Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор вида превентивной кишечной стомы

ГОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ЛКДДЕМШГ"' ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ»

На правах рукописи

ЧЕРНЫШОВ Станислав Викторович

ВЫБОР ВИДА ПРЕВЕНТИВНОЙ КИШЕЧНОЙ СТОМЫ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена на кафедре колопроктологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская академия последипломного образования» совместно с Федеральным Государственным учреждением «Государственный Научный Центр колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав. кафедрой колопроктологии РМАПО и директор ГНЦК - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий Иванович).

Научный руководитель: - академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Воробьев Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор С.И. Емельянов - доктор медицинских наук С.И. Ачкасов

Ведущая организация: - ГОУ ВПО «Российский Государственный

Медицинский Университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « $ » ^-Л-УОК.л^-' 2007 г.

в «(3 » часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства но здравоохранению социальному развитию» По адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

Автореферат разослан «__»___2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Александр Юрьевич Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Значительная роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в мире регистрируется около 800000 больных раком толстой кишки и 440000 смертей от этого заболевания. В России в 2000г. впервые выявлено 47530 случаев заболевания, умерло 24740 больных от рака толстой кишки, что свидетельствует об актуальности этой проблемы, как для Российской Федерации, так и для мирового сообщества.

Основным методом лечения больных раком толстой кишки до настоящего времени остается хирургический (Аксель Е.М., Ушакова Т.И., 2001;. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Савенкова H.H., 2004). Сфинктеросохраняющие и реконструктивно-пластические операции являются методом выбора в хирургическом лечении рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Celestin L.R., 1987; Eypash Е., Williams J.I., 1996; Goligher J.С., 1958; Law W.L., Chu K.W., Choi H.K., 2002). Совершенствование хирургической техники, применение сшивающих аппаратов для формирования анастомозов значительно упростило выполнение этих операций, и снизило число послеоперационных осложнений. Однако, несмотря на это, сохраняется риск возникновения таких осложнений, как несостоятельность колоректального и колоанального анастомоза и связанных с их развитием жизнеопасных последствий (Воробьев Г.И, Царьков П.В., 2001; Воробьев Г.И, Царьков П.В., 2002; Law W.L., Chu K.W., Choi Н.К., 2002).

Среди предложенных методов протекции анастомозов, таких как трансанальное проведение зонда проксимальнее кишечного соустья, биологическая изоляция жировыми подвесками, большим сальником анастомоза, наиболее распространенным методом протекции является формирование проксимальной кишечной стомы. Проксимальная петлевая трансверзостомия или илеостомия, как методы отключения отдела толстой кишки, несущего анастомоз, являются профилактикой возникновения интраабдоминальных абсцессов, флегмон, перитонитов в результате несостоятельности межкишечного соустья, а также создают лучшие условия для заживления анастомоза (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Павалькис

Д.К., 1989; Покровский Г.А., Рыков В.И., Царьков П.В., Тихонов A.A., 1984; Law W.L., Chu K.W., Choi Н.К., 2002).

Использование участков подвздошной и поперечной ободочной кишки в качестве превентивных стом, отключающих область сформированного анастомоза из пассажа кишечного содержимого, производится во многих клиниках мира. Однако, до сих пор выбор петлевой илеостомы или трансверзостомы определяется традициями, принятыми в клинике или предпочтениями оперирующего хирурга, что связано с отсутствием единой точки зрения по этому вопросу.

Несмотря на развитие современных средств по уходу за стомой, программ реабилитации стомированных пациентов, формирование противоестественного заднего прохода даже с временной целью препятствует адекватной адаптации пациентов в обществе.

Наличие стомы не является собственно болезнью, но значительно снижает качество жизни пациентов. Современные средства ухода за стомой позволяют таким людям успешно адаптироваться к новым условиям жизни и продолжать работать. Тем не менее, оперированному человеку необходимо время, чтобы приспособиться к изменившемуся образу тела (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001), что связано не только с проблемой ухода за стомой, но и психологическим восприятием существования с ней.

Актуальность проблемы формирования превентивной кишечной стомы на современном этапе развития хирургии рака прямой кишки связана с высокой частотой несостоятельности анастомозов (3-24%) (Покровский Г.А., Рыков В.И., Царьков П.В., Тихонов A.A., 1984; Cowan Т., Hill A.G., 2005; Khoo R.E.H., Cohen М.М., Chapman G.M. et al., 1994.; Law W.L., Chu K.W., Choi H.К., 2002), что ведет к развитию жизненно опасных осложнений, таких как разлитой перитонит, формирование интраабдоминальных абсцессов, флегмон, свищей. Кроме того, не разработаны четкие показания к выбору вида превентивной стомы у больных, оперируемых в плановом порядке по поводу рака прямой кишки.

В настоящее время, остаются нерешенными вопросы выбора оптимального вида превентивной стомы, как метода отключения дистальных отделов толстой кишки при выполнении пластических операций, формировании первичного колоректального и колоанального анастомозов и

показаний к ним у больных раком прямой кишки. Отсутствуют сравнительные исследования непосредственных результатов применения превентивных стом, учитывающие частоту парастомальных осложнений, качество жизни пациентов, а также осложнения после восстановительной операции.

Вопрос выбора вида превентивной стомы остается открытым и для его решения необходимо проведение исследования, предметом изучения которого будут являться не только непосредственные и отдаленные результаты формирования и закрытия превентивных стом, но и определение качества жизни больных, анализ факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений, нарушения различных видов обмена в зависимости от вида стомы.

Цель исследования: выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы при выполнении плановых хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки.

Задачи исследовании:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, возникающих после формирования превентивных петлевых илеостомы и трансверзостомы.

2. Выявить качественные различия петлевой илеостомы и трансверзостомы.

3. Оценить качество жизни больных с превентивной илеостомой, трансверзостомой.

4. Оценить преимущества и недостатки петлевой илеостомы и трансверзостомы.

5. Изучить частоту и характер осложнений, связанных с закрытием превентивных илеостом, трансверзостом.

6. Разработать показания к выбору формирования превентивной илеостомы и трансверзостомы с учетом преимуществ и недостатков каждой из стом.

Научная новизна исследования.

Впервые были исследованы и выявлены факторы риска, влияющие на частоту и характер осложнений после формирования превентивных стом, изменение водно-электролитного баланса, степень социальной адаптации в период наличия у пациентов кишечной стомы, а также на непосредственные результаты восстановительных операций. Был определен комплекс параметров, которые являются основополагающими при выборе показаний и противопоказаний для формирования того или иного вида превентивной стомы, с учетом индивидуальных особенностей больного.

Праюпческая ценность работы.

На основе проведенного исследования был разработан алгоритм, на основе которого возможен выбор метода отключения отдела кишки, несущего анастомоз, с учетом индивидуальных особенностей больного.

Основные положения, выносимые в защиту:

1. Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с осложнениями после формирования превентивной илеостомы;

2. Больные с превентивной трансверзостомой в меньшей степени социально дезадаптированы по сравнению с пациентами с превентивной илеостомой;

3. Закрытие превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, чем закрытие превентивной илеостомы;

4. Превентивная трансверзостомия, как метод отключения отдела толстой кишки несущего анастомоз, может применяться у всех больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке, за исключением пациентов с наличием факторов риска возникновения поздних осложнений трансверзостомы;

5. Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым из-за индивидуальных особенностей или технических особенностей основной операции не может быть сформирована петлевая трансверзостома (мобилизация левого изгиба ободочной

кишки, чрезмерное развитие жировой ткаии в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке ободочной кишки).

Апробация диссертации.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онкопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 25 декабря 2006г. Получены положительные отзывы рецензентов.

Материалы диссертационной работы доложены на 9-ом Центральном Европейском Конгрессе Колопроктологов, г. Белград, Сербия, 2004г.; па научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», Москва, 2004-2006г.; на заседаниях кафедры колопроктологии РМАПО, 2004-2005г.; на конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского, Москва, 2005г.; на научной конференции, посвященной 30-летию кафедры колопроктологии РМАПО, Москва, 2006г.; на Всероссийской конференции, посвященной 25-летию ГУЗ РОКБ, «Медицинские и социальные аспекты реабилитации стомированных пациентов», Рязань, 1 декабря 2006г.

Внедрение результатов в практику.

Методы превентивной двуствольной трансверзостомии и илеостомии применяются в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 107 источников, из которых 34 отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В настоящее проспективное исследование включено 212 больных раком верхнее-, средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, находившихся па лечении с 2000 по 2006г.г. в ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росздрава. Всем 212 пациентам в плановом порядке порядке были выполнены хирургические вмешательства, которые завершены формированием проксимальной превентивной кишечной стомы. Из них у 126 больных сформирована петлевая илеостома, а у 86 - петлевая трансверзостома.

При сравнительном анализе групп по полу, возрасту, индексу массы тела, локализации первичной опухоли, характеру и частоте сопутствующих заболеваний, достоверных различий между группами выявлено не было, что дает возможность надеяться на объективность оценки полученных результатов.

Показания для формирования превентивной трансверзостомы и илеостомы нами были разделены на три группы: к I группе отнесены больные, которым проксимальная стома сформирована для протекции колоректальных анастомозов, вследствие наличия перифокапыюго воспаления или явлений частичной кишечной непроходимости (табл. 1).

Таблица 1.

Причины, для формирования превентивных трансверзостомы и

илеостомы с целью протекции колоректальных и колоанальных анастомозов

Группы причин для формирования Трансверзостома Илеостома

превентивной кишечной стомы п (%) п (%)

I группа (наличие перифокального

воспаления, явлений частичной 8 (9,3%) 11 (8,7%)

кишечной непроходимости)

II группа (технические особенности

при формировании колоректальных 2 (2,4%) 9(7,1%)

анастомозов)

III группа (формирование

превентивной стомы с 76 (88,3%) 106 (84,2%)

профилактической целью)

Итого: 86(100%) 126(100%)

Ко II группе отнесены пациенты, у которых формирование проксимальной кишечной стомы было обусловлено техническими погрешностями в формировании колоректальных анастомозов и тазовых толстокишечных резервуаров (при проверке герметичности - поступление пузырьков воздуха между швами анастомоза); к III группе отнесена большая часть пациентов, которым проксимальная кишечная стома формировалась с профилактической целью как метод протекции сформированных низких колоректальных анастомозов, тазовых резервуаров и колоанальных анастомозов.

Петлевая трансверзостома формировалась в левом подреберье, участок кишки выбирался ближе к левому изгибу поперечной ободочной кишки. Для фиксации на уровне кожи использовалась поддерживающая пластиковая палочка (Coloplast®).

Петлевая илеостома формировалась в правой подвздошной области, внутрибрюшным способом, по методу, предложенному R.Turnbull.

Среднее время формирования трансверзостомы (M±SD) было достоверно меньше, чем время, необходимое для формирования илеостомы, 23±3 мин. и 28±4 мин. соответственно (р=0,0001).

Перистальтика кишечника у 81% больных с петлевой трансверзостомой восстанавливалась через 12 часов после оперативного вмешательства. Следует отметить, что у половины больных в группе с трансверзостомой (53%), первый стул по стоме отмечен на 3-й сутки после оперативного вмешательства.

В группе больных с петлевой илеостомой также у большинства больных перистальтика кишечника восстанавливалась через 12 часов после операции, а первый стул отмечен на 2-е - 3-й сутки у 64% больных.

Следует отметить качественные различия по характеру кишечного отделяемого у пациентов с трансверзостомой и илеостомой. Стул у больных с петлевой трансверзостомой был кашицеобразный с дальнейшей тенденцией к оформленной консистенции. Среднее суточное количество составляло 630,0±250,0 мл. Назначения дополнительной инфузионной терапии, учитывающей потери жидкости через трансверзостому, не назначалось. Стул у больных с петлевой илеостомой был жидкий. Среднее суточное количество

составляло 1100,0±150,0 мл. Следует отметить, что у этих больных проводилось назначение дополнительной инфузионной терапии, учитывающей потери жидкости через илеостому в среднем на 720,0±220,0 мл. Так как ободочная кишка при этом методе отключения дистальных отделов не включена в процесс всасывания жидкости и электролитов.

Средний диаметр трансверзостомы на 1-е сутки после формирования составил 55±12мм, а илеостомы составил 37±12мм, различия недостоверны (р> 0,05). Капоприемники начинали использовать через 12 часов после оперативного вмешательства. Средний послеоперационный койко-день у больных в группе с трансверзостомой составил 15±6, а у больных в группе с илеостомой 16±5. Средний диаметр трансверзостомы у пациентов при выписке из стационара (на 13-е - 14-е сутки) составил 52±11мм, а илеостомы Зб±9мм.

Таким образом, ввиду этих особенностей трансверзостомии и илеостомии, первый метод протекции, отделов толстой кишки, несущих анастомоз является более предпочтительным, так как, в процесс всасывания жидкости включены правые отделы ободочной кишки, что сводит к минимуму потери жидкости и электролитов в отличие от илеостомии.

Характеризуя осложнения илеостомии и трансверзостомии в целом, следует подчеркнуть, качественные различия в осложнениях (табл. 2). Для больных с превентивной трансверзостомой были характерны осложнения в отдаленном послеоперационном периоде - парастомальная грыжа, выпадение кишки через стому, частота которых составила 5,8%. Напротив, осложнения в раннем послеоперационном периоде были характерны для больных с превентивной илеостомой - длительный парез ЖКТ, перистомальный дерматит, которые отмечены у 11 пациентов, что составило 8,7%. Статистически достоверных различий при сравнении частоты осложнений после формирования петлевой трансверзостомы и илеостомы не выявлено (р=0,06).

Таблица 2.

Характер осложнений после формирования петлевой трансверзостомы

и петлевой илеостомы

Осложнения Трансверзостома Илеостома

п=86 п=126

Абс. % Абс. ■ %

В раннем послеоперационном

периоде

Парез ЖКТ (> 5 дней) - - 7 5,5

Перистомальный дерматит - - 4 3,2

В отдаленном

послеоперационном периоде

Параколостомическая грыжа 1 1,2 - -

Выпадение кишки 4 4,6 - -

Итого: 5 5,8 11 8,7

Характерным осложнением после формирования петлевой илеостомы было развитие длительного, более 5 дней, пареза ЖКТ, которое выявлено у 7 больных (5,5%). Данные явления клинически сопровождались вздутием живота, тошнотой, рвотой застойным желудочным содержимым, отсутствием кишечного отделяемого по илеостоме, олигурией. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечалось равномерное расширение петель тонкой и толстой кишки за счет наличия в них газа. При лабораторном исследовании крови отмечалось снижение уровня электролитов (К, N3), повышение гематокрита, что говорило о гиповолемии. Следует отметить, что у этих больных в предоперационном периоде, при лабораторном исследовании крови, отмечено снижение уровня общего белка до 54-56 г/л (1М 60-87 г/л), снижение гемоглобина до 100 г/л ^ 130-150 г/л).

Нами проведен пофакторный анализ у пациентов с превентивной трансверзостомой и илеостомой, целью которого была попытка выявить факторы риска развития ранних и поздних осложнений.

Проведенный анализ показал, что такие факторы как пол, возраст больных, избыточная масса тела (ИМТ >25), вторичная анемия и

гипопротеинемия (уровень гемоглобина и общего белка ниже 100 г/л и 60 г/л соответственно), дерматит в анамнезе, наличие отягощенного аплергоанамнеза, не являлись факторами риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде после формирования илеостомы (табл. 3).

Таблица 3.

Факторы риска развития осложнений в раннем послеоперационном

периоде после формирования петлевой илеостомы

Фактор риска Ранние осложнения 11/126 Р

Пол M 4/63 0,5

Ж 7/63

Возраст >55 3/68 0,1

<55 8/58

Ожирение ИМТ<25 5/74 0,3

ИМТ>25 6/52

Анемия, Гипопротеинемия НЬ<100г/л 5/6 0,07

НЬ>100г/л 1/120

Дерматит в анамнезе Да 1/3 0,2

Нет 10/123

Отягощенный аллергоанамнез Да 3/26 0,3

Нет 8/100

Следует отметить, что поздние осложнения трансверзостомы отмечены у больных, имеющих избыточную массу тела, сопутствующие хронические заболевания органов дыхания (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма), сроки наличия трансверзостомы, более 10 недель.

Пофакторный анализ развития поздних осложнений трансверзостомы выявил, что такие факторы как пол, возраст больных, наличие избыточной массы тела (ИМТ >25), длительность наличия стомы у больного - более 9 недель, аденома предстательной железы у мужчин не являлись факторами риска развития поздних осложнений трансверзостомы.

Напротив, анализ полученных результатов показал, что такие факторы как вторичная анемия, гипопротеинемия (р=0,0003), наличие у больных хронических обструктивных заболевания органов дыхания (р=0,0001) и наличие грыж у пациентов в анамнезе (р=0,0009) являются факторами риска развития поздних осложнений у больных с трансверзостомой (табл. 4).

Таблица 4.

Факторы риска развития поздних осложнений после формирования

петлевой траневерзостомы

Фактор риска Поздние осложнения 5/86 Р

Пол М 3/38 0,6

Ж 2/48

Возраст >55 1/50 0,3

<55 4/36

Ожирение ИМТ<25 3/47 0,6

ИМТ>25 2/39

Анемия, Гипопротеинемия Hb< 100 г/л 4/9 0,0003

№»100 г/л 1/77

ХОБЛ * Да 4/6 0,0001

Нет 1/80

Длительность наличия стомы > 9 нед 4/62 1,0

< 9 нед 1/24

Грыжи в анамнезе Да 4/13 0,0009

Нет 1(73)

Аденома простаты Да 3/11 0,06

Нет 1/27

Нами проведено исследование качества жизни больных с превентивными траснверзостомами и илеостомами. Для этого была адаптирована и использована шкапа социальной дезадаптации пациентов, предложенная A.W.Gooszen (Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Quality of Life with a Temporary Stoma // Dis. Colon Rectum - 2000 - V. 43,

- Р. 650-654). Анализируя субъективную оценку пациентов по степени тяжести дезадаптации, большая часть больных с трансверзостомой (67%) нами отнесена к I степени социальной дезадаптации, в то время как среди больных с илеостомой преобладала II степень дезадаптации (62,5%). Различия были достоверными (р=0,04).

При динамическом наблюдении, нами прослежено 86 (100%) пациентов с превентивной трансверзостомой и 122 (97%) пациента с превентивной илеостомой, следует отметить, что в группе больных с илеостомой выпало из-под наблюдения 4 больных в связи со сменой места жительства, что составило 3%.

Задержка закрытия превентивной трансверзостомы была у 1 (1,2%) больной, причиной этого являлось развитие стриктуры сформированного колоректального анастомоза и последующее бужирование анастомоза.

Причинами для отказа от восстановительной операции у больных с превентивной трансверзостомой послужили декомпенсация сопутствующих ^заболеваний - у 2 (2,4%) больных, генерализация опухолевого процесса с развитием канцероматоза брюшной полости и асцита - у 2 пациентов (2,4%).

Отказом от закрытия превентивной илеостомы послужила генерализация опухолевого процесса с развитием асцита - у 2 больных (1,6%) и декомпенсация сопутствующих заболеваний - у 3 больных (2,5%).

Восстановительная операция выполнена у 82 больных с превентивной трансверзостомой и у 117 пациентов с илеостомой. Все трансверзостомы закрыты из местного доступа за исключением одной пациентки (1,2%) с наличием солитарного метастаза рака прямой кишки правой доли печени, которой выполнена срединная лапаротомия в связи с сочетанной операцией: внутрибрюшное закрытие трансверзостомы и радиочастотная термоабляция метастаза в правой доле печени.

Закрытие кишечных стом производили внугрибрюшным способом. Все илеостомы закрыты из местного способа, за исключением 3 пациентов (2,6%). У двух больных (1,8%) ситуация потребовала выполнения срединной лапаротомии в результате выраженного спаечного процесса в брюшной полости и невозможности выделить петлю тонкой кишки из местного доступа. И у одного больного - 0,8%, срединная лапаротомия выполнена в связи с развившимся при выделении кишки, несущей стому, кровотечением из

сосудов брыжейки тонкой кишки, которое было невозможно остановить из местного доступа.

Перед подготовкой к восстановительной операции, всем больным накануне операции, за 1-2 дня, назначалась бссшлаковая диета.

При подготовке больных с трансверзостомой к восстановительной операции мы использовали механическую подготовку функционирующих отделов толстой кишки.

Подготовка кишечника к операции осуществляется накануне перед операцией при помощи высокомолекулярного полиэтиленгликоля - «лаваж»-раствора (молекулярная масса 4000Д) или препарата Фортране (Fortrans®, Beaufour Ipsen International), Франция. Препарат использовали в качестве волемического слабительного для механической очистки тонкой и толстой кишок. У пожилых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 10/82 (12,2%) от приема волемических слабительных воздерживались, механическую подготовку функционирующих отделов толстой кишки осуществляли при помощи очистительных клизм, которые выполнялись накануне операции вечером и утром в объеме 1,5-2,0л. При подготовке больных с илеостомой метод промывания функционирующих отделов кишки не использовался. Однако, этим пациентам рекомендовали увеличение объема принимаемой жидкости до 2,0-3,0 литров.

У всех больных обеих групп проводилась подготовка отключенных отделов толстой кишки к восстановительной операции: один раз в сутки назначались микроклизмы с ромашкой, фурацилином.

Закрытие стом выполнялось в плановом порядке. Изменений показателей системы гемостаза, водно-электролитных нарушений, снижения числа форменных элементов крови не выявлено ни у одного больного в обеих группах.

В соответствии с методом восстановления непрерывности кишки мы разделили группы больных на подгруппы по методу формирования анастомоза.

Больные после закрытия петлевой трансверзостомы разделены на две подгруппы: в первую подгруппу отнесены пациенты, у которых выполнено формирование анастомоза в 3Л по А.В, Мельникову - 64 пациента (78%); во вторую подгруппу отнесены больные после закрытия трансверзостомы с

формированием трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец» ручным швом - 18 пациентов (22%), таблица 5.

Закрытие петлевой илеостомы нами разделено также на две подгруппы в зависимости от метода формирования анастомоза: к первой подгруппе отнесена большая часть пациентов, которым выполнено формирование илео-илеоанастомоза ручным швом «конец в конец», что составило 80,3%. Ко второй подгруппе отнесены пациенты - 23 (19,7%), которым формирование илео-илеоанастомоза выполнено при помощи сшивающих перезаряжаемых аппаратов ILA™-75, GIA™-80 (Auto Suture™, USA). Данная методика восстановления непрерывности тонкой кишки проста в техническом исполнении и занимает меньше времени выполнения вмешательства.

Таблица 5.

Методы формирования анастомоза при закрытии превентивных стом

Методы формирования анастомоза Трансверзостома п=82 Илеостома п=117

С резекцией сегмента кишки (конец в конец) 18(22%) 94 (80,3%)

Закрытие в У< по А.В.Мельникову 64 (78%) -

Аппаратный анастомоз (1ЬА™-75, С1А™-80) - 23(19,7%)

Итого: 82 (100%) 117(100%)

Среднее время, восстановительной операции при закрытии петлевой илеостомы с формированием илео-илеоанастомоза «конец в конец» составило 110±26мин и было достоверно больше, чем среднее время восстановительной операции, при закрытии илеостомы с формированием аппаратного вида анастомоза, которое составило 105±17мин, р=0,03. Длительность восстановительной операции (M±SD), необходимое для закрытия трансверзостомы в % по A.B. Мельникову составило 9б±22мин, а среднее время восстановительной операции, необходимое для закрытия трансверзостомы с формированием трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец» ручным швом составило 101±18мин, различия статистически достоверны, р=0,03.

У больных с парастомальными осложнениями (параколостомическая грыжа в одном наблюдении - 1,2%, пролапс кишки через колостому в четырех наблюдениях - 4,6%) выполнение восстановительной операции из местного доступа было сопряжено с техническими трудностями, обусловленными с наличием спаечного процесса в брюшной полости: у пациентки с параколостомической грыжей, разделением спаек и последующим иссечением грыжевого мешка. В состав содержимого грыжевого мешка входил большой сальник, петля подвздошной кишки, которые были расправлены и погружены в брюшную полость.

У больных с выпадением сегмента кишки через колостому, при закрытии трансверзостомы была необходима резекция выпадающего отдела поперечной ободочной кишки в связи с чем, восстановление непрерывности толстой кишки производилось при помощи формирования трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец» двухрядным ручным швом. Тем не менее, течение послеоперационного периода у больных после закрытия осложненной трансверзостомы протекало без особенностей и послеоперационных осложнений ни у одного из этих больных не отмечено.

Регионарная анестезия (эпидуральное введение анестетиков) проведена у 76 (92%) больных при закрытии трансверзостомы. У остальных 6 больных (8%)- применялся сочетанный вид анестезии с интубацией.

Восстановительная операция у большинства больных с илеостомой -103 (88%) также выполнена с применением регионарного вида анестезии, сочетанная анестезия с интубацией выполнена у 14 (12%) больных.

С целью выявления различий в течении ближайшего послеоперационного периода после закрытия илеостом и трансверзостом нами была изучена продолжительность и объемы инфузионной терапии. Продолжительность проведения инфузионной терапии у больных после закрытия трансверзостомы составила 2-е суток, при этом ежедневный объем инфузионной терапии составлял 1500-2000мл. У больных после закрытия илеостомы продолжительность инфузионной терапии составила 3-е суток, а ежедневный объем внутривенной инфузии - 2000-2500мл.

Перистальтика кишечника у 87% больных после закрытия трансверзостомы восстанавливалась через 5-6 часов после операции, восстановление перистальтики кишечника после закрытия илеостомы

происходило через 9-10 часов после оперативного вмешательства и отмечено у 74% больных. Все больные в раннем послеоперационном периоде принимали вазелиновое масло по схеме 30,0мл - 3 раза в сутки. На 3-й сутки после ликвидации трансверзостомы, самостоятельный стул отмечен у 89% больных, и у 76% после ликвидации илеостомы.

Осложнения после закрытия петлевой трансверзостомы составили 3,6% (табл. 6).

Среди осложнений, у больного 66 лет, из второй подгруппы, с формированием трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец» (1,2%), на 4-е сутки развились явления анастомозита, которые купированы в течение 7 дней консервативными мероприятиями. Ни у одного больного после формирования краевого анастомоза В % по A.B. Мельникову данного осложнения не выявлено.

У больного из первой подгруппы, с формированием анастомоза в Ул по A.B. Мельникову (1,2%), в послеоперационном периоде выявлен инфильтрат в области послеоперационной раны. Данные явления купированы после смены антибиотиков.

Таблица 6.

Характер осложнений после закрытия превентивной трансверзостомы в

зависимости от метода с юрмирования анастомоза

Характер осложнений Способ формирования анастомоза (п=82)

I подгруппа В Vi по Мельникову (п=64) II подгруппа Конец в конец (п=18)

Анастомозит, отек зоны анастомоза - 1 (1,2%)

Инфильтрат в области п/опер раны 1 (1,2%) -

Кровотечение из зоны анастомоза 1 (1,2%) -

Итого: 3 (3,6%)

Наиболее грозное и опасное осложнение после закрытия трансверзостомы - кровотечение из зоны анастомоза, развилось у 1 пациентки

(1,2%) из первой подгруппы, на 4-е сутки после операции. У больной, 70 лет, трансверзостома была закрыта в % по Мельникову (внутренний ряд швов -отдельные узловые швы, наружный ряд швов - отдельные П-образные швы). Причиной развившегося кровотечения стало повышение артериального давления до цифр 180/110 мм.рт.ст. на фоне терапии антикоагулятнами -Fraxiparine®, Sanofi-Winthrop (Франция) - как профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Проводимая консервативная терапия: промывание кишки холодной водой не принесла положительных результатов. Попытки эндоскопического гемостаза были безуспешными, и больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена релапаротомия, резекция зоны анастомоза в 3Л по A.B. Мельникову с формированием двухрядного трансверзо-трансверзоанастомоза конец в конец (внутренний ряд -отдельными узловыми швами, наружный ряд - отдельными П-образными швами). Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана в удовлетворительном состоянии. Летальности после закрытия превентивной трансверзостомы не было.

По нашему мнению, закрытие петлевой трансверзостомы с формированием анастомоза в V* по A.B. Мельникову, является методом выбора. Вследствие более простой техники выполнения операции, которая занимает достоверно меньше времени и несет за собой минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения у больных после закрытия петлевой илеостомы развились у 15 пациентов, что составило 12,6% (табл. 7). Следует отметить, что наибольшая частота осложнений выявлена у больных первой подгруппы, которым закрытие стомы выполнено с формированием илео-илеоанастомоза «конец в конец» ручным швом.

Таблица 7.

Характер осложнений после закрытия превентивной илеостомы в зависимости от метода формирования анастомоза

Характер осложнений Способ формирования анастомоза (п=117)

I подгруппа Конец в конец (п=94) II подгруппа Аппаратный (п=23)

Анастомозит, отек зоны анастомоза 12(10,2%) -

Инфильтрат в области п/опер раны - 1 (0,8%)

Несостоятельность анастомоза 2(1,6%) -

Итого: 15(12,6%)

Инфильтрат в области послеоперационной раны выявлен у одного больного второй подгруппы, после закрытия илеостомы с формированием анастомоза «бок в бок» аппаратом С1А™-80. Данные явления купированы после назначения повторного курса антибактериальной терапии.

Следует отметить, что только для больных первой подгруппы с формированием восстановительного илео-илеоанастомоза «конец в конец» было характерно развитие воспалительного отека зоны анастомоза и клиническими проявлениями анастомозита, что может быть объясняемо узостью просвета сформированного анастомоза. При лабораторном исследовании крови отмечалось снижение уровня электролитов (К, N3), повышение гематокрита, что говорило о гиповолемии. Всем 12 больным с явлениями анастомозита дополнительно проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию вводно-электролитных нарушений: инфузионная терапия с введением препаратов калия, натрия, белковых препаратов, преследующая цель восполнения жидкости, электролитов, белковых фракций в организме. Проводилась медикаментозная стимуляция органов ЖКТ. У всех больных комплексная консервативная терапия проведена с положительным эффектом у 9 пациентов: нормализация показателей крови, рентгенологически - отсутствие раздутых петель тонкой и толстой кишки, клинически появление

самостоятельного стула, адекватный диурез, исчезновение тошноты, рвоты, появление аппетита у пациента.

Явления анастомозита, возникшие у больного первой подгруппы с формированием илео-илеоанастомоза «конец в конец» ручным швом (0,8%), не удалось купировать консервативными мероприятиями, развились признаки механической кишечной непроходимости, в связи с чем, пациенту выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме резекции илео-илеоанастомоза и реилеостомии. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца, больной вновь госпитализирован, выполнена восстановительная операция с формированием илео-илеоанастомоза аппаратным швом (ILA-75™, Auto Suture™, USA). Течение послеоперационного периода гладкое, на 14-е сутки после оперативного вмешательства пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Наиболее тяжелое осложнение - несостоятельность илео-илеоанастомоза с развитием перитонита - возникло у двух больных (1,6%) возрастом 72 лет и 74 лет и привело к летальному исходу в обоих случаях. При более детальном анализе клинических примеров этих летальностей, следует отметить, что несостоятельность анастомоза после закрытия илеостомы у этих двух пациентов первой подгруппы развилась на фоне отека зоны илео-илеоанастомоза, явлений анастомозита, с признаками частичной тонкокишечной непроходимости, нарастания водно-электролитных и белковых нарушений.

Следует отметить, что при анализе осложнений закрытия илеостомы в зависимости от метода формирования анастомоза, послеоперационные осложнения не отмечены во второй подгруппе больных, которым формирование илео-илеоанастомоза выполнено при помощи аппаратов (ILA™-75, GIA™-80).

Анализируя общий уровень осложнений после закрытия петлевых трансверзостом и илеостом нами выявлены достоверные различия между частотой осложнений после ликвидации трансверзостомы 3,6%, и частотой осложнений закрытия илеостомы, которые которые составили 12,6%, р=0,04 (табл. 8).

Таблица 8.

Характер осложнений после закрытия превентивных трансверзостомы

и илеостомы.

Характер осложнений Трансверзостома п=82 Илеостома п=117 Р

Анастомозит, отек зоны анастомоза Инфильтрат в области п/опер. раны Несостоятельность анастомоза Кровотечение из зоны анастомоза 1 (1,2%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 12(10,2%) 1 (0,8%) 2(1,6%)

Всего: 3 (3,6%) 15 (12,6%) 0,04

Суммируя все выше сказанное, можно сделать вывод о том, что петлевая трансверзостомия является предпочтительным методом для отключения отделов дистальных толстой кишки, несущих колоректальный, колоанальнывй анастомоз, нео-ректум из пассажа кишечного содержимого.

Важным преимуществом петлевой трансверзостомы является низкая частота осложнений, возникающих после её формирования, а также возможность осуществления ирригации отключенных отделов. Однако у больных, имеющих выявленные в нашем исследовании факторы риска возникновения парастомальных осложнений петлевой трансверзостомы, следует тщательно взвешивать необходимость её формирования и решать вопрос об альтернативном методе отключения низведенных отделов толстой кишки.

Закрытие петлевой трансверзостомы с формированием анастомоза в % по A.B. Мельникову, является методом выбора, вследствие более простой техники выполнения операции, которая занимает достоверно меньше времени и несет за собой минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений, что является еще одним доказательством обоснованного применения проксимальной петлевой трансверзостомы как метода отключения низведенной кишки у больных раком, оперированных в плановом порядке.

выводы

1. Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с превентивной илеостомой (5,8% и 8,7% соответственно). Характер осложнений илеостомии и трансверзостомии имеет качественные различия: для больных с илеостомой характерны осложнения в раннем послеоперационном периоде, в то время как осложнения, развивающиеся в отдаленном послеоперационном периоде характерны для пациентов с трансверзостомой.

2. Формирование петлевой трансверзостомы несет за собой возможность выполнения ирригации отключенных отделов, что практически невыполнимо при петлевой илеостоме. Уход на илеостомой возможен только при наличии клеящихся калоприемников.

3. Больные с превентивной трансверзостомой в меньшей степени социально дезадаптированы по сравнению с пациентами, у которых сформирована превентивная илеостома.

4. Закрытие превентивной трансверзостомы связано с достоверно меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с закрытием превентивной илеостомы (3,6% и 12,6% соответственно).

5. Превентивная трансверзостомия, как метод протекции отдела толстой кишки несущего анастомоз, может быть применен у всех больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке.

6. Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым по каким-либо причинам не может быть сформирована петлевая трансверзостома (наличие факторов риска развития парастомальных осложнений трансверзостомы, мобилизация левого изгиба ободочной кишки, чрезмерное развитие жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании петлевой трансверзостомы у больных с избыточной массой тела (ИМТ более 30), следует особое внимание уделять размеру сформированного отверстия для выводимой петли, ввиду чрезмерного развития жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сатьнике, брыжейке поперечной ободочной кишки.

2. При сохраненной задней стенке кишки следует выполнять закрытие петлевой трансверзостомы с формированием анастомоза в Va по Л.В. Мельникову, так как эта операция технически более проста, занимает меньше времени по сравнению с формированием трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец», и несет минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений.

3. Двуствольная илеостомия, должна выполняться больным, имеющим индивидуальные особенности, или когда ввиду технических особенностей основной операции не может быть сформирована петлевая трансверзостома.

4. Во избежание развития пареза ЖКТ у больных после формирования петлевой илеостомы, необходим более тщательный контроль над изменениями показателей белкового, вводно-электролитного баланса и при необходимости их незамедлительная коррекция.

5. Закрытие петлевой илеостомы, при возможности, необходимо производить путем формирования анастомоза при помощи линейно-режущих аппаратов (ILA™-75, GIA™-80), так как техника выполнения операции проста, занимает меньше времени по сравнению с формированием анастомоза «конец в конец» ручным швом, несет минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Воробьев Г.И., Еропкин П.В., Севостьянов С.И., Рыбаков Е.Г., Чернышов C.B. Сравнение петлевой трансверзостомы и петлевой илеостомы как метода отключения пассажа кишечного содержимого у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке. // в сб. «Актуальные проблемы колопроктологии» - Москва, 2005г С. 188-189.

2. Севостьянов С.И., Кашииков В.Н., Рыбаков Е.Г., Чернышов C.B. Показания и выбор вида превентивной стомы при плановых хирургических вмешательствах по поводу рака прямой кишки. // Колопроктология. -2005. - № 3 (13), - С. 33-38.

3. Чернышов C.B. Выбор вида превентивной стомы как метода отключения дистальных отделов толстой кишки при хирургических вмешательствах по поводу рака прямой кишки в плановом порядке. // в

сб. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте», материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. - Москва, 2005г С. 87-88.

4. Чернышев С.В. Выбор вида превентивной стомы при плановых хирургических вмешательствах по поводу рака прямой кишки. // в сб. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Материалы V Всеросийской конференции молодых ученых, проводимой в рамках VI съезда онкологов России. - Ростов-на-Дону, 2005г С. 132-133.

5. Севостьянов С.И., Чернышев С.В. Сравнение качества жизни больных, перенесших превентивную трансверзостомию и илеостомию. // Колопроктология. - 2006. - № 3 (17), - С. 40-44.

6. Воробьев Г.И., Севостьянов С.И., Чернышов С.В. Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 2, Т 17,-С. 68-73.

7. Vorobiev G.I., Odariouk T.S., Eropkin P.V., Kashnikov V.N., Rybakov E.G., Chernyshov S.V. Comparison of loop transverse colostomy versus loop leostomy as defunctioning options for patients operated electively for rectal carcinomas. // 9th Central European Congress of Coloproctology & 4th Symposium of Coloproctology of Yugoslavia. 2004 - P. 40.

Подписано б печать 05.04.2007 I Исполнено 09.04.2007 г. Печать трафаретная.

Заказ № 252 Тираж: 100 экч.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., (495)975-78-56 vvww.autoreferat.ru

Значительная роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в мире регистрируется около 800000 больных раком толстой кишки и 440000 смертей от этого заболевания. В России в 2000г. впервые выявлено 47530 случаев заболевания, умерло 24740 больных от рака толстой кишки, что свидетельствует об актуальности этой проблемы, как для Российской Федерации, так и для мирового сообщества.

Основным методом лечения больных раком толстой кишки до настоящего времени остается хирургический (1,33). Сфинктеросохраняющие и реконструктивно-пластические операции являются методом выбора в хирургическом лечении рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки (11, 43, 49, 57, 77). Совершенствование хирургической техники, применение сшивающих аппаратов для формирования анастомозов значительно упростило выполнение этих операций, и снизило число послеоперационных осложнений. Однако, несмотря на это, сохраняется риск возникновения таких осложнений, как несостоятельность колоректального и колоанального анастомоза и связанных с их развитием жизнеопасных последствий (10, 11, 77).

Среди предложенных методов протекции анастомозов, таких как трансанальное проведение зонда проксимальнее кишечного соустья, биологическая изоляция жировыми подвесками, большим сальником анастомоза, наиболее распространенным методом протекции является формирование проксимальной кишечной стомы. Проксимальная петлевая трансверзостомия или илеостомия, как методы отключения отдела толстой кишки, несущего анастомоз, являются профилактикой возникновения интраабдоминальных абсцессов, флегмон, перитонитов в результате несостоятельности межкишечного соустья, а также создают лучшие условия для заживления анастомоза (10, 11, 23, 25, 77).

Использование участков подвздошной и поперечной ободочной кишки в качестве превентивных стом, отключающих область сформированного анастомоза из пассажа кишечного содержимого, производится во многих клиниках мира. Однако, до сих пор выбор петлевой илеостомы или трансверзостомы определяется традициями, принятыми в клинике или предпочтениями оперирующего хирурга, что связано с отсутствием единой точки зрения по этому вопросу.

Несмотря на развитие современных средств по уходу за стомой, программ реабилитации стомированных пациентов, формирование противоестественного заднего прохода даже с временной целью препятствует адекватной адаптации пациентов в обществе.

Наличие стомы не является собственно болезнью, но значительно снижает качество жизни пациентов. Современные средства ухода за стомой позволяют таким людям успешно адаптироваться к новым условиям жизни и продолжать работать. Тем не менее, оперированному человеку необходимо время, чтобы приспособиться к изменившемуся образу тела (10), что связано не только с проблемой ухода за стомой, но и психологическим восприятием существования с ней.

Актуальность проблемы формирования превентивной кишечной стомы на современном этапе развития хирургии рака прямой кишки связана с высокой частотой несостоятельности анастомозов (3-24%) (25, 45, 72, 77), что ведет к развитию жизненно опасных осложнений, таких как разлитой перитонит, формирование интраабдоминальных абсцессов, флегмон, свищей. Кроме того, не разработаны четкие показания к выбору вида превентивной стомы у больных, оперируемых в плановом порядке по поводу рака прямой кишки.

В настоящее время, остаются нерешенными вопросы выбора оптимального вида превентивной стомы, как метода отключения дистальных отделов толстой кишки при выполнении пластических операций, формировании первичного колоректального и колоанального анастомозов и показаний к ним у больных раком прямой кишки. Отсутствуют сравнительные исследования непосредственных результатов применения превентивных стом, учитывающие частоту парастомальных осложнений, качество жизни пациентов, а также осложнения после восстановительной операции.

Вопрос выбора вида превентивной стомы остается открытым и для его решения необходимо проведение исследования, предметом изучения которого будут являться не только непосредственные и отдаленные результаты формирования и закрытия превентивных стом, но и определение качества жизни больных, анализ факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений, нарушения различных видов обмена в зависимости от вида стомы. В связи с этим было предпринято исследование, целью которого мы поставили - выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы при выполнении плановых хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки.

Для достижения поставленной цели наши усилия были направлены на решение следующих задач:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, возникающих после формирования превентивных петлевых илеостомы и трансверзостомы.

2. Выявить качественные различия петлевой илеостомы и трансверзостомы.

3. Оценить качество жизни больных с превентивной илеостомой, тр ансверзостомо й.

4. Оценить преимущества и недостатки петлевой илеостомы и трансверзостомы.

5. Изучить частоту и характер осложнений, связанных с закрытием превентивных илеостом, трансверзостом.

6. Разработать показания к выбору формирования превентивной илеостомы и трансверзостомы с учетом преимуществ и недостатков каждой из стом.

Материалом для исследования послужили 212 больных раком прямой кишки, оперированные в ФГУ «ГНЦК Росздрава» за период с 2000 по 2006гг., у которых оперативные вмешательства сопровождались формированием петлевой илеостомы или петлевой трансверзостомы с целью защиты первичных колоректальных или колоанальных анастомозов, а также сформированных неоректум и неосфинктера.

Научная новизна исследования. Впервые были исследованы и выявлены факторы риска, влияющие на частоту и характер осложнений после формирования превентивных стом, изменение водно-электролитного баланса, степень социальной адаптации в период наличия у пациентов кишечной стомы, а также на непосредственные результаты восстановительных операций. Был определен комплекс параметров, которые являются основополагающими при выборе показаний и противопоказаний для формирования того или иного вида превентивной стомы, с учетом индивидуальных особенностей больного.

Практическая ценность работы состоит в том, что был разработан алгоритм, на основе которого возможен выбор метода отключения отдела кишки, несущего анастомоз, с учетом индивидуальных особенностей больного.

Положения диссертации выносимые в защиту:

1. Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с осложнениями после формирования превентивной илеостомы;

2. Больные с превентивной трансверзостомой в меньшей степени социально дезадаптированы по сравнению с пациентами с превентивной илеостомой;

3. Закрытие превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, чем закрытие превентивной илеостомы;

4. Превентивная трансверзостомия, как метод отключения отдела толстой кишки несущего анастомоз, может применяться у всех больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке, за исключением пациентов с наличием факторов риска возникновения поздних осложнений трансверзостомы;

5. Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым из-за индивидуальных особенностей или технических особенностей основной операции не может быть сформирована петлевая трансверзостома (мобилизация левого изгиба ободочной кишки, чрезмерное развитие жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке ободочной кишки).

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онкопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 25 декабря 2006г.

Основные положения диссертационной работы доложены

• на 9-ом Центральном Европейском Конгрессе Колопроктологов, г. Белград, Сербия, 2004г.

• на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», Москва, 2004-2006г.

• на заседаниях кафедры колопроктологии РМАПО, 2004-2005г.

• на конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского, Москва, 2005г.

• на научной конференции, посвященной 30-летию кафедры колопроктологии РМАПО, Москва, 2006г.

• на Всероссийской конференции, посвященной 25-летию ГУЗ РОКБ, «Медицинские и социальные аспекты реабилитации стомированных пациентов», Рязань, 1 декабря 2006г.

Внедрение результатов в практику.

Двуствольная трансверзостомия и илеостомия применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 107 источников, из которых 34 отечественных и 73 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с превентивной илеостомой (5,8% и 8,7% соответственно). Характер осложнений илеостомии и трансверзостомии имеет качественные различия: для больных с илеостомой характерны осложнения в раннем послеоперационном периоде, в то время как осложнения, развивающиеся в отдаленном послеоперационном периоде характерны для пациентов с трансверзостомой.

2. Формирование петлевой трансверзостомы несет за собой возможность выполнения ирригации отключенных отделов, что практически невыполнимо при петлевой илеостоме.

3. Больные с превентивной трансверзостомой в меньшей степени социально дезадаптированы по сравнению с пациентами, у которых сформирована превентивная илеостома.

4. Закрытие превентивной трансверзостомы связано с достоверно меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с закрытием превентивной илеостомы (3,6% и 12,6% соответственно).

5. Превентивная трансверзостомия, как метод протекции отдела толстой кишки несущего анастомоз, может быть применен у всех больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке.

6. Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым по каким-либо причинам не может быть сформирована петлевая трансверзостома (наличие факторов риска развития парастомальных осложнений трансверзостомы, мобилизация левого изгиба ободочной кишки, чрезмерное развитие жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При формировании петлевой трансверзостомы у больных с избыточной массой тела (ИМТ более 30), следует особое внимание уделять размеру сформированного отверстия для выводимой петли, ввиду чрезмерного развития жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки.

2. При сохраненной задней стенки кишки следует выполнять закрытие петлевой трансверзостомы с формированием анастомоза в 3Л по A.B. Мельникову, так как эта операция технически более проста, занимает меньше времени по сравнению с формированием трансверзо-трансверзоанастомоза «конец в конец», и несет минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений.

3. Двуствольная илеостомия, должна выполняться больным, имеющим индивидуальные особенности, или когда ввиду технических особенностей основной операции не может быть сформирована петлевая трансверзостома.

4. Во избежание развития пареза ЖКТ у больных после формирования петлевой илеостомы, необходим более тщательный контроль над изменениями показателей белкового, вводно-электролитного баланса и при необходимости их незамедлительная коррекция.

5. Закрытие петлевой илеостомы, при возможности, необходимо производить путем формирования анастомоза при помощи линейно-режущих аппаратов (ILA™-75, GIA™-80), так как техника выполнения операции проста, занимает меньше времени по сравнению с формированием анастомоза «конец в конец» ручным швом, несет минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений.