Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных осложненными формами рака толстой кишки

005019289

На правах рукописи

ШАШОЛИН Михаил Аркадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ

РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Москва — 2012

005019289

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ханевич Михаил Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гибадуллин Наиль Валериановым

ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» ДЗ г. Москвы.

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Николай Николаевич

Медицинское частное учреждение «Поликлиника ОАО «Газпром».

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Левчук Александр Львович ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологически университет» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «// » 2012 в 14.00 на заседании диссертационного совета

Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 105203 г. Москва ул. Нижняя Первомайская д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медике хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ по адресу 105203, г. Моей ул. Нижняя Первомайская, д.65.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Вопросы лечения осложненных форм рака толстой кишки являются крайне актуальными для временной клинической хирургии и онкологии, вследствие высокого уровень заболеваемости шоректальным раком (КРР) и темпов ее прироста. В России 2009 году КРР заболели более ' тысяч человек, составивших 10,9% в структуре злокачественных новообразований у мужчин (2-место после опухолей трахеи, бронхов и легких) и 11,8% у женщин (3-е место после опухолей злочной железы, опухолей и меланомы кожи). В течение 20 лет в нашей стране заболеваемость 1еличилась на 63% (Чиссов В.И. с соавт., 1990,2011). Осложненные формы рака толстой кишки ¡ставляют до 60% среди общего числа больных, поступающих в стационары (Александров Б.,2001; Воробьев Г.И.,2007).

Среди заболевших КРР около 50% имеют признаки нарушения кишечной проходимости, а тухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН), составляет до 47% всех случаев кишечной ¡проходимости (Федоров В.Д. с соавт.,1995; Савельев B.C. с соавт.,2004; Kaiser A.M.,2011). При ом послеоперационная летальность у больных с ОТКН колеблется от 10 до 40%, а частота гной->септических осложнений до 50% (Воробьев Г.И. 2004). До 30% больных КРР, оперируемых по ¡отложным показаниям составляют больные с перитонитом. Послеоперационная летальность у их больных достигает 60%, а число гнойно-септических осложнений до 70% (Яицкий H.A. с co-it.,2001; Савельев B.C.,2006; Corman M.L.,2005; Phillips R.K.S. et. al.,2009).

До 30% всех плановых операций по поводу КРР составляют комбинированные и расширение оперативные вмешательства, выполняемые в основном по поводу распространенных форм за-злевания. Удельный вес послеоперационных осложнений у этих больных достигает 40% (Федо-)в В.Д. с соавт.,1995; Гельфанд В.М. с соавт.,2005; Alves А. et al.,2005; Kaiser A.M.,2011).

Несмотря на существенные сдвиги в улучшении лечения больных осложненными формами РР, до настоящего времени окончательно не решены вопросы выбора хирургической тактики у эльных ОТКН. В частности: характера и объема оперативных вмешательств, способов кишечной ¡компрессии и лечения возникающего синдрома кишечной недостаточности (КН), внутрибрюш-эй гипертензии (ВБГ). Способы формирования анастомозов и кишечных стом (Федоров В.Д. с >авт.,1995; Воробьев Г.И.,2004,2007; Phillips R.K.S. et. al.,2009).

Требуют решения вопросы выбора хирургической тактики у больных с распространенным гритонитом. Особенно это касается показаний к применению программных санационных рела-зротомий, их сроков и числа, способов временного закрытия брюшной полости. Так же требуют юего дальнейшего изучения вопросы лечения КН, ВБГ антибактериальной терапии у данной ка-¡гории больных. Актуальными являются вопросы применения иммунотерапии (Яицкий H.A. с

завт.,2001; Савельев B.C.,2006; Козлов В.К.,2008; Топузов Э.Г. с соавт.,2009; Corman M.L.,2005;

Villips R.K.S. et. al.,2009; Kaiser A.M.,2011).

Для больных осложненными формами КРР требуют своего дальнейшей разработки вопрось профилактики и лечения тромботических и тромбоэмболических осложнений, предоперационно! подготовки кишечника, коррекции нарушений нугритивного статуса, инфузионной и антибактери альной терапии (Гельфанд В.М. с соавт.,2005; Sobotka L. et al.,2004; Corman M.L.,2005).

Недостаточно разработаны технические аспекты выполнения расширенных резекций прямо! кишки, возможности выполнения пластики промежностной раны у больных после экстирпацш прямой кишки (Царьков П.В. с соавт.,2010; Phillips R.K.S. et. al.,2009; Kaiser A.M.,2011).

Таким образом, вопросы лечения больных осложненными формами рака толстой кишю представляют собой сложную многогранную проблему современной колоректальной хирургии настоятельно требующую своего комплексного решения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с осложненными формами ко лоректального рака (опухолевой толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухолей тол стой кишки, местнораспространенными формами заболевания).

Задачи исследования:

1. Систематизировать клиническую классификацию нарушений кишечной проходимо сти у больных раком толстой кишки.

2. Разработать комплекс мероприятий по лечению кишечной недостаточности, профи лактике послеоперационного перитонита и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолево] толстокишечной непроходимостью.

3. Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолево) толстокишечной непроходимостью.

4. Обосновать показания, объемы и сроки применения программных санационных ре лапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей тол стой кишки.

5. Проанализировать результаты применения иммунотерапии интерлейкином-2 в ком плексе лечения больных с перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.

6. Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечени больных с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака и оценит его эффективность.

7. Дать оценку использования современных технологий электрохирургии и аппаратнс го анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишеч ных анастомозов.

8. Изучить возможность выполнения одномоментной передней резекции и первично пластики промежности после экстирпации органа у больных с местнораспространенным ослож ненным раком прямой кишки.

Научная новизна

В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой олстокишечной непроходимости с учетом тяжести синдрома кишечной недостаточности и внут-ибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений кишечной проходимости у ольных колоректальным раком. Сформулирована и обоснована концепция мероприятий по лече-ию синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных опухолевой олстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения синдрома кишечной едостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью. Усовершенствованы пособы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимо-гью, доказана их высокая надежность. Обоснованы показания к применению программы хирур-ического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового пери-онита. Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении аспространенного перитонита у больных перфоративным раком толстой кишки. Разработан и недрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распро-граненным колоректальным раком. Доказана высокая эффективность применения современных ехнологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колорек-ального рака. Внедрены органо-сохранные и функционально-выгодные способы оперативных мешательств у больных с распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппарат-ая передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюш-о-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность и значительные функциональ-ые преимущества.

Практическая значимость

Оптимизированы способы лечения синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной ипертензии, а так же способы формирования кишечных стом у больных опухолевой толстоки-1ечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных анной категории. В частность сократить летальность более чем на 10%, а число гнойно-ептических осложнений более чем на 50% случаев.

Внедрение разработанной программы хирургического лечения больных с каловым перитони-ом, вследствие перфорации опухолей толстой кишки (включающего в себя повторные санацион-ые релапаротомии, адекватную декомпрессию и дренирование брюшной полости и кишечника, ациональную антибактериальную терапию и цитокинотерапию интерлейкином-2) позволило в ять раз уменьшить летальность и более чем на 30% сократить число гнойно-септических ослож-ений.

Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения (рациональная инфузионная терапия и профилактика тромботических осложнений, подготовка кишечника и периоперационная антибиотикопрофилактика, коррекция нутритивного статуса), усовершенствование способов мобилизации толстой кишки в сочетании с внедрением современных технологий электрохирургии, а так же применение сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов позволило снизить число гнойно-септических осложнений у больных мест-нораспространенными осложненными формами рака толстой кишки на более чем 55% случаев, и более чем в три раза увеличить число органо-сохранных оперативных вмешательств.

Разработаны и внедрены оперативные вмешательства у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделений хирургии и ко-лопроктологии ГУЗ Городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали», ДЗ г. Москвы отделений хирургии и онкоколопроктологии ГУЗ Городской клинической больницы №24, Д: г. Москвы; отделение онкоколопроктологии ГБУЗ Городского клинического онкологического диспансера, г. Санкт-Петербург. Результаты работы используются на кафедрах: хирургически) инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Мин здравсоцразвития РФ и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовер шенствования врачей Минобороны России»; в циклах профессиональной переподготовки и тема тического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Формирующаяся у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью кишечная не достаточность требует выполнения интраоперационной интестинальной декомпрессии и продлен ного энтерального дренирования тонкой кишки. Оптимальным способом продленного дренирова ния является гастро-энтеральное дренирование через гастростому по Ю.М. Дедереру.

2. После резекции дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободоч ная кишка) у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование за брюшинной сигмостомы. При резекции более проксимально расположенных отделов толсто! кишки способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной ка тегории является фиксация «двухъярусным» швом. При этом стомированная кишка в первый яру швов фиксируется к брюшине, поперечной фасции, заднему листку влагалища прямых мышц жи

ота и дорзальной поверхности прямой или внутренней косой мышцы живота. Вторым ярусом ibob фиксируется кожа к кишке, формируя стому «столбиком» (с избытком кишки).

3. Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным каловым перито-итом показаны программные санационные релапаротомии.

4. При выборе способа формирования межкишечных анастомозов у больных с осложненны-[и формами рака толстой кишки преимущество следует отдавать аппаратным швам.

5. После выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных с [естнораспространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети ишки, показано выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что суще-твенно ускоряет реабилитацию больных.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научной кон-юренции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва, 005), I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая омощь» (г. Москва 2005,2006), научно-практической конференции посвященной 130-летию го-одской клинической больницы №29 (г. Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конвенции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Гетербург, 2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-[етербург, 2010).

Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии и хирур-ических инфекций ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 работ, в том числе 16 публикации в изданиях, реко-[ендованных ВАК РФ, учебно-методическое пособие, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 485 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов ис-ледования и их обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографи-еский указатель представлен 300 источниками литературы, из которых 186 отечественных и 114 арубежных авторов. Работа иллюстрирована 99 таблицами 64 рисунками и 56 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу исследований был положен опыт лечения 451 больного КРР, получившего хирурги-еское лечение в отделениях неотложной хирургии и колопроктологии ГУЗ Городской клиниче-кой больницы №24 «Утоли моя печали», ДЗ г. Москвы и в отделении онкоколопроктологии ГБУЗ

Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга в период с 2000 пс 2007 гг.

С клиникой ОТКН в стационары поступило 170 больных, из которых были сформированы 2 группы пациентов, оперированных в неотложном порядке. Был осуществлен клинический анали: результатов лечения 37 больных, которым выполнялись симптоматические оперативные вмешательства (формирование кишечных стом и обходных межкишечных анастомозов). Группу исследования ОТКН составили 50 больных, которым производились резекции кишки с опухолью. Этта-пациентам применялись усовершенствованные способы хирургического лечения заболевания Группа контроля ОТКН была сформирована из 61 больных, которым выполнялись резекции киш ки с опухолью. Больные, поступившие с клиникой ОТКН, впоследствии оперированные в плано вом порядке (22 пациента), были включены в другие группы исследования.

С клиникой перфорации опухоли толстой кишки (перфоративного колоректального рака -ПКРР) поступило 63 больных. Группу клинического анализа составил 21 больной, которым вы поднялись симптоматические операции (формировались разгрузочные колостомы) и пациенты < локальными формами перитонита на фоне микроперфораций опухолей. Группу исследованш ПКРР составили 16 больных, у которых была реализована комплексная программа хирургическоп лечения распространенного перитонита. Группу контроля ПКРР составили 26 больных с распро страненным перитонитом.

Группу исследования местнораспространенных осложненных форм колоректального рак: (МРОФ) составили 120 больных, которым выполнялись комбинированные резекции толстой киш ки в плановом порядке, применялся разработанный протокол предоперационной подготовки и по слеоперационного лечения, усовершенствованные способы оперативного лечения. Контрольна: группа составила 100 больных. Сформировать всю контрольную группу из больных с местнорас пространенными опухолями не удалось (их в группе было 50 (50%) случаев). Вторую половин; составили больные со стенозирующими опухолями толстой кишки, субкомпенсированным нару шением кишечной проходимости. Поэтому группа была названа группой контроля ОКРР (ослож ненный КРР). Одним из разработанных и внедренных, в ходе выполнения работы, способов хи рургического лечения рака прямой кишки была одномоментная моноаппаратная передняя резек ция прямой кишки. Среди больных контроля ОКРР не удалось набрать достаточного числа паци ентов для оценки отдаленных функциональных результатов этого оперативного вмешательстве Поэтому к 5 больным группы контроля ОКРР было добавлено 20 больных, оперированных в пла новом порядке по поводу не осложненного рака прямой кишки, которым выполнялись двухмо ментные передние резекции прямой кишки. Эти 25 пациентов составили группу функциональног контроля. Характеристика исследованных групп больных по полу и возрасту представлена в таб лице 1.

Таблица 1

Распределение больных исследованных групп по полу и возрасту _

Критерии пола и возраста Симптоматические операции откн Контроль ОТКН Исследование откн Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит Контроль ПКРР Исследование ПКРР Контроль ОКРР Исследование МРОФ

Число больных, п 37 61 50 21 26 16 100 120

Мужчины / женщины 18(48,6%)/ 19(51,4%) 19(31,2%)/ 42 (68,8%) 26 (52%)/ 24 (48%) 8 (38,1%) 13(61,9%) 7 (26,9%У 19(73,1%) 8 (50%У 8 (50%) 53 (53%У 47 (47%) 46 (38,4%)/ 74(61,6%)

Больные 60-74 лет 16 (43,2%) 30(49,2%) 23 (46%) 12(57,1%) 14(53,8%) 7 (43,75%) 56 (56%) 66 (55%)

Больные 75 лет и старше 15(40,5%) 24 (39,3%) 17(34%) 6 (28,6%) 10(38,5%) 6 (37,4%) 20 (20%) 13(10,8%)

Средний возраст 71 72 70 70 72 70 67 68

Подавляющее число больных были лица пожилого возраста и старые в сравниваемых группах арактеристики по полу и возрасту были аналогичны. Локализация опухолей представлена в таб-ице 2.

Таблица 2

Локализация опухолей в толстой кишке

Локализация опухоли Симптоматические операции ОТКН п=37 Контроль ОТКН п=6| Исследование ОТКН п=50 Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит п-21 Контроль ПКРР п«26 Исследование ПКРР 11-16 Контроль ОКРР п=100 Исследование МРОФ п-120

Слепая кишка 5(13,5%) 1 (1,6%) 4 (8%) 3(14,3%) 2 (7,7%) 2 (12,5%) 6 (6%) 9 (7,5%)

Восходящая ободочная кишка - 2 (3,3%) - - - 7(7%) 11 (9,2%)

Печеночный изгиб ободочной кишки 2(54,1%) 5 (8,2%) 1 (2%) 1 (4,8%) 1 (3,8%) - 6(6%) 6(5%)

Поперечная ободочная кишка (правая половина) - I (1,6%) 5 (10%) - - 1 (6,25%) 1 (1%) 2(1,7%)

Поперечная ободочная кишка (левая половина) - 5 (8,2%) - - 1 (3,8%) - 2(2%) 1 (0,8%)

Селезеночный изгиб ободочной кишки 4(10,8%) 4 (6,6%) 9(18%) - 1 (3,8%) 1 (6,25%) 3 (3%) 6(5%)

Нисходящая ободочная кишка 3(8,1%) 3 (4,9%) 3(6%) 1 (4,8%) - - 3 (3%) 3 (2,5%)

Сигмовидная ободочная кишка 10(27%) 39 (63,9%) 23 (46%) 14(66,7%) 17(65,5%) 10(62,5%) 18(18%) 16(10%)

Збодочная кишка (всего) 24 (64,9%) 60 (98,4%) 45 (90%) 19 (90,5%) 22 (84,6%) 14 (87,5%) 46 (46%) 54 (45%)

Верхняя треть прямой кишки (13-18 см) 10(27%) - 4(8%) 1 (4,8%) 2 (7,7%) 1 (6,25%) 11(11%) 14(11,7%)

Средняя треть прямой кишки (7-12 см) 3 (8,1%) 1 (1,6%) 1 (2%) 1 (4,8%) 2 (7,7%) 1 (6,25%) 26 (26%) >8 (23,3%)

Нижняя треть прямой кишки (0-6 см) - - - - - - 19(19%) 24 (20%)

Прямая кишка (всего) 13 (35,1%) 1 (1.6%) 5 (10%) 2 (9,5%) 4(15,4%) 2 (12,5%) 54 (54%) 66 (55%)

Большая часть осложненных опухолей локализовалась в левой половине ободочной кишки. Локализация опухолей в сравниваемых группах была сопоставима. Стадирование опухолей представлено в таблице 3. Применялась 7-я редакция "ШМ-классификации КРР (2009 г).

Таблица 3

Стадирование опухолей толстой кишки

Стадия и TNM Симптоматические операции ОТКН п=37 Контроль ОТКН п=61 Исследование ОТКН п=50 Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит п=21 Контроль ПКРР п=26 Исследование ПКРР п=16 Контроль ОКРР п=100 Исследование МРОФ п=120

IIA T3, N0, МО Т4Ь\хМ0 17(46%) Больных с не удаленными опухолями без отдаленных метастазов 7(11,5%) 1 (2%) - - - 9(9%) -

II В Т4а N0, МО 26 (42,6%) 22 (44%) 1 (4,8%) 8 (30,8%) 4(25%) 35 (35%) 18(15%1

П С Т4Ь N0, МО 12(19,6%) 8 (16%) 9 (42,9%) 5 (19,2%) 5(31,25%) 22 (22%) 58 (48,3%)

Итого II стадия 45 (73,7%) 31 (62%) 10 (47,6%) 13 (50%) 9 (56,25%) 66 (66%) 76 (бз,з%:

UIBT3-4a,Nl-lc, МО Т2-3, N2a, МО 7(11,5%) 6 (12%) 1 (4,8%) 1 (3,8%) 1(6,25%) 10(10%) 9 (7,5%)

III С Т4а, N2a, МО Т3-Т4а, N2b, МО T4b,Nl-2,M0 6(9,9%) 1 (2%) 1 (4,8%) 7 (26,9%) 3(18,75%) 12 (12%) 20(16,7%)

Итого III стадия 13 (21,4%) 7(14%) 2 (9,5%) 8 (30,8%) 4 (25%) 22 (22%) 29 (24,2%;

IV АЛюбойиЫ,М1а 7 (18,9%) 2 (3,3%) 6(12%) 4(19%) 4(15,4%) 2_(12,5%) 10 (10%) 13(ю,8%:

IV В Любой и N, М1Ь 13(35,1%) 1 (1.6%) 6(12%) 5 (23,8%) 1 (3,8%) 1 (6,25%) 2 (2%) 2(1,6%1

Итого IV стадия 20 (54%) 3 (4,9%) 12 (24%) 9 (42,9%) 5 (19,2%) 3 (18,75%) 12 (12%) 15 (12,5%'

Большая часть пациентов была с локальными формами опухолевого процесса II-III ст. В сравниваемых группах стадирование было соответствующим. Сопутствующие заболевания, зна' чительно влиявшие на течение послеоперационного периода (представлены в таблице 4), имел! схожий характер распространенности среди пациентов парных групп сравнения.

ТаблицаА

Сопутствующие заболевания у больных раком толстой кишки

Заболевания Симптоматические операции ОТКН п-37 Контроль откн п=61 Исследование ОТКН п=50 Симптоматические операции ПРККи локальный перитонит 11-21 Контроль ПКРР п=26 Исследование ПКРР п-16 Контроль ОКРР п-100 Исследова ние МРОФ п=120

Другие злокачественные опухоли 2 (5,4%) 2 (3,2%) • - - - 3(3%) 3 (2,5%)

Анемия 24 (64,9%) 26 (42,6%) 16(32%) 9 (42,9%) 10(38,5%) 2(12,5%) 33 (33%) 58 (48,3%

Сахарный диабет 4(10,8%) 2 (3,2%) 5 (10%) 2 (9,5%) 1 (3,8%) - 11 (11%) 6 (5%)

Артериальная гипер-тензия 16 (43,2%) 40 (65,6%) 29 (58%) 11 (52,4%) 15(57,7%) 13 (81,3%) 63 (63%) 65 (54,2%

ИБС 22 (59,5%) 47 (77%) 41 (82%) 57,1%) 18(69,2%) 10(62,5%) 66 (66%) 63 (52,5%

ЦВБ 7(18,9%) 18(29,5%) 7 (14%) 4(19%) 4(15,4%) 3(18,7%) 21 (21%) 8 (6,7%)

ХОБЛ 4(10,8%) 2 (3,2%) 1 (2%) - 1 (3,8%) 2(12,5%) 1 (1%) 2(1,6%)

Язвенная болезнь 3(8,1%) 1 (1,6%) 4 (8%) 2 (9,5%) - 1 (6,2%) 4 (4%) 8 (6,7%)

Таким образом, в исследовании участвовало 6 основных групп (контроля и исследования) ве группы клинического анализа и одна группа больных функционального контроля.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в [еотложном порядке: динамический мониторинг основных показателей жизнедеятельности (АД, [СС, пульс, ЦВД), включая аппаратный мониторинг, ЭКГ; исследовались в динамике - общие нализы крови и мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования крови; оценка остояния больных в динамике по шкалам интегральной оценки (Р- POSSUM, CR-POSSUM, ASA, iPACHE II, MODS 2); оценка тяжести перитонита - по Мангеймской перитонеальный индекс MPI); оценка системного воспаления - критерии SIRS, лейкоцитарный индекс интоксикации ЛИИ), уровень молекул низкой и средней молекулярной массы; оценка тяжести водно-лектролитного дефицита (при этом малая степень водно-электролитного дефицита 3-5% веса те-а, средняя 6-8%, тяжелая 10%); мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) с его измерением to Крону-Иберти в модификации (через мочевой пузырь), (при этом к ВБГI ст. относили значения 0-15 мм.рт.ст, II ст. 16-20 мм.рт.ст, III ст. 21-25 мм.рт.ст., IV ст. 26 мм.рт.ст. и выше); полипози-¡ионная ренгенография органов живота и груди; обследование толстой кишки (включало в себя [альцевое исследование прямой кишки и двуручное (женщины), ректороманоскопию (с биопсий), колонофиброскопию (с биопсией), ирригографию водорастворимым контрастом); визуальная |ценка функционального состояния толстой кишки и ее готовности к операции по разработанным ими критериям оценки (таблица 4); микробиологический мониторинг гемокультур, мочи и отде-[яемого ран и дренажей, исследования экссудата брюшной полости во время релапаротомий; ди-[амическая оценка иммунного статуса (у больных ПКРР); УЗИ; фиброгастроскопия; морфологи-[еские исследования.

Лабораторные и инструментальные методы исследования больных, оперированных в ¡лановом порядке: приводился клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг «алогичный группе оперированных в неотложном порядке, оценка тяжести состояния больных с грименением вышеописанных интегральных шкал оценки, критериев системного воспаления и юдно-электролитного дефицита, мониторинг ВБД, дополнительно производился расчет индекса :ардиального риска по Goldman L. et al.,1977; при обследовании толстой кишки (применяя выше-шисанные методики обследования) чаще производили колонофиброскопию, ирригоскопию с ба-шевой взвесью (мелкодисперсные контрасты), виртуальную колоноскопию, трансректальное УЗИ, безконтрастную магнитно-резонансную томографию; всем больным выполняли фиброга-строскопию, рентгенографию груди и живота, УЗИ живота и малого таза; по показаниям - интрао-перационное УЗИ печени, УЗ-ангиосканирование нижних конечностей, компьютерную томографию живота и груди; выполняли оценку качества предоперационной подготовки кишечника - визуальный по разработанным критериям оценки и микробиологический контроль микробной обсе-

мененности (методика смыва-мазка); оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы с применением эхокардиографии в динамике (до операции исследование выполнялось всем больным 60 лет и старше); комплексные исследования системы гемостаза в динамике; оценка нутритивного статуса — скрининг по Нотингеймской шкале с вычислением индекса массы тела и показателей обмена белка, углубленные исследования - антропометрия с применением калипера и лабораторными показателями обмена белка в динамике; расширенные морфологические исследования; диспансерное наблюдение больных с обязательным выполнением инструментальных исследований и анализов крови на онкомаркеры CEA и CA 19-9; оценка функциональных результатов операций на прямой кишке с использованием инструментальных методов исследования, шкал оценки анальной континенции по S.D. Wexner (1993) и оценки качества жизни больных после операций на прямой кишке по Виноградову Ю.А. (2005).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA русская версия 6.1 для Windows ХР (Statsoft, США). При описании количественных данных применяли t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и критерий знаков Уилкок-сона. Достоверность различия качественных признаков оценивали с помощью теста (хи-квадрат), бинарных качественных признаков в группах оценивали с помощью точного критерия Фишера. Выживаемость больных оценивали по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности показателей выживаемости при помощи Log-rank критерия, сравнительная оценка выживаемости критерием Кокса. Во всех исследованиях статистическая значимость предполагала значение р-критерия <0,05 (разница статистически значима - РСЗ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая оценка нарушения толстокишечной проходимости у больных раком толстой кишки

Нами был выполнен клинический анализ 170 больных ОТКН, поступивших в стационары i экстренном порядке. Целью проведенного исследования была систематизация клинической классификации нарушений толстокишечной проходимости у больных КРР, уточнение зависимость степеней тяжести нарушения толстокишечного пассажа, от выраженности кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Практическое значение применения данных классификационных критериев для клинической практики в возможности дифференцированного выбора хирургической тактики и мероприятий, направленных на лечение синдрома кишечной недостаточность у больных ОТКН. Для субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости у больны? КРР, оперируемых в плановом порядке характерно наличие стенозирующей опухоли (чаще левой половины ободочной кишки) и прогрессирующих запоров с вздутиями живота. При этом качественная подготовка толстой кишки клизмами, приемом слабительных и диетой практически невозможна, необходимо применение кишечного лаважа раствором полиэтиленгликоля.

Поступившим в стационары пациентам с клиникой (ОТКН) был выполнен комплексный шогокомпонентный анализ 39 клинических, лабораторных и инструментальных признаков: сро-:ов заболевания, локализации опухоли, характера болевого синдрома, степени выраженности :испепсии, данных физикального исследования органов брюшной полости, результатов рентге-ювского исследования, оценки тяжести состояния больных по шкалам (ASA, P-POSSUM, CR-'OSSUM), степени водно-электролитного дефицита, уровня ВБД, 14 данных общеклинического и ¡иохимического исследования крови, 8 параметров центральной динамики (включая данные эхо-ардиографии), функционального состояния толстой кишки, характер и объем оперативных вмешательств, морфологические изменения стенки толстой кишки в престенотических отделах, уро-ень тяжелых осложнений и летальности (по всем исследованным группам больных с ОТКН).

Больных с начальной стадией ОТКН поступило 17 (10%) случаев, с развернутой 80 (47%), с апущенной - 73 (43%). Сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных годтвердила достоверные различия групп пациентов почти по всем исследованным параметрам РСЗ). Например: оценка физиологического состояния в системе P-POSSUM (начальная 22 балла, развернутая - 26,9; запущенная - 29,1) (РСЗ). Для развернутой стадии ОТКН в большинстве слу-[аев было характерно развитие 1-ой степени ВБГ, встретившейся у 92,5% больных. Но 7% боль-гых с развернутой стадией ОТКН имела место ВБГ II-III степени (20-25 мм. рт. ст). У всех этих юльных имели место симптомы раздражения брюшины. На операциях обнаружены тяжелые тропические изменения стенки ободочной кишки по типу «синдрома замкнутой петли»: язвенно-гекротический колит, диастатические перфорации и предперфорационные изменения ободочной :ишки. Для больных запущенной стадией ОТКН характерно развитие ВБГ I - 53% и II - 38% сте-[ени. В 8% случаев имела место ВБГ III ст. Помимо тяжелых морфологических изменений стенки одетой кишки, у всех больных с III ст. ВБГ развилась тяжелая степень водно-электролитного дефицита, потребовавшая интенсивной предоперационной подготовки в условиях реанимационного >тделения. Данные лабораторных исследований показали прогрессирующее нарушение системных >асстройств у больных по мере развития ОТКН, гиповолемии и гипоксемии и интоксикации. Средние уровни лактата крови по стадиям ОТКН составили 1,9 - 2,9 - 3,6 ммоль/л соответственно РСЗ). Исключение составил ЛИИ средние значения которого у больных с развернутой стадией )ТКН превысили показатели больных с запущенной стадией (4,8 и 4,1 усл. ед соответственно).Это >бусловлено наличием 9 (11,2%) больных с «синдромом замкнутой петли» и некротическими избиениями ободочной кишки среди пациентов с развернутой стадией ОТКН, максимум ЛИИ у ко-•орых достигал 22 усл. ед. Тяжелые осложнения и летальные исходы составили соответственно у больных с начальной стадией ОТКН 5,9% случаев при отсутствии летальности, с развернутой стадией ОТКН 41,2% и 12,5% случаев, с запущенной стадией ОТКН 52,1% и 16,4% случаев. Суммарно результаты проведенного клинического анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Степени нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным раком_

Степени НТП Клинические признаки Эндоскопические и рентгенологические признаки Морфологические признаки

Субком-пенсяро-ванная Состояние удовлетворительное или среди етяжелое. Абдоминальный дискомфорт. Упорные, прогрессирующие 3-5 суточные запоры со вздутиями живота. Потеря массы тела на 10% и более в 40% случаев. Анемия у 30% больных. Признаки водно-электролитного дефицита малой степени (3-5%) массы тела - у 50-60% больных. При пальпации живота определяется умеренно раздутая ободочная кишка, пальпируется опухоль у 50% больных, престенотический участок толстой кишки, заполненного калом в 60% случаев. Колоноскопия - осмотр только до уровня опухолевого стеноза. При обзорной рентгенографии живота пневмоти-зация и ячеистость тени толстой кишки, диаметр толстой кишки может быть расширен до 6 см. При ирригоскопии отсутствие пассажа через опухолевую стриктуру в 8% случаев, стенозирование просвета в зоне опухоли до 1-1,5 см. ВБД может повышаться на фоне запоров до 10 мм.рт.ст. Макроскопия: при отсутствие подготовки, толстая кишка заполнена калом, для качественной очистки кишечника, необходим кишечный лаваж. Стенка кишки в су-прастенотическом отделе гипертрофированная. Микроскопия: максимальные изменения кишечной стенки в приводящем отделе в 10-15 см от видимой границы от опухоли, в виде гипертрофии стенки кишки, отечности всех слоев дистрофии и слущивания койлоцитов, умеренной инфильтрации

Деком-аеясяро-ванная (ОТКН) Начальная стадия Состояние относительно удовлетворительное или среди етяжелое (чаще). Задержка стула и газов около 2 суток. Боли периодические, тошнота, может быть одно- двукратная рвота рефлекторного характера. Вздутие живота чаще умеренное, за счет ободочной кишки, у 47% больных пальпируется опухоль или престенотический участок ободочной кишки, заполненный калом. Перистальтика усиленная. У 82% больных малая степень водно-электролитного дефицита (до 3-5%) массы тела. Колоноскопия - то же. При ирригоскопии - отсутствие пассажа бариевой взвеси через опухолевую стриктуру Обзорная ренгенография живота: пневмотизация толстой кишки, расширение ее до 6-8 см, ячеистость («пери-стость») вызванная каловыми массами в просвете.. Внут-рибрюшная гипертензия 1 степени, среднее ВБД около 11-12 мм.рт.ст. Макроскопически: толстая кишка заполнена калом, раздута газом, инфильтрация и умеренный отек стенки Микроскопически: отек и полнокровие всех слоев стенки кишки, их гипертрофия и инфильтрация, могут встречаться очаговые некрозы верхушек эпителия ворсинок

Развернутая стадва Состояние средне- или тяжелое. Задержка стула и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные в 60% случаев, многократная рвота у 70% больных. Вздутие живота выраженное или значительное, пальпируется раздутая ободочная кишка - 100%, супрастенотический участок заполненный калом - 50% случаев. Симптомы раздражения брюшины -около 22%. Перистальтика усиленная - 60%, ослабленная - 40% случаев. Малая степень водно-электролитного дефицита (3-5%) массы тела у 58%, средняя (6-8%) у 42% больных. Колоноскопия и ирригоскопия - то же. На обзорной рентгенограмме диаметр ободочной кишки достигает 8-10 см, у всех больных горизонтальные толстокишечные уровни жидкости в виде «чаш Клойбера», пневматоз в проекции терминальных петель подвздошной кишки у 48% больных Внутрибрюшная гипертензия I ст. у 93% больных. Среднее ВБД около 15 мм. рт. ст. Внутрибрюшная гипертензия II-III ст у 7-8% больных, что характеризует развитие синдрома «замкнутой петли» с развитием тяжелых трофических расстройств стенки престенотических отделов ободочной кишки на всем ее протяжении у данной категории больных. Макроскопически: «декомпенсированный копростаз» у 30% больных, «газожидкостная дилятация» - 56%, некротические изменения - 10% больных. Микроскопия: около 90% случаев - нарушение микроциркуляции в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки, про-грессирование инфильтрации и очаговых некрозов эпителия ворсинок толстой кишки. У 10% больных развивается язвенно-некротический колит, вплоть до трансму-ральных некрозов кишечной стенки.

Запущен-вая стални Состояние тяжелое, реже средней тяжести. Задержка стала и газов в течение 3-5 суток, боли в животе постоянные - 70% больных, смешанные (постоянные и схваткообразные) - около 18%. Многократная рвота у 80% больных. Вздутие живота значительное - более 70%больных, выраженное - около 30%, пальпируется раздутая ободочная кишка -82% больных, престенотический участок, заполненный калом - 50%, опухоль - 48%. Симптомы раздражения брюшины у 50% больных Перистальтика усиленная в 85%, ослабленная в 15%. «Шум плеска» выслушивается более чем у 86% больных. Средняя степень водно-электролитного дефицита (6-8%) массы тела отмечается у 66% больных, малая (3-5%) массы тела - у 26%, тяжелая степень водно-электролитного дефицита - у 8% больных Колоноскопия и ирригоскопия - то же. На обзорной рентгенографии при обзорной рентгенографии тонкокишечные уровни жидкости у всех больных: множественные тонкокишечные уровни жидкости у 62% больных, единичные -38%; пневматоз толстой кишки с толстокишечными уровнями жидкости у 89%, диаметр толстой кишки может достигать 10-12 см. Внутрибрюшная гипертензия I ст, отмечается у 53%, II ст. - около 39%, III ст - 8% больных. Среднее ВБД - 19-20 мм.рт.ст. Макроскопия: «декомпенсированный копростаз» - около 37% случаев, «газожидкостная дилятация - 48%, некротические изменения стенки ободочной кишки -около 15%. Микроскопия: некрозы ворсинок и крипт слизистой оболочки с отторжением и образованием язв (язвенно-некротический колит), дистрофия и атрофия нервных ганглиев, усиление инфильтрации всех слоев кишечной стенки, возможен некроз кишки

Клиническая классификация нарушений толстокишечной проходимости у больных КРР вы-1ядит следующим образом: I. Субкомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости. . Декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости (опухолевая толстокишечная епроходимость - ОТКН): а) начальная стадия, б) развернутая стадия, в) запущенная стадия.

Анализ результатов симптоматических операций, выполненных больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

Результаты симптоматических операций, выполненных больным с ОТКН были анализирова-ы в группе из 37 пациентов. При этом 6 (16,2%) больным были сформированы обходные межки-1ечные анастомозы, остальным 31 (83,8%) сформированы разгрузочные колостомы. Неблагопри-гные исходы были у 15 (40,6%) больных. Осложненное течение, с развитием тяжелых гнойно-гптических осложнений имело место в 8 (21,6%) случаев. Относительно благоприятное течение ослеоперационного периода было в 14 (37,8%) случаев. Среди больных первых двух групп было формировано 19 (51,3%) кишечных стом. В 16 (43,2%) случаях применялся способ фиксации ишки в стоме — с наложением брюшинно-кожного шва и подшиванием его к кишке, фиксацией ;арлевого валика и применение протектора-распорки («стержень для стомы»). У 3 (8,1%) больных большим подкожно-жировым слоем не удалось наложить брюшинно-кожный шов, стомы были формированы с избытком, фиксацией кишки непосредственно к коже.

Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы Р-РОББИМ (в среднем 1изиологическая оценка 27,2 балла, операционная - 16,7 балла), распространенность опухолевого роцесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Наибольшее лияние на исходы заболевания оказали примененные способы хирургического лечения синдрома ишечной недостаточности. Основным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта у сех 23 (62,2%) больных с неблагоприятным и осложненным течением был назо-гастральный онд. Одномоментная интраоперационная зондовая декомпрессия кишечника была выполнена олько 2 (5,4%) больным с осложненным течением, а продленное назо-энтеральное дренирование тим же зондом бьшо применено только 4 (10,8%) больным с неблагоприятным и 2 (5,4%) боль-ым с осложненным течением. Только у 4 (10,8%) больных с осложненным течением был выпол-ен толстокишечный лаваж. Эффективность использованных способов лечения кишечной недо-таточности у больных с симптоматическими операциями позволяет оценить динамика ВБД, редставленная на рисунке 1, Обращает на себя внимание высокий уровень ВБГ у больных с не-лагоприятным течением послеоперационного периода. ВБГ Н-ой и Ш-ей степени сохранялось у их на протяжении 5 суток послеоперационного периода. Средние значения ВБД на 1-2-3 сутки осле операции у больных с неблагоприятным течением составили соответственно 20,9 - 18,4 -9,2 мм.рт.ст. Соответственно увеличению уровня ВБГ нарастала тяжесть состояния больных, имптомов системной воспалительной реакции, эндотоксикоза и полиорганной недостаточности

(ПОН). Так оценка по шкале АР ACH II на 1-2-3 сутки составила 16,6 - 17,1 - 20,5 баллов, наличие 3 или 4 признаков SIRS системного воспаления имело место в 10 (27%) у больных с неблагоприятным течением и свидетельствовало о развитии послеоперационного перитонита и абдоминального сепсиса, средние значения ЛИИ составили 7,3 усл. ед., а показатели шкалы ПОН - MODS 2, в среднем около 13 баллов. Уровень ВБГ у больных с осложненным течение так же соответствовал тяжести состояния больных, динамика ВБД- APACH II в течение 3 суток 12,9-13,4-14,7 мм.рт.ст - 12,3 - 13,6 - 14,7 баллов, 3 признака SIRS синдрома были только у 3 из 8 больных, уровень ЛИИ 4,3 усл. ед., среднее значение MODS 2 - 8,6 баллов.

|- - неблагоприятное течение •осложненное течение -относительно благоприятное течение

/ У У У 'У У/У/УJ/У//

Рисунок 1 Динамика ВБД у больных ОТКН, которым были выполнены симптоматические операции

Динамика абдоминального перфузионного давления (АПД) представленная на рисунке 2.

Рисунок 2 Динамика АПД у больных ОТКН, которым были выполнены симптоматические операции

У больных с неблагоприятным и осложненным течением заболевания нарастание уровн:

ВБГ соответствовало угнетению АПД, достигавшего своего максимума к концу 3 суток и соста

ившего критический минимум - 60,5 и 73,9 мм.рт.ст. соответственно, что свидетельствовало о начительном угнетении спланхнического кровотока, служило пусковым моментом для развития ЮН. Среди осложнений преобладал КН 21 (56,8%) случаев, служившая пусковым механизмом 'азвития ВБГ, прогрессировал™ послеоперационного перитонита, ПОН и абдоминального сепси-а. Осложнения кишечных стом составили 29 (78,4%) случаев, пневмония 12 (32,4%) и нагноения шерационных ран 11 (29,7%).

У больных с благоприятным течением были применены усовершенствованные способы хирургического лечения кишечной недостаточности и формирования кишечных стом, что позволило разу после оперативного вмешательства ликвидировать ВБГ, исключить тяжелые парастомаль-[ые осложнения. Подробно суть этих методов будет раскрыта ниже.

Таким образом, проведенные нами исследования доказали что само по себе формирование разгрузочной стомы или обходного анастомоза у больных ОТКН являлось недостаточным для спешного лечения больных. Было необходимо проведение комплекса хирургических мероприя-ий по интраоперационной кишечной декомпрессии и дальнейшего лечения КН, включая методы [родленного дренирования просвета кишечника. Требовли совершенствования способы формиро-рания кишечных стом.

Характер н результаты лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью группы контроля

Из 61 больного исследованной группы у 34 (55,8%) имела место развернутая, а у 27 (44,2%) гациентов запущенная стадии ОТКН. Всем больным были выполнены резекции толстой кишки характер операций представлен в таблице 5), паллиативные операции были выполнены в 3 (4,9%) лучаев, комбинированные резекции - в 4 (6,6%) случаях.

Таблица 5

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы контроля ОТКН_

Выполненные операции Стадии ОТКН Всего

Развернутая Запущенная

Правосторонняя гемиколэктомия 4 (6,6%) 4 (6,6%) 8(13,2%)

Резекция поперечной ободочной кишки по Микуличу 1 (1,6%) 5 (8,2%) 6 (9,8%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Микуличу - -

по Гартману 3 (4,9%) 4 (6,5%) 7(11,4%)

Резекция сигмовидной кишки по Микуличу 6 (9,8%) 3 (4,9%) 9(14,7%)

по Гартману 19(31,2%) 10(16,4%) 29 (47,6%)

Субтотальная колэктомия, илео-снгмоанастомоз 1 (1,6%) - 1 (1,6%)

Колэктомия - 1 (1,6%) 1 (1,6%)

Итого 34 (55,7%) 27 (44,3%) 61 (100%)

Большую часть оперативных вмешательств составили ограниченные (сегментарные) резекции ■олстой кишки (резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки) - 44 (72,1%) случаев, а расширенные резекции (гемиколэктомии, суб- и тотальные колэктомии) соответственно составили 17 (27,9%) вмешательств. Кишечные стомы были сформированы 52 (85,2%)

17

больным. Одноствольные кишечные стомы были сформированы после резекции кишки по Гарт-ману 36 (59%) вмешательств, илестома после колэктомии сформирована в 1 (1,2%) случае. При этом в 32 (58,2%) случаях кишка фиксировалась брюшинно-кожным швом, вырезалось окно в коже, фиксировался марлевый валик. Осложненное течение заболевания (включая умерших пациентов 7 (11,5%) случаев) имело место у 43 (70,5%) больных. У всех этих пациентов развились тяжелые гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде. Относительно благоприятное течение заболевания было в 18 (29,5%) случаях. Возраст больных, тяжесть их состояния по данным оценки системы Р-РОБЗиМ (в среднем физиологическая оценка 26,6 балла, операционная -17,8 балла, риск развития осложнений составлял 75-77%, риск летального исхода 8-11%), распространенность опухолевого процесса, стадии ОТКН существенного влияния на исходы заболевания не оказали. Наибольшее влияние на исходы заболевания оказали способы лечения КН развившееся у пациентов, характер которых представлен в таблице 6. Назо-гастральный зонд он применялся у всех больных, часто как единственное лечебное мероприятие.

Таблица б

Характер лечение КН у больных группы контроля ОТКН _

Клинические признаки, данные, критерии оценки Осложненное течение 43 (70,5%) Относительно благоприятное течение 18 (29,5%) Всего 61 (100%)

Назо-гастральный зонд 43 (70,5%) 18 (29,5%) 61 (100%)

Одномоментная зондовая интраоперационная декомпрессия акте- и ретроградная 3 (4,9%) 2 (3,2%) 5 (8,2%)

Интраоперационная интубация + продленное назо-энтеральное дренирование кишечным зондом (СН25) 15(24,5%) 2 (3,2%) 17 (27,8%)

Перемещение содержимого толстой кишки к сто-ме, резецируемому участку кишки, эвакуация отсосом 43 (70,5%) 13 (21,3%) 56 (91,8%)

Толстокишечный лаваж - 5 (8,2%) 5 (8,2%)

Динамика ВБД, у больных группы контроля ОТКН представлена на рисунке 3.

[-—■ - осложненное течение относительно благоприятное течение

Рисунок 3 Динамика ВБД у больных группы контроля ОТКН

Наибольшие различия (РСЗ) в группах больных по уровню ВБД были в период 12 часов - 5 уток послеоперационного периода. При этом у больных осложненного течения развивалась ВБГ -II степени и сохранялась на всем протяжении 5 суток послеоперационного периода. Разница РСЗ) в уровне АПД в группах сохранялись даже больший период времени, чем различия в ВБД -;о 7 суток послеоперационного периода. Максимальную выраженность угнетение абдоминальной [ерфузии достигало в период 72-96 часов послеоперационного периода, на фоне этого динамично азвивалась ПОН. Это подтверждается динамикой оценок шкалы APACH II на 1-2 и 3 сутки по-леоперационного периода: 13,4 - 14,1- 14,2 баллов в группе осложненного течения и 11,1 — 10,2 -1,7 не осложненного течения (РСЗ); оценкам шкалы MODS 2 9,1 и 5,4 (РСЗ); данным ЛИИ 6,2 и :,6 (РСЗ). В 23 (37,7%) случаев у больных отмечалось наличие 2 симптомов SIRS, в 10 (16,4%) -рех, в 5 (8,2%) случаев - четырех. Быстро прогрессировал послеоперационный перитонит, абдо-шнальный сепсис и наступили летальные исходы в течение недели послеоперационного периода ■ всех больных SIRS-4. Среди осложнений КН доминировал 36 (59%), запуская весь каскад дру-их осложнений, типичным сочетанием при этом были пневмония 31 (50,8%) + нагноение опера-шонной раны 13 (21,3%) + парастомальные осложнения 32 (52,5%) случаев (второе место по ча-гготе абдоминальных гнойно-септических осложнений). Весь круг гнойно-септических осложне-гий повлекший за собой смерть пациентов укладывался в канву послеоперационного перитонита, абдоминального сепсиса и ПОН на фоне прогрессирования КН и длительного сохранения ВБГ.

Таким образом, анализ результатов лечения больных ОТКН показал, что: а) формирующаяся у юльных ОТКН КН и его прогрессирование в послеоперационном периоде требуют проведения юмплекса мероприятий по ее хирургическому лечению (адекватной декомпрессии и продленному (ренированию кишечника, внугризондовой терапии); б) у больных ОТКН большой удельный вес оставляют парастомальные осложнения, а применяемые способы формирования кишечных стом [уждаются в усовершенствовании.

Консервативная декомпрессия толстой кишки у больных толстокншечнон непроходимостью

Нами изучены возможности консервативного разрешения кишечной непроходимости у боль-1ых на ранних ее стадиях при их удовлетворительном общем состоянии. Наиболее целесообразно фоведения данных мероприятий в неясных диагностических случаях, когда опухолевая природа олстокишечной обструкции и колостаза вызывает сомнения. Помимо больных с ОТКН в хирур-ические стационары доставляется большое количество больных с копростазом неопухолевого ге-неза. Как правило, это больные старого или пожилого возраста, значительно ослабленные сопутствующей патологией с нарушенным ментальным статусом. Декомпенсированный копростаз у этих пациентов в конечном итоге может привести к расстройствам трофики стенки толстой кишки, пролежню каловым камнем и перфорации кишки и развитием перитонита. Основным меро-

приятием декомпрессии являются очистительные и сифонные клизмы, дополненные инфузионной и спазмолитической терапией. Проведение клизм лицам старого и пожилого возраста, со снижен- ! ным тонусом анального сфинктера, в большинстве случаев, существенно затруднено. Поэтому нами был разработан и внедрен в клиническую практику зонд для ирригаций толстой кишки. Получен патент на изобретение (№2240141 от 23.11.2004). Схема зонда представлена на рисунке 4. Рабочая зона зонда общей длиной 11 см предназначена для введения внутрь прямой кишки.

1000

1 0 50 2Л 30 30 50 30

/> _ _...... _

->ЁС г раздутом состоянии

^---^

Рисунок 4 Схема зонда для ирригаций толстой кишки, патент на изобретение №2240141 от 23.11.2004 (размеры в см)

Преимущество при использовании зонда заключается в возможности выполнения промыва^ ний толстой кишки в лежачем положении пациентов. В таблице 7 представлены результаты мероприятий по консервативному разрешению копростаза.

Таблица7

Результаты консервативных мероприятий по декомпрессии кишечника

Причины развития копростаза, кишечной непроходимости Число больных

Произведено попыток декомпрессии Удалось выполнить декомпрессию Рецидив непроходимости

Неопухолевый копростаз 24 (36,4%) 24 (36,4%) -

Мегаколон 1 (1,5%) 1 (1,5%) _

Рецидив рака прямой кишки 1 (1,5%) 1 (1,5%) -

Спаечная тонкокишечная непроходимость 3 (4,6%) - -

ОТКН Начальная стадия 17(25,7%) 17(25,7%) 1 (1,5%)

Развернутая стадия 20 (30,3%) 6(9,1%) 3 (4,6%)

Итого 66 (100%) 49 (74,2%) 4(6,1)

Эффективными мероприятия по декомпрессии кишечника были у больных с неопухолевыми формами копростаза и у пациентов с начальной формой ОТКН. У больных с развернутой формой ОТКН непроходимость рецидивировала. Таким образом, попытка консервативного разрешения нарушения проходимости толстой кишки целесообразна у больных с начальной стацией ОТКН в

довлетворительном состоянии, со сроками непроходимости около 2 суток, без выраженной дис-:епсии - тошноты и рвоты, и когда на обзорных рентгеновских снимках живота отсутствуют килечные уровни жидкости.

Характер и результаты лечения больных опухолевой толстокншечной непроходимостью группы исследования

Среди 50 больных ОТКН группы исследования у 22 (44%) больных имела место развернутая, у 28 (56%) - запущенная стадии ОТКН. Физиологическая оценка у больных с разной стадией )ТКН по шкале Р-Р08511М различалась 27,1 и 30,5 баллов соответственно (РСЗ), в то же время шерационная оценка статистических различий не имела (около 19 баллов), степень риска после-шерационных осложнений в обеих группах колебалась в пределах 77-92%, летальности 10-23%. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 8. Расширенные опе-1ативные вмешательства составили 38 (76%) вмешательств, и выполнялись при развитии трофиче-ких расстройств стенки толстой кишки в престенотических отделах, а так же в случаях, когда пе->еполнение ободочной кишки вязким содержимым не позволяло выполнить интраоперационный [аваж. Паллиативные и циторедуктивные резекции составили 12 (24%) случаев, комбинированные терации по поводу местного распространения опухолей были выполнены 15 (30%) больных. Вы-голнено 6 (12%) резекций прямой кишки (в одном случае очаг канцероматоза у больного с опухо-[ью сигмовидной кишки прорастал в прямую кишку).

Таблица 8

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ОТКН

Выполненные операции Стадии ОТКН Всего (п=50)

Развернутая Запущенная

Правосторонняя гемиколэктомия 2 (4%) 8(16%) 10(20%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Микуличу 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%)

по Гартману 3 (6%) 10(20%) 13 (26%)

Резекция сигмовидной кишки по Микуличу 1 (2%) 1 (2%) 2 (4%)

по Гартману 4 (8%) 3 (6%) 7(14%)

Тотальная и субтотальная колэктомия Субтотальная колэктомия, илео-сигмоанастомоз 3 (6%) 3 (6%) 6 (12%)

Колэктомия, илео-ректоанастомоз 2 (4%) - 2 (4%)

Колэктомия 1 (2%) - 1 (2%)

Резекция прямой кишки по Гартману 2 (4%) 1 (2%) 3 (б%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с левосторонней гемиколэкгомией по Гартману 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%)

В ходе оперативных вмешательств руководствовались принципами футлярности, выделяя 'частки толстой кишки в межфасциальных пространствах эмбриональных закладок - принципами адекватной мезоколон - и мезоректумэктомии. Выполняли лимфодиссекцию 02, производили высокое лигирование магистральных сосудов с сохранением основных коллатералей. Широко использовали электрохирургический инструментарий - монополярную коагуляцию с возможностью выбора режимов Уа11еу1аЬ и аппарат 1^а8иге. Характер хирургических мероприятий по лечению

КН представлен в таблице 9. Разработанный и примененный алгоритм лечения КН на рисунке 5. Комплекс проводимых мероприятий назвали тотальной интраоперационной интестинальной декомпрессией. Больным с запущенной стадией ОТКН выполняли одномоментную интраопераци-онную энтеральную декомпрессию зондом ЗЖСК СН 33, заводя его через рот, а после проведения лаважа зонд удаляли. Больным всех стадий выполняли толстокишечный лаваж, но не затягивали эту процедуру чрезмерно, а стремились к эвакуации только основной части содержимого, газов (использовали 1000-2500 мл солевого раствора).

Таблица 9

Характер хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

Способы лечения Стадии ОТКН Всего (п=50)

Развернутая (п=22) Запушенная (п=28)

Назогастральный зонд после операции, фракционно 1 (2%) 2 (4%) 3 (6%)

Одномоментная интраоперациоиная зондовая декомпрессия - 28 (56%) 28 (56%)

Назо-энтеральное дренирование зондом типа Левина (СН18) 8 (16%) - 8 (16%)

Гастростомия, продленное гастро-энтеральное дренирование 14 (28%) 28 (56%) 42 (84%)

Толстокишечный лаваж 14(28%) 17 (34%) 31 (62%)

Перед операцией определение стадии кишечной неороходямости, интраооерацноняая оценка сшсвв эитеральнон иедостагочност»

-D-

-О-

Эвтеряльняя яедогтяточнмть 1-2 етеами РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ ОТКН

Э|терш»ш яедостяточиосп. 3 стевенн ЗАПУЩЕННАЯ СТАДИЯ ОТКН

-а

1. Резекция квшкк с опухолью 2. Ивтраоверацвояяыб лаваж престево-твческях отделов ободочной кншкв. Применяется резиновый зонд 12 мм в диаметре

Назо-энтеральное дренировавне зондом СН 18

no Levin; зав «дев не ва 20-25 см за связку Тревца*,

вырезание в оставление 2-3 отверстии на зонде в полости желудка

1. Одномоментвая ввтраопераая-онвая зондовяя декомпрессия в лаваж тонкой кншкв. Зовд

ЗЖКС №33 (реже №25) заводиться чаше через рот

2. Резекция кншкв с опухолью

3. Интраоперацноввый лаваж престенотнческвх отделов ободочной кишки. Првмевяется

резиновые зовд 12 мм в диаметре

4. Формирование гастростомы, гастро-энтеральное дренярованне

тоннам СН18по _

Тяжелая сопутствующая кардно-респираторная патология

Формирование гастростомы, гастро-эвтеральиое дренирование зондом СН 18 do Levin

Рисунок 5 Алгоритм хирургического лечения КН у больных группы исследования ОТКН

После выполнения основного этапа операции формировали зондовую гастростому по Кадеру (применяли дуоденальный зонд по Levin (с проводником) СН 18 выводя ее в отдельной контрапертуре, фиксируя стенку желудка к париетальной брюшине непрерывным попеременным кисет-

[ым швом (пролен 2/0 на атравматической игле), производили гастро-энтеральное дренирование [роксимальных петель тощей кишки (25-30 см) и желудка. Соматически сохранным больным до '0 лет с развернутой стадией ОТКН выполняли назо-энтеральное дренирование (около 20 см за вязку Трейтца, дуоденальный зонд по Levin), остальным формировали зондовую гастростому и ъгполняли гастро-энтеральное дренирование. Всем больным проводили раннее зондовое питание [ерез гастростому, как правило, в течение 5-7 дней после операции применяя изокалорийные поэлементные смеси в объемах 800-1200 мл/сутки. Эффективность примененного нами комплекса [ечебных мероприятий демонстрирует динамика ВБД и АПД представленная на рисунках 6 и 7.

-Контроль развернутая ОТКН ' Контроль запущенная ОТКН

'Исследование развернутая ОТКН Исследование запущенная ОТКН

п^ , С*^ Jj^

& Ъ Ь Ъ Л Ъ <Z £ ¿У

Рисунок 6 Динамика ВБД у больных ОТКН

Уровень ВБД в группе исследования в среднем составил 9,9 мм.рт.ст., достигая своего мак-;имума на 3 сутки. При этом у больных с развернутой ОТКН был больше, максимум составил 10,5 лм.рт.ст. При статистической обработке полученных данных на протяжении 5-7 суток послеоперационного периода обнаружены статистически значимые различия рядов данных в группах исследования и контроля (РСЗ).

— Контроль рале«риутряя ОТКН

- Контроль змцпц»нн«я ОТКН

• Исследование развернутая ОТКН Исследование зепущсииея ОТКН

13 И

."--»IS : -83.»

ЧТТ

.—-и,» --»«•

--•«.а ' «»

<ЛХЬ

/

SS//SS/S/

f 4, # ¿Г -О- ► «> ь

^ ^ ^ ¿f

Рисунок 7 Динамика АПД у больных ОТКН

23

Аналогичный характер продемонстрировала динамика АПД, причем различия рядов данных сохранялись дольше, включая почти весь период наблюдения (РСЗ). Данные системы APACH II в группе исследования ОТКН составили в динамике около 11-8 баллов, шкалы MODS 2 около 5,6 баллов, ЛИИ не более 3-4 баллов. Динамика КН у больных с запущенной стадией ОТКН представлена на рисунке 8.

У больных контроля ОТКН и у группы симптоматических операций число осложнений со стороны сформированных 84 кишечных стом составило 60 (71,4%) случаев. С целью более надежной фиксации стомированной кишки и улучшения регенерации тканей в стомальной ране у больных ОТКН, одноствольную сигмостому после резекций дистальных отделов ободочной кишки стали формировать в забрюшинном канале. В случаях формирования внутрибрюшинных стом фиксацию кишки выполняли «двухярусным» швом.

■ Исследование ОТКН

□ Контроль ОТКН

сутки после операции

■нф^нонная терапия

длительность фракционной зондовок декомпрессии

появление "стула мальабсорбции"

Рисунок 8 Динамика КН у больных с запущенной стадией ОТКН

Схема формирования кишечной стомы данным способом представлена на рисунке 9. В ходе работы были сформированы правила формирования кишечных стом, представленные в таблице 10.

Рисунок 9 Схема формирования кишечных стом

В первый ярус швов прошивается брюшина, поперечная фасция, задняя стенка влагалища [рямой мышцы живота и дорзальная поверхность внутренней косой или прямой мышц живота. Нормировали 4-6 подобных швов, что позволяло надежно фиксировать кишку и избежать развиты полной несостоятельности стомы даже в случаях выраженного парастомального нагноения. Сишку прошивали только за брюшину ее брыжейки и подвески, избегая захвата самой стенки :ишки. Второй ряд швов фиксировал кишку к коже стомальной раны, формируя тем самым плос-;ую стому первичным кожно-слизистым швом. У больных ОТКН формировали стому с избытком «столбиком»),

В ходе применения усовершенствованных способов лечения кишечной недостаточности и :пособов формирования кишечных стом, удалось значительно улучшить результаты лечения ¡ольных ОТКН. Умерших больных в группе не было. Имели место следующие осложнение после-гаерационного периода у больных группы исследования ОТКН: пневмония 2 (4%) случая, па->астомальные осложнения - 2 (4%) случая (абсцесс и краевой некроз стенки стомированной киш-си). Средний койко-день составил 15 (9-27) суток, а в группе контроля ОТКН 19 (2-58) суток РСЗ).

Таблица 10

Правила формирования кишечных стом

1. Способ фиксации стомированной кишки — во всех случаях применение «двухъярусного» шва.

2. Добиваться свободного, без натяжения или избытка расположения кишки, контролировать адекватное кровоснабжение.

3. Избегать скелетирования стомированной кишки от жировых подвесков

4. При фиксации стомы апоневроз оставлять свободным, не фиксируя его.

5. В неотложных случаях преимущественно формировать стомы с избытком кишки, первичный кожно-слизистый шов допустим при незначительном отеке и инфильтрации кишечной стенка, опытными колоректальными хирургами

6. Место формирования стомы - по наружному краю прямой мышцы живота, допустимо формирование петлевой трансверзостомы в срединной ране при наложении первичных кожно-слизистых швов.

7. При формировании двуствольной стомы по Микуличу фиксировать отводящую культю кишки под апоневрозом или под кожей, не выводя на кожу концы кишки совместно.

8. Предпочтительное выведение одноствольной сигмостомы в забрюшинном канале. Выведение других стом - внутри-брюшинное.

9. Илеосгому следует формировать «псевдопетлей», располагая слепой конец кишки под апоневрозом.

10. Предпочтение к использованию протектора-распорки при формировании петлевых стом. Отказ от его использования допустим при явном избытке стомированной кишки, опытными колоректальными хирургами. Фиксация протектора хомутком, без его подшивания к коже.

11. Отказ от вырезания кожного «окна» под стому, выведение стом только в линейных разрезах.

12. Отказ от использования марлевого валика вокруг стомы.

13. Раннее применение клеящих калоприемников, обязательная парастомальная обработка пастой, вырезание отверстия вплотную к стомированной кишке._

Анализ результатов лечения больных перфоративным колоректальным раком

С целью наиболее полного изучения проблемы лечения данным осложнением рака толстой кишки была исследована группа из 21 больных ПКРР, состоявшая из 12 больных, у которых опухолевый процесс был расценен как нерезектабельный и пациентам были выполнены симптоматические операции и сформированы разгрузочные колостомы, а так же 9 больных ПКРР, у которых имела место микроперфорация опухоли, интраоперационно был обнаружены локальные (местный неотграниченный и диффузный) формы перитонита и были выполнены резекции толстой кишки.

Среди больных с колостомиями: у 4 (19%) имел место локальный перитонит, в остальных 8 (38,1%) больных - распространенный. В 8 (38,1%) случаев был гнойный экссудат, а в 4 (19%) случаях калово-гнойный. Тяжесть перитонита при расчете МР1 была 28,3 (25-43) балла. Из 12 больных с наложенными колостомами 11 умерло в ближайшем послеоперационном периоде, составивших 52,4% случаев в группе в целом и 91,7% среди симптоматических операций. Быстро прогрессировал перитонит, абдоминальный сепсис и ПОН. Выжила одна больная с перфорацией па-ратуморального абсцесса малого таза на фоне микроперфорации опухоли средней трети прямой кишки. Через 22 дня после наложения трансверзостомы ей была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой. Крайне тяжелое течение всего послеоперационного периода с развитием множества гнойно-септических осложнений. Длительность лечения 77 суток.

У больных с локальным перитонитом тяжесть по шкале МР1 была 18,1 (13-24) балла, выпот носил серозный или гнойный характер, течение послеоперационного периода в целом протекало благоприятно. Осложнения развились у 3 (14,3%) больных. Средний койко-день составил 12 (1019) суток.

Таким образом, выполнение симптоматических операций больным ПКРР бесперспективно. Формирование разгрузочной кишечной стомы не позволяет надежно устранить источник перитонита, что неизбежно приводит к его прогрессированию и смерти пациентов. Больным показана активная хирургическая тактика и удаление участка кишки с опухолью по витальным показаниям. Активная хирургическая тактика и современная антибактериальная терапия позволяют успешно лечить больных с локальными формами перитонита на фоне перфорации опухолей толстой кишки.

Характер и результаты лечения больных перфоративным колоректальным раком группы контроля

У всех 26 больных данной группы имел место распространенный перитонит и им были выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер выполненных операций представлен в таблице 11. Расширенные резекции были выполнены 6 (23%) больным, комбинированные в 4 (15,4%) случаев, паллиативные вмешательства - в 5 (19,6%) случаях.

Неблагоприятное послеоперационное течение (больные умерли) имело место в 8 (30,8%) случаев, осложненное течение (с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений) - в 14 (53,8%) случаев, относительно благоприятное течение было у 4 (15,4%) больных. Возраст больных, сроки госпитализации в стационар, тяжесть общего состояния (по данным оценки в системе Р-Р05БиМ физиологическая оценка тяжести состояния по шкале колебалась в пределах 32-33 баллов, оценка операционного риска в среднем 23,4 балла, риск осложнений составлял 85-90%, летального исхода 25-30%), локализация опухоли, степень распространенности опухолей существенного влияния на исходы заболевания не оказал.

Таблица 11

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ПКРР

Выполненные операции Всего (п=26)

Травосторонняя гемиколэктомия 3(11,5%)

"езекция поперечной ободочной кишки по Микуличу 1 (3,8%)

Тевосторонняя гемиколэктомия по Микуличу 1 (3,8%)

'езекция сигмовидной кишки по Гартману 17 (65,4%)

¡рюшно-анальная резекция с сигмостомой 2 (7,6%)

>рюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману 1 (3,8%)

)рюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с левосторонней гемиколэктомией по "артману 1 (3,8%)

Значительное значение в результатах лечения имел характер перитонита, различавшийся в :чение первых 6-12 часов заболевания. У одной части больных 15 (57,7%) имела место перфора-ия паратуморального абсцесса с развитием распространенного гнойного перитонита. Именно та-эй перитонита характер имел место у всех больных с благоприятным течением заболевания и у ольшинства 8 (30,8%) пациентов с осложненным течением. Средние значение индекса тяжести еритонита MPI были около 30 (28-40) баллов.

Другую группу больных 11 (42,3%) составляли пациенты, у которых перфорация толстой ишки произошла на фоне распада раковой опухоли, просвет толстой кишки имел широкое сооб-(ение с брюшной полостью, перитонит не имел тенденции к отграничению, продукция фибрина ыла минимальной, экссудат носил калово-гнойный характер: гнойный экссудат с коричневатым крашиванием и соответствующим запахом. Тяжесть перитонита в системе MPI достигала в сред-ем 36,5 (32-42) баллов. Больных с каловым перитонитом в группе неблагоприятного исхода было олышшство - 5 (19,2%) случаев, в группе осложненного течения - 6 (23,1%).

Тяжесть состояния больных с перитонитом по системе MPI четко коррелировала с данными: ценки по шкале APACH II 22,5 балла в группе неблагоприятного, 14,4 в группе осложненного и 0,6 баллов в группе благоприятного течения; данным шкалы MODS 2 - 14,6 - 11,2 - 4,6 балла оответственно (РСЗ). Достоверным и были отличия по выраженности симптомов SIRS в группах, ольных с SIRS-4 и абдоминальным сепсисом было 4 (15,4%) и все эти больные погибли в тече-ие первых трех суток послеоперационного периода. У 7 (26,9%) с каловым перитонитом и небла-оприятным течением больных в анализах имели место признаки тяжелого эндотоксикоза, на фоне ормального содержания лейкоцитов крови или лейкопении наблюдалась выраженная лимфопе-ия (1,0 х 10ч/л и ниже) в сочетании с показателями ЛИИ 6 усл. ед. и выше.

Релапаротомии выполнялись у 5 (19,2%) больных с неблагоприятным течением и у 6 (23,1%) вольных с осложненным течением. Всего санационные релапаротомии выполнялись у 11 (42,3%) »ольных. В 9 (34,6%) случаях проводилась хирургическая тактика выполнения санационных рела-паротомий «по требованию». Показания к выполнению повторных вмешательств устанавливались в ходе динамического наблюдения. Обычно выполнялась одна релапаротомия 7 (36,9%) больных,

две релапаротомии были выполнены одному больному - 3,8%, три релапаротомии - одному больному - 3,8%, четыре релапаротомии - 1 (3,8%) больному. Только в одном случае релапаротомия «по программе» выполнялась через сутки после первой операции, через 36 часов -3(11,5%) больным, через 48 часов 4 (15,4%) больных, более 72 часов - 3 (11,5%) больных. Способы закрытия операционных ран у больных, которым выполнялись релапаротомии, были следующие: послойный глухой шов раны-7 (36,9%), формирование «спицевой» лапаростомы - 4 (15,4%) больных.

Анализируя неудачи, при применении метода санационных релапаротомии мы пришли ] выводу, что основными причинами их явились поздние сроки начала выполнения санаций и и: неадекватное количество. Данный факт подтверждается полученными данными микробиологиче ских исследований (таблица 12).

Таблица 1:

Микробиологическая обсеменеиность экссудата у больных ПКРР

Сроки выполнения посевов Количество микроорганизмов, КОЕ/мл

Каловый перитонит Гнойный перитонит

Первая операция 1,2±0,3х10* 1,7±0,5х10'

Микробиологический мониторинг Брюшная полость Дренаж Дренаж

1 сутки 1,140,6x10" 1,3±0,3х10' 1,4±0,6х10'

2 сутки 1,8±0,4х10ь 1,2±0,4х10> 1,7±0,8х103

3 сутки 1,6±0,3х105 1,340,6x10' 1,3±0,5х10'1

4 сутки 1,4±0,7х10") 1,2±0,3х10' 1,8±0,3х10":

В течение первых двух суток у больных каловым перитонитом отмечался высокий уровен микробной обсемененности экссудата в брюшной полости, что говорит о необходимости сокра щения сроков между первичной операцией и выполнением санационной релапаротомии. У боль ных каловым перитонитом откладывание начала санационных релапаротомий на 36-48 часов зна чительно снижало лечебный эффект программы хирургического лечения в целом. По результата» посевов у больных с ПКРР была обнаружена автохтонная флора, достаточно чувствительная к ан тибиотикам. При второй санационной релапаротомии высеиваемая флора в 42% случаев явилас внутрибольничной, в остальных случаях - представлена ассоциацией нозокомиальных и автохтон ных штаммов (31%) или автохтонными штаммами (27%). Таким образом, при послеоперационно! перитоните внутрибольничная флора уже при первой санации встречалась у 73% пациентов. Он характеризовалась крайне высокой антибиотикоустойчивостью. То же самое следует сказать и I выделенной автохтонной микрофлоры. Прогрессирующий перитонит в 13 (50%) случаев, явилс пусковым фактором для всего комплекса возникших осложнений и создал основу послеопераци онной летальности. Парастомальные осложнения составили 19 (73,1%) случаев, нагноения опера ционной раны 20 (76,9%), пневмония 16 (61,5%) случаев и пр.

Характер и результаты лечения больных перфоративным колоректальным раком

группы исследования

У 16 больных группы исследования ПКРР имел место распространенный перитонит и им бы-[ выполнены резекции толстой кишки с опухолями. Характер выполненных оперативных вмеша-льств представлен в таблице 13. Расширенные операции были выполнены в 7 (43,8%) а комби-фованные - 4 (25%) случаях. Паллиативные и циторедуктивные вмешательства произведены 4 5%) больных. Техника резекций толстой кишки была аналогичной группе исследования ОТКН. s время первой операции выполняли радикальные или паллиативные резекции толстой кишки, ри необходимости выполняли и циторедуктивные операции в объеме R2, даже оставляя участки 1ухоли, которые не удалось резецировать (произведено 1 (6,2%) больному с метастазами в пе-;нь).

Среди больных исследования ПКРР выделены две подгруппы пациентов. В первую вошли 5 1,3%) больных, у которых на операции был выявлен распространенный гнойный перитонит ¡ледствие перфорации паратуморального абсцесса. Во вторую вошли 11 (68,7%) в каловым пери-житом (экссудат носил калово-гнойный характер). Оценки состояния тяжелее были у больных 1ловым перитонитом по сравнению с гнойным были следующими (РСЗ). По системе P-POSSUM изиологическая оценка у больных с каловым перитонитом составила более 31 балла, против 29,5 злла у больных с гнойным перитонитом, соответственно операционная оценка 26,4 против 24 1ллов, степень риска операционных осложнений была от 98 до 83%, риск летальных исходов от 3 до 27%. Оценки по шкале MPI 36,4 (31-43) балла против 26,6 (25-30) баллов, APACH II около 5 баллов против 12 баллов, a MODS 2 - 12,7 против 7,2 баллов. У больных с каловым перитони-;>м SIRS-4 было в 4 (25%) случаях, свидетельствуя о развитии абдоминального сепсиса, у 4 (25%) эльных имелось 3 симптома, у остальных 3 (18,7%) были 2 симптома SIRS. Лейкопения 4,0 х 09/л или нормальное количество лейкоцитов + с лимфопения 1,0 х 109/л и ниже + ЛИИ 6 усл. ед. выше имели место у 10 (62,5%) из 11 больных группы калового перитонита и не встречались в олном объеме ни у одного больного группы гнойного перитонита.

Таблица 13

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования ПКРР

Выполненные операции Всего (п=16)

Правосторонняя гемиколэктомия 2(12,5%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману 1 (6,2%)

Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману, резекция мочевого пузыря 1 (6,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману 5(31,2%)

Резекция сигмовидной кишки по Гартману, левосторонняя нефрэктомия 1 (6,2%)

Колэктомия, обширная резекция тонкой кишки, илео-рекгоанастомоз 1 (6,2%)

Колэктомия, илеостомия 2 (12,5%)

Резекция прямой кишки по Гартману 1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой 1 (6,2%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой, левосторонняя аднексэкто-мия 1 (6,2%)

Больным с гнойным перитонитом проводилась тактика релапаротомий «по требованию». По показаниям выполнялась одномоментная зондовая декомпрессия тонкой кишки - 1 (6,2%) больному (ЗКСЖ №33, ороэнтеральная). После тщательной санации большим, не менее 4000 - 6000 м. количеством антисептиков (физиологический раствор, водный раствор хлоргексидина 0,02%) i дренирования латеральных каналов и малого таза (дренажные системы Blake-drain® ETHICON больным формировалась зондовая гастростома и выполнялось гастро-энтеральное дренирование У 3 (18,7%) больных с гнойным перитонитом операционная рана ушивалась послойно брюшина апоневроз одиночные швы фторест 1/0, швы на кожу. Больным с энтеральной недостаточностью: степени, которым выполнялись сегментарные резекции толстой кишки, операционная рана закры валась модифицированным способом H.H. Каншина. При этом на верхнюю треть раны, в проек ции ранее сформированной гастростомы, накладывались отдельные узловые швы брюшина апоневроз фторестом 1/0, 0/0. Оставшаяся часть - раны ушивалась отдельными швами на кожу на, перфорированным термопластичным дренажом, установленным вдоль раны. Пациентам проводи лось раннее зондовое энтеральное питание и антибактериальная терапия (Роцефин 2 г. - 2 р.д. ■ в/в в сочетании с Метронидазолом 500 мг - 100,0 - 3 р.д. - в/в в течение 7 дней).

У больных с каловым перитонитом была реализована программа лечения, которую назвал) «режимом трех санаций», включающих в себя первую операцию и две санационные релапарото мии, таблица 14.

Таблица

Программа хирургического лечения калового перитонита

- Резекция кишки с опухолью, при необходимости паллиативная, циторедуктивная до объема R2

- Назо-энтеральное дренирование зондом СН 18 по Levin на 20-25 см

за связку Трейтца, отверстие в желудке.

_- Редкие швы на кожу, дренаж в малый таз._

_Релапаротомия I - через 20-24 часа_

- Релапаротомия II - через 40-48 часов после первой релапаротомии

- Редренирование малого таза, дренирование латеральных каналов

- Формирование зондовой гастростомы, гастро-энтеральное дрениро-

вание зондом СН 18 по Levin - Ушивание лапаротомной раны модифицированным способом _H.H. Каншина_

В ходе исследования проведено исследование по оценке эффективности применения отече ственного препарата цитокинового ряда Ронколейкин® (рекомбинантный человеческий интерлей кин - 2). Динамика ЛИИ представлена на рисунке 10. Некоторые результаты проведенных нам] исследований иммунной системы представлены в таблице 15.

Антибактериальная терапия в/в: Роцефин 4 гр./сутки + Метронидазол 1500 мг/сутки На 3 сутки Имепенем + Метро нидазол Иммунотерапия: Ронколейкин 500 МЕ в/в после каждой операции трехкратно

Рисунок 10 Динамика ЛИИ у больных ПКРР с каловым перитонитом

При статистической обработке результатов исследования динамики лейкоцитов и лимфо-итов периферической крови, ЛИИ, молекул низкой и средней массы у больных ПКРР, субпопу-яций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, индексов супрессорной и воспалительной актив-ости, уровня пролиферации Т-лимфоцитов групп контроля и исследования выявлены достовер-ые отличия рядов данных (РСЗ) в течение практически всего периода наблюдения. Причем тен-енция изменения показателей в группе исследования ПКРР характеризовалась выраженной по-ожительной динамикой всех показателей, уменьшением эндотоксикоза, системного воспаления, ормализацией иммунного статуса больных.

Таблица 15

Динамика показателен иммунного статуса у больных каловым перитонитом

Показатели Контроль ПКРР Исследование ПКРР

1 сутки 10 сутки 1 сутки 10 сутки

Абе. лимфоцитоз (х Ю'/л) 0,6±0,2 1Д±0,3 0,7±0,4 1,9±0,4

СОЗ Т-лимфоциты (х Ю'/л) 0,48±0,05 0,61 ±0,02 0,49±0,01 1,18±0,05

СШ/С08 1,7±0,1 2±0,09 1,8±0,09 1,4 ±0,1

Пролиферация Анти-СОЗ-индуцироваяная 1370Ш:2300 17200±2100 13800±1800 28450±1900

В частности при анализе данных иммунограмм у больных с каловым перитонитом было ха-актерно: снижение абсолютного числа лимфоцитов до уровня значений 0,6 — 0,7 х 109/л; выра-сенное снижение относительного и абсолютного числа СБ 3+ Т-лимфоцитов до уровня значений ,48-0,49 х 109/л; С04+ Т-лимфоцитов до уровня 0,34-0,33 х 109/л; СП8+ до 0,2-0,18 х 109/л; угне-ение пролиферативного ответа Т-клеток при стимуляции анти С1)3 - антителами по классическо-гу пути активации 1125-1240 имп/мин, т и стимуляции митогеном коканвалином А; усиливался поптоз циркулирующих лимфоцитов крови 6,5-6,6%; снижалось содержание НЬА-ОЯ — пози-ивных лимфоцитов до 28%; увеличивалась доля СБ16+ЫК клеток, был снижен уровень основ-

ных иммуноглобулинов сыворотки крови. Отмечалась выраженная иммуносуппрессивная актив ность сыворотки крови ИСА 0,78-0,79 расч. ед. Доминирование супрессорной активности сочета лось с анергией Т-клеток. Состояние больных характеризовалось преобладанием CARS синдромг Данные иммунограмм свидетельствовали о развитии у больных каловым перитонитом вторичноп иммунодефицита, характерного для сепсиса. В ходе лечения у больных группы исследования про исходила динамичная коррекция показателей и нормализацией имевшихся отклонений в относи тельном и абсолютном количестве лимфоцитов, основных субпопуляций Т-лимфоцитов, восста новление пролиферативной активности Т-лимфоцитов и нормализации супрессорной активносл сыворотки крови.

Выполнение программы хирургического лечения позволило значительно оптимизировать те чение послеоперационного периода у больных с каловым перитонитом, разница в динамике кли нических показателей статистически достоверна (РСЗ). Осложнения имели место у 7 (43,7% больных: пневмония - развилась у 4 (25%) больных, нагноение операционных ран 4 (25%) боль ных, кровотечения из острых язв и эрозий - 2 (12,5%) больных. Умер 1 (6,2%) больной, поступив ший спустя 36 часов после перфорации опухоли сигмовидной кишки, с каловым перитонитом, развитием ПОН на фоне остро протекавшего абдоминального сепсиса, септического шока. Тают образом, реализация разработанной нами программы хирургического лечения перфоративного ко лоректального рака позволила нам существенно улучшить результаты лечения больных с эти осложнением КРР.

Характер и результаты лечения больных осложненным колоректальным раком группы контроля, оперированных в плановом порядке

Характер предоперационной подготовки больных группы контроля ОКРР был следующим инфузионная терапия выполнена 14% (для данной группы число больных равно %) больных, ин фузии обычно проводились не более 2-3 дней, в объеме 800-1200 мл, применялись кристаллоиды у 16% больных предоперационная очистка кишечника не проводилась, в 61% случаев подготовк кишечника к операции проводилась традиционным методом (сочетание бесшлаковой диеты, при ема солевого слабительного и очистительных клизм); не проводилось никаких мероприятий тром бопрофилактики у 13% больных, в 53% случаев больным выполнялась только эластическая ком прессия вен нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины в периоперационном период применялись только в 4% случаев; в 68% случаев больным интраоперационно вводилось 500 м метронидазола внутривенно, в 13% случаев дополнялась цефалоспоринами П-Ш поколения в доз 1,0 гр. или амоксиклава - 1,2 гр., никакой антибиотикопрофилактики не проводилось у 32% боль ных, гемотрансфузии интраоперационно были выполнены 41% больным, в течение первых двух трех суток послеоперационного периода гемотрансфузии выполнены еще 13% больных (снижени гемоглобина до уровня 70-90 г/л). Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 16.

Комбинированные, расширенные и сочетанные операции были выполнены 56% больных, ргано-сохранные и функционально-выгодные оперативные вмешательства выполнены в 31% [учаев. При мобилизации отделов ободочной и прямой кишок следовали принципам футлярно-и и межфасциальной диссекции при выделении органов. Но мезоколонэктомия не всегда выпол-шась до уровня отхождения магистральных сосудов толстой кишки, чаще выполнялась высокая гревязка сосудов. Во время операций на прямой кишке чаще выполнялось лигирование нижне-эыжеечной артерии у места ее отхождения. При резекциях прямой кишки руководствовались эинципом достижения дистального клиренса резекции около 3-4, реже 5 см. Гемостаз достигался загуляцией через зажим и перевязкой сосудов. При мобилизации прямой кишки гемостаз при пе-:сечении тканей боковых сплетений таза осуществлялся коагуляцией через зажим Шамли. У 4 эльных возникло кровотечение во время операции, а у одного на 2 сутки послеоперационного гриода из внутренней подвздошной вены в участке коагулированных тканей.

Таблица 16

Оперативные вмешательства, выполненные больным контроля ОКРР

Выполненные операции Клинические формы Всего (п=100)

ОКРР МРОФ

Правосторонняя гемиколэктомия 10(10%) И (11%) 21 (21%1

Резекция поперечной ободочной кишки 1 (1%) 1(1%) 2 (2%)

Левосторонняя гемиколэктомия анастомоз - 2 (2%) 2 (2%)

анастомоз + превентивная илеостомия 1 (1%) - 1 (1%)

По Микуличу - 1 (1%) 1 (1%)

по Гартману 1 (1%) - 1 (1%)

Резекция сигмовидной кишки анастомоз 1 (1%) 3 (3%) 4 (4%)

анастомоз + превентивная трансверзосто-мия 1 (1%) - 1 (1%)

по Микуличу 5(5%) 5 (5%) 10 (5%)

по Гартману 1 (1%) 3 (3%) 4(1%)

Передняя резекция прямой кишки анастомоз - 2 (2%) 2 (2%)

анастомоз+превентивная трансверзостома 7(7%) - 7 (7%)

Резекция прямой кишки по Гартману 3 (3%) - 3 (3%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сигмостомой 5(5%) 9 (9%) 14(14%)

с низведением сигмовидной 7 (7%) - 7 (7%)

с левосторонней гемиколэктомией по Гартману 1 (1%) - 1 (1%)

Экстирпация прямой кишки 6 (6%) 13(13%) 19(19%)

Плохая подготовка кишечника к операции как основная причина отказа от формирования [ежкишечных анастомозов была признана у 32% больных. Анастомозы были сформированы у 2% больных, причем у 9% больных сопровождались формированием проксимальных разгрузоч-ых петлевых колостом. Анастомозы на ободочной кишке выполнялись путем наложения ручных вухрядных швов. Применялся капрон 3/0 на кишечной или фторест 3/0 на атравматической игле, ¡нутренний ряд швов формировали прецизионным способом, по Пирогову-Матешуку, узлами нутрь просвета кишки. В 10 случаях межкишечные анастомозы формировались по типу биангу-ярного шва, линейным степплером УДО, с наложением второго ряда швов. При этом в просвете

33

анастомоза фиксировали шунт из мягкой силиконовой трубки. Анастомозы на прямой кишке фор мировались аппаратами. Использовали СПТУ и одноразовые аппараты Е(:Ысоп. Применялся спс соб биаппаратного анастомоза с превентивной кишечной стомией. После резекции прямой кишк и сигмовидной кишки (по Гартману) больным формировали забрюшинную одноствольную сигмс стому (в забрюшинном париетальном «тоннеле»). Внутрибрюшинные стомы формирование брюшинно-кожным или кожно-кишечным швом.

После операции умерло 16% больных. Причинами летальных исходов тромботические осложнения и ТЭЛА были в 4% случаев, послеоперационный перитонит и абдоминальный сепси - в 8%. При этом несостоятельность анастомоза и швов полых органов развилась в 3% случае! некроз стенки кишки в 1%, несостоятельность и перфорация стомы - в 3%, а перитонит на фон послеоперационного КН - 1%. Сепсис после нагноения в пресакральной полости имел место в 1? случае, острая сердечно сосудистая недостаточность на фоне анемии - 2%, уремия - 1%. Причин! релапаротомий, составивших 23% случаев представлены в таблице 17. Несостоятельность анастс моза составила 7 (16%) случаев всех сформированных анастомозов.

Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 85% больных При это] нагноение операционной раны составили 25% случаев, нагноение в пресакральном пространств 22%, парастомальные нагноения 21% (всего парастомальные осложнения в 28%), тромботически и ТЭЛА - 10%, пневмония - 35%. Были выявлены факторы риска осложнений: нарушение кише1 ной проходимости 100%, местное распространение опухоли - 58%, потеря веса на 10% массы тел и более - 48%, анемия - 28%, не восполненная кровопотеря - 15%, отсутствие тромбопрофила! тики - 10%, сахарный диабет - 8%. Все вышеизложенное свидетельствовало о необходимости сс вершенствования способов хирургического лечения и ведения больных осложненными формам КРР, оперируемых в плановом порядке.

Таблица 1

Причины релапаротомий, выполненных больным контроля ОКРР

Причина релапаротомии Группы больных Всего(п=100) Абс числа=%

ОКРР МРОФ

Послеоперационный перитонит 1 - 1

Внутрибрюшное кровотечение 1 - 1

Несостоятельность анастомоза - 7 7

Несостоятельность швов полых органов (кроме толстой кишки) - 1 I

Некроз левой половины ободочной кишки 1 - 1

Несостоятельность колостомы, перитонит 2 1 3

Перфорация стомированиой кишки, перитонит 1 - 1

Некроз низведенной кишки 2 - 2

Перфорация тонкой кишки - 2 2

Спаечная кишечная непроходимость 1 - 1

Эвентрация 2 1 3

Итого 11 12 23

Характер и результаты лечения больных группы исследования местнораспространеннымн осложненными формами рака толстой кишки

Экстренно в стационары поступило 15 (12,5%) больных группы. В клинической картине >льных МРОФ у всех больных имело место распространение опухоли на соседние анатомические руктуры (истинное или за счет перифокального воспаления), суб- и декомпенсированное нару-ение толстокишечной проходимости, перифокальное воспаление. Признаки интенсивного кро->течения из опухоли были у 3 (2,5%) больных, анемии у 58 (48,3%), выраженного нарушения /гритивного статуса и потери массы тела на 10% и более у 46 (38,3%), водно-электролитного де-ицита у 108 (90%) пациентов. Все это позволяет говорить о целесообразности выделения МРОФ 1ка толстой кишки как самостоятельной, четко клинически очерченной формы осложненного те-:ния заболевания.

В протокол предоперационной подготовки была включена инфузионная терапия, проводив-аяся всем больным группы. Целью инфузионной терапии было устранение исходно имевшегося >дно-электролитного дефицита в интерстициальном пространстве для улучшения гемодинамики периоперационном периоде, компенсация потерь жидкости и электролитов входе предопераци-шой очистки кишечника, улучшение реологии крови как элемент профилактики тромботических тромбоэмболических осложнений. Применялись в основном кристаллоидные растворы в объе-ах 1600-1200 мл в течение 3-4 дней накануне операции. Статистическая обработка данных гемо-таамики во время операции и в течение 3 суток послеоперационного периода (включая данные шамической эхокардиографии) показала достоверные (РСЗ) отличия от данных группы контроля юдготовка без выполнения предоперационных инфузий). У больных контроля снижение средне) артериального давления (САД) на индукционной анестезии достигало 43 мм. рт. ст., составив в зеднем 28,5 мм. рт. ст., а у больных исследования - около 14-15 мм. рт. ст. Во время мобилизации эганов различие уровня депрессии САД было так же статистически значимым, 19,2 против 10,5 м.рт.ст. Снижение АД компенсировалось введением большего количества инфузионных сред, эстигая 4560 мл в группе контроля, различия в объемах инфузий — РСЗ. В среднем объем инфу-т на операцию в группе контроля составлял около 3430 мл против 2560 мл в группе исследова-ия. После операции отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений и рост центрального ;нозного давления, более выраженное у больных контроля, максимально на 1 сутки после опера-ии, расширение полостей сердца в ответ на увеличение объема циркулирующей крови. Увеличе-ие преднагрузки сопровождалось увеличением минутного объема, ростом сердечного индекса, в :> же время снижением фракции выброса. Данные гемодинамические расстройства были более ¡сраженными в группе контроля по всем анализируемым параметрам (РСЗ). Число нарушения итма сердца в группе контроля в течение 1-3 суток послеоперационного периода превышало арушения в группе исследования в 3 раза.

У 77 (64,6%) больных группы исследования МРОФ (левосторонняя локализация опухолей прямая кишка) проводилась комплексная подготовка толстой кишки с применением ортоградног лаважа раствором полиэтиленгликоля (Фортране). На первом этапе проводились мероприятия тр; диционной подготовки толстой кишки к операции до достижения выраженного послабления сту ла: очистительные клизмы, бесшлаковая диета, прием солевых слабительных. На втором этап подготовки (в день перед операцией) выполнялся лаваж полиэтиленгликолем, как конечное сре; ство очистки толстой кишки от содержимого. У 105 (87,5%) больных была достигнута хороше качество подготовки, у 15 (12,5%) - удовлетворительное (РСЗ с контролем ОКРР), то же можн сказать и об уровне микробной обсемененности в просвете толстой кишки. Некачественная очист ка толстой кишки, как причина отказа от формирования межкишечного анастомоза была исключс на полностью.

Профилактика тромботических осложнений носила дифференцированный характер в 5 груг пах больных. У 67 (55,8%) больных первой группы «стандартная профилактика» (пациенты бе дополнительных факторов риска) она включала в себя 3-4 дневную предоперационную инфуз1 онную терапию кристаллоидами в объемах 1600-1200 мл соответственно, эластичную компресси нижних конечностей (чаще чулки) во время операции и до полной активизации, инъекции низке молекулярного гепарина (Фраксипарина) 0,3 мл п/к в 21 час вечером и в 7 часов утром накануи операции, раннюю активизацию больного (вставание на ноги на 3 сутки послеоперационного п< риода). Во второй группе 16 (13,3%) больных со П-Ш степенью ожирения и/или мерцательно аритмией, мероприятия первой группы дополнялись введением Фраксипарина в дозе 0,3 мл п/к раза в день в течение 3 суток после операции. В третьей группе были 29 (24,2%) больные с вар! козной болезнью, хронической венозной недостаточностью I степени; к мероприятиям перво группы добавлялся прием микронизированной фракции флавоноидов - Детралекса в дозе 2000 у. в сутки 4 дня (минимум) до и после операции. Четвертую группу 6 (5%) составили больные с в; рикозной болезнью и хронической венозной недостаточностью П-Ш стадии, а так же больньи имевшие тромботические и тромбоэмболические осложнения в анамнезе. Для этих больных мер< приятия третьей группы дополнялись введением Фраксипарина в тех же дозах до 5-7 суток поел операции под контролем расширенной коагулограммы, с переходом на антиагреганты (Аспирин был продлен прием Детралекса. Пятую группу 2 (1,7%) составили больные с тромботическим осложнениями, получавшие непрямые антикоагулянты до операции. Проводился весь комплеч мероприятий четвертой группы, динамический контроль состояния системы гемостаза. Отме» непрямых антикоагулянтов (Варфарин) (с переходом на инъекции Фраксипарина в прежних доза: продолжавшиеся в течение 3-7 дней послеоперационного периода) производилась за 3 дня до оп( рации. Возобновлялся прием непрямых антикоагулянтов на 2 сутки послеоперационного период Динамика почти всех показателей системы гемостаза у больных 1 и 3 группы по сравнению с км

олем (таблица 18) свидетельствовала о существенной оптимизации системы гемостаза и сниже-:и риска тромбообразования в группе исследования (РСЗ).

Таблица 18

Дннамнка показателен системы гемостаза

Показатели Норма Контроль ОКРР Исследование МРОФ

До операции 3 сутки 10 сутки До операции 3 сутки 10 сутки

АЧТВ, с 25,0-37,0 3б,2±0,3 39,2±6,1 34,7±3,7 34,7±3,8 35,1±3,8 28,1 ±3,9

MHO, у. е. До 2,0 1,12±0,07 1,3±0,5 1,5±0,7 1,1±0,08 1,4±0,7 1,3±0,4

ТВ, с 6,0-11,0 13,1 ±2,7 28,2±5,8 17,2±4,3 10,3±0,07 16,1±3,5 12,2±6,1

Фибриноген, г/л 2,0-4,0 3,9±0,9 4,4±1,7 5,3±1,6 3,7±0,7 4,3±1,2 5,7±1,8

РКФМ, мг% До 4,0 4,5±1,3 14,6±3,6 12,1±4,1 3,8±0.06 7,8±0,07 7,3±0,08

Тромбоциты, х109/л 140-450 27б,4±79,1 300,7±126Д 317±16б,3 239,1±56,4 245,1±68,7 382±24,7

АДФ,% 34,0-57,0 35,2±12,1 20,1± 12,3 24,5±8,2 32,1±16,2 25,3±17,1 29,2±18,2

Ристоцетин, % 80-130 81,3±9,3 76,4±14,1 68,4±17,5 76,4±23,1 80,7±2б,2 87,5±8,2

ХН-а завис. Фибринолиз мин 400-120 590,34±127,2 430,2±112,1 414±107,3 465,1±226,2 631± 183,3 716±230,4

Протеин С 0,11-0,7 0,98±0,б 0,6±0,17 0,74±0,06 0,96±0,3 1,07±0,б 1,46±0,7

Антитромбин 111,% 80-120 73,2±15,4 98,3±15,3 79,4±19,3 78,8±13,2 82,0±16,7 107,2±46,3

Больным с наличием местнораспространенной опухоли ободочной кишки больших размеров ак правило, около 15-20 и более см в диаметре), планируемой обширная комбинированная ре-кция со снижением веса тела в предоперационном периоде на 10% и более и наличием анемии а проводили комплексную коррекцию нутритивного статуса (таблица 19).

Данная схема была реализована у 14 (11,7%) больных группы исследования МРОФ, у 2 име-I место кахексия, у 8 квашиокор, а у 4 смешанный (маразматический квашиокор) тип нарушения иания. На фоне проводимого лечения удалось снизить уровень послеоперационного гипермета-)лизма (контроль антропометрией в динамике) и нормализовать висцеральный пул белка и лим-оцитов к 12 суткам послеоперационного периода (РСЗ к контролю ОКРР).

Таблица 19

Операция + 12 часов 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4-14 сутки

Выполнение операции с обязательным формированием зондовой гастро-стомы, гастро-энтеральным дренированием Оликлиномель 1000 мл в центральную вену ежедневно ± -

Глкжозосолевой раствор в первые 12 часов ± - -

Нутризон в изокало-рийном разведении 400 мл в зонд ка-пельно Нутризон в изокало-рийном разведении 800 мл в зонд калель-но Нутризон в изокалорийном разведении фракционно до 800 мл в зонд в сутки

Прием жидкостей через рот Естественное питание, при переносимости - смеси Эншур, Нут-ридринк

Характер выполненных операций больным группы исследования МРОФ представлен в таС лице 19.

Таблица 1

Оперативные вмешательства, выполненные больным группы исследования МРОФ

Выполненные операции Всего (п=120)

Правосторонняя гемиколэктомия 29 (24,2%)

Левосторонняя гемиколэктомия анастомоз 11 (9,2%)

Резекция сигмовидной кишки анастомоз 13(10,8%)

Колэктомия, илео-ректоанастомоз 1 (0,8%)

Передняя резекция прямой кишки (анастомоз) 35 (29,2%)

Передняя резекция прямой кишки (анастомоз + превентивная трансверзостома) 1 (0,8%)

Брюшно-анальная резекция с сигмостомой 5 (4,2%)

Брюшно-анальная резекция с левосторонней гемиколэктомией по Гартману 1 (0,8%)

Экстирпация прямой кишки 24(20%)

Если не учитывать экстирпации прямой кишки, когда удаляющая орган операция выполш лась по онкологическим соображениям, уровень органо-сохранных вмешательств составил 92,7° случаев. Все операции были комбинированными: на 1 органе дополнительно в 87 (72,5%) случае! на 2 органах - 29 (24%) случаев, на 3 и более органах (мультивисцеральная резекция) - 4 (3,3% больных. Врастание опухоли за счет инвазивного роста («истинное») имело место в 79,7% дл опухолей ободочной и в 85,8% для опухолей прямой кишки. В ходе исследования широко приме няли стойку для коагуляции Уа11еу1аЬ и аппарата ^авиге. При мобилизации отделов ободочно кишки (и прямой кишки) руководствовались принципами футлярноста и диссекции тканей пр выделении органов в межфасциальных слоях, между тканями разных эмбриональных закладо] Преимущественно использовали латерально-медиальное направление диссекции, но лимфодш секцию и лигирование магистральных сосудов осуществляли из медиального ракурса. Поэтом использованный способ мобилизации ободочной кишки следует называть смешанным.

Применили лимфодиссекцию в объеме 02, прецизионно удаляя клетчатку и сохраняя наибе лее важные сосудистые коллатерали (по отношению к локализации опухоли): левую (восхода щую) ветвь средней ободочной артерии, левую ободочную артерию, верхнюю прямой кишечну! артерию (при раке левой половины ободочной кишки). Это позволило улучшать функциональны результаты у больных, сохраняя здоровые сегменты ободочной кишки и более безопасно фopм^ ровать межкишечные анастомозы, избегать парасгомальных осложнений, вызванных некрозам стомированных кишок и их ретракцией. Этот принцип был реализован у 60 (50%) больных.

При выборе способа формирования анастомозов исходили из функционального состояни толстой кишки. Способом выбора формирования анастомозов у больных в неотложных ситуация (правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колкэтомия) было формирование анастомоз ручным швом. Во всех случаях применяли анастомоз бок-в-бок, формировали первый ряд шво прецизинным способом по Пирогову-Матешуку с расположением узелков нити внутрь просвет

шки и применяли появившиеся шовные материалы - фторест, капрофил 3/0 на атравматических iax. При плановых операциях у 65 (54,2%) больных был применен аппаратный шов, современ-ми циркулярными степплерами. Применение современных электрохирургических и сшиваю-IX аппаратов достоверно сократило время операций и операционную кровопотерю (таблица 20)

:з).

Таблица 20

Результаты применения электрохирургического оборудования и аппаратного шва

Характер операции Время onei эации, мин Кровопотеря, мл

Методы не применялись Методы применялись Методы не применялись Методы применялись

Правосторонняя гемиколэктомия Среднее 130 110 255 160

Разброс значений 80-190 90-150 150-450 80-320

Левосторонняя гемиколэктомия Среднее 150 125 370 240

Разброс значений 110-210 100-220 270-540 170-420

Передняя резекция прямой кишки Среднее 140 130 420 210

Разброс значений 90-200 100-150 230-720 140-480

Экстирпация прямой кишки Среднее 100 90 530 270

Разброс значений 90-120 80-140 380-900 190-650

При операциях на прямой кишке и опухолевом поражении верхних 2/3 органа стремились к шолнению одномоментной (без превентивной стомии) моноаппаратной передней резекции пря-1Й кишки. Подобное вмешательство было выполнено 35 (29,2%) больных. Условием для выполнил данной операции была подготовка кишечника к операции с использованием ортоградного шечного лаважа раствором полиэтиленгликоля с электролитами. Производилась полная мо-лизации брыжейки сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении. Лимфодиссек-[и основных стволов нижнебрыжеечных сосудов, с сохранением левой ободочной артерии. Вы-лении прямой кишки осуществлялось с применением электрохирургического инструментария режде всего аппарата Г^аБите). При местнораспространенных опухолях выполняли широкую ектрохирургическую резекцию боковых сплетений таза и боковых связок; использовали при мо-[лизации в трех плоскостях приемы тракции и противотракции с целью четкой визуализации о рой диссекции анатомических структур. При локализации опухоли в средней трети (нижний >ай опухоли на 7-12 см от края ануса) выполняли тотальную мезоректумэктомию, а при локали-ции опухоли на 13 см и выше адекватную мезоректумэктомию с дистальным клиренсом резек-ш мезоректума не менее 5 см. Формировали анастомозы исключительно одним циркулярным епплером на двух кисетных швах «через борт». Применяли циркулярные сшивающие аппараты Ысоп ЗОН и СОН №29.

После экстирпации прямой кишки у 24 (20%) больных и широкого сечения тканей промеж->сти (латеральный клиренс по тканям леваторов от края мышц сфинктера - не менее 3 см), вы-шняли первичную пластику промежности и послойный шов промежностной раны, (заживление ;рвичное во всех случаях). При этом производился тщательный контроль гемостаза в преса-эдыюй полости в проходящем свете. Устанавливался широкий дренаж в пресакральную полость

со стороны промежности в заднебоковой контрапертуре. Выполнялось тщательное сшивание таз< вой брюшины, и наложение трех уровней швов: неполным полукисетным швом (викрил) сшив; ние глубокой фасции таза с частичным захватом леваторов и края фасции Вальдеера. Отдельнь ми широкими швами (викрил) сшивание снизу вверх леваторов и вертикальными матрацным швами по Донатти - подкожного жирового слоя и кожи. Между первым и вторым уровнями шве в отдельный прокол устанавливали пассивную дренажную систему Blake drain или систему акта ной аспирации по Редону.

Умерших больных в группе не было. Выполнялась одна релапаротомия больной с несосто: тельностью швов левого мочеточника после мультиорганной резекции органов малого таза. Имет место одна несостоятельность швов сигмо-ректального анастомоза после передней резекции пр: мой кишки у больного, которому одномоментно еще была выполнена левостороння нефрэкттап и левосторонняя гемигепатэктомия. Дефект в стенке кишки был ликвидирован в результате koi сервативного лечения. Явления воспаления в пресакральной полости возникли у 4 больны: нагноение операционной раны развилось у одного больного, кровотечение из острых гастродуод< нальных язв у одной больной, пневмония была у 4 больных. Тромботических и тромбоэмболич! ских осложнений не бьио. Общее число больных с осложнениями было 16 (13,3%) случаев.

Таким образом, реализация программы ведения больных МРОФ и совершенствование самс техники выполнения оперативных вмешательств позволило нам значительно сократить чися осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения больных.

Отдаленные результаты лечения больных групп исследования

Пятилетняя выживаемость у больных раком прямой кишки группы исследования МРОФ I III стадий составила 58,2%, общая выживаемость (включая пациентов IV-ой стадией) - 51,59 Выживаемость больных II-III ст. рака ободочной кишки группы исследования МРОФ составит 60%, а общая выживаемость при раке ободочной кишки 55,6%. Сравнение отдаленных результ; тов выживаемости больных раком ободочной и прямой кишок II-III ст. критерием Кокса не вь явило статистически значимых различий по результатам выживаемости р=0,07. Выживаемое! больных II-III ст. группы исследования ОТКН составила 55,3%, общая выживаемость 42%.

Оценка функциональных результатов 28 больных группы исследования МРОФ, которым бь ла выполнена одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки и 25 больнь группы функционального контроля по шкале анальной континенции S.D. Wexner (1993) получег значимая статистическая разница: 6,8 баллов группы контроля против 3,7 баллов у больных и следования (РСЗ). Оценка качества жизни и функциональных результатов операций на прямо кишке по Ю.А. Виноградову (2005) показала существенную разницу оценок между больными и> следованных групп (РСЗ). Хорошие результаты были достигнуты у 18 (33,9%) больных исследс вания и только у 5 (9,4%) больных контроля. Неудовлетворительных результатов у больных hi следования не было, они были у 6 (11,3%) у больных контроля.

выводы

Наиболее достоверными критериями клинической градации стадий нарушения толстокишечной проходимости у больных колоректальным раком являются тяжесть энтеральной недостаточности и уровень внутрибрюшной гипертензии. У больных раком толстой кишки целесообразно выделение субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости, а так же опухолевой толстокишечной непроходимости, которая включает в себя начальную, развернутую и запущенную стадии.

Больным с развернутой и запущенной стадиями опухолевой толстокишечной непроходимости показан интраоперационный лаваж престенотических отделов ободочной кишки и продленное энтеральное дренирование. Способом выбора у этих больных является гастро-энтеральное дренирование. Кроме того, больным с запущенной стадией непроходимости показана декомпрессия тонкой кишки кишечным зондом.

Высокая (более 20 мм. рт. ст.) внутрибрюшная гипертензия у больных развернутой стадией опухолевой толстокишечной непроходимости является предиктором тяжелых трофических расстройств и диастатических разрывов стенки ободочной кишки. Этой группе больных показано расширенное оперативное лечение в объеме колэктомии, продленное гастро-энтеральное дренирование.

У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью после резекций дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободочная кишка) следует формировать за-брюшинную сигмостому. Способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом после резекций более проксимально расположенных отделов толстой кишки является фиксация стомированной кишки «двухъярусным» швом.

Больным с перфорацией опухоли толстой кишки и наличием распространенного калового перитонита показано выполнение программных санационных релапаротомий. Оптимальным является выполнение двух повторных санаций брюшной полости, включающих с интервалами в 24 и 48 часов.

Во время выполнения оперативных вмешательств больным с местнораспространенными осложненными формами колоректального рака выбор способа формирование анастомоза следует осуществлять с учетом состояния гемоциркуляции в стенке толстой кишки, при этом предпочтение следует отдавать аппаратным швам.

Больным с местнораспространенными формами рака прямой кишки должна выполняться одномоментная передняя резекция прямой кишки с формированием моноаппаратного колоректального анастомоза, а так же после первичная реконструкция промежности и тазового дна после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с начальной стадией опухолевой толстокишечной непроходимости может бьп предпринята попытка консервативного ее разрешения путем выполнения клизм с использов; нием зонда для ирригаций толстой кишки.

2. У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью оптимальным способом длител) ной декомпрессии тонкой кишки является гастро-энтеральное дренирование, которое заве! шается формированием гастростомы по Кадеру.

3. Внутрибрюшинные кишечные стомы у больных с опухолевой толстокишечной непроходим! стью необходимо формировать, фиксируя стомированную кишку «двухъярусным» швом, первый ярус швов фиксируется брюшина, поперечная фасция, задний листок влагалища пр: мых мышц живота и дорзальная поверхность прямой или внутренней косой мышцы живот Вторым ярусом швов фиксируется стенка кишки к коже, формируя стому «столбиком».

4. Программу хирургического лечения больных с перфорацией опухоли толстой кишки и ра пространенным каловым перитонитом следует строить из двух санационных релапаротомий интервалом в 24 и48 часов. Антибактериальную терапию проводить на основании результ тов микробиологической диагностики, а цитокинотерапию интерлейкином-2 в дозе 500 М после каждой санации брюшной полости на основании иммунограмм.

5. В протокол предоперационной подготовки больных с местнораспространенным осложнении раком толстой кишки необходимо включать инфузионную терапию в течение 3-4 дней, npi филактику тромботических осложнений направленную на предотвращение интраоперацио) ного тромбообразования, подготовку кишечника с использованием по показаниям ортограда го лаважа растворами полиэтиленгликоля, периоперационную антибиотикопрофилактик Больным с выраженным нарушением нутритивного статуса после комбинированных pacim ренных резекций ободочной кишки показано гастро-энтеральное дренирование, проведен! коррекции нутритивного статуса с применением парентеральных препаратов типа «три в о. ном» и зондовом питании.

6. Выполнение одномоментной передней резекции прямой кишки у больных с местнораспр страненными и осложненными формами рака прямой кишки возможно при подготовке и шечника к операции с использованием ортоградного лаважа раствором полиэтиленгликоля электролитами, проведении полной мобилизации брыжейки сигмовидной кишки в латерал но-медиальном направлении, осуществлении лимфодиссекции основных нижнебрыжеечнь сосудистых стволов с сохранением левой ободочной артерии, выполнении выделения прям< кишки и резекции смежных органов, применяя электрохирургический инструментарий, фо мировании анастомоза одним циркулярным сшивающим аппаратом.

Первичная реконструкция тазового дна и промежностной раны может быть выполнена у больных с местнораспространенными и осложненными формами рака прямой кишки после осуществления экстирпации кишки и широкого иссечения тканей промежности. Обязательным следует считать сшивание тазовой брюшины. Выполняется наложение трех уровней швов. Ушивается глубокая фасция таза с частичным захватом леваторов и края фасции Вальдеера, отдельными широкими швами ушиваются леваторы, клетчатка и кожа. Между первым и вторым уровнями швов через отдельный прокол устанавливается контрольная дренажная система.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подготовка кишечника к радикальной плановой операции больным со стенозирую-щими опухолями толстой кишки И Труды междун. хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии".- М.,2004.- С. 125. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Агаларова Э.А.).

2. Органосохраняющие методы хирургического лечения рака прямой кишки // Матер. Всероссийской конф. хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре».- Красногорск,2004.- С.312-316. (соавт. Саввин Ю.Н., Зязин A.A.).

3. Подготовка толстой кишки к операциям у больных стенозирующим колоректальным раком Н Матер. Всероссийской конф. хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре».- Красногорск,2004.- С.371-372. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин

B.В.).

4. Клиническая оценка нарушений толстокишечного пассажа у больных колоректальным раком // Матер. Всероссийской конф. хирургов «Соверш. специал. мед. помощи в многопроф. стационаре»,- Красногорск,2004.- С.372-376. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин В.В.).

5. Ультразвуковая диагностика послеоперационных инфильтратов и абсцессов брюшной полости // Военно-медицинский журнал.- 2004.- №10.- С.74-75. (соавт. Ханевич М.Д., Бордаков В.Н.).

6. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.- №1,-

C.50-53. (соавт. Ханевич М.Д., Агаларова Э.А., Зязин A.A.).

7. Лечение рака прямой кишки передней резекцией // Матер, научн. конф. «Актуальные проблемы колопроктологии».- М.,2005,- С.404. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин В.В.).

8. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости II Вестннк хирургии им. H.H. Грекова.- 2005.- Т.164.- №1.- С.85-89. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин В.В.).

9. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2005.- Т.164,- №2.- С.26-28. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин В.В.).

10. Интубация тонкой кишки и внутрикишечная терапия при толстокишечной непроходимости // Матер. 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»,- М.,2005.- С.62. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).

11. Диагностика и лечение толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Матер. 1-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- М.,2005,- С.63. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Лузин В.В., Агаларова Э.А.).

12. Анализ лечения больных с острой толстокишечной непроходимости // Воепн медицинский журнал.- 2005.-№3,- С.52-53. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).

13. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная детоксикационная терапи при толстокишечной непроходимости // Военно-медицинский журнал.- 2005.- №3 С.51-52. (соавт. Ханевич М.Д., Лузин В.В.).

14. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальиым рако; осложненным нарушением кишечной проходимости // Российский журнал гастроэ! терологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005.- Том 15.- №5.- С.66. (соавт. Ханев» М.Д., Зязин A.A.. Нерсесов Д.В.).

15. Коррекция энтеральной недостаточности у больных распространенным nepi тонитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005,- Том 15.- №5 - С.66. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников A.A., Шпак Е.Г.).

16. Пути транслокации микрорганизмов через слизистую оболочку тонкой кишк при перитоните // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгг логии.- 2005.- Том 15.- №5.- С.43. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников A.A.).

17. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная терапия при перитоните // Мате междун. научно-практ. конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». Минск,2005.- С.305. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников A.A.).

18. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Матер, междун. научн! практ. конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». - Минск,2005.- С.30 (соавт. Ханевич М.Д., Сальников A.A.).

19. Восстановительные операции у больных с колостомами и толстокишечными свищ ми // Матер. Всемирного конгресса военных хирургов,- СПб,2005.- С.56. (соавт. Ханев1 М.Д., Долгих Р.Н.).

20. Лечение тяжелых форм разлитого перитонита у больных пожилого и старческо1 возраста // Матер. 4-ой научно-практ. конф. РАСХИ «Абдоминальная хирургическая и] фекция».- М.,2005.- С.76. (соавт. Ханевич М.Д., Сальников A.A.).

21. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная терапия у больных распространи ным перитонитом // Инфекции в хирургии. - М., 2005. (соавт. Ханевич М.Д., Сальнике A.A.).

22. Иммунокорригирующая терапия у больных с толстокишечными свищами колостомами И Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2005.-Т.164,- №3.- С.27-28. (соав Ханевич М.Д., Догих Р.Н.).

23. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Матер, научно-практ. кон<| поев. 130-летию ГКБ №29.- М.,2005.- С.32. (соавт. Саввин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Зяз! A.A.).

24. Особенности клинического течения и классификация опухолевой толстокишечнс непроходимости // Матер, научно-практ. конф., поев. 130-летию ГКБ №29.- М.,2005.- С.З (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Сальников A.A., Зязин A.A.).

25. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Сборник статей «Проблемы ю лопроктологии» №19.- М.: «Медпрактика», ГНЦ Колопроктологии.- 2006.- 724с.- С.32 (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

26. Предоперационная подготовка кишечника у больных со стенозирующим колоре тальным раком // Сборник статей «Проблемы колопроктологии» №19 - М.: «Медпрактика ГНЦ Колопроктологии.- 2006 - 724с.- С.327. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесс Д.В.).

27. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальиым рако: осложненным нарушением кишечной проходимости // Российский журнал гастроэг терологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- Том 16.- №5.- С.63. (соавт. Ханев» М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

28. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальны раком, осложненным кишечной непроходимостью // Российский журнал гастроэнт

рологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- Том 16,- №5.- С.63. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

29. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных со стенозирующимколо-ректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью // Матер междун. научно-практ. конф. «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития»,- М.,2006,- С. 170. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

30. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Матер междун. научно-практ. конф. «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития».- М.,2006.- С.170-171. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

31. Подготовка толстой кишки к операциям у больных со стенозирующим колоректаль-ным раком // Матер междун. научно-практ. конф. «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития».- М.,2006.- С.171. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

32. Подготовка толстой кишки к операции // Уч-метод. пособие кафедры ВП (ВМ) Хирургии ГИУВ МО РФ,- 2006,- 24с. (соавт. Зубрицкий В.Ф. Щелоков A.JL, Несесов Д.В.).

33. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки И Матер. 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- М.,2007,-С.39. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A.).

34. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Матер. 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» .- М.,2007.- С.40. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Несесов Д.В.).

35. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости И Матер. 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».- М.,2007.-С.51. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Несесов Д.В.).

36. Анализ результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным перфорацией опухоли // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2007.- Том 17.- №5.- С.53. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Киселевский М.В., Минский Р.В.).

37. Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2007.- Том 17,- №5.-С.54. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Гасаиов И.К.).

38. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы.- 2007.- Том 17,- №5.- С.54. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Минский Р.В.).

39. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2007,- Том 17.- №5.- С.61. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Нерсесов Д.В., Минский Р.В.).

40. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложненным нарушением толстокишечной проходимости // Матер. Всероссийской научно-практ. конф. с междун. участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии».- СПб.,2007.- С.ЗЗ. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A.).

41. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки И Матер. Всероссийской научно-практ. конф. с междун. участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии»,- СПб.,2007.- С.35. (соавт. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Зязин A.A., Минский Р.В., Гасанов И.К.).

42. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью // Матер. Всероссийской научно-практ.

конф. с междун. участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колоп октологии»,- СПб.,2007.- С.89. (соавт. Ханевич М.Д., Зязин A.A., Нерсесов Д.В.).

43. Применение механического сшивающего аппарата «Ethicon» при восстановительнь операциях на толстой кишке И Матер. Всероссийской научно-практ. конф. с междун. уч стием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии> СПб.,2007,- С. 114. (соавт. Ханевич М.Д., Долгих Р.Н.).

44. Анализ результатов хирургического лечения больных колоректальным раком, о ело-, ненным перфорацией опухоли // Матер. Всероссийской научно-практ. конф. с междун. уч стием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологит СПб.,2007.- С.160. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Киселевский М.В., Минский Р.В.).

45. Подготовка толстой кишки к операции у больных колоректальным раком, осложне: ным нарушением толстокишечной проходимости // Матер. V съезда онкологов и радиол гов СНГ.- Ташкент,2008.- С.251. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая А.Е.).

46. Передняя резекция в лечении рака прямой кишки // Maiep.V съезда онкологов и р диологов СНГ.- Ташкент,2008.- С.252. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д.).

47. Консервативная толстокишечная декомпрессия у больных колоректальным рако: осложненным толстокишечной непроходимостью // Матер. V съезда онкологов и радиол гов СНГ.- Ташкент,2008,- С.252. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Луговая A.F Иванников A.A.).

48. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным перфорацж опухоли // Матер. V съезда онкологов и радиологов СНГ.- Ташкент,2008.- С.253. (соав Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Минской Р.В.).

49. Подготовка кишечника к операции у больных колоректальным раком // Матер, нау но-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспектиБ развития)».- М.,2011.- С.114.

50. Периоперационная профилактика тромботических и тромбоэмболических осложн ний в хирургии рака толстой кишки // Матер, научно-практ. конф. «Неотложная медици екая помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- М.,2011.- С.115. (соавт. А' рамова Н.И.).

51. Классификация нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным р ком // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии) М.,2012.- С.99. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федорченко Д.А., Сертакова О.В.).

52. Лечение недостаточности питания у больных местнораспространенными и ослоз ненными формами колоректального рака // Матер, шестой междун. конф. «Российск; школа колоректальной хирургии»,- М.,2012.- С.100. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.I Федорченко Д.А., Сертакова О.В., Абрамова Н.И.).

53. Программа хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненнь: перфорацией опухоли и распространенным перитонитом // Матер, шестой междун. кои «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012.- С.106. (соавт. Зубрицкий B.<J Глотов C.B., Федорченко Д.А.).

54. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений в хирургии pai толстой кишки // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хиру гии».- М.,2012,- С.107. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федорченко Д.А., Сертакст О.В., Абрамова Н.И.).

55. Реконструкция тазового дна и промежности после экстирпации прямой кишки // M тер. шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012 С. 114. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Разбирин В.Н., Федорченко Д.А., Гончар« А.Л.).

56. Совершенствование подготовки кишечника к операции у больных осложненным к лоректальным раком II Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальнс хирургии».- М.,2012.- С. 115. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федорченко Д.А., Се такова О.В., Абрамова Н.И.).

57. Совершенствование способов формирования кишечных стом у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа ко-лоректальной хирургии»,- М.,2012,- С. 116. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федор-ченко Д.А.).

58. Улучшение результатов хирургического лечения больных местнораспространенны-ми и осложненными формами колоректального рака // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012,- С.119. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Разбирин В.Н., Федорченко Д.А., Гончаров А.Л., Сертакова О.В., Абрамова Н.И.).

59. Хирургическое лечение кишечной недостаточности у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012.- С.122. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Федорченко ДА.).

60. Хирургическое лечение местнораспространенного и осложненного рака прямой кишки передней резекцией // Матер, шестой междун. конф. «Российская школа колоректальной хирургии».- М.,2012.- С.99. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Глотов C.B., Разбирин В.Н., Федорченко Д.А., Гончаров А.Л.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД — внутрибрюшное давление

КРР - колоректальный рак

КН - синдром кишечной недостаточности

МРОФ - местнораспространенная осложненная форма (рака толстой кишки)

ОКРР - осложненный колоректальный рак

ОТКН - опухолевая толстокишечная непроходимость

ПКРР - перфоративный колоректальный рак

ПОН - полиорганная недостаточность

РСЗ - разница статистически значима, р<0,05

САД - среднее артериальное давление

APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

ASA - (шкала оценки состояния больных) American Society of Anesthestesiologists - Американского общества анестезиологов

CARS - Compensatory Anti-inflammatory Syndrome - компенсаторный противовоспалительный синдром

CD - Claster differentiation - общее обозначение субпопуляций лимфоцитов MODS2 - Multiple Organ Dysfunction Score 2 - шкала оценки множественной органной дисфункции

MPI - Manheim's peritoneal index - Мангеймский перитонеальный индекс POSSUM - Physiologic and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and Morbidity - шкала оценки физиологического и операционного риска, расчета послеоперационной летальности и осложнений

SIRS - Systemic inflammatory response syndrome - синдром системной воспалительной реакции

Подписано в печать 10.04.2012 г. Формат 60x90/16. Заказ 1542. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. 774-26-

Актуальность темы

Вопросы лечения осложненных форм рака толстой кишки являются крайне актуальными для современной клинической хирургии и онкологии вследствие высокого уровня заболеваемости колоректальным раком (КРР) и темпов ее прироста. В России в 2009 г. заболели КРР более 57 тыс. чел., составивших 10,9% в структуре злокачественных новообразований у мужчин (второе место после опухолей трахеи, бронхов и легких) и 11,8% у женщин (третье место после опухолей молочной железы, опухолей и меланомы кожи). В течение 20 лет в нашей стране заболеваемость увеличилась на 63% [7,64]. Осложненные формы рака толстой кишки составляют до, 60% среди общего числа больных, поступающих в стационары [9, 37].

Среди заболевших. КРР около 50% имеют признаки нарушения кишечной проходимости, а опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) составляет до 47% всех случаев кишечной^непроходимости [1, 75, 236]. При этом по-слеоперацирнная летальность у : больных ОТКН колеблется от 10 до 40%, а частота гнойно-септических осложнений - до 50% [73]. До 30% больных КРР, оперируемых по неотложным показаниям, составляют больные с перитонитом. Послеоперационная летальность у этих больных достигает 60%, а число гнойно-септических осложнений - до ,70% [127,184, 206, 264].

До 30% всех плановых операций по . поводу КРР составляют комбинированные и расширенные, оперативные вмещательства, выполняемые в основном по поводу распространенных форм заболевания. Удельный вес послеоперационных осложнений у этих больных достигает 40% [44, 75, 188, 236]. Несмотря на. существенные сдвиги в .улучшении лечения больных осложненными формами КРР, до настоящего времени окончательно не решены вопросы выбора хирургической тактики у больных с ОТКН, в частности характер и объем оперативных вмешательств, способы кишечной декомпрессии и лечения возникающего синдрома кишечной недостаточности (СКН), внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), и способы формирования анастомозов и кишечных стом [38, 75, 264].

Требуют решения вопросы выбора хирургической тактики у больных с распространенным перитонитом. Особенно это касается показаний к применению программных санационных релапаротомий, их сроков и числа, способов временного закрытия брюшной полости. Так же требуют своего дальнейшего изучения вопросы лечения СКН, ВБГ, антибактериальной терапии у данной категории больных. Актуальными являются вопросы применения иммунотерапии [77, 127, 153, 184, 206, 236, 264].

Для больных осложненными формами КРР требуют дальнейшей разработки вопросы профилактики и лечения тромботических и тромбоэмболических осложнений, предоперационной подготовки кишечника, коррекции нарушений нутритивного статуса, инфузионной и антибактериальной терапии [44, 206, 280]. м

Недостаточно разработаны технические аспекты выполнения расширенных резекций прямой кишки, возможности выполнения пластики промежност-ной раны у больных после экстирпации прямой кишки [171, 172, 173, 174, 175, 236, 264].

Таким образом, вопросы лечения-больных-осложненными формами рака толстой кишки представляют собой сложную многогранную проблему современной колоректальной хирургии, настоятельно требующую своего комплексного решения. ,,, i , , , , о

Цель работы: улучшить результаты, лечения больных осложненными формами колоректального рака (опухолевой толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухолей толстой кишки, местно распространенными формами заболевания).

Задачи исследования: 1. Систематизировать клиническую» ¡ классификацию нарушений кишечной проходимости у больных раком толстой кишки. v4\ V

2. Разработать комплекс мероприятий по лечению синдрома кишечной недостаточности, профилактике послеоперационного перитонита и внутри-брюшной гипертёнзии у больнШ опухолевой толстокишечной непроходимостью.

3. Усовершенствовать способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

4. Обосновать показания,объемы. и ерокщ^ санаци-онных релапаротомий у больных распространенным перитонитом вследствие перфорации опухолей толстой кишки.

5. Внедрить протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с местно распространенными осложненными формами колоректального рака и оценить его эффективность.

6. Дать оценку использования современных технологий электрохирургии и аппаратного анастомозирования для оптимизации мобилизации толстой кишки и формирования межкишечных анастомозов.

7. Изучить возможность, ¿ршодшщря; одномоментной передней резекции и первичной пластики промежности после экстирпации органа у больных с местно распространенным осложненным раком прямой кишки.

Научная новизна: . , •

1. В результате проведенных исследований систематизированы клинические стадии опухолевой толстокишечной непроходимости с учетом тяжести синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии. Разработана классификация нарушений 1 кишечной проходимости у больных колоректальным раком. ' ''''м

2. Сформулирована.и ?ó6o¿H6B^á1;koHÍieiniók мероприятий по лечению синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью. Разработан и внедрен алгоритм лечения синдрома кишечной недостаточности у больных опухолевой толстокишечной, непроходимостью.

3. Усовершенствованы способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью, доказана их высокая надежность.

4. Обоснованы показания к применению программы хирургического лечения больных с перфорациями опухолей толстой кишки с развитием калового перитонита.

5. Уточнена целесообразность цитокинотерапии интерлейкином-2 в комплексном лечении распространенного перитонита у больных перфоратив-ным раком толстой кишки.

6. Разработан и внедрен протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных распространенным колоректальным раком.

7. Доказана высокая эффективность применения современных технологий электрохирургии и сшивающих аппаратов в хирургии осложненных форм колоректального рака.

8. Внедрены органосохранные и функциональновыгодные способы оперативных вмешательств.больных распространенным раком прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция прямой кишки, первичная пластика промежности у больных после брюшно-промежностной экстирпации органа. Доказана их безопасность, и значительные функциональные преимущества. , ,,,, „,,

Практическая значимость

Оптимизированы способы лечения синдрома кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии, а также способы формирования кишечных стом у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью, что позволило значительно улучшить результаты лечения больных данной категории. В частности сократить летальность более чем на 10%, а число гнойно-септических осложнений - более чем на 50% случаев. (

Внедрение 'разработанной программьгхирургического лечения больных с каловым перитонитом' вследствие перфорации, опухолей толстой кишки (повторные санационные релапаротомии, адекватная декомпрессия и дренирование брюшной полости и кишечника, рациональная антибактериальная терапия и цитокинотерапия интерлейкином-2) позволило в 5 раз уменьшить летальность и более чем на 30% сократить число гнойно-септических осложнений.

Реализация протокола предоперационной подготовки и послеоперационного лечения (рациональная инфузионная терапия и профилактика тромботиче-ских осложнений, подготовка кишечника и периоперационная антибиотико-профилактика, коррекция нутритивного статуса), усовершенствование способов мобилизации толстой кишки в сочетании с внедрением современных технологий электрохирургии, а также применение сшивающих аппаратов для формирования межкишечных анастомозов позволили снизить число гнойно-септических осложнений у больных с местно распространенными осложненными формами рака толстой кишки на более чем 55% случаев и более чем в 3 раза увеличить число органосохранных 'оперативных вмешательств.

Разработаны и внедрены оперативные вмешательства у больных с местно распространенными и осложненными - формами рака прямой кишки: одномоментная моноаппаратная передняя резекция и первичная пластика промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс: отделе 1. {,,» * \' I л СI *! ний хирургии и колопроктологии ГБУЗ Городской клинической больницы №29

I V 1

Утоли моя печали», ДЗ (Москва); отделений хирургии и онкоколопрокто-логии ГБУЗ Городской клинической больницы №24, ДЗ (Москва); отделения онкоколопроктологии ГБУЗ Городского клинического онкологического дис

I, , , I, - I 1 N I пансера (Санкт-Петербург), первого хирургического отделения ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразви-тия РФ. Результаты работы используются: на кафедрах хирургических инфекций ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»; в

-Нд I Г>1 П г!1 1 ' тг)" 1 IV циклах профессиональной переподготовки и рематического усовершенствования по специальностям «колопроктология», «онкология», «хирургия».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Формирующийся у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью синдром кишечной недостаточности требует выполнения интраопераци-онной интестинальной декомпрессии и продленного энтерального дренирования тонкой кишки. Оптимальным способом продленного дренирования является гастроэнтеральное дренирование через гастростому по Ю.М. Дедереру.

После резекции дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободочная кишка) у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью показано формирование забрюшинной сигмостомы. При резекции более проксимально расположенньЬс отделов толстой кишки способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом у больных данной категории является фиксация,,двухъярусным^ швом. »При. этом , стомированная кишка в первый ярус швов фиксируется к брюшине, поперечной фасции, заднему листку влагалища прямых мышц живота и дорзальной поверхности прямой или внутренней, косой;.мышцы-живота.Вторым) ярусом.швов фиксируется кожа к кишке, формируя стому «столбиком» (с избытком кишки).

Пациентам с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным каловым перитонитом показаны программные санационные релапаротомии.

При выборе способа формирования межкишечных анастомозов у больных с осложненными формами рака толстой кишки преимущество следует отдавать аппаратным,швам.(¡пон^пже^ых :'■■:.

После выполнения брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки у больных с местно распространенными и осложненными формами рака, локализованными в нижней трети кишки, .показано,выполнение первичной реконструкции тазового дна и промежности, что существенно ускоряет их реабилитацию. V ■ '

Апробация диссертации ,

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научной конференции с международный участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005); I и II конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005, 2006); научно-практической конференции, посвященной 130-летию городской клинической больницы №29 (Москва, 2005); всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).

Результаты работы обсуждались на межкафедральном совещании кафедр хирургии с курсами травматологии и ортопедии, хирургической эндокринологии; хирургических инфекций; грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии,, ИУВ РНМХЦ им. Н.И. Пирогова 29.12.2011 Г.: : V' "'.' '■■' V- !; 11! ! |'' •

Публикации ' : '

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 16 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, учебно-методическое пособие, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

• I* •'['■ КГ;т< i:"! 1 "i"'"'" '

Диссертация изложена на 467 страницах машинописного текста и состоит

51 : - • . .i1, . из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 300 источников литературы (186 отечественных и Í Í4 зарубежных авторов) и 5 приложений. Работа иллюстрирована 97 таблицами, 120 рисунками, 13 клиническими примерами.

13

430 ВЫВОДЫ

1. Наиболее достоверными критериями клинической градации стадий нарушения толстокишечной проходимости у больных колоректальным раком являются тяжесть энтеральной недостаточности и уровень внутрибрюшной гипертензии. У больных раком толстой кишки целесообразно выделение субкомпенсированного нарушения толстокишечной проходимости, а также опухолевой толстокишечной непроходимости, которая включает в себя начальную, развернутую и запущенную стадии.

2. Больным с развернутой и запущенной стадиями опухолевой толстокишечной непроходимости показан интраоперационный лаваж престенотических отделов ободочной кишки и продленное энтеральное дренирование. Способом выбора у этих больных является гастроэнтеральное дренирование. Кроме того, больным с запущенной стадией непроходимости показана интрао-перационная декомпрессия тонкой кишки кишечным зондом.

3. Высокая (более 20 мм рт. ст.) внутрибрюшная гипертензия у больных с развернутой стадией опухолевой толстокишечной непроходимости является предиктором тяжелых трофических расстройств и диастатических разрывов стенки ободочной кишки. Этой группе больных показано расширенное оперативное лечение в объеме колэктомии, продленное гастроэнтеральное дренирование.

4. У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью после резекций дистальных отделов толстой кишки (прямая кишка и сигмовидная ободочная кишка) следует формировать забрюшинную сигмостому. Способом выбора формирования внутрибрюшинных кишечных стом после резекций более проксимально расположенных отделов толстой кишки является фиксация стомированной кишки «двухъярусным» швом.

5. Больным с перфорацией опухоли толстой кишки и наличием распространенного калового перитонита показано выполнение программных санаци-онных релапаротомий. Оптимальным является выполнение двух повторных санаций брюшной полости с интервалами в 24 и 48 ч.

6. Во время выполнения оперативных вмешательств больным с местно распространенными осложненными формами колоректального рака выбор способа формирования анастомоза следует осуществлять с учетом состояния гемоциркуляции в стенке толстой кишки, при этом предпочтение следует отдавать аппаратным швам.

7. Больным с местно распространенными формами рака прямой кишки должна выполняться одномоментная передняя резекция прямой кишки с формированием моноаппаратного колоректального анастомоза, а также первичная реконструкция промежности и тазового дна после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с начальной стадией опухолевой толстокишечной непроходимости может быть предпринята попытка консервативного ее разрешения путем выполнения клизм с использованием зонда для ирригаций толстой кишки.

2. У больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью оптимальным способом длительной декомпрессии тонкой кишки является гастроэнте-ральное дренирование, которое завершается формированием гастростомы по Кадеру.

3. Внутрибрюшинные кишечные стомы у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью необходимо формировать, фиксируя стомиро-ванную кишку «двухъярусным» швом. В первый ярус швов фиксируются брюшина, поперечная фасция, задний листок влагалища прямых мышц живота и дорзальная поверхность прямой или внутренней косой мышцы живота. Вторым ярусом швов фиксируется стенка кишки к коже, формируя сто-му «столбиком».

4. Программу хирургического лечения больных с перфорацией опухоли толстой кишки и распространенным каловым перитонитом следует строить из двух санационных релапаротомий с интервалом в 24 и 48 ч. Антибактериальную терапию проводить на основании результатов микробиологической диагностики, а цитокинотерапию интерлейкином-2 в дозе 500 МЕ после каждой санации брюшной полости на основании иммунограмм.

5. В протокол предоперационной подготовки больных с местно распространенным осложненным раком толстой кишки необходимо включать инфузи-онную терапию в течение 3-4 дней, профилактику тромботических осложнений, направленную на предотвращение интраоперационного тромбообра-зования, подготовку кишечника с использованием по показаниям ортоград-ного лаважа растворами полиэтиленгликоля, периоперационную антибио-тикопрофилактику. Больным с выраженным нарушением нутритивного статуса после комбинированных расширенных резекций ободочной кишки показано гастроэнтеральное дренирование, проведение коррекции нутритивного статуса с применением парентеральных препаратов типа «три в одном» и зондовое питание.

6. Выполнение одномоментной передней резекции прямой кишки у больных с местно распространенными и осложненными формами рака прямой кишки возможно при подготовке кишечника к операции с использованием орто-градного лаважа раствором полиэтиленгликоля с электролитами, при проведении полной мобилизации брыжейки сигмовидной кишки в латерально-медиальном направлении, осуществлении лимфодиссекции основных нижнебрыжеечных сосудистых стволов с сохранением левой ободочной артерии, выполнении выделения прямой кишки и резекции смежных органов, применяя электрохирургический инструментарий, при формировании анастомоза одним циркулярным сшивающим аппаратом.

7. Первичная реконструкция тазового дна и промежностной раны может быть выполнена у больных с местно распространенными и осложненными формами рака прямой кишки после осуществления экстирпации кишки и широкого иссечения тканей промежности. Обязательным следует считать сшивание тазовой брюшины. Выполняется наложение трех уровней швов. Ушивается глубокая фасция таза с частичным захватом леваторов и края фасции Вальдеера, отдельными широкими швами ушиваются леваторы, клетчатка и кожа. Между первым и вторым уровнями швов через отдельный прокол устанавливается контрольная дренажная система.

434