Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала

На правах рукописи

ЦАРЬКОВ Петр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО

КАНАЛА

14.00-14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Государственном Научном Центре Колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Г.И.Воробьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов М.И.

доктор медицинских наук, профессор Саламов К.Н.

доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Л.А.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт диагностики и хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «О/С/^^Л 1997 г. В час. На заседании специализированного совета Д.001.17.01 Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН

Автореферат разослан «. 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

До настоящего времени операцией выбора при локализации рака в нижнеампулярном отделе и в анальном канале остается экстирпация прямой кишки вместе с запирательным аппаратом и созданием колостомы на передней брюшной стенке. Это означает, что около 30% пациентов из числа оперированных по поводу рака прямой кишки обречены на существование с противоестественным задним проходом (McDermott FE et. al., 1986).

Число больных со стомами постоянно растет, что обусловлено ростом заболеваемости населения колорекгальным раком и накоплением данного контингента пациентов (Чиссов В.И. и соавт., 1996).

Статистические данные свидетельствуют, что среди лиц с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки около 10% пациентов имеют начальную стадию заболевания, у 60% больных оно не распространяется за пределы прямой кишки и ее регионарной системы крово- и лимфоснабжения и у 30% опухоль распространяется на соседние органы или имеет отдаленные метастазы. Это стало основанием для разработки дифференцированного подхода к лечению рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с более широким использованием органосохраняющих и сфинктеросохраняющих операций при начальных формах заболевания. (Williams NS, 1984, Wolmark N, Fisher В, 1986, Brown MT et al., 1992)

В последние годы появились сообщения о возможности применения гладкомышечной аутоткани стенки толстой кишки в качестве пластического материала для формирования искусственного сфинктера(5с1")ггнсй Е, 1984). Это открыло новые возможности для выполнения восстановительно-пластических вмешательств после полного удаления прямой кишки.

Перечисленные обстоятельства объясняют возрастающий в последние годы интерес к хирургической реабилитации пациентов с локализацией злокачественного процесса в нижнеампулярном отделе

прямой кишки в зависимости от его расположения относительно зубчатой линии и распространенности, а также общего состояния пациента.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования стало улучшение функциональных результатов и качества жизни больных оперированных по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Для достижения поставленной цели в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер нарушений, возникающих в различные сроки после экстирпации прямой кишки, выявить особенности их клинических проявлений и причины их вызывающие.

2. Разработать и экспериментально обосновать способ создания искусственного запирательного аппарата толстой кишки из гладкомышечной ткани ее стенки.

3. Разработать, применить в клинической практике и оценить непосредственные и отдаленные результаты восстановительно-пластических операций после экстирпации прямой кишки и эвисцерации таза.

4. Разработать технику и обосновать возможность применения сфинктеросохраняющих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, изучить непосредственные и отдаленные результаты их применения.

5. Определить место органосохраняющих вмешательств при начальных формах злокачественного поражения прямой кишки и проанализировать непосредственные и отдаленные их результаты.

6. Разработать программу консервативной реабилитации пациентов после экстирпации прямой кишки и оценить ее эффективность.

7. Разработать методы отсроченной хирургической реабилитации пациентов после ранее перенесенной экстирпации прямой кишки.

8. Оценить эффективность разработанной программы хирургической реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки путем анализа качества жизни оперированных и процесса восстановления их жизненного статуса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые была теоретически и экспериментально обоснована оригинальная методика создания искусственного запирательного аппарата кишечника из гладкомышечнога слоя толстой кишки, на основании чего была разработана серия операций, направленных не только на восстановление естественного хода кишечника и формирование искусственного сфинктера, но и воспроизведение утраченной резервуарной функции.

Разработана и применена в клинической практике операция направленная на восстановление естественного хода кишечника и мочевыводящей системы после эвисцерации таза.

Впервые разработаны новые способы брюшно-анальной резекции прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера, позволяющие не только использовать сфинктеросохраняюицую технику при небольших образованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки располагающихся выше уровня зубчатой линии, но и воспроизводить деятельность резецированной части сфинктера и накопительную функцию.

Определены клинические ситуации, позволяющие использовать оригинальные органосохраняющие мало травматичные вмешательства, риск развития местного рецидива после которых минимален.

Разработаны и впервые применены в клинической практике способы хирургической коррекции параколостомических грыж и проляпсов и способ восстановления естественного хода кишечника у пациентов, которые не могут смириться с существованием с колостомой на передней брюшной стенке.

В целом, разработанная комплексная программа реабилитации пациентов со злокачественным поражением нижнеампулярного отдела прямой кишки, включающая 8 видов хирургических вмешательств, 6 из которых носят раритетный характер, впервые на достаточно большом клиническом материале позволила создать необходимые условия для максимально полного сохранения и восстановления утраченных в процессе лечения функций дистального отдела кишечника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые в практике отечественной хирургии и онкологии разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа восстановительного лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, а также пациентов, страдающих от негативных последствий, развивающихся после выполнения стандартной экстирпации прямой кишки по поводу данного заболевания.

Разработка дифференцированного подхода, основанного на использовании современных представлений о распространении рака дистального отдела кишечника, а также применение новых пластических и восстановительных методов хирургической коррекции наряду с внедрением новых подходов к сфинктеросохраняющим и органосохраняющим операциям позволило большинству пациентов восстановить естественный ход кишечника и избавиться от тягостных ощущений, связанных с существованием с колостомой на передней брюшной стенке. Для пациентов, которым было невозможно применение хирургической реабилитации была разработана и внедрена в практику система консервативной реабилитации, включавшая в себя рекомендации по питанию, уходу за стомой и социальную реадаптацию.

Внедрение разработанной программы в практику позволило подавляющему большинству пациентов вернуться к активному образу жизни, сохранить семейные отношения, а работающим вернуться к трудовой деятельности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях Государственного Научного Центра Колопроктологии МЗ РФ в том числе и с международным участием, на Всероссийских конференциях посвященных проблемам колопроктологии в г.Красноярске (1993) и Нижнем Новгороде в (1995) г.г., на XIV, XV и XVI конгрессах международного общества университетских колоректальных хирургов в Греции, Сингапуре и Лиссабоне (1992, 1994, 1996), на V и VI конгрессе Европейских колопроктологов в Барселоне (1995) и Эдинбурге (1997), на конгрессе колоректальных хирургов стран Восточной Европы в 1993 году в Брно, на международных конференциях посвященных проблемам колопроктологии в Твери (1993) и Минске (1996), на международном Съезде хирургов в Ташкенте (1996), на обществе хирургов им. Н.И.Пирогова г. Москвы в 1996 году.

ПУБЛИКАЦИИ.

В рамках работы над данным исследованием было разработано 8 способов диагностики и лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, на которые получены авторские свидетельства. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе в центральных отечественных журналах и сборниках и в зарубежных изданиях.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация представлена одним томом, объемом 187 страниц машинописи, включает введение, обзор литературы, характеристику клинического материала и методов исследования, 5 глав посвященных анализу результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 237 работ, из них - 109 отечественных и 128 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Появляющиеся отдельные сообщения о новых возможностях хирургической реабилитации лиц, страдающих раком дистальной части толстой кишки свидетельствовали с одной стороны о несомненной актуальности темы, а с другой о необходимости поиска нестандартных путей решения данной проблемы.

Прежде всего это касалось разработки и внедрения новых способов восстановительно-пластической хирургии, направленных на реставрацию естественного хода кишечника и воспроизведения утраченных вместе с прямой кишкой и запирательным аппаратом присущих им функций.

Имеющиеся в литературе данные, касающиеся применения сфинкгеросохраняющих операций при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе свидетельствовали о развития функциональных нарушений, связанных с нарушением функции внутреннего сфинктера заднего прохода и утратой резервуарной функции. Это вызывало необходимость разработки новых видов сфинкгеросохраняющих операций в которых были бы преодолены недостатки известной методики брюшно-анальной резекции.

Несмотря на многочисленные сообщения об использовании экономных операций, направленных на сохранение органа при начальных формах рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала до настоящего времени не существует комплексного подхода к решению этой проблемы, который учитывал бы не только распространенность но и положение злокачественного очага по отношению к зубчатой линии.

Все вышеуказанные обстоятельства побудили нас заняться комплексным решением вопросов восстановительного лечения данного контингента пациентов.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

Настоящая работа основана на многофакторном анализе и обобщении опыта лечения 514 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, подвергнутых различным хирургическим вмешательствам за период с 1985 по 1995 г.г. Из них 474 человека были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу злокачественного поражения прямой кишки с локализацией опухоли ниже 7 см от уровня перианальной кожи, при этом 360 пациентам в полной мере была применена разработанная программа хирургической и консервативной реабилитации, а 114 оперированных составили контрольную группу.

В 217 наблюдениях из 360 основной группы в качестве основного метода реабилитации были выполнены различные хирургические вмешательства, направленные на сохранение или восстановление естественного хода кишечника.

Другим 143 пациентам основной группы, перенесшим стандартную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке, начиная с момента поступления и в течение дальнейшего наблюдения проводилась целенаправленная консервативная реабилитация, целью которой было приспособить оперированных к возникшим после операции изменениям их жизненного статуса.

Контрольную группу составили 114 пациентов перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием эабрюшинной плоской колостомы на передней брюшной стенке, которым не проводилось каких-либо целенаправленных мероприятий для восстановления их физических или социальных кондиций.

Остальные 40 человек были оперированы вторично в различные сроки после ранее перенесенной экстирпации прямой кишки. Им была использована отсроченная хирургическая реабилитация.

Доля пациентов, находившихся в трудоспособном возрасте в группах была примерно одинаковой и составляла более 60%. Несмотря на то, что у всех пациентов опухоль располагалась ниже 7 см от уровня перианальной кожи, в 23,3% наблюдениях в основной и в 22 (19,3%) в контрольной группах, она не распространялась на зубчатую линию и располагалась на высоте 5-6 см от наружного края заднего прохода. Именно это обстоятельство сделало возможным применение сфинктеросохраняющих операций в основной группе.

Диаметр более 70% злокачественных новообразований нижнеампулярного отдела прямой кишки не превышал 5 см. Небольшие до 2 см в диаметре опухоли выявлены у 5,8% оперированных в основной и у 4,4% контрольной группы. Различные формы низкодифференцированного рака были диагностированы у 12,8% пациентов.

В 28,3% наблюдений в основной и в 19,3% в контрольной группах диагностированы начальные стадии заболевания соответствующие Т1-2,ЫХ-,МО, что позволяло использовать в нашем исследовании сфинктеро- и органосохраняющие операции.

Анализ социальной характеристики пациентов в нашем исследовании показал, что в нем широко представлены все категории населения. Преобладали (более 80%) лица с высшим и средним образованием. Установлено, что трудовой деятельностью до операции занимались 66,4% пациентов основной и 64,9% -контрольной группы. Около половины пациентов занимались преимущественно умственным трудом. Соотношение семейных людей к одиноким в нашем исследовании соответствовало 4:1.

Из 40 пациентов, которым потребовалось проведение повторной реконструктивной или восстановительной операции, у 8 имелась параколостомическая грыжа, у 5 - пролапс, у 3 - стриктура колостомы и у - 1 параколостомический свищ. Еще 22 человека не смогли приспособиться к жизни с колостомой на передней брюшной стенке. У 37 (92,5%) из 40 оперированных к трудностями связанным с уходом за стомой присоединялись затруднения испытываемые при эвакуации

и

кишечного содержимого и выраженный болевой синдром при опорожнении.

В данной группе число женщин преобладало над числом мужчин. Из 40 оперированных до операции работали только 6 человек, занимаясь преимущественно умственным трудом.

Правомерность необходимого для оценки эффективности разработанной нами программы реабилитации была подтверждена их сопоставлением по целому ряду основных, наиболее важных параметров, которое показало их репрезентативность.

При проведении исследования, с целью получения объективной характеристики полученных результатов был использован весь арсенал современных методов исследования, включающий эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, физиологические,

микробиологические методы исследования. При этом был разработан способ диагностики несостоятельности низких колоанальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, для точного определения стадии заболевания до операции нами использована методика ультразвукового внутриполостного исследования с помощью ректального датчика.

Полученные в результате применения этих методов обследования данные обрабатывались с помощью статистического анализа по критерию Т.Стьюдента.

Результаты исследования.

Для объективной оценки эффективности разработанной программы реабилитации нами были изучены изменения, происходящие в жизни больных, окончательным результатом лечения которых являлось формирование постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и которым не проводилось каких-либо целенаправленных мероприятий, направленных на восстановление их прежнего жизненного статуса. Таких больных в нашем исследовании было 114.

Многофакторный анализ последствий показал, что только 20% пациентов могут без проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий восстановить свой дооперационный жизненный статус. Остальные 80% нуждаются в проведении дополнительных восстановительных методов лечения.

Для решения проблемы улучшения качества жизни больных раком нижнеамлулярного отдела прямой кишки разработан комплекс хирургических мероприятий, позволивший максимально сократить число вмешательств, заканчивающихся формированием колостомы на передней брюшной стенке. При этом оптимальной выглядит схема, когда подобное вмешательство проводится одновременно с удалением опухолевого очага. Такого рода одномоментные восстановительные и сфинктеро- и органосохраняющие операции классифицировали как первичную или одномоментную хирургическую реабилитацию.

Нами была разработана новая концепция первичной хирургической реабилитации в лечении рака нижнеамлулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии с онкологическими принципами, основываясь на степени распространения опухолевого процесса его гистологической формы и локализации относительно зубчатой линии. С учетом этих показателей выполнялось 10 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

•Стандартная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы на передней брюшной стенке.

•Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы.

•Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.

•Стандартная эвисцерация таза с формированием колостомы на передней брюшной стенке, созданием тонкокишечного мочевого резервуара и выведением его на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области.

•Эвисцерация таза с формированием тонкокишечного резервуара и илеоуретроанастомоза и низведением ободочной кишки в рану промежности и созданием гладкомышечной манжетки.

•Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал.

•Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфийктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.

•Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки с формированием колоанального анастомоза и созданием толстокишечного резервуара.

•Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

•Секторальная резекция прямой кишки и анального жома.

Из них 8 ( кроме стандартной экстирпации и эвисцерации таза) выполняются без формирования постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Они в свою очередь были разделены на три основные группы:

1.Восстановительно-пластические операции, проводимые одномоментно с экстирпацией прямой кишки;

2. Сфинетеросохраняющие операции;

3. Экономные вмешательства.

Восстановительно-пластические операции после экстирпации прямой кишки были выполнены 125 больным, которым было необходимо проведение экстирпации прямой кишки.

На основании анализа данных литературы мы пришли к заключению о том, что применение гладкомышечной ткани для воспроизведения удерживающей функции является наиболее перспективным способом реабилитации лиц с утраченным запирательным аппаратом кишечника. Однако, применяемые ранее методы с использованием гладкомышечных трансплантатов не были лишены определенных недостатков. Вот почему, до начала широкого клинического применения гладкомышечной ткани нами было предпринято экспериментальное исследование, направленное на. создание оптимального способа формирования из нее искусственного запирательного аппарата. Основной задачей при этом было сохранение жизнеспособности выкроенного трансплантата в ранние и отдаленные сроки после операции путем улучшения кровоснабжения.

Для определения жизнеспособности гладкомышечного лоскута регистрировали его биоэлектрическую активность, изменения в нем скорости регионарного и пульсового кровотока и кислородного баланса. Полученные данные соотносили с результатами морфологических исследований вновь созданного сфинктера в различные сроки после его создания.

Перспективное экспериментальное исследование было проведено на 30 беспородных собаках весом от 8 до 15 кг в двух сериях острых и одной серии хронических опытов.

Задачей первой серии из 5 острых опытов было получение исходных данных о состоянии нисходящей кишки собаки. Вторая серия из 15 острых опытов была предпринята для доказательства жизнеспособности лоскута на ножке и определения источников его кровоснабжения. Третья серия из 10 хронических опытов проводилась для доказательства отсутствия летальных и сублетальных изменений гладкомышечной ткани и реваскуляризации лоскута.

Измерение биопотенциалов в проксимальной и дистальной частях выкроенного гладкомышечного лоскута во второй серии показало достоверное снижение (Р<0,05) амплитуды до 0,232±0,04 мВ и

0,148±0,01 мВ соответственно в сравнении с неизмененной нисходящей кишкой. Однако существенного изменения частоты следования потенциалов не отмечено и она составляла 5,5+0,36 и 6,5+0,4 цикл/мин.

Парциальное напряжение кислорода в гладкомышечном лоскуте незначительно снижалось на 15,4% в проксимальной и 28,2% в дистальной части по отношению к неизмененной стенке.

При витальной микроскопии удалось выявить хорошо сохранившуюся микрососудистую сеть и наличием в сосудах форменных элементов крови и отсутствием явлений тромбоза. Пероксидазный тест позволил установить хорошую проницаемость микрососудов в лоскуте.

Третья серия показала, что к 14 дню после операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды биопотенциалов до 0,266+0,06 мВ, при сохранении частоты следования их на уровне 5,6+0,36 цикл/мин. Эти показатели не изменились в дальнейшем.

Следует отметить, что к 7 дню после операции парциальное давление кислорода в ткани гладкомышечного лоскута приближалось к показателям характерным для интактной кишки и составляло 42,3±2,2 мм.рт.ст. Тот же феномен отмечен и по отношению к скорости регионарного кровотока и пульсового кровенаполнения, которые составляли 67,9+2,9 мл/мин на 100 г ткани и 16,4+1.6 Ом соответственно (табл.1).

Определение проницаемости микрососудов по пероксидазному тесту позволило установить хорошо развитую сосудистую сеть и большое количество разнокалиберных сосудов, врастающих в гладкомышечный лоскут со стороны серозного покрова низведенной кишки.

Гистологическое исследование гладкомышечного жома показало, что на смену умеренной дистрофии гладкомышечной ткани с единичным очагами некроза в первые дни после операции приходит снижение и исчезновение проявлений воспаления с последующим развитием молодой соединительной ткани с большим количеством мелких тонкостенный сосудов.

Таблица 1.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГЛАДКОМЫШЕЧНОЙ ТКАНИ СТЕНКИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ В РАЗЛИЧНЫХ СЕРИЯХ ОПЫТОВ.

Название параметра 1 серия II серия III серия

М±м М ±м М±м

Частота следования 6,2±0,5 6,5±0,4 5,6+0,36

МЭВ(цикл/мин)

Амплитуда МЗВ (мВ) 0,982±0,01 0,148 ±0,01 0,26±0,06

Парциальное напряжение 02 44,2+2,1 31,8±0,99 42,3±2,2

(мм.рт.ст.)

Скорость регионарного 82,4+6,8 - 67,9±2,9

кровотока (мл/мин на 100г.)

Пульсовое кровенаполнение 19,2±1,6 - 16,4±1.6

(РИ в Ом)

Сосуды трансплантата расширены, заполнены кровью, что свидетельствует об активно протекающих процессах реваскуляризации, позволяющих сохранить жизнеспособность гладкомышечной ткани на всем протяжении лоскута.

Проведенное перспективное экспериментальное исследование позволило разработать новый способ формирования гладкомышечного жома из выкроенного лоскута на ножке и показать его несомненные преимущества перед существующими. Прежде всего это сохранение внутристеночного кровотока, что убедительно доказала прижизненная микроскопия по тесту с пероксидазой хрена. Именно оставление питающей ножки позволяет улучшить кровоснабжение трансплантата и является мерой профилактики его некроза.

Кроме того, сохранение ножки позволяет осуществлять адекватное растяжение ткани в продольном и поперечном направлениях для достижения необходимого функционального результата. Расположение лоскута в поперечном к сечению кишки направлении при его сокращении по мере распространения пропульсивной волны создает зону устойчивого высокого давления на уровне манжетки. При этом в полной мере удалось сохранить связь перемещенной

гладкомышечной ткани с подлежащей серозной оболочкой, а значить обеспечить ее полноценное питание в первые часы после операции.

Полученные результаты экспериментального исследования позволили приступить к внедрению разработанной методики в клиническую практику.

Показаниями к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки были злокачественные новообразования нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, расположенные непосредственно в зоне зубчатой линии или ниже нее, прорастающие мышечный слой кишечной стенки или выходящими за ее пределы (Т3-4^Х- - Х+.М0-1), у пациентов без сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации. Противопоказаниями к данной операции были пораженные парааортальные лимфатические узлы, множественные отдаленные метастазы, тяжелые сопутствующие и любые психические заболевания, а также осложнения, возникшие в процессе удаления опухоли (кровотечение, вскрытие просвета кишки).

Техника операции заключается в следующем: Освобоиедали проксимальный отрезок ободочной кишки от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 10-12см вверх от места пересечения. Далее рассекали серозно-мышечный слой низведенной кишки сразу выше кисета на ее культе. Отделяли серозно-мышечный слой от слизистой оболочки на всем протяжении освобожденного от брыжейки сегмента. Затем спиралевидным разрезом выкраивали из серозно-мышечного цилиндра лоскут на ножке длиной 10-12см и шириной 3 см. Лоскут растягивали в поперечном направлении и в длину и оборачивали его вокруг терминальной части низведенной кишки. При этом производится фиксация каждого витка лоскута к кишечной стенке. Так создавали в области дистальной части низведенной кишки конусовидный гладксмышечный жом протяженностью 5-6см. Далее удаляли прямую кишку и низводили подготовленный трансплантат с манжеткой в рану промежности. Ушивали промежностную рану до кишки и формировали стому, оставляя избыток слизистой длиной 5см.

Было выполнено 118 подобных операций. В послеоперационном периоде умер один больной. Число послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде составило 7,7% и не превышало такового при типичной экстирпации прямой кишки, а поздних (стриктура колостомы, выпадение кишки и коловагинальный свищ) 16,1%. Последние были ликвидированы местными оперативными вмешательствами. Пятилетняя выживаемость составила 59,6%. Местный рецидив заболевания в сроки от 6 месяцев после операции до 2,5 лет был диагностирован у 19 больных, что составило 17,4% от всех прослеженных. Остальные 25 человек погибли от отдаленных метастазов или дессиминации опухолевого процесса по брюшине.

Функциональные и социальные последствия экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечного жома прослежены у 52 оперированных. При исследовании толстой кишки контрастной клизмой в вертикальном положении тела больного подтверждалась удовлетворительная функция вновь созданного сфинктера. Дистальная часть низведенной кишки имела коническую форму с постепенным закрытием ее просвета. У всех больных зарегистрировали повышение внутрипросветного давления на уровне сформированного жома в среднем на 38% по сравнению с вышележащими отделами. Величина индекса электрической активности колебалась от 0,068 до 0,4 с преобладанием волн средней амплитуды и малой интенсивности. Моторная активность низведенной кишки характеризовалась преобладанием высокоамплитудных перистальтических волн (до 6075%), индекс моторной активности был увеличен практически вдвое и составлял 44,8. Резервуарная функция низведенной кишки отсутствовала.

При физиологических исследованиях в сроки более 12 месяцев после операции дегенерации гладкомышечного жома не отмечено, параметры его электрической активности не изменялись. В тоже время зарегистрированы существенные изменения состояния моторной активности и резервуарной функции низведенной кишки. Отчетливо определялись признаки формирования кишечного держания.

Эти изменения физиологического состояния низведенной кишки нашли отражение на клинических показателях. У большинства (83%) пациентов уменьшилась частота стула, формировался рефлекс на дефекацию, в основном в утренние и вечерние часы, формировалось ощущение наполнения кишки содержимым, способность дифференцировать кал и газы и возможность осуществлять контроль за выделением кишечного содержимого.

Таким образом, создание эластичного жома из гладкомышечной ткани, находящейся в постоянном тоническом напряжении, препятствует свободному выделению кишечного содержимого, а возникающий при этом градиент давления способствует быстрой перестройке моторной активности. Кроме того, формирование жома в области промежностной колостомы позволяет пациентам избавиться от чувства физической неполноценности и значительно увеличить свою социальную активность. Так, более 80% оперированных нами пациентов вернулись к труду по прежней специальности и в полном объеме.

К числу нежелательных последствий после данной операции относилась длительная многомоментная дефекация, связанная с отсутствием резервуарной функции у низведенной кишки.

Для преодоления этого было разработано вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара и созданием гладкомышечной манжетки. Показаниями к нему служили злокачественные новообразования нижнеампулярного отдела располагавшихся непосредственно у зубчатой линии, прораставшие все слои кишечной стенки без отдаленных метастазов (T3-4.NX-.M0) у больных трудоспособного возраста без выраженных сопутствующих заболеваний. Глубокое прорастание опухоли в окружающую клетчатку или соседние органы, наличие пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов были основаниями для отказа от проведения данной операции. Наличие нарушения кишечной проходимости и перифокального воспаления, а также интраоперационные осложнения, также препятствовали созданию резервуара с манжеткой. Кроме того мы

воздерживались от проведения этого вмешательства у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и неустойчивой психикой.

В отличие от предыдущего вмешательства дополнительно мобилизовали 10-12 см ободочной кишки, которые над сформированной манжеткой складывали в виде двухстволки и формировали между ее

коленами межкишечное соустье - или Э-образный резервуар. С целью защиты швов резервуара проксимальнее накладывали превентивную илеостому.

Подобные операции были выполнены 6 пациентам. Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде у одной пациентки отмечена несостоятельность швов на толстой кишке в области резервуара, которая в условиях отключенной кишки не потребовало каких-либо дополнительных мероприятий. Закрытие илеостомы у 5 больных выполнено через 4-6 недель после первого этапа лечения и у одной пациентки после заживления несостоятельности анастомоза спустя 10 недель. У одного больного через 14 месяцев после операции диагностированы метастазы в печень. Все пациенты оценивали функцию оставшихся отделов ободочной кишки и вновь созданного запирательного аппарата как удовлетворительную. Опорожнение носило одно- двукратный характер преимущественно утром после завтрака и занимало у 4 из них около 20 минут, а у одной пациентки - около получаса. Они ощущали момент предшествующий опорожнению и могли контролировать выделение кишечного содержимого, показатели электрической активности вновь сформированного жома были схожими с таковыми в предыдущей группе больных. Однако формирование акинетически-гипокинетического типа моторики у них наступало быстрее уже к концу третьего месяца после операции. В области резервуара при ирригоскопии регистрировалось расширение низведенной кишки, подобное ампуле прямой, отмечалась продольная гаустрация и утолщение складок слизистой. В этой группе только один пациент пользовался прокладками,

Наиболее трудной представляется реабилитация пациентов после эвисцерации таза, предполагающей удаление единым блоком прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков с выведением мочеточников на переднюю брюшную стенку.

В клинике накоплен опыт 16 звисцераций таза. Умер один больной, пятилетняя выживаемость составила 25%.

Для реабилитации таких больных нами было разработано и впервые выполнено у одного больного вмешательство которое заключалась в выполнена эвисцерация таза, низведение ободочной кишки в рану промежности и формирование искусственного гладкомышечного жома в области промежностной колостомы, создание мочевого резервуара из петли подвздошной кишки, имплантацией в него мочеточников и наложением анастомоза между мочеиспускательным каналом и вновь созданным резервуаром. Спустя 4 недели после эвисцерации произведено внутрибрюшное закрытие трансверзостомы. Больной ощущал приближение кишечного содержимого и контролировал их. Стул 2-3 раза в сутки. Моча через мочеиспускательный канал поступала самопроизвольно в мочеприемник. Спустя 6 месяцев после операции больной приступил к прежней работе в специально созданных условиях. Через 2,5 года при обследовании у него выявлены метастазы в легкие, а спустя 3 года он умер.

Несмотря на высокую эффективность применяемых после экстирпации методов хирургической реабилитации, все пациенты указывали на утрату обычных ощущений, сопровождавших подхождение кала и опорожнение оставшихся отделов ободочной кишки. Устранить этот недостаток при формировании гладкомышечной манжетки могло только сохранение, хотя бы частичное, элементов естественного запирательного аппарата.

Решить такую задачу могло применение брюшно-анальную резекцию прямой кишки, которую мы выполняли при злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела, занимающей менее полуокружности кишечной стенки, расположенной на расстоянии 5-6см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку (Т2-3), метастазов в регионарные

лимфатические узлы (NX-) и другие органы (МО). Это позволяло у части больных с длиной анального канала около 3 см без ущерба для радикализма сохранить естественный запирательный аппарат.

Причинами отказа от такой операции были тяжелые сопутствующие заболевания и интраоперационные осложнения ( кровотечение, вскрытие просвета кишки). Техника этой операции хорошо известна. Мы выполнили данное вмешательство у 46 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Диаметр опухоли колебался от 2,5 до 5см и в среднем составил 3,7±1,2см. Ранние осложнения развились у 7 больных, что составило 15,2%. Один пациент умер в стационаре от тромбоэмболии легочной артерии. Пять лет и более прожили 30 пациентов (65,2%). В 6 наблюдениях (13.0%) был диагностирован местный рецидив и в 6 отдаленные метастазы. Прослежены 30 человек. Только 4 человека испытывали проблемы с опорожнением и контролем за выделением кишечного содержимого, еще три пациента дополнительно пользовались повязками. К концу первого года после операции нерегулярное опорожнение отмечали 8 из 30 оперированных. При этом у двух из них имело место ночное опорожнение кишечника. При исследовании толстой кишки контрастной клизмой в вертикальном положении тела больного подтверждалась удовлетворительная функция оставшегося запирательного аппарата. Ни в одном наблюдении не удалось зарегистрировать "формирование ампулоподобного расширения" низведенной кишки. Она лишь конически сужалась по мере приближения к заднему проходу. При регулярной деятельности оставшихся отделов ободочной кишки тип моторики соответствовал акинетически-гипокинетическому, а при нерегулярной функции преобладали гиперкинетические волны с высокой частотой и амплитудой. Снижался порог чувствительности на раздражение дистальной части ободочной кишки и ее объем, что свидетельствовало об утрате резервуарной функции низведенной кишки.

Средняя величина электрической активности запирательного аппарата при электромиографии составила 0,4552±0,031 мкВ и

существенно не отличалась от параметров биоэлектрической активности регистрируемых до операции. На уровне внутреннего сфинктера регистрировали среднеамплитудные высокочастотные волны, что свидетельствовало о высокой функциональной активности внутреннего сфинктера.

Внутрипросветное давление на уровне запирательного аппарата приближалось к нормальным цифрам и соответствовало 76,4+12,8 см.вод.ст., что также подтверждало его функциональную активность. Завершая описание последствий брюшно-анальной резекции прямой кишки следует отметить, что при схожести функциональных последствий с экстирпацией прямой с формированием манжетки она имеет преимущество в том, что сохраняет полноценные ощущения предшествующие наступлению опорожнения кишечника, что оказывает значительное влияние на процесс реадапации после операции.

Несмотря на то, что ее применение не ограничивается возрастными рамками и общим состоянием пациента, во избежание ухудшения онкологического результата лечения следует строго подходить к отбору пациентов для этого вмешательства. Одним из недостатков ее можно считать утрату резервуарной функции, на что указывает длительное опорожнение оставшихся отделов ободочной кишки у большинства оперированных.

Получив подобные удовлетворительные онкологические и функциональные результаты после применения брюшно-анальной резекции прямой кишки мы не могли не задуматься о возможности использования подобной техники вмешательства при раках расположенных на высоте 5 и 4 см от края заднего прохода, то есть еще ближе к зубчатой линии. Однако в этой ситуации правило 2см от дистальной границы опухоли вело к необходимости удаления части анального канала с внутренним сфинктером. При этом можно было не опасаться распространения опухоли в каудальном направлении, поскольку в процесс не была вовлечена зубчатая линия.

В связи с этим нами была разработана операция, заключавшаяся в выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера низведением ободочной кишки и формированием гладкомышечной манжетки с оставлением избытка слизистой.

Мы выполняли данное вмешательство при хорошо дифференцированных злокачественных новообразованиях, нижний полюс которых располагается на уровне 4-5см от края заднего прохода, без вовлечения в процесс зубчатой линии, прорастания в мышечный слой стенки кишки, без выхода за ее пределы и без регионарных и отдаленных метастазов. Причинами отказа от операции служили психические заболевания и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, поскольку формирование гладкомышечной манжетки несколько удлиняет ход типичной операции.

Техника формирования манжетки идентична таковой при выполнении экстирпации прямой кишки. Этап выделения прямой кишки, однако имеет некоторые отличия. Оно происходит по ходу фасциального футляра прямой кишки сзади и по боковым поверхностям, сопровождается перевязкой боковых связок с сосудами и рассечением фасции Денонвилье спереди. Нижней границей мобилизации является стенка анального канала ниже уровня внутреннего сфинктера, который можно хорошо ощутить между пальцами по окончании выделения. Далее со стороны анального канала после дивульсии сфинктера рассекается слизисто-подслизистый слой стенки анального канала сразу ниже зубчатой линии и таким образом осуществляется резекция внутреннего сфинктера После удаления препарата промывания и дренирования полости таза в анальный канал низводили ободочную кишку с манжеткой и формировали колоанальный анастомоз путем подшивания серозно-мышечного слоя низведенной кишки к слизистой анального канала с оставлением избытка слизистой. Данная операция выполнена 7 пациентам. Летальных исходов не было. У одной больной послеоперационный период осложнился некрозом низведенной кишки.

Ни у одного больного в сроки наблюдения от 3 до 7 лет не выявлено признаков возврата заболевания.

Все больные достаточно хорошо ощущали приближение кишечного содержимого, хотя и отмечали некоторые различия с дооперационными ощущениями. Лишь один больной пользовался прокладками и отмечал периодическое ночное опорожнение. Число опорожнений колебалось от 2 до 4 за сутки Средняя величина электрической активности запирательного аппарата при электромиографии составила 0,3987±0,021 мкВ и была чуть ниже показателей биоэлектрической активности регистрируемых до операции. На уровне гладкомышечного жома регистрировали среднеамплитудные высокочастотные волны, что свидетельствовало о его функциональной активности. Внутрипросветное давление на уровне запирательного аппарата было несколько ниже нормальных цифр и соответствовало 73,4±5,8 см.вод.ст., что также подтверждало его функциональную активность. Формирование акинетически-гипокинетического типа моторики у них наступало лишь к концу первого полугодия после операции. Введение бариевой взвеси в вертикальном положении позволяло выявить смыкание запирательного аппарата и отсутствие вытекания контраста за его пределы. В тоже время снижался порог чувствительности к растяжению дистального участка кишки и объем переносимого давления, что свидетельствовало о потере накопительной функции, несмотря на удовлетворительную функцию запирательного аппарата.

Утрата резервуарной функции, выражавшаяся в удлинении времени опорожнения более 20 минут у 5 из 7 оперированных компенсировалась возможностью осуществления контроля за опорожнением, но не способствовала быстрой реадаптации оперированных.

В последнее время при подобной гистологической структуре образований, его отношению к зубчатой линии и стадии распространения процесса мы стали выполнять модификацию данной

операции, которая заключалась в дополнительном формировании толстокишечного резервуара из дистального отрезка низводимой кишки.

Данное вмешательство следует проводить лицам трудоспособного возраста без сопутствующих заболеваний, способных перенести двухзтапное лечение.

Техника брюшно-анальной резекции прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара с манжеткой аналогична предыдущему вмешательству и отличается тем, что в обязательном порядке производили мобилизацию левых отделов ободочной кишки и до формирования гладкомышечной манжетки сразу над местом ее предполагаемой фиксации создавали толстокишечный резервуар длиной 5-7 см.

Подобное вмешательство перенесли 6 пациентов. Всем им в конце операции в качестве превентивной меры была сформирована илеостома, которая в последующем закрыта через 4-6 недель после первой операции. У одной больной в послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов резервуара. Летальных исходов не было. В процессе последующего наблюдения ни в одном наблюдении не выявлено признаков рецидива заболевания. Все пациенты оценивали функцию оставшихся отделов ободочной кишки и вновь созданного запирательного аппарата как удовлетворительную. Опорожнение носило одно- двукратный характер преимущественно утром после завтрака. Средняя продолжительность опорожнения составила 15 минут. Показатели электрической активности вновь сформированного внутреннего сфинктера были схожими с таковыми в предыдущей группе больных. Однако формирование акинегически-гипокинетического типа моторики у них наступало быстрее уже к концу третьего месяца после операции. В области резервуара при ирригоскопии регистрировалось расширение низведенной кишки, подобное ампуле прямой, отмечалась продольная гаустрация и утолщение складок слизистой.

Обобщая анализ результатов после различных видов сфинктеросохраняющих операции можно сказать, что при тщательном

отборе использование их для лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки оправдано с онкологической точки зрения, а хорошие функциональные результаты значительно расширяют хирургические возможности реабилитации данного контингента больных.

Выполнение стандартной экстирпации при незначительной инвазии кишечной стенки (Т1-2) с нашей точки зрения является неоправданно травматичным, поскольку вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при начальных формах рака невелика, а для радикализма достаточно отступить от края образования 1 см. В тех ситуациях, когда образование не прорастает глубже подслизистого или поверхностной части мышечного слоя кишечной стенки мы выполняли трансанальную резекцию прямой кишки с формированием рекгоанального анастомоза. К числу причин отказа от данной операции следует отнести кровотечение, развивающееся во время выделения кишки, поскольку остановить его можно только после лапаротомии и удаления органа.

Техника операции включает выделение дистальной части прямой кишки от зубчатой линии вверх максимально до уровня 10см от края заднего прохода с последующим низведением прямой кишки через анальный канал и формированием двухрядного рекгоанального анастомоза. Несмотря на кажущуюся простоту операция технически сложна из-за опасности развития кровотечения из вен крестцового сплетения. Такое вмешательство выполнено 25 пациента, один из которых умер от кровотечения из вен крестцового сплетения. Еще одной больной с подобным осложнениям, для остановки кровотечения пришлось выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки и осуществлять гемостаз с помощью кровоостанавливающих кнопок. В 8,7% наблюдений развился рецидив заболевания. Из 19 оперированных у 14 функция прямой кишки восстановилась полностью.

При локализации небольшой до 2 см в диаметре опухоли, прорастающей только до мышечного слоя (Т1-2ЫХ-М0) и расположенной в зоне анального канала использовали секторальную резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального жома. При этом

удалению подлежит не менее 1/3 окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала вместе с подлежащей параректальной клетчаткой, что обеспечивает необходимый радикализм.

После дивульсии анального жома, отступя на 2-3 см от края ануса ' рассекали кожу и подкожную клетчатку и производили мобилизацию полуокружности сфинктера и нижнеампулярного отдела прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой. Затем резецировали пораженный участок кишки и анального жома в пределах здоровых тканей. В продольном направлении ушивали стенку прямой кишки и выполняли сфинктеропластику отдельными узловыми швами. Такую операцию выполнили 8 пациентам. Осложнений и летальных исходов не было. Ни в одном наблюдении не выявлено признаков рецидива заболевания, что свидетельствовало о правильном подборе пациентов. К концу первого месяца после операции все пациенты могли контролировать выделение всех элементов кишечного содержимого, указывая на полностью сохранившиеся ощущения при позыве на дефекацию и опорожнении кишечника. При физиологическом исследовании нарушений функции запирательного аппарата не отмечено, как не отмечено изменений в резервуарной функции прямой кишки.

Из 217 оперированных в раннем послеоперационном периоде умерли 3 пациента, что составило 1,4%, послеоперационные осложнения развились у 33 больных (15,2%).

Пятилетняя выживаемость составила 69,8%. Низкий уровень местных рецидивов в этой группе обусловлен значительным числом больных в начальными стадиями заболевания.

Возможность контроля за опорожнением кишечника отметили 82.2% прослеженных пациентов. Лишь у пятерых пациентов из 117 прослеженных функциональный результат оценен как неудовлетворительный. В остальных наблюдениях функция оставшихся отделов ободочной кишки и запирательного аппарата была хорошей или удовлетворительной.

Это позволило большинству пациентов сохранить имевшиеся семейные отношения. Ухудшение семейных отношений отметили 14 из

86 имевших семью до операции. Кроме того большинство больных трудоспособного возраста приступили к трудовой деятельности спустя 1 год после операции.

Таким образом, одномоментная с удалением опухоли хирургическая реабилитация пациентов страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала в соответствии со строгими показаниями к применению каждого из 8 разработанных методов не ухудшает онкологических результатов лечения значительно улучшая функциональные и социальные последствия особенно в сравнении с возможным проведением стандартной экстирпации прямой кишки.

Несмотря на высокую эффективность разработанной программы первичной хирургической реабилитации часть пациентов подвергаются стандартной операции - брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода. Без проведения целенаправленных мероприятий качество их жизни достаточно низко. Поэтому был разработан комплекс консервативных медицинских мероприятий, направленных на максимально возможную коррекцию наступающих при формировании противоестественного хода кишечника нарушений. Такого рода программа в нашем исследовании была использована при ведении 143 пациентов. Она включала в себя психологическую подготовку пациента к жизни со стомой, выбор будущего места расположения стомы, обучение различным приемам ухода за стомой, рекомендации по диете, медикаментозной терапии, советов по проведению рефлексотерапии и санаторно-курортному лечению. Послеоперационные осложнения в этой группе развились у 15,4% больных, умерли 3 пациента. Возврат заболевания диагностирован в 45% наблюдений. Из 41 работавшего до операции к трудовой деятельности вернулись 23 человека.

Оценка результатов применения одномоментной хирургической реабилитации показала, что достоверно не изменяется уровень непосредственных результатов, как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с группой, которой применялись консервативные

реабилитационные мероприятия (Р>0,005). Напротив, частота развития осложнений среди больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции ниже, а органосохраняющие достоверно ниже (Р<0,005) по отношению к пациентам перенесшим типичную экстирпацию прямой кишки при практически равном числе умерших пациентов (табл. 2).

Таблица 2.

Частота осложнений и летальность в основной и контрольной

группах

Группа • вид реабилитации - вид операции Число б-х Осложнения абс. (%) Умерло абс. (%)

Основная 360 69(19,2+6,5) 6(1,7±0,4^

• хирургическая -восстановительно-пластические -сфинктеросохраняющие -органосохраняющие • консервативная реабилитация 217 125 59 33 143 35(16,1 ±6,1) 23(18,4±6,4) 9(15,3±5,9) 3(9^1 ±4,5) _34(2378±7,3) 3(1,4±0,4) 1(0,8±0,3) 1(1,7±0,4) 1(3,0±0,8^ 3(2,1+0,6)

Контрольная 114 29(25,4±8,2) 39(2,6+0,7)

Использование для одномоментной хирургической реабилитации операций, направленных либо на восстановление естественного хода кишечника после удаления запирательного аппарата, либо на сохранение сфинктера или всей прямой кишки при поражении ее нижнеампулярного отдела, напрямую связано с вопросом онкологической оправданности таких действий.

Таблица 3.

Частота возвратов заболевания в основной и контрольной группах

Группа • вид реабилитации - вид операции Число б-х Местный рецидив абс. (%) Отдаленные метастазы абс. (%)

Основная 360 56(15,6±5,5) 69(19,2±7,4^

• хирургическая -восстановите льно-пластически е -сфинктеросохраняющие -органосохраняющие 217 125 59 33 29(13,4+5,1) 19(15,2±6,4) 6(10,2±4,9) 4(12,2±5,51 33(15,2±6,4) 27(21,6±7,3) 6(10,2+4,9)

« консервативная реабилитация Контрольная 143 114 27(18,9±6,3) 22(19,3±7,2) 27(23,7±7,7)

Анализ частоты возникновения возвратов заболевания в основной и контрольной группах показал (табл. 3), что они существенно не отличаются друг от друга. В то же время число местных рецидивов и отдаленных метастазов среди пациентов, перенесших первичную хирургическую реабилитацию несколько ниже, чем среди больных, которым проводилась консервативная реабилитация. Это связано с тем, что среди последних чаще встречались пациенты с местно-распространенными формами рака и осложненным течением заболевания.

Таблица 4.

Последствия различных подходов к восстановительному лечению

пациентов основной и контрольной групп

Группа • вид реабилитации - вид операции Ч-ло прос-ных Результат

Хороший Удовл. Неудовл.

Основная 192 120(62,5±14,2 60(31,3+10, . — ?) 12(6,2±1,7)

• хирургическая -восстановительно-пластические -сфинктеросохраняю-щие -органосохраняющие 128 57 43 28 _ 97(75,8+16,3) 41(71,9+15,9) 33(76,7+16,6) 23(82,1±17,9) 26(20,3+7,7) 14(24,6+8,1) 7(16,3+6,2) 5(17,9±6,5^ 59(3,9±1,2) 2(3,5+1,1) 3(7,0+2,8)

• консервативная реабилитация 64 34(53,1±12,3) 23(35,9±11, 2) 7(11,0+3,6)

Контрольная 52 11(21,2±11,6) 26(50,0+16, 8) 15(28,8+16, 3)

Комплексная оценка таких объективных критериев, как частота опорожнения кишечника, общего состояния пациента, состоянии оставшихся отделов ободочной кишки показала, что применение хирургических и консервативных методов восстановительного лечения позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов у 95,8% оперированных (табл. 4), в то время как в контрольной группе без проведения реабилитационных мероприятий такие результаты были

отмечены лишь у 71% пациентов (Р>0,05). В то же время частота хороших результатов в основной группе достоверно выше чем в контрольной (Р<0,05), прежде всего за счет лиц, которым была использована программа хирургической реабилитации (75,8% и 21,2% соответственно).

Лучшие результаты были получены у пациентов, перенесших органо- и сфинкгеросохраняющие операции, хотя разница между ними и больными которым после удаления прямой кишки был вновь сформирован искусственный сфинктер из гладкомышечной ткани не была существенной. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанной нами программы хирургической и консервативной реабилитации больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это подтверждается анализом результатов социальной адаптации пациентов основной и контрольной групп. Так, 81% пациентов, из числа перенесших различные хирургические вмешательства и работавших до операции, приступили к работе после по прежней специальности или в специально созданных условиях. При этом наиболее эффективными для восстановления трудовой активности были органосохраняющие операции. Проведение консервативных мероприятий у больных с колостомами на передней брюшной стенке позволяло 56% из них возвратиться к трудовой деятельности.

Таблица 5.

Восстановление трудоспособности в основной и контрольной

группах

Группа Работали до Работают после

• вид реабилитации операции операции

- вид операции абс. (%)

Основная 132 97£73,5±17,4)

• хирургическая 91 74(81,3±18,4)

-восстановительно-пластические 45 36(80,0±18,1)

-сфинктеросохраняющие 29 23(79,3+17,9)

-органосохраняющие 17 15(88,2±18^9)

• консервативная реабилитация 41 23(56,1±12,2)

Контрольная 36 9(25,0±7,7)

Разрушение семейных отношений после операции, сопровождавшееся разводом, было отмечено у 13(7,6%) пациентов основной группы и 7 (14,9%) контрольной. Анализ причин, послуживших поводом для развода показал, что лишь у 6 пациентов основной группы это была импотенция, возникшая вслед за операцией. У остальных 7 семейные отношения стали невозможны из-за наличия у них противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. В контрольной группе у только у 2 пациентов в качестве основной причины выдвигалась развившаяся импотенция. Супруги остальных 5 не смогли жить с человеком, у которого была колосгома на передней брюшной стенке.

Завершая сравнительный анализ различных подходов к реабилитации пациентов страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки следует отметить, что применение комплексной программы восстановительного лечения позволяет почти в 3 раза улучшить качество жизни оперированных и увеличить число пациентов вернувшихся к активной трудовой деятельности. Применение операций направленных на сохранение естественного хода кишечника, обеспечивает сохранность семейных отношений на прежнем уровне большинству больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, тогда как формирование стомы, является причиной развода у одного из 10 оперированных.

ВЫВОДЫ.

1.Анализ качества жизни пациентов после экстирпации прямой кишки показал, что 79% оперированных не могут контролировать деятельность оставшихся отделов ободочной кишки, что проявляется в нерегулярном выделении кала и газов, пачкании одежды и вынужденной самоизоляции.

2,Улучшение качества жизни пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки может быть достигнуто с помощью проведения: а)

восстановительно-пластических операций (31,7%); б)

сфинктеросохраняющих операций (19,4%); в) органосохраняющих вмешательств (9,2%); г) консервативных мероприятий (39,7%).

3.Использование гладкомышечной ткани для создания' искусственного жома вокруг низведенной ободочной кишки, жизнеспособность которого в различные сроки после операции обеспечивается внутристеночным микрососудистым кровотоком и вторичной реваскуляризацией, является эффективным способом создания утраченного запирательного аппарата.

4.Восстановительно-пластические операции после экстирпации с формированием гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара, выполняемые при злокачественных образованиях, располагающихся непосредственно в зоне зубчатой линии, прорастающих все слои кишечной стенки без отдаленных метастазов (Т3-4,ЫХ- - Х+, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний, не ухудшает отдаленных результатов и позволяет 82% оперированным вернуться к активной жизни и трудовой деятельности.

5.Сфинктеросохраняющие вмешательства показаны при расположении опухоли на 5-6 см от края заднего прохода без захвата зоны зубчатой линии и прорастания в окружающую клетчатку при отсутствии отдаленных метастазов (Т2-3, ЫХ-, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний. Применение данных операций не ухудшает пятилетней выживаемости и обеспечивает хорошее и удовлетворительное качество жизни у 86% пациентов.

6.Выполнение трансанальной резекции прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза возможно при наличии опухоли не прорастающей глубже поверхностной части мышечного слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки (Т1-2, МХ-МО), располагающейся выше зубчатой линии является. Применение данной операции не ухудшает непосредственных результатов в сравнении со стандартной экстирпацией прямой кишки и позволяет полностью

сохранить функцию прямой кишки и запирательного аппарата у 90% пациентов.

7.Секторальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального жома показана при образованиях до 2 см в диаметре, располагающаяся в зоне анального канала и прорастающая до мышечного слоя. Удовлетворительные отдаленные результаты при сохраненной функции прямой кишки вместе с запирательным аппаратом у 90% оперированных демонстрируют высокую эффективность этой операции.

в.Применение консервативной реабилитации, включающей в себя рекомендации по питанию, обучение приемам ухода за стомой и поведению в обществе, медикаментозному и санаторно-курортному лечению позволяют 30,8% больным вернуться к повседневной жизни и трудовой деятельности.

9. Отсроченная хирургическая реабилитация пациентов после экстирпации прямой кишки при невозможности приспособиться к существованию со стомой, заключающаяся в восстановлении хода кишечника и формировании гладкомышечного жома в области промежностной колостомы позволяет боле 90% оперированных улучшить качество жизни и оправдывает затраты на их проведение.

Ю.Применение комплексной программы реабилитации пациентов страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки или ранее оперированных по этом поводу в условиях специализированных учреждений является эффективным способом восстановления их прежнего жизненного статуса более чем у 80% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование искусственного запирательного аппарата в области промежностной колостомы одномоментно с экстирпацией прямой кишки или отсроченно в качестве восстановительной операции целесообразно проводить с использованием гладкомышечной ткани стенки ободочной

кишки, как наименее энергоемкого и более функционально выгодного пластического материала.

2. С целью профилактики стойкого ухудшения качества жизни больных после радикального лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала всем больным целесообразно непрерывно проводить реабилитационные мероприятия, начиная с момента установления диагноза.

3. Показаниями к созданию гладкомышечной манжетки и формированию резервуара с восстановлением естественного хода кишечника после экстирпации прямой кишки служат злокачественные новообразования, располагающиеся непосредственно в зоне зубчатой линии, прорастающие все слои кишечной стенки без отдаленных метастазов (Т3-4,ЫХ- - Х+, МО) у больных без выраженных сопутствующих заболеваний.

4. Проведение восстановительно-пластических операций целесообразно проводить одномоментно с удалением опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала, поскольку это облегчает техническое проведение восстановительного этапа лечения, предотвращает необходимость повторного вмешательства.

5. При расположении опухоли выше уровня анального канала (на 56см от края заднего прохода) при локализации ее в пределах слизистого слоя возможно выполнение сфинктеро- и органосохраняющих вмешательств, позволяющих подавляющему большинству больных восстановить дооперационный жизненный статус.

6. Расположение "малого" рака в области анального жома является показанием для проведения резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным сфинктером, что функционально более предпочтительно в сравнении с экстирпацией прямой кишки.

7. В случае наличия противопоказаний к проведению хирургической реабилитации у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала показано проведение консервативной

реабилитации, которую следует начинать как можно раньше и проводить непрерывно.

8. С целью воспроизведения резервуарной функции в низведенной кишке следует прибегать к формированию резервуара из ее дистальной части, что позволяет нормализовать частоту и характер наступающих опорожнений.

9. Для более точной диагностики распространенности опухолевого процесса и решения вопроса о проведении сфинктеросохраняющих или органосохраняющих операций в предоперационном периоде следует выполнять зндоректальную ультрасонографию, которая позволяет оценить степень вовлечения в процесс слоев стенки кишки и лимфатического аппарата.

10. С целью раннего выявления несостоятельности швов низких колоанальных анастомозов следует применять рентгенологическое исследование с помощью введения в прямую кишку маркированного катетера со слепым концом.

11. При необходимости выполнения эвисцерации таза следует прибегать к низведению ободочной кишки в рану промежности с формированием гладкомышечной манжетки и восстанавливать целостность мочевой системы путем формирования тонкокишечного мочевого резервуара с имплантацией в него обоих мочеточников и формированием илео-уретроанатомоза.

СИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В., Царьков П.В., Медицинская реабилитация больных с одноствольной колостомой. В кн.: Проблемы проктологии. Респ. сб. науч. трудов. Вып. 3. М., 1982, стр. 119-122.

2. Одарюк Т.С., Рыков В.И., Благодарный Л.А., Амелин В.М., Тихонов A.A. Царьков П.В. Оценка эффективности современных принципов хирургической коррекции инконтиненции, применяемых при экстирпации прямой кишки. В.кн.: Лечение больных на догоспитальном этапе. Тула, 1983, стр. 153-154.

3. Покровский Г.А., Рыков В.И., Тихонов A.A., Степанова Т.А., Царьков П.В., Тихонов A.A. Медицинская реабилитация больных после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Актуальные проблемы диагностики и печения рака прямой кишки (всесоюзный симпозиум). Калинин, 1984, с. 96-97.

4. Рыков В.И., Шелыгин Ю.А., Степанова Т.А., Царьков П.В., Осложнения после реконструкции стомы с отсроченной имплантацией МЗУ. Тез. докл. Всесоюзной конференции «Хирургическая реабилитация больных, оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации». Донецк, 1985, стр. 162-163.

5. Покровский Г.А., Шелыгин Ю.А. Царьков П.В., Показания к холецистэктомии у больных раком прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Респ. сб. науч . трудов. Вып. 8. М., 1987, стр. 109-113.

6. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Лизанец Ю.М. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием гладкомышечного жома в области промежностной колостомы. Актуальные вопросы проктологии. Тез. Докл. зональной научно-практ. конф. Уфа, 1987, стр. 145-146.

7. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Калашникова И.А. Способ наложения колостомы. Авторское свидетельство № 1386173,1988.

8. Ермоленко И.Н.,Савриков И.В., Фрумин Л.Е., Садовничий В.А., Еропкин П.В., Царьков П.В., Дезодорирующие прокладки для больных с колостомой. Авторское свидетельство № 1199245, 1987.

Э.Савриков Е.В., Фрумин Л.Е., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Царьков П.В. Исследование дезодорирующих прокладок для больных с колостомой. Медицинская техника. № 4, 1987, стр. 23-26.

10. Царьков П.В., Мушникова В.Н., Фролов С.А., Подмаренкова Л.Ф., Садовничий В.А., Кальянов A.B. Оценка моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у больных после операции «низведение». В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 9. М.,1988, стр. 136-140.

11. Одарюк Т.С., Эттингер А.П., Царьков П.В., Фролов С.А., Ануров М.В. Экспериментальное обоснование жизнеспособности гладкомышечного лоскута стенки толстой кишки для формирования удерживающей

колостомы. В кн: Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл. Всесоюзной конф. Киев-Москва. 1989, стр. 217-128.

12.Кашников В.Н., Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Царьков П.В. Методы хирургического лечения параколостомических грыж. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 14, М., 1994, стр. 92-96.

13.0дарюк Т.С., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Фролов С.А. Эвакуаторная функция у больных после брюшно-промежностной экстирпации с формированием гладкомышечного жома. В кн.: Физиология и патология сфинкгерного аппарата пищеварительной системы. Томск, 1989, стр. 147-149.

14. Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Садовничий В.А., Царьков П.В., Калашникова И.А., Гончаров Ю.И. Способ формирования колоанального анастомоза. Авторское свидетельство № 1517165, 1989.

15. Одарюк Т.С., Эттингер А.П., Царьков П.В., Фролов С.А, Формирование искусственного запирательного аппарата из серозно-мышечного лоскута толстой кишки в области промежностной колостомы. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 11. М., 1990, стр. 159-163.

16. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Подмаренкова Л.Ф., Фролов С.А. Формирование гладкомышечной муфты в области промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. Хирургия, 1990, № 2,

17. Волков A.B., Агзамов A.A., Безруков И.В., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Шелыгин Ю.А., Артамонова Т.Н. Отдаленные последствия и социально-бытовая адаптация больных и инвалидов после радикального лечения рака прямой кишки. Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов (обзорная информация). ЦБНТИ МСБРСФСР. Вып. 7, М„ 1991,19 с.

18. Одарюк Т.С., Волков A.B., Царьков П.В., Агзамов A.A. Возможности трудоустройства в сельском хозяйстве больных и инвалидов после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Медико-социальная реабилитация и трудоустройство инвалидов. Мат. научно-практ. конф. Ташкент, 1991, стр. 125-126.

19. Царьков П.В., Волков A.B., Фролов С.А., Агзамов A.A., Гончаров Ю.И. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации лиц с колостомой

на передней брюшной стенке и гладкомышечным жомом в области промежностной колостомы. В кн.: Актуальные вопросы проктологии. Красноярск, 1991, стр. 32-34.

20.0дарюк Т.С., Царьков П.В., Волков A.A., Агзамов A.A. Социально-трудовая адаптация лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Вып. 12. М.,1991, стр. 164169.

21. Волков A.B., Царьков П.В., Агзамов A.A. Как помочь колостомированным больным. «Врач», № 10,1991, стр. 38-41.

22.Мушникова В.Н., Кальянов A.B., Царьков П.В., Способ диагностики колоанального анастомоза. Авторское свидетельство № 1724178,1992.

23. Еропкин П.В., Царьков П.В., Калашникова И.А., Фролов С.А. Способ формирования концевой колостомы. Авторское свидетельство № 1757649, 1992.

24. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Тупикова А.П., Фролов С.А. Медицинская реабилитация лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. В кн.: Современное состояние проблемы колорекгального рака. Тез. Межгосударственного симпозиума. Тверь, 1993, стр. 70.

25. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Фролов С.А., Джанаев Ю.А. Возможности хирургической реабилитации лиц после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. Актуальные проблемы проктологии. Тез. докл. конф. Санкт-Петербург, 1993, стр. 58-59. 1

26. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Еропкин П.В. Способ формирования управляемой промежностной колостомы. Авторское свидетельство № 1780726, 1993.

27. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Царьков П.В., Способ диагностики новообразований прямой кишки. Авторское свидетельство № 1811050, 1993.

28. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Корняк B.C. Способ резекции дистальной части прямой кишки. Патент № 2000743, 1994.

29.0даркж Т.С., Шелыгин Ю.А., Еропкин П.В. Альтернативные методы хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Актуальные проблемы проктологии. Мат. Конференции. Нижний Новгород, 1995, стр. 121-124.

30. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. .Подмаренкова Л.Ф., Тихонов А.А., Джанаев Ю.А., Триголосов А.В.Оправдано ли формирование тазового толстокишечного резервуара при брюшно-анальной резекции прямой кишки? Актуальные проблемы проктологии. Мат. Конференции. Нижний Новгород, 1995, стр. 164-165.

31. Одарюк Т.С., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Царьков П.В., Джанаев Ю.А. Триголосов А. В. Улучшает ли формирование тазового толстокишечного резервуара функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. 1996, том VI, №1, стр. 83-89.

32. Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В., Кашников В.Н. Современные возможности хирургической реабилитации пациентов после экстирпации прямой кишки. В кн.: Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке. Мат. конф. Красногорск, 1997, стр. 135-136.

33. Еропкин П.В., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сазонов Д.В., Рыбаков Е.Г. Создание толстокишечного резервуара, как метод хирургической реабилитации больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки. В кн.: Реабилитация больных, перенесших операции на толстой кишке. Мат. конф. Красногорск, 1997, стр. 106-107.

34. Fedorov V., Odaryuk Т., Shelygin Yu., Tsarkov P., Frolov S. Method of Creation of Smooth-muscle Cuff at the Site of the Perineal Colostomy after Extirpation of the Rectum. Dis. Col. & Rectum, 32, 7,1989, p. 562-566.

35. Odaryuk Т., Tsarkov P., Kaschnikov V. Surgical Treatment of Paracolostomy Hernias. Abstracts of Central European Symposium of Coloproctology, Brno, 1993, p.2.

36. Vorobjov G., Odaryuk Т., Tsarkov P., Frolov S. Second Formation of the Smooth-muscle Sphincter. Abstracts of Central European Symposium of Coloproctology, Brno,1993, p. 5.

37. Vorobjov G., Odaryuk T., Frolov S., Tsarkov P., Shelygin Yu. Functional Results of the Smooth Sphincter in Perineal Colostomy Area. Abstract Book: XVth Biennial Congress of 1SUCRS, Singapore, 1994, p.120.

38. Odaryuk T., Clyce D., Tsarkov P., Shelygin Yu., Frolov S. Justification of Colon Reservior Formation by «Pull-through» Operation. Abstract Book: XVth Biennial Congress of ISUCRS, Singapore, 1994, p.121.

39. Odaryuk T., Frolov S., Shelygin Yu. Alternatives to Conventional Total Pelvic Exenteration. Abstract Book: Vth Congress of the ECCP, Barcelona, 1995, p. 34.