре форм туберкулеза органов дыхания среди вновь выявленных детей и подростков занимает одно из первых мест и составляет 8,77 % и 23,91 % случаев соответственно. Установлена высокая частота (24,32 %) семейного контакта с больными туберкулезом легких, в том числе у детей -61,29 % и подростков - в 21,14 % случаев. При ТЭП вираж туберкулиновой чувствительности был установлен у 45,41% детей и подростков, при ППЭП - в 25,81 % случаев. У детей и подростков сочетание ТЭП с туберкулезом органов дыхания является редким вариантом и не превышает 25,0 % случаев.

В структуре локальных форм туберкулеза органов дыхания, осложненной ТЭП, у детей наиболее частыми являлись первичный туберкулезный комплекс (40,0 %) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (33,35 %), у подростков - очаговый (30,78 %), инфильтративный (30,78 %) туберкулез легких и реже - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (23,08 %) и первичный туберкулезный комплекс (15,36 %). Одинаково часто у детей и подростков наблюдалось острое начало заболевания (75,80 % и 76,42 % случаев соответственно) с повышением температуры тела более 38,0° С у 54,84 % детей и 53,28 % -у подростков. В течение первого месяца от начала заболевания поступили в отделение 59,68 % детей и 65,85 % подростков, через 3 и более месяцев поступили 11,29 % детей и 4,07 % подростков. У подростков в 15,38 % случаев наблюдалась первичная лекарственная устойчивость выделенных из мокроты (5), экссудата (5) и биоптата плевры (3) культур МБТ.

Анализ морфологических изменений в париетальной плевре при ТЭП у детей и подростков не выявил достоверного различия в частоте обнаружения туберкулезных гранулем при первичном (вираж туберкулиновых проб) и вторичном (у ранее инфицированных больных) периоде туберкулезной инфекции, а также зависимости от наличия или отсутствия локальных форм ту-

беркулеза органов дыхания. Морфологическая картина воспаления в плевре не подтверждает общепринятый взгляд на экссудативный плеврит как результат экссудативной формы воспаления. В ранние сроки заболевания почти одинаково часто наблюдался как продуктивный, так и экссудативный тип туберкулезного воспаления.

Проведенный анализ показал, что у детей и подростков ТЭП периода первичной и постпервичной инфекции возникает в результате диссеминации микобактерий туберкулеза в листках плевры и характеризуется образованием эпителиоидно-клеточных гранулем с казеозным некрозом.

При проведении стандартной противотуберкулезной терапии с регулярной аспирацией экссудата в течение первого месяца лечения нормализация температуры тела наступила у 89,66 % детей и 86,42 % подростков, нормализация СОЭ - у 44,0 % детей и 27,27 % подростков, прекращение экссудации - у 68,51 % и 74,38 % соответственно. Излечение без остаточных и с незначительными изменениями наблюдалось у 54,84 % детей и 55,29 % подростков, с умеренными ОПИ - у 32,26 % и 32,52 %, с выраженными ОПИ у 12,90 % и 11,38 % больных соответственно.

У беременных женщин отмечено более частое, по сравнению с контрольной группой, малосимптомное, без выраженной температурной реакции клиническое течение ТЭП, преимущественно изолированное (84,36 %) поражение плевральных листков без рентгенологически выявляемых туберкулезных изменений в легких. При этом слабо выраженная клиническая картина заболевания не соответствовала распространенности туберкулезного процесса, чаще наблюдалась двухсторонняя локализация плеврита и сочетание с туберкулезом брюшины, более выраженная диссеминация туберкулезного процесса в плевре с преобладанием экссудативного компонента воспаления.

Стереоморфометрические исследования установили наличие выраженной диссеминации туберкулезного процесса в париетальной плевре. Удельное количество гранулем на площади среза (№г) находилось в диапазоне от 0,885 до 7,91 на 1 мм2, удельная площадь гранулем на площади среза

(Баг) - от 0,032 до 0,666 мм2 / мм2, удельное количество гранулем с гигантскими клетками (Ыаггк) - до 6,321 на 1 мм2, удельное количество гранулем с казеозным некрозом (№гк) - до 4,643 на 1 мм2 и удельное количество гранулем в объеме плевры (Ыуг) - от 1,785 до 42,09 в 1 мм3.

Сравнительный анализ стереоморфометрических показателей основных элементов туберкулезного воспаления в париетальной плевре у 272 больных ТЭП выявил ряд особенностей.

1) У детей и подростков по сравнению с взрослыми отмечались почти идентичные медианы удельного количества туберкулезных гранулем на площади среза плевры (3,099 и 3,104 г / мм2, р > 0,2) и удельного количества гранулем в объеме плевры (10,167 и 11,703 г/ мм3). Но имелась тенденция к повышению удельной площади гранулем на площади среза (0,382 и 0,320 мм2 / мм2), удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (1,829 и 1,210 гк / мм2) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (1,252 и 0,954 к / мм2). Таким образом, у детей и подростков по сравнению с взрослыми имеется тенденция к большей интенсивности туберкулезного воспаления с выраженными элементами экссудативного воспаления.

2) У детей и подростков при сравнении двух групп больных ТЭП с виражом туберкулиновых проб и ранее инфицированных не установлено достоверного различия (р > 0,05) стереоморфометрических показателей, однако имелась тенденция к более высоким показателям у лиц, ранее инфицированных.

3) При сравнении двух вариантов ТЭП у детей и подростков при отсутствии внутрилегочных туберкулезных изменений получены достоверно более высокие показатели Баг (0,362 ± 0,023 мм2 / мм2), Ыагк (1,366 ± 0,21 к / мм2) и Ыуг (13,367 ± 1,82 г / мм3) по сравнению с ТЭП в сочетании с активным туберкулезом легких Баг (0,27 ±0,016 мм2 / мм2, р < 0,01), №гк (0,879 ± 0,48 к / мм2, р < 0,01) и Куг (8,72 ± 1,823 г / мм3, р < 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженном нарушении иммунного ответа и процесса формирования гранулем в плевре у больных детей и подростков с распространенным туберкулезом, т. е. при наличии 2-х и более локализаций - легкие, ВГЛУ и плевра.

4) У детей и подростков при отсутствии противотуберкулезной терапии в интервале от 7 до 30 дней происходит увеличение удельного количества гранулем на площади среза (М7дп = 2,405 г / мм2, М30дп = 3,669 г / мм2, р < 0,05), удельной площади гранулем на площади среза (М7дп = 0,273 мм2 / мм2, М30дп = 0,382 мм2 / мм2) и удельного количества гранулем в объеме плевры (М7дп = 8,697 г/ мм3, М|4дп - 9,005 г/ мм3, М30да = 12,621 г/ мм3).

5) У женщин по сравнению с мужчинами были установлены более высокие морфометрические показатели формирования туберкулезных гранулем: удельного количества гранулем на площади среза (Мж = 3,624 г / мм2, Мм = 2,955 г / мм2, р < 0,05), удельной площади гранулем на площади среза (Мж = 0,365 мм2 / мм2, Мм = 0,307 мм2 / мм2, р < 0,05), удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (Мж = 1,770 гк / мм2, Мм = 1,062 гк / мм2, р < 0,05), удельного количества гранулем в объеме плевры (Мж = 15,240 г / мм3, Мм = 11,190 г / мм3, р < 0,05). Имелась также тенденция к уменьшению у больных ТЭП женщин удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (Мж = 0,591 к / мм*, Мм = 0,981 к / мм2, р > 0,2). Подобное соотношение показателей свидетельствует о более выраженной диссеминации микобактерий в париетальной плевре, но преобладании продуктивного компонента воспаления у женщин по сравнению с мужчинами.

6) У беременных женщин, больных ТЭП, имелась тенденция к снижению удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (МБ = 1,591 гк / мм2, Мк - 1,770 гк / мм2), удельного количества гранулем в объеме плевры (МБ= 13,515 г/ мм3, Мк = 15,240 г/ мм3) и статистически достоверное увеличение удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза париетальной плевры (МБ = 1,744 к / мм2,

Мк = 0,591 к / мм2, р < 0,05) по сравнению с контрольной группой небеременных женщин детородного возраста. Полученные данные свидетельствуют о нарастании экссудативного компонента воспаления в плевре при сочетании ТЭП и беременности в условиях иммунодепрессии.

7) Сравнение стереоморфометрических показателей у больных ТЭП взрослых показало неблагоприятную динамику в последние годы наблюдения. Отмечается достоверное (р < 0,05) увеличение в 1996 - 1998 годах удельного количества гранулем на площади среза (М1 =2,515 г / мм2 и М4 = 3,332 г / мм2), удельной площади гранулем на площади среза (М1 = 0,272 мм2 / Мм2 и М4 = 0,340 мм2 / мм2), удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М[ = 0,442 к / мм2 и М4 = 1,163 к / мм2).

Отмечено также увеличение (р < 0,1) удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (М) = 0,933 гк / мм2 и М4 = 1,375 гк / мм2) и удельного количества гранулем в объеме плевры (М1 = 10,599 г/мм3 до М4 = 12,104 г/мм3).

8) При сравнении стереоморфометрических показателей при 2-х вариантах ТЭП у взрослых в 1 периоде наблюдения при самостоятельной форме ТЭП установлены более высокие показатели, по сравнению с ТЭП в сочетании с активным туберкулезом легких, удельного количества гранулем на площади среза (М1к = 2,529 г / мм2 и М)т = 2,332 г / мм2) и удельного количества гранулем в объеме плевры (М)„ = 12,238 г / мм3, М1Т= 7,985 г / мм3 (р < 0,1). При сочетании ТЭП с туберкулезом легких имелась тенденция к увеличению удельного количества гранулем с гигантскими клетками (М]к = 0,774 гк / мм2", М1Т = 1,202 гк / мм2) и достоверное увеличение удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М,н = 0; М1т = 1,069 к / мм2, р < 0,05). Приведенные данные свидетельствуют о более выраженном туберкулезном поражении плевры и преобладании экссудативной фазы воспаления при сочетании ТЭП и туберкулеза легких в 1-м периоде наблюдения.

В 4-м периоде наблюдения морфометрические показатели при 2-х клинических вариантах ТЭП не имели существенных различий, но в отличие от 1 -го периода при самостоятельной форме ТЭП отмечалось увеличение показателей удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (М4н = 1,450 гк / мм2, М4т= 1,286 гк / мм2) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М4„= 1,172 к / мм2, М4г= 1,101 к / мм2).

Следовательно, в последние годы отмечено стирание различий между двумя вариантами ТЭП за счет нарастания экссудативно-некротического компонента воспаления у больных ТЭП как самостоятельной форме туберкулеза органов дыхания.

9) Анализ динамики стереоморфометрических показателей туберкулезного процесса в плевре у взрослых больных (суммарно 1-го и 4-го периодов наблюдения) показал, что в период от 7 до 30 дней от начала заболевания происходило прогрессирование процесса, увеличение удельного количества гранулем на площади среза (р < 0,05), удельной площади гранулем на площади среза (р < 0,1) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (р < 0,05). В период от 30 до 90 дней от начала заболевания продолжал повышаться уровень удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры и имелась тенденция к прекращению динамики Муг и уменьшению уровня 1Чаг, йаг и Л'агк, что может быть проявлением наклонности к самопроизвольному излечению, которое встречается при ТЭП, или признаком истощения защитных сил организма и угнетения иммунных процессов образования гранулем при отсутствии специфической терапии.

У детей и подростков установлена прямая корреляционная связь удельного количества гранулем и удельной площади гранулем на площади среза с числом дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = 0,270, р < 0,06 и г = 0,276 соответственно, р < 0,05) и обратная связь с величиной СОЭ в начале заболевания (г = - 0,282, р < 0,05 и г = - 0,332, р < 0,02).

Наблюдалась тесная связь удельной площади гранулем на площади среза с диаметром папулы при пробе Манту (г = 0,426, р < 0,003), числом дней до нормализации температуры тела (г = 0,254, р < 0,07) и обратная связь с количеством лимфоцитов в периферической крови (г = - 0,350, р < 0,06). В прямой

«

зависимости находилось удельное количество гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры с температурой тела в начале заболевания (г = 0,365, р < 0,07) и в обратной связи с числом лейкоцитов в периферической крови (г = - 0,258, р < 0,07). Удельное количество гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры находилось в прямой зависимости (г = 0,293, р < 0,08) с вариантом начала заболевания (острое - 4, подострое - 3, постепенное - 2, малосимптомное - 1) и с числом дней от начала лечения до нормализации температуры тела (г = 0,276, р < 0,05).

У беременных женщин удельное количество гранулем на площади среза находилось в обратной зависимости с величиной СОЭ в начале заболевания (г = - 0,339, р < 0,03), удельная площадь гранулем на площади среза - в обратной зависимости с числом лимфоцитов крови (г = - 0,403, р < 0,01).

У взрослых больных ТЭП в 1-м периоде наблюдения выраженная прямая связь установлена только между удельным количеством гранулем с гигантскими клетками на площади среза и числом лейкоцитов крови (г = 0,147, р < 0,05). В 4-м периоде наблюдения величина удельного количества гранулем на площади среза находилась в обратной связи с количеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = - 0,144, р < 0,01), сроком нормализации температуры тела (г = - 0,131, р < 0,02), сроком нормализации СОЭ (г = - 0,178, р < 0,002), длительностью экссудации (г = - 0,165, р < 0,005) и рангом выраженности ОПИ (г = - 0,198, р < 0,002). Удельная площадь гранулем на площади среза также находилась в обратной связи с количеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = - 0,113, р < 0,05), с величиной СОЭ при поступлении в отделение (г = - 0,114, р < 0,05), сроком нормализации температуры тела (г = - 0,153, р < 0,01), сроком нормализации СОЭ (г = - 0,167, р < 0,003), длительностью экссудации (г = -

0,126, р < 0,03), рангом выраженности ОПИ (г = - 0,143, р < 0,03) и с объемом экссудата (г = - 0,174, р < 0,005). В прямой связи данный показатель морфо-метрни находился с величиной диаметра папулы при пробе Манту (г = 0,135, р < 0,02) и количеством лейкоцитов крови (г = 0,099, р < 0,08). Величина удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза находилась в прямой связи с количеством лейкоцитов (г = 0,122, р < 0,04), лимфоцитов (г = 0,239, р < 0,001) крови и в обратной связи - со сроком нормализации СОЭ (г = - 0,103, р < 0,08). Удельное количество гранулем с казе-озным некрозом на площади среза плевры находилось в обратной связи с количеством дней от начала заболевания до поступления в отделение (г = -0,138, р < 0,02), температурой тела в начале заболевания (г = - 0,115, р < 0,05), с числом дней до нормализации СОЭ (г = - 0,118, р < 0,04) и длительностью экссудации (г = - 0,138, р < 0,02).

Удельное количество гранулем в объеме плевры находилось в обратной связи с числом дней до нормализации СОЭ (г = - 0,120, р < 0,04), длительностью экссудации (г = - 0,115, р < 0,04) и рангом выраженности ОПИ (г = -0,162, р < 0,01). Ранги вариантов начала заболевания находились в прямой связи с температурой тела в начале заболевания (г = 0,420, р < 0,001), с величиной СОЭ при поступлении (г = 0,111, р< 0,1). В 4-м периоде наблюдения при поступлении больных через 1-1,5 месяца от начала заболевания отмечалась обратная зависимость величин Nar (г = - 322, р < 0,03), Sar (г = -0,246, р < 0,09) и Nvr (г = - 0,290, р < 0,05) от остроты начала заболевания.

У детей и подростков установлена корреляция между некоторыми клиническими и лабораторными показателями. Число дней до нормализации температуры тела и длительность плевральной экссудации находились в тесной прямой зависимости от числа дней с момента заболевания до поступления в отделение (0,483, р < 0,001 и 0,381, р < 0,001 соответственно).

У беременных начало заболевания было менее выражено, чем в контрольной группе небеременных женщин (МБ = 1,00, Мк = 3,50, р < 0,05), больше был диаметр папулы при пробе Манту с 2 ТЕ PPD-JI (МБ= 11,0 мм,

Мк= 10,0 мм), большее количество лейкоцитов (МБ= 7,05 • 109/л, Мк = 6,40 • 109/л, р < 0,15 - 0,2), но меньшее число лимфоцитов (МБ= 1160- 109/л, Мк = 1512- 109/ л, р < 0,1). В то же время при лечении в отделении у беременных женщин раньше наступала нормализация температуры тела (МБ = 29,0 дн., Мк = 35,0, р < 0,05), прекращение экссудации (МБ = 40,5 дн., 47,0 дн.) и выписка из стационара (МБ= 82,5 Мк= 104,0 р < 0,05), но нормализация СОЭ наступала позже по сравнению с контрольной группой (МБ = 83,0 дн., Мк = 79,0 дн.). Обратное развитие синдрома интоксикации зависело от длительности периода от начала заболевания до начала противотуберкулезной терапии, при увеличении которого увеличивалась длительность периода нормализации температуры тела (М^м = 10,5 дн., МБ30 = 30,5 дн., р < 0,05) и экссудации в плевральную полость (МБ7>14 = 28,0 дн., МБ30 = 62,5 дн., р < 0,1), имелась тенденция к увеличению остаточных плевральных изменений (МБ7 =1,5; МБ14 = 2,0; МБзо = 2,0).

В 1 -м периоде у взрослых число дней от начала заболевания до поступления в отделение находилось в прямой связи с величиной диаметра папулы при пробе Манту (г = 0,178, р < 0,03), длительностью температурного периода {г = 0,614, р < 0,001), временем нормализации СОЭ (г = 0,232, р < 0,004) и длительностью экссудации (г = 0,632, р < 0,001). Отмечена прямая связь между объемом экссудата и выраженностью ОПИ (г = 0,177, р < 0,05).

В 4-м периоде наблюдения число дней от начала заболевания до поступления в отделение находилось в обратной связи с величиной СОЭ при поступлении (г = - 0,130, р < 0,03), с объемом экссудата (г = - 0,166, р < 0,01), в прямой связи со сроком нормализации температуры тела (г = 0,497, р < 0,001), сроком нормализации СОЭ (г = 0,306, р < 0,001), длительностью экссудации (г = 0,344, р < 0,001) и с характером ОПИ (г = 0,110, р < 0,1). Выраженность ОПИ находится в прямой связи с длительностью экссудации (г = 0,308, р< 0,001).

При сравнении клинико-лабораторных показателей у взрослых больных в различные сроки поступления их в отделение плевральной патологии

от начала заболевания установлено, что при увеличении этого срока более 30 дней наблюдалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика процесса и нарастание ряда показателей, таких как температура тела (р < 0,05), объем экссудата (р < 0,05), количество лейкоцитов (р < 0,1), лимфоцитов (р < 0,05) и СОЭ (р < 0,05) периферической крови. При этом в последующем у них наблюдалось снижение эффективности лечения - увеличивались сроки нормализации температуры тела (р < 0,05), СОЭ (р < 0,05) и прекращения экссудации (р < 0,05), становились более выраженными плевральные наложения (р < 0,1) и увеличивалась длительность стационарного лечения (р < 0,05). Данные исследования подтверждают необходимость раннего выявления и лечения больных ТЭП, что возможно при правильной организации этого процесса.

В результате проведенных исследований установлены неблагоприятные прогностические критерии течения и исхода ТЭП: 1) позднее поступление больного в стационар от начала заболевания, 2) отрицательная проба Манту, 3) высокая СОЭ и лейкоцитоз в периферической крови, 4) наличие участков гиалиноза плевры, 5) удельное количество гранулем с казеозным некрозом на площади гистологического среза плевры более 2,33 / мм2, 6) удельное количество гранулем на площади среза менее 3,5 /мм2 при выраженном синдроме интоксикации в результате преобладания экссудативного типа воспаления.

При наличии указанных факторов можно прогнозировать увеличение длительности периодов нормализации температуры тела, СОЭ, прекращения плевральной экссудации и формирование выраженных остаточных плевральных изменений.

С учетом рекомендаций ВОЗ, результатов проведенных патогистологи-"ческих и стереоморфометрических исследований, подтвердивших диссеми-нированный характер поражения плевры при ТЭП, а также с учетом длительности периода интоксикации и экссудации в плевральную полость,

ОПИ, обострений и рецидивов туберкулеза целесообразно для выбора схемы химиотерапии больных ТЭП выделить следующие клинические группы:

1 группа (тяжелые формы ТЭП) - больные с двухсторонним ТЭП, при сочетании ТЭП с туберкулезом легких, ВГЛУ или других органов, при наличии плеврального выпота на рентгенограмме выше 4-го ребра и гнойном характере плеврального экссудата (БК±);

2 группа - больные с затяжным характером течения, с обострениями ТЭП, при сохранении плевральной экссудации более 6 месяцев, при

перерывах в лечении;

3 группа - больные с односторонним ТЭП при наличии на рентгенограмме плеврального выпота до 4-го ребра и ниже с отсутствием других локализаций активного туберкулеза (БК ±);

4 группа - больные с хронической туберкулезной эмпиемой.

У больных 1-й группы интенсивная фаза лечения составляет 3 месяца с применением 4-х противотуберкулезных препаратов (Ш^Б или НК2Е) до ликвидации симптомов интоксикации, прекращения плевральной экссудации, закрытия полостей распада, при отрицательных результатах посевов мокроты на МБТ, отсутствии или незначительных остаточных плевральных изменениях. У больных с замедленной клинико-рентгенологической динамикой процесса интенсивная фаза лечения 4 препаратами продлевается до 6 месяцев. Фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев. В первые 3 месяца терапия осуществляется тремя препаратами (НЯ2), в последующие 3 месяца - двумя препаратами (НИ, ИХ, НЕ).

Длительность общего курса химиотерапии у больных 1-й группы составляет 9-12 месяцев. Фаза интенсивной терапии проводится в условиях стационара, фаза продолжения лечения - в санатории или амбулаторно.

У больных 2-й группы интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, фаза продолжения - 6 месяцев. Назначаются 4 -5 препаратов (ЗШ^ЕБ + ЗН112Е). При отсутствии эффекта после окончания интенсивной фазы терапии целесообразно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

У больных 3-й группы длительность интенсивной фазы лечения составляет 3 месяца. Назначаются 3 препарата (Ш^, 1ЖЕ, НЯБ) в условиях стационара. При сохранении плевральной экссудации, бактериовыделения и умеренных ОПИ интенсивная фаза продляется до 4 -5 месяцев. Фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев в условиях санатория или амбулаторно (Н11,1Щ. Общий срок лечения составляет 9-11 месяцев.

Критериями для окончания основного курса лечения являются прекращение плевральной экссудации, отсутствие осумкования экссудата, прекращение бактериовыделения, наличие минимальных или стабилизация умеренных остаточных плевральных изменений.

Больным 4-й группы назначаются индивидуальные схемы лечения, используются резервные противотуберкулезные препараты (амикацин, тари-вид), ставится вопрос о возможности хирургического лечения.

У больных всех групп при непереносимости препаратов и лекарственной устойчивости МБТ применяются альтернативные схемы лечения и резервные препараты.

Выделенные 1-я и 3-я группы больных ТЭП соответствуют категориям 1.4 и 1.3 Приказа МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г.

Лечение детей и подростков проводится по тем же схемам с учетом возраста и массы тела. Детям до 14 лет не следует назначать фторхинолоны.

При лечении беременных женщин в 1-м триместре беременности целесообразно назначать 2 препарата - изониазид и пиразинамид, во 2-м и 3-м триместрах добавлять рифампицин. Не следует применять стрептомицин, ка-намицин, амикацин, этамбутол, этионамид, протионамид, фторхинолоны, в 1-м и в конце 3-го триместра беременности - рифампицин и рифабутин.

При лечении больных ТЭП этиотропную терапию следует сочетать с методами медикаментозной и не медикаментозной патогенетической терапии (витамины, биопрепараты, иммуностимуляторы, гепатопротекторы, антиок-сиданты, десенсибилизирующие препараты и физиотерапевтические процедуры). На фоне адекватной противотуберкулезной и патогенетической тера-

пии необходимы регулярные (2-3 раза в неделю) плевральные пункции с аспирацией экссудата и методы местной терапии.

Наличие казеозно-некротических изменений в плевре у 43,74 % больных ТЭП, снижение уровня щелочной фосфатазы в экссудате по сравнению с сывороткой крови свидетельствуют об иммунологической неполноценности лимфоцитов в плевральной полости и снижении их активности. При затяжном течении ТЭП и нагноении экссудата наблюдается более выраженное снижение уровня щелочной фосфатазы в экссудате, в связи с чем данный тест может быть использован с прогностической целью.

Разработанные методы внутриплевральной иммуностимулирующей терапии и местной иммунолазеротерапии ТЭП способствовали повышению эффективности комплексной терапии больных.' При этом отмечено сокращение сроков нормализации температуры тела в течение первого месяца по сравнению с контрольной группой больных на 28,10 % при внутриплевральной иммуностимулирующей терапии (р < 0,05) и на 18,21 % при местной иммунолазеротерапии (р < 0,05), сокращение сроков нормализации СОЭ к концу третьего месяца на 4,72 % и 23,18 % (р < 0,05), к концу четвертого месяца - на 5,59 % и 24,93 % соответственно (р < 0,05), повышалась частота излечения без остаточных и с незначительными остаточными плевральными изменениями на 31,66 % (р < 0,01) и 28,54 % случаев (р < 0,05) и снижалась частота излечения с выраженными остаточными изменениями на 16,25 % (р < 0,05) и 20,79 % случаев (р < 0,01) соответственно.

Анализ динамики ОПИ в течение 6 лет диспансерного наблюдения у 100 больных ТЭП показал, что они претерпевают дальнейшие изменения, степень которых зависит от ряда факторов. Так, у больных, получавших патогенетические средства (алоэ, контрикал, тималин, тимоген, метилурацил) или местную лазеротерапию, отмечалось дальнейшее уменьшение ОПИ у 28, 26 % больных, увеличение - у 6,52 % и не изменились - у 65,22 % больных. При антибактериальной терапии без применения указанных методов и средств патогенетического лечения соответствующие изменения ОПИ на-

блюдались у 11,11 %, 31,48 % и 52,41 % больных соответственно. Установлена неблагоприятная динамика ОПИ у больных, поступивших в стационар позже 1-го месяца от начала заболевания, при сочетании ТЭП с активным туберкулезом легких и при краткосрочном основном курсе лечения.

Изучение отдаленных результатов лечения у больных ТЭП установило реактивацию туберкулезного процесса у 85 (4,5 %) из 1900 обследованных больных, в том числе у 83 (97,64 %) больных в виде туберкулеза органов дыхания и у 2 (2,36 %) больных - в виде внелегочного туберкулеза: почек (1) и позвоночника (1). Частота обострений туберкулеза составила 2,84 %, ранних рецидивов - 0,47 %, поздних рецидивов - 1,16 % случаев соответственно. Обострения и рецидивы туберкулеза наблюдались главным образом на стороне первоначального заболевания: в 90,0 % при обострениях и в 75,0 % случаев при рецидивах, и преимущественно в случаях с выраженными ОПИ.

Обострения и рецидивы чаще наблюдались у лиц трудоспособного возраста (69,42 %), лиц мужского пола (76,47 %), злоупотребляющих алкоголем (31,76 % случаев). Установлено, что главной причиной обострений туберкулеза после перенесенного ТЭП является неполноценность основного курса лечения (50,0 %), в то время как рецидивы чаще бывают обусловлены наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (48,30 % случаев). Обострения чаще наблюдаются у больных, перенесших ТЭП как самостоятельную форму туберкулеза (59,26 %), а рецидивы - после ТЭП, сочетавшегося с туберкулезом легких (54,84 % случаев).

Реактивация туберкулеза в форме туберкулезного плеврита наблюдалась у 54,11 % больных, у 21,18 % - в форме экссудативного плеврита в сочетании с туберкулезом легких, у 22,36 % - в виде различных форм туберкулеза легких и бронха (1 больной), у 2,36 % больных были диагностированы формы внелегочного туберкулеза.

Сравнение ряда социальных и клинико-анатомических показателей у больных ТЭП в 2-х периодах: 1979 - 1983 г.г. и 1994 - 1998 г.г. выявило увеличение доли лиц пенсионного возраста с 9,77 % до 16,58 % случаев, лиц

старше 60 лет - с 11,28 % до 17,10 % случаев. Значительно уменьшилось число больных, занимающихся физическим трудом, - с 65,98 % до 41,11 % случаев, имеющих высшее и среднее образование, и в 3 раза увеличилась доля не работающих лиц трудоспособного возраста (с 7,14 % до 23,32 % случаев, р < 0,05). В 2,5 раза увеличилась доля больных, имеющих в анамнезе пребывание в местах лишения свободы. Возросла доля лиц, имеющих косвенные признаки иммунодефицита. Так, среди больных ТЭП увеличилась доля лиц с дефицитом массы тела с 62,59 % до 70,12 % случаев. Наблюдается снижение кожной чувствительности к туберкулину. Доля лиц с отрицательной и сомнительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ РРБ-Л увеличилась с 11,28 % до 16,06 % при резком снижении частоты гиперергических реакций - с 10,15 % до 1,38 % случаев (р < 0,05). Увеличилась частота заболеваний лиц, находившихся в контакте с больными туберкулезом, с 11,09 % до 15,03 %, увеличилась доля беременных женщин с 0,94 % до 1,73 % случаев. Возросла доля больных ТЭП, возникшего вследствие реактивации перенесенного ранее туберкулеза органов дыхания с 5,82 % до 9,66 % случаев.

Изменились и клинико-анатомические проявления ТЭП. Увеличилась частота подострого (с 26,88 % до 30,40 %), малосимптомного и бессимптомного (с 4,89 % до 16,75 %, р < 0,05) вариантов начала заболевания. Увеличилась доля больных со значительным объемом плеврального выпота (до 2 ребра и выше) с 11,09 % до 13,64 %. Увеличилась частота обнаружения МБТ в экссудате методом посева при ТЭП без внутрилегочных туберкулезных изменений с 1,62 % до 12,30% случаев, при сочетании с туберкулезом легких -с 9,88 % до 17,90 % случаев, что свидетельствует о нарастании альтератив-ных изменений в плевре. Произошло утяжеление структуры форм туберкулеза легких в сочетании с туберкулезным плевритом. Значительно увеличилась доля инфильтративного туберкулеза (с 27,78 % до 66,67 %), диссеминиро-ванного (с 6,79 % до 8,21 %), фиброзно-кавернозного (с 0,62 % до 1,54 %), появились случаи казеозной пневмонии. Увеличилась доля больных с деструктивными формами туберкулеза легких с 19,75% до 31,28% случаев,-уве-

дичилось число бактериовыделителей. Так, при ТЭП без рентгенологически выявляемых туберкулезных изменений в легких частота обнаружения МБТ в мокроте увеличилась с 2,97% до 10,90% случаев, при сочетании с туберкулезом легких - р 30,30 до 45,1% случаев. В целом частота обнаружения МБТ в мокроте возросла с 11,28 % до 22,45 % случаев, в экссудате - с 4,14 % до 14,16%.

Отмечена неблагоприятная динамика лекарственной устойчивости МБТ у больных ТЭП. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов МБТ среди больных ТЭП с бактериовыделением в мокроте увеличилась с 16,95 % в 1979 - 1983 г.г. до 31,90 % случаев в 1994 - 1998 г.г., в экссудате - с 4,76 % до 18,18 % больных. Существенно увеличилась распространенность первичной лекарственной устойчивости в последнее пятилетие с 15,25 % до 28,45 % в мокроте и с 4,76 % до 16,88 % в экссудате. Распространенность вторичной лекарственной устойчивости возросла с 1,69 % до 3,45 % в мокроте и появилась (1,3 % больных) не определявшаяся ранее вторичная лекарственная устойчивость МБТ в экссудате. Частота выделения у больных ТЭП штаммов МБТ с монорезистентностью в мокроте увеличилась с 1,86 % до 15,52 %, в экссудате - с 4,76 % до 10,39 % случаев. Увеличилась доля больных с лекарственной устойчивостью к 2-м препаратам в мокроте с 1,69 % до 12,93 %, в экссудате - с 0 % до 7,79 % больных.

Частота обнаружения в мокроте полирезистентных МБТ (к 3-м и более препаратам) не претерпела существенных изменений (3,39 % и 3,45 % больных соответственно). Среди больных ТЭП как в 1-м, так и в 4-м периоде наблюдения не выявлено МБТ с одновременной устойчивостью к изониазиду и рифампицину (мультидрагрезистентный туберкулез), что свидетельствует о преобладании в патогенезе ТЭП механизма эндогенной реактивации туберкулеза у взрослых, инфицированных ранее. Частота выделения штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину, среди бактериовыделителей в мокроте увеличилась с 10,16 % до 25,86 % случаев, к изониазиду - с 3,39 % до 20,69 %, канамицину - с 1,69 %до 2,58 %, появилась устойчивость к рифампицину

- 0,86 % случаев. В экссудате частота лекарственно-устойчивых штаммов среди больных с обнаруженными методом посева МБТ увеличилась с 4,76% до 18,18 %, появились штаммы, устойчивые к изониазиду - 7,79 % случаев.

В клиническом течении заболевания отмечено увеличение в последние годы длительности периода экссудации (по медиане) с 56,0 до 63,0 дней (р < 0,05) и увеличение частоты перехода серозного ТЭП в хроническую эмпиему с 0,77 % до 1,30 % случаев. Вместе с тем, отмечается уменьшение частоты излечения больных с выраженными ОПИ с 11,35 % до 6,13 % случаев (р < 0,01) и сокращение средней длительности стационарного лечения с 136 до 99 дней (р < 0,05), что свидетельствует об эффективности применяемых в специализированном отделении плевральной патологии методов лечения.

Из 538 больных, находившихся в специализированном отделении плевральной патологии в последнем 5-летнем периоде (1994 - 1998 г.г.), излечение без ОПИ наблюдалось у 9,67 % больных, с незначительными ОПИ — 38,66 %, с умеренными -у 42,57 % и выраженными ОПИ- у 6,13 % больных. Переход в хронический (более 6 месяцев) серозный осумкованный плеврит наблюдался в 1,67 %, в хроническую эмпиему - в 1,30 % случаев.

При оценке функциональных исходов при выписке из отделения у больных ТЭП, независимо от применяемых методов лечения, нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) установлено у 89,76 % больных, перенесших ТЭП. Нарушение ФВД 1-й степени определялось у 51,18 % больных, 2-й степени -36,61 % и 3-й степени - у 1,97 % больных. Рестриктивный тип нарушения дыхания выявлен у 20,17 % больных с нарушением ФВД, об-структивный - у 14,47 % и смешанный тип - у 65,36 % больных. Преобладание рестриктивного компонента нарушения ФВД установлено у 85,53 % больных, что свидетельствует о необходимости проведения местного лечения ТЭП для улучшения структуры остаточных плевральных изменений.

Анализ этиологической структуры плевральных выпотов за 20 лет наблюдения выявил значительный рост в последние годы абсолютного числа и доли больных с парапневмоническим экссудативным плевритом; с 289 (25,28

%) в 1979 - 1983 г.г. до 622 (31,65 %) больных в 1994 - 1998 г.г. Среди 1732 больных ПГ1ЭП 1230 (71,02 %) были трудоспособного (18-60 лет) возраста, что подтверждает важность проблемы диагностики и лечения данной патологии. Мужчины составили почти 72,0 % больных.

Анализ своевременности направления больных с ППЭП в отделение плевральной патологии показал, что в 1979 - 1980 г.г. в течение первых 2-х недель от начала заболевания поступило в отделение плевральной патологии 24,64 % больных, в течение 1-го месяца - 52,2 %, в 1996 - 1998 г.г. -21,31 % и 60,7 % больных соответственно. От первого обращению к врачу в 1979 - 1980 г.г. в течение первых 2-х недель поступило 31,88 % больных, в течение 1-го месяца - 60,87 % , в 1996 - 1998 г.г. - 45,90 % и 72,13 % больных соответственно. Сложность диагностики ППЭП обусловлена локализацией пневмонии преимущественно (92,31 %) в нижней и средней долях и необходимостью эвакуации экссудата перед качественным рентгенологическим исследованием. Кроме того, у 5,0 % больных заболевание протекало без видимых на рентгенограмме признаков пневмонии.

При оценке результатов пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI следует иметь в виду наличие положительной реакции у 75,96 % больных ППЭП.

Особенностью ППЭП является высокая частота определения в мокроте гемолитического и зеленящего стрептококков и тенденция к увеличению частоты их от 42,35 % до 61,03 % в последние годы наблюдения. Отмечается увеличение частоты пневмонии, вызываемой клебсиеллой пневмонии с 1,21 % до 15,60 % случаев и появление ранее не встречавшихся возбудителей -энтеробактер и цитробактер. В последние годы увеличилась частота осложнения пневмонии серозно-гнойным (с 11,27 % до 25,64 %) и гнойным (с 7,04 % до 7,69 %) плевритом при уменьшении частоты серозного экссудата (с 77,46% до 61,54%).

Анализ результатов гистологического исследования биоптатов париетальной плевры у больных ППЭП выявил острое гнойное воспаление и инфильтрацию слоев плевры нейтрофилами у 27,35 % больных, лимфоидную

инфильтрацию в сочетании с фиброзными изменениями - у 53,85 % и фиброз плевры - у 18,80 % больных. Гиалиноз в биоптате плевры определялся у 13,87 % больных, что значительно выше, чем при туберкулезном экссудатив-ном плеврите (5,81 % больных). Это обусловлено более выраженными процессами дистрофии в плевре в результате гнойного воспаления при ППЭП и может являться одним из косвенных дифференциально-диагностических признаков неспецифического процесса в плевре.

При оценке результатов лечения больных ППЭП установлено, что обязательным условием эффективной терапии являются регулярные плевральные пункции с эвакуацией экссудата, которые предупреждают свертывание или нагноение экссудата с последующим формированием фиброторакса или хронической эмпиемы плевры. При серозно-гнойном и гнойном экссудате целесообразно проводить ежедневные плевральные пункции, при серозном экссудате - 2 - 3 раза в неделю, при уменьшении экссудата до 10,0 мл-1 раз в неделю.

Наряду с этим установлена эффективность применения местных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных ППЭП. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что внут-риплевральное ' низкоинтенсивное облучение гелий-неоновым лазером «АЛОК», накожное низкоинтенсивное импульсное излучение арсенид-галиевого лазера аппаратом «УЗОР» и сочетанное последовательное их применение уменьшает интенсивность воспалительного процесса и фиброзной трансформации в плевре. В основных группах по сравнению с контрольной была установлена более быстрая положительная динамика выздоровления.

При внутриплевральном низкоинтенсивном облучении гелий-неоновым лазером (р < 0,1) и сочетанном последовательном применении внутри-плеврального и накожного облучения (р < 0,1) частота нормализации температуры тела в течение 1 месяца от начала лечения в специализированном отделении была установлена у 100,0 % больных (р < 0,1), при накожном низко-

интенсивном импульсном излучении арсенид-галиевого лазера аппаратом «УЗОР» - у 78,57 %, в контрольной группе - у 75,00 % больных.

Нормализация СОЭ в течение 1 месяца от начала лечения при внутри-плевральной лазеротерапии наступила у 75,00 % больных (р < 0,01), при накожной магнито-лазерной терапии - у 46,43 % (р <0,1), при последовательном сочетании двух методов - у 66,68 % (р < 0,1), в контрольной группе - у 29,55 % больных, прекращение экссудации в плевральную полость в течение 1 месяца лечения наступило соответственно - у 99,67 % (р < 0,05), 77,78 %, 57,14 % и 63,27 % больных. ОПИ отсутствовали или были незначительными при внутриплевральной лазеротерапии у 75,00 % больных, при накожном магнитолазерном облучении - у 55,56 %, при сочетанной лазеротерапии - у 57,14 % и в контрольной группе - у 30,61 % больных. Различия данных показателен ОПИ в основных группах с контрольной группой статистически достоверны (р < 0,01). '

При внутриплевральной (р < 0,05) и сочетанной лазеротерапии (р < 0,1) отсутствовали выраженные остаточные изменения, при накожной лазеротерапии они наблюдались у 5,56 % больных (р < 0,1), в то время как в контрольной группе они установлены у 16,33 % больных.

Таким образом, анализ результатов применения разработанных методов лазеротерапии ППЭП выявил повышение эффективности комплексного лечения за счет сокращения длительности синдрома интоксикации и плевральной экссудации, а также улучшения анатомических исходов, что привело к сокращению длительности стационарного лечения больных на 2,5 дня.

Проведенные исследования антитриптической активности сыворотки крови и экссудата у 28 больных ППЭП и 20 здоровых доноров показали достоверное (р < 0,05) увеличение активности ингибиторов трипсина в сыворотке крови (3,38 ± 0,36 мг / мл) при ППЭП, что свидетельствует о повышении про-теолитической активности ферментов в зоне воспаления и компенсаторном увеличении синтеза ингибиторов трипсина. У ряда больных уровень антитриптической активности сыворотки крови в 2,5 раза превышал средний уро-

вень нормы (1,98 ± 0,08 мг / мл). В экссудате больных ППЭП уровень анти-триптической активности был в 1,5-3 раза ниже, чем в сыворотке крови, и составлял в среднем 1,86 ± 0,31 мг / мл (р < 0,01), что можно объяснить нейтрализацией ингибиторов трипсина избытком протеаз воспаленной плевры и инактивацией их окислителями плеврального выпота.

При внутриплевральном введении раствора диклофенака, обладающего противовоспалительным и антипротеолитическим действием, наблюдалась тенденция к сокращению сроков нормализации количества лейкоцитов в периферической крови и длительности экссудации в плевральную полость по сравнению с контрольной группой. Установлено достаточно выраженное ан-тифиброзирующее действие диклофенака: излечение без остаточных и с незначительными ОПИ наблюдалось у 67,50 % больных и только у 30,62 % больных контрольной группы (р < 0,01). Выраженные ОПИ в основной группе сформировались у 7,50 % больных, в контрольной группе - у 16,33 % больных (р <0,1). Кроме того, ни у одного больного не отмечалось отрицательных побочных реакций со стороны плевры и желудочно-кишечного тракта. Применение данного способа лечения позволило сократить длительность стационарного лечения на 5 дней.

Для облитерации плевральной полости был разработан и применен пункционный метод химического плевродеза внутриплевральным введением 1 - 2 мл 1 - 2 % раствора нитрата серебра или 5 % раствора йода в сочетании с аспирацией экссудата, который позволил добиться излечения у 19 (95,00 %) из 20 больных с затяжным, хроническим и рецидивирующим течением ППЭП. Внутриплевральное введение относительно слабых растворов склеро-зирующих веществ не вызывало неустранимых побочных реакций и выраженных фиброзных изменений, приводящих к смещению органов средостения и фибротораксу. Применение химического плевродеза показано только в тех случаях, когда сохранилась способность легкого к расправлению.

Изучение отдаленных результатов лечения больных ППЭП в течение 3 - 13 лет наблюдения показало, что частота повторных пневмоний после пере-

несенной пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, составила 7,45 % случаев, причем в 42,86 % из них пневмония была осложнена экссудативным плевритом. В 85,72 % случаев повторные пневмонии возникают через 3-5 лет после перенесенного первичного заболевания, преимущественно с локализацией плеврита на прежней стороне. В группу риска повторных пневмоний следует относить лиц мужского пола (71,43 %), лиц в возрасте старше 40 лет (92,86 %), с наличием сопутствующих заболеваний (28,57 %), злоупотребляющих алкоголем, с тяжелым течением первичного заболевания и выраженными остаточными плевральными изменениями (64,29 %) при выписке из стационара.

Выводы:

1. В современной эпидемиологической обстановке наиболее частыми этиологическими и патогенетическими группами плевральных выпотов являются туберкулез (35,66 %), пневмония (28,69 %) и опухоль (19,64 %). Доля туберкулезного плеврита в структуре плевральных выпотов меняется в различных возрастных группах и составляет у детей - 84,93 %, подростков -79,35 %, у взрослых до 30 лет - 72,76 % и в период от 31 до 40 лет - 59,29 % случаев.

2. Туберкулезный плеврит диагностируется преимущественно в виде самостоятельной формы туберкулеза (63,31 % случаев у мужчин и 80,03 % - у женщин) и представляет эпидемиологическую опасность для окружающих. При этом МБТ обнаруживаются в мокроте в 6,49 % случаев, в экссудате - в 6,92 %, при сочетании ТЭП с активным туберкулезом легких или ВГЛУ - в 39,75 % и 13,25 % случаев соответственно.

3. Верификацию этиологии плеврального выпота целесообразно проводить в условиях специализированного отделения плевральной патологии противотуберкулезного диспансера с включением пункционной биопсии плевры в обязательный диагностический минимум. Частота обнаружения туберкулезных гранулем в плевре составляет в среднем 59,56 %случаев, не

имеет статистически достоверного различия в возрастных группах (дети, подростки, взрослые), в периодах туберкулезной инфекции (вираж, инфици-рованность) и не зависит от наличия или отсутствия других локализаций туберкулезных изменений в организме.

4. Туберкулезный экссудативный плеврит у детей и подростков не является чисто экссудативной формой воспаления, так как в ранние сроки заболевания продуктивная форма воспаления наблюдается у 45,45 % детей и 45,63 % подростков.

5. Данные стереоморфометрических исследований материала пункцион-ной биопсии париетальной плевры показали наличие выраженной диссеми-нации в ней туберкулезного процесса. Количество гранулем на площади среза находилось в диапазоне от 0,885 до 7,91 на 1 мм2, удельная площадь гранулем на площади среза - от 0,032 до 0,666 мм2 / мм2, количество гранулем с гигантскими клетками - до 6,321 на 1 мм2, гранулем с казеозным некрозом -до 4,643 на 1 мм2 и количество гранулем в объеме плевры - от 1,785 до 42,09 в 1 мм3.

6. Метод иммуноферментного анализа крови и экссудата может быть использован для дифференциальной диагностики плевральных выпотов в совокупности с другими методами обследования и дает положительный результат с сывороткой крови у 47,71 % и с экссудатом - у 34,33 % больных с верифицированным морфологическим и бактериологическим методами диагнозом ТЭП. Метод полимеразной цепной реакции позволяет обнаружить МБТ в экссудате при туберкулезном плеврите в 11,11 % случаев.

7. Информативность внутриплевральной туберкулиновой провокационной пробы в 2 раза превышает информативность общепринятой подкожной пробы Коха (р < 0,05) и составляет 91,91 %. Она позволяет сократить диагностический период, получить иммунологическое подтверждение туберкулезной этиологии гранулематозного воспаления, выявленного в материале биопсии плевры.

8. Беременные женщины, после родов и аборта являются группой риска по заболеванию туберкулезом. Туберкулезный экссудативный плеврит чаще развивается в 3 - м триместре беременности (42,50 %), в первые 3 месяца после родов (37,93 %) или аборта (64,67 %) и часто имеет малосимптомное течение. В париетальной плевре наблюдается большее количество гранулем с казеозным некрозом по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о более выраженном экссудативно-альтеративном компоненте туберкулезного воспаления.

9. Комплексное лечение с применением патогенетических средств и лазеротерапии обусловило сокращение длительности периода интоксикации и увеличение доли больных без остаточных и с незначительными ОПИ при ТЭП на 30,07 %, при ППЭП - на 32,54 % случаев и уменьшение частоты выраженных ОПИ на 18,57 % и 11,07 %случаев соответственно по сравнению с контрольной группой. У 28,26 % лиц, перенесших ТЭП, получивших полноценный курс противотуберкулезной и местной терапии, в течение последующих 6 лет продолжалось дальнейшее рассасывание ОПИ.

10. Частота реактивации туберкулеза после ТЭП наблюдается у 4,5 % больных, после ППЭП повторные пневмонии возникают у 7,45 % больных, преимущественно у мужчин пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, злоупотребляющих алкоголем и пренебрегавших лечением.

11. Изучение динамики социальных факторов за последние 20 лет у больных ТЭП показало увеличение среди заболевших доли лиц старше 60 лет - с 11,28 % до 17,10 % случаев, доли не работающих лиц трудоспособного возраста - с 7,14 % до 23,32 % случаев, увеличение в 2,5 раза доли больных, прибывших из мест лишения свободы. Увеличилась частота заболевания лиц, находившихся в контакте с больными туберкулезом с 11,09 % до 15,03 % случаев.

12. Наиболее выраженными отрицательными признаками патоморфоза ТЭП являются увеличение частоты малосимптомного и бессимптомного (с 4,89 % до 16,75 %, р < 0,05) вариантов начала заболевания. Увеличилась доля

больных с деструктивными формами туберкулеза легких с 19,75% до 31,28% случаев, частота обнаружения МБТ в мокроте возросла с 11,28 % до 22,45 % случаев, в экссудате - с 4,14 % до 14,16 %. Частота устойчивости к антибактериальным препаратам культур МБТ, выделенных из мокроты, увеличилась с 16,95 % до 31,90 % , из экссудата - с 4,76 % до 18,18 % случаев. Отмечается нарастание экссудативно-некротического компонента туберкулезного воспаления в плевре со значительным увеличением количества гранулем с казе-озным некрозом на площади среза плевры (с 0,44 до 1,16 на 1 мм2, р < 0,01).

Практические рекомендации

В крупных административных центрах для верификации этиологии плевральных выпотов целесообразно создание специализированного отделения плевральной патологии при противотуберкулезном диспансере.

. Для повышения качества диагностики туберкулезного экссудативного плеврита наряду с общепринятыми клинико-рентгенологическими методами исследования необходимо ввести в обязательный диагностический минимум пункционную биопсию париетальной плевры. В дополнительные методы исследования рекомендуется включить ИФА с сывороткой крови и экссудатом, ПЦР с экссудатом и внутриплевральную туберкулиновую провокационную пробу. Торакоскопию с прицельной биопсией плевры следует проводить.в тех случаях, когда выше перечисленные методы не позволяют верифицировать диагноз.

При туберкулезном экссудативном плеврите для улучшения анатомо-функциональных исходов целесообразно применение методов внутриплев-ральной иммуностимулирующей терапии и иммунолазеротерапии. Определение уровня щелочной фосфатазы экссудата может быть использовано для оценки тяжести и прогнозирования течения туберкулезного плеврита.

При пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, целесообразно использовать методы местной (внутриплевральной, накожной и соче-танной) лазеротерапии.

При повышенной чувствительности больного и лекарственной устойчивости возбудителя к антибиотикам, а также при наличии противопоказаний для приема лекарственных препаратов внутрь целесообразно использовать способ внутриплеврального введения раствора диклофенака.

При затяжном и рецидивирующем течении парапневмонического экс-судативного плеврита может быть использован способ химического плевро-деза 1 - 2 % раствором нитрата серебра или 5 % раствором йода в диоксиди-не.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тюхтин Н. С., Берлова 3. Д., Стогова Н. А. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов // Сб. науч. трудов: Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких. - Краснодар, Издание Кубанского мед. института им. Красной Армии. - 1987. - С. 58 - 60.

2. Пути совершенствования диагностики плевральных выпотов 1 Н. С. Тюхтин, Э. А Чесноков, 3. Д. Берлова, А. Д. Лосева, Н. А. Стогова // Пробл. туберкулеза. - 1988. - Л*а 11.-С. 18 - 19.

3. Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Лечение затяжного и рецидивирующего плеврита методом химического плевродеза // Диспансеризация, реабилитация терапевтических больных, новое в диагностике и лечении. - Тез. докл. 13-й Воронежской областной конф. терапевтов. - Воронеж, 1988. - С. 51 - 52.

4. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Карасев Б. Н. Лечебно - диагностическая эффективность торакоскопий при серозных плевритах различной этиологии // Тез. докл. обл. науч. - практич. конф. - Куйбышев, 1988. - С. 34 - 35.

5. Тюхтин Н. С., Берлова 3. Д., Стогова Н. А. Опыт работы специализированного отделения по дифференциальной диагностике и лечению плевральных выпотов. // Сб. научи, тр. Смоленского ГМИ: «Дифференцированный подход к выявлению и лечению туберкулеза легких». - Смоленск, 1989.-С. 17-20.

6. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Химический плевродез нитратом серебра в лечении плеврального выпота // Ред. журнала «Тер. архив». - М., 1989,- 17с,- Дел. в НПО «Союзмединформ» 14.11.89, № 18745.

7. Диагностика и лечение серозного туберкулезного плеврита с применением микродренирования. Методические рекомендации МЗ РСФСР. Н. С. Тюхтин, Стогова Н. А. и соавт. Свердловск, 1990, - 14 с.

8. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Особенности лечения туберкулезного плеврита у больных с сопутствующими заболеваниями // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 1-й: Сб. резюме. - Киев, 1990.- С. 91.

9. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Диагностика и лечение пневмонии, осложненной плевритом // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2-й: Сборник резюме. - Челябинск, 1991. - С. 367, № 1474.

10. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Туберкулезный плеврит у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Там же, С. 150, № 472.

11. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Семынин М. В. Особенности диагностики и лечения пневмонии, осложненной плевритом // Тез. докл. XIV области, конф. терапевтов: "Диагностика, лечение, диспансеризация, реабилитация терапевтических заболеваний". Воронеж, 1991. - С. 59 - 60.

12. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Диагностика туберкулезного плеврита у детей и подростков // Съезд фтизиатров, 11 -й: Сборник трудов. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 145 - 146.

13. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Семынин М. В. Некоторые аспекты патогенетической терапии больных туберкулезным экссудативным плевритом // Работа фтизиатрической службы в современных условиях: Материалы науч. - практнч. конф. фтизиатров, посвящ. 100-летию противотуберкулезной помощи в Воронежском крае. - Воронеж, 1993. - С. 66 - 68.

14. Сравнительная эффективность некоторых методов биопсии плевры / Н. С. Тюхтин, Н. А. Стогова, 3. Д. Берлова, Б. Н. Карасев // Там же. - С. 80 -83.

15. Влияние низкоэнергетического лазерного облучения на течение экспериментального асептического плеврита / Н. С. Тюхтии, Н. А. Стогова, М.

B. Семынин, В. В. Першин // Там же. - С. 95 - 98.

16. Тюхтин Н. С., Стогова Н, А. Современные принципы диагностики и лечения туберкулезного плеврита // Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов ВГМИ им. H.H. Бурденко. - т. 1. - Воронеж, 1993,- С. 177- 180.

17. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Семынин М. В. Внутриплевральное низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии больных с парап-невмоническим экссудативным плевритом // Националы!, конгресс по болезням органов дыхания, 4 - й: Сборник резюме. - Москва, 1994. - № 396.

18. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Берлова 3. Д. Больной туберкулезным плевритом как источник внугрибольничной инфекции //Актуальные вопросы медицины. - Липецк, 1994. - С. 126 - 127.

19. Тюхтин Н.С., Стогова H.A., Семынин М. В. Лазеротерапия туберкулезного плеврита // Съезд врачей - фтизиатров 2 - й (12 - й). - Саратов, 1994. -

C. 113-114.

20. Тюхтин Н. С., Семынин М. В., Стогова Н. А. Лазеротерапия больных экссудативным плевритом различной этиологии // Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. республ. н-пр. конф. - Воронеж, 1994. - С. 9 -10.

21. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Результаты диспансерного наблюдения за больными, перенесшими туберкулезный экссудативный алеврит Н Проблемы судебной медицины и клинической практики. - Воронеж, Издательство Воронежского государственного университета, 1994. - С. 166 - 167.

22. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Этиологическая структура двухсторонних плевральных выпотов // Национальн. конгресс по болезням органов дыхания, 5 - й: Сборник резюме. - Москва, 1995. - С. 483.

! 23. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Дифференциальная диагностика плев-'ральных выпотов у беременных женщин и в послеродовом периоде // Вопро-

сы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Тезисы докл. XV Воронежской области, конференции терапевтов. - Воронеж, 1995.-С. 148- 149.

24. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Семынин М. В. Клиническая эффективность внутриплеврального введения Т-активина у больных туберкулезным плевритом // Национапьн. конгресс по болезням органов дыхания, 6 - й: Сборник резюме. - Новосибирск, 1997.-С. 215.

25. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Выявление микобактерий туберкулеза методом полимеразно-цепной реакции при экссудативном плеврите. // Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза (Московский НИИ фтизиопульмонологии). Материалы Российской науч.-практич. конф. - Москва, 1996. - С. 38.

26. Тюхтин Н. С., Семынин М. В.,' Стогова Н. А. Совершенствование методов общей и местной терапии больных туберкулезным и парапневмониче-ским серозным плевритом // Средства и способы диагностики и лечения важнейших заболеваний. Сб. науч. тр. ВГМА. - Воронеж, 1996. - С. 164 - 166.

27. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Этиологическая структура "идиопати-ческого" экссудативного плеврита у детей и подростков // Национальн. конгресс по болезням органов дыхания, 7 - ой: Сборник резюме. - Москва, 1997.-С. 118.

28. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Туберкулезный плеврит в подростковом возрасте // Актуальные вопросы современной медицины: Межрегиональный сб. научных трудов. - Воронеж, 1997. - С. 258 - 259.

29.Тюхтин Н. С., Семынин М. В., Стогова Н. А. Лазеротерапия у больных с воспалительными плевральными выпотами // Пробл. туберкулеза. - 1997. -№ 4. - С. 38 - 40.

30. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Экссудативный плеврит у детей и подростков // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 31 - 32.

31. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. Частота реактивации туберкулезного процесса у лиц, перенесших туберкулезный плеврит // Съезд науч. - мед. ас-

социации фтизиатров, 3 (13)-й: Сб. - резюме. - Екатеринбург, 1997. - С. 27 -28.

32. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А.. Диагностика опухолевых плевральных выпотов // Актуальные проблемы онкологии. Сб. научных трудов, посв.50-летию создания онкологии, службы Воронежской области. - Воронеж. - 1997. -С. 124-129.

33. Тюхтин Н. С., Стогова Н. А., Семынин М. В. Клиническая эффективность патогенетической терапии у больных туберкулезным плевритом. // Кубанский научный мед. вестник. - 1997. - № 6 - 7 (26 - 27). - С . 64 - 65.

34. Семынин М. В., Стогова Н. А. Применение магнито-лазерной терапии в комплексном лечении больных туберкулезным плевритом 7/ Актуальные вопросы современной медицины: Межрегиональный сборник науч. трудов. -Воронеж, 1997.-С. 253-254.

35. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Морфология туберкулезного плеврита у детей // Новости клинической цитологии России. - Москва. - 1998. - Т. 2, № 2 / 98. - С. 84.

36. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Морфология туберкулезного плеврита при беременности // Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний (материалы программно-целевых исследований). - Воронеж. - 1998. - С. 137 - 138.

37. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Экссудативный плеврит первичного периода туберкулезной инфекции //Там же. - С. 138 - 139.

38. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Комбинированная лазеротерапия парап-невмонического экссудативного плеврита // Актуальные проблемы лазерной медицины. Республиканская научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 1998. - С. 36.

39. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Клиническое значение гиалиноза плевры // Пульмонология 1998. Национальный конгресс по болезням органов дыха! ния, 8 - й: Сборник резюме. - Москва, 1998 г. - С. 113.

40. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Диагностическое значение микробиологического исследования экссудата при плевральных выпотах // Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов. - Воронеж, Городской клинический кожно-венерологический диспансер. - 1998. - С. 265.

41. Косаренко М. Е„ Стогова Н. А. Экссудативный плеврит как начальное проявление туберкулеза // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня. Сб. науч. тр. Выпуск 2. - Воронеж, 1998,- С. 26 - 27.

42. Стогова Н. А, Тюхтин Н. С. Значение морфометрнческого анализа в клинике туберкулезного плеврита при беременности // Новости клинической цитологии России. - Москва. - 1999. - Т. 3, № 3 - 4 / 99. - С. 164.

43. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Клинико-морфологические параллели при туберкулезном плеврите и беременности // Прикладные информационные аспекты медицины: Сб. науч. трудов ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронежский гос. университет. - Воронеж, 1999. - Т. 2, № 1. - С. 46 - 50.

44. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С., Глушкова О. В. Клинико-морфо-метрические соотношения при туберкулезном плеврите у детей и подростков // Прикладные информационные аспекты медицины: Сб. науч. трудов ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронежский государственный университет. -Воронеж, 1999.-Т. 2,№ 3,-С. 15- 18.

45. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С., Чесноков Э. А. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими туберкулезный плеврит в детском и подростковом возрасте // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 4-й: Тезисы докладов. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 60 (№ 203).

46. Мелентьева И. В., Стогова Н. А. Частота и характер реактивации туберкулеза у больных, перенесших туберкулезный плеврит // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Труды Всероссийской конф. - Воронеж: Воронежский гос. университет, 2000. - С. 10 - 12.

47. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Плевральные выпоты и беременность // Кубанский научный медицинский вестник. -1999. - № 7 (43). - С. 41 - 42.

48.Тюхтин Н. С., Стогова Н. А. 20-летний опыт работы отделения плевральной патологии // Материалы 12-ой областной науч.- практ. конференции «День науки» 25 апреля 2000 г. - Липецк, 2000. - Часть 1, С. 56 - 58.

49. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Организация раннего выявления больных туберкулезным плевритом с бактериовыделением // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сб. науч. труд. - Воронежский городской клинич. кожно-венерологич. диспансер, 2000. - С. 89 - 90.

50. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Анализ своевременности выявления больных туберкулезным плевритом // Вопросы фтизиопульмонологии. Тез. докл. науч.-практ. конф. Воронежского клинического противотуб. диспансера. - Воронеж, 2000. - С. 20 - 21

51. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С., Мелентьева И. В. Динамика остаточных плевральных изменений после перенесенного туберкулезного плеврита по данным.диспансерного наблюдения И Там же. - С. 23 - 26.

52. Печерских А. И., Стогова Н. А., Тимошенко И. Н. Организация выявления туберкулеза среди больных с плевральными выпотами // Там же. - С. 21-23.

53. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С., Бутенко Н. Н. Диагностическое значение иммуиоферментного анализа при плевритах // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме. - Санкт - Петербург, 2000.-С. 114.

54. Отдаленные результаты у больных, перенесших пневмонию, осложненную экссудативным плевритом / Н. А. Стогова, Н. С. Тюхтин, 3. Д. Бер-лова, М. В. Семынин // Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н. Н. Бурденко: Сборник науч. трудов. - Воронеж: ВГМА им. Н. Н. Бурденко, 2000. -№>2.-С. 24-29.

55. Стогова Н. А. Тюхтин Н. С. Внутриплевральная туберкулино-прово-кационная проба в дифференциальной диагностике плевральных выпотов // Сб. науч. трудов. - Воронеж: ВГМА им. Н. Н. Бурденко, 2000. - Т. 3, № 2. -С. 75 - 80.

56. Бородина И. В., Стогова Н. А. Отдаленные результаты у женщин, перенесших туберкулезный экссудативный плеврит в период беременности и после родов // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. трудов - Воронеж, Издательство ВГУ, 2001. - С. 7 - 8.

57. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Иммунолазеротерапия туберкулезного плеврита // Клинические аспекты лазерной медицины: Тезисы докл. 8-й науч.- практ. конф. 24 окт. 2000 г. - Воронеж, 2001. - С. 29.

58. Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. Проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (ЛУМБТ) при туберкулезном плеврите (ТП) // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 11-й: Сборник резюме. -Москва, 2001.-С. 361.

59. Авторы изобретения Стогова Н. А., Тюхтин Н. С. ПАТЕНТ на изобретение № 2175444 Способ диагностики туберкулезного плеврита

Лицензия ПЛД №37-62 от 26.06.99г. Сдано в набор 14.03.02г. Подписано в печать 14.03.02г. Формат 84х1081/32 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 57.

Отпечатано в ООО «Абрис» 394038, г. Воронеж, ул. Пешестрелецкая, 88