Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оценка инструментально-хирургических методов в верификации этиологии плевральных выпотов туберкулезного и неспецифического генеза и оптимизации их лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. акад. Ф. Г. ЯНОВСКОГО

На правах рукописи УДК 616.25-002-076.5

ДУЖИ Й Игорь Дмитриевич

ОЦЕНКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ХИРУРГИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ В ВЕРИФИКАЦИИ ЭТИОЛОГИИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА И ОПТИМИЗАЦИИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.26 — фтизиатрия! 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии им. акад. Ф. Г. Яновского I

Научный руководитель

— Доктор медицинский наук, профессор Б. В. Радионов

Официальные оппоненты:

— Доктор медицинских наук, профессор Н. С. Пилипчук

— Доктор медицинский наук профессор В. Н. Наумов

Ведущее учреждение

— Московский научно-исследовательский инсти тут туберкулеза МЗ РСФСР

Защита состоится « __ » _ 199 года в час

мин. на заседании специализированного совета Д 088.16.01 при Киевскоь научно-исследовательском институте фтизиатрии и пульмонологии им. акад Ф. Г. Яновского МЗ Украины (252110, Киев-110, Спуск С. Разина, 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Киев, Спуа С. Разина, 7).

Автореферат разослан «_ > _ 199 г.

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Ж. Б. Бегоуяев

■ -. . Актуальность пвоблещ - Избыточная плевральная экссудация-— состояние, которое,, как правило, именуется экссудатишш плев-:рито;^; встречается довольно часто в клинике ряда внутри- к внегруд-' £ИЫх:;р|^болеЕаш1й. Однако достоверных данннх о ее частоте, по мнению Н.Б.Путова и Г.В.Федосеева /1978/, Ъ.Л.Семененкова к А.З.Горбулкна /1382/ ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет. А.С.Фомина подчеркивает, что " ...- таких сведений и не мояет быть, так как большинство плевритов, осло:княя точение различных заболевший, регистрируются под рубрикой последних." Б публикациях последних лет

Я. ,1987/ сообщается, что в США плевральный выпот кар-диального генеза ежегодно регистрируется у 500 ООО больных, другого яе гинеза - у 1 ООО ООО пациентов. Цсщ и £п.дее\ /1971/ установили, что до 39 летнего возраста в структуре выпота на туберкулезную эти-олгкю приходится 74,92, раковую - 9,7£, сердечно-сосудистую - 1,Э%. В старших возрастных группах ситуация меняется. В 60 и старше лет туберкулезная этология зарегистрирована только в 0,1$, раковая -в 46,1%, кардиальпай генез выпота встречен в 20,3^. Л.И.Боровская, З.К.Загорская, И.О.Дроздович, 1950; Ш.А,Табидзэ, Т.А.МамутлашБилк, 1982; Поскольку ведущей причиной плеврального выпота является туберкулезная а онкологическая патология, верификация этиологии процесса припишет весьма актуальное значение. О несостоятельности рутинных некпвазивных методов дифВорешщальной диагностики подчеркивали А.л. Рабухин, 1976; Б.Д.Аликсандровский, А.И.Баренбойм, 1973; С.К.Расти-валов,1975; Б.П.Ященко, В.А.Якиыэц,1976; А.ГДоыенко,1981; Г.И.Лу-комский, З.Е.Эстис,1981; Н.С.Пилипчук, 1983 и др. По мнению

&оа?сп с-Л., ЗЪг-гсмеФ., Я. ' 1979/

при неустановленной причине выпота 2Ъ% больных в блплайзко 2-3 года умирает от онкологической патологии. ^«У/г £ое1ре¿¿яп/ С. /19Ы/ иаблвдалк 51 больного с так называвшим "неспеци|згчес?з:м плев-

Р1-1 том" и установили в сроки до 15 лет наблодения признаки злокачественного заболевания у 13, у 5 - коллагеноза. Вроете о этил, ¡.1.Л.Алиев, Л.Ц.Иоффо, В.А.Дашиев к др. /1988/, ссылаясь на \rVai-

У, /1980/, полагают, что в 30,2 туберкулезного плеврита надо рассчитывать на дальнейшие плевральные и экстракорпоральные цроя-вяения туберкулеза. Наиболее достоверные данные об этиологии названных процессов монно получить лить методом биопсии. Последняя выполняется либо закрытым /пункциокная/, либо открытым методом, поскольку туберкулез и онкопатология, как правило, тлеют гнезд-нкл /очагошД/-характер, рассчитывать на успех пукщшонной био-ПС1.К не приходятся. Наиболее щадящий путь к открытой биопсии - то-расоскопия. О преимуществах последней прр верификации причины плеврального выпота говорили Л.К.Богуш, И.А.Еара^ович /1977/, МааЬсп п:/ШЭ/, Огеза'/псАла %>• /1389/. По их данным эффективность отбытой биопсии превышает пункцпонну^ почти в 2 раза. Условия же ддя взятия материала на пито- и гистологическое исследование при этой достаточно благоприятные. Некоторые зарубеанне авторы в своем стремлении к максимально точному диагнозу считают возможным применить торакоскопию с биопсией дано в терапевтической клопикъ Яаг/азоп «/.й, б.еоъре ¿ЪеЛеп ^#/1988/. Несколько ранее, предваряя приведенные соображения, Б.В.Куновский, А.П.Сорока, и.С.Багинский /1979/ Ш'.сали, что практическому врачу куаен легко выполнимый, но вполне надежный тест для дифЬзренщшль-иой диагностики плевритов разной этиологии. Говоря о простых и надевших критериях верификации диагноза» А.ХГрехтонберг /1987/ считает, что единственно надеаным способом преодоления всех соышнкй являотся 1.ШКСГ.ЫСЛЫШ широкое использование всех доступных способе! морфологического исследования любого подозрительного участка. В.В. Рыбаяко, В.Н.Воронкна, Э.А.ДугинскиЯ и др. /1985/ утворвдают, что

г

достоверную информацию о природе плеврита дает только выявление специфических изменений или элементов опухоли. Несмотря на широкое применение торакоскопии при травмах грудной клетки'и спонтанном пневмотораксе, при выпотах в плевральную полость метод имеет весь-ыа ограниченное применение, оставаясь до сих пор прерогативой ряда научно-исследовательских институтов и,медицинских вузов. Об этом свидетельствуют немногочисленные сообщения отечественных авторов. Такое состояние проблемы можно объяснить отсутствием организационных и методологических разработок, данного вопроса.

Цель исследования. Повышение эффективности этиологической верпфихащш плеврального выпота и сокращение сроков ее проведения

на основании изучения клинических, эндоскопических и морфологичес-

! '

ккх особенностей процесса, выявленных с помощью'торакоскопии к плевробиопски.

Задачи исследования:

1. Разработать организационные вопросы торакоскопкческой биоп-

I

сии в условиях хирургических отдалений /фтизиопулыганологических, торакальных/ областных больниц а туберкулезных диспансеров при плевральных выпотах неясного генеза,

2. Унифицировать технику торакоскопии и решить вопросы безопасности анестезиологического обеспечения и наложения искусственного пневмоторакса.

Уточнить показания и противопоказания для торакоскопичэс-!СО.: биопсии. . - -

4. Определить пределы дифференциально-диагностически возможностей выполненных исследований.

. Основнно ношения. внносимне на зажту.

1. Торакоскопия' "к плевробиопскя являются основным методом дг.а:юрещшадькой диагностика при плевральных выпотах.

1*-210Я»

3

2. Ранняя'верификация этиологии плеврального выпота осуществила с поыощыо унифицированной наш методики торакоскопии.

3. Специфическое поранение плевры протекает по установленным * нами четырем клиническим вариантам и имеет три характерные эндоскопические картины.

4. Раннее .установление диагноза позволяет своевременно начать патогенетическое лечение, сократить его сроки и предупредить развитие осложнений.

5. Выполненные нами морфологические исследования по активности специфического процесса после плеврэктомии в различные сроки позволили регламентировать сроет основного курса антнбиотико-терапик при туберкулезе плевры в пределах 4-х - 5-ти месяцев.

Научная новизна -работы, впервые в клинической практике

разработаны и осуществлены комплексные мероприятия, позволяющее

на основе унифицированной методики торакоскопии и плевробиопсии »• > , - ■ оценить эффективность визуальных и циго-гистологических тестов для

дайэренциальиой диагностики этиологии плеврального выпота. 2. Выделены 4 клинических варианта течения - туберкулезного плеврита, описаны 3 вида типичных эндоскопических признаков'изменений при туберкулезе плевры. З.Шрфолопаческиыи исследованиям!: доказано сохранение специфической активности туберкулезных изменений в плевре после 3-х месяцев непрерывного специфического.лечения. .

Практическое значение шбота.1.Разшботанн и решеш организационно-методические вопросы о направлении больных с плопралъ-кыми выпотами для дифференциальной диагностики и лечения в специализированное лечебное учреаденке. 2.На основаник выполненных исследований определены показания и противопоказания, а также опти-к-яльные сроки выполнения торакоскопии при плевральных выпотах.

3.Унифицирована методика проведения торакоскопии и прицельной плевробиопсии, усовершенствован инструментарий для ее выполнения.

4.Доказана необходимость стационарной специфической терапии'при туберкулезе плевры до 4-х - 5-ти месяцев.;5.Ранняя диагностика к интенсивное специфическое лечение в регламентированные сроки позволили снизить частоту и тяжесть поздних проявлений туберкулеза различной локализации.

Ьнегоенне результатов исследования. Разработана к внедрена в лечебных учроздониях Сумской области ведомственная инструкция о необходимости paiaioro направления больных с плевральными выпотами для дифференциальной диагностики и лечения в хирургическое отделение областной туберкулезной больницы. Разработанная методика внедрена в торакальном отделении Сумской городской больницы, хирургическом отделении 1&1 Киевского ПИИОиП, фгизиохирургпчсском'отделении Киевского областного туберкулезного диспансера, кафедре туберкулеза Киевского института усовершенствования врачей, xirpyprn-ческом отделении Днепропетровского областного туберкулезного диспансера, хирургическом отделении Полтавского областного туберкулезного диспансера. Гю материалам работы опубликовано 5 печатных работ, -получено 6 удостоверений на рационализаторские преддоншп:я.

Ашюбаи.н.Основные положения и выводы диссертационной работы додоюзш; на выездном заседании Сумского областного терапевтического общества в г.Белополье 17 апреля 1987 года, на выездном заседании Сумского областного терапевтического общества в городе аонотопе 21 мая ISO? года, на областной конференции фтизиатров, то-рапевтов г. пульмонологов 11 июня 1987 года, па областном х;:рурп;-чоском общество 11 ¡.¡ал 1988 года, на фтизио-пульмонолог::чсскоГ1 коич^ренцш: Cyr.ccicoii области и конференции интернов 11 июня 1988 года, на обществе фтизиатров 27 ноября 1988 года, на 1 Ьсе-

2-2109«

5

союзном конгрессе по болезням органов давания 9-12 октября 1990

♦

года, на научной конференции Киевского Ш|ИФиП 7 мая 1991 года.

Объем и структура диссертации; дкссортация изложена на стр. иаданопкск и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения,' выводов и библиографического указателя, вклочащегос/^отечествешшас и /Л ^&но-странных источников. Работа шшострировалас^7 таблицами и У Ури-суккаш к фотоотпечатка).®.

^

п. содеешше работы. материалы, и г.егоды шадовдкш.

Б работе обещаны клинические наблюдения над 307 больными с плевральными выпотами различной этиологии за период с 1981 по 1388 г.г. Туберкулез плевры был диагностирован у 159 больных, он-копатология - у 69, неспецифический плеврит у 34, кардиогенный гидроторакс - у 27, травматический плеврит - у 10, выпот при редких заболеваниях г-у 6. "

Среди обследованных больных 170 мужчин к 137 женщин в возрасте от 14 до 67 лет. _ .'.'.,-

Среда обследованных в возрастной группе от 20 до 29 лет било 75 /24,5,1/ пациентов, в возрасте 30-39 лет - 52 /16,9;»/, 40 -49 лот - 54 /17,62/, 50-59 лот - 45 /14,72/, старшз СО лат * 66 /21,62/.

По роду профессиональной деятельности контингент наблюдаемых болышх бил довольно разнообразен. Наиболее многочисленную группу составляли разнорабочие -118 /38,42/, служащих было 92 /29,9^/, механизаторов - 52 /16,9^/, животоноводов - 24 /7,6%/ учатся - 21 /6,22/. "

Анализ обращаемости больных за медицинской помощь» от сроков проявления первых признаков заболевания показал. что более 572

пациентов обратились за квалифицированной помощью после 2х- 3 недель от первичных проявлений заболевания, что свидетельствует о низкой информативности населения об основных проявлениях плеврита.

Для реализации поставленных в работе задач нами использовали 'методы клинического, рентгенологического, лабораторного, эндоскопического, функционального, бактериологического исследований.

Из клинических методов, кроме общепринятых тестов опенки клинико-функционального состояния болышх,применялась плевральная пункдия с какро-микроскопическим исследованием выпота, определением в Нем белка и реакции Ривальта, бактериального исследования с определением клеток злокачественного новообразования. Беем больным проводились анализы мокроты на БК, вторичную флору и актинические клетки. Изучалась чувствительность больных к туберкулину при . лошци реакции л5анту с 2 1Е ППД-Л согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР /1974 г./.

Для исследования функции внешнего дыхания использовался' епкрографнчаеккй метод на спирографа ЮТЛ-1-25Б, а у части больных • - "Пневмоскрин", а также инэвмотахомотр 1.ГГ-1. Для характеристики Функционального состояния на?,та анализировались объеигне и вентиля-1П:о:и1Н9 показатели, а тадае пробы с задержкой дыхания. Иссло^Есние сердечно-сосудистой с;:сте;.ы проведено всем больным с использованием кардиограф НЭК-6 и портативного электрокардиографического аппарата "Солют". Учитывая характер и органну» принадлежность изучаемо," нами патологии, особое внимание уделялось рентгенологического обследовании болышх. иромо полипозиционних рентгенограмм при необходимости использовала латорограТ,;;я. Накопленный опыт по рентгенологическому обследовании больных, позволил нам выделить четыре наиболее г.:п::ч-нно ¡сартинн, сопроБо:гдаицко шпот в плевральной полости, г.озволг.в-:х:е получить достоверную информапга об оптимальном месте плевральной

2*—2109а

7

пункции. Таковыми бшш: а/ пристоночныо< затемнения разной распространенности, доходящие до косто-диафрагмального синуса, "смазывая" его очертания; б/.затемнение в никких отделах легочного поля, переходящее на косто-дашфрагмалышй синус, иногда образуя нечетко очерченную линию над диафрагмой; в/ затемнение реберно-диафрагмаль-ного с га ¡уса, иногда подниыащогося выше купола диафрагмы на 1-2 ребра; г/ затемнение части или всего легочного поля от 1-Ш ребер, идущее свеху-глшз, снарут-внутрь до кардио-диафрагыального угла, либо смещая средостение в противопололшую сторону, либо без такового.

Учитывая малую информативность данных для верификации диагноза, полученных описанными методами обследования, нами предпринята попытка выработать ноша подхода для оптимизации дифференциально-диагностических исследований у этой категории больных. Разработав, и осуществив организационно-методические мероприятия, направленные'на своевременную и раннюю концентрацию больных в хирургическое отделение областной туборкулезной большим, вд сформулировали следующую концепцию:

1. Направление больных в специализированное учреждение дол-кно проводиться незамедлительно после установления плеврального выпота.

2. Торакоскопия с последующим цито-гистологкческкм исследованием бкоптатов должна проводиться в нервно двоо суток ноотупле-ш:я в стационар.

3. Окончательный диагноз должен быть сформулирован па основан::!: комплексной оценки клинических, визуальных к пкто-гистоло-гичэскпх данных обследования.

Ллп этих колей нами унифицирована методика торакоскопии нод местной анестезией при пошщк ригидного торакоскопа с хо-

лодшял источником свотонкл, возводящим шпсшгть ,основные условия дог.оптегальпогог изучсшет плевральной полости.

Результата ксслетованкя к их обогащение. Анализ' полученных анамнестических и клинических данных позволил на?,: для целей дифференциальной диагностики этиологии плевральных выпотов определить частоту основ1Шх клинических симптомов, сопровождающих плевральный шпот в различных нозологических группах. Подобное распределение' наш выполнено ретроспективно после окончательной верификации диагноза, В таблице.1 отражена частота ведущих симптомов /таблица И 1/. Общий анализ таблицы показывает, что наиболее общим симптомом дая всех групп больных бшга слабость, встретившаяся у 259 /8-1,32/ пациентов, одышка - у 222 /72,32/, тяжесть в боку -у 129 /42,02/, кашель - у 132 /432/, сердцебиение - у 135 /442/. Температурная роакцкя от субфебрклышх до высокофебрильных цифр, часто с ознобом была у 234 /76,22/ пациентов. Менее характерная; спштомаш были сшспенке аппетита у 104 /33,92/, потливость у 123 /402/ и боли в грудной клетке у 37 /12,02/.

Принимая во Б!п:1,тание наиболее частый характер туберкулезной патологии, внявлетшй наш у обследовашшх болышх - 159 /51,82 а Taiu.ce оо эпидемиологию к особенности хронического течения, мы болсо подробно остановились на выяснении особенностел iLv.mv.rj: диагностики и лочония этого заболевания. Оцешт ко:я]лег.спо все имевши оси дшппт обследования болышх с туберкулезом плевры нам удалось ротроспоктишю выделить четыре варианта манифестант: процесса. Пергий кз них /л:1Хорадочно-шгоБмош;ческий/ начинался остро. Сснов-нш~: :.<алобшя. били: адинамия, слабость, озноб, потливость, боли в суставах, поксщлкванио. Как правило, теиюратура достигала высоко фобргльных imjip, через насколько дней присоединилась одол:а. Выставлялся диагноз либо респираторного заболевания, либо пневмонит.

3-2109»

9

Таблица I

ЧАСТОТА ВЕДУЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ -.СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С

ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫГОТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕТИВШЕЙСЯ ЭТИЭЛОГИИ

Нодологичес-! кая

Основные клинические симптомы

группа ¡Общая !Пот- ¡Сниже-ГТяжестЬ Боли ,Одыш-{Ка- 'Сердце! Т° ! Т° !ела- !ли- {ние ал» в 1 ■ в | ка ;шелъ !биение!субфеб!выше

|бость !вость]петита;боку ! груди }

!

+

!риль-!ная

Т~

Всего больных

Абс. : к-во | I.

! 5

П 7 ! 8 !

10

II ! , 12

13

Туберкулез о плевры 130

Онкопатология 55 —

Парциальный• гидроторакс

27

•Неспецифический плеврит 34

76

13 34

55 17

5

27

69 7

19

34

16 21

ИЗ 51

27

31

92 6

7

27

79

27 29

81 8

21

9

83 7

25

159 69

27

34

51,8 22,5

8,8

11,0

Абс.к-во . 259 123 104 129 37 222 132 135 119 115 307 100,0 ИГСГ0: % 84,4 40,1 34,0 42,0 12,0 72,3 43,4 . 44,0 76,2

Дальнейшая: судьба больного зависела от сроков рентгенологического обследования. Второй вариант, именуемы вариантом "с нарушением Фугасщш внешнего дыхания", начинался остро, с выраяенной одышкой, чувством тякести и сданления в грудной клетке, позже присоединялись боли, слабость, утомляемость, покашливание, субъектильная температура. Чаще проводилось симптоматическое лечение и все зависело от квалифицированной консультативной помощи больному. При третьем - "грудном боловом" варианте процесс проявился только в со-ответствухсцем гемитораксе, чаще ночью или под утро. Боль была настолько интенсивной, что иногда выставлялся диагноз ИБС, острой ие:хреберной невролгки, инозита и даже опоясывающего лишая. Как правило, проводилось симптоматическое лечение. Отсутствие эффекта внпуздало к рентгенологическому обследованию и консультации специалистов после чего больше поступали в наше отделение. Четвертый вариант манифестацж и клгашческого течения - "подостри'! вариант" - начинается и протекает стерто, при мало выраженных полиморфных признаках, описшпшх при вшаеназвашшх вариантах процесса. Самочувствие страдает мало, а трудоспособность карупона умеренно. Чаще больные обращается за квалифицированной помощь» самостоягель-но.

Дифференциальная диагностика; плевральных выпотов до настоящего времени ко иыеот определенных лабораторных методов дата сроди носящих, казалось бы, специфический характер. Так, выпол-

I

ионная иа:л1 туберкулиновая диагностика показала ее меЛую информативность. Отрицательная реакция при туберкулезе плевры встретилась в 35,- 42,3£ случаев /соответственно при раннем и позднем обнаружении выпота/. Слабо положительной в 42-32;». ^ При онкопатологил туберкулинодиагностика дала отрицательный результат в 34 ,, слабо иолоаитолышй - в 44,93. При кардиальном гидротораксе она была

31-21СЮа

II

отрицательной у 11,1$ обследованных, слабо положительной - у 66,7$ При неснецифкческом плеврите 26,5$ обследованных имели отрицательный результат, - слабополоаительный.

Поскольку макроскопическое изучение выпота, его клеточная характеристика, а также содержание в нем белка и пробы Ри-вельта, а таккз туберкулинодиагностика достоверных данных, позволявших верифицировать характер патологии,не дали, считали обязательным во всех случаях выполнение торакоскопии с визуальным и пи-тогпстологическыл изучением биоптатов.

При визуальном изучении плевральной полости над удалось установить и сгруппировать основные признаки, характерные для процессов, наиболее часто сопровондащихся выпотом в плевральную полость.

При туберкулезе плевры висцеральная ое поверхность практически не изменена. Хорошо просматриваются иевдолоше щели, в которые майю легко войти оптикой или биопталышш щипцами. По все "г поверхности висцеральной плевры хорошо просматриваются мел-дольковые граниты, ^оздолевая поверхности чистая. Париетальная плевра равномерно слегка гкперемирована, мутная, с призишсагди "вос-

ковгдности", значительно отечна, из-за чего мо;.фебзо;шо тэомеиут-

/ - * •

гл: и сосудистые ориентиры не просматриваются. Чаще всего по ее задней поверхности, или же зэдне-нарушюй, определлюгея множественные просовздше высылания, возвышающиеся над поверхностью плеврального покрова, создавая картину "звездного неба", либ01 скапливаясь отделы шж ареал шли. Размер бугорков, как правило, равный, их диаметр в пределах 1-2 мм. Характерной особенностью бугорков была их округлая шорш и ровная, гладкая поверхность. Эти изменения нагл; отмосенн к первому типу визуальной картины туберкулезного порсиа-шл плевры /34 пациента - 59,1£/.

Рока указанные бугорки "пли"'по поверхности плевры "частоколами" вдаль предполагаемом меяребврий, либо были разбросаны в виде отделышх зерен "саго". Размер буторков в пределах 2-3 мл, ;гх поверхность ровная, гладкая. Характер висцеральной и париетальной шгевр на отличается от описанного выше. Данный тип кзменега:Гг ш отнесли. ко II типу визуальной картины туберкулеза плевры /12 больных - 7,б;У.

Прк Ш типе эндоскопической картины отек и гиперемия плевры не отличались от первых двух типов, но в ее толще определялись как бы вкрапленные частицы "манной крупы". Этот вариант визуальной картины наиболее труден для интерпретации и требует достаточного опыта и знаний /21 больной - 13,2$/.

В ряде случаев осмотреть плевральный покров ке представилось возмогшостк из-за фибринозных напластований различного характера /15 случаев - Э, 4',ь/. Несколько чаща дополнительных образований на плевральных листках не установлено, хотя наслоения были умеренно выраженными, либо отсутствовали совсем /17 больных - 10,7,5/

Эндоскопическая картина при онкопатологии была такяе характерной. Практкчестск во всех случаях париетальная плевра была уверенно о-гочлап, генреборья хорошо просматривались. Во всех случаях был довольно развитый "сосудистый рисунок, который обозначался как "кнгекдпя сосудов". У 26 больных на фоно описании* кзмепенгЯ плевры определялись бугорки разного размера /от 2 до 15 ид/ и форш. Висцеральная плевра при этом была интактная. У 11 болышх полигональные шатания опредалалпсь как на париетальной, так и на висцеральной. У 7 пациентов - "субплсврачьная бугристость" по висцеральному и париетальному листках плевры баз видимых измекешШ "ви-ступаиакх" участков плеврального покрова. У пяти болышх "кратеро-образные" втяяонпя по висцеральной плевро на фоно гипоремированноЯ

¿! инъецированной париетальной. При этом определалась бугристость средостения. Висцеральная и париетальная плевра баз дополнительных образований, а такае по1фытия фибринозными наложениями, препятствовавшими осмотру плевральных листков встретились по 3 случая в каздом варианте. Крупные белые образования с неровной поверхностью, размере..; от 40 до 120 ш с подходящими к ныл раешкрен-1« сосудами отмечены в 14 случаях.

При других видах патологии, сопровождающейся плевральным выпотом, эндоскопическая картина не имела достоверных признаков, "позволяющих верифицировать характер процесса, как это отмочено при туберкулезе плевры и онкопатологик. Однако вероятные признаки нами определены. При кардиальной патологии висцеральная плевра не была изменена, париетальная - рлегка отечна, Доренко г;:пэрегл:рована, с хорошо просматриваемыми межреберными промежуткам:! а достаточно сильно развитым венозным рисунком застойного ха-

I

рактара. При травматическом плеврите у некоторых больных обнаружены линейные разрывы париетальной пловры, идут (и о в поперечном направлении к ребрам; плевра слегка гиперекирована, с локальными фибринозными наслоениями. Эндоскопическая картина существенно отли-

<

чачасъ от тиковой при других видах патологии. Отмочены фибринозные 1!нло:юнкя на плевральных листках, скопления таойно-макрот'.гческих масс, шогокаморность. В местах, доступных осмотру, париетальная глевра имела яркую гиперемию на фойе у!/.орснно выркюнаого отегл.

г

■ Поскольку наиболее часто встречавдиося патологические процессы, водудие к выпоту в плевральной полости /туберкулез плев-га: онкопатологпя/ имеют "гнездный" характер пораконгл плевральных .истков, рппсошшД нами вайе, для верификации процесса.ми-использовали прицельную плевробиопсию, которуи выполняли по наш2 методики : з одного доступа через козух троакара. При этом после пито-

гистологического исследования биоптата:туберкулез плевры верифицировал в 96,2£ случаев. 7 32 больных при эндоскопии данных за специфический процесс визуального характера ш не нашли. В то яе время в 6 наблюдениях /3,8,1/ визуальные данные, характерные для туберкулеза плевры, цйто-гистологлческиш исследованиями подтверждены но были. Дубаем, что это лишь подчеркивает целесообразность комплексного' эндоскопического и цито-гистологического обследования, что возможно при торакоскопии. Это подтверждают и исследования у больных с онкопатологией, при которой опухоль визуально установлена в 63 /91,3/'/ наблюдение. Цито-тастологическкм кзучегачеы биопта-та диагноз такие верифицирован в 91,3^. При этом в 6 случаях эндо-скопичзскк данных за опухоль не 'было, морфологически же они подтверждены. Соответственно в 6 наблюдениях визуально сомнений в опухоли не было, но цкто-гистологнческие ясследоваш'Л оказались отрицательными. Только цитологическим исследованием положительные данные установлены у 14 /20,3#/ больных, только гистологически - у 9 /13,0^/, а. совместно што-гистологическит у 40 /58,0£/.

После верификации этиологии процесса большинство больных продатсЕалк лочение в отделении. Кслотение составили онкологическою больные..

Специфическое противотуберкулезное лечение проводи.™ препаратами первого ряда. Исходными бнли стрептомицин, изо!шазид и этамбутол в соответствующих дозах При необходимости применялись препараты резерва. Ркфашищш и ого аналога назначали на втором месяце лечения. Раосаснванцая терапия включала в себя реопорпн, пира-бутол иод контролем анализов крови. Применялись дисенеибплпзпрую-щпо сродства и внутривенное введение 1% хлористого Кальция. При отсутствии противопоказаний лечмше усилив; ыи краткий: курса/,гл гормонов в куреово." дозе ЗЗО-ЗСО мл /прадпизолон/. Большой rpvr.no боль-

них назначался, гепарин в качества рассасывающего средства /ш 10 тыс.4И в сутки/. После прекращения экссудации истабплнзации процесса назначали физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. При продолжающейся экссудации дренажную трубку в плевральной полости оставляли для введения через нее в полость плевры противотуберкулезных препаратов, а вопрос ее удаления решался у каждого больного индивидуально. Длительность стационарного лечения, согласно ведомственной инструкции, проводилась до 3-х месяцев.

Опыт хирургического лечения 9 больных./плеврэктоыия/ в различные сроки заболевания позволил нам обосновать оптимальные сроки первичной химиотерапии и патогенетической лечения в пределах 4-х - 5-ти месяцев на основании полученных морфологических данных, подтверждающих сохранение активности процесса в в резецированных участвках плевры после 3-х месяцев лечения.

• I

Среди больных, получавших комбинированную этиологическую терапию,полное выздоровление наступило у 133 человек, улучшение - у 8, неопределенный результат - у ?. Б группе оперированных большое выздоровление -имело место у 9 пациентов, улучшение -у двоих.

Показателен для оперативного лечения был переход вну-трю-леврального процесса в стадию фибротизации к развития ригидного, либо панцирного плеврита. Двоим больным произведены экономные иозокции легких по поводу сформировавшихся туберкулом.

Таким образом, в блихайшеи периоде полное выздоровление наступило у 142 /89,&%/ больных, улучшение - у 10 /6,22/, неопределенный результат - у 7 /4,2/6/. Суммарно положительный эффект отмечен у 95,6/».

При неспецифическом плеврите лечение проводилось антибиотиками широкого спектра действия с применением десенсибилизирующих рассасывающих средств и ингибиторов протеиназ. Ира нообходи-

мости проводилось внутрипловрольное введение названных средств через дренажную трубку, или путем плевральной пункции. У 32 больных наступило выздоровление, у 2 - значительное улучшение.

Особенностью лечения больных с кардиогенным выпотом была интенсивная кардиальная терапия, применение диуретиков и разгру-

I

зочных пункций плевральной полости с введением в нее долаггла, изредка гармонов /преднизалон, гидрокортизон/. Коррекция лечения осуществлялась привлечением терапевтов-кардиологов^ При стойкой рсмис-су/а плеврального процесса больные выписывались по месту жительства на 20-28 день лечения.

При травматическом плеврите кроме антибактериальных а рассасывающих средств назначали обезбаливающка. Иародка проводили спиртновокаиновую блокаду.

Б силу специфики работы отделения и контингента больных, находящихся на диспансерном наблюдении, наш црослекекц отда-лешше результаты лечения больных с туберкулезом плевры' методом анкетирования и изучения амбулаторных карт. При этом выяснилось, что из 152 больных, закончивших курс стационарного лечения, 112 выздоровели и сняты с учета. Переведен на инвалидность один больной. Лвоб умерли от заболевании, не связанных с перенесенным плевритом. У 5 больнцх имело' место осложненное течение процесса. У двоих ео стороны плевральной полости /панцирный шгевркт с фкбротораксом/. Оперативное лечение противопоказано по общему состоянкю.иериодичес-кк больным проводились разгрузочные пункции, антибактериальная я симптоматическая терапия. У одного больного через 2 года разится дкссоикмфованннй туберкулез легких, по поводу которого лечится в стационаре. У двоих имел место туберкулезный процесс внеторакаль-ноЛ локализации: эпидидимит и туберкулезник спондилит грудного отдела позвоночника. Оба пациента продолжали антибактериальную тералгл

Из 7 болышх, не окончивших курса стационарного лечения, двое лечились амбулаторно с благоприятнца исходом. Двое больных поменяли место жительства и сведений о цих мы не получили. У троих развился легочный туберкулез: фиброзно-кавернознпй у одного, у

двоих - дассомпнированкый. Один из этих болышх умер от прогрес-

- /

спрущои легочно-сирдечной недостаточности.

Таким образом, можно отметить, что наиболее благоприятные результаты лечения были в группе больных, закончивших основной курс стационарной антибактериальной терапия. Внутри-легочный

I

процесс разился только у одного больного. Летальности, связанной с туберкулезом, не наблюдалось. У болышх, не проводивших основной курс стэдюнарного лечения, прогрессировалие легочного процесса было у 3 /43,'/ больных. Один из них умор.

Резилируя изложенные данные, считаем необходимым еще раз ашантировать внимание на следующих вопросах. Анализ выполненных исследований на больном клиническом материале позволяет нагл констатировать, что среда: больных с выпотом в плевральную полость наиболее частой является патология туберкулезного' к онкологического гонеза. Особешюсти течения этих заболеваний требуют незамедлительной их ворифнкациа для раннего установления диагноза и проведения адекватной этиопатогенотической терапии. Б противном случае эти больные обречены на длительное и недопустимо-необоснованное лечение, влекущее за собой нежелательные последствия. Разработанная и внедренная нами доктрина о госпитализации больных с .выпотом в профильное торакальное отдаление с обязательной то-ргаюскоппей к плевробпопепей в первые двое суток поело госпитализации, позволила на ранних стадиях верифицировать процесс, прогости необходимое лечение у бальных туберкулезом плевры с дать кс-чорг.нкавдие рекомендаций при плевральных выпотах другой этиологии.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПЛЕВРЫ

Таблица 2

Характер лечения !больных {Полное вы

Количество!

'г

И с ход лечения

I

Противотуберкулезная этиопотогенетическая

терапия : 148

Оперативное лечение II

133 9

Гздоровление |Улучшение 1 исход ' { результаты

{Неблагоприят.I Неопредлен.

8 2

ИТОГО:

Абсолютное к-во 159 % 100

142 89,6

10 6,2

7

4.2

Таблица 3

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛВДЕ1ГЛЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПЛЕВРЫ "

Отдаленные результаты

!К-во ! Снято ! Прогресс Ту- !Прогреб Ин- ¡Диспант!Дан- ! Умерло |боль-? с !легоч.!беркул!плев- »валицы'серный (нух »из них от ч-яп« 'тк »учета !тубер-!не лег»рита • по ¡учет 'нет

этапе 7 |Кулеэ |локал.| ¡тубер.| |

ВСЕГО

. -! Абс.

|Тубер-!дру- 5 ;кулеза вих за1 " во 1 Гболевай"

10

12

13

8 Окончившие ос- .

новной курс 152 112 • I

Не-окончившие

основной курс 7 2 3

40 2

2 152 95,6 - 7 4,4

Абс.к-во ИТОГО: . с

159 114 4 2 2 3 42 2 I 2 . 159 100 71,7 2,5 1,25 1,25 1,8 26,4 1,25 0,62 1,25 100

100

выводы

1. Частота плевральных еыпотов и трудность этиологичес- • кой диагностики требует разработку организационных вопросов по концентрации больных в специализированные лечебно-торакальные стационары для верификации процесса.

2. Туберкулезный генез плевральных выпотов установлен в 51,8/5, онкологический - в 22,неспецифический воспалительный - в 11%. Этиология не установлена у 3,£$.

3. Эффективная дифференциальная диагностика плевральных выпотов долгота. быть основана на незамедлительной торакоскопии и плевробиопсии с последующей визуальной оценкой изменений, цкто-логичоскш и гистологическим изучением биоптата.

4. Тох)акоскопия показана всем больным с выпотом в плев-ральнуы полость не установленного генеза при отсутствии противопоказаний, к которым ш относил:

- достоверные объективные данные за опухоль;

- сердечная и легочно-сердечная недостаточность П-й! степени;

- недостаточное количество выпота и невозможность наложить искуссгвешшй пневмоторакс;

- психическая неустойчивость и неадекватное поведение больного;

- острые нарушения мозгового кровообращения;

- инфаркт миокарда и первые три месяца после него;

- деформация реберно-мышечного каркаса и невозможность войти . троакаром в плевральную полость;

- тромбоцптопения ниже 40 ООО в ш3 и гилокоагуляция по другим

показаниям; . ■

(

- гнойничковые заболевания кояи в области грудной клетки.

5. Унифицированная наш методика торакоскопии основана на применении местного обезболивания, щадящего неЬюхения пневмото-

ракса методом парциальной замены выпота на кислород и прицельной шшвробиопски модифицированным инструментарием.

6. Установлено четыре клинических варианта манифестации туберкулеза шсевры, протекающих по "лихорадочно-пневмоническому" типу в 52,с "нарушением внешнего дыхания" в 6,%', с "острым болевым синдромом" - ^ 10% и "подострим течением" в 27,7;».

7. Эндоскопическая картина при туберкулезе плевры в основном определяется тремя характерными изменениями: "милиарно-просо-в;1дкымн" - в 59,1^', "саго-высыпаниями" - в 7,5$, высыпаниями типа ":-.-:&}шо.; крупы" - в 13,2;*. Отсутствие типичных признаков и возможности визуальной идентификации процесса имели место в 20,

Ь. ¡.¡кто-гистологические методы исследования биоптата позволяет установить этиологию туберкулеза плевры в 96,2,2, онкопатоло-г;:ю - в 91,3/«',

9. Своевременная диагностика и лечение позволили получить иолоттожьте результаты в блияайшем периоде у 95,8/ больных туберкулезом плевры.

10. Анализ отдаленных результатов лечения больных с туберкулезом плевры позволил установить благоприятное течение заболевания у 147 больных, прошедших полноценный первичный курс специфического лечения.

11. Результаты проведенных 307 диагностических торакоскопии и нлевробиопсиЛ у больных с плевральными щпотаык неясной этиолога! показали полную безопасность и отсутствие ¡ослоаненкй при строгом выполнении разработанных рекомендаций.

¡¡рскту.чес^ Рйко'локиапиу.. ^Направление больных в спепиада-

/

зпровалное учреждение долшю проводиться незамедлительно после установления факта наличия внутриплеврального выпота. 2.Торакоскопия с обязательным проведение« плевробиопеги в пито-гистологическим

исследование^ биоптата должна выполняться в течение первых двух суток со дня госпитализации больного. 3.Торакоскопия у больных с плевральным выпотом долина проводиться без применения наркотиков и ан-тигкстаминных препаратов после определения оптимального места для введения торакоскопа. 4.Проведение основного стационарного курса спецкфичекой терапии должно осуществляться не менее 4-х - 5-ти месяцев в лечебном учреждении, верифицировавшем диагноз. 5.Для профилактики рецидива и прогрессирования специфического процесса в плевре, легком и отдаленных органах необходим учет и динамичное наблюдение больных до снятия с учета.

Список работ, опубликованных автором по теме ■ _диссеуганхга_

1. Использование торакоскопии в диагностике туберкулезного плеврита //Проблемы туберкулеза, 1987, # 1, с,64-65.

2. Редкое наблюдение лиыфангиоматоэа //Клиническая хирургия, 1987, M 5, с.51.

3. Торакоскошш при экссудативном плеврите //Клиническая хкрур-гия, 1985, И 10, с.40-41. .

4. Ранняя диагностика и оперативное лечение мззотолиош плевры //Клиническая хирургия, 1988, # 5, с.33-34.

5. Ьозыокности хирургических методов в .этиологической верификации плевральных выпотов. - Актуальнее вопросы хирургии легких на современном этапе. Тезисы докладов IX Украинской научно-практической конференции по грудной хирургии /г.Львов, 21-23 ноября 1990 года/.

Рационализаторские предложения

1. Торакоскопия, как первый метод установления причины выпота в плевральную полость. Удостоверение на рацйонализаторское предложение Д 1222 от 1.04.82 г.

2. Иодифнкадия троакара для прицельной биопсии. Удостоверение на рационализаторское предложение Л 1398 от 15.03.83 г.

3. Нацеленная биопсия плевры. Удостоверение на рационализаторское предложение & 1814 от 26.04.85 г.

4. Кспользс ание кислорода для пневмоторакса прц торакоскопии. Удостоверение на рационализаторское предложение И 2372 от 11.05.88 г.

5. Щшцовая биопсия с термокоагуляцией. Удостоверение на рационализаторское предложение & 23у73 от 11.05.88 г.

6. Ьюдифнкацкя троакара для торакоцентеза. Удостоверение на .рационализаторское предложение В 2693 от 30.08.88 г.

Подписано к печати 16.12.91. формат 60x84 1/16. Офсетная печать. Усл. печ. д. 1,4. Уч.-изд. л. 2,0. Тирах 100 экз. Зак. 21096.

ШШ УкрНТЙ, Киев, 171, у*. Горького, 180.