Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Превентивные методы воздействия на зоны регионарного метастезирования при комбинированном лечении рака подвижной части языка II-III стадии (T2NOMO-T3NOMO)

а г с л п российская академия медицинских наук

г i ь им онкологический научный центр

О О ■■ии'д Ц

На правах рукописи

Гейдаров Али Халилович

ПРЕВЕНТИВНЫЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЗОНЫ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДВИЖНОЙ ЧАСТИ ЯЗЫКА И-Ш СТАДИИ (Т2МОМО-ТЗМОМО)

/ 14.04.14 - онкология /

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация иа соискание ученой степена кандидата медицинских наук

Москва - 1994

( (/,

Л

Работа выполнена в отделении опухолей дыхательно-пищеварительных путей Онкологического центраим. Академика Н.Н.Блохина РАМН.

верхних научного

Научные руководители:

д.м.н., профессор Матякин Е.Г. д.м.н., профессор Голдобенко Г.В.

Официальные оппоненты: д.м.н. В.Г.Поляков; д.м.н. Г.А.Паньшин.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗ РФ.

на заседании специализированного ученого совета (К.001.17.01) при ОНЦ РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Турусов В.С.

¿хтуагакоста npo3r?m

Рак языка и слизистой оболочки полости рта характеризуется высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи. По данным различных авторов их поранение встречается у 40 - 80% больных.

С другой стороны, характерной особенностью течения этого рака является невысокая частота отдаленных метастазов.

Сказанным объясняется повышенный интерес исследователей к проблеме диагностики, лечения и профилактики регионарных метастазов плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и языка.

В исследованиях посвященных проблемам повышения эффективности лечения больных этим раком, одно из первых мест отводится ранней диагностике регионарных метастазов и тактическим вопросам отношения к клинически непораженным метастазами лимфатическим узлам шеи. При этом продолжают-обсуждаться вопросы возможности влияния того или иного превентивного вмешательства на зоне регионарного лимфогенного метастазирования (хирургического и/или лучевого) , а также необходимости их проведения.

Работ, касающихся ранней диагностики регионарных метастазов, особенно их выявления в непальпируемых лимфатических узлах и клинически трактуемых, как неметастатические, опубликованно в достаточном количестве (Ю. А. Шэломенцев 1986,-Матякин Е. Г. 1988). Однако оптимальных диагностических способов предложено не было. Подавляющее большинство авторов единодушны в стремлении применять комплексный метод диагностики регионарных метастазов с использованием современной диагностической аппаратуры (радионук-лидная диагностика, компьютерная, ультразвуковая, магнитно-резонансная томография), а при наличии увеличенных лимфатических узлов - цитологическое исследование (Е. Г. Матякин 1988, Som P.M. 1987 и др.). Неудовлетворенность методами диагностики регионарных метастазов в непальпируемых узлах привела к разработке методов "профилактики" регионарных шейных метастазов.

Любое лечебное вмешательство на шее выполняется по поводу предполагаемого наличия в лимфатических узлах укрометастазов рака то есть, производится терапия метастазов, на уровне их субклинического роста.

K.M. Мардадейшвили (1985), Е JI Любаев (1085), Cunningham et al. (1986), Carl E. Sliver and Idel I. Molsa (1991), сторонники превентивных операций, обосновывают свою точку зрения несколькими факторами. Основным из которых является то, что продолжительность жизни больных 8начительно ухудшается при появлении регионарных метастазов.

Веским аргументом в пользу активной хирургической тактики на зонах регионарного метастазирования является такие высокий процент регионарных метастазов в непальпируемых лимфатических узлах.

Начиная с работы Fletcher г1972), начались целенаправленные исследования, направленные на разработку методов элективного облучения шеи. При этом больным раком головы и шеи при отсутствии регионарных метастазов одновременно с облучением первичного очага рекомендуется проводить облучение зон регионарного метастазирования в дозе 40-55 Гр. Сторонники данной точки зрения, К1 И. Воробьев, ЕЕ Попов (1989), Meoz et al. (1982), Leborgue F. et al. (1987), считают, что элективное облучение позволяет уничтожить "шкрометастазы" в лимфатических узлах, снрая тем самым процент реализации регионарных метастазов в процессе последующего наблюдения до 2 - 8Х.

Однако имеется значительное число противников превентивных методов воздействия на лимфатическом аппарате шеи. Е. Г. Матякин (1988), Vandernbrouok et al. (1980), Jiang Peijue, XH Zhenggans (1986), Brown B. et al. (1989), считают, что шейные лимфатические узлы играют роль кйзщного иммунологического барьера, сдерживающего распространение опухолевого процесса за пределы ключицы. Поэтому удаление регионарных лимфатических узлов с первичными новообразованиями угнетает иммунитет. Еще одним из аргументов является то, что пациентам и' без того подвергающихся сложным методам лечения нецелесообразно выполнение дополнительной операции или облучения шейных зон.

И, .аконец, в литературе имеются сообщения, в которых предпочтение отдается комбинированному методу воздействия на зонах регионарного метастазирования - облучение с последующей операцией (El.'. Алиев и соавт., 1991 г.).

Неясным до настоящего времени является влияние на выживаемость превентивных методов воздействия в области зон регионарного метастазирования (элективное облучение, превентивная опера-

ция). Мнения специалистов на этот счет противоречивы. Это объясняется тем, что данные по тому или иному виду воздействия на регионарных зонах сосредотачиваются в руках одних специалистов. Редко исследователи проводят сравнительную оценку различных лечебных тактик. Таковыми являются учреждения, которые выполняют рандомизированные исследования, где представлены, две или три разные точют зрения по отношению активной или выжидательной тактики на регионарном лимфатическом аппарате шеи. Именно при выполнении такого исследования,, то есть при наличии стратификационных групп, можно получить объективные данные о преимуществе той или иной точки зрения на данную проблему. .

Црхь ¡вхяздэшвш

Выявить целесообразность выполнения превентивных методов воздействия на зонах регионарного метастазирования при раке подвижной части языка-11 - III стадий.

Задами исследрпашш

1. Определить значимость современных методов обследования в комплексной диагностике регионарных метастазов шеи.

2. Установить роль и место некоторых морфологических критериев рака языка в прогнозе возникновения регионарных метаста-

80В.

3. Изучить влияние клинических факторов и различных методов лечения на частоту регионарного метастазирования и выживаемости.

4. Выявить влияние клинических и морфологических факторов, характеризующих регионарные метастазы на выживаемость больных.

5. На однородном клиническом материале ( рак подвижной части языка II-III стадий) провести сравнительную оценку целесообразности выполнения . превентивных методов воздействия на зоны регионарного метастазирования на основании результатов рандомизированного исследования.

Основу работы составили материалы, полученные при ретроспективном изучении 116 историй болезни больных плоскоклеточ-

ным раком подвижной части языка II-III стадий (T2N0M0-T3N0MD), находившихся на лечении в Онкологической научном центре РАМН за период с 1982 по 1988 гг.

Научная иоянзяа

Впервые на основании рандомизированных исследований в сравнимых стратификационных группах, показана целесообразность выполнения превентивных методов воздействия (превентивной операции и элективного облучения) на Бонах регионарного метастазиро-вания у больных раком подвижней части языка II-III стадий (T2NQMD - T3N0M3).

Показано влияние ряда клинических и морфологических признаков у однородной группы больных раком подвижной части языка на частоту регионарного метастазирования и выживаемость.

Практическое значение получевшя результатов исследования.

В результате кооперированного рандомизированного исследования получены данные, показывающие необходимость выполнения элективного. лечения клинически не выявленных лимфогенных регионарных метастазов шеи при раке подвижной части языка 11-III стадии (T2NOMO - T3N0M3).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит ■ из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных данных, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 8 таблицами, выписками из историй болезни, библиография включает 150 названий, из них отечественных авторов 45, зарубежных 105.

Апробация работ

АпрсЗация диссертации состоялась 25 марта на совместной научной конференции с участием радиологического отделения, опухолей верхних.дыхательно-пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, кафедры онкологии Российской Академии последипломного об-

разования.

П/бличшцт.

По материалам диссертации опубликована одна печатная работа, сделано 2 доклада на хирургической секции общества стоматологов г. Москвы и Московской области; а такие на семинаре Европейской сколы молодых онкологов.

Чатериалы а мзто^р.

С целью изучения целесообразности выполнения превентивных методов воздействия на зоны регионарного метастазирования у больных раком подвижной части языка II - III стадий ( T2N0M0 -ТЗШШ ), с 1982 по 1988 годы, в клинике ОЩ РЛМН было проведено клиническое рандомизированное исследование.

В исследование были включены следующие больные:

- с гистологически подтвержденным раком подвижной части языка T2NCM) - ТЗШШ; .

- при наличие устного согласия больного на любой из планируемых к изучению методов лечения.

Критерии , по которым больные не включались в исследование были следующими:

- лучевое лечение или операция (в том числе трахеостомия) в прошлом по поводу данной опухоли;

- больные моложе 15 лет и старше 70 лет;

- первично - множественные метахронные или синхронные, злокачественные опухоли (исключая излеченный рак кожи);

- наличие медицинских противопоказаний, препятствующих проведению испытания в намеченном плане: общее плохое состояние, депресия костно-мозгового кроветворения; хронические заболевания печени и нарушения функции почек, сахарный диабет, сердечно -сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации; хронические инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез и прочее);

- изменения психики больного или отдаленность места жительства, препятствующие регулярному наблюдению за ним.

Для обеспечения сопоставимости собственных результатов с данными . литературы степень распространенности плоскоклеточного рака языка мы определяли согласно Мзждународной классификации

- 6 -

злокачественных опухолей ТИМ (1989).

Согласно этой классификации в языке выделяется подвижная часть (ротовая часть) и корень языка. А.ЛШчес (1983), Т. К Ха-зова, Л. А. Мельников (1982) разделяют подвижную часть языка на переднюю , среднюю и заднюю трети .

Г. В. СВалилеев, Е. Г. Матякин (1989) детально изучив клинические, иммунологические и эмбриологические особенности при раке различных отделов языка выделили заднюю треть в отдельную группу, не включая ее в подвижную часть и не объединяя его с корнем.

Исходя из этого, в нашем исследовании в "подвижную часть авыка" мы включили переднюю и среднюю его части.

Рандомизация осуществлялась "методом конвертов" отдельно для каждой из стратификационных групп больных раком подвижной части языка Т2№Ю.- ТЗШМЭ. Конверт соответствующей ■ серии и очередного номера вскрывался и вклеивался в историю болезни.

Следует отметить, что в наше исследование вошло 116-ть больных, которые были прослежены пять и более лет. При этом, с целью повышения его надежности больные с распространеностью процесса , соответствующей символам Т2 и ТЗ были объединена Правомочность этого шага доказана тем, что у наших больных раком подвижной части языка с распространенностью Т2 и ТЗ регионарные метастазы реализовались практически одинаково часто 33.9Х и 40.3 X (р> 0.05). Аналогичные данные также ранее были получены в исследовании Е.Г. Матякина (1988), который наблюдал развитие регионарных метастазов при Т2 у 35.4% больных и при ТЗ - у 34.3%.

В результате больные распределились следующим образом:

1-ая группа - 39 больных , которым было выполненно оперативное удаление лимфатических узлов шеи;

2-ая группа -.41 больной, которым проводилось облучение регионарных лимфатических коллекторов;

3-я группа - 36 больных, оставленные для динамического наблюдения, у<которых здюшательства на путях лимфоотока проводились после клинического выявления метастазов в этой зоне

Из этих больных, 59 (50.9 X) имели опухоль соответствующую символу Т2 , а 57 (49.1 X) - ТЗ. • При этом обе стадии расп-

ространенности первичной опухоли почти одинаково часто встречались во всех трех группах (Т2 - 51 + 8.0, 44 + 7.7 и 58 + 8.27.; ТЗ - 49 + 8.1, 56 + 7.7-и 42 + 8.2% соответственно).

У всех больных первичный очаг подвергся комбинированному лечению, которое проводилось в два этапа. На первом этапе проводили предоперационное облучение на гаммаустановках .типа "Рокус" и "Агат" с использованием двух встречных противолежащих полей (2 : 1)-или двух полей, расположенных на стороне локализации опухоли, под углом 90 - 120 градусов. Их размеры зависели от величины новообразования, чаще они были в пределах 7 х 10 см. Разовая очаговая доза 2 Гр проводилась 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 - 45 Гр. При этом в такой же дозе облучались подчелюстные и, частично, верхние глубокие яремные лимфатические узлы на стороне расположения первичной опухоли. На втором этапе проводили оперативное вмешательство на первичном очаге, которое выполнялось, в основном, через 2 - 4 недели после окончания облучения. Его объем зависел от размеров первичной опухоли и варьировал от стандартной половинной электрорезекции языка до расширенно - комбинированных операций с одномоментным замещением дефекта кожно •мышечным лоскутом.

В первой группе больных практически во всех случаях радикальная операция на иее выполнялась одномоментно с удалением первичного очага.

Больным, которые попали во вторую группу, элективное облучение лимфатических узлов шеи проводилось одновременно с лучевым воздействием на первичную опухоль. При этом использовались два встречных поля (переднее и заднее) с защитой гортани, спинного мозга, нижней челюсти с помощью специальных свинцовых блоков. Разовая очаговая доза 2 Гр проводилось 5 раз в недела Суммарная доза была в пределах 45 - 50 Гр.

Оценка результатов лечения проводилась на каждом из этапов испытания:

а) в процессе лечения

б) непосредственно после лечения

в) в ближайший период после него С до 2-х месяцев )'

г) в более поздние сроки.

По завершении лечения осуществлялось динамическое наблюдение с осмотром больных один раз в месяц в течении первого года, один раз в три месяца в течении второго года, один раз п

шесть месяцев в течении третьего года, один раз в год в последующие сроки .

В случае диагностирования морфологически подтвержденного рецидива в области первичного очага после хирургического вмешательства, при возможности радикальной операции, последняя осуществлялась в максимально расширенном варианте.

При появлении одиночных смещаемых метастазов в группах больных, где профилактическая операция не проводилась, а так же у больных, которым была проведена элективная лучевая терапия, выполнялось фасциально - футлярное иссечение клетчатки шеи, а при ограниченно смещаемых или мужественных углах - радикальная шейная диссекция (операция Крайла).

При появлении метастазов после превентивного иссечения клетчатки шеи или элективного облучения проводилось хирургическое или комбинированное лечение. Последнее определялось размерами поражения и ранее проведенным лечением.

Средний возраст больных был 53 года.

Полученные цифры подтверждают известное в литературе мнение о том, что рак языка чаще возникает у лиц в возрасте от 40 лет и старше. По нашим данным этот показатель равен 94.8 X.

Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью ЭВМ .

Задачи поставленные в исследовании, обусловили методы обработки материала по двум основным направлениям, которые предусматривали:

1. Выявление факторов, влияющих на продолжительность жизни, методом таблиц дожития*,

2. Выявление факторов, влияющих на появление регионарных метастазов.

На ..ервом этапе исследования были получены основные характеристики анализируемых данных и их влияние на лечебный эффект. Для. оценки отдаленных результатов лечения по критериям -выживаемое. ^ и бегметастатический период использовался моментный метод построения таблиц дожития тест УПсохоп в модификации ОеЬап . Достоверным считались различия не менее 95 X (р < 0.05). Наряду с этим использовался метод построения таблиц дожития,

"Life table method", характеризующийся.более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом числе наблюдений.

Проведено сравнительное изучение вероятности появления регионарных метастазов и выживаемости в каждой иэ трех групп больных.

Выживаемость больных высчитывало« на 01.11.93 года.

Кдиничсский опыт и анализ литературных данных показывают, что для получения объективных данных необходима оценка каждого из клинических и морфологических,признаков у строго отобранной группы больных. Отбор должен осуществляться по следующим параметрам:

а) одинаковая гистологическая форма новообразования;

б) одна локализация опухолевого процесса;

в) сравнимые методы лечения.

Из общего числа включенных в исследование больных, -в дальнейшем, были исключены пациенты у которых люфэгенные шейные метастазы реализовались на различных этапах лечения, а также больные умершие от интеркурентных заболеваний. Хотя по некоторым признакам анализ выполнен и у этих групп пациентов. Таким образом, изучение частоты регионарного метастазирования и выживаемости с помощью таблиц дожития интервальным методом (Life -table) проведено по большинству признаков у 106 и 101 больных, которым применены радикальные методы лечения.

Влияние клинических и морфологических характеристик рака языка на частоту регинариого и&тастазировавма и продолжительность лизни больных.

Распределение больных соответствует известному в литературе возрастному составу больных раком языка Это дало возможность объединить больных до 50 лет в первую группу, а больные 50 лет и старше были объеденены во вторую группу.

При сравнении выживаемости этих групп больных выявлено статистически достоверное различие (р < 0.05). Выживаемость в сроки пять лет и более составила: в первой группе больных 80. 5

6. 6 2, во второй - 53. 2 + 6.7 7... Эти показатели говорят о более благоприятном прогнозе заболевания у лиц молодого возраста, к этому же выводу пришел Е. Г. Матякин (1988).

ГРАФИК 1

ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА БОЛЬНЫ!

Г (0.00

110 -------

to---— ~ГТ", • ----

ю--Г~~ Г~-— ■—L^«———.. _ —

«о -------

ю--------

i r*a Ш гш 1 гш i тш t яг

— (50 irr ■—}S0m

При изучении влияния1 признака локализация первичной опухоли в различных анатомических отделах языка, выявлены статистически достоверные различия в вероятности появления регионарных метастазов (р < 0.05). У пациентов с локализацией опухоли на боковой поверхности языка метастазы реализовались в 42.5 + 8.6 X, в то время как. у больных с локализацией опухоли на нижней поверхности языка - 7.1 + 6.9 X.

ГРАФИК 2 частота появления регионарных метастазов при локализации соуэди

a puuou иичпипсмх <ucnx uiai

1 ГМ I ГШ I ГШ 4 ГШ I яг

ЙЩваемость в сроки пять"ле^Тболее составила: в группе больных с поражением боковой поверхности языка - 61 + 5. 5 2, а в

. - и -

группе Сольных с поражением нижней поверхности языка -И.б X (р< 0.05).

82.8 +

ГРАФИК 3

ВЫЖИВАЕШЬ БОЛЬНЫХ В ЭАВОДШОСШ ОТ ЖШЭАЩМ ОПУХОЛИ

■ ГАЗЛЧВЫХ АЖАТОКЯЧГСИГиСТО ЯЗЫКА 109-------

40------

19------

gi-----_1--

1 ni 9 ГШ 3 г«м 4 г«м S иг

— ижаа — бют

Ери изучении формы роста опухолей Сыли выделены преимущественно преобладающий тип формы роста опухоли: зкзофитный и яввенный.

У больных с преимущественно экзофитной формой роста опухоли вероятность появления регионарных метастазов составила 17.8 + 8.1 X, а у больных с преимущественно язвенной формой роста опухоли - 46.5 + 9.4 % (р<0.05).

ГРАФИК 4

ЧАСТОТА поавлшш РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ

от «огкы mssiioa omou

1 гм I гая 3 гам 4 г*д> S m

ятш --врдфкш

Выживаемость в сроки пять лет и более в этих группах больных составила 75.6 + 9.5 X и 58.3 + 6.7 X соответственно (^

-0.05).

ГРАФИК 5

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ

от 4<хны ипачпо» оплела

100 •о 10

«3

10 «

«ям - шЦапи

Оценка прогносчческой ценности символа N, характеризуй прго состояние лимфатических узлов шеи, влияние его на выживаемость проведена у всех больных после лечения при прослеженности в сроки пять и более дет.

Выживаемость в сроки пять лет и более составила: при N0 86.7 + 5.1 X, N1 - N3 29.8 + 7.3%. Различие в выживаемости больных с символом N0 и больных с регионарными метастазами (N1 - N3) статистически достоверно (р < 0.05).

ГСР А Ф И К 6

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ

ПП0ЯАПМХ ШШ ЮТ ACTA ЗОВ ( I )

100 •о •о

40 10

о

L ш Я ГШ 1 гш 4 mi 5 мт

9 г«м

Были изучены морфологические параметры плоскоклеточного ;>акн подвижной части языка с целью выявления возможной корреля-

. - 13 -

щта их с вероятностью появления регионарных метастазов и выживаемостью.

ГРАФИК 7

ЧАСТОТА ШВШШ РЕГИОНАРНЫХ ШАСГАЗОВ В ЗАМОШОСШ

от гвстолотдежхого оттеши вггетчга оаполЬ

У

у

-

1 Г*Д 2 ГМА

3 г«м 4 геле I I

— пи^пчтимф. ри

ГРАФИК 8

ВЫЖИВАЕШЬ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГНСШЖИШОГО

сттспи» птчвоя оапои

1 г«« 1 ГШ

■аюдлфффшашрсмяам! |н

4 г«м I и*

При сравнительном анализе больных с высокодифференщфо- ' ванным и умереннодифференцированным плоскоклеточным раком частота появления регионарных метастазов статистически достоверно не различалось, а выживаемость в сроки пять и более лет была одинаковой. В связи с этим больные данных групп были объеденены в первую группу, а больные с низкодифференцированным плоскоклеточным раком во вторую группу.

Вероятность появления регионарных метастазов составила: в

первой группе больных 21.8 + 6. 8 X, во второй - 48.1 + 13.3 X.

Выживаемость в сроки пять лет и более составила: в первой группе больных 73.5 + 7.6 X, во второй группе - 46.3 + 12.3 X.

Результаты шсдедовшлш.

Основным критерием оценки сопоставляемых методов лечения являлись частота появления метастазов и продолжительность жизни, исчисляемая с момента начала лечения . При этом изучались:

а) сроки появления и локализация регионарных метастазов, возникших после проведенного лечения;

б) продолжительность жизни без рецидивов и метастазов;

в) общая выживаемость.

таблица 1

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ ЛИШОГЕННЫХ ЫЕТАСГАЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПРОВЕДЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПУТЯХ ЛШООТОКА

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ

N ГРУППЫ ЧИСЛО

БОЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ БЕЗ РЕЦИДИВА ОПУХОЛИ С РЕЦИДИВОМ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ ВСЕГО

абс. ч. X абс. ч. X абс. ч. X

1-я группа 39 12 (30+3.4) 1 (3+2. 7) 13 33+7.7

2-я группа 41 10 (24+6. 7) 1 (3+2. 6) 11 27+6.9

З^я группа 36 17 (47+8.3) 2 (6+3.9) 19 53+8. 3

ВСЕГО: 116 39 (33+4.4) 4 (4+1. 8) 43 37+4.5

В группе больных, перенесших превентивные операции на шее регионарные метастазы реализовались у (33. 3%) пациентов.

. - 15 -

В группе элективного облучения регионарные метастазы выявлены у 11 (26.8Х) пациентов.

Среди больных, не получавших специального лечения на зоны регионарного метастазирования. метастазы обнаружены у 19 (52.8%) пациентов.

Таким образом, из 116 больных регионарные метастазы выявлены у 43 (37.1%).

Частота появления метастазов в регионарных лимфатических узлах достоверно выше у больных , оставленных для динамического Наблюдения. В группах 1 и2-32 + оХив третьей - 53 + 3.3 X; (р < 0.05). Такая же закономерность наблюдается и у больных, у которых единственным проявлением заболевания было наличие регионарных метастазов (соответственно, 29 + 5 и 47 + 8.3 X). Далее, исключив из всех анализируемых групп, больных, у которых лимфо-Генные шейные метастазы проявились на разных этапах лечения, получили, что в первой группе эти метастазы появились у 6-ти (18.7 X) пациентов из 32, у 9-ти (22.5 X) - из 40 - второй и у 18-ти (52.9 2) из 34-х больных третьей группы.

Сравнение данных о эффективности различных методов элективного воздействия на регионарные лимфатические узлы показало, что число больных с метастазами после лучевой терапии и оперативных вмешательств было практически одинаковым: 21 + б. 6 и 24 + 7.4Х соответственно (р > 0.05).

Характерной особенностью появления регионарных метастазов является то, что у 95 X больных они реализовались в сроки до двух лет после окончания лечения, причем, у 86 2 до одного года, у 61 X до шести месяцев после окончания лечения. При этом, если в первой группе они диагностировались через один год после операции, то во второй и третьей - практически у 90 X больных в течении первого года наблюдения.

В группе больных перенесших превентивную операцию, умерло 13 больных (33. ЗХ). У 10 из них (76.9Х ) причиной смерти был рецидив опухоли и регионарные метастазы.

Среди больных с элективным ' облучением шеи. умерло 17 (41. БХ). 12 из них (70.6Х) умерли от рецидива опухоач и регионарных метастазов.'

Среди больных, составивших группу динамического наблюдения умерло 19 (52.8Х). У 14 из них (73.8Х) причиной смерти были рецидивы опухоли и регионарные метастазы.

- 16 -

Исключив ив всех анализируемых групп, больных, у которых причиной смерти было интеркуррентное заболевание, и другие фак-_ торы, получили, что в первой группе выживаемость в сроки пять и более лет составила 71. 4 + 7.6, во второй - 64.7 + 8.2 X и 51. б + 10.3 % в третьей.

ГРАФИК 9

ВЫЖИВАЕШЬ БОЛЬНЫ! D ЗШИШШ GT РАЗЛИЧНЫ! ШОДОД

МЭД1ЯСПМIA эош пгяоадгаого шггдстдзвкмшпя

too

«о

ее

40

»

о

— дшимл Htoma« -immM (4j]rraxi - ifuuiiiu »iftui

Из 36 умерших больных 28 (77.8Z) погибло в течении двух лет наблюдения и 34 (94.42) - в течении трех лет. Таким образом, можно отметить, что если больной пережил три года после лечения, то можно ожидать у него хороший исход заболевания.

Пять лет прожило после комбинированного лечения 64.4% больных раком подвижной части языка При анализе продолжительности жизни по Vilcoxon в зависимости от метода воздействия на регионарные лимфатические пути можно отметить, что она практически одинакова в первой и второй группах (р > 0.05). Следовательно, при- одинаковой методике лечения первичного опухолевого очага, превентивные операции и облучение регионарных лимфатических узлов обладают аналогичной эффективностью. Имеется также тенденция к статистической достоверности повышения числа больных, переживших пятилетний срок наблюдения в группах, подвергшихся превентивному лечению регионарных зон шеи (1-я и 2-я группы) по сравнению с больными, у которых лечебные воздействия использовались только при их клиническом проявлении (3-я группа) - соответственно, 68.1 + Б и 56.2 + 10.3 X.

Кроме того, необходимо отметить, что причиной смерти в первой группе больных регионарные шейные метастазы были у 45 X,

. - 17 -

во второй - 33 X и в третьей - у 54 X, а их сочетание с местным рецидивом, соответственно, у 9, 33 и X. Таким образом, лим-фогенные шейные метастазы явились самостоятельной причиной или одной из причин смерти больных раком языка у 60 £ 10 X первой и второй групп и у 92 + 8 X - третьей группы (р < 0.05).

ГРАФИК 10 ЧАСТОТА ШЯВЛШЯ РЕГИОПАРШХ МЕТАСТАЗОВ В ЗАВНШГОСШ

ез ее «о 8» «О II

— тивпош пОциш — июмм (41пои - врттвп туии

Последнее также является одним из факторов, подтверждающих необходимость элективного воздействия на регионарные лимфатические пути при раке подвижной части языка.

В результате рандомизированного исследования получены данные, показывающие необходимость выполнения превентивных методов воздействия на клинически не выявляемые регионарные метастазы шеи при раке подвижной части языка (Т2ШМ0 - ТЗШМО).

ВЫВОДИ

1. Рак языка характеризуется высоким процентом регионарного метасттазирования, который составил по нашим данным 37.12.

2. Регионарные метастазы в лимфатических узлахшеи ухудшают прогноз заболевания. Выживаемость в сроки пять тет и более составила при N0 - 86.7+7. 67., N1-^3 - 29. 8+7. 37..

3. При локализации опухоли на боковой поверхности языка прогноз заболевания менее благоприятный. Частота появления регионарных метастазов у пациентов с локализацией опухоли на боковой и нижней поверхности языка составила соответственно 42: 5+8. 6 X и 7.1+6.92, выживаемость в сроки свыше пяти лет и более составила

ОТ ШТОДОЭ ЮЗДПСТТН* НА ЗОБЫ ПГВСШЛРТОГО КГТ1С7Л31Г0ВИЯ1

1 ги 2 геля ) гю 4 ГШ

- 18 -

61+5.5 и 82.8+11.6% соответственно.

4. Частота появления регионарных метастазов рака языка их влияние на выживаемость, диктуют необходимость проведения сравнительной оценки различных лечебных тактик на зонах регионарного метастазирования.

5. При одинаковой методике лечения первичного опухолевого очага, превентивная операция и элективное облучение регионарных лимфатических узлов обладают аналогичной эффективностью. Частота появления регионарных метастазов составила соответственно 21+6.6 % и 24+7.4Х, пятилетняя выживаемость - 71.4+7.6 и 64.7+8.2 X соответственно.

6. Частота появления регионарных метастазов достоверно выше у больных оставленных для динамического наблюдения и соста-чяет 53+8. ЗХ по сравнению с группой больных подвергшейся превентивным методам воздействия 32+5%.

7. Имеется тенденция к повышению числа больных переживших пятилетний срок наблюдения в группе,. подвергшейся превентивным методам воздействия по сравнению с больными оставленными для динамического наблюдения соответственно 68.1+5 и 56.2+10. ЗХ.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Эффективность превентивных методов лечения при раке языка II-III стадий. "Проблемы онкологии и мед. радиологии", Сборник научных труд<эв Республиканского Онкологического научного центра, 1992, Т. 2, стр. 119-120.