Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика анальной инконтиненции после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке.

На правах рукописи

ООУ^ г ■ ■ —

2 7 АВ Г 2009

Комаров Дмитрий Владимирович

Прогнозирование и профилактика анальной инконтиненции после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2009

003475773

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре общей хирургии им. А.И. Кожевникова (зав. кафедрой -Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.А.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Абелевич Александр Исакович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карев Игорь Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Ершов Владимир Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » сентября 2009 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « » 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние десятилетия отмечается рост количества низких передних резекций как по поводу рака, так и по поводу неопухолевых заболеваний прямой кишки. Широкое внедрение в практику этих операций позволило сохранить и улучшить отдаленные результаты, снизить количество послеоперационных осложнений [Яицкий Н.А, Васильев C.B. 2002г]. Однако, их функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций далеко не всегда оказываются удовлетворительными. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого капа. [Яицкий H.A. 2004, Абелевич А.И. 2004, Otto I.C., Ito К 1998]. Это приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а иногда и к развитию психосоматических расстройств. Для снижения риска развития инконтиненции в послеоперационном периоде широко используется создание различных резервуарных конструкций [Захараш М.П., А.И.Пойда, 2008], однако, до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов [Воробьёв Г.И. исоавт. 2000г].

Цель исследования - выявление причин и первичная хирургическая профилактика анального недержания после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.

Задачи:

1. Изучить зависимость функции анального держания от вида колоректального анастомоза.

2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов и качества жизни пациентов после низкой передней резекции и чрезбрюшной резекции прямой кишки с низведением и отсроченным колоанальным анастомозом.

3. Изучить зависимость функциональных результатов сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки от расстояния между колоректальным анастомозом и функционально активной зоной - зоной максимального давления в анальном канале (HPZ).

4. Выявить факторы риска развития анальной инконтиненции после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.

Научная новизна

1. Обоснован способ хирургического лечения рака прямой кишки, основанный на оценке исходного состояния запирательного аппарата и размеров культи прямой кишки, остающейся после ее резекции. Патент РФ на изобретение № 2319456 от 20 марта 2008г «Способ хирургического лечения рака прямой кишки».

2. Разработано устройство для определения уровня наложения анастомоза при выполнении резекций прямой кишки. Патент РФ № 61116 от 27 февраля 2007г «Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки».

3. Разработано устройство для пункционного дренирования полости малого таза, позволяющее снизить травму тазового дна. Патент РФ № 66181 от 10 сентября 2007г «дренажное устройство».

4. Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов резекций прямой кишки с наложением термино-терминального и латеротерминального колоректальных соустий. Уточнены показания к выполнению мобилизации левого изгиба ободочной кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций.

5. Впервые с использованием современных методов обследования изучены функциональные результаты низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с отсроченным колоанальным анастомозом и уточнены показания к выполнению этого вмешательства.

Практическая значимость работы

1. Выбор способа наложения анастомоза согласно разработанным нами показаниям и противопоказаниям позволяет снизить частоту таких нежелательных функциональных последствий операций, как высокая частота дефекаций, длительное, неполное и многомоментное опорожнение кишечника,

недержание каловых масс и газов, обусловленных удалением прямой кишки и части её замыкательного аппарата.

2. Наложение колоректального анастомоза «бок в конец» с учетом данных предоперационной сфинктероманометрии и электромиографии, локализации зоны максимального давления в анальном канале является эффективным способом первичной хирургической профилактики анального недержания у больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке.

3. Внедрение разработанного способа хирургического лечения рака прямой кишки в клиническую практику способствует более ранней социальной адаптации больных, позволяет большинству пациентов вернуться к активному образу жизни и трудовой деятельности.

4. Выявление факторов риска в предоперационном периоде с использованием инструментальных методов позволяет прогнозировать функциональные результаты операций, объективно информировать больного о возможных неблагоприятных последствиях оперативного вмешательства, в том числе для получения информированного согласия на операцию.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко. Апробация работы

1. Апробация диссертационной работы состоялась 19.05.2009 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

2. Доклад на 2 Всероссийском Съезде колопроктологов с международным участием в г. Уфе в июне 2007г.

3. Доклад на 12 CENTRAL EUROPEAN CONGRESS OF COLOPROCTOLOGY, материалы 12 Центрально Европейский конгресса колопроктологов. Москва, май 2008.

4. Доклад на Нижегородском обществе хирургов 28.05.2009г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, в том числе одна работа в журнале рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований и одна международная публикация.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Положения, выносимые на защиту

1. Функциональные результаты сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки зависят от расстояния между анастомозом и функционально активной зоной прямой кишки - зоной максимального давления.

2. При локализации соустья в 2 см и менее от зоны максимального давления в анальном канале наложение терминолатерального анастомоза позволяет снизить риск развития послеоперационной анальной инконтиненции.

Содержание работы

Работа основана на анализе результатов 367 сфинктеросохраняющих вмешательств на прямой кишке, выполненных в отделении колопроктологии хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко за 1990 -2008 годы.

Большинство операций выполнено по поводу рака, однако необходимо отметить, что резекции прямой кишки выполнялись и при других патологических процессах, данной локализации: лейомиоме больших размеров, лейомиосаркоме, «стелящейся» ворсинчатой аденоме, а также при поражении прямой кишки эндометриозом.

При проведении анкетирования с использованием классификации В.Д.Федорова выяснилось, что результаты операций, касающиеся способности больных дифференцировать и контролировать отхождение различных компонентов кишечного содержимого не всегда устраивали пациентов и врачей. Так у 132 (36 %) пациентов имела место анальная инконтиненция той

или иной степени выраженности. С целью выявления её причин для исследования были отобраны 124 человека в соответствии с принципами стратификационной рандомизации и разделены на 3 группы, аналогичные по характеру проведенного вмешательства, сопоставимые по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Группы различались по способу завершения сфинктросохраняющего вмешательства, а именно, по виду колоректального или колониального анастомоза.

Первую группу составили 45 пациентов, которым оперативное вмешательство завершено формированием низкого колоректального анастомоза «конец в конец» - контрольная группа.

Во вторую группу вошли 40 пациентов, у которых непрерывность толстой кишки восстановлена за счет наложения латеротерминального соустья.

В третью группу включены 39 больных, которым выполнена низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и наложением отсроченного на 10-14 суток колоанального анастомоза.

Техника формирования колоректального анастомоза при низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки заключалась в следующем. После мобилизации прямой кишки ниже опухоли обычно накладывали Г-образный зажим, ниже которого прямую кишку прошивали линейным степлером (У0-60 или У0-40). Мобилизованный комплекс резецировали и удаляли. Прямую кишку перед ее пересечением промывали трансанально. Механический шов анастомозов выполняли с использованием техники двойного прошивания при помощи аппаратов одноразового применения с дозированной компрессией и диаметром рабочей части 28, 29, 31, 33, 34 мм фирм «йЫсоп» и «Ашшишге». Контроль герметичности анастомоза проводили введением воздуха в кишку через заднепроходное отверстие. В случае подтверждения герметичности аппаратного шва дополнительных ручных швов не накладывали. При поступлении воздуха из зоны колоректального соустья, наложенного с использованием механического шва, дополнительно укрепляли анастомоз 1 рядом узловых атравматичных швов и выполняли трасверзостомию либо илеостомию из отдельного доступа. Вопрос о наложении разгрузочной стомы

при наличии герметичности анастомоза решали индивидуально в зависимости от кровоснабжения прямокишечной культи, возраста и сопутствующих заболеваний.

Для наложения колоректального анастомоза «бок в конец» чаше требовалась дополнительная мобилизация толстой кишки и более широкий операционный доступ. Формирование латеротерминального соустья осуществлялось с использованием дополнительного линейного аппаратного шва, применяемого при формирования культи приводящей кишки. Линию линейного аппаратного шва укрывали двумя полукисетными швами.

После завершения анастомоза раздельно дренировалась брюшная полость и малый таз, герметично формировалось брюшинное тазовое дно.

У пациентов третьей группы проксимальнее предполагаемой линии резекции прямую кишку прошивали аппаратом УО-бО, а дистальнее накладывали узловые провизорные швы на мышечную оболочку кишки. Намечали проксимальную линию резекции, анальный канал промывали со стороны промежности. Мышечную оболочку кишки пересекали в области прикрепления леваторов перед провизорными швами, а слизистую - на 1 см дистальнее. Мобилизованный комплекс отсекали и удаляли через брюшную полость. Выкроенный для низведения толстокишечный трансплантат проводили через полностью сохраненный анальный канал и фиксировали к нему со стороны брюшной полости серозно-мышечными швами при помощи предварительно наложенных провизорных швов. Колоанальный анастомоз накладывали через 10-14 дней, отсекали избыток кишки и узловыми атравматическими швами ободочную кишку соединяли со слизистой оболочкой анального канала конец в конец.

Постановка дренажей в малый таз осуществлялась еще до наложения толстокишечного соустья с использованием устройства для пункционного дренирования. Оно представляет собой изогнутый металлический стержень с заостренным рабочим концом, на другом конце которого имеется посадочное место для фиксации дренажа, причем диаметр стержня соответствует

наружному диаметру дренажа, а диаметр штуцера соответствует внутреннему диаметру дренажа (рис 1). Различный угол изгиба металлической части устройства, равный 130, 140, 150, 160 градусов, позволял выполнять дренирование с учетом анатомического строения малого таза и индивидуальных особенностей конкретного пациента. Расстояние между заостренным рабочим концом и изгибом составляло от 7 до 10см, а расстояние между изгибом и концом штуцера - от 9 до 16см. Указанные интервалы определены опытным путем с учетом анатомических размеров таза взрослого человека (Патент РФ № 66181 от 10 сентября 2007г «дренажное устройство».

Рис 1 .Устройство для пункционного дренирования.

Проведенные нами инструментальные исследования аппарате POLYGRAM NET/TM Version 4.01 2003 (Medtronic Denmark), преследовали две цели. Во-первых, дать сравнительную оценку сенсорной и резервуарной функций различных видов сформированных кишечных конструкций, во-вторых, осуществить динамический контроль функционального состояния дистального отдела толстой кишки у пациентов исследуемых групп. Кроме того, выполнялась тотальная электромиография анального жома и мышц тазового дна на электромиографе «НБМ - нейроэлектромиограф» Москва 1997г выпуска в комплекте с миоинтегратором и частотно-амплитудным анализатором.

Результаты исследований

Среди пациентов основных и контрольной групп после оперативных вмешательств интра- и послеоперационных летальных исходов не было.

После низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с колоректальным анастомозом «конец в конец» гнойные осложнения возникли у 5 из 45-ти (11%) пациентов. Несостоятельность анастомоза имела место у 4 (8 %) пациентов. У трех из них клинически значимых проявлений недостаточности, потребовавших повторной операции, не отмечено. В двух случаях формировался слизсито-гнойный свищ промежности по ходу дренажного канала. У одной больной открылся ректовагинальный свищ. У одного пациента в результате несостоятельности первичного анастомоза развилась флегмона таза, потребовавшая наложения трансверзостомы. У 1 больной имела место флегмона таза без нарушения целостности полого органа.

После низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с латеротерминальным соустьем гнойные осложнения возникли у 4 из 40 оперированных больных, что составило 10 %, но несостоятельность анастомоза отмечена лишь у 2 (5%) пациентов, причем без её клинически значимых проявлений. В двух случаях послеоперационный период осложнился пресакральным абсцессом при состоятельном анастомозе.

В третьей группе гнойные осложнения имели место у 6 из 39-ти больных - 15%. В одном случае был зарегистрирован некроз низведенной кишки до уровня анального канала, еще в одном - высокий некроз низведенной кишки, вероятной причиной которого был венозный тромбоз трансплантата. Это потребовало повторного вмешательства, было выполнено наложение петлевой трансверзостомы из местного доступа и вскрытие флегмоны таза со стороны промежности.

В четырех случаях имели место абсцессы малого таза, эти осложнения не потребовали повторных оперативных вмешательств и были ликвидированы путем дренирования.

Функциональные результаты низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с наложением анастомоза «бок в конец».

Нами проведена оценка функции держания через 6, 12, 24 месяца после операции по следующим параметрам: функция держания "хорошая" -способность к удержанию твердого и жидкого кала, эпизоды недержания газов; "удовлетворительная" - возможность пациентов контролировать твердый кал, эпизоды недержания жидкого кала и газов; "неудовлетворительная" -неспособность удержания газов, жидкого кала, эпизоды недержания твердого кала.

В контрольной группе через полгода после операции,

неудовлетворительные результаты удержания кишечного содержимого зарегистрированы у 9 пациентов (20 %) . Лишь у трех больных отмечена тенденция к удерживанию твердого кишечного содержимого в сроки до 12 месяцев. Только через 1 год тенденция к удерживанию кишечного содержимого отмечена еще у четырех пациентов контрольной группы, а количество неудовлетворительных результатов снизилось до 2. Вместе с тем, у лиц, перенесших операции с формированием колоректального анастомоза «бок в конец» отмечено функционально стабильное состояние, выражающееся в хорошем удержании кишечного содержимого и газов в 21 наблюдении из 40 в течение первых 6 месяцев после вмешательства. Следует отметить, что в 2 из 45 наблюдений пациентов контрольной группы имелись неудовлетворительные результаты функции держания к концу двухлетнего срока наблюдения, тогда как в основной группе таких результатов не было.

При оценке выраженности инконтиненции по шкале Р181 статистически достоверные различия в группах удалось выявить на сроках до 1 года. Через 24 месяца после вмешательства различия результатов не носили статистически достоверный характер, I = 0,76, р>0,05 (таблица 1).

Различия по использованию гигиенических средств были не столь существенны. Так 25% больных с латеротерминальным соустьем через 6 месяцев после вмешательства были вынуждены пользоваться прокладками, у 6 (15%) больных отмечено периодическое использование прокладок. Постоянно

были вынуждены пользоваться гигиеническими средствами 4 (10 %) больных. В контрольной группе через 6 месяцев после операции прокладками пользовались 11% и 15,5% соответственно (в целом в группе 26,5%).

Таблица 1

Выраженность инконтиненции по шкале FISI/ Fecal Incontinence Severity

Index, в зависимости от сроков наблюдения (М±гп).

Группа FISI (0-61 балл)

6 мес. 12 мес. 24 мес.

Контрольная группа п=45 18,2± 0,7 15,4± 0,6 13,2± 0,6

Анастомоз бок в конец п=40 14,6 ± 0,7 12,7± 0,7 12,5± 0,8

р <0,05 р>0,05

Объем, вызывающий позывы отличался у пациентов исследуемых двух групп, как от показателей нормы, так и между собой (р<0,05) на протяжении всего периода наблюдения. Через 6 месяцев после операции, объем вызывающий позывы был снижен у пациентов обеих групп. В контрольной группе отмечено снижение в 1, 8 раза - 49,2± 0,9 мл, в исследуемой только в 1,4 - 64,4± 1,1 мл.

По мере увеличения сроков с момента операции лучшие показатели зарегистрированы у пациентов 2 группы, у которых объем вызывающий позыв достиг нормальных значений уже к сроку 12 месяцев и составил 100,4± 1,1 мл, что свидетельствовало о ранней адаптации и восстановлении накопительной функции, прирост при этом составил 55 %. Объем к 24 месяцам составил 112,3 ±1,1 мл, а прирост по отношению к 6 месяцам был 74%.

При исследовании максимально переносимого объема сформированных кишечных конструкций результаты исследования носили статистически достоверный характер на протяжении всего периода наблюдения.

Таблица 2

Максимальный переносимый объем сформированных конструкций в различные сроки наблюдения (М±т).

Группа Максимальный переносимый объем в мл (N=256±12,8)

6 мес. 12 мес. 24 мес.

Группы наблюдений Объем Объем прирост относительно 6 мес. Объем прирост относительно 6 мес.

Контрольная группа п=45 140,9± 0,9 160,0± 1,2 14% 230,4± 1,1 64%

Анастомоз бок в конец п=40 190,9± 0,9 245,9± 1,0 29% 251,2± 1,2 32%

При достоверном статистическом показателе р < 0,05

Через 6 месяцев показатель соотношения объем/давление (compliance K=AVMD) был несколько снижен основной группе - 4,8 ± 0,12 и в контрольной - 3,9± 0,09. Величина этого показателя у пациентов основной группы к 12 месячному сроку достигла нормальных значений - 3,9± 0,09. Кроме того, окончательный прирост в исследуемой группе составил 52%, в то время как в контрольной всего 35 % - 5,2 ±0,11 при достоверном статистическом показателе р < 0,05 различия в группах.

Рентгенологически компенсаторное расширение ободочной кишки после низкой резекции прямой кишки с наложением латеротерминального межкишечного соустья нам удалось выявить у 21 (52%)больного исследуемой группы через 1 год после оперативного вмешательства. В контрольной группе компенсаторное расширение ободочной кишки через 1 год после операции выявлено лишь у 17 человек, что составило 38 % от общего числа больных в группе.

Функциональные результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал с отсроченным колоректальным

анастомозом.

У пациентов, перенесших чрезбрюшные резекции с низведением и формированием отсроченного колоректальнго анастомоза отмечено функционально стабильное состояние, выражающееся в 46,2 % удовлетворительных результатов против 44,5 % в контрольной группе. Такая же тенденция прослеживается при последующих осмотрах, процент удовлетворительных результатов не имел существенных отличий в обеих группах. В сегменте хороших результатов на сроке 6 месяцев в контрольной группе отмечен более высокий их уровень, составляющий 35,5 %. В исследуемой группе этот показатель составил лишь 25,6 %. Однако, темпы и уровень роста хороших результатов в основной группе оказался выше и составил к концу наблюдения 23,1%, в то время как в контрольной группе этот показатель составил только 20%.

Таблица 3

Выраженность инконтиненции по шкале FISI/ Fecal Incontinence Severity

Index, в зависимости от сроков наблюдения (М±ш)

Сроки наблюдения FISI (0-61 балл)

6 мес. 12 мес. 24 мес.

Контрольная группа п=45 18,2± 0,7 15,4± 0,6 13,2± 0,6

Отсроченный анастомоз п=39 24,1 ±0,8 17,6 ±0,7 15,1 ±0,8

р<0,05 р> 0,05

При оценке инконтиненции в группах по шкале Р181 статистически достоверные различия в группах р <0,05 удалось выявить на сроках до 1 года.

Через 24 месяца после операции в исследуемой группе индекс инконтиненции составил 15,1 ± 0,8, а контрольной - 13,2± 0,6. Отличие в результатах к концу срока наблюдения не представляется столь существенным, в исследуемой группе 15,1 ± 0,8, а контрольной 13,2± 0,6 I = 1,88, р> 0,05, статистически достоверных отличий не получено.

Вполне сопоставимыми оказались и результаты динамической оценки качества жизни пациентов на сроках 12 и 24 месяцев. При достоверном статистическом показателе р<0,05 имели место отличия в группах лишь на сроке 6 месяцев после операции - 89 ± 0,8 в группе с отсроченным колоанальным анастомозом и 92,3± 0,7 в контрольной.

У пациентов исследуемой группы к концу первого года наблюдения показатели по величине объема наполнения, вызывающего позывы были несколько ниже, чем в контрольной группе и оставили 60,3± 1,1, не достигнув при этом нормальных значений. Объем наполнения, вызывающий позывы к 24 месяцам достиг значений нормы для показателя составил 96,6 ±1,1, а прирост по отношению к 6 месяцам составил 100 %. Статистически достоверной разницы по сравнению с контрольной группой на этих сроках не получено, 1=0,93, р > 0,05.

Показатель максимального переносимого объема через 6 месяцев после операции был снижен у больных обеих групп и в исследуемой группе составил 122,7± 1,0мл. К 12 месячному сроку в контрольной группе показатель максимально переносимого объема составил 160,0± 1,2 мл, что в 1,6 раза ниже нормы. В исследуемой группе также отмечено повышение максимально переносимого объема, что в средних цифрах составило 143,6± 1,0 мл. Отличия в группах носили статистически достоверный характер (р < 0,05) лишь в течение 1 года наблюдения.

Показатели максимального давления в анальном канале в исследуемой группе через полгода после вмешательства значительно отличались от нормы и составили 72,7 ± 1,0, через 12 месяцев 81,4 ± 1,0 мм.рт.ст., что несколько ниже нормальных значений. В контрольной группе по исследуемому показателю

большинство пациентов имели нормальные показатели. Через 24 месяца после операции в исследуемой группе значения максимального давления достигли нижней границы нормы и составили 87,4 ± 1,0 мл.

У больных после низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал и отсроченным колоанальным анастомозом через 6 месяцев после операции compliance K=AV/AD составил 3,1 ± 0,1, а в контрольной группе 3,9± 0,09. Различия в группах были статистически достоверны также лишь в течении 1 года наблюдения. Через 24 месяца после операции не удалось получить достоверных отличий в группах по показателю K=AV/AD, при этом t=l,63, и, соответственно, р > 0,05.

У пациентов с отсроченным колоанальным анастомозом показатели фоновой активности на протяжении всего периода наблюдения были ниже чем в контрольной группе и находились на нижней границе нормы: 12,1 ± 0,7, 11,4 ± 0,7, 11,1 ± 0,7 мкВ. Различия в основной и контрольной группах носили статистически достоверный характер р < 0,05.

Аналогичные тенденции имели место и при исследовании произвольной электрической активности мышц анального жома, которая в исследуемой группе составила: через б месяцев этот показатель составил 24,3 ± 0,7 мкВ, через 12 месяцев - 23,1 ± 0,8мкВ, через 24месяца - 35,7± 0,7 мкВ.

Нами проведен анализ результатов анкетирования и данных инструментального, в том числе предоперационного исследования больных, у которых функциональные результаты не устраивали ни самих больных, ни врачей. Таких больных оказалось 25. Эта группа больных выделена как «группа риска» развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.

При анализе факторов риска выявлено следующее. Возраст подавляющего большинства пациентов (72%) превышал 60 лет, у 13 из них имел место сахарный диабет.

При анализе результатов профилометрии оказалось, что у большинства пациентов с явлениями выраженной анальной инконтиненции зона

повышенного давления в анальном канале располагалась достаточно близко к зоне колоректального анастомоза, а именно 2,0 ± 0,5 см. Причем пациентов, у которых расстояние между колоректальным анастомозом и зоной повышенного давления в анальном канале было более 2 см, оказалось лишь 3 (12%), у остальных 22 (88%) пациентов эта величина составила 2см и менее.

Длина зоны максимального давления в анальном канале (НР1) в исследуемой группе перед операцией была ниже нормальных значений в среднем на 63 % и составила 1,4 ± 0,20см. Существенного изменения длины ИР2 в послеоперационном периоде не отмечено. Из полученных данных можно сделать вывод, что длина U?Z 1,4 ± 0,20 см в предоперационном периоде может рассматриваться как еще один фактор риска развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Уровень максимального давления покоя в анальном канале в исследуемой группе перед операцией в среднем был снижен на 30% ниже нормы и составил 71,4± 1,4 мм.рт.ст. В послеоперационном периоде через 6, 12 и 24 месяца после операции значимого прироста уровня давления в анальном канале у больных этой группы не отмечено. Показатель максимального давления в анальном канале через 24 месяца после операции был в среднем 72,9 ± 1,5, а общий прирост давления к концу срока наблюдения составил лишь 2%. Такой низкий уровень и темпы роста давления в анальном канале могут объясняться низкой компенсаторной способностью запирательного аппарата у данных пациентов и, соответственно, одной из причин развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

Полученные при глобальной электромиографии данные исследования фоновой активности анального жома у больных, у которых риск развития недержания считался повышенным, свидетельствовали о низком исходном уровне этого показателя 8 ± 0,9 мкВ, что составило 66 % относительно нормальных значений. Через 6 месяцев после операции фоновая электрическая активность была также снижена - 09 ± 0,7 и достигла нормальных значений

лишь через 12 месяцев - 11 ± 0,9 мкВ. Существенных изменений фоновой активности в течение дальнейшего наблюдения не отмечено.

Кроме того, выявлено снижение произвольной активности анального жома у до вмешательства в этой группе до 22 ± 1,9 мкВ.

В ходе исследования выяснено, что среди 124 пациентов, отобранных для инструментального исследования, больных, у которых линия колоректального анастомоза располагалась более чем на 2 см выше, НР2 оказалось 87, соответственно 2см и менее - 37 человек. В соответствии с этими, пациенты разделены на две группы. Мы исходили из предположения, что для обеспечения адекватной функции держания кишечного содержимого и газов после резекции прямой кишки необходимо сохранение структур анального канала, в том числе слизистой и мышечных структур в зоне внутреннего анального сфинктера и на 1 -2см выше его.

По данным проведенного опроса, через 6 месяцев после операции частота стула 45-ти (51,7%) пациентов первой группы соответствовала 1-2 раз в течение суток. У четырнадцати человек (16,1%) - стул в течение суток был отмечен более 5 раз. Двадцать восемь пациентов (32,2% ) из наблюдаемых отмечали дефекацию от 3 до 5 раз в сутки. В группе, где расстояние от анастомоза до }iPZ было 2 и менее см через полгода после операции только у 27% больных имела место нормальная кратность дефекации, а именно 1-2 раза в сутки, у остальных 73% респондентов дефекация была учащенной. Аналогичная тенденция прослеживалась и на более поздних сроках наблюдения.

Еще более убедительные результаты получены при динамическом изучении зависимости функции анального держания от срока наблюдения. В первой группе, где расстояние от анастомоза до зоны повышенного анального давления в анальном канале было более 2см, через 6 месяцев после операции хорошая функция анального держания зафиксирована у 40 больных, что составляет 46% от исследуемой группы. Удовлетворительные результаты боли получены у 44(50,5%) пациентов. Неудовлетворительные результаты были получены лишь у 3 пациентов - 3,5% соответственно.

В то же время показатели континенции в группе, где расстояние между колоректапьным анастомозом HPZ было 2 см и менее, были значительно хуже. Так через 6 месяцев после вмешательства хорошие функциональные результаты были получены лишь в 7 случаях, что составило 19% от исследуемой группы. Удовлетворительных результатов зафиксировано 8 (21,6%). Неудовлетворительных результатов на ранних сроках после операции было более половины 22 (59,4%).

Полученные при анкетировании по шкале Р181 данные свидетельствуют о более раннем восстановлении функции держания кишечного содержимого в группе где расстояние от анастомоза до УlPZ было более 2 см. Индекс инконтиненции в этой группе через 6 месяцев после операции составил 15,2 ± 0,5, в то время как в группе, где расстояние от анастомоза до ílPZ было 2см и менее составил 20,1 ± 0,7. Эта же тенденция отмечена на протяжении всего срока исследования. Через 24 месяца после вмешательства в первой группе выраженность инконтиненции составила 9,4 ± 0,5 баллов, тогда как во второй группе - 16,0 ± 0,7 баллов. Обращает внимание то, что по истечению срока наблюдения снижение среднего показателя индекса инконтиненции в группе где расстояние от анастомоза до HPZ был более 2 см составило 40 %, а в группе, где расстояние от анастомоза до НРг 2см и менее снижение этого показателя составило лишь 20%.

Полученные при глобальной электромиографии данные исследования фоновой активности анального жома в группе, где расстояние от анастомоза до НР2 было более 2 см, на протяжении всего срока наблюдения соответствовали норме. Иначе сложилась ситуация в группе где расстояние от анастомоза до HPZ было менее 2 см. Через 6 месяцев после операции фоновая активность была значительно ниже нормы и составила в среднем 8,1 ± 0,7 мкВ. Даже через 12 месяцев после операции средняя величина этого показателя не достигла нормальных значений и зафиксирована на уровне 11,1 ±0,7 мкВ. И лишь через 24 месяца после вмешательства получены нормальные значения показателя фоновой электрической активности в группе - 13 ± 1,0 мкВ. Различия носили достоверный характер р<0,05.

В группе, где расстояние от анастомоза до НР2 было менее 2 см, через 6 месяцев после операции произвольная активность оказалась ниже нормы и составила в среднем 25 ± 0,7мкВ. Через 12 месяцев после операции средняя величина этого показателя также не достигла нормальных значений и лишь через 24 месяца после вмешательства были получены нормальные значения показателя произвольной электрической активности, равные 36,5± 0,8 мкВ.

Первичная хирургическая профилактика анальной инконтиненции.

Для снижения риска развития недержания компонентов кишечного содержимого в послеоперационном периоде нами предложен и обоснован способ хирургического лечения рака прямой кишки, основанный на оценке исходного состояния запирательного аппарата прямой кишки, размеров культи прямой кишки, остающейся после ее резекции. Патент РФ на изобретение № 2319456 от 20 марта 2008г «Способ хирургического лечения рака прямой кишки».

В предоперационном периоде проводилась аноректальная сфинктероманометрия, определялась зона максимального давления в анальном канале в покое, а также глубина её расположения от наружного отверстия анального канала. При выполнении резекции прямой кишки учитывалось расстояние от зоны максимального давления до предполагаемого уровня наложения колоректального анастомоза. Если это расстояние превышало 2см, то риск возможного недержания в послеоперационном периоде расценивался как минимальный, выбор вида анастомоза не носил принципиального значения. Если это расстояние составляло 2см и менее, то риск развития недержания расценивался как высокий. В этом случае накладывался анастомоз «бок в конец», даже если для этого требовалась дополнительная мобилизация левых отделов ободочной кишки.

Для реализации способа нами разработано устройство для определения уровня наложения анастомоза при выполнении резекций прямой кишки. Патент РФ № 61116 от 27 февраля 2007г «Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки», представляющий градуированный (в сантиметрах) металлический стержень с ручкой, причём длина градуированной части составляет 100 мм, а

диаметр соответствует диаметру сшивающего аппарата (28, 29, 31, 33, 34 мм), используемого для наложения сигморектального анастомоза (Рис 2). Устройство позволяет при прогнозировании возможных функциональных результатов опираться на расстояние от анастомоза до зоны максимального давления, что дает возможность учитывать не только анатомические особенности строения анального канала, промежности, межъягодичной складки, которые часто вариабельны, но и непосредственно функциональный компонент держания.

Рис 2. Определитель уровня наложения анастомоза.

По предложенному способу были оперированы 67 пациентов. При их обследовании установлено, что через 6 месяцев после операции у 53 пациентов (79,1%) была хорошая функция держания компонентов кишечного содержимого, удовлетворительных результатов - 9, неудовлетворительных - 5. Уже через 12 месяцев после операции отмечена положительная динамика в виде отсутствия неудовлетворительных результатов по изучаемому критерию. У 91% больных отмечены хорошие результаты, а прирост относительно 6 месяцев составил 12%. Через 24 месяца после вмешательства неудовлетворительных результатов также не отмечено. Хорошие показатели анального держания отмечены у 95% больных.

Выраженность инконтиненции по шкале РШ: через 6 месяцев - 13 ± 0,10, через 12 и 24 месяца - 11± 0,09 баллов. Полученные при анкетировании данные

свидетельствуют о раннем восстановлении функции держания кишечного содержимого в исследуемой группе.

Выводы

1. Функция анального держания после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки зависит от вида колоректального соустья, наложение колоректального анастомоза «бок в конец» снижает риск развития анальной инконтиненции.

2. Функциональные результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с первичным колоректальным анастомозом оказываются лучше, чем результаты резекций с отсроченным анастомозом, даже при равной удаленности анастомоза от наружного отверстия анального канала, при этом качество жизни пациентов сопоставимо.

3. Риск развития анальной инконтиненции после низких чрезбрюшных резекций зависит не только от длины оставшейся культи прямой кишки, но и от расстояния между анастомозом и до функционально активной зоной прямой кишки - зоной максимального давления (НРг). При расстоянии менее 2.0±0.5 см риск послеоперационной анальной инконтиненции возрастает в 3,5 раза.

4. Факторами риска анального недержания являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, длина Ш>Ъ 1,4 ± 0,3 см, снижение среднего расстояния между НРЕ и колоректальным соустьем менее 2,0 ± 0,5 см, уменьшение максимального давления в анальном канале ниже 71,4± 1,4 мм.рт.ст., снижение фоновой электрической активности мышц анального жома до 8 ± 0,9 мкВ, а произвольной электрической активности - до 22 ± 1,9 мкВ.

Практическиерекомендации

1. Перед выполнением низкой передней резекции прямой кишки необходимо инструментальное исследование состояния запирательного аппарата прямой кишки. Наличие факторов риска анальной инконтиненции нужно учитывать как при выборе вида наложения колоректального соустья, так и для информирования пациента о функционально неблагоприятном результате операции.

2. При удаленности анастомоза от НР7 менее чем на 2 см целесообразно наложение латеротерминального соустья, оказывающего положительное

влияние на функцию анального держания, даже если для создания такой кишечной конструкции потребуется дополнительная мобилизация левой половины ободочной кишки.

3. Если при низкой передней резекции прямой кишки расстояние от анастомоза до HPZ более 2см и отсутствуют другие факторы, то вид анастомоза не влияет на риск развития анальной инконтиненции.

4. Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным колоректальным анастомозом должна выполняться только при невозможности наложения первичного анастомоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Способ хирургического лечения рака прямой кишки. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели».-20.03.2008.-№8.-С.234 (соавторы Абелевич А.И.Парамонова Н.Н).

2. Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели».-27.02.2007.- №3.-С.125 (соавтор Абелевич А.И.).

3. Дренажное устройство. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». 10.09.2007, бюл. №25.стр 152 (соавторы Абелевич А.И., Бушуев В.В.).

4. Функциональные результаты резекций прямой кишки. Сборник «Актуальные вопросы колопроктологии» // Материалы 2 съезда колопроктологов России с международным участием, Уфа, 2007г, с.583-585. (соавтор Абелевич А.И.).

5. Мезоректумэктомия как средство профилактики местных рецидивов при резекциях прямой кишки по поводу рака. Сборник «Актуальные вопросы колопроктологии» // Материалы 2 съезда колопроктологов России с международным участием, Уфа, 2007г, с.197 (соавторы Овчинников В.А., Ларин А.А., Абелевич А.И.).

6. Continence fonction after low anterior resection of the rectum. Сборник « Колопроктология» // Материалы 12 Центрально Европейский конгресса

колопроктологов. Москва, май 2008, С.72 (соавторы Абелевич А.И.,Парамонова Н.Н).

7. Низкая передняя резекция прямой кишки. Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова.-2008.-№6.-с.63-66. (соавторы Абелевич А.И., Ларин A.A.. Дезорцев И.Л., Паценкер Е.Н).

8. Нерешенные вопросы низкой передней резекции прямой кишки при раке. Нижегородский медицинский журнал 2008.-№3.-С.82-89 (соавторы Овчинников В.А., Абелевич А.И).

Подписано в печать 30.07.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 144. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Ннжний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

В последние десятилетия отмечается устойчивый рост заболеваемости колоректальным раком, в нашей стране данная локализация становится ведущей среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта, что уже имеет место во многих развитых странах мира. Заболеваемость раком прямой кишки в России по данным на 2004 год составила 16,6 на 100 тысяч населения среди мужчин, и 15,2 среди женщин [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. При этом особого внимания заслуживают «низко» расположенные опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых по данным литературы приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки [Васильев С.В., Ем А.Е., 2008].

Прирост заболеваемости у женщин составляет в среднем 1,7% в год, а у мужчин - 2,3% в год, причем за последние 20 лет в России рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы [Воробьев Г.И., 2003; Абелевич А.И., 2004]. В стране ежегодно регистрируется около 24 тысяч заболевших [Чиссов В.И., 2001]. В России ежегодно регистрируется около 47 тысяч новых случаев колоректального рака, причем ежегодный прирост составляет около 24% [Одарюк Т.С., 2007]. Высокий уровень и темпы роста заболеваемости раком прямой кишки обусловливает рост количества операций по этому поводу.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лучевого и лекарственного воздействия, основным компонентом комплексной терапии колоректального рака, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения, является хирургическое вмешательство — полное или частичное удаление пораженного органа [Даценко Б.М., Бардюк А.Я., 2004].

Самым распространенным вмешательством, выполняемым при раке прямой кишки, до недавнего времени была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке [Гринберг Б.И., 1990; Кныш В.И., 1997; Одарюк Т.С., 1997, 1999; Richard L. et а1.,1990]. Эта операция считалась «золотым стандартом» лечения рака прямой кикши и выполнялась больным при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах, а в ряде случаев и в верхнеампулярном отделе.

От 70 до 80% пациентов, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, остаются инвалидами в последующей жизни, что связано с неконтролируемым отхождением кишечного содержимого из колостомы. Таким образом, восстановление естественного пассажа содержимого толстой кишки представляет собой не только медицинскую, но и огромную социальную проблему. [Царьков П.В., 1997; Кныш В.И.,1997; Richard L. et al.,1990].

В связи с возрастающими требованиями пациентов и врачей к уровню качества жизни после проведения оперативных вмешательств и появлением новых технических возможностей изменяется структура операций при лечении рака прямой кишки. Наряду с принципами онкологического радикализма на первый план выходит проблема сохранения естественного замыкательного аппарата прямой кишки, что непосредственно отражается на процессах социально - психологической адаптации, клинической и трудовой реабилитации больных. Хирургическая техника лечения рака прямой кишки непрерывно совершенствуется, появляются новые виды операций, растет количество сфинктеросохраняющих вмешательств, позволяющих проводить первичную хирургическую реабилитацию больных. Значительно расширены показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций, в том числе за счет «низких» передних резекций и интерсфинктерных резекций прямой кишки [Покровский Г.П., Одарюк Т.С., Царьков В.П., 1998; Бондарь В.В., 2000; Шелыгин Ю.А., Одарюк Т.С., Еропкин Е.В., 2007].

Внедрение в практику эффективных способов оперирования позволило не только улучшить отдаленные результаты, снизить количество послеоперационных осложнений, но и оптимизировать функциональные результаты лечения, вернуть пациентов в прежнюю социальную среду [Яицкий Н.А., Васильев С.В., 2002].

Наряду с безусловно положительной оценкой результатов низких передних, брюшно-анальных и интерсфинктерных резекций прямой кишки, ряд авторов обращает внимание на явления анальной инконтиненции у больных после выполнения ими подобных операций. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций далеко не всегда оказываются удовлетворительными. В ряде случаев после операции возникает недержание газов, жидкого и даже твердого кала. По данным многих авторов удельный вес случаев инконтиненции после сфинктеросохраняющих операция достигает 20% [Яицкий Н.А., 2004; Абелевич А.И., 2004; Leo Е., Belli F., 1993; Otto I.C., Ito К., 1996; Otto I.C., Ito К., 1998]. P.Tadeusz (1997) считают, что частичное недержание после низкой резекции прямой кишки возникает у 50 % больных.

В литературе описан также «синдром низкой передней резекции», который клинически проявляется в виде учащенных, императивных позывов на дефекацию, многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника, различной степени выраженности анальной инконтиненции [Одарюк Т.С., Царьков П.В., 2000].

Для улучшения функциональных результатов широко используется создание различных резервуаров из толстой кишки, низведенной для наложения колоректального анастомоза. Однако, до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после вмешательства [Воробьёв Г.И. и соавт., 2000]. Это приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а иногда и к развитию психосоматических расстройств. Качество предстоящей жизни у данной группы больных сопоставимо, а иногда и хуже, чем при полном удалении прямой кишки и выведении противоестественного заднего прохода.

Указанные факты заставляют искать пути профилактики анальной инконтиненции после радикальных сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявление причин анального недержания после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки и разработка его хирургической профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить зависимость функции анального держания после низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки от вида колоректального анастомоза.

2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов и качества жизни пациентов после низкой передней резекции и чрезбрюшной резекции прямой кишки с низведением и отсроченным колоанальным анастомозом.

3. Изучить зависимость функциональных результатов сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки от расстояния между колоректальным анастомозом и функционально активной зоной — зоной максимального давления в анальном канале (HPZ — high pressure zone)

4. Выявить факторы риска развития анальной инконтиненции после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обоснован способ хирургического лечения рака прямой кишки, базирующийся на оценке исходного состояния запирательного аппарата и размеров культи прямой кишки, остающейся после ее резекции. Патент РФ на изобретение № 2319456 от 20 марта 2008г «Способ хирургического лечения рака прямой кишки».

2. Разработано устройство для определения уровня наложения анастомоза при выполнении резекций прямой кишки. Патент РФ № 61116 от 27 февраля 2007г «Определитель уровня наложения анастомоза при радикальных сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака прямой кишки».

3. Разработано устройство для пункционного дренирования полости малого таза, позволяющее снизить травму тазового дна. Патент РФ № 66181 от 10 сентября 2007г «дренажное устройство».

4. Впервые проведен сравнительный анализ функциональных результатов резекций прямой кишки с наложением термино-терминального и латеротерминального колоректальных соустий. Уточнены показания к выполнению мобилизации левого изгиба ободочной кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций.

5. Впервые с использованием современных методов обследования изучены функциональные результаты низкой чрезбрюшной резекции прямой кишки с отсроченным колоанальным анастомозом и уточнены показания к выполнению этого вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Выбор способа наложения анастомоза согласно разработанным нами показаниям позволяет снизить частоту таких нежелательных функциональных последствий операций, как высокая частота дефекаций, длительное, неполное и многомоментное опорожнение кишечника, недержание каловых масс и газов, обусловленных удалением прямой кишки и части её замыкательного аппарата.

2. Наложение колоректального анастомоза «бок в конец» с учетом данных предоперационной сфинктероманометрии и электромиографии, локализации зоны максимального давления в анальном канале является эффективным способом первичной хирургической профилактики анального недержания у больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке.

3. Внедрение разработанного способа хирургического лечения рака прямой кишки в клиническую практику способствует более ранней социальной адаптации больных, позволяет большинству пациентов вернуться к активному образу жизни и трудовой деятельности в течение 1 года после операции.

4. Выявление факторов риска в предоперационном периоде с использованием инструментальных методов позволяет прогнозировать функциональные результаты операций, объективно информировать больного о возможных неблагоприятных последствиях оперативного вмешательства, в том числе для получения информированного согласия на операцию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Методики прогнозирования и профилактики анальной инконтиненции при лечении опухолей ампулярного отдела прямой кишки, как методы первичной хирургической реабилитации пациентов, применяется в клинической практике отделения колопроктологии ГУЗ НОКБ им. Н.А.Семашко. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии им. А.И.Кожевникова ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ.

1.Апробация диссертационной работы состоялась 19.05.2009 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

2. Доклад на 2 Всероссийском Съезде колопроктологов с международным участием в г. Уфе в июне 2007г.

3. Доклад на 12 CENTRAL EUROPEAN CONGRESS OF COLOPROCTOLOGY, материалы 12 Центрально Европейского конгресса колопроктологов. Москва, май 2008.

4. Доклад на Нижегородском обществе хирургов 28.05.2009г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати, в том числе одна работа в журнале рекомендованном ВАК для публикации диссертационных исследований и одна международная публикация.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 81 отечественных и 95 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Функция анального держания после низких чрезбрюшных резекций прямой кишки зависит от вида колоректального соустья, наложение колоректального анастомоза «бок в конец» снижает риск развития анальной инконтиненции.

2. Функциональные результаты низких чрезбрюшных резекций прямой кишки с первичным колоректальным анастомозом оказываются лучше, чем результаты резекций с отсроченным анастомозом, даже при равной удаленности анастомоза от наружного отверстия анального канала, при этом качество жизни пациентов сопоставимо.

3. Риск развития анальной инконтиненции после низких чрезбрюшных резекций зависит не только от длины оставшейся культи прямой кишки, но и от расстояния между анастомозом и до функционально активной зоной прямой кишки - зоной максимального давления (HPZ). При расстоянии менее 2.0±0.5 см риск послеоперационной анальной инконтиненции возрастает в 3,5 раза.

4. Факторами риска анального недержания являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, длина HPZ 1,4 ± 0,3 см, снижение среднего расстояния между HPZ и колоректальным соустьем менее 2,0 ± 0,5 см, уменьшение максимального давления в анальном канале ниже 71,4± 1,4 мм.рт.ст., снижение фоновой электрической активности мышц анального жома до 8 ± 0,9 мкВ, а произвольной электрической активности - до 22 ± 1,9 мкВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед выполнением низкой передней резекции прямой кишки необходимо инструментальное исследование состояния запирательного аппарата прямой кишки. Наличие факторов риска анальной инконтиненции нужно учитывать как при выборе вида наложения колоректального соустья, так и для информирования пациента о функционально неблагоприятном результате операции.

2. При удаленности анастомоза от HPZ менее чем на 2 см целесообразно наложение латеротерминального соустья, оказывающего положительное влияние на функцию анального держания, даже если для создания такой кишечной конструкции потребуется дополнительная мобилизация левой половины ободочной кишки.

3. Если при низкой передней резекции прямой кишки расстояние от анастомоза до HPZ более 2см и отсутствуют другие факторы риска, то вид анастомоза не влияет на частоту развития анальной инконтиненции.

4.Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным колоректальным анастомозом должна выполняться только при невозможности наложения первичного анастомоза.