Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Превентивные кишечные стомы при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки

На правах рукописи

Ем Александр Енгирович

ПРЕВЕНТИВНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СТОМЫ ПРИ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 -Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003164920

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней

стоматологического факультета с курсом колопроктологии

Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

-доктор медицинских наук, профессор Ханевич Михаил Дмитриевич

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г. в

«_» часов на заседании Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208 090 05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, улЛьва Толстого, д,6/8) в зале Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «__»_2008 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы. Рак прямой кишки представляет собой важную проблему современной онкологии и в последние годы по частоте возникновения занимает лидирующие позиции наряду с раком легкого, желудка, молочной железы Заболеваемость раком прямой кишки в России по данным на 2004 год составила 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин (Давыдов M И, Аксель Е M, 2006) При этом особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых по данным литературы приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки При подобной локализации ранее наиболее часто применялись операции, заканчивавшиеся формированием одноствольной колостомы, или брюшно-анальная резекция прямой кишки, давно признанная неудовлетворительной по своим функциональным результатам Благодаря широкому распространению современных сшивающих аппаратов, позволяющих выполнять низкие резекции прямой кишки с формированием анастомозов, а также современным тенденциям к улучшению качества жизни онкологических больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением толстокишечной непрерывности Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 45% (Тур Г Е , Гедревич 3 Э , Цемахов Ю Г , 1998, Halbook О , Nystrom Р О , Sjoahl R, 1997, Jarvmen H J , Luukkonen P , 1991) Осложнения, возникающие на фоне несостоятельности анастомозов, такие как каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности особенно высок при расположении анастомоза на высоте 6 см и менее от анокутанной линии (Moran В J , Heald R J, 2000, Park R, Tiret E , Frileux P , 1986, Vignali A , Fazio V W, Lavery IС , Milsom J W , Church J M , Hull T L , 1997)

В мировой практике для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс В то же время немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме Отсутствует единая

точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы Кроме этого нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом

Все вышеизложенное послужило поводом к проведению нашего исследования, направленного на изучение частоты и тяжести проявления несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них, а также на оценку характера и частоты осложнений после формирования и закрытия различных видов разгрузочных сгом

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова Росздрава (номер государственной регистрации 01 200 212883)

Цель исследования - показать целесообразность применения проксимальных илео- и колостом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки по поводу рака, а также решить вопросы выбора вида превентивной кишечной стомы Задачи исследования:

1 Сравнить частоту возникновения несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, а также тяжесть ее клинических проявлений в группе больных без превентивной стомы и больных со стомами

2 Изучить и оценить послеоперационные осложнения, возникшие после формирования превентивных коло- и илеостом, а также разработать комплекс практических рекомендаций, направленных на снижение числа осложнений

3 Оценить метаболические изменения у больных с илеостомами, а также разработать мероприятия с целью их коррекции

4 Определить методы обследования пациентов с превентивными стомами перед реконструктивно-восстановительными операциями

5 Проанализировать особенности реконструктивно-восстановительных операций

6 Оценить осложнения, возникшие после закрытия превентивных коло-и илеостом

7 Определить показания к формированию разгрузочных кишечных стом, а также алгоритм выбора вида превентивной стомы

Основные положения, выносимые на защиту 1 Превентивные кишечные стомы являются эффективным средством профилактики большинства опасных для жизни осложнений, связанных с несостоятельностью колоректальных и колоанальных анастомозов

2 В случае возникновения несостоятельности превентивные стомы позволяют сохранить сформированный анастомоз, а также значительно расширяют возможности для проведения консервативных мероприятий, направленных на закрытие дефектов межкишечного соустья

3 Формирование превентивных илеостом сопряжено с большей частотой возникновения парастомальных и интраабдоминальных осложнений, а также метаболическими нарушениями Из-за этого пациенты с илеостомой нуждаются в более пристальном внимании в послеоперационном периоде и проведении своевременной коррекции возникших нарушений

4 Осложнения петлевой илеостомии зачастую являются следствием нарушения техники формирования стомы

5 Меньшая частота, а также более легкий характер осложнений, возникших после формирования и закрытия трансверзостом, позволяют рекомендовать методику во всех случаях, когда есть необходимость в превентивной стоме

6 Несмотря на осложнения, илеостомия по Торнболлу может являться операцией выбора в случаях, когда из-за топографо-анатомических особенностей или технических особенностей операции невозможно сформировать двуствольную трансверзостому

Научная новизна. Проведенное исследование доказывает необходимость более широкого применения превентивных кишечных стом при высоком риске развития несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов

Впервые были разработаны четкие показания к формированию превентивных стом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки

Посредством комплексной оценки осложнений, возникших после формирования и закрытия превентивных стом, определен наиболее оптимальный вариант отключения дистальных отделов толстой кишки из пассажа кала

На основании углубленного анализа характера осложнений, а также вероятных причин возникновения этих осложнений, были разработаны рекомендации по их профилактике и лечению

Практическая ценность работы. Результаты проведенного исследования позволят расширить возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при операциях по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, а также уменьшить частоту осложнений несостоятельности анастомозов и их тяжесть

Личный вклад в результаты исследования. Исследование является самостоятельно выполненной работой Автором осуществлялось участие в

обследовании и лечении пациентов на всех этапах обследование и подготовка к оперативному лечению, самостоятельное выполнение операций и ассистенция, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, анализ и статистическая обработка полученных результатов

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения онкоколопроктологии и новых технологий больницы №9 (СПб, Крестовский пр 18), а также отделений хирургии больницы №2 (СПб, Учебный пер 5) и МСЧ №18 (СПб, Чугунная ул46) Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии, Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И П Павлова

Апробация работы. Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии СПбГМУ им акад И П Павлова (2007 год), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Тольятти, 2004), на «X Российском онкологическом конгрессе» (Москва, 2006), на «Европейском конгрессе колопроктологов (Австрия, 2006)», на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007) По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 из списка, рекомендованного ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 71 отечесгвенную и 64 зарубежные публикации Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами.

Содержание работы. В основу работы положены данные о 245 больных, находившихся на лечении в Городской больнице №9 за период с 1995 по 2006гг В исследование включены больные раком прямой кишки (преимущественно средне- и нижнеампулярного отделов), которым были выполнены различные сфинктеросохраняющие оперативные вмешательства с формированием первичного

колоректального или колоанального анастомоза Все больные были разделены на 3 группы

Основная группа ЛИ - 123 больных, которым выполнена сфинктеросохраняющая резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы по Торнболлу Основная группа Ж>2 - 56 пациентов, которым с превентивной целью была сформирована двуствольная трансверзостома

Контрольная группа - 66 больных, которым была выполнена резекция прямой кишки с восстановлением толстокишечной непрерывности, без формирования первичной превентивной кишечной стомы Данная группа была сформирована с целью оценки влияния превентивных стом на частоту возникновения несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, а также тяжесть возникших осложнений несостоятельности В группу вошли пациенты, пролеченные в нашей клинике за период с 1995 по 1998 год Данный временной интервал при подборе больных контрольной группы был выбран не случайно С 1995 года в нашей клинике появились одноразовые циркулярные сшивающие аппараты импортного производства, в связи с чем возросла доля низких первично-восстановительных резекций прямой кишки После 1998 года уже был накоплен первый опыт применения превентивных стом с целью протекции анастомозов, и мы стали широко использовать данную методику при низких резекциях прямой кишки Хотелось бы отметить, что одним из основных критериев при подборе пациентов контрольной группы была высота расположения опухоли В исследование были включены только пациенты с расположением нижнего края опухоли до 11 см включительно от анокутанной линии В группу не были включены пациенты, которым выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, а также пациенты, у которых при передней резекции для формирования анастомоза использовались отечественные сшивающие аппараты АКА и СПТУ

В группе больных с превентивной илеостомой преобладали мужчины (66 из 123, что составило 53,7%) В группах с трансверзостомой и без превентивной стомы наоборот количество мужчин было меньше -25(44,6%) и 31(47%) соответственно Средний возраст пациентов составил 61,7±2,66 лет в основной 1 группе, 63,74±4,69 в основной 2 и 63,15±2,85 года в контрольной группах Пик заболеваемости раком прямой кишки во всех трех группах пришелся на возрастную группу от 61 до 70 лет

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по стадиям онкологического процесса

СТАДИЯ ГРУППА

Основная 1 Основная 2 Контропьн ая ВСЕГО

ТОМ Вике Б [Абс % Абс % Абс % Абс %

А 15 10,2 3 5,4 6 9,1 24 9,8

Тз^оМо В 74 65 36 64 3 40 60,6 150 61,2

T2.4N1.2M0 С 28 17,2 13 23,2 9 13,6 50 20,4

T3.4N0.2M, Б 6 7,6 4 7,1 11 16,7 21 8,6

ВСЕГО 123 56 66 245

Всем больным, поступавшим в клинику, был проведен полный комплекс необходимых обследований В 97,1% случаев (238 больных) пациенты были госпитализированы в плановом порядке, и большая часть диагностических мероприятий (включая биопсию опухолевой ткани) проводилась им на амбулаторном этапе В клинике пациенты подвергались лишь специальным и дополнительным методам обследования,

В комплекс обследования перед операцией в обязательном порядке входили пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия или ирригография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства Кроме того, большинству пациентов проводилось трансректальное УЗИ, а также компьютерная томография органов малого таза При подозрении на прорастание опухоли соседних органов или при наличии сопутствующих заболеваний пациенты были консультированы соответствующими специалистами Таким образом, в подавляющем большинстве случаев больные были оперированы после всестороннего обследования и выработки индивидуальной тактики лечения

Характер первично-восстановительных сфинктеросохраняющих операций представлен в таблице 2

Таблица 2

Характер первично-восстановительных сфинктеросохраняющих

Вид операции Основная 1 Основная 2 Контрольная

Абс % Абс % Абс %

Передняя резекция ПК 64 52,1 41 73,2 47 71,2

Низкая передняя резекция ПК 32 26 9 16 4 6,1

Низкая передняя резекция ПК+1-резервуар 11 8,9 3 5,4 15 22,7

Резекция ПК по Парксу 9 7,3 3 5,4

Резекция ПК по Парксу+ .1-резервуар 7 5,7 - - - -

Всего 123 100 56 100 66 100

Нами были определены следующие показания для формирования превентивных стом

1) положительная воздушная проба на герметичность анастомоза,

2) сформированный толстокишечный 1-резервуар или колопластика,

3) расположение колоректального анастомоза ниже 5 см от анокутанной линии или сформированный колоанальный анастомоз,

4) технические трудности при мобилизации опухоли и формировании колоректального анастомоза,

5) тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на состоятельность колоректального анастомоза

Перечисленные показания условно можно разделить на 2 группы объективные (абсолютные) и субъективные (относительные) К объективным показаниям мы относим наличие 1-резервуара или колопластики, а также низкое расположение анастомоза При наличии объективных показаний, мы настоятельно рекомендуем формировать превентивную стому Остальные показания мы относим к субъективным Это означает, что при наличии данных показаний оперирующий хирург на свое усмотрение принимает решение о необходимости формирования превентивной стомы Как правило, разгрузочные стомы накладываются нами при сочетании двух и более субъективных показаний

Превентивная трансверзосгома формировалась в левом мезогастрии или в верхнем углу лапаротомной раны, а илеостома по методу, описанному ТигпЬиН, в правой подвздошной области Накануне операции лечащим врачом или стоматерапевтической сестрой с помощью специального маркера на коже живота помечались оптимальные места для формирования толсто- и тонкокишечной стомы Эта простая манипуляция, особенно у тучных пациентов, позволяет упростить процедуру формирования разгрузочной стомы, а также избежать ряд осложнений со стороны стомы в послеоперационном периоде.

Частота возникновения несостоятельности колоректального анастомоза составила 7,3% в группе пациентов с первично наложенными илеостомами, и 7,1% в группе больных с трансверзостомами В случаях, когда превентивная стома не формировалась, несостоятельность анастомоза при резекции прямой кишки развилась в 7,6% случаев Статистически значимых различий в частоте возникновения несостоятельности анастомоза в сравниваемых группах нами выявлено не было (р>0,05) При этом тактика лечения этих пациентов отличалась принципиально Пациенты, у которых развилась несостоятельность анастомоза без ранее сформированной разгрузочной стомы, были повторно оперированы в 60% случаев Характер повторных вмешательств был различным, зависел от тяжести клинических проявлений несостоятельности анастомоза и сроков ее выявления и заключался, как правило, в ревизии и санации брюшной полости и малого таза Вмешательство завершалось либо формированием разгрузочной двуствольной кишечной стомы (33,3% случаев), либо разобщением анастомоза и выведением проксимальной одноствольной колостомы (66,7%) Летальность от осложнений несостоятельности анастомозов составила 1,5%

В случаях возникновения несостоятельности на фоне сформированной превентивной стомы, дополнительных хирургических вмешательств не потребовалось Всем больным проводилась консервативная терапия микроклизмы, антибактериальная терапия, промывание через ретроректальный дренаж. На фоне проводимого лечения во всех случаях произошло закрытие свищей, однако в подобных ситуациях сроки восстановления кишечной непрерывности переносились до полного заживления дефекта Летальности, связанной с несостоятельностью анастомозов не было

Осложнения, возникшие после радикальной операции с формированием превентивной илеостомы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения превентивной илеосюмии по Ториболлу

Осложнения Кол-во %

Перистомальный дерматит 19 15,2

Парез желудочно-кишечного тракта, купированный консервативно 6 5,6

Свищ илеостомы 1 0,8

Параилеостомический абсцесс, флегмона передней брюшной стенки, перитонит 1 0,8

Заворот петли тонкой кишки вокруг илеостомы, механическая кишечная непроходимость 2 1,6

Паралитическая кишечная непроходимость 3 2,4

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 0,8

Летальность 0 0

Всего 33 осложнения у 23 больных 27,2

Общее количество осложнений составило 27,2% При этом следует отметить, что многие осложнения возникли из-за несоблюдения техники формирования илеостомы 7 пациентов (5,6%) в группе с превентивной илеостомой из-за возникших осложнений подверглись повторным оперативным вмешательствам Причинами релапаротомий были следующие паралитическая кишечная непроходимость - 3 случая (2,4%), механическая кишечная непроходимость вследствие заворота петли тонкой кишки вокруг илеостомы - 2 случая (1,6%), параилеостомический абсцесс, флегмона передней брюшной стенки, гнойный перитонит у 1 больного (0,8%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 больного

Среди больных с трансверзостомой осложнений, непосредственно связанных с наличием стомы, было значительно меньше - 21,5% (р<0,05) При этом не было ни одного осложнения трансверзостомии, приведшего к релапаротомии Осложнения превентивной трансверзостомии отражены в таблице 4

Таблица 4

Осложнения превентивной траневерзостомии_

Осложнения Кол-во %

Перистомальный дерматит 5 9

Нагноение в области 4 7,1

кожно-слизистых швов

Параколостомическая грыжа 2 3,6

Параколостомический абсцесс 1 1,8

Летальность 0 0

Всего: 12 осложнений у 10 больных 21,5

Большая часть осложнений носила воспалительный характер. У 4 пациентов (7,1%) возникло нагноение в области кожно-кишечных швов колостомы, у 1 (1,8%) параколостомический абсцесс вследствие нагноения подкожной гематомы В 5 случаях (9,0%) отмечены явления перистомального дерматита Как правило, это было связано либо с частичной ретракцией колостомы и образованием кожной «воронки», либо с неправильно выбранным местом для выведения кишки (близость к лапаротомной ране или реберной дуге) В этих случаях возникали трудности с использованием клеящихся калоприемников У 2 больных (3,6%) была выявлена параколостомическая грыжа на этапе закрытия стомы

С целью оценки влияния различных видов кишечных стом на гомеостаз, а также для выявления особенностей функционирования толсто- и тонкокишечных свшцей, нами была разработана специальная карта ведения пациента, которая включала в себя 11 параметров появление перистальтики кишечника, сроки появления первого отделяемого по стоме, количество отделяемого, характер отделяемого, объем, характер и сроки проведения инфузионной терапии, диурез, характер энтерального питания, клинико-биохимические показатели, парастомальные осложнения, хирургические осложнения, адаптация к наличию стомы

В исследовании приняли участие 30 больных с превентивной илеостомой, и 15 с трансверзостомой Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующей патологии При этом нами были выявлены следующие особенности

> Среднесуточное количество отделяемого по илеостоме составило 1249,7±168,4 мл, а по трансверзостоме 637,9±78,9 мл

> Консистенция стула у больных с илеостомой была жидкой, а у больных с трансверзостомой кашеобразной, с тенденцией к

дальнейшему оформлению, что значительно облегчало уход за толстокишечным свищом

> Объем инфузионной терапии у пациентов с илеостомой был больше на 500-800 мл в сутки, а продолжительность ее дольше на 2-3 дня

> У больных с илеостомой отмечалась тенденция к снижению уровня общего белка, альбумина сыворотки крови, а также калия, натрия, хлора

Оценка степени адаптации пациентов с превентивными стомами к наличию кишечного свища производилась посредством анкетирования, исходя из критериев хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно Из больных с илеостомой 23% опрошенных дали оценку хорошо, 48% удовлетворительно, и 29% неудовлетворительно Среди пациентов с трансверзостомой количество давших хорошую оценку составило 37,6%, удовлетворительную 52,3%, неудовлетворительную 10,1% Эти различия были статистически достоверными (р<0,01) Как видно, больные с трансверзостомой адаптировались к жизни со стомой значительно лучше, нежели пациенты с илеостомой Неудовлетворительную оценку дали пациенты, имевшие парастомальные осложнения (в основном дерматит), а также пациенты пожилого возраста, которым было тяжело ухаживать за высокопродуктивной илеостомой

Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций зависели от состояния колоректального или колоанального анастомоза, наличия и выраженности парастомальных осложнений, общего состояния больных У 76,4% больных с илеостомой и 64,29% больных с трансверзостомой восстановительная операция произведена в сроки от 4 до 9 недель В ряде случаев у больных с илеостомой мы были вынуждены прибегнуть к более раннему восстановлению кишечной непрерывности, что было обусловлено наличием выраженного перистомального дерматита, трудно купируемых на фоне высокопродуктивной илеостомы метаболическими нарушениями, необходимостью в проведении адъювантной или лечебной химио- и лучевой терапии В то же время пациенты с трансверзостомой, которые, как правило, хорошо адаптировались к толстокишечному свищу, имели возможность не спешить с восстановительной операцией У некоторых пациентов на фоне трансверзостомы даже проводилась лекарственная и лучевая терапия

У 12 больных с илеостомой и 4 с трансверзостомой не были произведены восстановительные операции Причины невыполнения реконструктивных операций представлены в таблице 5.

Таблица 5

Причины невыполнения реконструктивных операций

Причины Основная 1 Основная 2

Абс. % Абс. %

Генерализация онкологического процесса 3 2,43 1 1,79

Закрытие стомы в других стационарах 2 1,62 1 1,79

Отказ от операции 2 1.62 - -

Смерть после сфинктеросохраняющей операции 1 0,81 - -

Выпало из-под наблюдения 4 3,24 2 3,58

Всего 12 9,75 4 7,16

Как видно, 10% илеостом и 7% трансверзостом не были нами закрыты По данным литературы до 15% временных стом становятся постоянными Данное обстоятельство, на наш взгляд, также необходимо учитывать в каждом конкретном случае, когда решается вопрос о выборе вида превентивной стомы

При закрытии стомы, кроме общеклинических методов обследования, обязательным являлось пальцевое ректальное исследование, эндоскопическое исследование зоны анастомоза, полипозиционная рентгеноконтрастная проктография В случае выявления несостоятельности анастомоза больные получали консервативное лечение, а сроки закрытия превентивных стом отдалялись до полного заживления дефекта анастомоза В поздние сроки выполнялась восстановительная операция и у больных со стриктурами анастомозов В большинстве случаев стриктуры не были поводом для отсрочки реконструктивного этапа, так как степень сужения анастомоза была не столь значительной У этих пациентов достаточно было выполнить 2-3 кратное бужирование сначала с помощью детского, диаметром 15 мм, а затем и взрослого тубуса ректоскопа, или с помощью набора металлических бужей различного диаметра Однако в отдельных случаях действительно были основания для перенесения второго этапа лечения Так, в частности, у больных, у которых возникла выраженная стриктура на фоне большой, до полуокружности колоанального анастомоза несостоятельности, процедура бужирования занимала до 1,5 месяцев

Толстокишечную стому в большинстве случаев удавалось закрыть с сохранением задней стенки и формированием анастомоза на 1/2 - 3/4 окружности по А В Мельникову При закрытии илеостомы из-за рубцово-спаечного процесса чаще приходилось прибегать к резекции петли подвздошной кишки с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза, чго несколько увеличивало продолжительность операции Практически все реконструктивные операции выполнялись из местного доступа, однако в 2 случаях (1,8%) при закрытии илеостомы из-за выраженного спаечного процесса выполнялась срединная лапаротомия У этих больных реконструктивная операция продолжалась более 3 часов, и заключалась в лапаротомии, тотальном энтеролизисе, резекции петли подвздошной кишки, несущей илеостому, и формировании тонкокишечного анастомоза

Осложнения после закрытия стом также отличались У 14 пациентов (12,6%) после устранения илеостомы возникло нагноение послеоперационной раны Явления пареза желудочно-кишечного тракта зафиксированы у 7 больных (6,3%) У одного больного (0,9%) развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, что привело к релапаротомии Одна больная (0,9%) с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, длительно существующим хроническим пиелонефритом, ХПН Нет, умерла на 6-е сутки после закрытия илеостомы на фоне явлений нарастающей почечной недостаточности и интоксикации.

После закрытия колостомы нагноение послеоперационной раны возникло у 8 больных (16,3%) Парез желудочно-кишечного тракта отмечен в 2 наблюдениях (4,1%) — в обоих случаях был купирован медикаментозно Несостоятельности анастомозов после реконструктивно-восстановительных операций в обеих группах не было

Выводы.

1 По нашему мнению превентивные кишечные стомы необходимо формировать в тех случаях, когда риск возникновения несостоятельности анастомоза представляется высоким

2 Превентивные стомы не снижают частоту несостоятельности колоректальных (колоанальных) анастомозов, однако играют важную роль в профилактике связанных с несостоятельностью осложнений, что значительно расширяет возможности первичного восстановления толстокишечной непрерывности

3 Количество послеоперационных осложнений, связанных с формированием и закрытием грансверзостомы достоверно меньше, чем при формировании и закрытии илеостомы Кроме этого, характер возникших осложнений также заставляет отдавать предпочтение трансверзостомии

4 В тех случаях, когда топографо-анатомические особенности не позволяют сформировать разгрузочную колостому, следует выполнять превентивную илеостомию

5 Илеостомия по Торнболлу должна выполняться с четким соблюдением техники, предпочтительно в учреждениях с отлаженной стома-терапевтической службой Практические рекомендации.

1. Двуствольная трансверзостома должна быть операцией выбора во всех случаях, когда возникает необходимость в превентивной стоме

2. У больных с петлевой илеостомой необходимо тщательно отслеживать параметры водно-электролитного и белкового компонентов гомеостаза, с целью раннего выявления нарушений и своевременной их коррекции

3 Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций должны составлять от 4 до 9 недель после выполнения радикальной операции Определение сроков закрытия превентивных стом должно производиться с учетом необходимости проведения комбинированного лечения больных

Сгпюок работ, оп>йтпковаш1ыхпотеме диссертации.

1 Ем А Е , Васильев С В , Григорян В В , Попов Д Е Применение

превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки // Вопросы онкологии - 2007 - №4 - С 484-486

2. Ем А Е , Попов Д Е, Васильев С В Превентивные коло- и илеостомы в хирургии рака прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием - Уфа -2007 - С 260-261

3 Васильев С В , Попов Д Е , Григорян В В , Дудка В В , Чания 3 Д,Клименко А Н, Соболева С Н , Ем А Е Осложнения радикальных и паллиативных операций у больных раком прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием — Уфа -2007 -С 230-231

4 Васильев С В , Попов Д Е , Григорян В В , Ем А Е Превентивные кишечные стомы в хирургии рака прямой кишки // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии» — СПб -2007 - С 54-55

5 Аванесян Г Р , Васильев С В., Григорян В В , Ем А Е Протективная илеостома при «низких» колоректальных анастомозах // Актуальные вопросы колопроктологии Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием - Самара -2003 -С 164-165

6 Яицкий Н А , Васильев С В , Аванесян Г Р , Ем А Е Опыт применения протективной илеостомы при резекциях прямой кишки у больных колоректальным раком // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы юбилейной научно-практической конференции - Тольятти -2004 -С 132-134

7. Васильев С В , Григорян В В , Ем А Е , Седнев А В , Васильев А С Применение проективной илеостомии в хирургическом лечении рака прямой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии Тезисы докладов научной конференции с международным участием -Москва -2005 -С 176-177

8 Vasilyev S V, Popov D Е , Grigoryan V.V , Em A E The use of diverting stoma in low anterior resection of rectum 11-th Central European Congress of coloproctology, Austria, May 11-13, 2006. Proctologia, suppl 1,2006, p 107

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 29 01 08 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 21/08 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Рак прямой кишки представляет собой важную проблему современной онкологии и в последние годы по частоте возникновения занимает лидирующие позиции наряду с раком легкого, желудка, молочной железы. Заболеваемость раком прямой кишки в России по данным на 2004 год составила 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин [18]. При этом особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых по данным литературы приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации ранее наиболее часто применялись операции, заканчивавшиеся формированием одноствольной колостомы, или брюшпо-анальная резекция прямой кишки, давно признанная неудовлетворительной по. своим функциональным результатам. Благодаря широкому распространению современных сшивающих аппаратов, позволяющих выполнять низкие резекции прямой кишки с формированием анастомозов, а также современным тенденциям к улучшению качества жизни онкологических больных после перенесенного хирургического лечения, значительно возросло число сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением толстокишечной непрерывности. Онкологическая обоснованность таких операций доказана многочисленными исследованиями. В то же время частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 45% [56, 93, 100]. Осложнения, возникающие на фоне несостоятельности анастомозов, такие как каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности особенно высок при расположении анастомоза на высоте 6 см и менее от анокутанной линии [116, 121, 131].

В мировой практике для профилактики осложнений, связанных с возникновением несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов используются превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить зону сформированного анастомоза из пассажа каловых масс. В то же время немногочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации в этой области свидетельствуют о недостаточном внимании, уделяемом данной проблеме. Отсутствует единая точка зрения по вопросам необходимости формирования, а также выбора вида превентивной стомы. Кроме этого нет четко обозначенных показаний для формирования разгрузочных кишечных стом.

Все вышеизложенное послужило поводом к проведению нашего исследования, направленного на изучение частоты и тяжести проявления несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов на фоне превентивных стом и без них, а также на оценку характера и частоты осложнений после формирования и закрытия различных видов разгрузочных стом.

Цель исследования: показать целесообразность применения проксимальных илео- и колостом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки по поводу рака, а также решить вопросы выбора вида превентивной кишечной стомы.

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту возникновения несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов, а также тяжесть ее клинических проявлений в группе больных без превентивной стомы и больных со стомами.

2. Изучить и оценить послеоперационные осложнения, возникшие после формирования превентивных коло- и илеостом, а также разработать комплекс практических рекомендаций, направленных на снижение числа осложнений.

3. Оценить метаболические изменения у больных с илеостомами, а также разработать мероприятия с целью их коррекции.

4. Определить методы обследования пациентов с превентивными стомами перед реконструктивно-восстановительными операциями.

5. Проанализировать особенности реконструктивно-восстановительных операций.

6. Оценить осложнения, возникшие после закрытия превентивных коло- и илеосгом.

7. Определить показания к формированию разгрузочных кишечных стом, а также алгоритм выбора вида превентивной стомы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Превентивные кишечные стомы являются эффективным средством профилактики большинства опасных для жизни осложнений, связанных с несостоятельностью колоректальных и колоанальных анастомозов.

2. В случае возникновения несостоятельности превентивные стомы позволяют сохранить сформированный анастомоз, а также значительно расширяют возможности для проведения консервативных мероприятий, направленных на закрытие дефектов межкишечного соустья.

3. Формирование превентивных илеостом сопряжено с большей частотой возникновения парастомальных и интраабдоминальных осложнений, а также метаболическими нарушениями. Из-за этого пациенты с илеостомой нуждаются в более пристальном внимании в послеоперационном периоде и проведении своевременной коррекции возникших нарушений.

4. Осложнения петлевой илеостомии зачастую являются следствием нарушения техники формирования стомы.

5. Меньшая частота, а также более легкий характер осложнений, возникших после формирования и закрытия трансверзостом, позволяют рекомендовать методику во всех случаях, когда есть необходимость в превентивной стоме.

6. Несмотря на осложнения, илеостомия по Торнболлу может являться операцией выбора в случаях, когда из-за топографо-анатомических особенностей или технических особенностей операции невозможно сформировать двуствольную трансверзостому.

Научная новизна исследования.

Проведенное исследование доказывает необходимость более широкого применения превентивных кишечных стом при высоком риске развития несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов.

Впервые были разработаны четкие показания к формированию превентивных стом при первично-восстановительных резекциях прямой кишки.

Посредством комплексной оценки осложнений, возникших после формирования и закрытия превентивных стом, определен наиболее оптимальный вариант отключения дистальных отделов толстой кишки из пассажа кала.

На основании углубленного анализа характера осложнений, а также вероятных причин возникновения этих осложнений, были разработаны рекомендации по их профилактике и лечению.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования позволят расширить возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при операциях по поводу рака средне- и иижнеампулярного отделов прямой кишки, а также уменьшить частоту осложнений несостоятельности анастомозов и их тяжесть.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения онкоколопроктологии и новых технологий больницы №9, а также отделений хирургии больницы№2 и МСЧ№18. Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии, Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы колопроктологии» (Тольятти, 2004); на «X Российском онкологическом конгрессе» (Москва, 2006); на «Европейском конгрессе колопроктологов (Австрия, 2006)»; на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 71 отечественную и 64 зарубежные публикации.

104 ВЫВОДЫ

1. По нашему мнению превентивные кишечные стомы необходимо формировать в тех случаях, когда риск возникновения несостоятельности анастомоза представляется высоким.

2. Превентивные стомы не снижают частоту несостоятельности колоректальных (колоанальных) анастомозов, однако играют важную роль в профилактике связанных с несостоятельностью осложнений, что значительно расширяет возможности первичного восстановления толстокишечной непрерывности.

3. Количество послеоперационных осложнений, связанных с формированием и закрытием трансверзостомы достоверно меньше, чем при формировании и закрытии илеостомы. Кроме этого, характер возникших осложнений также заставляет отдавать предпочтение трансверзостомии.

4. В тех случаях, когда топографо-анатомические особенности не позволяют сформировать разгрузочную колостому, следует выполнять превентивную илеостомию.

5. Илеостомия по Торнболлу должна выполняться с четким соблюдением техники, предпочтительно в учреждениях с отлаженной стома-терапевтической службой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Двуствольная трансверзостома должна быть операцией выбора во всех случаях, когда возникает необходимость в превентивной стоме.

2. У больных с петлевой илеостомой необходимо тщательно отслеживать параметры водно-электролитного и белкового компонентов гомеостаза, с целью раннего выявления нарушений и своевременной их коррекции.

3. Сроки проведения реконструктивно-восстановительных операций должны составлять от 4 до 9 недель после выполнения радикальной операции. Определение сроков закрытия превентивных стом должно производиться с учетом необходимости проведения комбинированного лечения больных.