Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Превентивное эндопротезирование передней брюшной стенки после срединной лапаротомии

На правах рукописи

КУЛИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 £ЕЗ 2015

Хабаровск - 2014

005558412

005558412

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель:

Ташкинов Николай Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Дальневосточного государственного Медицинского университета» Министерства здравоохранения России, Заслуженный врач России

Официальные оппоненты:

Рутенбург Григорий Михайлович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, член Ассоциации эндовидеохирургов РФ, член Европейской Ассоциации эндоскопических хирургов, Член правления Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии.

Воронов Александр Викторович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в _часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России по специальности 14.01.17. - хирургия, по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35.

Автореферат разослан «_»_ 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Сенькевич Ольга Александровна

Актуальность проблемы

Несмотря на бурное развитие лапароскопических методов лечения, открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости находят достаточно широкое применение. Операции, выполняемые через срединный лапаро-томный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных вентральных грыж в 7-24% случаев (Щербаков Н.В., 2010; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; den Hartog D. et al., 2009; Dur A. et al., 2009; Llaguna O. et al., 2010). Поэтому проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии является актуальной и практически значимой (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В., 2010).

В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Лембас и соавт., 2010; Klink С. et al., 2011; Satterwhite Т. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Лембас и соавт., 2010; Curro G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013). Данные последних исследований продемонстрировали эффективное использование эндопротеза во время ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии у пациентов высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж (Е1-Khadrawy ОН et al., 2009; Bevis P.M. et al., 2010; Curro G et al., 2011; Llaguna OH et al., 2011; Lopez-Cano M et al., 2013; Caro A. et al., 2014).

Б.С. Суковатых и соавт. (2007) на основании анализа большого клинического материала разработали шкалу, которая позволяет определить абсолютные показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки при проведении срединной лапаротомии. С целью превентивного эндопротези-рования Б.С. Суковатых и соавт. (2007) применяли полипропиленовый эндо-протез с надапоневротической его фиксацией. В то же время, по данным литературы, при надапоневротическом расположении полипропиленового эндопро-

теза местные раневые осложнения наблюдаются до 45% случаев (Парфенов И.П. и соавт., 2011; Власов A.B. и соавт., 2013). В то же время, интраабдоми-нальное расположение того же эндопротеза ассоциируется с развитием внутри-брюшных осложнений, включающих формирование межкишечных свищей и илеита (3,5% и 5,4% случаев соответственно) из-за действия полипропилена на стенку кишечника (Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. И соавт., 2010; Malik А., 2009; Tomohiro К. et al., 2013).

В связи с этим представляет интерес уточнение показаний к превентивному эндопротезированию после срединной лапаротомии и разработка алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития и алгоритма выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений. Кроме того, является практически значимым разработка инструментов и методик, облегчающих выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный доступ.

Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития.

2. Разработать алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

3. Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии.

4. Разработать методику превентивного интраабдоминального эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

5. Разработать ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Научная новизна

Уточнены показания к применению превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан алгоритм профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития.

Предложен способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования с использованием разработанного композитного эндопротеза у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интрабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Практическая значимость

Применение предложенного алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития позволяет значительно уменьшить частоту их возникновения.

Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии.

Предложенный способ этапного видеоассистированного интраабдоминального превентивного эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии позволяет облегчить выполнение данного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж проведение срединной лапаротомии должно завершаться превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям.

2. При проведении срединной лапаротомии у больных с наличием одного и более факторов риска развития раневых осложнений показано применение интраабдоминального превентивного эндопротезирования, при отсутствии факторов риска развития - возможно выполнение надапоневротической фиксации эндопротеза.

3. Применение разработанного нами ранорасширителя и предложенного способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования облегчает проведение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены на трех внутри-вузовских конкурсах научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов ДВГМУ (Хабаровск, 2011, 2012, 2013 гг.); на III межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К .» (Хабаровск, 23-24 мая 2012 г.); на 69-й итоговой региональной студенческой научной конференции ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 25-27 апреля 2012 г); на XV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2013 г.); на Слете молодых ученых «Инновационные разработки молодежи для медицины будущего» в рамках IV Дальневосточного творческого фестиваля студентов и молодежи медицинских вузов «Высокое звание врача» (Владивосток, 28 мая

2013 г.); на XVI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск,

2014 г.); на 71-ой Итоговой региональной научной конференции молодых ученых и студентов ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 14-17 апреля 2014 г.).

Внедрение результатов научного исследования в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска-

Камчатского и хирургических отделений городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.

Личный вклад автора в разработку темы

Автор участвовал в разработке и внедрении алгоритма выбора способа превентивного эндопротезирования в зависимости от риска раневых осложнений, способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования. Автор участвовал в проведении большинства оперативных вмешательств с превентивным эндопротезированием. Автор самостоятельно оформил и подал заявки на патенты. Им изучены ближайшие и отдаленные результаты данного вмешательства и проведена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент на изобретение (патент РФ № 2510244 от 27 марта 2014 года, авторы: Н.И. Бояринцев, H.A. Куликова, А.Н. Паненков).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана на 109 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследований», главу собственных клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 94 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 6 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 200 больных, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница №11» с 2007 по 2013 гг., которые были разделены на 2 группы.

Группу сравнения составили 93 пациента, которым были выполнены срединные лапаротомии в хирургических отделениях № 1 и № 2 городской клинической больницы №11 с января 2007 по январь 2008 года, причем у 18 (19,3%) из них в сроки от 1 до 3 лет развились послеоперационные вентральные грыжи.

В основную группу вошли 107 пациентов, у которых профилактика послеоперационных вентральных грыж проводилась на основании разработанного нами алгоритма исходя из степени риска их развития. Среди них у 19 (17,8%) пациентов была выявлена крайне высокая степень риска развития послеоперационных вентральных грыж и в 9 случаях было выполнено превентивное эндопротезирование.

Материалами для эндопротезирования служили полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эсфил» производства ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и композитный эндопротез, состоящий из полипропиленового эндопротеза «Эсфил» фирмы «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и эндопротеза из политетрафторэтилена «Экофлон» (г. Санкт-Петербург).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу и возрасту*

Группы больных Возраст (годы)

До 39 40-49 50-59 60-69 7С ста и рше

м Ж м Ж м Ж м Ж м ж

Группа сравнения (п=93) 3 3,2% 12 12,9% 6 6,5% 18 19,3% 5 5,4% 20 21,5% 2 2,2% 19 20,4% 2 2,2% 6 6,4%

Основная группа (п=107) 10 9,3% 3 2,8% 10 93% 6 5,6 11 юз% 10 9.3% 19 17,8% 14 13,1% 7 6,6% 17 15,9%

Всего (п=200) 13 6,5% 15 7,5% 16 8% 24 12% 16 8% 30 15% 21 10,5% 33 16,5% 9 4,5% 23 11,5%

Прим.: разница показателей статистически незначима (р>0,05)

Распределение пациентов группы сравнения и основной группы по характеру предшествующего оперативного вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру предшествующего оперативного

вмешательства

Оперативное вмешательство Количество пациентов

Группа сравнения (п = 93) Основная группа (п= 107)

Холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите 34 (36,6%) 34 (31,8%)

Резекция желудка при хронических язвах 20(21,5%) 27 (25,2%)

Ревизия по поводу проникающего ножевого ранения без повреждения внутренних органов 14(15,1%) 10 (9,3%)

Гемиколэктомия в плановом порядке 10(10,7%) 11 (10,3%)

Устранение острой кишечной непроходимости без вскрытия просвета кишки 7 (7,5%) 13 (12,2%)

Другие оперативные вмешательства 8 (8,6%) 12(11,2%)

Прим.: разница показателей статистически незначима (р>0,05) Из сравнительного анализа, представленного в таблице 2, видно, что чаще

всего предшествующим оперативным вмешательством была холецистэктомия и резекция желудка, которые составили соответственно 36,6% и 21,5% в группе сравнения и 31,8% и 25,5% - в основной группе.

Пациенты, оперированные по поводу перитонита, гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, а также пациенты, находившиеся в крайне тяжелом состоянии и страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, в исследование не входили.

Характер оперативных вмешательств по экстренным или плановым показаниям представлен на таблице 3.

Как видно из таблицы 3, в группе сравнения экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 55,9% случаев, в плановом порядке - 44,1% случаев. В основной группе экстренные оперативные вмешательства были выполнены в 23,4% случаев, в плановом порядке — 76,6%. Разница показателей

экстренных и плановых операций основной и контрольной группах статистически незначима (р>0,05).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств по экстренным или плановым показаниям

Группы пациентов Операции

Экстренные Плановые

Группа сравнения (п = 93) 52 (55,9%) 41 (44,1%)

Основная группа(п =107) 25 (23,4%) 82 (76,6%)

Всего (п = 200) 77 (38,5%) 123 (61,5%)

Прим.: разница показателей статистически незначима (р>0,05)

На таблице 4 представлена частота использования различных видов срединных лапаротомий. Из таблицы 4 видно, что наиболее часто в обеих группах применялась верхнесрединная лапаротомия, а именно в 59,1% в группе сравнения и в 66,4% случаев - в основной группе. Во всех случаях, как в группе сравнения так и в основной группе во время послойного ушивания лапаротомной раны использовался капрон.

Таблица 4

Частота использования различных видов срединных лапаротомий

Группы пациентов Характер лапаротомии

Верхнесрединная Средне-срединная Нижнесрединная

Группа сравнения (п = 93) 55 (59,1%) 34 (36,6%) 4 (4,3%)

Основная группа(п =107) 71 (66,4%) 36 (33,6) 0 (0%)

Всего (п = 200) 126 (63%) 70 (35%) 4 (2%)

Прим.: разница показателей статистически незначима (р>0,05)

Предоперационное обследование включало общепринятые методы исследования. Состояние тканей передней брюшной стенки изучалось путем внешнего осмотра живота, при котором определялись форма живота и наличие признаков анатомо-функциональной недостаточности, таких как дряблость тканей, птоз передней брюшной стенки, куполообразная форма живота, диастаз прямых мышц живота, наличие пупочной грыжи.

Степень ожирения оценивалось по значению индекса массы тела.

Состояние дыхательной системы оценивалось по субъективным и объективным параметрам. К субъективным данным относились указания в анамнезе на заболевания бронхолегочной системы (например, бронхиальная астма, хронический бронхит и так далее), жалобы на одышку, возникающую при физической нагрузке, кашель с мокротой. Объективными критериями состояния дыхательной системы являлось определение частоты дыхательных движений, исследование функции внешнего дыхания, а также индекса Тиффно.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного анализа, вычисления средней ошибки средней арифметической (ш), стандартного отклонения (6), достоверности разности показателей (Р). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05. Вычисления проводились на ПЭВМ в операционной системе Windows ХР с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word).

Для определения показаний к превентивному эндопротезированию была использована шкала, предложенная Б.С. Суковатых с соавторами (2007) и представленная в таблица 5.

По данным Б.С.Суховатых и соавт. (2007), выявление у пациентов от 0 до 5 баллов не являлось показанием для проведения превентивного эндопротезирования.

Наличие у пациентов от 6 до 10 баллов являлось относительным показанием для проведения превентивного эндопротезирования.

Наличие у пациентов от 11 до 21 балла являлось абсолютным показанием для проведения превентивного эндопротезирования.

По данным этих авторов абсолютные показания к превентивному эндопротезированию наблюдались у 71,2% больных, перенесших срединную лапаротомию, т.е. получалось, что необходимость в превентивном эндопротезировании возникала у большинства пациентов, перенесших срединную лапаротомию. Поэтому мы пришли к необходимости выделить

группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомию.

Таблица 5

Оценка факторов риска развития в зависимости от степени его выраженности по Б.С.Суковатых и соавт. (2007)

Фактор риска Выраженность Оценка фактора риска, баллы

Состояние брюшной стенки* Норма 0

Недостаточность 1 степени 3

Недостаточность 2 степени 6

Масса тела Норма или ожирение 1 ст. 0

Ожирение 2 ст. 2

Ожирение 3-4 ст. 4

Возраст До 40 лет 0

40-60 лет 2

60 лет и более 3

Физическая нагрузка Норма 0

Умеренная нагрузка 1

Тяжелый (шзический труд 2

Состояние дыхательной системы Норма 0

Периодическая дыхательная недостаточность 1

Хроническая дыхательная недостаточность 2

Функциональное состояние кишечника Норма 0

Периодические запоры 1

Хронические запоры 2

Состояние мочевы-делительной системы Норма 0

Периодические затруднения мочеиспускания 1

Постоянные затруднения мочеиспускания 2

Прим.: * степень анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки определялась по выраженности дряблости, птоза передней брюшной стенки, куполообразного живота, диастаза прямых мышц живота и наличия пупочной грыжи.

Сроки обследования больных в отдаленном периоде основывались на данных Song In No (2012), согласно которым до 84% послеоперационных вентральных грыж развиваются в период до 3 лет после операции. Мы обследовали в сроки от 3 до 5 лет 93 пациента, перенесших срединную лапаротомию в 2007 - 2008 годы. При этом 19 больных имели от 0 до 5 баллов, 15 больных - от 6 до 10 баллов, 29 больных - от 11 до 15 баллов и 30 больных -от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой

баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 6 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях (диаграмма 1).

О - 5 БАЛЛОВ 5.30%

Диаграмма 1. Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от количества факторов риска их развития в баллах

Среди 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 11 (35,5%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях (диаграмма 2).

По данным зарубежной литературы, в результате повторной лапаротомии нарушается процесс васкуляризации первичного послеоперационного рубца, а дополнительная бактериальная контаминация увеличивает риск инфицирования (ЬатоШ Р.М й а1., 1988). Эти факторы ухудшают заживления раны и обеспечивают условия формирования послеоперационной вентральной грыжи (Шои 1Р. е1 а1. 1992; Ыаеипа О.Н е1 а1. 2010).

Эти данные позволили отнести больных с суммой баллов от 16 и выше и/или наличие в анамнезе произведенной срединной лапаротомии в группу с крайне высокой степенью развития послеоперационных вентральных грыж, которые имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию.

ПАЦИЕНТЫ С ПЕРВИЧНОЙ ЛАПАРОТОМИЕЙ

ПАЦИЕНТЫ С ПОВТОРНОЙ ЛАПАРОТОМИЕЙ

Прим.: * - разница показателей статистически значима по сравнению с исходными данными (р<0,05)

Диаграмма 2. Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии при первичной и повторной лапаротомии

Нами предложен алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после проведения срединной лапаротомии в зависимости от суммы баллов, выявленных при анкетировании, а также от наличия в анамнезе лапаротомного вмешательства через срединный доступ (схема 1).

Согласно схемы 1, из 107 обследованных в предоперационном периоде пациентов, которым в течение 2010 -2012 г.г. выполнялись операции через срединный лапаротомный доступ, в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж вошли 19 (17,7%) больных. Превентивное эндопротезирование выполнено у 9 (47,4%) пациентов, которые дали согласие на применение данного вмешательства.

Наблюдение за больными, перенесшими превентивное

эндопротезирование, в сроки от 2 до 4 лет не выявило у них послеоперационных вентральных грыж. В то же время, среди 10 больных группы с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено возникновение грыж.

АНКЕТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПРОСНИКА. СУХОВАТЫХ Б.С. + ВНЕШНИЙ ОСМОТР. Цель- определить степень риск» развития и. соответственно, пл«и профилактически! мероприятие

=0=

КИП PI!

НИЗКИИРИСК:

Сумма СалловО-5

СРЕДШШРИСК:

Сумма балловб-10

ВЫСОКИЙ РИСК: Сумма баллов 11-15

ПАЦИЕНТ ВПЕРВЫЕ ОПЕРИРУЕТСЯ

КРАЙНЕ ВЫСОКИЙ РИСК:

Сумма баллов 1 б и более.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ

В предоперационном периоде - профилактических мероприятий не проводят

В иредопер»оновном периоде - лечение заоо-деваний, повышающих внутрнбрюшное

давление

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОМУ ЭНДОПРОТЕ ЗИРОВАШ1Ю ОТСУТСТВУЮТ

В послеоперационном периоде рекомендуют:

•'Раннюю активацию (на следующие сутки после оперативного вмешательства), ✓Ношение бандажа в течение 1 месяца. «''Ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 5 кг) в течение 2-3 месяцев.

В послеоперяпноняом периоде рекомендуют! ✓Ранняя активация больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства), ✓Ношение бандажа в течение I года ✓Ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 5 кг) в течение

2-3 лет

В предоперационном периоде - лечение заоо-деваний, повышающих внутрнбрюшное давление.

ОТНОС1ГГ ЕЛЬ НЫ Е

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОМУ* ЭНДОПРОТЕЗПРОВАНГОО

При отказе от оперативного вмешательства, то в послеоперационном периоде рекомендуют: ✓раннюю активацию больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства), V ношение бандажа

пожизненно. ✓ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 1 кг) пожизненно.

В_предоперационном

периоде - лечение заооле-вагаш. повышающих

внутрибрютное давление.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕВЕНТИВНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРО BAHIIЮ

При отказе от оперативного вмешательства. то в послеоперапиоином

периоде рекомендуют:

✓раннюю активацию больных (на следующие сутки после оперативного вмешательства),

✓ ношение бандажа пожизненно.

✓ ограничение физической нагрузки (подъем тяжести до 2 кг) пожизненно.

Схема 1. Алгоритм профилактики развития послеоперационных вентральных грыж при выполнении срединной лапаротомии

При проведении превентивного эндопротезирования большое значение играет выбор уровня фиксации эндопротеза. Из данных литературы известно, что надапоневротическое эндопротезирование полипропиленовым эндопротезом, являющееся «золотым стандартом» в лечении послеоперационных вентральных грыж, сопровождалось высокой частотой раневых осложнений, достигающей 45% (Парфенов И.П. и соавт., 2011; Власов A.B. и соавт., 2013). Из них нагноение раны наблюдалось в 2 % случаев, лигатурные свищи - в 9,5%, а отторжение трансплантата - 2,4% случаев (Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010). Наиболее часто данные осложнения встречались у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением II-III степени, анемией, гипопротеинемией (Белобородое В.А и соавт., 2012; Власов A.B. и соавт., 2013; Manish М., 2008; Guo S. et all, 2010; Moussavian M.R et all, 2010; Klink C, 2011; Satterwhite T et al., 2012). Нестойкость подкожно-жировой клетчатки к внедрению и развитию

инфекционного процесса потенцирует процесс нагноения (Белостудцев Д.Н., 2007).

В то же время, интраабдоминальное расположение того же эндопротеза ассоциируется с развитием внутрибрюшных осложнений, включающих формирование межкишечных свищей и илеита (3,5% и 5,4% случаев соответственно) из-за действия полипропилена на стенку кишечника (Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. И соавт., 2010; Malik А., 2009; Tomohiro К. et al., 2013).

Использование эндопротеза из политетрафторэтилена интраабдоминально может снизить частоту развития внутрибрюшных осложнений за счет наличия противоспаечных свойств - высокой эластичности, гладкой поверхности и малого размера пор (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Федоров И.В. и соавт., 2004; Рустамов Э.Г., 2010; Doctor H.G., 2006; Tomohiro К. et al., 2013). Однако данный эндопротез не обеспечивает формирование плотного рубца и, соответственно, каркасных свойств эндопротеза (Жуковский В.А., 2008; Тарбаев С.Д. и соавт., 2008).

С целью устранения недостатков этих эндопротезов, нами разработан композитный эндопротез, состоящий из двух сеток: полипропиленовой и политетрафторэтиленовой. Наличие в составе композитного эндопротеза сетки из политетрафторэтилена, обращенной в сторону органов брюшной полости, позволяет уменьшить опасность формирования выраженного спаечного процесса в брюшной полости. А наличие полипропиленового эндопротеза, обращенного к брюшине, способствует формированию каркасных свойств.

С целью уменьшения частоты развития раневых осложнений при проведении превентивного эндопротезирования нами разработан алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза (схема 2), на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013111725 от 01.03.2013.

ВЫЯВЛЕНИЕ АНА.МНЕСП1ЧЕСКНХ ДАННЫХ (ВОЗРАСТ. КУРЕНИЕ), ОПРЕДЕЛЕНИЕ НМТ, ДИАГНОСТИКА АНЕМПИ, САХАРНОГО ДИАБЕТА, ГХШОПРОТЕ1ШЕМИП. Цель- выявить факторы, способствующие развитию раневых осложнений.

НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ: «'ВозрастнихебОлет; »'Индекс массы тела ниже 35 кт/и;; •'Отсутствуют признаки сахарного диабета, анемии, гипопротеииемии ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ: •'Возраст 60 лет и выше ■''Индексмассы тела 35 кг/м: в более «'Наличие признаков сахарного диабета, анемия, гнпопротеииемни 1

-о- Превентивное эндопротезирование осуществляется: полипропиленовым эидопротезом; ^ фиксация осуществляется натаповевротическнм способом. Превентивное эндопротезировгйше осуществляется сконструированным нами композитным эвдопротезом, состоящим из двух слоев: ■/вешний слой - полипропиленовый, примыкающий к внутренней поверхности апоневроза. Его функция -формирование каркаса передней брюшной стенки, ^нижний слой - перфорированный политетрафторэтнлено-вый (рекомендованный ранее для использования для защиты внутренних органов при эвентрашш), прилегающий к внутренним органам. Фиксация эндопротеза осуществляется иитраабдомвналь-ным способом.

Схема 2. Алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от риска развития раневых осложнений

С целью облегчения проведения интраабдоминального превентивного

эндопротезирования нами разработан «Способ этапного

видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки», на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013138914 от 08.08.2013.

Техника выполнения этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования заключается в следующем. Первый этап эндопротезирования начинается после выполнения основного оперативного вмешательства и заключается в изготовлении нужного размера композитного эндопротеза (рис. 1) и введении его через лапаротомную рану в брюшную полость. Перед зашиванием брюшной полости в точке Мак-Бурнея под визуальным контролем вводят троакар диаметром 10 мм. Размер необходимого композитного эндопротеза рассчитывали таким образом, чтобы края изготовленного эндопротеза заходили за края лапаротомной раны на 2-3 см.

Второй видеоассистированный этап начинается после послойного ушивания краев лапаротомной раны и заключается в наложении пневмоперитонеума через оставленный троакар с последующим введением под контролем лапароскопа нескольких троакаров диаметром 5 мм с инструментами для фиксации

композитного эндопротеза к передней брюшной стенке. Для этого на коже передней брюшной стенки, отступя 3 см от края лапаротомной раны, остроконечным скальпелем наносят насечки длиной до 0,3 см на расстоянии 2-3 см друг от друга по периметру и на расстоянии 2-3 см от кожного разреза.

3 - скрепляющие эндопротез нити -усы.

Рис. 1. Вид композитного эндопротеза (схема автора)

Затем под контролем лапароскопа через надрезы кожи вводят скорняжную иглу в брюшную полость. С помощью эндозажима и скорняжной иглы две нити из одного узла на эндопротезе по очереди выводят наружу и завязывают, погружая узлы в подкожно-жировую клетчатку до уровня апоневроза. Схема данного процесса представлена на рис 2.

После фиксации композитного эндопротеза осуществляют окончательную ревизию брюшной полости, расправляют и укладывают большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения эндопротеза с петлями кишечника. Вид фиксированного композитного эндопротеза обозначен на рис. 3.

Применение интраабдоминального видеоассистированного превентивного эндопротезирования позволяет улучшить обзор области вмешательства, облегчить выполнение фиксации эндопротеза и сократить время выполнения операции.

Рис. 2. Захват эидозажимом нити-уса эндопротеза и выведение его из

Рис. 3. Вид фиксированного к брюшине эндопротеза (схема и фото)

Фиксацию композитного эндопротеза интраабдоминальным способом без использования лапароскопического оборудования можно осуществить и при помощи специально сконструированного и разработанного нами ранорасшири-теля, на который получен патент на изобретение № 2510244 от 27.05.2014 (H.A. Куликова, Н.И. Бояринцев, А.Н. Паненков.).

В случае если пациент относится к группе с низкой вероятностью развития раневых осложнений - превентивное эндопротезирование выполнялось нада-поневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.

В послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за состоянием послеоперационной раны с использованием УЗИ передней брюшной стенки в динамике.

Среди 9 пациентов, которым было выполнено превентивное эндопротезирование, у 4 больных была выявлена высокая вероятность развития раневых осложнений (ожирение 2-3 степени, сахарный диабет, анемия). У них было выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза и применялась методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования.

Остальным 5 пациентам с низкой вероятностью развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено

надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.

В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких пункций. У пациентов с интраабдоминальным эндопротезированием раневых осложнений выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны в динамике.

ВЫВОДЫ

1. Критериями крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж являются сумма баллов от 16 и выше или наличие в анамнезе ранее произведенной срединной лапаротомии.

2. Разработанный алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии позволяет снизить частоту развития данного осложнения у пациентов с крайне высоким риском их развития с 30% в группе сравнения до 0% случаев - в основной группе.

3. Разработанный алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования допускает снижение частоты развития раневых послеоперационных осложнений.

4. Разработанный способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через

срединный лапаротомный доступ, дает возможность облегчить выполнение интраабдоминального способа эндопротезирования.

5. Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ необходимо провести тщательное обследование пациентов с целью выявления факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж.

2. Всем пациентам с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж показано выполнение превентивного эндопротезирования после проведения основного этапа оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ.

3. При выявлении хотя бы одного фактора риска развития раневых осложнений (анемии, сахарного диабета, ожирения 3-4 степени, гипопротеинемии, наличие возраста 60 лет и старше) показано применение превентивного интраабдоминального эндопротезирования, при отсутствии таковых показано использование надапоневротического уровня фиксации эндопротеза.

4. При выполнении превентивного интраабдоминального эндопротезирования необходимо использовать композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленого эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. H.A. Куликова. Выявление пациентов с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж при проведении срединной лапаротомии // Н.В. Ташкинов, H.A. Куликова, Б.М. Когут, В.П. Бель-мач, А.Н. Панёнков. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №4. -С.31-33.

2. H.A. Куликова. Выявление пациентов с высокой и крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж // Куликова H.A., H.H. Бояринцев, Н.В. Убиенных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Том XXIII, №5. - с. 123.

3. H.A. Куликова. Выбор способа превентивного эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии // Н.В. Ташкинов, Н.И.Бояринцев, H.A. Куликова, В.П. Бельмач, А.Н. Панёнков // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 1. - С.38-40.

4. Патент на изобретение РФ «Ранорасширитель» № 2510244 от 25 марта 2014. Авторы: H.A. Куликова, Н.И. Бояринцев, А.Н. Панёнков.

5. H.A. Куликова. Выбор превентивного эндопротезирования // Н.И. Бояринцев, Куликова H.A., Ташкинов Н.В., Григорьев C.B., Шабурова Г.П., Семе-ренко JI.A., Косач A.A., Горшкова М.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Том XXIV, №6. - с. 77.

6. H.A. Куликова. Алгоритм выбора способа профилактики послеоперационных вентральных грыж // Куликова H.A., Ташкинов Н.В.,Н.И. Бояринцев, Григорьев C.B., Шабурова Г.П., Семеренко JI.A., Косач A.A., Горшкова М.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Том XXIV, №6. - с. 81.

Автор выражает глубочайшую признательность и благодарность своему научному руководителю заведующему кафедрой хирургии профессору Николаю Владимировичу Ташкинову и профессору Николаю Ивановичу Бояринцеву за неоценимую помощь в работе. Хочу с благодарностью вспомнить Евгения Витальевича Николаева, под чьим руководством начиналась эта работа и идею которого я разрабатывала в процессе выполнения данного исследования.

Заказ № 702. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «Арно» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 406

тел.: (4212) 566-921, 20-80-86 e-mail: arno_design@mail.ru • www.arno-publish.ru