Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальнойобласти

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ6 од

о ^ ',0^7 На правах рукописи

и, V. | »'

УВАРОВ Александр Александрович

Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарннгеальнон

области

14.00.14 Онкология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической онкологии Онкологического Научного Центра РАМН им. Н. Н. Блохина

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Матякин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Агапов доктор медицинских наук, профессор Г. В. Голдобенко доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Матякин

Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр РАМН

(Д.001.17.01.) Онкологического Научного Центра РАМН (1 15478 Москва, Каширское шоссе 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического Научного Центра РАМН

Защита диссертации состоится

года

в _ часов на заседании специализированного ученого совета

Автореферат разослан " ^_ 1997 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета кандидат медицинских наук

Ю. В. Шишкин

Актуальность проблемы

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось в России за 19801995 на 27,7% и достигло 409,3 тысяч. При этом отмечается значительный прирост стандартизованных показателей заболеваемости именно при злокачественных опухолях полости рта и ротоглотки - 114,3 и 30,8% у мужчин и женщин соответственно. Около 90% данных больных оказываются в интервале от 30 до 59 лет, т.е. это пациенты работоспособного возраста (Двойрин В.В. с соавт., 1995). Несмотря на так называемую визуальную локализацию данных опухолей, 50-70% больных поступает на лечение с местно-распространенными новообразованиями, соответствующими символам Т3 и Т4 (Замятин А.П., Гарбузов М.И., 1982; Любаев В.Л., 1985).

При поступлении в клинику подобных пациентов возникает вопрос - какой оптимальный вариант лечения им выбрать?

Среди хирургов и радиологов имеются самые разноречивые мнения.

Так, Jefferus (1990) сообщает о том, что свое мнение о тактике лечения трех теоретических больных раком органов полости рта соответствующего символу Т3, анонимно высказали 20 хирургов и 20 радиологов. Всего обсуждалось 119 вариантов лечения; из них предложено 73 варианта радикального, 36 паллиативного лечения и 10 симптоматического.

Результаты лечения, после широко применяемой в нашей стране дистанционной гамма-терапии в самостоятельном плане, можно считать удовлетворительными только при раке 1-Н стадий. При

более распространенных опухолях результаты лечения скромны - 2030% 5-летней выживаемости (Гарбузов М.И., 1982; Алиев Б.В. с соавт., 1990). Последние значительно выше при применении радиохирургического метода с использованием радиомодификаторов и 252 Cf и составляют 91,1% непосредственного излечения (Андросов Н.С. с соавт., 1986; Матякин Г.Г., 1989). Но в данных наблюдениях преобладали опухоли с символами Tj и Т2, с экзофитной формой роста и локализацией в передних отделах полости рта.

При лечении рака соответствующего символам Т3 и Т4 лучшие показатели приводятся при комбинированном методе: сочетании предоперационной лучевой терапии и операции. При этом последняя, как правило, имеет деструктивный характер. (Любаев В.Л., 1985; Calais G. et al., 19В9; Coldarola F., 1991; Neill R., 1992; Robertson A. et al., 1993). Даже при условии одномоментной пластической операции, подобные вмешательства превращают пациентов в "социальных калек". У них не только присутствуют косметические и функциональные нарушения, но часто затруднено нахождение в обществе и семье, т.е. качество жизни у таких больных является далеко не идеальным (Saiton Н. et al., 1988). Подобное положение создается и у пациентов подвергнувшихся только оперативному лечению. Причем ряд авторов отказываются от проведения лучевой терапии на каком-либо из этапов, мотивируя тем, что полученные ими результаты лечения вполне сопоставимы с последними при комбинированном методе (Moller W. et al., 1989; Glucman 1., Zitsch R..

1990). Другие авторы считают лучевую терапию до или после операции необходимой (Facih R. et al., 1989; Cuchi Broquetas A. et al..

1991).

Благодаря появлению и внедрению в клиническую практику ряда эффективных противоопухолевых препаратов (в основном производных платины) появились новые возможности в лечении больных местнораспространенным раком органов полости рта. При этом химиотерапия применяется рядом авторов только с паллиативной целью (Карасева В.В. с соавт., 1992; Pacegnall Adriana et al., 1990), другими - в сочетании с лучевым лечением (Sanravalarayanan, 1989), третьими - в качестве первого этапа лечения (Cognett et al., 1989; Vokes E.E. et al., 1989; Savag L., 1990). В последнем случае после нее также проводились только комбинированные операции, и некоторые авторы (Fink U. I., 1989) считают, что в этой ситуации улучшаются отдаленные результаты. Им возражают другие авторы (Advani S. Н. et al., 1989) и указывают, что несмотря на хороший непосредственный эффект (у 90-100% больных) неоадьювантная химиотерапия с циспластином даже в режиме непрерывной инфузии не дает существенного улучшения выживаемости. В различных сообщениях, рандомизированных и нерандомизированных, имеются разноречивые мнения о режимах полихимиотерапии и числе курсов.

В течение последних лет в клиническую практику широко внедряются различные методики лучевой терапии в сочетании с гипертермией (Светицкий П.А., 1984; Матякин Г.Г., 1989; Ткачев С.И., 1995) и указывается их большая эффективность в сравнении с обычным ионизирующим воздействием. Но использование терморадиотерапии, как первого этапа комбинированного лечения местнораепространенного рака органов полости рта, практически не нашло отражения в литературе.

В ряде публикаций имеется обоснованное мнение о том, что до настоящего времени хирургия является ведущим методом в лечении больных раком органов полости рта (Putgers E.I. et al., 1991). И роль хирурга постоянно растет т.к. последний в контакте с другими специалистами должен выбрать не только оптимальный вариант операции, но и дополнительные методы лечения, подразумевающие максимальную реабилитацию больного (Belch Charls М., 1990). При этом большинство хирургов отдает предпочтение комбинированным резекциям, выполняемым одномоментно с реконструктивными операциями. С ними связывается весь имеющийся прогресс в лечении данных больных (Uchida М. et al., 1991).

Прогноз у больных раком органов полости рта определяется не только' степенью распространенности опухоли и видом предшествующего лечения, но и биологическими особенностями ее роста. Последним направлением исследований в этом плане является изучение иопуляционного состава и кинетических характеристик опухолевых клеток методом ДНК-цитометрии. Мнения о прогностической ценности этого критерия также разноречивы (Haase S. et al., 1990: Hemmer et al., 1990).

На основании нашего клинического опыта лечения больных раком органов полости рта (Т3, Т4) традиционным комбинированным методом, данных литературы о внедрении эффективных лекарственных препаратов и терморадиотерапии,

усовершенствовании методик хирургических операций с первичной пластикой, мы предположили, что оптимальное сочетание этих специальных методов лечения, позволит нам у ряда пациентов избежать выполнения деструктивных вмешательств. Нами

предполагалось сравнить эффективность различных схем лечения, показать их преимущества, изучить частоту осложнений и прогноз.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка органосохраняющих методов лечения мёстнораспространенного рака органов полости рта, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать показания к органосохраняюшим операциям, выполняемым после лекарственной терапии.

2. Изучить эффективность предоперационной терморадиотерапии и возможности выполнения после нее функционально-шадяших операций.

3. Разработать показания к хирургическому метолу лечения больных с местнораспространенным раком орофарингеальной области и его сочетанию с послеоперационной лучевой терапией.

4. Провести сравнительную характеристику непосредственных и отдаленных результатов лечения больных после предлагаемых органосохраняющих схем лечения.

5. Разработать методики проведения органосохраняющих операций, выбора оптимальных доступов и способов пластики при них.

6. Изучить биологические характеристики плоскоклеточного рака органов полости рта методом ДНК-цитометрии и оценить их значимость в прогнозе заболевания.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены и обоснованы новые органосохраняющие методики лечения местнораспространенного рака органов полости рта.

Впервые на основании полученных результатов лечения показана возможность выполнения органосохраняющих операций на различных этапах лечения, определены оптимальные доступы и методики первичной пластики при них.

Впервые дан сравнительный анализ новых способов органосохраняющего лечения и показано преимущество последних по сравнению с традиционным комбинированным методом.

Впервые на основании изучения популяционного состава и кинетических характеристик плоскоклеточного рака полости рта методом ДНК-цитометрии показана прогностическая ценность данных параметров при различных схемах лечения вышеуказанных опухолей.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практику новые методики лечения больных с местнораспространенным раком органов полости рта, соответствующего символам Тз и Т4. Методики просты и доступны широкому кругу практических онкологов, занимающихся лечением данной категории больных. Анализ результатов, полученных в исследовании, позволил выявить основные критерии выбора наиболее оптимального использования лекарственной терапии, терморадиотерапии и хирургического метода на первом этапе лечения.

Разработанные схемы лечения имеют органосохраняющую направленность, а выполняемые одномоментные пластические операции позволяют у большинства радикально излеченных больных получить хорошие функциональные и косметические результаты. Последнее имеет большое значение, как в психологическом плане, так и в плане социальной реабилитации. Частота общих и местных осложнений после исследованных видов терапии незначительна, а отдаленные результаты лечения не уступают таковым после традиционно используемого комбинированного метода, с применением деструктивных операций, что позволяет рекомендовать предлагаемые способы лечения для широкого внедрения в клиническую практику.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде онкологов (г. Ленинград, 1988); 40-ой юбилейной конференции Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи (1990); I Всероссийской конференции по опухолям головы и шеи (г. Саратов, 1991); симпозиуме "Прогресс в лечении злокачественных новообразований"^. Чимкент, 1991); на заседаниях хирургической секции Московской ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (трижды - 22.11.90, 28.10.92, 24.10.93); VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (г. Москва, 1996); I съезде онкологов стран СНГ (г. Москва, 1996).

На международных симпозиумах, съездах, конгрессах, конференциях: международной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи" (г. Вильнюс, 1988); симпозиуме по челюстно-лицевой хирургии "Росток - Рига - 2" (г. Рига, 1990); VII

конференции хирургов Балтии (г. Рига, 1991); 17-ом конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (г. Санкт-Петербург, 1993); симпозиуме по лечению опухолей головы и шеи (г. Таллин, 1993); Европейской школе онкологов (г. Москва, 1993); 12-ом и 13-ом конгрессах Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Голландия, г. Гаага, 1994; Швейцария, Цюрих, 1996); на 3-ем, 4-ом и 5-ом международных конгрессах по раку полости рта (Индия, г. Мадрас, 1994; Япония, г. Осака, 1995; Великобритания, г. Лондон, 1997); XVI международном противораковом конгрессе (Индия, г. Нью-Дели, 1994); 5-ом и 6-ом международных конгрессах по противоопухолевой химиотерапии (Франция, г. Париж, 1995; 1996).

Диссертация была обсуждена на совместной научной конференции отделений хирургии опухолей головы и шеи, хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, клинической радиологии, фармакологии, лаборатории фармакоцитокинетики ОНЦ РАМН и кафедры онкологии РМАПО.

По итогам исследований опубликовано 31 научная работа, из них 16 в зарубежной печати. Утверждено 1 свидетельство на изобретение. Результаты исследований используются в практической работе отделений хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей и хирургии опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН. Получено 2 акта о внедрении результатов исследований в практическую работу онкологических диспансеров (ООД г. Иваново, РОД г. Уфы). Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр онкологии РМАПО и Воронежской государственной медицинской академии.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы, иллюстрирована 78 рисунками и таблицами. Список литературы содержит 255 работ, из них 83 отечественных авторов и 172 зарубежных.

Материалы н методы исследования

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения над 199 больными раком слизистой оболочки органов полости рта, находившимися на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей НИИКО ОНЦ РАМН с 1988 по 1994 гг. До этого пациенты лечились традиционными комбинированным и лучевым методами.

Среди них было 177 (88,9%) мужчин и 22 (11,1%) женщины. Возраст больных колебался от 20 до 70 лет. Основная часть больных находилась в трудоспособном возрасте от 40 до 60 лет - 144 (72,3%).

У 195 пациентов имелся плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки, у 3 - адено-кистозный и у 1 - муко-эпидермоидный.

Наиболее частой локализацией опухолей явились: язык - 100 (50,2%), дно полости рта - 71 (36,8%). В ретромолярной области опухоли имелись у 17 (8%) больных, у 7 (3%) исходили из слизистых оболочек альвеолярного отростка нижней челюсти и щеки - 5 (2%).

Опухоли с эндофитной формой роста имелись у 116 (58,2%) пациентов, со смешанной - у 46 (23,3%), с экзофитной - у 37 (18,5%) пациентов.

Степень распространенности опухолевого процесса оценивали визуально, пальпаторно и на основании данных ультразвуковой томографии первичного новообразования.

В таблице № 1 представлены данные о распространенности новообразований имеющих строение плоскоклеточного рака согласно символу Т.

Регионарные метастазы имелись у 53% больных с опухолями, соответствующими символу Т3> и у 100% - с Т4. Более четко уточнить степень поражения регионарных лимфатических узлов стало возможным только после целенаправленного морфологического исследования макропрепарата после радикальных операций на шее (установление символов Ы2ь и Ы2с). Последнее имело место у 40 пациентов с опухолями, соответствующими и символу Т3, что позволило уточнить стадию заболевания, т.е. III стадия была у 113 (58%) больных, IV - у 82 (42%). Эта тенденция особенна была характерна у пациентов с инфильтративными опухолями.

Таблица 1

Распределение больных плоскоклеточным раком органов полости рта в зависимости от символа Т

Локализация опухолей Т3 т4

абс. абс.

Язык 85 14

Дно полости рта 54 16

Прочие локализации 14 12

опухолей

Всего 153 42

.., .. (78.4%) (21.6%)

отросток нижней челюсти, слизистая область щеки

Исходя из задач исследования и принимая во внимание различный характер первичного воздействия на опухоль, наблюдаемые нами больные были распределены на три основные клинические группы, причем их формирование происходило в течение проводимого исследования на основании периодического анализа причин неудач при той или иной схеме лечения.

Первую группу составили пациенты с использованием на первом этапе лекарственного лечения с последующей органосохраняющей либо комбинированной операциями.

Во вторую группу вошли больные с терморадиотерапией и подобными видами операций, либо продолжившие ее в самостоятельном плане.

В третьей группе пациентам на первом этапе лечения были проведены органосохраняющие либо комбинированные операции с послеоперационным курсом лучевой терапии или без него.

Разработка методик органосохраняющих операций являлась главной стратегией в проведении данного исследования. Под этим термином (еще - функционально-щадящие, консервативные) подразумеваются вмешательства, наносящие пациентам наименьшие функциональные и косметические нарушения.

Основными моментами в реализации плана подобных операций являлись: 1) определение адекватного их объема; 2) возможность сохранения нижней челюсти либо ее непрерывности в случае резекции; 3) выбор оптимального доступа и вариантов первичного закрытия дефектов тканей. Ведущим моментом являлся также эффект от ранее предшествующего лечения.

На основании нашего клинического опыта с учетом механизмов распространения опухолей языка и дна полости рта на нижнюю челюсть был определен объем иссекаемых тканей при органосохраняющих операциях - резекция производилась отступая от пальпируемых границ новообразования на 1,0-1,5 см, с обязательной маркировкой зон операционных разрезов в 5-7 местах. Нижняя челюсть, при необходимости ее резекции, удалялась ниже костномозгового канала путем "гладкой" остеотомии.

Внутриротовой доступ по нашему мнению показан при половинных резекциях языка, при остаточных опухолях не доходящих до средней линии. В случаях их расположения в задней трети может быть использовано его сочетание с предварительным рассечением мышц диафрагмы рта во время радикальной операции на шее (авт. свид. № 4014254 от 22.02.89). При распространении опухоли на корень языка, или при необходимости удаления 2/3 его, либо при субтотальных резекциях необходима срединная остеотомия нижней челюсти или подобная манипуляция на уровне ее угла.

Опухоли других локализаций и большие по объему, считаем необходимым удалять после рассечения нижней губы по средней линии и отсепаровки слизисто-кожных лоскутов до необходимого уровня. При этом упрощается выполнение "гладкой" резекции нижней челюсти с сохранением ее непрерывности.

Первичная пластика не показана только при типичной половинной резекции языка. В остальных случаях, в зависимости от локализаций и объема дефектов показано использование кожно-мышечных лоскутов с включением большой грудной и подкожной мышц и лоскута на грудинно-ключично-сосцевидной мыышце.

сформированного в нашей модификации. Полных некрозов кожного сегмента лоскутов не наблюдали, частичные имели место только у 6% больных. Для закрытия дефектов в передних отделах полости рта показано применение носо-губного лоскута, и в области щеки -лобно-височного. Некрозов не отмечено ни в одном случае.

Используя данные подходы нами были выполнены 134 органосохраняющие операции.

Рисунок 1.

Частота органосохранякнцих операций в зависимости от символа Т

Для уточнения распространенности опухолей и оценки эффективности предварительного консервативного лечения нами впервые в нашей стране был использована метод ультразвуковой томографии полости рта с линейным интраоперационным датчиком. Исследование проведено у 41 пациента, у 27 из них - дважды.

Из 12 больных раком слизистой оболочки дна полости рта, четко определить границы опухоли удалось только у 4 пациентов. Последнее связано с наслаиванием артефактов, связанных с отсутствием четкого контакта датчика с подлежащими тканями вследствие анатомии данной области.

Более четкая картина имелась на томограммах у больных раком языка. У 21 из них опухоль соответствовала символу Тз и у 8 - Т4. Данные УЗИ-томографии подтвердили частичную регрессию опухолей после предшествующего консервативного лечения у 13 (87%) из 15 больных. Удалось дифференцировать границы остаточной опухоли от перифокального отека и фиброзных изменений, что позволило во время операции удалить меньший объем тканей.

У 14 больных при инфильтративном раке языка на I этапе произведены органосохраняющие операции. УЗИ-томография не подтвердила данные пальпации, создававшие впечатление о большей распространенности опухолей и о неоперабельности процесса. Это впечатление складывалось из-за выраженного болевого синдрома и перифокального отека. Учитывая результаты вышеуказанного исследования у пациентов с опухолями, соответствующими символу Т3, вместо субтотальной резекции было выполнено удаление 2/3 органа, а у больных с Т4 удалось отвергнуть глубокую инвазию корня языка и мышц дна полости рта, что перевело их в разряд операбельных.

71 пациент (I группа) с плоскоклеточным раком органов полости рта на первом этапе лечения получал лекарственную

терапию. Распределение больных по системе символов ТММ представлено на рисунке 2. Рисунок 2.

Распространенность опухолевого процесса по системе символов ТМУ1 у больных, получивших на I этапе лекарственное лечение

У 66 (93%) больных первичная опухоль соответствовала символу Т3, у 5 (7%) - Т4. III стадия заболевания была у 57 (80,2%) больных, IV - у 14 (19,8%).

Использовались две схемы лечения: I схема: в 1-2-3 дни, в/в, струйно, вводился 5-фторурацил в дозе 500 мг/м2, на 4 день, в/в, капельно, с водной нагрузкой, вводился платидиам в дозе 120 мг/м2. Через 3 недели после оценки эффекта, в случае регрессии первичной опухоли на 50% и более этот курс лечения повторяли и далее через 3 недели проводили органосохраняющие операции соответствующего объема. Подобные операции у ряда больных сделаны и при стабилизации опухолевого

Т<К; -5-

ТзМ,М -10-

процесса в начале освоения методики. В последующем, после двух курсов лечения при отсутствии выраженного эффекта выполнялись комбинированные операции. Те же вмешательства делались и в случае регрессии первичной опухоли менее 50% после первого курса лечения, так как в течение проведения исследования мы убедились, что в этой ситуации проведение второго курса не целесообразно, так как опухоль оказывалась малочувствительной к этой лекарственной схеме.

II схема: 1-2-3 дни вводился блеомицетин, в/м, по 30 мг и 5-фторурацил, в/в, струйно, по 500 мг/м2, на 4 день в/в, капельно, вводился с водной нагрузкой, отечественный препарат плагин в дозе 160 мг/м2. После этой схемы лечения выполнялись комбинированные операции, так как ни в одном из наблюдений не было частичных регрессий опухолей.

57 больных получили по два курса лечения 5-фторурацилом и платидиамом. Опухоли, соответствующие символу Тз, имелись у 55 пациентов, Т4 - у двух. Основными локализациями новообразований были: язык - 22 (40%), дно полости рта - 28 (50,9%), у 4 больных был рак ретромолярной области, у одного опухоль исходила из слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Непосредственный эффект после двух курсов полихимиотерапии оказался следующим. Таблица 2.

Частичная регрессия отмечена также у 4 больных раком ретромолярной области (3) и альвеолярного отростка нижней челюсти (1). У двух пациентов с Т4 отмечена только стабилизация опухолевого процесса.

Таблица 2

Непосредственные результаты после двух курсов лолихимиотерапии у больных раком языка и слизистой оболочки дна полости рта (Т3)

Эффект лечения Локализация опухоли

Язык Дно полости рта

Передняя и средняя трети Задняя треть Корень Передние отделы Передне- боковые отделы Задне- боковые отделы

Частичная регрессия 10 (71.4%) 2 (33.3%) 8 (100%) 11 (84.3%) 4 (57.3%)

Стабилизация процесса 4 (28.6%) 4 (66.7%) 2 (100%) 2 (15.3%) 3 (42.7%)

При расположении опухолей в одной -из половин языка, исходящих из его средней трети, не распространяющихся за среднюю линию, частичная регрессия наблюдалась у 71,4%, при раке задней трети - только у 33% больных, а при раке корня его с переходом за среднюю линию отмечена только стабилизация процесса.

При раке слизистой оболочки дна полости рта, с расположением опухоли в передних и переднебоковых отделах частичная регрессия имела место у 90% больных, в боковых и задних его отделах - у 57,3%.

При экзофитных опухолях с символом Тз, независимо от их расположения частичная регрессия наблюдалась у 96% пациентах, при эндофитной - у 41%, при смешанной - у 55,5%. При раке языка и слизистой оболочки дна полости рта (Тз) и эндофитной форме роста

частичная регрессия отмечена у 46% и 42% больных соответственно, при смешанной форме роста - у 25% и 80% больных.

Следовательно, наибольшая эффективность после двух курсов лекарственной терапией 5-фторурацилом и платидиамом отмечена у больных с опухолями, соответствующими символу Тз, при экзофитной форме их роста с расположением новообразований в области передних и передне-боковых отделов дна полости рта или в средней трети языка. Эффективность указанной терапии была практически в два раза выше у больных раком слизистой оболочки дна полости рта. При инфильтративных опухолях данный вид предоперационного лечения оказался менее эффективным.

Органосохраняющие операции были выполнены у 88% пациентов при частичной регрессии, а при стабилизации опухолевого процесса - у 22% больных. В последнем случае имела место регрессия более 35%, но менее 50%, и им было сделано более широкое иссечение тканей, но у 1-го пациента были обнаружены клетки опухоли по линии резекции.

Комбинированные операции были выполнены у 12 пациентов после двух курсов вышеуказанной лекарственной терапии. У всех наблюдалась только стабилизация опухолевого процесса, и у 86% из них имелись инфильтративные опухоли.

По одному курсу лекарственного лечения (5-фторурацил + платидиам, или блеомицитин + 5-фторурацил + платин), проведено 14 больных. У 11 из них опухоли соответствовали символу Тз и у трех -Т4. У 12 (90,1%) из них был инфильтративный рак, т.е. прогностически неблагоприятный. После одного курса у всех была отмечена лишь стабилизация опухолевого процесса, регрессия не

более 25%. Как показал наш опыт, в процессе накопления материала, проведения повторного курса при данном эффекте было бесперспективно, и решение вопроса о комбинированной операции было альтернативно.

Радикальные операции на зонах регионарного метастазирования были сделаны у 80% пациентов при органосохраняющих операциях и у 100% при комбинированных, у 57 (80%) - одностороннее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Из побочных проявлений имевших место - тошнота и рвота наблюдались практически у всех больных. Другие проявления имелись у 11%, а тромбоцитоз и лейкопения - у 10,4% больных. Последнее не явилось причиной отмены операций, либо второго курса лекарственной терапии.

С использованием терморадиотерапии (И группа) лечился 61 пациент. У 59 из них имелся плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, и у двух - адено-кистозный. Распределение пациентов с плоскоклеточным раком по системе символов TNM представлено в таблице № 3.

Среди прочих локализаций - у 7 больных был рак ретромолярной области, и у 1 - слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Рак языка имелся у 66% больных, дна полости рта - у 19%. III стадия заболевания отмечена у 81,4% (48) больных, IV- у 18,6% (11). У 7 (11,8%) больных этой группы имелись экзофитные опухоли, у 34 (57,7%) - эндофитные, и у 18 (30,5%) -опухоли со смешанной формой роста.

Таблица 3.

Локализация опухолей и степень распространенности плоскоклеточного рака органов полости рта по системе символов TNM у пациентов II группы

Локализации Распространенность по ТИМ Все-

опухолей ТзГч'оМ, ТзГ^Мо Тз^ьМо ТЛМо Т4К|Мв Т41Ч2ЬМ„ го

Язык 23 8 6 - .1 1 39

Дно полости рта 7 2 2 1 - - 12

Прочие локализации 5 3 - - - - 8

Всего 35 13 8 1 1 1 59

Лучевое лечение начинали с дистанционной гамма-терапии и после подведения дозы в 10 гр проводили прогревание опухоли на аппарате "Яхта 4", два раза в неделю. В зону облучения и прогревания включали по возможности не только первичную опухоль, но и метастатически измененные регионарные лимфоузлы при их наличии. Зона активного электромагнитного поля перекрывала определяемые границы опухоли не менее чем на 1-1,5 см. СОД планировалась на I этапе лечения - в 40-46 гр. Следует отметить, что в начале освоения метода, терморадиотерапия использовалась у пациентов не зависимо от символа Т, учета локализаций опухолей и форм их роста. По мере приобретения клинического опыта отбор больных для этого вида лечения стал производиться целенаправленно, в первую очередь имея ввиду возможность выполнения органосохраняющей операции. При этом сложились 4 клинических подгруппы при применении терморадиотерапии: 1 - терморадиотерапия (СОД 40-46 гр), перерыв

21 день -» частичная регрессия —> органосохраняюшая операция; 2 -терморадиотерапия в том же режиме —> перерыв 21 день —> стабилизация опухолевого процесса —> комбинированная операция; 3 - терморадиотерапия в том же режиме и дозе -> перерыв 21 день -> регрессия опухоли более 75% —> продолжение этого вида лечения в самостоятельном плане до СОД - 60-65 Гр; 4 -. этот вид лечения до дозы 20 Гр —> прогрессирование процесса —> комбинированная операция через 6-7 дней.

Данные об эффективности этого вида предоперационного лечения приведены в таблице № 4.

Таблица 4.

Непосредственные результаты предоперационной терморадиотерапии у больных раком органов полости рта при

символе Т3

Локализация опухолей

Эффект Язык Дно полости рта Ретро- Задние

лечения подвижная часть задняя треть корень передние отделы передне-боковые отделы задние отделы молярная область отделы слизистой об. щеки

Частичная регрессия опухоли 6 9 6 7 4 1

Стабилизация опухолевого процесса 3 1 2 1

При раке языка частичная регрессия опухолей наблюдалась у 21 (87,5%) больного. При этом у 15 (71,9%) пациентов новообразования

располагались в его задней трети и корне.

Худший терапевтический эффект отмечен при расположении опухоли в области подвижной части языка, у 6 (66,7%) больных достигнута частичная регрессия. Опухоли у этих пациентов , возникшие в средней трети языка, распространялись на заднюю треть органа. У 3 (33,3) больных при стабилизации опухоли рак из области средней трети языка распространялся на переднюю треть. Более высокая чувствительность к указанному виду предоперационной терапии оказалась и при других опухолях с преимущественно задней локализацией.

Так, частичная регрессия отмечена у 75% (12) больных при других локализациях рака и у всех опухоли имелись преимущественно в задних отделах полости рта. У 4 пациентов имелась стабилизация процесса, и у 3 из них новообразования располагались в передних и передне-боковых отделах дна полости рта. Последнее предположение подтверждают наши наблюдения и по другим подгруппам. Так, у 13 больных (символ Т3 - 9, Т4 - 3, 1 -цилиндрома), которым были выполнены комбинированные операции в связи со стабилизацией опухолевого процесса либо отсутствием эффекта, опухоли в передних и передне-боковых отделах дна полости рта имелись у 6 пациентов, в передней и средней трети языка - у 5. Из 11 пациентов, которым терморадиотерапия проводилась в самостоятельном плане, частичная регрессия более чем на 75% имела места у 10 больных, у 9 из них опухоли располагались в задних отделах языка и его корне.

Всего органосохраняющие операции были сделаны у 75% больных при раке, соответствующем символу Т3. При этом у 50% больных имелись инфильтративные опухоли, у 63% - со смешанной

формой роста, и у 75% - с экзофитной. При той же степени распространенности рака инфильтративные новообразования имели место у 90% больных получивших этот вид лучевого лечения в самостоятельном плане.

48 больных одновременно были выполнены радикальные операции в области шеи (наиболее часто у 33 (69%; одностороннее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи).

При проведении предоперационной терморадиотерапии лучевая реакция в виде гиперемии слизистой оболочки отмечена у всех 4В больных. Очаговый эпителий имелся у 10 (20,8%) больных, сливной -у 3 (6,3%). Перерыв в лечении потребовался только у 5 (10,9%) больных.

Таким образом расположение опухолей в задних отделах полости рта, соответствующих символу Т3, даже с преобладанием инфильтративного компонента их роста является главным условием для проведения предоперационной терморадиотерапии с потенциальной возможностью выполнения органосохраняющих операций, либо при наличие выраженного эффекта продолжения данного вида лучевого лечения в самостоятельном плане. При инфильтративных раках с символом Т4, либо опухолях, занимающих переднюю и среднюю трети языка с переходом за среднюю линию, а также раке передних и боковых отделов дна полости рта, использование терморадиотерапии на I этапе лечения не имело перспективы.

Наибольшие трудности в лечении больных раком органов полости рта встречаются при инфильтративных опухолях, особенно соответствующих символу Т4. Последние связаны не только с

агрессивностью течения заболевания, но и наличием у этих больных болевого синдрома, нарушений актов глотания, жевания и имеющимися алиментарными нарушениями. Нередко возникают периодические кровотечения из распадающихся опухолей.

III основная группа больных сложилась после определения нами задачи использования хирургического метода лечения (в том числе и органосохраняющих операций) на первом этапе терапии, но непосредственную роль в ее формировании сыграл периодический анализ неудач при использовании на первых этапах консервативных видов терапии. Кроме этого применение последних у данных пациентов на 1 этапе в связи с вышеперечисленными нарушениями у большинства больных практически нереально. После же операции, по снятии интоксикации имелась возможность для проведения лучевой терапии.

Важным моментом явилось предположение, что благодаря нетрадиционным доступам и использованию первичной пластики у ряда пациентов удастся сохранить нижнюю челюсть - одного из решающих моментов для последующей реабилитации.

Из 67 оперированных на первом этапе больных, у 65 (97%) имелся плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у одного - аденокистозный и у одного - мукоэпидермоидный. Опухоли, соответствующие по распространенности символу Т3, имелись у 49,2% больных, Т4 - у 50,8% (рисунок 3). Регионарные метастазы имелись у 37 (60%) больных из них при Т3 они соответствовали N2b, Nie и N3 у 11 пациентов, что позволило уточнить стадию заболевания - III у 21 (32,3%), IV у 44 (67,7%).

Распределение больных, оперированных на I этапе по символу Т

У 74,2% больных имелись инфильтративные опухоли, у 25,8% -со смешанной формой роста.

Наиболее частой локализацией рака был язык - 49,2%, опухоли, соответствующие символу Тз, были у 22 больных, Т4 - у 10. У 90,6% данных пациентов инфильтративные опухоли занимали не менее 2/3 его подвижной части, а у 6 из них поражали всю ее вплоть до корня. У 20 пациентов (32,3%) имелся рак слизистой оболочки дна полости рта (Тз - 9, Т) - 11), из них у 62% были инфильтративные опухоли, у остальных - со смешанной формой роста. У 86% данных пациентов рак локализовался в передне-боковых отделах дна полости рта, инфильтрируя глубокие мышцы языка и его подвижную часть. При других новообразованиях (альвеолярный отросток нижней челюсти -5, ретромолярная область - 4) имелась глубокая костная деструкция,

тризм. У 2 больных опухоли прорастали кожу в области угла рта (со слизистой оболочки щеки).

Органосохраняющие операции были выполнены у 33 (49,2%) больных, из них у одного с мукоэпидермоидным раком (рисунок 4).

Рисунок 4.

Частота органосохраняюших операций на I этапе лечения и символ Т

Основной локализацией рака, при котором были сделаны данные операции, был язык - 26 пациентов. Опухоли, соответствующие символу Т3, имелись у 19 (73%) больных, Т4 - 7 (27%). Эндофитная форма роста имелась у 91% больных, у остальных - смешанная (рисунок 5).

Частота органосохраняюших операций при раке языка на I этапе лечения

У 62% больных операция выполнялась в объеме удаления не менее 2/3 языка либо делалась его субтотальная резекция.

При раке слизистой оболочке дна полости рта функционально-щадящие операции были сделаны у 3 больных (Т?) со смешанной формой роста опухоли. Данные операции были также выполнены у 3 больных раком слизистой оболочки щеки (Т3 — 1, -2 ), при этом в двух наблюдениях имелось прорастание кожи в области угла рта.

В остальных наблюдениях у 32 (49,1%) больных с плоскоклеточным раком (Т3 - 8, Т4 - 24) сделаны комбинированные стандартные операции, из них у 24 пациентов были инфильтративные опухоли.

Одновременные пластические операции использовали у 65 из 67 больных данной группы.

Радикальные операции на шее были сделаны у 57 (85%) больных, из них у 17 (30%) было выполнено двухстороннее радикальное иссечение клетчатки шеи.

Лучевая терапии после операции планировалась всем пациентам III группы, и ее начинали через 3-4 недели после операции. Из 33 больных после органосохраняющих операций этот вид лечения получили 27 (81,8%), после комбинированных - из 32 - 25 (78%). Суммарно очаговая доза составила 45-50 Гр. Остальным пациентам (13) этот вид послеоперационного лечения не проведен в связи с наличием вялотекущей послеоперационной пневмонии (3), инфаркта миокарда и инсульта (2), остеомиелита (2), оростомы (1) и у остальных - по другим причинам.

При проведении послеоперационной терапии реакция в виде гиперемии слизистой оболочки отмечена у всех пациентов. У 14 (25,9%) имелись явления очагового эпителиита, и у 5 (9,2%) -сливного. Терапия этих осложнений была общепринятой.

Характер основных послеоперационных осложнений после различных видов лечения и органосохраняющих операций представлены в таблице 5.

Общее число частичных некрозов лоскутов на 134 выполненные органосохраняющие операции составило 11,9%, выраженное нагноение ран отметилось у 5,9% больных, остеомиелит нижней челюсти был у 5,9% пациентов, и в основном он наблюдался у пациентов после предоперационной терморадиотерапии. Для ликвидации указанных осложнений оперативных вмешательств не требовалось ни в одном случае. Частота осложнений в 2-3 раза ниже,

чем при традиционном комбинированном методе. Частота некрозов лоскутов была невелика, что говорит о правильности определения нами показаний к тому или иному виду пластики в каждом конкретном случае.

Таблица 5.

Характер и частота послеоперационных местных осложнений после органосохраняющих операций

Характер Частота осложнений и схемы лечения

осложнений 2 к ХТ + сохранная операция Терморадиотерапия +- сохранная операция Сохранная операция

Полный некроз лоскута - - 1 (2,9%)*

Частичный некроз лоскута 6(12,0%) 5(15,6%) 5(14,7%)

Нагноение раны 5 (10,0%) 1 (3,1%) 2 (5,9%)

Остеомиелит нижней челюсти 1 (2,0%) 6(18,7%) 1 (2,9%)

- % приведены относительно общего числа больных в каждой группе

Эффективность органосохраняющих схем лечения местно-распространенного рака органов полости рта и роль плондности ДНК и толщины опухолей в прогнозе заболевания.

Сроки наблюдения за пациентами, получившими тот или иной вид лечения составили не менее двух лет. В случаях реализовавшихся рецидивов и метастазов срок наблюдения срок был не менее одного года после их радикального лечения.

Данные о частоте возникновения рецидивов и регионарных метастазов представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Частота реализации рецидивов и регионарных метастазов после органосохраняюших методов лечения

Частота Методы органосохраняюшего лечения

рецидивов и метастазов 2 к XT + органосохр. операция Терморадиотерапия + органосохр. операция Органосохра-няющая операция + лучевая терапия

I группа И группа III группа

Рецидив рака 6(12.0%)' 8 (22,0%) 3(10,7%)

Реализовавшиеся регионарные метастазы 13 (26,0%) 10 (27,0%) 8 (28,5%)

* - % приводятся относительно всех больных, лечившихся по той или иной схеме.

Все рецидивы у больных I группы реализовались в течение 6-12 месяцев после окончания лечения, при эндофитных опухолях, соответствующих символу Т3, где эффект от предшествующего лечения был расценен как стабилизация процесса.

У пациентов II группы рецидивы у 7 из 8 больных также возникли в течение 6-12 месяцев наблюдения, опухоли соответствовали той же распространенности и были эндофитными, при этом у трех из них после терморадиотерапии была отмечена стабилизация процесса, т.е. операции выполнялись как и у больных I группы без учета выработанных в последующем показаний.

Рецидивы у больных III группы также реализовывались в течение первого года наблюдения. При инфильтративных опухолях, соответствующих символу Т3 у 2 больных, Т4 - у одного.

Регионарые метастазы у больных I группы реализовывались в течение первых шести месяцев наблюдения. У 7 из 13 больных были инфильтративные опухоли, и радикальная операция на шее им ранее не выполнялась, а у 5 пациентов метастазы были контрлатеральными.

Из пациентов II группы регионарные метастазы возникли у 9 больных, и также, в течение первого года наблюдения при инфильтративных раках и у 8 из них были контрлатеральными.

У больных III группы реализация метастазов отмечена тоже в течение первого года наблюдения, при этом у 6 из них они были контрлатеральными, а радикальные операции на шее выполнялись только на стороне, соответствующей большей пораженности органов первичной опухолью.

Основной причиной гибели больных явилось прогрессирование регионарных метастазов (таблица 7).

Таблица 7.

Основные причины смерти больных при различных схемах

оргаиосохраняющего лечения

Причины смерти Схемы лечения

2 курса XT + органосохр. операция Терморадиотерапия + органосохр. операция Органосохр. Операция + лучевая терапия

Рецидив рака 3 (6,0%') 5(13,8%) 3(11,0%)

Рост регионарных метастазов 10(20,0%) 8 (22,2%) 6 (22,2%)

Отдаленные метастазы 1 (2,0%) - 1 (3,0%)

* - % приведены к общему числу больных каждой из групп

Полученные нами данные по частоте рецидивов говорят об адекватности разработанных нами принципов проведения органосохраняющих операций. Анализ частоты регионарного метастазирования позволяет считать оправданным расширение показаний к радикальным операциям на шее, особенно в случаях инфильтративных опухолей, независимо от видов ранее проведенного консервативного лечения. Последнее способствует более четкому определению стадии заболевания и уточнению прогноза.

Полученные нами данные о двухлетней выживаемости (рисунок 6.) сопоставимы с подобными показателями при традиционном комбинированном методе лечения с использованием деструктивных операций.

Рисунок 6.

Двухлетняя выживаемость после органосохраияюшнх схем лечения

77,8%

ртд 2 курса химиотерапии +

органосохраняющая операция

терморадиотерапия + органосохраняющая операция

223 органосохраняюшая операция + лучевая терапия

Живы 2 года без рецидивов и

метастазов

Для исследования биологических характеристик

плоскоклеточного рака органов полости рта использовался метод ДНК-цитометрии, с помощью которого оценивалась плоидность ДНК опухолей у 73 больных. Диплоидные новообразования встретились у 39 (53.4%). а анеуплоидные - у 34 (53,4%) больных. У 53 больных опухоли соответствовали символу Т3, и у 20 - Т4.

Независимо от схем лечения и символа Т частота рецидивов была значительно выше при анеуплоидных опухолях (рисунок 7).

Рисунок 7.

Частота рецидивов в зависимости от плоидности опухолей

50%

48%

[777*7

44,4%

9,1%

Е2 Анеуплоидные

] I Диплоидные

Ъ

Неблагоприятное течение анеуплодных опухолей подтверждают и данные о двухлетней выживаемости (рисунок 8).

Двухлетняя выживаемость больных в зависимости от плоидности опухолей

100%

88,9%

84,4%

32,9%

7777;

у

11,0%

Е2Э Анеуплоидные □ Диплондные

Ъ Т,

Независимо от видов лечения, двухлетняя выживаемость после органосохраняющих операций составила при диплоидных опухолях 88%, при анеуплоидных - 30%.

Самостоятельным прогностическим признаком явилась "толщина" опухоли, определяемая микрометрическим методом после операции в макропрепарате. Последнее сделано у 120 больных (рисунок 9).

По нашему мнению определение плоидности опухолей до начала лечения и их толщины после операции может служить посылом для выработки более четкой тактики лечения и назначении дополнительных видов специального воздействия.

Двухлетняя выживаемость в зависимости от толщины опухолей 100%

85,7%

78,6%

53,3%

31,4%

< 6 мм <10 мм <14 мм > 14 мм

Таким образом, сопоставление и анализ полученных результатов исследования свидетельствует о том, что разработанные нами различные методики органосохраняюшего лечения не уступают по эффективности традиционным способам терапии местнораспространенного рака орофарингеальной области. Нами показана возможность выполнения органосохраняющих операций при раке, соответствующем символам Т3 и Т4. Важнейшую роль сыграли при этом разработки новых оперативных подходов и широкое внедрение различных методик первичной пластики. Дальнейшее развитие и совершенствование описанных новых методик специального комбинированного лечения можно считать перспективным направлением, что будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения и скорейшей реабилитации данной тяжелой группы больных.

выводы

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы органосохраняюшего комбинированного лечения местно-распространенного рака полости рта с применением лекарственной терапии, терморадиотерапии и хирургического метода на первом этапе лечения. Благодаря этому функционально-щадящие операции выполнены у 76,5% больных с опухолями, соответствующими символу Т3, и у 28,6% - символу Т4.

2. Оптимальным доступом можно считать внутриротовой, либо его сочетание со срединной или боковой остеотомией нижней челюсти. При необходимости резекции последней показана ее краевая резекция ниже уровня костно-мозгового канала. Первичная пластика при органосохраняющих операциях обязательна и была сделана у 94% больных. Оптимально - использование лоскутов на большой грудной, грудинно-ключично-сосцевидной и подкожной мышцах, носо-губного и лобно-височного.

3. Внедренный в клиническую практику метод УЗИ-томографии при помощи линейного интраоперационного датчика позволил у больных раком языка точнее оценить распространенность процесса и эффективность предшествующего лечения и у 83% пациентов уточнить показания к органосохраняющим операциям.

4. Органосохраняющие операции после двух курсов полихимиотерапии препаратами 5-фторурацилом и платидиамом показаны при частичной регрессии опухолей, соответствующих символу Т3, с экзофитной либо смешанной формами роста и их расположением в

передне-боковых отделах дна полости рта, средних отделах языка и в ретромолярной области.

5. После терморадиотерапии, проведенной на I этапе лечения, при опухолях, соответствующих символу Т3, с расположением их в задней трети языка и корне, а также в задне-боковых отделах дна полости рта и в ретромолярной области, при условии частичной регрессии, независимо от форм роста показано проведение органосохраняющих операций.

6. При отсутствии эффекта от первого курса полихимиотерапии, проведение второго курса не эффективно и показано проведение комбинированной операции. Последний тип вмешательства необходим и при стабилизации опухолевого процесса после предоперационной терморадиотерапии.

7. При инфильтративных опухолях, соответствующих символам Тз и Т4, с локализацией в области подвижной части языка и переходом за среднюю линию либо в области передне-боковых отделов дна полости рта и ретромолярной области, а также наличием болевого синдрома, кровоточивости, тризма и алиментарных нарушений показано проведение хирургического вмешательства на 1 этапе, с последующей лучевой терапией.

8. Проведение органосохраняющих операций на I этапе лечения возможно при раке языка, соответствующего символам Т3, Т4, даже в случае его распространения на челюстно-язычный желобок, при раке слизистой оболочки дна полости рта в случае его распространения в сторону языка, при раке слизистой оболочки щеки с прорастанием кожи угла рта.

9. При инфильтративных раках либо опухолях со смешанной формой роста показано радикальное иссечение клетчатки шеи с гомолатеральной стороны. В случае перехода последних за среднюю линию следует производить двухстороннюю радикальную операцию на шее.

10. Частота рецидивов после лекарственного лечения и органосохраняющих операций составила 12%, при терморадиотерапии и данной операции - 22,2%, после тех же вмешательств и лучевой терапии - 10,7%. Двухлетняя выживаемость после 1 схемы лечения составила 77%, после II -64%, после III - 69,9%.

11. Плоидность ДНК и толщина опухоли являются самостоятельными прогностическими признаками. Независимо от видов лечения двухлетняя выживаемость при диплоидных опухолях составила 88%, при анеуплоидных - 30%. При толщине опухоли до 6 мм двухлетняя выживаемость составила 85,7%, до 10 мм - 76,8%, до 14 мм - 53,3%, более 14 мм - 31,4%.

12. Определение плоидности опухолей до начала лечения и

их толщины после операций даст возможность выбора более оптимальной тактики лечения с целью назначения дополнительной специальной терапии, что будет способствовать улучшению прогноза при местно-распространенном плоскоклеточном раке органов полости рта.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Восстановительное лечение больных опухолями головы и шеи с использованием первичных и ранних пластических операций // Материалы Международной научной конференции " Реабилитация больных опухолями головы и шеи". - г. Вильнюс. - 31/III - 1/IV 1988,- с 88-89 (соавт: Фалилеев Г.В., Матякин Е.Г.).

2. Реабилитация больных после хирургического лечения распространенных опухолей слизистой оболочки полости рта. /У Материалы Международной научной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи''. - г. Вильнюс. - 31/111 - 1/1V 1988. - с 98-99 (соавт: Чижова A.B.).

3. О необходимости применения одномоментных восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей головы и шеи. // Вопросы онкологии. - 1988. - т 34. - № 8. - с 918-925 (соавт: Блохин H.H., Фалилеев Г.В., Матякин Е.Г.).

4. Разработка органосохраняющих методов лечения при раке орофарингеальной области. // Материалы совместного симпозиума по челюстно-лицевой хирургии "Росток - Рига - 2". - г. Рига. - 8-12/XI 1990.-с39.

5. Применение одномоментных восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей головы и шеи. // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи". - М. - 1991. - с 50-52 (соавт: Матякин Е.Г.).

6. Принципы замещения дефектов тканей и выбор метода пластики после операций у больных опухолями головы и шеи. // Тезисы докладов VII конференции хирургов Балтии с международным участием. - г. Рига. - 14-16/Х 1991. - с 228-292 (соавт: Матякин Е.Г., Корнев Э.Я.).

7. Пути совершенствования органосохраняющих методов лечения рака орофарингеальной области. // Материалы симпозиума "Прогресс в лечении злокачественных новообразований". - г. Чимкент. - 2-3/Х 1991. - с 120-121.

8. Опухоли корня языка. // Вестник Всесоюзного Онологического центра АМН СССР. - 1991. - № 4. - с 19-21 (соавт: Матякин Е.Г., Ажигалиев E.H.).

9. Первичная пластика при хирургическом лечении рака передних отделов полости рта. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1993. - № 3-4. - с 24-27 (соавт: Матякин Е.Г., Корнев Э.Я.).

10. Показания к хирургическому методу лечения при инфильтративных формах рака слизистой оболочки полости рта III-IV стадий. // Сборник научных трудов "Опухоли головы и шеи". -М. - 1993. - с 69-72.

11. Роль органосохраняющих операций после лекарственной терапии местнораспространенного рака органов полости рта. // Сборник научных трудов "Опухоли головы и шеи". - М. - 1993. - с 72-76.

12. Использование терморадиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки. // Сборник научных трудов "Опухоли головы и шеи". - М. - 1993. - с 65-69 (соавт: Ткачев С.И.).

13. Применение ультразвуковой томографии для оценки распространенности первичной опухоли при раке языка. // Сборник научных трудов "Опухоли головы и шеи". - М. - 1993. - с 14-17 (соавт: Шолохов В.Н., Миронова Г.Г., Матякин Е.Г.).

14. Роль хирургического метода лечения при инфильтративных формах рака слизистой оболочки полости рта III-IV стадий. // Материалы конференции, посвященной 110-летию А.И. Евдокимова". М. ММСИ им. Н.А. Семашко. - М. - 1993. - с 78-80.

15. Органосохраняющие методы лечения рака органов полости рта. // Сборник лекций Европейской школы молодых онкологов. - М. -1993.-с 1-11.

16. Applications island musculacutaneous flap from the trapezins muscle for primary plastic operation of oral caviti defect. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - v 32. - № 4. - p 21-27 (Matykin E.G.).

17. Organ function treatment in patients with stage III-IV of oral caviti and stomatopharynx carcinoma. Treatment experience of 110 patients. // In abstracts of the 17-th Congress of International Association for Maxilo-Facial Surgery. - St. Petersburg. - June 24-26. - 1992. - p 165.

18. Chemotherapy in organ friction treatment of oral cavity cancer. // In abstracts Symposium on Head and Neck Tumors. - Tallinn. - March 1920,- 1991.-p 43.

19. Oropharyngeal region cancer-modern problems of diagnosis, treatment, and prognosis. // Sov. Med. Rev. F. Oncology. - 1991. - № 4. -p 1-37 (Matykin E.G.).

20. Organ function operations of combined treatment of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and stomatopharynx. // In

abstracts "The 1-st Congress of the Baltic Association for maxillofacial and plastic sargery". - September 24-26. - 1993. - Jurmala. - Latvia. -Riga. - Baltic AMPS. - p 63.

21. Применение клиндомицина и нетилмицина для профилактики послеоперационной раневой инфекции у больных раком верхних дыхательных и пищеварительных путей. // Терапевтический архив.

- 1993. - т 65. - № 10. - с 55-58 (соавт: Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Борисова O.K.).

22. Conservative surgery in the treatment of cancer of the mounth and oropharynx. // Journal of Maxillo-Facial Surgery. - 1994. - 22. - Suppl. 1. 2. 13. - p 73 (Matykin E.).

23. Organ-Preserving Methods of the Treatment of Oral Cancer. // In abstract 3-rd Internationale Congress on Oral Cancer. - Jannuary 22-25.

- 1994. - Madras. - p 92.

24. Ultrasound tomography (UST) in evaluation of advanced primary tumor of tongue cancer. // In abstract XIV International Cancer Congress. - 30 October - 5 November. - 1994. - New-Delhi. - India. - p 124 (Mironova G., Sholokhov V., Matykin E.).

25. Современные подходы к органосохраняющему лечению больных раком органов полости рта III-IV стадий. // Сборник трудов "Новое в онкологии". - г. Воронеж. - 1995. - с 55-59 (соавт: Матякин Е.Г., Федотенко С.П., Алферов B.C. и др.).

26. Место органосохраняющих операций в лечении местнораспространенного рака органов полости рта и ротоглотки. // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - М. -1995. - с 134-137 (соавт: Матякин Е.Г.).

27. Реконструктивные операции и органосохраняющие методы лечения у больных опухолями гортани и полости рта. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - М. - Медицина. - 1995.

- № 4. - с 30-33 (соавт: Матякин Е.Г., Алферов B.C., Федотенко С.П. и др.).

28. Плоидность плоскоклеточного рака гортани и орофарингеальной области. // Материалы I съезда Онкологов стран СНГ. - М. - 3-5/XI1 1996. - с 92 (соавт: Ахундов А.А., Николаева Т.Г., Алферов B.C.).

29. Influence of DNA Contents in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity on Prognosis, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. // Abstract of the Jubillee Congress. - September 3-7. - 1996. - Zurich. -Switzerland. - p 159 (Nicolaeva T.G., Akhundov A.A.).

30. XX. cells and it relation with results of the combinet therapy efficaley. // Abstract Sixth International Congress on Anti-Cancer Treatment.

- February 6-9. - 1996. - Paris-France. - p 210.

31. Chemotherapy in the organ-presesving treatment of oral cavity cancer. H In abstract 5-th international congress on Oral. Cancer. - 2224th September.- 1997,- London.- XJK - p

Авторские свидетельства

1. Способ хирургического лечения рака языка III-IV стадии. Авторское свидетельство № 1489002 от 22/11 1989 (Совместно с Матякиным Е.Г.).