Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение послеоперационных грыж боковых стенок живота (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Праведиикова Наталья Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ БОКОВЫХ СТЕНОК ЖИВОТА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 2010

Курск - 2010

004611817

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится »__2010 г. в /^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

Автореферат разослан «__»_/ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.

Частота возникновения послеоперационных грыж после вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14% (Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В., 2005; Pailler J.L., 1999), а после вмешательств из боковых доступов - до 49% (Белоконев В.И. и соавт., 2002; Бре-хов Е.И. и соавт., 2009; Ferhi К., 2005). Учитывая большое количество вмешательств, выполняемых из люмботомического доступа, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных боковых грыж.

Одним из способов профилактики послеоперационных грыж является использование сетчатых эндопротезов при первичном закрытии раны брюшной стенки (Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Brandt С.Р., 1995; Janes А., 2004). Однако возможность использования данной технологии после люмботомии по ряду вопросов является недостаточно обоснованной.

Так, после операций на органах забрюшинного пространства, особенно на органах мочевыделительной системы, герметичность мочевыводящих путей может быть не всегда достаточна. В результате этого нередко имеют место мочевые затеки в тканях заднебокового отдела брюшной стенки, что ставит под сомнение возможность имплантации в такую рану сетчатого эндопротеза. Еще большие опасения может вызвать превентивная пластика в результате контакта эндопротеза с инфицированной мочой. Литературных данных о последствиях контакта имплантированного эндопротеза с инфицированной и неинфициро-ванной мочой нам встретить не удалось. Существующие способы прогнозирования образования послеоперационных грыж недостаточно эффективны, т.к. основаны на выявлении факторов риска образования грыжи под влиянием человеческого фактора. Кроме этого, не определены критерии анатомо-функционалыюй недостаточности боковых стенок живота и не разработаны показания к их превентивному эндопротезированию и его технология.

Оперативное лечение боковых послеоперационных грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким и развивается у 69% больных при пластике местными тканями, а при использовании сетчатых эндопротезов - у 1,5% больных (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Брехов Е.И. и соавт., 2008; Heniford В.Т. et al., 2000).

В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных грыж боковых стенок живота при применении полипропиленового эндопротеза «Эс-фил».

Задачи исследования

1. Экспериментально изучить реакцию тканей при имплантации полипропиленового эндопротеза в контакте с неинфицированной мочой.

2. Изучить течение раневого процесса при имплантации эндопротеза в контакте с инфицированной мочой.

3. Выявить частоту образования послеоперационных боковых грыж и релаксаций у больных после люмботомий.

4. Разработать критерии анатомо-функционалыюй недостаточности боковых стенок живота для определения показаний к превентивному эндопротезиро-ванию.

5. Разработать способ прогнозирования образования послеоперационных грыж с использованием математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов.

6. Разработать технологию превентивного эндопротезирования боковых стенок живота и изучить отдаленные результаты и качество жизни у больных после эндопротезирования боковых стенок живота.

Научная новизна

Впервые изучена тканевая реакция и обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.

Представлены клинико-ультразвуковые параметры двух степеней анато-мо-функциональной недостаточности боковой стенки живота.

На основании математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов разработан способ прогнозирования образования послеоперационных грыж брюшной стенки (патент РФ № 2370216 от 20.10.2009).

Разработана и патогенетически обоснована оригинальная технология превентивного эндопротезирования боковых стенок живота.

Проведена оценка и установлено позитивное влияние эндопротезирования боковых стенок живота на качество жизни больных.

Практическая значимость работы

У пациентов с выраженной слабостью боковой стенки живота превентивное эндопротезирование во время выполнения операций из боковых и пояснич-но-боковых доступов предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.

Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения боковых послеоперационных грыж.

Эндопротезирование брюшной стенки позволяет предупредить прогрес-сирование анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и улучшить качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Полипропиленовый эндопротез «Эсфил» может имплантироваться в брюшную стенку в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.

2. При предоперационном обследовании больных с заболеваниями органов за-брюшинного пространства необходимо определять анатомо-функционалыюе состояние боковых стенок живота.

3. При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота в сочетании с коэффициентом уверенности свыше 40, рассчитанным по способу прогнозирования образования послеоперационных вентральных грыж, необходимо проводить ее превентивное эндопротезирование.

4. Имплантация протеза позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и улучшить качество жизни пациентов.

Реализация полученных результатов. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г. Курска.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 67 иностранных источ-

ников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 45 рисунками, включающими диаграммы, графики, макро- и микрофотографии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и представлены в материалах третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2007), конференции молодых ученых КГМУ (Курск, 2008), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней № 1 (Курск, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2009), VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), VII Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2010), на заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (Курск, 2009).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведены экспериментальные исследования на 36 кроликах и анализ результатов обследования и лечения 151 больного, находившегося на лечении в хирургических отделениях МУЗ ГКБ СМП в 2006-2009 годах.

Животные были разделены на 3 серии. Животным контрольной (1) серии на апоневроз прямых мышц живота имплантировался полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эсфил» в асептических условиях. Животным опытной серии (2) после имплантации эндопротеза в рану вводилось 2 мл асептической мочи, полученной предварительно путем пункции мочевого пузыря через брюшную стенку тонкой иглой. Животным опытной серии (3) после имплантации эндопротеза в рану вводилось 2 мл инфицированной мочи, которую получали путем непосредственно смешивания перед введением 1 мл мочи с 5 млрд. культурой бактерий St. aureus 603 в объеме 1 мл. Из эксперимента животные выводились на 3-й, 7-е, 14-е, 30-е, 60-е и 75-е сутки после операции. После выведения животных из эксперимента участки мышечно-апоневрогических тканей брюшной стенки вместе с имплантированным эндопротезом подвергались гистологическому исследованию. Консультативная помощь в проведении морфогистологи-ческих исследований была оказана к.м.н., доц. В.Т. Дудка и к.м.н., доц. Г.Н. Го-ряиновой (кафедра патологической анатомии). Парафиновые срезы толщиной

5-10 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван Гизон. При микроскопии оценивали степень зрелости соединительной ткани путем выявления качественных особенностей коллагеновых волокон и качественной оценки клеточного состава соединителыютканых капсул вокруг эндопротезов. Кроме этого, проводилось морфометрическое исследование, заключающееся в определении количественного соотношения клеточного состава соединительной ткани (Ав-тандилов Г.Г., 1990).

Для объективной оценки состояния раневого процесса использовали разработанный нами клеточный индекс (рацпредложение № 1927-10 от 26.04.10). При значении клеточного индекса <1 делали вывод о преобладании воспалительных изменений, характерных для I фазы течения раневого процесса, при значении >1 говорили о преобладании репаративных тенденций, характерных для II фазы.

В клиническом исследовании пациенты были разделены на четыре группы. 46 (30,5%) пациентам группы сравнения в прошлом была произведена люмботомия по поводу различных заболеваний органов мочевыделительной системы. Цель обследования данных больных - выявить частоту анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота после перенесенных оперативных вмешательств. 35 (23,2%) пациентам, которым планировались различные оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства, было проведено клинико-ультразвуковое изучение состояния боковой стенки живота. 20 (13,2%) больным этой группы с выявленной анатомо-функционалыюй недостаточностью боковой стенки живота было произведено превентивное эндопротезирование (группа профилактики). 30 (19,9%) пациентам контрольной группы было выполнено грыжесечение с пластикой местными тканями по стандартным методикам. 40 (26,5%) пациентам исследуемой группы была проведена герниопластика с эндопротезированием с различными вариантами расположения протеза. Мужчин было 55 (36,4%), женщин 96 (63,6%). Возраст пациентов колебался от 17 до 82 лет.

Целью предоперационного обследования было изучение состояния боковой стенки живота, которое проводилось в два этапа. На первом при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации брюшной стенки: дряблость, птоз живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, наличие боковых складок на талии, куполообразный живот с выраженным диастазом прямых мышц, наличие грыжевых выпячиваний. На втором этапе

проводили ультразвуковое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину, степень сужения и утолщения боковых мышц живота при их напряжении. Затем определялись показания для проведения превентивной пластики боковой стенки живота.

Нами разработан способ прогнозирования образования послеоперационных грыж брюшной стенки с использованием автоматизированной системы поддержки принятия решений врача-хирурга на основе математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов (патент РФ № 2370216 от 20.10.2009).

После проведения клинического обследования больных, которым предстояла операция, оценивалась вероятность послеоперационного грыжеобразо-вания. Для этого выполнялись опрос, осмотр, пальпация передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование передней брюшной стенки на трех уровнях: на середине расстояния между d. bicostarum и пупком, на середине расстояния между пупком и d. bispinarum, на уровне d. bispinarum. Определялась толщина и структура подкожной жировой клетчатки, эхоструктура, эхоген-ность, толщина мышц брюшной стенки в покое и при дозированной нагрузке. Полученные данные заносились в компьютер в виде информативных признаков вероятности возникновения послеоперационных грыж. Для этого в интерфейсе пользователя предлагалось ответить на следующие вопросы в рубрикациях: 1. Характер предстоящего оперативного вмешательства; II. Опрос; III. Осмотр; IV. Пальпация; V. УЗИ. Для каждого из выделенных признаков группой высококвалифицированных экспертов построены функции принадлежностей (|io>i(xj) (И,..., 35) к классу cüi - грыжа после операции образуется. Общий коэффициент уверенности в прогнозе по классу со i рассчитывается с помощью итерационного правила логического вывода вида: КУ(г+1) = КУ(г) +(ра/(х,ч/) [1 - КУ(г)], где КУ(г) — коэффициент уверенности в классе ей] на r-ом шаге итерации; г - номер итерации в расчете уверенности в прогнозе; цШ1(хм) - функция принадлежности к прогнозу Ш| для вновь вводимого признака с номером /+/; КУ(1)= ft(xi).

Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновения послеоперационной грыжи у конкретного пациента. При КУ > 40 рекомендуется превентивное эндопротезирование.

Через 3-12 месяцев после оперативного вмешательства изучалось качество жизни пациентов с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E., 1992). Результаты лечения в группах больных оценивались по 4-балльной шкале.

Отличным результат считался в том случае, если пациент не предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного рубца, функция брюшной стенки сохранена в полном объеме. Нет рецидива грыжи. Пациент вернулся к обычной жизни. Хороший результат: боль в области брюшной стенки появляется только после тяжелой физической нагрузки, но пациент в лечении не нуждается. Грыжевых выпячиваний нет. Удовлетворительный результат: пациент может выполнять обычную работу, но после нее чувствует боль в области послеоперационного рубца. Нуждается в ношении бандажа. Неудовлетворительным результат считался в случае рецидива грыжи.

Статистическую обработку результатов проводили на компьютере «Intel Pentium - IV» с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа с помощью электронных таблиц Microsoft Excel - 2002, «Биостатистика, 1998» (версия 4. 03), Biostat V 3.0 и Statistica 6.0 Вычислялись средние величины количественных показателей, средние ошибки и коэффициент корреляции. Существенность различий средних величин оценивали по показателю Стьюдента.

Результаты экспериментальных и клинических исследований и их обсуждение

При динамическом наблюдении за состоянием послеоперационных ран были выявлены различия в течении раневого процесса у животных контрольной и опытных серий. Так, в 1-й серии у животных имело место скопление се-розно-геморрагической жидкости в области имплантации эндопротеза. Во 2-й серии скопление серозно-геморрагической жидкости у некоторых животных привело к нагноению. В 3-й серии экспериментов у большинства животных отмечалось наличие гнойного экссудата и расхождение краев кожной раны, дно которой было представлено сетчатым эндопротезом. Стоит отметить, что ни у одного животного, несмотря на наличие описанных осложнений и отсутствие их лечения, отторжения эндопротеза не наблюдалось.

Как показали результаты гистологического исследования, на 3-й сутки в 1-й серии вокруг нитей эндопротеза отмечались острые воспалительные изменения, очаговые кровоизлияния со скоплением лимфоцитов и макрофагов вокруг них. В опытных сериях описанные изменения были выражены в большей

степени. В толще прямой мышцы живота у большинства животных имелись мелкие некрозы мышечных волокон с выраженной реакцией вокруг них. В 3-й серии вокруг нитей эндопротеза отмечались широкие поля лейкоцитарного инфильтрата, распространяющегося по всему слою подкожной клетчатки. В расположенных под эндопротезом апоневротической и мышечной тканях воспалительные изменения проявлялись диффузной воспалительной инфильтрацией.

На 7-е сутки в 1-й серии вокруг нитей эндопротеза определялся слой формирующейся грануляционной ткани с большим количеством мелких сосудов, макрофагов, эозинофилов и клеток фибробластического ряда. Во 2-й серии выявлялась более выраженная клеточная инфильтрация. Определялось большое количество кровеносных сосудов капиллярного типа. В толще прямой мышцы выявлялись вакуольная дистрофия мышечных волокон, их набухание и неравномерность окрашивания. В 3-й серии экспериментов отмечалось прогрессиро-вание воспалительных изменений, проявляющихся диффузной воспалительно-клеточной инфильтрацией слоев брюшной стенки с очагами некроза соединительной и мышечной тканей.

На 14-е сутки в 1-й серии вокруг нитей эндопротеза определялось формирование волокнисто-клеточной соединительнотканой капсулы. Среди клеточных элементов преобладали клетки фибробластического ряда. Во 2-й серии выявлялись очаги вторичного разрушения соединительной и прилежащей мышечной тканей. Отмечался кариопикноз и кариорексис соединительнотканых клеток и мышечных волокон, очаги обызвествления и клеточная инфильтрация. В 3-й серии выявлялись широкие поля молодой грануляционной ткани с большим количеством клеточных элементов, представленных макрофагами, лимфоцитами и клетками фибробластического ряда. Воспалительные изменения носили диффузно-очаговый характер и проявлялись участками лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации.

На 30-е сутки эксперимента в 1-й серии над апоневрозом выявлялся толстый слой хорошо васкуляризированной зрелой неоформленной соединительной ткани, формирующей капсулу эндопротеза. Клеточные элементы определялись только возле нитей эндопротеза. Во 2-й серии, как и на предыдущем сроке, отмечались очаги инфильтрации соединительной и подлежащей мышечной тканей со множественными очагами обызвествления. В мышечных волокнах определялись признаки вакуольной дистрофии. Аналогичные изменения были выявлены и в 3-й серии экспериментов. Однако здесь вокруг нитей эндопротеза

сохранялась очаговая лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация. В отличие от предыдущего срока в заметном количестве присутствовали клетки фиброб-ластического ряда.

На 60-е и 75-е сутки изменения в контрольной и опытных сериях были однотипны. Расположенные в толстом слое соединительной ткани волокна эн-допротезов были окружены капсулой из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой волокнистые структуры преобладали над клеточными. Вблизи отверстий, в которых располагаются нити эндопротеза, оставались небольшие очаговые скопления грануляционной ткани, в которой преобладали фибробла-сты, имелись единичные гигантские клетки инородных тел и эозинофилы. Во 2-й серии имелись единичные очаги гиалиноза, в 3-й серии вокруг нитей эндопротеза сохранялась незначительная воспалительная инфильтрация.

Клеточный состав соединительной ткани в контрольной и опытных сериях представлен в табл. 1.

Таблица 1

Клеточный состав соединительной ткани на 60-е сутки (М±ш, %)

Серия эксперимента Нейтрофилы Лимфоциты Эозинофилы Макрофаги Фибробластиче-ские элементы

1 8,0±1,03 8,7±1,06 3,2±0,77 3,9±0,78 76,2±1,76

2 9,3±0,91 6,2±1,01 5,7±1,М 7,7±2,12 71,1±3,59

3 7,8±0,80 9,2±1,07 3,2±1,02 12,8±0,49* 67,2±2,01*

* р <0,05 (серия 3 по отношению к серии 1)

Из таблицы видно, что в зависимости от срока наблюдения отмечалось различное соотношение клеток воспалительного инфильтрата (нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов) и клеток гистиоцитарного ряда (макрофагов, фиб-робластов и фиброцитов). Так, в опытных сериях определялось значительное увеличение нейтрофилов и лимфоцитов на 3-й и 7-е сутки с последующим снижением к 30-м суткам во 2-й и к 60-м суткам в 3-й сериях. В 3-й серии было выявлено повышение количества макрофагов на протяжении всего периода наблюдения. Вместе с этим в опытных сериях, в отличие от контрольной, отмечалась низкая динамика увеличения фибробластических элементов соединительной ткани. Все это говорило о замедленных темпах купирования воспалительных изменений и о медленном течение репаративных процессов. Однако на поздних сроках достоверных отличий в клеточном составе соединительной ткани в 1-й, 2-й и 3-й сериях выявлено не было.

Наиболее объективно динамику течения раневого процесса характеризовал используемый нами клеточный индекс, рассчитанный с учетом роли отдельных клеточных элементов и распространенности процесса. Значения клеточных индексов в сериях представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы, значения клеточного индекса в сериях 2 и 3 были достоверно ниже, чем в серии 1 на протяжении всего периода наблюдения вплоть до 60-х суток эксперимента. Так, в 1-й серии начало II фазы раневого процесса соответствовало 7-м суткам, во 2-й серии наступало ближе к 14-м суткам, в 3-й серии - ближе к 30-м суткам. На 60-е сутки достоверных отличий в значениях индексов выявлено не было.

Таблица 2

Значения клеточных индексов (М±ш)

Сутки Серия эксперимента

1 2 3

3 0,29±0,05 0,20±0,03 0,03±0,01**

7 1,17±0,22 0,12±0,02* 0,Ш0,01**

14 1,89±0,23 0,91±0,08* 0,43±0,03**

30 2,09±0,12 1,78±0,08 1,18±0,07**

60 4,23±0,35 4,10±0,66 4,17±0,55

* р <0,05 (серия 2 по отношению к серии 1); **- р <0,05 (серия 3 по отношению к серии 1)

В целом гистологическое исследование показало, что при имплантации полипропиленового эндопротеза в мягкие ткани брюшной стенки острые воспалительные явления стихают в течение 5-7 дней. Введение в рану с имплантированным эндопротезом неинфицированной мочи приводило к увеличению выраженности воспалительной реакции и вторичному разрушению соединительной и мышечной тканей с пролонгацией в 2 раза фазы воспаления. Введение в рану инфицированной мочи способствовало развитию выраженного экссуда-тивного воспаления с поражением всех слоев брюшной стенки. Фаза воспаления увеличивалась в 4 раза и продолжалась в течение 1 месяца. Однако на поздних сроках это не оказывало существенного влияния на процесс интеграции синтетического материала в плотный соединигельнотканый рубец.

Анализ результатов клинических исследований показал, что среди 46 пациентов, перенесших операции на органах забрюшинного пространства, были

обнаружены следующие клинические варианты состояния боковой стенки живота (табл. 3).

Из таблицы видно, что у 22 (47,8%) больных после люмботомии выявлены нарушения анатомо-функционального состояния боковой стенки живота.

Таблица 3

Распределение больных по клинической характеристике анатомо-функционального состоини51 боковой стенки живота после люмботомии

Анатомо-функциональное состояние боковой стенки живота Количество больных (11=46)

абс. %

1-я группа (нормальное состояние) 24 52,2

2-я группа (релаксация боковой стенки живота) 8 17,4

3-я группа (грыжа боковой стенки живота) 14 30,4

У 35 пациентов, которым планировались различные оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства, проводилось клинико-ультразвуковое обследование анатомо-функционального состояния боковой стенки живота. По результатам клинического обследования боковой стенки живота пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа - нормальное состояние брюшной стенки, 2-я - анатомо-функциональная недостаточность 1-й степени, 3-я - анатомо-функциональная недостаточность 2-й степени.

Сравнительная клиническая характеристика анатомо-функционального состояния боковой стснки живота у больных представлена в табл. 4.

Таблица 4

Клиническая характеристика анатомо-функционального состояния

боковой стснки живота

Виды деформаций боковой стенки живота Состояние брюшной стснки

Нормальное (п=7) Недостаточность 1-й ст. (п=12) Недостаточность 2-й ст. (п=16)

ябс. % абс. % абс. %

Дряблость - - 8 66,7 1 16 100

Птоз - - 6 50,0 12 75,0

Куполообразный живот - - 3 25,0 4 25,0

Складка боковой поверхности живота - - 12 100 16 100

У больных с нормальным состоянием боковой стенки живота по клинической характеристике показаний для проведения превентивного эндопротези-рования не было. У всех пациентов второй группы выявлены деформации живота, но они не носили сочетанный характер. В третьей группе деформации живота у больных носили сочетанный характер: дряблость сочеталась с птозом, а последний - с куполообразным животом.

Сравнительная ультразвуковая характеристика анатомо-функционапьного состояния боковой стенки живота у больных представлена в табл. 5.

Таблица 5

Ультразвуковая характеристика анатомо-фуикционалыюго состояния

боковой стенки живота

Ультразвуковые параметры боковой стенки живота Нормальное Состояние боковой стенки (л=7) Недостаточность 1-й ст. (п=12) Недостаточность 2-й ст. (п=16)

Ширина спигелевой линии, см 0,3+0,03 0,5±0,04* 0,8+0,02**

Толщина мышечно-апоневротического слоя, см 1,б±0,2 1,3±0,1* 1,03+0,1**

Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины, % 29,9+1,0% 20,3+0,9%* 10,3+1,9%**

* р<0,0! между показателями недостаточности 1-й ст. и нормы

** р<0,05 между показателями недостаточности 2-й ст. и нормы

Для пациентов с нормальным состоянием боковой стенки живота характерна умеренно выраженная подкожная жировая клетчатка с редкими соедини-тельноткаными прослойками. Спигелева линия не расширена, истончения мышечного слоя нет. Максимально выражена степень утолщения широких мышц живота при напряжении. У больных с 1-й и 2-й степенью анатомо-функциональной недостаточности выявлено изменение всех слоев брюшной стенки, Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, присутствуют со-единительнотканые прослойки, структура дольчатая. Мышечно-апоневротический слой истончается, структура его неоднородна. Ширина спи-гелевой линии живота увеличивается в 1,5 раза при 1-й степени и в 2,6 раза при 2-й степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение мышечного слоя боковой стенки в 1,2 при 1-й степени и в 1,5 раза при 2-й

степени поражения боковой стенки с уменьшением степени сокращения мышц соответственно в 1,5 и 2,9 раза.

При сонографическом исследовании выявлены критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см, ширина спигелевой линии живота 0,5±0,04 см, неоднородная эхоструктура широких мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,3±0,1 см, с их сократимостью на 20,3+0,9% от исходной величины.

В дальнейшем мы рассчитали коэффициент уверенности с использованием способа прогнозирования образования послеоперационных вентральных грыж (патент РФ № 2370216 от 20.10.09). После подсчета выявлено, что в превентивном эндопротезировании нуждались 4 пациента с первой степенью анатомо-функциональной недостаточности и 16 - со второй степенью, получивших КУ > 40.

Для оптимизации лечения больных в группе профилактики нами предложен способ фиксации протеза для превентивного эндопротезирования (рацпредложение № 1927-10). После выполнения основного этапа операций из боковых доступов, производили послойное сшивание поперечной (1) и внутренней косой (2) мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретромускуляр-ное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывали полипропиленовый эндопротез, который должен быть длиннее на 4 см и шире на 3 см линии шва. Фиксацию протеза осуществляли полипропиленовой мононитью. При этом в случае люмботомии протез без натяжения фиксировали за широчайшую мышцу спины, объединенное сухожильное влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры в области гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигалось перекрывание эндопротезом слабого места брюшной стенки - спигелевой линии (6) и рассеченной внутренней косой мышцы (2), которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. При доступе Роба фиксацию протеза осуществляли к объединенному сухожильному влагалищу прямой мышцы живота (5), апоневротическим структурам в области гребня подвздошной кости (7) и к внутренней косой мышце. Затем непрерывной полипропиленовой нитью ушивали наружную косую мышцу (8) край в край.

Рис. 1А Рис. 1Б

Рис. 1. Схема эндопротезирования. А - при люмботомии; Б - при доступе Роба, где 1 - поперечная мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - сетчатый эндопротез; 4 - широчайшая мышца спины; 5 - объединенное сухожильное влагалище прямой мышцы живота; б - спигелева линия; 7 - апонев-ротические структуры области гребня подвздошной кости; 8 - наружная косая мышца живота.

Рану послойно ушивали. Дренирование раны осуществляли в течение 2-3 дней с активной аспирацией раневого отделяемого. Дренаж удалялся, когда отделяемое из раны прекращалось. В отдаленном послеоперационном периоде, через 6-12 месяцев после операции проводилось ультразвуковое исследование боковой стенки живота (табл. 6).

Как видно из представленных данных, в отдаленном послеоперационном | периоде не наблюдалось прогрессирования анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота.

Таблица 6

Динамика показателей анатомо-функционального состояния боковой

стенки живота после превентивного эндопротезирования

Ультразвуковые параметры боковой стенки живота До операции (п=20) После операции (п=20)

Ширина спигелевой линии, см 0,б±0,04 0,4±0,12*

Толщина мышечно-апоневротического слоя, см 1,03±0,1 2,1±0,2*

Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины, % 10,3±1,9% 10,1*2,7%

* р<0,05 по сравнению с больными до операции

Лечение больных в контрольной группе производили местными тканями по стандартным технологиям. У одного (3,3%) пациента с боковой грыжей обнаружен некроз участка тонкой кишки, а в семи (23,3%) случаях отмечался некроз участка большого сальника. Некротизированные органы резецированы. Больным произведена мышечно-апоневротическая пластика с созданием дубли-катуры из всех слоев мышц боковой стенки живота по типу Mayo.

В исследуемой группе производили эндопротезирование боковой стенки живота. В двух случаях (5%) обнаружился некроз участка большого сальника -произведена резекция. Всем больным производили ушивание грыжевого мешка без натяжения синтетической монофиламентной нерассасывающейся полипропиленовой нитью. Эндопротезирование проводили по технологии on-lay у 29 (72,5%) пациентов и по технологии sub-lay у 11 (27,5%) пациентов. Дренирование раны осуществляли в течение 3,5+0,4 суток.

Сравнительная характеристика общих и местных осложнений представлена в табл. 7.

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений

Виды осложнений Группа профи- Контрольная Исследуемая

лактики (п=20) группа (п=30) группа (п=40)

абс % абс % абс %

1. Общие осложнения: - - 3 10,0 1 3,3

Пневмония - - 2 6,7 . 1 3,3

Отек легких - - 1 3,3 - -

2. Местные осложнения - - 8 26,7 2 6,7

Серома - - 3 10,0 2 6,7

Гематома - - 1 3,3 - -

Инфильтрат - - 4 13,3 - -

Из таблицы видно, что в группе профилактики осложнений не было. В контрольной группе отмечалось 8 осложнений со стороны раны (26,7%), что в 4 раза больше, чем в исследуемой группе. Общие осложнения так же преобладали в контрольной группе - 3 (10%). Летальных исходов в группе профилактики и в исследуемой группе не было. В контрольной группе умер один пациент В., 82 лет, страдавший тяжелой сопутствующей соматической патологией. Причиной смерти стали острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких. Послеоперационная летальность составила 3,3%.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов представлена в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительная оценка качества жизни пациентов в группах больных

Шкала Группа сравнения Группа профи- Контрольная Исследуемая

ЯР-Зб (п=46) лактики (п=20) группа (п=30) группа (п=40)

ФА 62,2 ±1,4 73,5±5,3** 57,0±1,4 69,1±7,9*

РФ 61,1±4,8 67,5±12,8** 56,0±4,6 64,1±3,6

БФ 59,8±4,5 73,3±6,8** 56,0±4,6 87,0±5,7*

ОЗ 56,7±8,3 66,0±7,7** 56,б±4,2 68,3±3,7*

ЖА 60,0±5,6 66,5±5,3** 55,0±3,5 65,5±4,6*

СФ 58,1±5,4 73,8±9,2** 55,0±4,5 66,7±3,5*

пз 58,1±7,9 79,6±7,6** 56,0±3,2 65,1±2,0*

РД 60,3±2,3 67,2±7,9** 50,0±2,3 63,3±4,7*

ФКЗ 59,9±4,5 70,1±5,8** 56,4±4,6 72,2±4,9*

пкз 59,2±1,8 71,8±3,2** 54,0±3,1 65,2±3,4*

* р <0,05 по сравнению с контрольной группой; ** р <0,01 по сравнению с группой сравнения

В отдаленном послеоперационном периоде при сравнении качества жизни выявлено, что показатели качества жизни в группе профилактики при превентивном эндопротезировании в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения. В контрольной группе при пластике местными тканями физический компонент здоровья в 1,3 раза, а психический компонент здоровья в 1,2 раза ниже по сравнению с пациентами исследуемой группы при эндопротезировании.

Результаты лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами боковой стенки живота представлены в табл. 9.

Таблица 9

Сравнительные результаты лечения пациентов контрольной и исследуемой групп, %

Результат лечения Контрольная группа (п-30) Исследуемая группа (п=40)

Отлично 16,6 50,0

Хорошо 36,7 35,0

Удовлетворительно 36,7 15,0

Неудовлетворительно 10,0 -

Из таблицы видно, что в исследуемой группе отличных результатов в 3,9 раза больше, чем в контрольной. Неудовлетворительный результат (рецидив грыжи) отмечен в контрольной группе пациентов (8%). Рецидива грыжи в исследуемой группе не было.

Таким образом, предложенная нами система профилактики и лечения вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопротеза является перспективной, так как предупреждает прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота с одновременным повышением качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Введение в операционную рану с имплантированным эндопротезом неинфицированной мочи морфологически сопровождается явлениями вторичного разрушения мышечной и соединительной тканей и приводит к пролонгированию фазы воспаления в 2 раза с началом II фазы течения раневого процесса к 14-м суткам эксперимента.

2. Введение в операционную рану с имплантированным эндопротезом инфицированной мочи сопровождается острой экссудативной воспалительной реакцией и приводит к пролонгированию фазы воспаления в 4 раза с началом II фазы течения раневого процесса к 30-м суткам эксперимента.

3. После выполнения люмботомий с традиционным ушиванием операционной раны у 47,8% больных развились различные деформации боковой стенки живота с ее анатомо-функционалыюй недостаточностью.

4. Целесообразно различать две степени анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), умеренное истончение широких мышц и расширение спигелевой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При второй степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение широких мышц и расширение спигелевой линии приводят к нарушению функции брюшного пресса.

5. Для прогнозирования образования послеоперационных грыж необходимо использовать автоматизированную систему поддержки принятия решений врача-хирурга с использованием математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов для вычисления коэффициента уверенности. Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности воз-

никновения послеоперационной грыжи. При коэффициенте уверенности больше 40 показано превентивное эндопротезирование.

6. Превентивное эндопротезирование боковой стенки с перекрыванием спигелевой линии позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности и вызывает повышение качества жизни в 1,2 раза у больных после операций на органах забрюшинного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная экспериментальная модель раны в контакте со стерильной мочой путем введения 1 мл мочи, полученной предварительно путем пункции мочевого пузыря через брюшную стенку тонкой иглой, а также модель раны в контакте с инфицированной мочой, которую получали путем непосредственно смешивания перед введением 1 мл мочи с 5 млрд. культурой бактерий St. aureus 603 в объеме 1 мл, позволяет изучить тканевую реакцию на имплантацию эндопротеза в брюшную стенку в условиях контакта с мочой.

2. У всех больных с планируемыми вмешательствами на органах забрюшинного пространства необходимо давать оценку анатомо-функционального состояния боковой стенки живота. Если при объективном исследовании имеется дряблость, птоз, куполообразный живот или сочетанные деформации, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, необходимо проводить ее ультразвуковое исследование. Критическими ультразвуковыми параметрами, свидетельствующими об анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота, являются неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительнотканых включений и толщиной 5,2±0,4 см, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная эхоструктура широких мышц живота, толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота 1,3±0,1 см, сократимость мышц боковой стенки от исходной величины на 20,3±0,9%. Пациентам с анатомо-функциональной недостаточностью боковой стенки живота, имеющим коэффициент уверенности больше 40, рассчитанный по предложенному способу, показано превентивное эндопротезирование брюшной стенки.

3. При превентивном эндопротезировании боковой стенки живота целесообразно располагать полипропиленовый эндопротез в ретромускулярном пространстве между наружной и внутренней косыми мышцами со следующими точками фиксации: широчайшая мышца спины, объединенное сухожильное

влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры в области гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки на качество жизни больных после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, A.A. Нетяга и др. // Хирургия. -2009. - № 7. - С. 33-37.

2. Выбор технологии эндопротезирования боковых стенок живота / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова и др. // Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы I Междунар. конф. «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - 2008. - Т. 3, № 2(1).- С. 107.

3. Клинические и ультразвуковые показания для превентивного эндопротезирования брюшной стенки во время операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства / Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова, М.А. Касьянова, Е.А. Еленская // Материалы 3-й Всерос. конф. молодых ученых. - Воронеж, 2009.-Т. 2.-С. 12-15.

4. Первичное закрытие раны брюшной стенки сетчатым эндопротезом / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова, М.А. Касьянова // Сб. тр, 74-й науч. конф. КГМУ «Университетская наука: теория, практика, инновации». - Курск: КГМУ, 2009. - Т. 3 - С. 361-365.

5. Суковатых, Б.С. Клиническая и ультразвуковая характеристика боковой стенки живота после перенесенных операций на органах забрюшинного пространства / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова // Материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. хирургич. болезней № 1. - Курск: КГМУ, 2009. - С. 41-42.

6. Суковатых, Б.С. Результаты ауто- и аллопластики при лечении грыж и релаксаций боковых стенок живота / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова // Материалы третьего междунар. хирургич. конгр. «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (21-24 февраля 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 71.

7. Суковатых, Б.С. Ультразвуковая диагностика и хирургическое лечение боковых и переднебоковых грыж живота / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова // Сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центрально-

Чернозем, науч. центра РАМН «Университетская наука: теории, практика, инновации». - Курск, 2008. - Т. 2. - С. 107-111.

8. Технологии эндопротезирования боковых стенок живота у больных с вентральными грыжами и релаксациями / Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова и др. // Материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. хи-рургич. болезней № 1. - Курск: КГМУ, 2009. - С. 47-48.

9. Экспериментальное обоснование превентивного эндопротезирования брюшной стенки после урологических вмешательств / A.A. Нетяга, Н.В. Праведникова, Н.М. Валуйская, А.Е. Бодров // Материалы 4-й Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010, г. Курск). - Курск, 2010. -Т. 2.-С. 325-328.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МУЗ ГКБ СМП - Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская

клиническая больница скорой медицинской помощи»

ФФ - физическое функционирование

РФ - ролевое функционирование

БФ - болевой фактор

ОЗ - общее здоровье

ЖА - жизненная активность

СФ - социальное функционирование

ПЗ - психическое здоровье

РД - ролевая деятельность

ФКЗ - физический компонент здоровья

ПКЗ - психический компонент здоровья

КУ - коэффициент уверенности

УЗИ - ультразвуковое исследование

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 05.10.2010 г. Подписано в печать 06.10.2010 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 127"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность темы

Увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается значительным ростом числа больных с послеоперационными грыжами.

Частота возникновения послеоперационных грыж после вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14%, [42, 49, 50, 52, 55, 66, 88, 89, 96, 112, 120, 121, 150, 151] а после вмешательств из боковых доступов - до 49% [29, 47, 82, 85, 91, 101, 133, 135, 193, 195, 208, 212].

Несмотря на повсеместное развитие эндоскопической хирургии и внедрению операций, выполняемых из мини-доступов, остается еще немалый процент оперативных вмешательств, выполняемых из традиционных боковых доступов, особенно в экстренной хирургии.

В России этим заболеванием страдает около 300 тыс. человек, 63% из которых являются лицами трудоспособного возраста, ввиду чего проблема приобретает не только медицинский, но и социальный характер.

С учетом большого количества хирургических вмешательств, выполняемых из люмботомического доступа, проблема профилактики послеоперационных боковых грыж представляется особо актуальной.

Для предотвращения послеоперационных грыж ряд авторов [45, 69] считает необходимым строгое соблюдение асептики и антисептики, тщательный гемостаз, адекватный выбор шовного материала, анатомичность соединения краев раны, устранение анемии и гипопротеинемии. Многими авторами [66, 121, 143, 146] уделяется большое внимание профилактике раневых осложнений, поскольку грыжи наиболее часто образуются после экстренных оперативных вмешательств. Экспериментальными исследованиями продемонстрирована роль фибриногена и препарата «крио-преципитат», имплантированного в рану в фазе репарации раневого процесса, как мощного стимулятора коллагенообразования, с целью образования плотного соединительнотканного рубца, что уменьшает количество послеоперационных грыж при пластике местными тканями [73].

Одним из способов профилактики послеоперационных грыж является использование сетчатых эндопротезов при первичном закрытии раны брюшной стенки [28, 39, 178, 194, 198]. Однако возможность использования данной технологии после люмботомии по ряду вопросов является недостаточно обоснованной.

Так, после операций на органах забрюшинного пространства, особенно на органах мочевыделительной системы, герметичность мочевыводящих путей может быть не всегда достаточна. В результате этого нередко имеют место мочевые затеки в тканях заднебокового отдела брюшной стенки, что ставит под сомнение возможность имплантации в такую рану сетчатого эндопротеза. Еще большие опасения может вызвать превентивная пластика в результате контакта эндопротеза с инфицированной мочой.

Литературных данных о последствиях контакта имплантированного эндопротеза с инфицированной и неинфицированной мочой нам встретить не удалось. Кроме этого, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и не разработаны показания к их превентивному эндопротезированию. Существующие способы прогнозирования образования послеоперационных грыж недостаточно эффективны, так как основаны на выявлении факторов риска образования грыжи под влиянием человеческого фактора.

Оперативное лечение боковых послеоперационных грыж остается открытой проблемой. Число рецидивов заболевания остается высоким. Так, по данным большинства авторов [11, 14, 17, 27, 31, 42, 49, 56, 73, 80, 91, 94, 120, 135, 168, 171], возврат заболевания при герниопластике местными тканями достигает 69% оперированных больных. И даже при использовании сетчатых эндопротезов количество рецидивов составляет 1,5% [91, 99, 106, 126].

Послеоперационные грыжи боковых стенок живота, и особенно пояснично-боковых областей, следует рассматривать не только как самостоятельное заболевание, создающее проблемы со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы [27, 31, 52]. Данная патология проявляется выраженными косметическими проблемами, что отрицательно сказывается как на физическом, так и психологическом и социально-экономическом состояниях пациентов, особенно женского пола. Повторное хирургическое лечение данной категории больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему ввиду сложности повторных операций и больших экономических затрат государства.

Для лечения послеоперационной грыжи к настоящему времени предложено уже более 300 способов пластики. В современной герниологии последние 20 лет ведущую роль в лечении грыж играет эндопротезирование при помощи различных синтетических протезов, поскольку данная методика обеспечивает значительно меньшее количество рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями. Однако в отношении боковых грыж данная методика не вполне отработана, поэтому сохраняется определенный процент рецидивов.

В свете вышеизложенного очевидна актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных грыж боковых стенок живота при применении полипропиленового эндопротеза «Эсфил».

Задачи исследования

1. Экспериментально изучить реакцию тканей при имплантации полипропиленового эндопротеза в контакте с неинфицированной мочой.

2. Изучить течение раневого процесса при имплантации эндопротеза в контакте с инфицированной мочой.

3. Выявить частоту образования послеоперационных боковых грыж и релаксаций у больных после люмботомий.

4. Разработать критерии анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота для определения показаний к превентивному эндопротезированию.

5. Разработать способ прогнозирования образования послеоперационных грыж с использованием математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов.

6. Разработать технологию превентивного эндопротезирования боковых стенок живота и изучить отдаленные результаты и качество жизни у больных после эндопротезирования боковых стенок живота.

Научная новизна

1. Впервые изучена тканевая реакция и обоснована возможность применения полипропиленового сетчатого эндопротеза для пластики брюшной стенки в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.

2. Представлены клинико-ультразвуковые параметры двух степеней анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота.

3. Разработан способ прогнозирования образования послеоперационных грыж брюшной стенки (патент РФ № 2370216 от 20.10.2009).

4. Разработана и патогенетически обоснована оригинальная технология превентивного эндопротезирования боковых стенок живота.

5. Проведена оценка качества жизни больных после эндопротезирования боковых стенок живота.

Практическая значимость работы

1. У пациентов с выраженной слабостью боковой стенки живота превентивное эндопротезирование во время выполнения операций из боковых и пояснично-боковых доступов предотвращает развитие послеоперационных вентральных грыж.

2. Применение синтетических эндопротезов позволяет снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения боковых послеоперационных грыж.

3. Эндопротезирование брюшной стенки позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и улучшить качество жизни пациентов.

Реализация работы

Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе на кафедрах общей хирургии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г. Курска.

Положения, выносимые на защиту

1. Полипропиленовый эндопротез «Эсфил» может имплантироваться в брюшную стенку в условиях контакта со стерильной и инфицированной мочой.

2. При предоперационном обследовании больных с заболеваниями органов забрюшинного пространства необходимо определять анатомо-функциональное состояние боковых стенок живота.

3. При тяжелой анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота в сочетании с коэффициентом уверенности свыше 40, рассчитанным по способу прогнозирования образования послеоперационных вентральных грыж, необходимо проводить ее превентивное эндопротезирование.

4. Имплантация протеза позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота и улучшить качество жизни пациентов.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и представлены в материалах третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2007), конференции молодых ученых КГМУ (Курск, 2008), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней №1 (Курск, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им.Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2009), VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), VII Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2010), на заседаниях научно-практического общества хирургов Курской области (Курск, 2009).

Публикации

По теме работы опубликовано девять научных статей, в том числе одна статья в издании, определенном ВАК. Получен патент на изобретение № 2370216 от 20.10.09, рацпредложение № 1927-10 от 26.04.10.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 67 иностранных источников.

выводы

1. Введение в операционную рану с имплантированным эндопротезом неинфицированной мочи морфологически сопровождается явлениями вторичного разрушения мышечной и соединительной тканей и приводит к пролонгированию фазы воспаления в 2 раза с началом II фазы течения раневого процесса к 14 суткам эксперимента.

2. Введение в операционную рану с имплантированным эндопротезом инфицированной мочи сопровождается острой экссудативной воспалительной реакцией и приводит к пролонгированию фазы воспаления в 4 раза с началом II фазы течения раневого процесса к 30 суткам эксперимента.

3. После выполнения люмботомий с традиционным ушиванием операционной раны у 48% больных развились различные деформации боковой стенки живота с ее анатомо-функциональной недостаточностью.

4. Целесообразно различать две степени анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, диастаз прямых мышц), умеренное истончение широких мышц и расширение спигелевой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При второй степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение широких мышц и расширение спигелевой линии приводит к нарушению функции брюшного пресса.

5. Для прогнозирования образования послеоперационных грыж необходимо использовать автоматизированную систему поддержки принятия решений врача-хирурга с использованием математического аппарата нечеткой логики и теории распознавания образов для вычисления коэффициента уверенности. Полученное значение коэффициента уверенности соответствует вероятности возникновения послеоперационной грыжи. При коэффициенте уверенности больше 40 показано превентивное эндопротезирование.

6. Превентивное эндопротезирование боковой стенки при помощи полипропиленовой сетки стенки с перекрыванием спигелевой линии позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности и вызывает повышение качества жизни в 1,2 раза у больных после операций на органах забрюшинного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная экспериментальная модель раны в контакте со стерильной мочой путем введения 1 мл мочи, полученной предварительно путем пункции мочевого пузыря через брюшную стенку тонкой иглой, а также модель раны в контакте с инфицированной мочой, которую получали путем непосредственно смешивания перед введением 1 мл мочи с 5 млрд. культурой бактерий St. aureus 603 в объеме 1 мл, позволяет изучить тканевую реакцию на имплантацию эндопротеза в брюшную стенку в условиях контакта с мочой.

2. У всех больных с планируемыми вмешательствами на органах забрюшинного пространства необходимо давать оценку анатомо-функционального состояния боковой стенки живота. Если при объективном исследовании имеется дряблость, птоз, куполообразный живот или сочетанные деформации, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки, необходимо проводить ее ультразвуковое исследование. Критическими ультразвуковыми параметрами, свидетельствующими об анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота, являются неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительнотканных включений и толщиной 5,2±0,4 см, ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см, неоднородная эхоструктура широких мышц живота, толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота 1,3±0,1 см, сократимость мышц боковой стенки от исходной величины на 20,3±0,9%. Пациентам с анатомо-функциональной недостаточностью боковой стенки живота, имеющим коэффициент уверенности больше 40, рассчитанный по предложенному способу, показано превентивное эндопротезирование брюшной стенки.

3. При превентивном эндопротезировании боковой стенки живота целесообразно располагать полипропиленовый эндопротез в ретромускулярном пространстве между наружной и внутренней косыми мышцами со следующими точками фиксации: широчайшая мышца спины, объединенное сухожильное влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры в области гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги.