Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Совершенствование комплексной клинической и лучевой диагностики плевральных выпотов и нагноений нетуберкулезной этиологии

На правах рукописи

АХИЕВ Магомед Исамудинович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ И НАГНОЕНИЙ НЕТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

— Г глии;

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003479065

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

игонин

Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ДМИТРАЩЕНКО

Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич доктор медицинских наук ТРОЯН

Ведущая организация: ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России».

на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Владимир Николаевич

Защита диссертации состоится

2009 г. в 14.00

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бакулин И. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В высокоразвитых странах отмечается заметное увеличение удельного веса больных с плевральным выпотом различной этиологии [Казимиро-ва Н.Е., 2003; Давыдов М.И. и др., 2004; КоЬа$Ы У., 2008]. Так, количество пациентов с наличием жидкости в плевральных полостях достигает 10% среди всех пульмонологических больных [Жук Е.А. и др., 2002; (ЗигеБЫ N. И а1., 2009]. Большинство из них требует активных диагностических, так и лечебных манипуляций, основанных на получении патологического содержимого плевральной полости [Диденко Г.В. и др., 2004; Подгурская Е.П., 2008]. Особое место занимают больные с гнойными процессами в плевральной полости. О тяжести таких поражений плевры свидетельствуют высокие показатели послеоперационной летальности, достигающей 5% [Кариев Т.М., 2007; Прищепо М.И., 2008].

У больных с наличием плеврального выпота часто отмечается стертое или атипичное течение основного заболевания, увеличивается число взаимно отягощающих, сочетанных заболеваний, что создает дополнительные трудности при установлении природы патологических изменений. Для уточняющей диагностики природы плевральных процессов общепризнанным является клинико-рентгенологическое исследование, дополненное цито- и гистологической верификацией [Ширинкина А.Е., 2006; Наго-Ез1агпо1 М. е[ а1., 2007; 1акиЬес Р. е1 а1„ 2008]. В этом ряду трансторакальная пункция занимает важную роль и считается сравнительно безопасной и результативной [Трофимова Е.Ю., 2000; БеНег-Кортап Б., 2006; Евдокимова Е.Ю., 2007; РигкаЬш К. е1 а1„ 2007]. Однако использование их даже в настоящее время находит ограниченное применение, что не позволяет определить их место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий [Ее11ег-Кортап Б. е1 а1., 2006].

Цель работы: повышение эффективности комплексной клинической и лучевой диагностики плевральных выпотов и нагноений.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру плевральных выпотов и нагноений различной этиологии у больных, находящихся на лечении в многопрофильном стационаре военного лечебного учреждения.

2. Провести анализ диагностических возможностей современных методов лучевой диагностики плевральных выпотов и нагноений.

3. Определить диагностическую ценность трансторакальных вмешательств в дифференциальной диагностике плевральных выпотов, уточнить показания к их применению.

4. Систематизировать подход к применению компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгенотелевизион-ного просвечивания как методов контроля за выполнением трансторакальных диагностических и лечебных пункционных вмешательств.

5. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с плевральным выпотом и нагноением, учитывающий особенности клинической картины и нуждаемость в проведении различных трансторакальных пункционных вмешательств.

Научная новизна.

1. Впервые существенно уточнен и систематизирован комплексный подход к дифференциальной диагностике плевральных выпотов и нагноений, разработан алгоритм диагностических мероприятий с применением трансторакальных пункционных вмешательств.

2. Определены роль и место лучевых методов диагностики как способов контроля за проведением лечебных трансторакальных вмешательств у изучаемой категории больных.

3. Предложена дифференцированная тактика пункционных вмешательств в зависимости от характера выпота и клинического течения заболевания.

4. Усовершенствована система пункционного лечения гнойных заболеваний плевры, разработаны показания к пункционным методам лечения и предложен алгоритм обследования больных с плевральными выпотами и нагноениями.

Практическая значимость.

Результаты работы используются при комплексном клиническом и лучевом обследовании и лечении больных с плевральными выпотами и нагноениями. Детально уточненная тактика применения различных видов трансторакальных пункционных вмешательств позволяет с большей точностью осуществлять дифференциальную диагностику плевральных выпотов, а также более эффективно проводить под контролем лучевых методов лечебные манипуляции при гнойных заболеваниях плевры.

Полученные данные позволяют рекомендовать к проведению в отделениях и центрах лучевой диагностики трансторакальные вмешательства у больных с плевральным выпотом различной этиологии для точной верификации патологического процесса и определения тактики лечения.

Реализация результатов исследования

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко», ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», 5 ЦВКГ ВВС, а также в учебном процессе кафедр хирургии и терапии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Комплексное клиническое и лучевое обследование больных с плев-

ральными выпотами и нагноениями позволяет установить природу патологического процесса и, тем самым, определить оптимальный способ лечения.

Включение трансторакальных диагностических вмешательств в комплекс обследования больных с плевральными выпотами и нагноениями повышает достоверность диагноза, способствует выработке адекватной лечебной тактики и положительно сказывается на результатах лечения.

Трансторакальное дренирование плевральной полости у пациентов с плевральными нагноениями является эффективным способом лечения.

Дифференцированный подход к выбору лучевых методов контроля (компьютерной томографии, ультразвуковой локации, рентгенотелевизи-онного просвечивания) за проведением как диагностических, так и лечебных пункционных вмешательств повышает их эффективность и положительно сказывается на результатах лечения плевральных выпотов и нагноений.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» (Красногорск, 2008), на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД (Москва, 2009), а также на заседании научно-методического совета 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, сделано 3 доклада на научных конференциях и внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 187 источников (202 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ историй болезней 517 пациентов с плевральными выпотами и гнойными заболеваниями плевры в возрасте от 27 до 82 лет (средний возраст 68 + 3,7 лет), находившихся на лечении в 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского (470 больных) и в ГВКГ им. H.H. Бурденко (47 больных) в период с 2000 по 2008 г.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных исследований все больные были распределены на две группы. Первую группу (474 больных - 91,7%) составили больные с плевральным выпотом различной этиологии. Этим пациентам проводился комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и лучевых исследований, который обеспечил полный объем обследования. Без применения трансторакальных пункционных вмешательств диагноз был верифицирован у 250 больных. Трудности установления этиологии плеврального выпота у оставшихся 224 пациентов имели объективную причину и показания для диагностических трансторакальных вмешательств у них, были обоснованы. Для достижения диагностического эффекта у 93 пациентов плевральные пункции выполнялись повторно. У 15 больных с неудовлетворительными результатами плевральной пункции выполнены биопсия плевры (5) и

плевроскопия (10), во всех случаях данные этих исследований позволили поставить окончательный диагноз. По результатам комплекса диагностических исследований характер процесса был установлен у всех 474 больных. Им было назначено и проведено соответствующее лечение. Полное выздоровление или клиническое улучшение состояния было достигнуто у 462 пациентов, 12 больных умерло (онкологические заболевания - у 8 больных, недостаточность кровообращения III степени - у 3, эмпиема плевры - у 1).

Во вторую группу вошли 43 (8,3%) больных с гнойно-воспалительными процессами в плевре (осумкованный гнойник в плевральной полости - у 24, эмпиема плевры - у 19), которые нуждались в проведении лечебных трансторакальных вмешательств. В качестве лечебной процедуры проводились однократные прицельные аспирации содержимого гнойников (24), либо в их полость устанавливалась дренажная трубка (19). Эти манипуляции осуществлялись под контролем рентгенотелевизионного просвечивания (7), КТ (16) и ультразвуковой локации (20). В результате проведенных лечебных трансторакальных вмешательств у 38 больных (ограниченный гнойник в плевре, эмпиема) наступило полное выздоровление без применения полостной операции. Дренирующие манипуляции не дали положительного эффекта у 5 больных, 4 из них оперированы, 2 - умерло.

У всех 517 больных обследование включало сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, лабораторные анализы, традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости (флюорография - у 411, обзорная рентгенография - у 517), трансторакальное УЗИ (101) и КТ (97). При необходимости проводили трансторакальные диагностические и лечебные вмешательства.

В комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных выполнялись трансторакальные пункционные вмешательства. Все манипуляции проводились под визуальным контролем по анатомическим ориен-

тирам, под контролем ультразвуковой локации, рентгенотелевизионного просвечивания или КТ.

Распределение больных по видам трансторакальных вмешательств и методам контроля за их проведением представлено в табл. 1.

Таблица 2

Распределение больных по видам трансторакальных вмешательств и методам контроля за их проведением (п=282)

Вид вмешательства Метод контроля Всего

Визуальный контроль Рентгено-телевизионное просвечивание Компьютерная томография Ультразвуковое исследование

Диагностические вмешательства

Плевральная пункция 131 8 4 81 224

Биопсия плевры 5 - - - 5

Плевроскопия 10 - - - 10

Лечебные вмешательства

Однократная аспирация содержимого гнойника 4 9 11 24

Установка дренажа в полость гнойника 3 7 9 19

Итого... 146 15 20 101 282

Данные этой таблицы свидетельствуют, что под визуальным контролем по анатомическим ориентирам проведена 131 плевральная пункция.

Определение места пункции проводили после оценки расположения жидкости с помощью лучевых исследований и данных физикального обследования (граница потери тактильно-определяемого голосового дрожания и притупления перкуторного звука). В основном пользовались иглой № 22 длиной 3,8 см. При проколе плевры аспирировали плевральную жидкость в объеме, определяемом индивидуально в каждом случае.

Биопсия плевры (5 больных) и плевроскопия (10 больных) отнесены нами к рассматриваемому методу контроля условно. Эти вмешательства выполнялись по соответствующим стандартным методикам. Биопсия

плевры проводилась 3 больным с экссудативным плевральным выпотом неясной этиологии и 2 - с утолщением плевры неясной этиологии при незначительном плевральном выпоте. Плевроскопия осуществлялась с применением вспомогательной видеовизуализации под эндотрахеальным наркозом с использованием двухпросветной интубационной трубки, с вентиляцией легких. Под контролем рентгенотелевизионного просвечивания осуществляли диагностические (8) и лечебные (7) вмешательства. Проведение пункционного инструмента (игла Бира) контролировалось на экране монитора в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Аспири-ровали плевральное содержимое и, если удавалось, промывали полость антисептическими растворами с последующим введением в полость гнойника антибиотиков или протеолитических ферментов. Для проведения манипуляции под контролем ультразвуковой локации применяли специальный биопсийный датчик, который устанавливали в месте предполагаемой пункции. Кожу обеззараживали и наносили на нее тонкий слой стерильного вазелинового масла. По рассчитанной траектории пункционного канала иглу с мандреном вводили в очаг поражения и проводили аспирацию при контроле в реальном масштабе времени. Расчет глубины и направления пунктирования под контролем КТ производился по аксиальным срезам. Предварительно оценивали структуру патологического очага, определяли глубину его расположения и уточняли взаимоотношение с окружающими структурами. В каждом случае выбирали оптимальный путь для проведения пункционного инструмента. Траектория пункционного канала, угол наклона пункционного инструмента и расстояние от выбранного места вкола до цели рассчитывали по изображению на экране монитора. Пункционный инструмент вводили в патологический очаг на фоне задержанного больным дыхания. Положение иглы контролировали повторными аксиальными срезами.

У 19 из 43 больных второй группы под контролем лучевых методов выполнили дренирование осумкованных гнойников и эмпием плевры. При

этом по пункционной игле с помощью проводника в плевральную полость или в полость абсцесса вводили дренажную трубку, внешний конец которой подшивали к коже. Это позволяло, как дренировать патологический очаг, так и осуществлять местное лечение.

Материал, полученный при всех вмешательствах, направляли на цитологическое, бактерилогическое, гистологическое и общеклиническое лабораторное исследования. Полученные в результате клинического, лабораторного и лучевого исследований данные сопоставляли с морфологическими заключениями, а также с изменениями в легких, обнаруженными во время оперативного вмешательства.

Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета программы «Excel» и пакета прикладных программ «Statistica 6,0», так и с использованием U-критерия Манна-Уитни для непараметрических показателей (уровень значимости р составлял < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С клиническим синдромом плеврального выпота обследованы 474 пациента, которые в диагностическом процессе распределились на 5 групп:

1. Клиническая картина 230 (48,5%) больных с транссудативным характером плеврального выпота характеризовалась наличием синдрома недостаточности кровообращения II6-III степени, на фоне неярко выраженных признаков плеврального выпота, а также отсутствием онкологического и воспалительного процессов. Основной жалобой у этих больных была нарастающая одышка. Лабораторные показатели крови не имели специфичности. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости определялось различное количество свободной жидкости. У 99 (20,8%) пациентов с незначительным количеством жидкости в качестве диагностического теста проводили кардиотоническую и мочегонную те-

рапию. При этом у всех больных получен положительный эффект, который считали подтверждением кардиогенной природы плврального выпота. В 13 (2,7%) случаях объем плеврального выпота был существенным и вызывал дыхательную недостаточность, что служило показанием для его аспирации как в лечебной, так и в диагностической целях. У 131 (27,6%) больного плевральный выпот имел лабораторную картину транссудата (содержание белка менее 20 г/л, ЛДГ менее 1,6 ммоль/л, удельная плотность менее 1,015 и др.). Указанный характер плеврального выпота в сочетании с клинической картиной позволил дифференцировать транссудаты по синдромам: хроническая сердечная недостаточности (207 наблюдений); портальная гипертензии (14 наблюдений); эмболия легочной артерии (9 наблюдений).

2. Больные с пара- и метапневмоническими плевральным выпотом (122 пациента - 25,7%) имели отличительную клиническую и лабораторную картину. Первой особенностью было наличие очагов воспалительной инфильтрации в легочной ткани, обнаруженной при традиционном рентгенологическом исследовании (101 наблюдение) и КТ (21 наблюдение). КТ была наиболее эффективна при массивных плевральных выпотах, когда при традиционном рентгенологическом исследовании легочная инфильтрация не дифференцировалась. Плевральная пункция выполнена 26 больным этой группы с лечебной и диагностической целями. При этом пунктат соответствовал экссудату. Второй отличительной особенностью этой группы пациентов было определение времени возникновения плеврального выпота по отношению к пневмонии. У 106 (22,3%) больных плевральный выпот развился синхронно с пневмонией, а у 16 (3,3%)- следовал за ней, что позволило нам идентифицировать указанные плевральные выпоты с воспалительными изменениями легочной ткани. У всех больных острое начало заболевания с ярко выраженным интоксикационным синдромом и уменьшение интоксикационных проявлений при антибактериальной терапии являлись типичным для пара - и метапневмони-

ческого плеврального выпота.

3. Отличительными особенностями клинической картины онкологического экссудативного плеврального выпота у 79 (16,6%) пациентов были: медленное, постепенное нарастание количества выпота в плевральной полости (79 наблюдений); выявление первичного опухолевого процесса; присоединение признаков воспаления в плевральной полости (16 наблюдений); а также обнаружение опухолевых клеток (29 наблюдения) в плевральном выпоте, что явилось окончанием диагностического процесса. У 35 больных ранее были диагностированы онкологические заболевания: мезотелиома - 2; рак легкого - 26; рак молочной железы 5; рак желудка -1; рак почки - 1. У 44 - при комплексном обследовании обнаружена первичная опухоль, обусловившая развитие плеврального выпота: мезотелиома -2, рак легкого - 25, рак молочной железы - 6, рак желудка - 6, рак почки - 5. У 15 больных, при наличии клинического подозрения на онкологический процесс, раковые клетки в плевральном выпоте отсутствовали. У них диагноз верифицирован с помощью биопсии плевры (мезотелиома - 2, канцероматоз плевры - 3) и плевроскопии (канцероматоз плевры - 10). Наиболее значимыми признаками плеврального выпота онкологического генеза служили: наличие онкологического процесса, постепенное медленное начало заболевания и лимфоцитарный характер плеврального выпота.

4. У 19 (4%) пациентов характер экссудативного плеврита был гнойным (как по визуальной картине плеврального пунктата - вязкая жидкость зеленовато-желтого цвета, так и по лабораторным показателям -высокое содержание белка и лейкоцитов, отсутствие глюкозы и др.). Проведению точной структурной оценки плевральных изменений у этих пациентов способствовали ультразвуковое исследование и компьютерная томография. На основании данных этих исследований у 12 из 19 пациентов обнаружены различной степени выраженности осумкования гноя в плевральной полости. Все пациенты представленной группы с гнойным плевральным выпотом подверглись трансторакальным лечебным

вмешательствам. Основными признаками гнойного экссудативного выпота были: интоксикация, боль в грудной клетке, острое начало заболевания и нейтрофильный характер плеврального выпота.

5. Идиопатический плевральный выпот у 24 (5%) больных характеризовался острым началом, лихорадкой различной степени выраженности, умеренно выраженными болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, ограничением дыхательных движений на больной стороне, отставанием ее в акте дыхания, локальным ослаблением голосового дрожания и везикулярного дыхания, притуплением перкуторного звука над областью выпота, сухим кашлем и одышкой. Лабораторные показатели были характерными для острого воспалительного процесса (умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч, повышение фибриногена до 6 г/л и др.). Эти показатели снижались после проведения активной антибактериальной и противоспа-лительной терапии. При традиционном рентгенологическом исследовании выявлялась свободная жидкость в плевральной полости. Однородность ее структуры и отсутствие осумкований подтверждалось с помощью ультразвукового исследования. Количество жидкости было различным - от небольшого заполнения синусов (3 наблюдения) и умеренного накопления жидкости (17 наблюдений) до выраженного (3 наблюдения) и субтотального плеврального выпота (1 наблюдение). При этом тяжесть состояния больного четко коррелировала с количеством жидкости в плевральной полости. Чем больше жидкости скапливалось в плевральной полости, тем более выраженнее становилась клиническая картина заболевания. У 4 пациентов с выраженным и субтотальным плевральным выпотом проведена плевральная пункция с лечебной и диагностической целями - выпот имел характер экссудата (содержание белка более 30,0 г/л, ЛДГ более 1,6 ммоль/л, удельная плотность более 1,018, нейтрофилез и др.). Комплексное клинико-лабораторное и лучевое обследование (включая компьютерную томографию) исключило патологию других органов и систем.

Таким образом, дифференциальная диагностика плевральных выпотов успешно осуществлялась при комплексном подходе к обследованию с обязательным применением таких современных диагностическим методов, как КТ и различные трансторакальные диагностические вмешательства. При этом плевральная пункция во всех случаях имела как диагностическое, так и лечебное значение. Последнее приводило к декомпрессии легочной ткани и уменьшению степени дыхательной недостаточности.

Наибольшей эффективностью в характеристике плеврального выпота обладала КТ (Т=100; 4=100; С=100), при которой было возможным выявление минимального количества плевральной жидкости и определение степени и локализации осумкований. Показатели эффективности ультразвуковой диагностики (Т=84,4; 4=78,0; С=93,2) в выявлении и оценке плеврального выпота уступали КТ. Основное количество обнаруженных при трансторакальной эхографии случаев плеврального выпота локализовалось в базальных отделах костальной плевры и в диафрагмальной плевре. На качество проведения УЗИ оказывала влияние локализация жидкости. Наиболее трудно определялась жидкость в медиастинальной плевре. Меньшей эффективностью (по сравнению с трансторакальной эхографией) обладали флюорография (Т=43,8; 4=33,1; С=51,8) и рентгенография органов грудной полости (Т=62,4; 4=62,3; С=62,6). Однако эти исследования, в отличие от УЗИ, представляли возможность архивировать изображения, что имело большое значение при динамическом наблюдении.

В процессе дифференциальной диагностики природы плеврального выпота различным трансторакальным диагностическим вмешательствам подверглись 224 больных.

Плевральная пункция под визуальным контролем по анатомическим ориентирам осуществлена значительному количеству больных (131 пациент - 58,7%). Это объясняется доступностью метода, простотой организации проведения процедуры и характером плеврального содержимого

(обеспечивающим адекватную полноту эвакуации). Так, у 95 больных по клинической картине предполагался транссудат, и у остальных 36 пациентов рентгенологическая картина предопределяла свободный характер жидкости в плевральной полости (наличие линии Дамуазо, моделируе-мость плеврального содержимого при полипозиционном исследовании и др.). Диагностические плевральные пункции под контролем УЗИ были проведены у 81 (36,1%) больных. Преимуществами ультразвукового контроля за проведением пункций являлись отсутствие лучевой нагрузки на пациента и возможность постоянного визуального наблюдения за введением пункционного инструмента. Эти преимущества позволили нам эффективно и неоднократно пунктировать у ослабленных больных осумко-ванные выпоты, зоны размягчения в структуре организующегося плеврального выпота, а также неоднородное содержимое плевральной полости. При этом в 7 случаях, возникала необходимость аспирации плеврального содержимого из различных патологических зон, что осуществлялось нами из нестандартных анатомических точек. Рентгенотелевизионное просвечивание применялось нами как метод контроля за проведением ас-пираций междолевых осумкований у 8 (3,5%) больных. Диагностические манипуляции под контролем КТ выполнили в 4 (1,7%) случаях, когда использование в этих целях эхографии и рентгенотелевизионного просвечивания было затруднено, и интересуемая зона плохо визуализировалась в структуре организующегося плеврального выпота.

Биопсия плевры проведена 5 больным пожилого возраста с наличием клинико-рентгенологических признаков злокачественного поражения плевры (неравномерное утолщение листков плевры, геморрагический характер плеврального содержимого, «неисчерпаемость» выпота и др.) при отсутствии клеток злокачественного роста в плевральном пунктате. Во всех случаях манипуляция выполнена специальной иглой в месте максимального утолщения плевры.

Плевроскопия выполнена у 10 больных с сочетанием следующих состояний: рецидивирующий характер плеврального выпота, отсутствие в нем атипических клеток и клинико-рентгенологическое подозрение на онкологический процесс. С помощью плевроскопии у этих больных диагностирован канцероматоз плевры.

При цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии плевры и при плевроскопии у 2 больных верифицирован диагноз мезотелиомы плевры и у 13 больных - канцероматоз плевры. По тяжести состояния и распространенности процесса больным было показано и продолжено только симптоматическое лечение.

Распределение больных по диагнозам, установленным по результатам примененных нами различных трансторакальных диагностических вмешательств, представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по диагнозам, установленным по результатам трансторакальных диагностических вмешательств (п=224)

Верифицированный диагноз Кол-во больных

Абс. ч. %

Воспалительный экссудативньш плеврит (п=45)

Пара- и метапневмонический 26 11,6

Гнойный 19 8,5

Онкологический экссудативньш плеврит (п=44)

При мезотелиоме 4 1,8

При раке легкого 16 7,2

При раке молочной железы 11 4,9

При раке желудка 7 3,2

При раке почки 6 2,6

Транссудативный плевральный выпот (п=131)

При застойной сердечной недостаточности 108 48,3

При циррозе печени 14 6,2

При эмболии легочной артерии 9 4

Идиопатический плевральный выпот (п=4) 4 1,7

Всего... 224 100

Данные этой таблицы свидетельствуют о том, что трансторакальные диагностические вмешательства были эффективны при различном характере плеврального выпота. С их помощью была возможна верификация всего спектра нозологических форм, проявляющихся плевральным выпотом.

Таким образом, дифференциальная диагностика плеврального выпота успешно осуществлялась нами только при комплексном обследовании со своевременным применением соответствующих диагностических методов. На основании клинических, лабораторных и лучевых данных разграничение природы плеврального выпота было возможным у 52,7% больных. При этом мы установили диагноз у 99 (39,6%) пациентов с кардиогенной природой плеврального выпота, у 96 (38,4%) - с воспалительной, 35 (14%) - с онкологической и у 20 (8%) идиопатический плевральный выпот. Подтверждением диагноза у них служила эффективность соответствующей терапии. У остальных 224 (47,3% больных верификация диагноза осуществлялась с помощью оптимального применения плевральной пункции, биопсии плевры и плевроскопии. В качестве способа контроля за проведением трансторакальных диагностических вмешательств предпочтение отдавали визуальному и ультразвуковому методам. Рентгенотелевизионное просвечивание и КТ применяли при междолевых и организующихся выпотах. В дифференциальной диагностике плевральных выпотов эффективность плевральной пункции составила 93,4%. Высокие показатели эффективности биопсии плевры и плевроскопии (достигающие 100%) в рамках нашего исследования не могут считаться вполне объективными вследствие небольшого количества наблюдений.

Представленный дифференцированный подход применения диагностических методов в каждом конкретном случае значительно расширяет возможности своевременного и достоверного разграничения природы плеврального выпота.

Результаты клинических и лучевых исследований позволили нам создать диагностический алгоритм при плевральных выпотах, который представлен на схеме рис. 1.

плевральный выпот

первичное клиническое ii лучевое обследование

т т

ПНЕВМОНИЯ I

ПРИЧИНА ВЫПОТА НЕ ОБНАРУЖЕНА

ХСН

выпот >200 мл

выпот

<200 N

плевральная диагностическая

пункция. кардиотоническа-я

лабораторный и мочегонная

анализ выпота терапия

СМЕШАННЫ^ ХАРАКТЕР | ВЫПОТА

ТРАНССУДАТ

углубленное клиническое и инструментальное

обследование, включая биопсию плевры и плевроскопию

ИДИОПАТИ-ЧЕСКИЙ

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ | ВЫПОТ

гнойный ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

ПОРТАЛЬ- / НАЯ ГИПЕР-ТЕНЗИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТ.

Рис. 1. Диагностический алгоритм при обследовании больных с плевральным выпотом

Клиническая картина у 43 пациентов с гнойными заболеваниями плевры (осумкованный гнойник в плевральной полости - 24, эмпиема плевры - 19) характеризовалась в основном явлениями интоксикации (общей слабостью, кашлем, лихорадкой гектического характера, болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, тахикардией, тахипное), а также характерными физикальными данными (отставанием дыхания на стороне поражения, притуплением или укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхательных шумов различной степени выраженности и влажными хрипами). Важное значение придавали исследованию показателей периферической крови, в которых имел место нейтрофильный сдвиг и нарастал лейкоцитарный индекс интоксикации. У части больных (11) отмечалась анемия легкой степени. Трудности терапии гнойных заболеваний легких и плевры были обусловлены блокированием гнойников в плевральной полости. Консервативная антибактериальная и дезинтоксикаци-онная терапия не давала положительного эффекта в лечении. Наблюдалось ухудшение вышеописанной клинической картины. Вследствие чего, эти пациенты нуждались в дренировании патологических очагов.

Нагноительные процессы в плевре характеризовались в лучевой картине неравномерным утолщением висцерального и париетального плевральных листков с содержанием различного количества неоднородной жидкости в плевральной полости, реактивными воспалительными и склеротическими изменениями в прилежащей легочной ткани. Осумкованные плевральные гнойники требовали дифференциальной диагностики с субплевральными абсцессами легкого. Их отличало пристеночное расположение и веретенообразная или щелевидная форма, а нередко и множественность локализации. Структура осумкованных полостей в ряде наблюдений имела сотовый характер с различным объемом полостей и характером содержимого.

В зависимости от стадии развития процесса и фазы лечения степень перифокальных воспалительных изменений была различной (гиповенти-ляция легочной ткани, пневмоническая инфильтрация, фиброзные и руб-цовые изменения). Компьютерная томография представляла денситомет-рическую картину структуры плеральных нагноений, коэффициент абсорбции колебался от 10 до 30 ед. Ни. Кроме того, с помощью этого метода было возможно одновременно визуализировать как плотные структуры грудной стенки с различными вариантами их воспалительной картины, так и легочные изменения.

Лечебные трансторакальные пункционные операционные вмешательства под контролем лучевых методов диагностики выполнены 43 больным с наличием гнойного процесса в плевральной полости.

В качестве метода контроля за проведением трансторакального вмешательства рентгенотелевизионное просвечивание применялось в основном при пункции крупных плевральных гнойников (7 наблюдений). Показаниями к применению УЗИ (20 наблюдений) в качестве метода контроля за проведением лечебного трансторакального вмешательства являлись эмпиема плевры и ограниченные гнойники в плевральной полости, имеющие доступ ультразвуковой волны через грудную стенку при обследовании больных с плевральным выпотом. При этом преимуществами ультразвукового контроля за проведением пункций являлись отсутствие лучевой нагрузки на пациента и возможность постоянного визуального наблюдения за введением пункционного инструмента. Однако, ввиду того, что ультразвук не проникает сквозь воздухсодержащие альвеолы, мы не могли применить этот неинвазивный метод, в котором отсутствует лучевая нагрузка, при локализации гнойного процесса в легочной паренхиме. В этих случаях прибегали к помощи рентгенотелевизионного просвечивания (7 наблюдений) или КТ (16 наблюдений). Выбор между последними опреде-

лялся возможностью больного задерживать дыхание, локализацией и структурой патологического очага. Так, в 7 случаях на экране рентгеноте-левизионного монитора гнойник имел четкие очертания. Это дало возможность осуществить его пункцию под контролем рентгенотелевизион-ного просвечивания даже у 3 пациентов с наличием одышки, так как манипуляция проводилась в реальном масштабе времени. Одышка и невозможности задержки больным дыхания, обусловливающие повышенную дыхательную экскурсию легких, не позволили выполнить эту манипуляцию под контролем КТ. Однако под контролем КТ было возможным осуществить трансторакальные вмешательства у пациентов с патологическими очагами в плевре, имеющими неправильную, сложную форму и нечетко контурирующуюся полость, что невозможно было осуществить при рентгеноскопии.

У 24 больных малый объем гнойника в плевральной полости не позволил ввести в него дренажную трубку, этим пациентам осуществлена однократная аспирация плеврального содержимого. В 13 из 24 наблюдений удалось промыть остаточную полость антисептиком и ввести в нее раствор антибиотика. В 19 наблюдениях полость имела достаточные размеры для установки в нее дренажной трубки.

У 38 пациента после проведения дренирования отмечены улучшение общего состояния, уменьшение лихорадки и общей интоксикации, а также нормализация лабораторных показателей, что послужило основой положительного исхода заболевания.

В результате выполненных нами лечебных манипуляций под контролем лучевых методов 30 пациентов с осумкованными гнойниками в плевральной полости и эмпиемой плевры выздоровели. У 5 больных с распространенной эмпиемой плевры положительного эффекта от дренирования не наступило.

В большей части (88,4%) случаев результаты лечебных манипуляций под контролем лучевых методов были положительными (выздоровление -69,8%, купирование острого воспалительного процесса - 18,6%). Отрицательными результатами явились направление на торакотомию - 11,6%, из них умерло 3 (6,9%) больных.

Таким образом, применяемые нами методика и техника лечебных трансторакальных пункционных вмешательств под контролем лучевых методов диагностики позволили успешно провести местное лечение гнойно-деструктивных процессов, локализующихся в плевральной полости. Эффективность этих манипуляций достигла 88,4%. Дифференцированный подход в применении методов лучевой диагностики при трансторакальных лечебных манипуляциях у больных с очагами гнойной инфекции в плевре открыл новые перспективы для положительного решения сложных вопросов лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Плевральные выпоты у больных, находящихся в многопрофильном стационаре в 48,5% имеют характер транссудата, основными причинами которого являются хроническая сердечная недостаточность, портальная гипертензия и эмболия легочной артерии. У 51,5% больных жидкость в плевральной полости обусловлена экссудатом воспалительной или опухолевой природы.

2. На основании клинико-лабораторных показателей и данных традиционного лучевого обследования у больных с синдромом плеврального выпота можно верифицировать диагноз лишь у половины (52,7%) больных. Остальные больные с плевральными выпотами и нагноениями нуждаются в улубленном клиническом и лучевом обследовании с примененем

диагностических трансторакальных пункционных вмешательств.

3. Трансторакальные диагностические вмешательства в определении природы плеврального выпота являются эффективными методами диагностики и не имеют абсолютных противопоказаний. Положительный результат плевральной пункции в распознавании причины плеврального выпота достигает 93,3%- Показания к биопсии плевры и плевроскопии формируются в единичных случаях.

4. Применение лучевых методов контроля за проведением дренирования гнойных процессов, локализующихся в плевральной полости позволяет прицельно пунктировать патологический очаг, аспирировать патологическое содержимое и установить при необходимости постоянный дренаж. Эффективность этих манипуляций в лечении гнойных процессов в плевре достигает 88,4%.

5. Применение диагностического алгоритма определения природы плеврального выпота позволяет с высокой степенью точности устанавливать диагноз, уточнять тактику дальнейшего лечения, избегать ошибок и оптимизировать сроки лечения конкретного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с плевральным выпотом следует придерживаться следующей тактики:

I этап - общеклиническое и традиционное лучевое обследование с целью определения направленности диагностического поиска, распространенности и локализации выпота, а также выявления сопутствующих изменений легких и других органов;

II этап - углубленное лучевое обследование и плевральная пункция для оценки характера выпота и обнаружения этиологически значимых

субстанций (микроорганизмы, опухолевые клетки и др.);

III этап - при наличии соответствующих показаний различные диагностические трансторакальные вмешательства (биопсия плевры, плевро-скопия и др.) для морфологической верификации изменений, не установленной на предыдущих этапах;

IV этап - повторные лучевые исследования и диагностические трансторакальные вмешательства в различные сроки (для контроля за лечением и по другим клиническим показаниям).

2. В качестве способа контроля за проведением плевральной пункции предпочтение следует отдавать ультразвуковому и визуальному методам (по анатомическим ориентирам). Рентгенотелевизионное просвечивание и компьютерная томография применяются при междолевых и организующихся выпотах.

При проведении трансторакальных лечебных пункционных вмешательств рентгенотелевизионное просвечивание в качестве метода контроля является наиболее эффективным при четкой рентгеновской визуализации патологического очага и при невозможности пациента задерживать дыхание; компьютерная томография - при сложной форме и неоднородной структуре гнойника; ультразвуковое исследование - при эмпиемах плевры и осумкованных гнойниках в плевральной полости.

Представленный дифференцированный подход в выборе метода контроля за проведением трансторакальных как диагностических, так и лечебных вмешательств в каждом конкретном случае значительно расширяет возможности своевременного и достоверного разграничения природы патологического процесса в легких и плевре, а также способствует успешному осуществлению местного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цифровая малодозовая флюорография в скрининге заболеваний легких и плевры И Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре: Сб. науч. тр. посвящ. 40-летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России».- М., 2008. - С. 348-349 (со-авт.: A.A. Дмитращенко, М.Г. Неверов).

2. Цифровая рентгенография на передвижном рентгенографическом аппарате с прямым детектированием И Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины: Сб. ст. и тез.- М., 2008. - С. 134-135 (соавт.: Л.В. Борисенко, A.A. Дмитращенко, М.Г. Неверов).

3. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов 11 Клин, мед. - 2009. - №7. - С. 56-59 (соавт.: В.А. Игонин, A.A. Дмитращенко, А.Я. Фисун, С.А. Белякин).

4. Распознавание природы плеврального выпота с помощью трансторакальных диагностических вмешательств // Матер, науч.-практ. конф., приуроч. к 20-летию клин. госп. МСЧ ГУВД по г. Москве / Под ред. В.Я. Клыги/.- М., 2009. - С. 78-80 (соавт.: В.А. Игонин, A.A. Дмитращенко).

5. Трансторакальные диагностические вмешательства в дифференциальной диагностике плевритов // Воен.-мед. журн,- 2009 - №4.- С. 2732 (соавт.: В.А. Игонин, A.A. Дмитращенко).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методика двуигольного пунктирования плевральных выпотов под контролем компьютерной томографии: Удостоверение №15 от 14.04.2009 г. (соавт. A.A. Дмитращенко).

2. Методика пунктирования плевральных осумкований под рентгено-телевизионным просвечиванием с помощью устройства для точного наведения пункционного инструмента: Удостоверение №16 от 28.04.2009 г.

Актуальность темы. В высокоразвитых странах отмечается заметное увеличение удельного веса больных с плевральным выпотом и с гнойными заболеваниями плевры различной этиологии (Казимирова Н.Е., 2003; АШоую М., 2002; Давыдов М.И., 2004; КоЬаБЫ У., 2008). Так, количество пациентов с наличием жидкости в плевральных полостях достигает 10% всех пульмонологических больных (Лотов А.Н. и др., 2000; (^игеБЫ N.11. е1 а1. 2009). Большинство из них требуют активных как диагностических, так и лечебных манипуляций, основанных на получении патологического содержимого плевральной полости (Наумов В.Н. и др. 2001; Добровольский С.Р: и др., 2002; Подгурская Е.П., 2008). Особое место занимают больные с гнойными процессами в плевральной полости. О тяжести таких поражений плевры свидетельствуют высокие цифры послеоперационной летальности, достигающей 5,0% (Цеймах Е.А., 1999; Кариев Т.М., 2007; Прищепо М.И., 2008).

У больных с наличием плеврального выпота часто отмечается стертое или атипичное течение основного заболевания, увеличивается число взаимно отягощающих, сочетанных заболеваний, что в значительном проценте случаев создает дополнительные трудности при установлении природы патологических изменений. Для уточняющей диагностики природы плевральных процессов общепризнанным является клинико-рентгенологическое исследование, дополненное цито- и гистологической верификацией. (Жук. Е.А. и др. 2002; Haro-Estarriol М. е1 а1., 2007; .ГакиЬес Р. е1 а1., 2008). В этом ряду трансторакальная пункция играет важную роль (Трофимова Е.Ю., 2000; БеИег-Кортап Б., 2006; Евдокимова Е.Ю., 2007;

РигкаЬт К. е1 а1., 2007). Опыт многих исследователей как в нашей стране, так и за рубежом позволил считать трансторакальные диагностические и лечебные вмешательства сравнительно безопасными и результативными.

Однако, использование их, даже В' настоящее время; находит ограниченное применение, что не позволяет определить юо место в комплексе лечебно-диагностических, мероприятий (Ре11ег-Кортап а1., 2006).

Представленные данные- позволяют реально рассматривать эту проблему как актуальную. '

Цель работы.

Повышение эффективности комплексной клинической- и лучевой диагностики плевральных выпотов и нагноений.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру плевральных' выпотов и нагноений различной этиологии' у больных, находящихся на лечении' в* многопрофильном стационаре военного лечебного учреждения.

2. Провести анализ диагностических, возможностей современных методов лучевой диагностики плевральных выпотов и нагноений.

3. Определить диагностическую ценность- трансторакальных вмешательств в дифференциальной диагностике плевральных выпотов, уточнить показания к их применению.

А". Систематизировать подход к применению компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования' (УЗИ) и рентгенотелевизионного просвечивания как методов контроля за выполнением трансторакальных диагностических^ лечебных- пункционных вмешательств.

5. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с плевральным- выпотом и нагноением, учитывающий особенности клинической картины и нуждаемость в проведении различных трансторакальных пункционных вмешательств.

Научная новизна.

Впервые существенно уточнён и'систематизирован комплексный подход к дифференциальной диагностике плевральных выпотов и нагноений, разработан алгоритм диагностических мероприятий с применением трансторакальных пункционных вмешательств.

Определены роль и место лучевых методов диагностики как способов контроля за проведением лечебных трансторакальных вмешательств у изучаемой категории1 больных.

Предложена дифференцированная тактика пункционных вмешательств в зависимости от характера выпота и клинического течения заболевания.

Усовершенствована^ система пункционного лечения' гнойных заболеваний, плевры, разработаны показания * к пункционным методам лечения и предложен1 алгоритм обследования больных с плевральными выпотами и нагноениямт

Практическая значимость работы.

Результаты, работы, используются при комплексном клиническом и лучевом, обследовании и лечении больных с плевральными выпотами и нагноениями. Детально уточненная тактика применения различных видов трансторакальных пункционных вмешательств, позволяет, с большей точностью осуществлять дифференциальную диагностику плевральных выпотов, а также более эффективно проводить под контролем лучевых методов диагностики лечебные манипуляции при гнойных заболеваниях плевры.

Полученные данные позволяют рекомендовать к проведению в отделениях и центрах лучевой диагностики трансторакальные вмешательства у больных с плевральным выпотом различной этиологии, для точной верификации патологического процесса и определения тактике лечения.

Апробация,работы.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной' помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 40-летию ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского

Минобороны России» (Красногорск, Московской области, 2008), на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя Главного управления внутренних дел (Москва, 2009), , а также на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского Минобороны России.

Реализация результатов исследования.

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского, Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н'. Бурденко, 5' Центральном военном клиническом госпитале, а также в учебном процессе кафедр хирургии и терапии Государственного института усовершенствования МО РФ.

По материалам диссертации- опубликовано 5 работ, из них' 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, сделано 3 доклада на научных конференциях и внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материала и методов- исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 187 источников (102 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Плевральные выпоты в многопрофильном стационаре в 48,5% имеют характер транссудата, основными причинами которого являются хроническая сердечная недостаточность, портальная гипертензия и эмболия легочной артерии. У 51,5% больных жидкость в плевральной1 полости обусловлена экссудатом воспалительной или опухолевой природы.

2. На основании клинико-лабораторных показателей и данных традиционного лучевого обследования^ больных с синдромомшлеврального выпота можно верифицировать диагноз лишь у половины больных (52,7%). Остальные больные с плевральными выпотами и нагноениями нуждаются в углубленном клиническом и> лучевом обследовании с применением диагностических трансторакальных пункционных вмешательств.

3. Трансторакальные диагностические вмешательства в определении' природы, плеврального выпота являются- эффективными^ методами диагностики и не имеют абсолютных противопоказаний. Положительный результат плевральной пункции в распознавании причины плеврального выпота достигает 93,3%. Показания к биопсии, плевры и плевроскопии' формируются в единичных случаях.

4. Применение лучевых методов контроля за проведением дренирования гнойных процессов, локализующихся в плевральной полости позволяет прицельно пунктировать патологический очаг, аспирировать патологическое содержимое и установить при необходимости постоянный дренаж. Эффективность этих манипуляций в лечении гнойных процессов в плевре достигает 88,4%.

5. Применение диагностического алгоритма определения природы плеврального выпота позволяет с высокой степенью точности устанавливать диагноз, уточнять тактику дальнейшего лечения, избегать ошибок и оптимизировать сроки лечения конкретного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с плевральным выпотом следует придерживаться следующей тактики:

I этап - общеклиническое и традиционное лучевое обследование с целью определения направленности диагностического поиска, распространенности и локализации выпота, а также выявления сопутствующих изменений легких и других органов;

II этап - углубленное лучевое обследование и плевральная пункция, в основном, для оценки характера выпота и обнаружения этиологически значимых субстанций (микроорганизмы, опухолевые клетки и др.);

III этап - при наличии соответствующих показаний различные диагностические трансторакальные вмешательства (биопсия плевры, плевроскопия и др.) для морфологической верификации изменений, не установленной на предыдущих этапах;

IV этап - повторные лучевые исследования и трансторакальные диагностические вмешательства в различные сроки (для контроля за лечением и по другим клиническим показаниям).

2. В качестве способа контроля за проведением плевральной пункции предпочтение следует отдавать ультразвуковому и визуальному методам (по анатомическим ориентирам). Рентгенотелевизионное просвечивание и компьютерная томография применяются при междолевых и организующихся выпотах.

При проведении трансторакальных лечебных пункционных вмешательств рентгенотелевизионное просвечивание в качестве метода контроля является наиболее эффективным при четкой рентгеновской визуализации патологического очага в легочной паренхиме и при невозможности пациента задерживать дыхание; компьютерная томография -при сложной форме и неоднородной структуре гнойника; ультразвуковое исследование - при эмпиемах плевры и осумкованных гнойниках в плевральной полости.

Представленный дифференцированный подход в выборе метода контроля за проведением трансторакальных как диагностических, так и лечебных вмешательств в каждом конкретном случае значительно расширяет возможности своевременного и достоверного разграничения природы патологического процесса в легких и плевре, а также способствует успешному осуществлению местного лечения.