Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Превентивная терапия плацентарной недостаточности при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

005045421

ЦЫГАНЕНКО СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРЕВЕНТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ ПОСЛЕ ВПОМОГ АТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ИЮН 2012

Уфа-2012

005045421

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Зильбер Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Хамадьянов Ульфат Рахимьянович, доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцраз-вития России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №);

Батталова Гузель Юрьевна, доктор медицинских наук. ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, отделение гинекологии, врач-ординатор.

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «2*6 » июня 2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д208.006.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 96).

Автореферат разослан » мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота бесплодных браков в третьем тысячелетии увеличилась до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Кулаков В.И.,2006; Schmidi L., 2007). В этой связи, современные репродуктивные технологии позволяют сегодня решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья (Сидельникова В.М., 2007; Jauniaux Е., 2006; Dendrmos S.,.Sakkas Е., 2009). Однако, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения, увеличение частоты потерь желанной беременности приводят к вынужденному изменению гормонального фона и снижению иммунитета (Абрамченко В.В., 2004; Стрижаков А.Н., 2007). К тому же, большинство женщин, имея изначально выраженные нарушения в репродуктивной сфере, не способны без квалифицированной медицинской помощи выносить беременность и 22—44% маточных беременностей не удаётся спасти (Сухих Г.Т., 2009; Bulmer J.N., 2006). При привычном прерывании беременности, к сожалению, нет возможности выделить единую причину (Тетруашвили Н.К.,2011). Все же, при наступившей беременности перед клиницистом возникает проблема осложнений гестации и своевременного решения вопроса о терапии, сроках, способах родоразрешения (Зайнутдинова A.B., 2002; Капустина М.В., 2009). Ключевым моментом является необходимость подбора адекватной гормональной поддержки беременности, выбора доз, форм введения, комбинаций препаратов, длительности их применения (Корсак B.C., 2005; Стрижаков А.Н., 2007; Трапезникова Ю.М, 2010; Jones R.L., 2006).

Беременности, наступившие в результате вспомогательных репродуктивных технологий, имеют более высокую долю невынашивания, многоводия, риска формирования пороков развития плода, повышенный инфекционный индекс (Новицкая Н.А, 2005) и, что крайне важно, формирование плацентарной недостаточности, влияющей на перинатальное благополучие, а переходя в острую клиническую форму угрожая жизни матери и ребенка (Башмакова Н.М., 2008; Буранова Ф.Б., 2011). Это связано не только с исходным высоким уровнем экстрагениталыюй патологии в этой группе пациенток, но и с нарушениями генеративной функции, большую долю которой занимает патология эндометрия (Подзолкова Н.М., 2005; Gellersen В., 2007; Бессмертная B.C., Сидельникова В.М., 2008; Серова О.Ф., Кострова Е.В., 2009).

Комплекс акушерских проблем требует поиска наиболее рациональной такт, ки ведения на прегравидарном этапе, во время беременности и родов, зависит о гормональной поддержки I триместра беременности, является актуальным, и вое требованным в практическом здравоохранении и определяет цель нашей работы.

Цель исследования

Улучшить перинатальные исходы при беременности, наступившей поел вспомогательных репродуктивных технологий на основании разработки превентиЕ ной терапии плацентарной недостаточности, в зависимости от выраженности экс прессии стероидных рецепторов и локального иммунитета.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности течения беременности и родов поел вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Оценить состояние и раннюю адаптацию новорожденных от родильниц поел вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Определить факторы риска формирования плацентарной недостаточности пр; беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Изучить состояние рецепторного аппарата эндометрия и локальноп иммунитета, его влияние на формирование плацентарной недостаточности.

5. Обосновать и внедрить дифференцированный алгоритм прегравидарноГ подготовки и гормональной поддержки беременности в зависимости от исходпог состояния эндометрия.

Научная новизна работы

Оценено течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного ; женщин после вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от гор мональной поддержки гестации.

Для подтверждения роли исходного состояния эндометрия в патогенезе пла центарной недостаточности, на прегравидарном этапе проведено иммуногистохи-мическое исследование биоптатов эндометрия у женщин с неудачными попытками ВРТ, в результате чего сформированы 3 профиля активности эндометрия в зависимости от силы экспрессии стероидных рецепторов и локального иммунитета. Про-

4

ведены параллели между экспрессивностью стероидных рецепторов и перинатальными исходами.

Разработан и апробирован в клинике алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

Практическая значимость работы

Внедрен в клиническую практику дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности после ВРТ, в результате чего улучшились исходы беременности, снизились показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Результаты работы могут применяться в повседневной практической деятельности врачей акушеров-гинекологов и перинатологов учреждений, курирующих группы беременных высокого риска и перинатальных центров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота и тяжесть соматической патологии, генеративных нарушений в супружеской паре, осложнений настоящей беременности предопределяют формирование плацентарной недостаточности при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, приводят к осложнению родов, тяжелым перинатальным исходам и дезадаптации новорожденных.

2. Методика иммуногистохимического исследования эндометрия позволяет дифференцировать прегравидарную подготовку и гормональную терапию при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, обоснованно отдавая предпочтение гормональной монотерапии.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, позволяет улучшить перинатальные исходы и раннюю адаптацию новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику службы родовспоможения МБУ ЦГКБ №24, городского клинико-диагностического центра (г. Екатеринбург).

5

Основные положения исследований используются так же в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.

Личный вклад аспиранта

Автором были определены цели и задачи исследования, проведено проспективное исследование 300 женщин, из них 250 после ВРТ и их новорожденных. Выполнена гистероскопия с биопсией эндометрия у 30 женщин с неудачными попытками ВРТ в анамнезе. Разработан алгоритм прегравидарной подготовки и ведения гестации, наступившей после ВРТ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Екатеринбург, 2012); в работе XI Всероссийского научного форума "Мать и дитя 28 сентября-1 октября 2010", г.Москва; итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГБОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ "Успешная репродукция - путь от врача к пациенту 2011", г.Екатеринбург; на XII Всероссийском научном форуме Мать и дитя 27-30 сентября 2011, г.Москва.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: журнальные статьи - 4 (в том числе 4 - в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий).

Структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 222 источника, в том числе 103 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками.

6

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России, МБУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга. В основу работы положено проведенное нами за период с 2007 по 2011 год комплексное обследование 300 беременных и их новорожденных. Дополнительно выделена группа из 30 женщин с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий. Обследованные контингенты и объем выборки представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления исследования и их объем

Обследованные контингенты После ВРТ Контроль

Проспективное когортное исследование 250 50

Проспективное рандомизированное исследование: -группа гормональной монотерапии (основная группа) -группа комбинированной гормональной терапии (группа сравнения) 150 75 75

Женщины с неудачными попытками ВРТ 30

Для решения поставленных задач исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе изучалась генеративная функция, течение беременности, родов и ранняя адаптация новорожденных у 250 женщин, беременность которых наступила в результате ВРТ и 50 здоровых женщин, с самопроизвольно наступившей беременностью (контроль). К беременным после ВРТ была применена проспективная рандомизация, в результате которой пациентки разделились на 2 равные группы по принципу терапии:

I основная группа - 75 беременных после вспомогательных репродуктивных технологий, которым назначалась гормональная монотерапия;

II группа сравнения - 75 беременных после вспомогательных репродуктивных технологий, которым продолжали исходно назначенную комбинированную гормональную терапию.

Отдельно были обследованы 30 женщин с неудачными попытками ВРТ в анамнезе, к которым применили разработанный нами дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности. Критерием включения в исследование явилась беременность, наступившая после ВРТ. Критерием исключения из исследования явилось использование донорского материала в программе ВРТ.

Средний возраст беременных в группах после ВРТ составил 29(4,08) лет и 33(3,3) для мужчин. Длительный бесплодный период приводит к тому, что упускается самый благоприятный возраст для наступления беременности, и она наступает в позднем репродуктивном периоде на фоне накопившихся соматических и гинекологических заболеваний.

До наступления настоящей беременности у большинства пациенток в группах после ВРТ было диагностировано одно или несколько соматических заболеваний. Более детальное изучение экстрагенитальной патологии показало, что ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и эндокринная патология. Так, в группах беременных после ВРТ преобладала нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу у 29,2%, а в 9,2% развивалась гипертоническая болезнь. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта в группе ВРТ достоверно чаще встречался хронический гастрит (21,2%). Также для индуцированной беременности имеет значение патология гепато-билиарной системы, в связи с тем, что глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС), синтезируется в печени. Так, среди заболеваний данной системы органов хронический холецистит встречался у 14% пациенток, а хронический гепатит у 1,6%. Вместе с вышеизложенным, заслуживает внимания высокий уровень эндокринной патологии с преобладанием гиперандрогении различного генеза 25,2% \'.ч 2% и гипотиреоза 14,8% уб 4% у пациенток после ВРТ по сравнению с самопроизвольными беременностями (р<0,001).

Используемые нами в работе методы включали: клинические, биохимические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические, ультразвуковые исследования. Анализ состояния здоровья новорожденных осуществлялся с участием не-онатолога и педиатра. Исследование гормональных показателей на прегравидарном этапе включало определение содержания в сыворотке крови на 3-4 день цикла ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона общего, ДГЭАс, пролактина, ГСПС, ТТГ, СТ4, СТЗ,

8

ЛТ-ТПО. Прогестерон определялся на 20-22 день менструального цикла. В экспериментальной группе проводилось исследование овариального резерва (ингибина-В на 3-4 день менструального цикла и АМГ вне зависимости от цикла) и маркера плацентарной недостаточности TGF-ßl в сыворотке крови. Мужчины консультировались андрологом или урологом, в обследование входила расширенная спермограмма с определением антиспермальных антител и бактериологическим посевом спермы.

Важным этапом диагностического поиска стало морфологическое и иммуно-гистохимическое исследование биоптатов эндометрия, полученных путем гистероскопии на 15-17 день менструального цикла. Морфологическое исследование включало макроскопическую оценку состояния эндометрия во время гистероскопии и гистологическое исследование.

Проведение иммуногистохимии осуществлялось на базе ГБУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий» г. Екатеринбурга, в лаборатории патоморфо-логии и включало определение экспрессии стероидных рецепторов, CD20 (клон L26), CD56 (клон 123C3), CD16 (клон 2Н7), HLA-DR (клон TAL. 1В5), K¡67. Экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и KI-67 определялись в авто-стейнере "DAKO" (США) с использованием моноклональных мышиных антител (Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor, alpha Clone 1D5; Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor, Clone PgR 636; Monoclonal Mouse AntiHuman KI-67 Antigen, Clone MIB-1). Предварительно гистологические срезы обрабатывались в барокамере "Paskai DAKO Cytomation» в течение 10 минут при давлении 22Р и температуре 127° С. Оценку реакции осуществляли на световом микроскопе "Zeiss Ymager М" (Германия). Уровень экспрессии рецепторов Estrogen и Progesterone определялся по 8-бальной шкале. Экспрессия белка KI-67 оценивалась по проценту маркированных клеток.

Во время беременности проводился биохимический пренатальный скрининг, УЗ контроль с допплерометрией в скрининговые сроки и КТГ плода. Ультразвуковое исследование плода и плаценты (УЗИ) проводилось при помощи аппарата "Aloka SSD - 630", с использованием конвексионного датчика 3,5 МГц, в сроках 12-14 недель, 20-24 и в 32 - 34 недели. Определение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось, начиная с 28-30 недели беременности в маточных артериях (МА) и артериях пуповины (ПА) при помощи ультразвуковых сканеров "Aloka SSD -1200", с использование трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 МГц.

9

Кардиотокографию (KU ) у беременных проводили при помощи приборов Colometrics - 145 (США), Analogic Fetalgaid - 2000 (США), Air Shields 1200 в течение 20 - 30 минут в положении на спине и на боку. Оценка состояния плода производилась в зависимости от показателей состояния плода по шкале W. Fischer (1973).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica.6.0. Чтобы избежать предвзятости выбора, все группы были сформированы путём случайного отбора с применением компьютерной программы - генератора случайных чисел. Необходимая мощность исследования вычислялась с помощью программы "Grauer". Применялся дискриминантный и корреляционный анализ. Расчитывался t- критерий Стьюдента, для непараметрических признаков критерии Манна-Уитни, Фишера, для маленьких выборок (у 30 женщин с неудачными попытками ВРТ) критерий Мак -Нимара с поправкой Холмса.

Результаты исследований и их обсуждение

Структурная характеристика нарушений генеративной функции, выявление особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин после ВРТ проводилось в рамках проспективного рандомизированного этапа исследования. Ряд особенностей мы отметили, уже начиная с менструального анамнеза. Средний возраст начала менструаций достоверно не отличался в группах после вспомогательных репродуктивных технологий и составил 13,1 (0,8) лет (р>0,05), что совпадает с описанными в литературе данными. Нарушения менструального цикла встречались чаще у пациенток после ВРТ, и проявлялись в виде гиперполименореи 29,33% у женщин основной группы и 38,67% в группе сравнения (р<0,05), реже оп-со- и олигоменореи, в 16% случаев менструальный цикл превышал 35 дней, в 4% короче 21 дня (р<0,001). В структуре гинекологической патологии у пациенток после ВРТ клиническую значимость приобрели доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников (22,7% и 24%), миома матки (18,7% и 17,3%), эн-дометриоз (16 и 17,3%). Данные виды патологий на этапе прегравидарной подготовки подверглись хирургической коррекции. Так, миомэктомии проводились в 18,67%, операции на яичниках встречались в более чем в 30% случаев, в связи с чем, вероятно можно говорить о снижении фолликулярного запаса у данной категории пациенток, усугубляя проблему их бесплодия обуславливая неудачи ВРТ, а при наступлении беременности повышая риски формирования плацентарной недостаточности.

10

Результатом перенесенных воспалительных процессов (38,7% и 41,3%) и достаточно высокого уровня оперативных вмешательств на органах малого таза у пациенток после ВРТ явилось развитие спаечного процесса различной степени выраженности, который был обнаружен при проведении диагностических лапароскопии в рамках подготовки к ВРТ. Как следствие соматической и гинекологической отягощенности у исследуемых пациенток в анамнезе был отмечен синдром потери плода в виде неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, искусственных абортов, внематочных беременностей (50,7% и 64%) (р>0,05).

Характеризуя бесплодие в группах после ВРТ, мы отметили следующие особенности. Общая длительность бесплодия колебалась от 1 до 22 лет, у 17,33% пациенток основной группы превышала 10 лет. Частота встречаемости первичного бесплодия была выше в группе сравнения 44(58,6%) У5 29(38,7%) (р<0,05). Число циклов, которые потребовались для достижения беременности от 1 до 7. Беременность наступила с первой попытки ВРТ у 64% женщин, а 6-7 циклов потребовалось лишь 8% пациентов. ЭКО ИКСИ проводилось 34,6% пар. Перенос в матку крио-эмбрионов осуществлен лишь у 9,6%.

Течение гсстации при использовании ВРТ имело свои особенности по триместрам. Уже с ранних сроков беременности отмечена высокая частота акушерских осложнений. Одним из наиболее грозных явился синдром гиперстимуляции яичников. В нашем исследовании развитие этого состояния было характерно и для беременных группы с комбинированной гормональной терапией - 6 (8%) случаев и для беременных с монотерапией - 9 (12) (р1,:< 0,05). Частым осложнением I триместра явился угрожающий выкидыш, который диагностирован в 80% и 85,33% беременных (р12>0,05). Среди проявлений угрожающего выкидыша I триместра достоверно чаще во всех группах встречались отслойка хориона, кровянистые выделения из половых путей, болевой синдром. Обращает на себя внимание высокая частота стойкой, рецидивирующей на протяжении всей беременности угрозы прерывания у женщин в группе с комбинированной терапией (II группа) 23 (30,67%), тогда как среди пациенток с монотерапией (I группа) она была зафиксирована лишь у 12 (16%) женщин (р1-2<0,05). Высокий процент угрожающего выкидыша, стойкость и персистенция его симптомов в сочетании с большим количеством ретрохориальных гематом в группах после ВРТ могло стать предиктором развития первичной плацентарной недостаточности. Настоящая беременность осложнилась ранним токсикозом

11

различной степени тяжести у 9,33% беременных I группы уб 25,33% беременных II группы (р<0,001). Тяжёлая степень раннего токсикоза была диагностирована только у 5,33% пациенток II группы (с комбинированной терапией). Ранние репродуктивные потери в I группе (с монотерапией) составили 5(6,7%) случаев, во II группе (с комбинированной терапией) 12(16%) (ри<0,001). Все репродуктивные потери в I группе и в 13,3% во II группе сравнения проявились в виде неразвивающейся беременности, что может быть обусловлено «маточным фактором», который представлен гипоплазией и «незрелостью» эндометрия, нарушением гемодинамики в сосудистом русле матки, либо неполноценностью спермы.

Во втором триместре беременности структура акушерских осложнений несколько изменилась. Мы увидели снижение частоты угрожающего выкидыша в I группе до 60% и 75,2% во II группе, по сравнению с первым триместром, однако показатели все еще были высоки. Раннее начало гестоза было диагностировано у 18,6% беременных с комбинированной гормональной терапией, выраженное в основном патологической прибавкой массы тела. Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза, длительное бесплодие, исходная истощенность яичников, высокая гормональная нагрузка, гестоз, стойкая, рецидивирующая угроза прерывания беременности у пациенток после ВРТ явились причинами развития плацентарной недостаточности уже со II триместра в 15,3% (в основной группе) и 30% (в группе сравнения) и, как следствие, формированием синдрома задержки развития плода (8,3% уэ 18%) (р12<0,05). Несмотря на осложнённое течение второго триместра беременности, частота репродуктивных потерь составила в основной группе 1,4%, а в группе сравнения 6,45% (р1,2<0,001), за счет прогрессирующей отслойки нормально - и низкорасположенной плаценты.

Наиболее важным из осложнений третьего триместра беременности явилась плацентарная недостаточность (ПН), которая имела статистически достоверные различия и составила 62,7% в группе с комбинированной гормональной терапией (по сравнению с 40,6% при использовании гормональной монотерапии, р12<0,05). Это может быть обусловлено тем, что развитие индуцированной беременности в условиях первичной плацентарной недостаточности, приводит к нарушению оттока крови из плаценты, недостаточному поступлению крови в межворсинчатые пространства в результате периферического спазма, эндотелиоза и тромбоза сосудов. Клиническими проявлениями плацентарной недостаточности явилась задержка роста плода

12

(18,8% уэ 27,1%, Р1,2<0,05) и хроническая гипоксия различной степени тяжести (14,5% 24,14%, р1Д<0,05). Гестоз легкой и средней степени тяжести развивался у 49,2% в группе с комбинированной гормональной терапией и 33,3% с монотерапией (Р1,2<0,05). Кроме того, в третьем триместре в группе с комбинированной терапией наблюдалась патология количества околоплодных вод, так маловодие зафиксировано у 11(18,6%), а многоводие у 6(10,2%) пациенток, тогда как в группе с монотсра-пией встречалось лишь у 4(5,8%) и 2(2,8%) соответственно (р, 2<0,001).

Данные инструментального исследования фетоплацентарного комплекса подтвердили нарушения в системе мать-плацента-плод при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, в условиях отсутствия дифференцированного алгоритма лечения и профилактики первичной плацентарной недостаточности. Нарушение кровообращения проявлялось в изменении индексов кровотока в сосудах плода и маточных артериях. По данным допплерометрического исследования нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в 22 - 24 недели зарегистрировано у 4 (5,7%) в I группе и 9 (14,3%) во II группе (р<0,001). В 32 - 34 недели в I группе у 6 (8,7%) беременных, во II группе у 15 (25,4%) (р<0,001). По данным КТГ признаки гипоксии плода (количество баллов менее 8) зафиксированы у 6 (8,7%) беременных I группы, у 15 (25,4%) беременных II группы (р<0,001).

Анализ родов в исследуемых группах показал, что у беременных после ВРТ преобладали оперативные методы родоразрешения: 63(91,3%) уб 54(91,5%) (Р1,2>0,05) и проводились чаще всего по сочетанным показаниям. У женщин с комбинированной гормональной терапией в 4,6 раз чаще встречались преждевременные роды по сравнению с гормональной монотерапии 18(26%) уб 4(5,6%) (р<0,001). В наше исследование были включены женщины с дихориальными диамниотическими двойнями, их частота в группах после вспомогательных репродуктивных технологий составила 25%. Эти беременности прервались до 37 недель и составили 70% от числа всех преждевременных родов в данных группах. У пациенток после ВРТ течение родового акта осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод в 25% и начавшейся гипоксией плода у 18,8%.

При оценке состояния и ранней адаптации новорожденных нами были установлены существенные различия между группами после ВРТ. В условиях нарушенного гормонального гомеостаза, изменений микроциркуляции в хорионе и плаценте,

13

появляется спектр перинатальных проблем, характеризующихся преобладанием в группе с комбинированной гормональной терапией недоношенных детей в 4,6 раз чаще, чем в основной группе (26% уб 5,6%), высоким удельным весом рождения детей в состоянии асфиксии тяжелой степени (10,2% уя 2,9%), гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС (28,8% уб 14,5%), с РДС 1,2 степени (18,6% уэ 5,8%). Более 50% новорожденных 11 группы на 1 минуте жизни имели оценку по шкале Апгар меньше 7 баллов, причем 3 женщины меньше 4 баллов. На 5 минуте во II группе достоверно больше было количество детей с оценкой менее 7 баллов по сравнению с I группой 16,95% уб 2,9% (р< 0,001). Средняя масса тела доношенных новорожденных у пациенток основной группы составила 3174,1±64,3 г, группы сравнения - 2930±72,6 г (р<0,001).

Проанализировав течение беременности, родов и состояние ранней адаптации новорожденных у женщин после ВРТ выяснено, что основная проблема неблагоприятных перинатальных исходов заключается в формировании первичной плацентарной недостаточности и частота ее при использовании гормональной монотерапии достоверно ниже. Для обоснования патогенеза данного осложнения гестации мы дополнительно обследовали 30 женщин с неудачными попытками ВРТ, которым на этапе прегравидарной подготовки определяли исходный яичниковый резерв, трансформирующий фактор роста ТОР-Р1 и рецептивность эндометрия.

Нами был проведен корреляционный анализ между основными показателями ова-риального резерва (ингибин-В и AMT) и фактором роста TGF-ßl, в результате которого было установлено, что на фоне высоких значений TGF-ßl (20-90 нг/мл) (рис. 1) наблю-

далось снижение ингибина-В ниже 40 пг/мл и АМГ ниже 2,1 нг/мл (рис. 2) (сильная отрицательная корреляционная связь 0,81 и 0,83). Выявленные закономерности позволяют предполагать роль маркеров овариального резерва и трансформирующего фактора роста в формировании анатомически и функционально неполноценного хориона и, как следствие, развития плацентарной недостаточности, ведущей к нарушению маточно-плодовой перфузии и явлениям внутриутробной гипоксии плода.

Выяснив роль ингибина-В, AMT' и TGF-ßl, как маркеров первичной плацентарной недостаточности, осталась необходимость определения исходного состояния эндометрия, его рецепторного аппарата и локального иммунитета.

Известно, что нарушения в рецепторном аппарате могут привести к недостаточной восприимчивости эндометрия к экзогенному гормональному воздействию, однако, нет четких данных об уровнях экспрессии стероидных рецепторов, необходимых для нормальной имплантации и развития хориона.

Для выяснения этого, всем 30 женщинам с неудачными попытками вспомогательных репродуктивных технологий проводилось гистологическое (таблица 2) и иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия, которые получали под контролем гистероскопии на 15-17 день менструального цикла.

Для интерпретации результатов экспрессии прогестероновых (ПГ) и эстроге-новых (Е) рецепторов использовалась 8-бальная система классификации, обобщающая как количественные характеристики, так и интенсивность распределения рецепторов в эндометрии. В результате мы обнаружили интересную особенность: женщи-

ны разделились на 3 профиля активности стероидных рецепторов - высокоэкспрессивный, среднеэкспрессивный и низкоэкспрессивный. Мы проанализировали особенности анамнеза пациенток каждого профиля.

Таблица 2

Итоги гистологического исследования эндометрия (*р<0,001)

Гистологический диагноз I группа 11 группа II! группа

абс. % абс. % абс. %

Хр. неактивный эндометрит 1 10 1 10 8 80*

Железистая гиперплазия 5 50* 1 10 1 10

Полипоз эндометрия 4 40* 1 10 1 10

Нормальный эндометрий фазы секреции 3 30 7 70* 0 0

В высокоэкспрессивный профиль (I группа) вошли женщины, которые имели склонность к гиперпластическому синдрому в виде доброкачественных опухолей матки и яичников, железистой гиперплазии эндомегрия с дисменореей. По результатам иммуногистохимии была отмечена высокая экспрессия и прогестероновых и

Рис. 3. Экспрессия прогестероновых рецепторов в группах (р<0,05)

Среднеэкспрессивный профиль (II группа): более молодые женщины с неотя гощенным соматическим анамнезом, с нормальным менструальным циклом. По результатам иммуногистохимии экспрессия прогестероновых рецепторов в строме составила 5+, 6+, в железах 6+, 7+; эстрогеновых от 4+ до 6+ и в строме и в железах, т.е. экспрессия прогестероновых рецепторов несколько выше, чем эстрогеновых. Пациенток низкоэкспрессивного профиля (III группа) характеризовала высокая час-

тота гражданских браков, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, болезненные, нерегулярные менструации.

Рис. 4. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в группах (р<0,05)

Высокий уровень воспалительных заболеваний органов малого таза, хронической внутриматочной инфекции. Для них было характерно чаще первичное бесплодие длительностью от 2 до 10 лет. В данном профиле экспрессия рецепторов была наиболее низкая (меньше 4+), причем в двух случаях рецепторы отсутствовали совсем.

о 5 10 15 20 25 30

Рис. 5. Выявление специфических иммунологических маркеров в биоптатах эндометрия (*р<0,05)

Кроме экспрессии стероидных рецепторов мы оценивали локальный иммунитет эндометрия (рис. 5), наиболее доступными для исследования были кластеры дифференциации антигенов CD 16, CD20, CD56, отвечающие за фагоцитоз, продукцию цитокинов, клеточную цитотоксичность; антигены тканевой совместимости (human leucocyte antigens - H LA) наиболее важного II класса (сублокус DR) и маркер быстрой пролиферации Ki-67. Нормальное количество HLA-DR (клон TAL.1B5)

17

в исследуемой лаборатории составляло до 10 в поле зрения. Нормы для кластеров дифференциации антигенов составили:

-С020 (клон 126) до 3 в поле зрения;

-СБ56 (клон 123СЭ) до 10 в поле зрения;

-СЭ16 (клон 2Н7) до 10 в поле зрения.

Экспрессия белка К1-67 оценивалась по проценту маркированных клеток. При повышении данных показателей мы можем судить об активности воспалительного процесса в эндометрии. Значительные отклонения от референсных показателей мы выявили в среднеэкспрессивном профиле, был отмечен высокий уровень СО 16 и 56, НЬА-ОЯ.

Условно разделив всех женщин на 3 профиля по состоянию эндометрия, им была назначена соответствующая терапия, схематически представленная на рисунке 6. Низкоэкспрессивный профиль, как более тяжелый вариант для коррекции (из-за выраженного склерозирования эндометрия) требовал двухэтапной терапии. На 1 этапе проводилась санация и метаболическая терапия:

1) Назначение антибиотиков по чувствительности + санация мужа.

2) Вобензим® был включен в алгоритм лечения данной группы женщин, учитывая его иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противоотечное, антиагрегантное и вторичное анальгезирующее действие.

Применялся по 3 таблетки * 3 раза в день. Курс лечения 1 месяц.

3) В качестве ферментного и протеолитического препарата использовалась Лонгидаза® Назначалась ректально 1 раз в день. С частотой приема через два дня на третий. На курс 10 свечей.

4) Дипиридамол (Курантил® 25).

Добавление данного препарата в терапию патогенетически обусловлено его вазодилатирующими свойствами, для улучшения микроциркуляции, ангиопротек-торного действия, нормализации венозного оттока, снижения адгезивности тромбоцитов.

По 1 таблетке 3 раза в день. Курс приема 1 месяц.

5) Для достижения дополнительного противовоспалительного эффекта, а также с целью улучшения микроциркуляции назначалось физиолечение, а именно элек-тофорез с аспирином через ДМСО на низ живота №10.

Рис. 6. Алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности после ВРТ

Вторым этапом лечения -женщин низкоэкспрессивного профиля явилась циклическая гормонотерапия на 3 месяца:

- с 1 по 15 день менструального цикла эстрогены (Прогинова 2мг/сут)

- 16 по 25 день менструального цикла дидрогестерон (10 мг*2 р/сут)

В среднеэкспрессивной группе на 1 этапе назначались препараты с противовирусным действием (Изопринозин®, Амиксин®, Гроприносин®), затем дидрогестерон с 16 по 25 день менструального цикла.

В группе женщин с высокоэкспрессивным профилем мы ограничились назначением дидрогестерона с 16 по 25 день менструального цикла.

При наступлении беременности всем женщинам с самых ранних сроков беременности назначалась гормональная монотерапия. Основным препаратом явился дидрогестерон по схеме: 10 мг 4 раза в сутки до 7-8 недель, затем при отсутствии признаков угрожающего выкидыша дозировка снижалась до 10 мг 3 раза в сутки до 16 недель, после чего прием продолжается по 10 мг 2 раза в день до 20 недель. При выраженном токсикозе, либо необходимости дополнительной седативного эффекта в качестве гормональной монотерапии мы назначали вагинальный прогестерон по

200 мг 2 раза в день до 20 недель.

Оценка эффективности примененного алгоритма включала частоту наступления беременностей, гестационные осложнения, перинатальные исходы и раннюю адаптацию новорожденных. Как оказалось, самым благоприятным тапом для наступления беременности стали женщины с высокоэкспрессивным профилем эндометрия. Благодаря большому количеству стероидных рецепторов беременность в данной группе наступил; в 9 из 10 случаев. В противовес этому, у женщин с исходным низкоэкспрессивным про филем беременность наступила в 6 случаях из 10; в среднеэкспрессивном в 7 из 10. некоторых женщин в процессе ожидания следующей попытки ВРТ беременность насту пила самостоятельно. С самых ранних сроков гестации ко всем женщинам был приме, нен разработанный алгоритм гормональной поддержки, подробно представленный рг нее. В процессе ведения данных беременностей мы заметили значительное снижени гестационных осложнений, выявленных на 2 этапе исследования: невынашивани встречалось только в группе с низкоэкспрессивным профилем -10%; угроза прерывани имела место во всех группах в пределах 15-20%, частота развития гестоза легкой степ, ни тяжести варьировала от 25 до 30%; внутриутробная гипоксия плода в наибольше

проценте встречалась в группе с низкоэкспрессивным профилем до 10%. Частота преждевременных родов у женщин всех профилей составила 4,53%, остальные беременности были доношенными и закончились плановыми оперативными родами.

Проводя анализ состояния и ранней адаптации новорожденных, мы отметили некоторые особенности. Большинство детей родилось в удовлетворительном состоянии 87,5% по сравнению с 35,6% при отсутствии дифференцированного подхода (р<0,001). Масса тела новорождённых в группе с низкоэкспрессивным профилем составила 2800±104,2г., со среднеэкспрессивным профилем 3450±100г., а в группе с высокоэкспрессивным профилем 3200±91,2г. (р<0,05), при росте 51 ±1,5 см. РДС 1,2 степени развивался только у недоношенных детей от женщин с низкоэкспрессивным профилем в 4,53%, что все же было значительно ниже, чем без применения дифференцированного алгоритма лечения - 23,6% (р<0,001); СЗРП по гипотрофическому типу отмечена только в группе с низкоэкспрессивным профилем- 10%, что достоверно ниже (р<0,05), чем без применения алгоритма (таблица 3).

Таблица 3

Патологические состояния новорожденных

Состояние новорожденных Группа с дифференцированным алгоритмом лечения),% Без применения дифференцированного алгоритма, %

Недоношенность 4,53** 26**

РДС 1,2 степ 4,53* 23,6*

Тяжелая асфиксия при рождении 0** 10,2**

Морфо-функциональная незрелость 10%* 23,7%*

СЗРП (гипотрофический вариант) 10%* 23,7%*

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 6,67** 28,8**

* - статистическая значимость р<0,05

** - статистическая значимость р<0,001

Морфологическим подтверждением уменьшения частоты и выраженности плацентарной недостаточности явилось исследование плацент в сравнительном варианте как в группе с использованнием дифференцированного алгоритма (п=30), так и без него (п=30).

При макроскопической оценке плацент у женщин, беременность которых протекала в отсутствии дифференцированного подхода - в 70% случаев наблюдались кальцификаты, в 60% очаговые уплотнения (таблица 4).

Таблица 4

Макроскопическое исследование плацент в группах ВРТ (**р<0,001; *р<0,05)

Параметры При использовании дифференцир. Алгоритма (п=30) Без дифференцир. Алгоритма (п=30)

547,3± 23,7 515,3± 21,7

Диаметр, см 21,7± 1,5 20,1 ±1,8

Объем, см5 751,5± 37,6 717± 24,7

Площадь материнской части, мм2 282,3± 17,5 277,8 ±15,9

Очаговые уплотнения,% 16.7** 60**

Кальцификаты,% 23.3** 70**

Инфаркты,0/« 6.7** 23,3**

Таблица 5

Гистологическое исследование плацент в группах ВРТ (**р<0,001; *р<0,05)

Параметры При использовании дифференцир. алгоритма(п=30) Без дифференцир. Алгоритма (п=30)

Выраженные инволютивно-дистрофические изменения (склероз ворсин, редукция сосудов, кальциноз, отложение фибриноида), % 23** 54**

Очаговые и диффузные нарушения созревання ворсин, диссоциированное развитие ворсин, % 18,9** 44,3**

Изменения в сосудистом русле, уменьшение числа капилляров и увеличение объема бессосудастых ворсин, % 23** 61**

Результаты гистологического исследования плацент подтвердили степень тя жести инволютивно-дистрофических, склеротических и сосудистых изменений : плацентах при хронической плацентарной недостаточности в группе женщин бе применения дифференцированного алгоритма (таблица 5).

Исходя из вышеизложенного, обоснованная преконцепционная подготовка гормональная монотерапия гестации позволила снизить частоту невынашивания бе ременности, улучшить качество здоровья новорожденных, за счет уменьшения вь раженности симптомов дезадаптации. Значит, можно не только предупредить разв} тие акушерских осложнений, но и, следовательно, снизить материнскую смертност и заболеваемость, а также улучшить перинатальные показатели у женщин, воспол! зовавшихся ВРТ.

выводы

1. Анализ течения беременности и родов после вспомогательных репродуктивных технологий выявил раннее формирование гестоза (18,6%) и плацентарной недостаточности (30%), высокий уровень оперативного родоразрешения (91,5%)

2. В результате оценки состояния новорожденных от матерей после вспомогательных репродуктивных технологий недоношенность составила 26% с развитием в 18,6% РДС12 степени, в 28,8% гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 23,7% задержки роста по гипотрофическому типу.

3. Среди факторов формирования плацентарной недостаточности при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, наиболее диагностически значимыми, явились показатели резервного запаса яичников (АМГ ниже 1,1 нг/мл, ингибина-В ниже 40 пг/мл), повышенные значения маркера плацентарной недостаточности ТОР-01 в пределах 65 ± 5,3 нг/мл и нарушение ре-цептивности эндометрия.

4. Изучение состояния рецепторного аппарата эндометрия и локального иммунитета позволило выделить 3 профиля активности эндометрия: высокоэкспрессивного, среднеэкспрессивного, низкоэкспрессивного, позволившие разработать алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

5. Внедрение в клиническую практику дифференцированного алгоритма прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, в 1,6 раз снизило частоту невынашивания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности, в 5,8 раз преждевременные роды, позволяя сократить перинатальную заболеваемость и смертность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности следует начинать на этапе преконцепционной подготовки, наиболее важно исследовать маркеры плацентарной недостаточности: ТСР-[31, ингибин-В, АМГ, рецентивность эндометрия.

2. На 15-17 день менструального цикла необходимо проводить биопсию эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим и иммуно-гистохимическим исследованием (определяется экспрессия прогестероновых и эст-рогеновых рецепторов в строме и железах эндометрия по 8-бальной системе и пока-

затели локального иммунитета: CD16, CD20, CD56, HLA-DR, KÎ67).

3. При выраженности экспрессии стероидных рецепторов эндометрия менее 4+ женщин следует относить к низкоэкспрессивному профилю; 5+, 6+ срсднеэкс-прессивному; 7+, 8+ высокоэкспрессивному.

4. Женщинам низкоэкспрессивного профиля прегравидарную подготовку следует начинать с санации (назначение антибиотиков по чувствительности + санация мужа) и метаболической терапии ("Вобензим" по 3 таблетки 3 раза в день; "Куран-тил" 0,25 мг 3 раза в день на 1 месяц; "Лонгидаза-ЗОООМЕ" ректально N10; физиолечение), на втором этапе лечения проводить циклическую гормонотерапию.

При среднеэкспрессивном профиле необходимо назначение противовирусной терапии, а затем дидрогестерона с 16 по 25 день менструального цикла.

Женщинам высокоэкспрессивного профиля рекомендуем ограничиться назначением дидрогестерона во вторую фазу менструального цикла.

5. С момента наступления беременности требуется назначение гормональной монотерапии до 20 недель гестации для профилактики перинатальных потерь и осложнений.

Госпитализация в дневной стационар рекомендуется в I триместре для решения вопроса о тактике ведения беременности, в 18-20 недель, в 28-30 недель для коррекции плацентарной недостаточности и гестоза, в 34-36 недель проводится оценка состояния плода и определяется срок и метод родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое значение TGF-pi при вспомогательных репродуктивны технологиях и опухолевых процессах половых органов / C.B. Цыганенко, Ю.Е. Буе // Материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых уче^ пых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современно" медицинской науки и здравоохранения". - Екатеринбург, 2010. - С.37-38.

2. Диагностическое значение ингибина-В при отягощенной беременности C.B. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, ТА. Меньшенина, Н.В. Коновалова Материалы 68-я открытой научно-практической конференции молодых ученых студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медищ ны". - Волгоград, 2010. - С. 240-241.

3. Осложнения беременности в группе пациенток после ЭКО / C.B. Цыгани ко, О.С. Гребнева, Ю.Е. Буев, Н.В. Коновалова, Т.А. Меньшенина // Материалы 68-открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с мея

дународным участием "Актуальные вопросы современной медицины" - Волгогоад 2010.-С. 241-242. ^

4. Опыт применения транексамовой кислоты в терапии отслоек плаценты второго триместра беременности / М.Ю. Зильбер, C.B. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, Н.В. Коновалова // Материалы итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ "Успешная репродукция - путь от врача к пациенту". - Екатеринбург, 2010. - С.198.

5. Особенности гестации на фоне синдрома гиперстимуляции яичников/ С.В Цыганенко, Д.В. Беллавина, Л.Г. Асылбаева // Материалы 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения". - Екатеринбург, 2010. - С.43-44.

6. Превентивная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичииков в программах ЭКО/ М.Ю. Зильбер, C.B. Цыганенко, Ю.А. Журавлева, Ю.Е. Буев// Уральский медицинский журнал (онкология) JV°12 (77) - Екатеринбург, 2010. - С.60-63.

7.Ретроспективный анализ причин индукции беременности с помощью высоких репродуктивных технологий / C.B. Цыганенко, Т.М. Аршинова, П.Г. Лыч // Сборник материалов 83-й конференции студенческого научного общества, посвященной 65-легию победы в ВОВ "Мечниковские чтения". - Санкт-Петербург, 2010. - С.23.

8. TGF ßl, как фактор диагностики плацентарной недостаточности / М.Ю. Зильбер, C.B. Цыганенко, Ю.Е. Буев, О.С. Гребнева, Н.В. Коновалова, ТА. Меньшенина // Материалы XI Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - Москва, 2010. - С.76.

9. Влияние гестационных осложнений на раннюю адаптацию новорожденных / C.B. Цыганенко, М.Ю. Зильбер, A.A. Егоров // Материалы итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ "Успешная репродукция - путь от врача к пациенту". - Екатеринбуог 2011.-С.243. '

10. Дифференцированный подход к назначению гормональной терапии на ранних сроках гестации после ЭКО и ПЭ/ М.Ю. Зильбер, C.B. Цыганенко, Ю.Е. Буев // Уральский медицинский журнал (гинекология) №4 (82). - Екатеринбург, 2011. - С.50-53.

11. Дифференцированная тактика ведения ранних сроков гестации после ВРТ/ C.B. Цыганенко // Материалы 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения". - Екатеринбург, 2011. - С.243-244.

12. Единство и борьба противоположностей в клинике вспомогательных репродуктивных технологий / C.B. Цыганенко // Сборник статей докладов участников первой региональной научно-практической конференции "Философия медицины -самосознание медицины". - Екатеринбург, 2011. С.54-56

13. Комплексная терапия ретрохориальных гематом у беременных после ЭКО / М.Ю. Зильбер, C.B. Цыганенко, О.С. Гребнева, IO.E. Буев // Сборник тезисов XII Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - Москва, 27-30 сентября 2011. - С.70

14. Терапия отслоек плаценты II триместра у беременных после ЭКО / C.B. Цыганенко, М.Ю. Зильбер, О.С. Гребнева // Сборник тезисов XII Всероссийского

научного форума "Мать и дитя". - Москва, 27-30 сентября 2011. - С.232-233

15. Коррекция гормональной терапии на ранних сроках беременности после ЭКО / C.B. Цыганенко И Материалы 67-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения". - Екатеринбург, 2012. - С.39-40.

16. Состояние рецепторного аппарата эндометрия при неудачах после вспомогательных репродуктивных технологий / М.Ю. Знльбер, C.B. Сазонов, C.B. Цыганенко // Уральский медицинский журнал (гинекология) №6 (98). -

Екатеринбург, 2012. - С.5-8.

17. Перинатальные исходы при дифференцированном подходе к гормональной поддержке гестации после вспомогательных репродуктивных технологий / C.B. Цыганенко, М.Ю. Зильбер // Уральский медицинский журнал (гинекология) №6 (98). - Екатеринбург, 2012. - С.42-46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГ- антимюллеровский гормон

АФП - альфа-фетопротеин

ВПР - врожденный порок развития

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ДГЭАс - дэгидроэпиандростерона сульфат

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов

КТГ - кардиотокография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МФН — морфофункциональная незрелость

НЦД- нейро-циркуляторная дистония

ПГ - прогестерон

ГТПН - первичная плацентарная недостаточность

ППК - плодово-плацентарный коэффициент

ПЦР -полимеразная цепная реакция

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СЗРП - синдром задержки развития плода

СТЗ - свободный трийодтиронин

СТ4 - свободный тироксин

Т - тестостерон общий

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФСГ- фолликулостимулируюший гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона СЭ - кластеры дифференциации антигенов НЬА - антигены тканевой совместимости ТСР-Р1 - трансформирующий фактор роста

ЦЫГАНЕНКО СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРЕВЕНТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России от 18.05.2012 г.

Подписано в печать 18.05.2012 г. Формат 60x84 1/,6 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 135. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

В современной России репродуктивная медицина приобретает все большую значимость и для многих бесплодных пар вспомогательные репродуктивные технологии стали единственным шансом получить потомство [14, 88]. Актуальность выбранной темы обусловлена увеличением числа матерей позднего репродуктивного возраста, высокой частотой неудач после экстракорпорального оплодотворения, возрастанием риска потери желанной беременности от примененных технологий, снижением иммунитета и вынужденным изменением гормонального фона после вспомогательных репродуктивных технологий [103]. Все же, при наступившей беременности перед клиницистом возникает проблема осложнений гестации и своевременного решения вопроса о терапии, сроках, способах родоразрешения. Ключевым моментом является необходимость подбора адекватной гормональной поддержки беременности [60, 124], выбора доз, форм введения, комбинаций препаратов, длительности их применения.

К тому же, формирование ранней плацентарной недостаточности при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий влияет на перинатальное благополучие [46]. Это связано не только с исходным высоким уровнем экстрагенитальной патологии в этой группе пациенток, но и с нарушениями генеративной функции [64], большую долю которой занимает патология эндометрия.

Вместе с тем, хроническое течение плацентарной недостаточности может резко перейти в острую клиническую форму [154, 204], угрожая жизни матери и ребенку.

Комплекс акушерских проблем требует поиска наиболее рациональной тактики ведения на прегравидарном этапе, во время беременности и родов, зависит от гормональной поддержки I триместра и определяет цель нашей работы.

Цель исследования. Улучшить перинатальные исходы при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий на основании разработки превентивной терапии плацентарной недостаточности, в зависимости от выраженности экспрессии стероидных рецепторов и локального иммунитета.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности течения беременности и родов после вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Оценить состояние и раннюю адаптацию новорожденных от родильниц после вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Определить факторы риска формирования плацентарной недостаточности при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Изучить состояние рецепторного аппарата эндометрия и локального иммунитета, его влияние на формирование плацентарной недостаточности.

5. Обосновать и внедрить дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности в зависимости от исходного состояния эндометрия.

Научная новизна работы.

Оценено течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у женщин после вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от гормональной поддержки гестации.

Для подтверждения роли исходного состояния эндометрия в патогенезе плацентарной недостаточности, на прегравидарном этапе проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия у женщин с неудачными попытками ЭКО, в результате чего сформированы 3 профиля активности эндометрия в зависимости от силы экспрессии стероидных рецепторов и локального иммунитета.

Проведены параллели между экспрессивностью стероидных рецепторов и перинатальными исходами.

Разработан и апробирован в клинике алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

Практическая значимость работы.

Внедрен в клиническую практику дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности после ВРТ, в результате чего улучшились исходы беременности, снизились показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Результаты работы могут применяться в повседневной практической деятельности врачей акушеров-гинекологов и перинатологов учреждений, курирующих группы беременных высокого риска и перинатальных центров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота и тяжесть соматической патологии, генеративных нарушений в супружеской паре, осложнений настоящей беременности предопределяют формирование плацентарной недостаточности при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, приводит к осложнению родов, тяжелым перинатальным исходам и дезадаптации новорожденных.

2. Методика иммуногистохимического исследования эндометрия позволяет дифференцировать прегравидарную подготовку и гормональную терапию при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, обоснованно отдавая предпочтение гормональной монотерапии.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, позволяет улучшить перинатальные исходы и раннюю адаптацию новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику службы родовспоможения МБУ ЦГКБ №24, городского клинико-диагностического центра (г. Екатеринбург). Основные положения исследований используются так же в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Екатеринбург, 2012); в работе XI Всероссийского научного форума "Мать и дитя 28 сентября-1 октября 2010", г.Москва; итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГБОУ ВПО УГМА и ФГУ НИИ ОММ "Успешная репродукция - путь от врача к пациенту 2011", г.Екатеринбург; на XII Всероссийском научном форуме Мать и дитя 27-30 сентября 2011, г.Москва.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ: журнальные статьи - 4 (в том числе 4 - в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 222 источника, в том числе - 103 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 16

Выводы

1 .Анализ течения беременности и родов после вспомогательных репродуктивных технологий выявил раннее формирование гестоза (18,6%) и плацентарной недостаточности (30%), высокий уровень оперативного родоразрешения (91,5%)

2.В результате оценки состояния новорожденных от матерей после вспомогательных репродуктивных технологий недоношенность составила 26% с развитием в 18,6% РДС1,2 степени, в 28,8% гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 23,7% задержки роста по гипотрофическому типу.

3. Среди факторов формирования плацентарной недостаточности при беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, наиболее диагностически значимыми, явились показатели резервного запаса яичников (AMT ниже 1,1 нг/мл, ингибина-В ниже 40 пг/мл), повышенные значения маркера плацентарной недостаточности TGF-ßl в пределах 65 ± 5,3 нг/мл и нарушение рецептивности эндометрия.

4. Изучение состояния рецепторного аппарата эндометрия и локального иммунитета позволило выделить 3 профиля активности эндометрия: высокоэкспрессивного, среднеэкспрессивного, низкоэкспрессивного, позволившие разработать алгоритм прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий.

5.Внедрение в клиническую практику дифференцированного алгоритма прегравидарной подготовки и гормональной поддержки беременности, наступившей после вспомогательных репродуктивных технологий, в 1,6 раз снизило частоту невынашивания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности, в 5,8 раз преждевременные роды, позволяя сократить перинатальную заболеваемость и смертность. f , л

Практические рекомендации

1 .Мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности следует начинать на этапе преконцепционной подготовки, наиболее важно исследовать маркеры плацентарной недостаточности: TGF-ßl, ингибин-В, AMT, рецептивность эндометрия.

2.На 15-17 день менструального цикла необходимо проводить биопсию эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (определяется экспрессия прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в строме и железах эндометрия по 8-бальной системе и показатели локального иммунитета: CD16, CD20, CD56, HLA-DR, KÍ67).

3.При выраженности экспрессии стероидных рецепторов эндометрия менее 4+ женщин следует относить к низкоэкспрессивному профилю; 5+, 6+ среднеэкспрессивному; 7+, 8+ высокоэкспрессивному.

4.Женщинам низкоэкспрессивного профиля прегравидарную подготовку следует начинать с санации (назначение антибиотиков по чувствительности + санация мужа) и метаболической терапии ("Вобензим" по 3 таблетки 3 раза в день; "Курантил" 0,25 мг 3 раза в день на 1 месяц; "Лонгидаза" ректально N10; физиолечение), на втором этапе лечения проводить циклическую гормонотерапию.

При среднеэкспрессивном профиле необходимо назначение противовирусной терапии, а затем дидрогестерона с 16 по 25 день менструального цикла.

Женщинам высокоэкспрессивного профиля рекомендуем ограничиться назначением дидрогестерона во вторую фазу менструального цикла.

5.С момента наступления беременности требуется назначение гормональной монотерапии до 20 недель гестации для профилактики перинатальных потерь и осложнений.

Госпитализация в дневной стационар рекомендуется в I триместре для решения вопроса о тактике ведения беременности, в 18-20 недель, в 28-30 недель для коррекции плацентарной недостаточности и гестоза, в 34-36 недель проводится оценка состояния плода и определяется срок и метод родоразрешения.