Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностические критерии перикардиального выпота у детей

О 2 9,Д

российская акал емия межошских наук

орлвна ленина и ордена трудоього красного знамени

научно-йссче '.оватзльсШ шклигл педиатрии

На правах рукописи

тазитдинов Сергей Хусаинович 0

диАгаосаичгскиз критерии 1тзт';;кардиалънсго выпота

у ле1йй. 14.00.09 - Подиатшя

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1902

- г -

1.. п.к; ъилолнена в Ордена Ленина и ордена Трудового :.ги:и('го Знчмлни Научно-исследовательском институте

II:' ДИ X 1 [ »1 и Российской АМН.

!:1/чни.ч руководители: 'ч .¡смодицийских наук, профессор В.И.Сербии , ¡: 1!медицинских наук, профессор И.В.Дворяковский

Социальные оппоненты: .ч.;л1-о1> медицинских наук, профессор И.А.Надевдина ■о '414.р медицинских наук К.П.Затикян

Ьидуд&я организация: Московский научно-исследовательский /.1 ииг/т педиатрии и детской хирургии МЗ Российской Федерации.

! 1.3 часов на заседании специализированного совета К 001.24.01. 1 ¡{аучно-иесладоватвльском институте педиатрии Российской АМН 5' .-ирису: 117963 ГСП-1, г.Москва, Ломоносовский проспект, 2/6.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ

; ,иНс111лт Российской АМН.

А!) т и реферат разослан " 1992 г.

Задита диссертации состоится

/ч«ний секретарь специализированного йоьота, кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

ЩНЙ

И&ЛИОТЕКЛ

-1 общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди болезней перикарда- ведущее место занимают перикардита, прижизненная диагностике котогчх редко представляет большие трудности. 0-3 этом свидетрльетрушт секционные данные, согласно которым признаки перикардита д^пом по часто выявляются на аутопсии при отсутствии прн*изн°нчнх «г проявлений /Гогин Е.Е., 1981/.

Перикардиты чаще являются вторичными и рассматриваются кг.;

I (

осложнение какого-либо заболевания сердца или других органов « систем. Несмотря на большую распространенность, перикардиты п» распознаются или диагностируются с опозданием. В одних случаях это приводит к тому, что упускается возможность оказания тивной помощи больному, в других - затрудняется своевременная диагностика основного заболевания, на фоне которого развилось воспаление сердечной сорочки. Поэтому своевременная диагностик:-, перикардитов и адекватное их лечение представляется очень акту -альной проблемой современной медицины /Оберемченко я.В., 19В?/, в последние гьды'выявление•перикардиального выпота значительно расширилось благодаря применению ультразвукового метода исследования. В" литературе имеются работы, в.которых указывает:.' на большую роль зхокардиографии в обследовании больных с погтп)-диалытм выпотом. Однако диагностическое значение данного м?то;п исследования у детей изучено недостаточно. Сопоставление результатов ЭхоКГ с данными других методов исследования и разработка на этой основе объективных клинических критериев распознавания зкссудативных перикардитов и гидропорикарда, а также диМ'орен-циально-диагностических признакбв у этих больных: приобретает важное практическое значение. Не менее важным представляется

изучений влияния внутриперикардиального вшота на функцию сердца, а также уточнение особенностей течения перикардита при различных заболеваниях.

Все вншесказанное определило актуальность выполнения данной работы.

Цель работы. Разработать информативные критерии диагностики перикардиального выпота и изучить особенности его проявления при различных болезнях у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и установить диагностическое значение ЭхоКГ, ЭКГ, ФКГ и рентгеновского методов исследования при пернкардиальном выпоте.

2. Определить морфофункциональное состояние сердца у детей с перикардиальным выпотом в зависимости от количества жидкости в полости перикарда.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии экссудативного перикардита и гидроперикарда.

Научная новизна работы. Впервые в отечественной детской кардиологии дано подробное описание наиболее характерных клинических проявлений экссудативного перикардита и гидроперикарда у детей на фоне различных болезней в зависимости от количества жидкости в полости перикарда. При этом показано, что клинические проявления парикардиального выпота при малом и умеренном количестве жидкости в полости перикарда неспецифичны и в большинство случаев являются случайной находкой при эхокардиографическом обследовании.

Установлено, что при плевропневмониях и ревматоидном артрите окссудативный перикардит чаще протекает с малым и умеренным количеством выпота и не сопровождается существенным нарушением

гемодинамики. Идиопатический экссудативный перикардит и экссу-дативный перикардит при болезнях сердца и крови чаще протекает с большим объемом жидкости в полости перикарда и более выраженными изменениями гемодинамики, в связи с чем его диагностика возможна до проведения ЭхоКГ исследования.

Наиболее характерными клиническими проявлениями перикар-диального выпота являются боли в области сердца, ослабление звучности тонов сердца, шум трения перикарда, лихорадка, признаки сердечной недостаточности преимущественно'по правожелудоч-ковому типу.

Впервые проведена сравнительная оценка инструментальных /ЭхоКГ, ЭКГ, рентгеновского/ методов исследования в диагностика перикардиального выпота у детей в зависимости от его объекта и дана клиническая оценка значимости каждого метода. Установлено, что ЭхоКГ исследование1 является наиболее информативной и объок- . тивной в оценке морфофункционального состояния сердца у детей с перикардиальным выпотом. Выявлена прямая зависимость увеличения размеров правого желудочка, снижения сократительной и диастоли-ческой функции сердца от объема выпота в полости перикарда.

Показано,-что характерные рентгенологические изменения для перикардиального выпота /наличие горизонтального уровня жидкости расширение тени сердца в обе стороны, укорочение тени сосудистого пучка/ и основные ЭКГ признаки /снижение амплитуды зубцов комплекса QR5, смещение сегмента ST кверху от изоэлектрической линии, альтернация зубца К/ определяются,главным образом, у дет> с большим перикардиальным выпотом.

Определены дифференциально;-диагностические критерии экссу-дативного перикардита и гидроперикарда, а также диагностическая

пи^га. {аьличыи методов обследования больных. Показано, что окссудатишюго перикардита и гидроперикарда может быть ,и(;гаьяии только после тщательного сбора анамнеза, полного клини-

функционального /ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгеновского/ и лабо-Iо:ирного методов оэследовашш. 1

Практическая ценность исследования. Применение в клинической практике разработанных диагностических критериев перикардиального ьинити у детей способствует его ранней диагностике, особенно при налом количестве жидкости в полости перикарда, что позволяет сво-Ьщюивчно' провести целенаправленные и дифференцированные мероприятия, улучшить результаты лечения и прогноза заболевания. :

Для ььбора метода проводимой терапии важны также разработанное дифференциально-диагностические критерии экссудативного перикардита и гидроиерикарда у детей.

Результаты изведенных инструментальных исследований позволяют рекомендовать для широкого внедрения в датскую практику метода пхокардиографии, которая является наиболее информативной в диагностике и при динамическом наблюдении перикардиального выпота у детей. ' .

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции Московского лечебно-санаторного объединения /Москва, 1991^ на 1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине /Москва, 1991/, на 2-й Московской городской научно-иракшчоской конференции рентгенологов и радиологов /Москва, 1992/.

Разработанные критерии диагностики перикардиального выпота у Детей используются в отделениях кардиологии, ультразвуковой и ' ¡/енггеноьской диагностики, в поликлинике НИИ педиатрии РАМН, детских полйклинниках № 93,95 г.Москвы и могут быть внедрены в детских кардиоревматсшогичоских''отделениях, диспансерах и санаториях.

Структура диссертации. Диссертадня изложена на стгл-

ницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лито рагу -рн, описания методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, чающего 212 источников, из них 71 отечественных, 141 иностранни" авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 15 рисунка».т.,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования. В соответствии с поставлен!!"":: в работе задачами проанализированы результаты обследования 133 л° той с перикардиальным выпотом в возрасте от 1 года до 15 лет. Из них до 7 лет было 66, от 7 до 10 лот - 27, от 11 до 15 лет - 40 больных. Мальчиков было 84, девочек - 49. Дети наблюдались в динамике в сроки от 6 мес. до 3 лет.

Наряду с общеклиническим обследованием дяя объективной онр!1-ки состояния сердца и гемодинамики наш были использованы результаты анализа ФИ', ЭКГ, ЭхоКГ и данные рентгенологического исслэдп вания сердца. Регистрация ФКГ и ЭКГ проводилась на многоканальна аппарате "Мингофон-7" /Швеция/. Запись ФКГ осуществляли на 6 каналах в диапозоне аускультативных, низких-, двух средних частот одновременно с регистрацией ЭКГ во П отведении, ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях. Всем больным проводилось.рентгенологическое обследование сердца.

ЭхоКГ - исследование проводилось с использованием ультразвукового диагностического прибора "51 М - 5000" /Бис«?дика, Италия/ по общепринятой методике /Ге {$еп(аим Н., 1976/ в режимах М я В /одно-,и двухмерное сканировали^/. В режиме В определяли наличие жидкости, толщину слоя выпота в полости перикарда по эхссвобсд«о-му пространству между его листками,в систолу и диастолу. В ряжим»

и оценивались следующие параметры: конечнодиастолический /КДЦ/ и кслшчносистолический /КСД/ диаметры, конечнодиастолический /КДО/ и конзчносистолмческий /КСО/ объемы левого желудочка, диаметр ;;.)ього предсердия /Лт/, диаметр правого желудочка /Д^/, толщина иижжалудочковой перегородки /Т^/, толщина миокарда задней сгонки левого желудочка /Т^/, толщина мио:сарда правого желудочка /ТШ1Ж/.'Насосную функцию оценивали по величине ударного объема /УО/, минутного объема /МО/ и фракции иэгнайня /ФИ/, сократимость ьшокарда - по скорости циркулярного укорочения волокон, миокарда /Уцу/, диастолическую функцию левого желудочка - по времени изо-волюыического расслабления /ТИВр/ и скорости ауксоволюмического расслабления миокарда Д^р/. Статистическая обработка полученных данных проведена на ЭВМ по методу вариационной стаистики.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С учетом характера'основного заболевания .и результатов дополнительных методов исследования перикардаальный•выпот у ЭЭ/74%/ дотей нами расценивался как следствие воспалительного процесса т.е. экссудативный перикардит, у 34 /25%/ - как явление гидроперикарда, связанного с отечным синдромом.

Этиологические факторы и частота возникновения перикарда--ального выпота при различных заболеваниях изучены в основном у взрослых. Анализ наших наблюдений в этом плане не выявил значительного расхождения с данными литературы. Из 133 больных с п'ери-кардиальным выпотом 20$ были с пороками сердца или заболеваниями миокарда. Только у 9$ детей наблюдался идиопатический экссудатий-ный перикардит. Экосудативный перикардит быд диагностирован у 25"? больных с заболеванием легких. Наличие свободной жидкости в оклосердечной сумке нами выявлено у 11% детей с патологией гепато-

билиарной системы. У 12% больных экссудативннй перикардит ленлс." клиническим проявлением ревматоидного артрита, у 11? отмечалась почечная патология в стадии хронической почечной недостаточности, У 5$ детей констатировано наличие жидкости в полости перикарда >п фоне различных заболеваний крови.

Таким образом, спектр заболеваний, при которых развился дкс у -дативный перикардит и гидроперикард, был довольно широк, что сг- • детельствовало о их полиэтиологичности.

Основными жалобами у наблюдавшихся больных' были быстрая у-' ■

ляемость и слабость /82$/, одшта /425?/, которая у 28$ детой 01.....

. чалась только при физической нагрузке. Лихорадка определялась у Я'' больного, при температура колебалась от субфобрильных до внсокг • цифр и, как правило, отмечалась лишь в начало заболевания. Ва^.п-отметить, что лихорадка при гидроперикарце нэ ртмечалась ни у от-ного ребенка. Значительно реже у детей-с перикардиальньм випотсг; имели место другие жалобы. В частности периодические боли в о(1.ч< ти сердца отмечались у 14$, боли в животе - у 14$ и еврдцебиениг--у 10$ больных. У детей с гидроперикардом этл жалобы встречались в единичных случаях.

При осмотре у 97$ больных обращала на себя внимание бледное:■ кожных -покровов. У 54$ отмечался слабый или умеренно выраженный цианоз губ, который у 28$ был связан с' сердечной, у 25$ - с дихт -тельной недостаточностью. У 67$ детей имела место тахикардия, птя этом частота сердечных сокращений колебалась в пределах 100-160 ^ 1 минуту. .

Признаки ЗСН отмечались у 69$ больных, из них ЗСН Т стадия была у 28$, ПА стадии - у 24$ и, ПБ стадии - у 16$ детей. Нарушение кровообращения отмечалось преимущественно по

прцволмлудочковому типу, о чем свидетельствовало увеличение размеров печени у значительного числа детей /76$/. Периферические стоки наблюдались у 38$, явления асцита - у 30$ детей. Набухание шийных вэи отмечалось у 24?, умеренное усиление пульсации сонных ирюрий - у 13$ больных. Границы сердца у 12$ детей были увеличены влоно, у 33$ - влево и вправо. Причем расширение границ у 19$ детей било связано с заболеванием сердца и наличием жидкости в полосги перикарда, у 26$ - только с наличием перикардиального выпота. Ослабление звучности тонов сердца при аускультации имело ьысто у 58$, а снижение амплитуды X и П тонов на ФКГ - у 62$ детей. Умеренный акцент П тона над легочной артерией определялся у 10$ больных.

Таким образом, клиническая картина свидетельствовала о наличии застойных явлений в большом круге кровообращения у значительного большинства больных. Развитие недостаточности кровообращения можно объяснить преимущественным нарушением диастолического расслабления миокарда при менее выраженном снижении систолической Функции сердца. Преобладание застойных явлений в большом круге кровообращения связано с более существенным нарушением притока крови в правый, чем в левый желудочек сердца.

У 60$ больных выслушивался систолический шум, который чаще был мягкий, нвинтенсивный. На ФКГ шум был низкой амплитуды /40$/, чаще неопределенной формы /33$/ с максимальной амплитудой на верхушка сердца /34$/ и/или в Ш-1У межреберье слева от грудины/26$/. Патогмоннчный признак перикардита - шум трения перикарда аускуль-тативно определялся лишь у 18$ больных; он, как правило, выслушивался над всей областью сердца, максимальная его интенсивность определялась во П-ТУ межреберье слева от грудины. На ФКЦ шум трения ^¿жарда был зарегистрирован только у двух детей. Важно

- - 11 -

отметить, что шум трения перикарда но опредечялся ни у олг.^т больного с гидропери нардом. Значительно чаще он встречи ir я у о г них с идаопатическим экссудативным перикардитом /16?/ и у дот »я с патологией сердца /l3t/, реже'- с другими заболевани"»--,'. С н читали ем количества экссудата в полости перикарда отмечалось ут»р ние частоты встречаемости шут трения перикарда. Так, у л~ г^ч толщиной слоя выпота в полости перикарда до 5 мм он дрс-лу"?*'''-' - у 5, от 6 до 10 мм - у 8 и более 10 мм - у 11 больных.

По данным ЭКГ, характерный признак экссудативнот п<ч• та - снижение вольтажа QRS. который чаще встречался в стпцлар1"'"'' отведе1Шях, был выявлен у 32% детей, причем в основном у ^олчг с большим перикярдиальннм выпотом. Изменения сегмента ST быт;' - -регистрированы у 8? больных, из них у 8 отмечался его подъем и у 3 - смещение вниз от изоэлектрической-линии. R. Patanes*/a ta п. и <•■ авт./1984/ считают, что снижение вольтажа QRS зависит не от к--чествэ выпота, а утолщения перикарда. ííaM представляется, что именно толщина слоя выпота влияет на изменение вольтажа кс-п! QES, т.к. снижение, его в основном отмечалось у больных со зна-г: тельным количеством выпота.' Кали наблюдения согласуются с даш: -v ряда авторов /Casate и соавт. , 1934, lsñ.ím.itstc /г. п стгг

1981, KatheWcz V/. , 1982/. •

У 75"? больных наблюдались существенные нарушения проп'чч-; ч рэполяризации желудочков. Альтернация зубца R отмечалась у"Г> mi циентов со значительным количеством выпота в полости порикар.п. Это подтверждает существующее мнение о том, что этгяктрктх'к.чя альтернация сердца может быть признаком развития "го т-тттп'чл'. /Cece^eíít- и соавт. , 1985/. _

На осноганаи рентгенографии статно* грудной .г'-»г>

ьаткчке поршсфдпалмюго• гкпота имелись лг-иь у •■■<. у

копцш при ;1.хоКГ исследовании опроделялос^ большое количество вигюта и полости перикарда. В литературе имеются сообщения о воз юности рентгенологической диагностики экссудативного перикардита при наличии 30-50 мч жидкости в полости перикарда /Бакланова ¡¡.¿:. и Филиппин М.А. , 1988/. Как показали результаты наших исследований , выявление экссудативного перикардита и гидроперикарда с тькпм количеством выпота практически невозможно.

ЯапОо-лоо характерными рентгенологическими признаками при перк капдиальном выпоте явились расширение границ сердца, которое отмечаюсь у 30'1 детей. КТО колебалось в пределах от 0,45 до 0,78, при &тем у 19$ больных КТО превышало 0,60. Причем расширение границ сердца у 14$ пациентов отмечалось в обе стороны. Кардиомегаяия не била сьяэана с патологией клапанного аппарата и мышцы сердца, а била обусловлена наличием выпота в полости перикарда.

Из других прямых признаков на рентгенограммах грудной клетки у 21$ больных отмочаяось укорочение тони сосудистого пучка, у 18$ -сглаженность дуг па контурам сердечной тени.'

Важно отметить, что классические признаки перикардиального пшюта, такие, как трапецивидная или шарообразная форма сердечной тони с наличием уровня жидкости на рентгенограммах грудной клетки, н;;ми констатировано лишь у 3 детей имевших большое количество пери-кирдианьного выпота.

Ведущее место в диагностике перикардиального выпота занимала ЗхоКГ, на основе которой осуществлялась диагностика экссудативного перикардита и гидроперикарда, а также определялась толщина слоя свободной жидкости в полости перикарда. Основным ЭхоКГ признаком диагностики перикардиального выпота являлось наличие эхосвободного пространства между листками перикарда по .задней стенке левого желудочка как в систолу, так и в диастолу. ■

Частота изменений морфометшческих показателей пглл<ттл.....:

в табл.1, где дилатация правого желудочка отмечаюсь у с2" «т:. них, что соответствует данным F.A.bu-fexmaa и соавт./1Р'.!1/. преки результатам исследования этих авторов, указывающих на уг -ч. тонне размеров полости левого жолудтп:а, нами выявлено ушрп»т-увеличение параметров его полости, что согласуется е л-ihh!"-/ г гих авторов /tenkel и соавт., 1983/.

Анализ Функциональных показателей сердца позвонил tst;«pi-t-значительное уменьшение показателей сократительной спот^истг г диастолической функции миокарда. У большинства детей iivrvm -v-увеличение показателей насосной функции левого желудочка. Иолу ••• пне напт данные согласуются с наблюдениями ряда автора- 'Cnsat Р.//. и соавт., .1984, Мак Ile*/ее S., 1982/, согласно котс-pnv г »г» » ленив выпота в полости перикарда сопровождается нарушением к/г систолической, так и диастолической функций сердца.

Нарушение диастолической функции сердца, но мнению Л.С.Вч -гуры /1978/, связано с гиподиастолией вследствие гоханичосг/ч сдавления сердца перикардиалъной жидкостью. Согласно получен!-!; нашим данным, у подавляющего большинства больных полости т.^луд' ков были увеличены, а не уменьшены, что противоречит гипотезе : механическом сдавлении полостей сердца при перикардиатьном рнп-тч Одним из факторов, оказывающим существенное влияние на сократимость и расслабление миокарда, является, на наш взгляд, сопутсг ,,--ющие изменения в миокарде воспалительного или дистрофического характера. Согласно данным К.И.Корытникова /1989/, признаки nci "■ жения сердечной шшцы выявляются у большинства больных с экосудч тивным перикардитом. '

Для изучения зависимости состояния функции сердца от количегг ва жидкости в полости перикарда больные бит раздетоны на тпи

¡¡,1ши. 1; первую вошли 52 ребенка, у которых на ЭхоКГ толщина ^..а пшюта по задней стенке левого желудочка составила менее ^ Во ьторую включены 36 больных, у которых на ЭхоКГ определи '.осп расхождение листков перикарда от 6 до 10 мм.

Часюта изменений показателей ЭхоКГ и средние их значения п., группам представлены в табл. 1 и 2. Результаты анализа ЭхоКГ свидетельствуют о том, что у всех больных отмечались изменения показателей монофункционального состояния сердца. Причем их отклонения от нормы наиболее часто отмечались у больных Ш группы, несколько реке - у детей П группы. Наименьшая частота изменений определялась У больных I группы.

При сопоставлении средних величин показателей ЭхоКГ по группа!/, установлено достоверное увеличение лишь размеров полости праиого желудочка с нарастанием количества выпота в полости перикарда. Средние величины мор$ометрических, а также функциональных показателей статистически значимо не различались по группам, однако били достоверно изменены по сравнению с нормой. Средние величины показателей У^р и ТИВр у больных Ш группы существенно- отличались от таковых у I и П групп, указывая на более выраженное снижение у них диастолической функции левого желудочка.

Из приведенных данных видно, что перикардиальный выпот у и,-;тей характеризовался полиморфизмом клинических проявлений. Б сьязи с этим для разработки наиболее объективных клинических критериев распознавания экссудативного перикардита в гидроперикарда, а также оценки выраженности гемодинамических нарушений мы проанализировали в сравнительном аспекте описанные проявления ^ данные

\

дополнительных методов исследования. ' \

Анализ субъективных симптомов по группам, выделенных в зави-¿^шсти от толщины'слоя жидкости в полости перикарда, покзал, что

Частота изменений показателей зхокг у детей с вшготным иердлардахим.

Изменение показателей ЭхоКГ Всего, I группа, п=52 П группа, п=36 Ш группа, п=20

п=108 абс. % абс. % абс. %

1. Увеличение КПД 74 39 75 22 61 13 65

2. Увеличение КСД 78 38 73 25 69 15 75

3. Увеличение КДО 76 . . 40' 77 22 61 14 •70

4. Увеличение КСО . 79 39 75 25 59 . 15 ■ 75

5. Увеличение Ш 98 46 88 33 . 91 19 95

6. Гипертрофия ЗСЛК 61 35 67 17 47 9 45

7. Гипертрофия ШП 70 37 71 . 20 55 13 65

8. Гипертрофия миокарда Ш 59 '26 50 22 61 11 55

9. Ушньшенае Уду 77 36 69 25 ' 69 16 80

■10.Повышение УО 71 36 69 23 63 12 60

11,Повышена 1 82 42 80 24 66 16 80

12.Учащение ЧСС 85 38 73 30 83 17 85

13.Увеличение СИ 82 42 80 ■ 24 . 66 16 80

14.Увеличение УИ 72 38 73 ОО 61 А '•> 50

15.Уменьшение ФИ 81 38 73 С ( 75 16 80

16.Уменьшение 76 35 69 27 75 16 50

17.Уменьаена9 18.П0ВЫШаН29 Т^р" 100 -63 46 25 85 5С 36 103 5? 1В С; г 6С

- 17 - •

они наблюдались в основном у больных П и Ш групп. У детей 1 труп пи значительно роже отмечались одышка, боли в области сердца, сердцебиения и признаки сердечной недостаточности. Расширение границ сердца, ослабление звучности его тонов; шум трения перикарда и систолический шум, а также клинические признаки проявления ЗСН /набухание шейных вен, пастозность, отеки, асцит, увеличение печени/ чаще отмечались у больных П и Ш групп, реже - у детей I группы. В частности, симптомы ЗСН ПА и ПБ стадии отмечались у больных Ш группы /35$ и 40$ соответственно/, тогда как во П группа преобладали признаки ЗСН 1 и ПА стадии /36$ и 33$ соответственно/. У детей Т группы не зарегистрировано ни одного случая с недостаточностью кровообращения ПБ стадии и лишь у 8$ больних отмечались симптомы ЗСН ПА стадии.

В I группе наиболее часто дети имели заболевания органов дыхания /32$/ и ревматоидный атрит /19$/. Во П группе преобладали больные с патологией печени /26$/ и- почек /14$/.. В 111 группе с поражением клапанного аппарата и заболеванием мышцы сердца было 32$ и идиопатический'экссудативный перикардит - у 29$ детей.

Таким образом, у больных с сердечной патологией и идиопа-тичоским. экссудативным перикардитом выпот в погости перикарда чаще определялся в значительном количестве.

По данным ФКГ, шум трения перикарда определялся только у больных Ш группы. .Систолический шум регистрировался практически во всех группах и чаще' был малоамплитудным. При этом шум имел главным образом неопределенную форму и чаще локализовался на верхушке сердца и/или в Ш-1У межреберье слева от грудины. Снижение алтплитуды I и П тонов сердца.на ФКГ регистрировалось в основном у больных-П /52$/ и Ш /30$/ групп. Дополнительные тоны сердца наиболее часто имели место у детей Ш группы: Ш - у 70$, ТУ тон - у

Показатели ЭхоКГ у детей с перикардиальным выпотом. Таблица 2.

Группа больных кдо % ксо % т Т ^мпж окр/с у авр мм/сек т ивр сек 70 % МО % ФИ усл.ед.

М 122 150 140 108 109 1,28 83 24 107 ИЗ 0,55

X п=52 1М Р 2 <0,001 2,7 . <о,оо1 3 <0,001 1,9 <0,05 2 <0,05 0,02 <0,001 2 <0,001 0,7 <0,05' 3 >0,25 . 2,5 <0,01 0,009 <0,001 .

Р1 <0,05 <0,01 <0,001 >0,1 >0,5 <0,05 <0,05 <0,05 >0,1 >0,25 >0,5

п и 112 '■ 135 166 103 109 1,23 78 26 100 118 0,56

п=36 ±м Р 3,3 4 0,05 3,8 <0,001 3,6 <0,001 2,3 >0,5 1.3 <0,001 0,02 <0,001 1,5 <0,001 0,8 <0,05 2,3 ■ >0,5 2,3 <0,001 0,02 <0,001 1

Рп >0,25 < 0,01 <0,05 >0,5 <0,05 <0,01 >0,25 >0,1 >0,1 >0,5 >0,5 £

ш • ' и 120 145 175 101 120 1,30 75 28 107 122 0,58

» 4 3,6 3,6 2 1,8 0,006 1,5 0,9" 3,6 2 7 0,02

п=20 Р <0,001 <0,001 <0,001 >0,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 >0,25 <0,001 <0,01

V >0,5 >0,5 <0,001 <0,05 <0,001 >0,5 <0,01 <0,01 >0,1 <.0,05 >0,5

Примечание.'' Р - достоверность различий показателей по сравнению с должными величинами, - достоверность различий показателей у больных 1 и П, Рп - П и Ш, - 1 и Ш групп.

60$ больных.

При анализе ЭКГ по группам установлено, что наиболее вира--ж.йшше изменения наблюдались у больных П и Ш групп. Снижение вольтажа РЕ? встречалось у больных П и Ш групп, причем значительно чаще в Ш группе /65$/, что объясняется ухудшением проведения биопотенциалов сердца вследствие большого количества выпота в околосердечной сумке. Альтернация зубца К. наблюдалась главным образом у детей Ш группы /20$/, гораздо реже - во П группе /3$/ и ни в одном случае не встречалась в I.группе. Подъем сегмента £Т выше изоэлектрической линии и удлинение электрической систолы ча-що'наблюдались у детей, П и Ш групп /20$ и 25$/.и лишь в единичных случаях - у больных I группы.

Нарушение процессов реполяризации были выявлены у больных ро всех грушах, тем не менее в Ш группе',отмечались несколько чадо /85$/ по сравнению с I /67$/ и П /72$/ группами.

Частота и степень рентгенологических изменений при перикар-дк.чльном выпоте по группам были различными. Прямые признаки наи-Солпа часто наблюдались у детей Ш группы, причем чаще встречалось тпшироние границ сердца в обе стороны /55$/, что было связано со "иУчительним количеством жидкости в полости перикарда. Анализ данных КТО выявил увеличение значений этого показателя по мере нарастания количества выпота в полости перикарда. Так, увеличение КТО таб.тодялось у 25$ больных г, у 50$ - П и у 95$ - Ш группы.

Укорочение тени сосудистого пучка /85$/ и сглаженность сердитых дуг /60$/ также чаще встречалось, у больных Ш группы. Зна-■¡'•трлъ.но роже прямые признаки отмечались у детей йервых двух групп •""•('">"11110 у больных I группы.

1-1!:км образом, результаты сопоставления клинических данных

в зависимости от изменений ЭхоКГ показали, что у больных П и Ш групп с толщиной слоя выпота в полости перикарда более 5 мм имелся комплекс ютнических проявлений, который имеет несомненное диагностическое значениеi Так, у детей П и Ш групп чаще отмечались определенные субъективные и объективные симптомы, а также признак* сердечной недостаточности. Из звуковых феноменов наиболее характерным бил шум трения перикарда и средней интенсивности систолический шум, который на ФКГ имел низкую амплитуду и неопределенную

1

форму. Кроме того, на ФКГ часто регистрировались Ш и 1У тони сердца низкой амплитуды. На ЭКГ, как правило, определялась синусовая тахикардия, снижение вольтажа 0К5, смещение сегмента §Т выше изо-электрической линии, электрическая альтернация зубца Я , реполя-ризация желудочков сердца..На рентгенограммах отмечалось увеличение тени сердца, чаще в обе стороны, укорочение сосудистого пучка, сглаженность дуг по контурам сердечной тени и'увеличение КТО. Что касается больных I группы, то у них часто отсутствовали субгектив-ные и манифестные признаки нарушения кровообращения. При этом на ЭхоКГ толщина слоя выпота была менее 5 мм, а изменения на ЭКГ, <Ш и рентгенологическая картина были нерезко выраженными или отсутствовали. Часто единственными клиническими проявлениями заболевания явились неинтенсивный систолический шум и сепарация листков перикарда на ЭхоКГ. Поэтому отсутствие шума трения перикарда и изменений на ЭКГ и рентгенограмме, а также других клинических проявлений не дает основания исключить возможность наличия экссудатив-ного перикардита и гидроперикарда. '

Анализируя особенности течония экссудативного перикардита и гидроперикарда нами выделены некоторые и; ..¿фферонци&льно-диагнос тическио критерии. Так, гидроперикард чаще возникает на фона не-поспалительных.болезней, а для экссудативного перикардита болев

характерны заболевания инфекционной или аутоимунной природы.'Если гкдроперикард развился на фоне болезней печени, ВПС и кардиомко-патнЛ, то экссудативный перикардит выявлялся у детей с ревматическими пороками сердца, ревматоидным артритом, гломерулонефри-том, инфекционным эндокардитом и неревматическим миокардитом..

Больные с экссудативным перикардитом чаще, чем дети с гидро-пэрпкардом,'предъявляют жалобы на одышку, боли в области сердца и сердцебиения. Из клинических проявлений у детей с гидроперикардом практически не отмечались лихорадка и шум трения перикарда, а' такие признаки, как одышка и тахикардия, чаще имели место у больных с экссудативным перикардитом. Из лабораторных методов исследования для экссудативного перикардита более характерными оказались изменения гуморальных показателей /лейкоцитоз, повышение СОЭ, положительная реакция на СРБ, диспротеинемия/, повышение титра АСЛ-0. Мочевой синдром в виде транзиторной протеинурии, гематурии и лейкоцитурии также более характерны для экссудативного перикардита. При гидроперикарде не встречаются изменения сегмента БТ и электрическая альтернация зубца Е. на ЭКГ. При ЭхоКГ исследовании у больных с экссудативным перикардитом более часто, чт при гидропэрикарде, отмечались увеличение размеров левого желудочка и изменение насосной функции сердца.

Обобщая результаты проведенных исследований, следует подчерк-¡гутьчто на основании описанной клинической симптоматики у многих больных, особенно с большим количеством жидкости в полости перикарда/более 10 мм/, можно заподозрить наличие перикардиального . выпота до проведения ЭхоКГ исследования и даже уточнить характер выпота. Однако окончательный диагноз должен основываться только на данных ЭхоКГ, которая"является наиболеё информативной-из .неин-вазпвннх методов исследования. . .

- 21 -ВЫВОДЫ

• 1. Клинические проявления перикардаального выпота при упаренном и малом количестве свободной жидкости в полости перикарда неспецифичнц, в связи с чем в большинстве случаев являются случайной находкой при эхокарадиографическом исследовании.

2. При острых плевропневмониях и ревматоидном артрита экс-судативный перикардит чаще протекает с малым и умеренниу количеством выпота в полости перикарда и не 'сопровождается существен ныы нарушением центральной гемодинамики. '

3. Идиопатический экссудативный перикардит ц экссудативный перикардит прц болезнях сердца и крови чаще протекает с большим объемом жидкости в полости перикарда, в связи с чем его-диагностика возможна до проведения эхокардиографича ского исследования на основании рутинных методов.

4. Скопление перикардиального выпота сопровождается нарушением морфофункционального состояния сердца, наиболее характерным проявлением которого является увеличение размеров полости правого желудочка, реже - левого желудочка, снижение сократительной и диастолической функции, усугубляющиеся по мере накопления жидкости в полости перикарда.

5.Характерными рентгенологическими изменениями для перикардиального выпота являются наличие горизонтального уровня жидкости, расширение тени сердца в обе стороны, укорочение тени сосудистого пучка, сглаженность контуров сердечных дуг, которые выявляются,главным образом, у детей с больш* количеством выпота.

6. Основными ЭКГ признаками при экссудативном перикардите у детей являются снижение амплитуды зубцов комплекса , смещение сегмента $Т кверху от изоэлектрической линии и альтернаций

зубца R..

7. Для экссудативного перикардита характерными клиническими проявлениями являются наличие болей в области сердца и сердцебиений, шума трения перикарда, лихорадки, изменений на ЭКГ и лабораторных показателей, а также скопление значительного количества выпота в полости перикарда.

8. При гидроперикарде клиническая картина скудна и, как правило, не встречаются шум трения перикарда и лихорадка, в большинстве случаев отсутствуют изменения на ЭКГ и лабораторных показателей. В связи с малым и умеренным количеством жидкости в перикар--диальной полости и менее выраженными клиническими проявлениями гидроперпкард чаще диагностируется! только методом ЭхоКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что перикардиальный выаот часто встречается на Фоне болезн; Я органов дыхания /25$/, сердца /20$/, печени /17$/, ревматоидном артрите /12$/, почек /11$/, рекомендуется шире использовать метод эхокардиографического исследования с целью сво- ■ евременной диагностики, а также для адекватного дифференцированного лечения экссудативного перикардита и гидроперикарда.

2. В качестве основных диагностических признаков перикарди-ального выпота следует использовать шум трения перикарда, повышение сегмента ST от изоэлектрической линии, электрическую альтер-

.•нацию сердца, увеличение тени сердца в обе стороны, укорочение тени сосудистого пучка, наличие уровня жидкости в полости перикарда lia рентгенограммах органов грудной клетки.

3. Главным диагностическим признаком перикарДиального выпота р"тедует считать наличие, эхосвободного пространства как в систолу, так и в диастолу по даншш ЭхоКГ. •

- 23 -

'4. В качестве дифференциально-диагностических критараоь экссудативного перикардита и гидроперикардасмогут бить исполь зованы следующие признаки; для экссудативного перикардита боле, характерны лихорадка, одышка, боли в области сердца, сердцебио-ния, шум трения'перикарда, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, дис^про-теинамия, снижение вольтажа зубцов комплекса 0Е5 , изменения сегмента ЗТ, расширение полости левого желудочка и-ухудшении насоснрй функции сердца. При гидроперикарда значительно роже определяются одышка, боли в области сердца и сердцебиения, практически не отмечаются лихорадка и шум треш?я перикарда, не р.стр чаются изменение сегмента у Т и электрическая альтернация серд ца, менее характерны ухудшение сократительной и насосной функций сердца.'

! СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЙМЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности выявления перикардиального вшота у детей. // Педиатрия.- }990,- #.7,- С.41-44./соавт.В.И.Сербии, И.В.Дворяков ский, А.П.Иванов/.

2.: Диагностические возможности эхокардиографии при пврикар-диальном випоте у детей.'// 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 1991.- С,61. /соавт.А.П.Иванов, В.И.Сербии, М.К.Павлова/.

3. Клинико-рентгено-эхокардиографические сопоставления у детей с перикардиальным выпотом. // В кн;: Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине. - Москва, 1991.- С.54-55. /соавт.

В.И.Сербии, И.В.Дворяковский, А.П.Иванов/.

4. Эхокардиография в оценке состояния сердца при вшютпом перикардите у детей. // В кн.: Новое прогрессивное в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1992.- С.18-19.