Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения индуцированной беременности и клинико-экспериментальное обоснование применения немедикаментозных методов терапии акушерских осложнений

На правах рукописи

?ГЗ ОД •

1 о ДПР ¿Со2

ЛЫСАЯ ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Назаренко Т.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Агаджанова А.А.

кандидат медицинских наук Долгушина Л.М.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 19 марта 2002 г. в 14 ч. на заседании диссертационного совета К.001.053.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, 4

Автореферат диссертации разослан «18» февраля 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.А. Калинина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Успехи современной медицины позволяют решить многие проблемы восстановления репродуктивной функции у женщин, страдающих различными формами бесплодия (Buvat J., 1985; Balen 1994; Назаренко Т.А., 1998). Наряду с этим, до сих пор остаются нерешенными вопросы тактики ведения индуцированных беременностей, терапии возникших акушерских осложнений, причины высоких репродуктивных потерь. Так, по данным Здановского В.М. (2000), показатель "take home baby", характеризующий рождение детей из расчета на общее количество наступивших индуцированных беременностей составил всего лишь 63,3 %.

Известно, что особенно неблагополучно протекают первые недели индуцированной беременности. Около 25% репродуктивных потерь приходится именно на этот период (Zimmermann R., Soor В. et. al., 1982). Это связано, в частности, с такими осложнениями индукции овуляции и индукции суперовуляции, как синдром гиперстимуляции яичников и многоплодие, которые встречаются с частотой от 2,7 % до 22 % (Balash J., 1991; Калинина Е.А., 1995) и от 19,6% до 20,8% (Тютюнник В.Л., 1994; Витязева И.И., 1999) соответственно. Одним из наиболее часто встречаемых эсложнений индуцированной беременности является угроза ее прерывания, lacTOTa которой колеблется от 25,3 % до 51 % (Хейфец С.Н., Игнатова М.Б., 1991; Здановский В.М., 2000). По данным Хохоловой И.Д. (1987) у каждой 3 - 4 женщины с угрозой прерывания беременности в последствии развивается фоническая плацентарная недостаточность (ХПН), которая может приводить с перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому становится иоуальным поиск средств, способствующих профилактике и терапии этих >сложнений.

Терапия угрозы прерывания беременности и ХПН традиционно троится на назначении широкого спектра лекарственных препаратов,

которые часто небезразличны для организма женщины и плода. В то же время, немедикаментозные методы терапии не нашли еще широкого применения, хотя такие их качества, как локальность воздействия, отсутствие аллергических реакций, адаптогенность могли бы существенно повысить эффективность терапии.

Преформированные физические факторы: низкочастотные короткоимпульсные воздействия, применяемые для чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), и дециметровые волны (ДМВ), перспективны в профилактике и терапии угрозы прерывантя беременности, плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.

Низкочастотные короткоимпульсные воздействия (НКВ), применяемые для ЧЭНС, более 30 лет используются в акушерстве (Улащик И.С., 1986; Kaplan В., Rabinerson D., et.al., 1997) в основном как обезболивающие факторы, хотя в работе Kubista Е. (1981) показано, что ЧЭНС способен улучшать маточную гемодинамику и оказывать благотворное действие при плацентарной недостаточности. Работ, изучающих возможности ЧЭНС при угрозе самопроизвольного выкидыша в условиях индуцированной беременности, мы не встретили.

Дециметровые волны также широко используются в медицине. В настоящее время имеется много экспериментальных и клинических работ, указывающих на то, что ДМВ в терапевтических дозах вызывает выраженное трофическое, противовоспалительное, обезболивающее действие (Обросов А.Н., Ясногородский В.Г., 1980; Raumonol А., Магу О., 1981; Улащик В.Д., 1994). По данным Френкель И.Д. (1991) ДМВ повышают толерантность инсулинзависимых тканей к углеводам, ослабляют явления "гиперадаптоза", стабилизируя различные гормональные реакции в организме; способствуют уменьшению риска развития ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. При контактной методике ДМВ усиливают кровообращение и метаболические процессы в тканях и органах, попадающих в зону излучения

(Скурихина Л.А. и соавт., 1978; Григорьева В.Д., 1980). Однако, в акушерской практике ДМВ используется редко, в основном у беременных с патологией почек (Шехтман М.М., 1981; Стругацкий В.М. и соавт., 1998). По-видимому, это связано с отсутствием убедительных исследований, как экспериментальных, так и клинических, доказывающих их терапетическую значимость и безвредность для потомства.

Целью исследования явилось:

- совершенствование тактики ведения индуцированной беременности путем использования немедикаментозных методов лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности течения ранних сроков беременности, наступившей в результате индукции овуляции и суперовуляции по данным отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦАГиП РАМН.

2. Изучить динамику гормональных параметров у женщин в 1 половине индуцированной беременности.

3. Исследовать влияние чрескожной электронейростимуляции на компенсаторно-приспособительные возможности организма и :ократительную активность матки у пациенток с угрозой прерывания индуцированной беременности.

4. Изучить в эксперименте влияние дециметровых волн на развитие иода и потомства в условиях нарушенного маточно-плацентарного фовотока.

5. По результатам проведенных исследований усовершенствовать тактику лечения угрозы прерывания индуцированной беременности.

Научная новизна

Проведенные исследования позволили уточнить характер осложнений индуцированной беременности и показать, что основной спектр осложнений обусловлен гиперстимуляцией яичников, формированием множества желтых тел и дисбалансом стероидных гормонов, призванных обеспечивать благополучное течение первого триместра беременности. Показано наличие дисбаланса регуляторных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в сторону увеличения тонической активности симпатического отдела. Совокупность выявленных изменений позволила обосновать формирование первичной плацентарной недостаточности у женщин с индуцированной беременностью. Впервые продемонстрирована эффективность использования ЧЭНС в терапии угрозы прерывания индуцированной беременности (УПИБ) и профилактики плацентарной недостаточности. Впервые, на экспериментальной модели, показана эффективность применения ДМВ слаботепловой дозы при терапии плацентарной недостаточности, сопровождающейся задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП).

Практическая значимость

Определена тактика ведения индуцированной беременности, включающая клинический, ультразвуковой и гормональный мониторинг. Разработана и рекомендована для клинического использования методика ЧЭНС для лечения осложнений индуцированной беременности. Обоснована методика использования слаботепловой дозы ДМВ в лечении плацентарной недостаточности, сопровождающейся ЗВРП.

Положения, выносимые на защиту

1. Женщины с индуцированной беременностью относятся к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. Ранние сроки индуцированной беременности протекают на фоне диспропорции уровня половых гормонов, гиперандрогении, повышенного синтеза 17 гидроксипрогестерона и дисбаланса регуляторных отделов ВНС.

2. Включение чрескожной электронейростимуляции в комплексную терапию угрозы прерывания первой половины индуцированной беременности снижает повышенную сократительную активность матки, повышает компенсаторно-защитные возможности организма женщины, что в совокупности ведет к увеличению эффективности терапии, снижению медикаментозной нагрузки и репродуктивных потерь.

3. Слаботепловая ДМВ терапия в поздние сроки беременности положительно влияет на нарушенный маточно-плацентарный кровоток, сопровождающийся гипотрофией плода, и способствует пролонгированию беременности, что подтверждено на экспериментальной модели.

Реализация, полученных результатов

В клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции внедрены: тактика ведения индуцированной беременности; методика ЧЭНС в комплексную терапию УПИБ.

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 17.11.01 и заседании апробационной комиссии НЦАГиП РАМН 24.12.01.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и 32 рисунка. Указатель литературы содержит 176 работ, в том числе 110 отечественных и 66 работ иностранных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнялась в отделениях: сохранения и восстановления эепродуктивной функции, физических методов лечения, гравитационной

хирургии крови, а также в лабораториях физиологии и эндокринологии НЦАГиП РАМН. Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам этих подразделений за помощь в исследованиях.

Объектом клинического исследования явились женщины, находящиеся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции с диагнозом: угроза прерывания беременности (УПБ), наступившей вследствие индукции овуляции или индукции суперовуляции в программе

эко.

Всего обследовано 136 больных. Из них 1 группу составили 85 женщин, получавших для лечения УПБ медикаментозную терапию. Вторую группу составили 51 женщина, получавшие наряду с подобным медикаментозным комплексом, чрескожную электронейростимуляцию, которую проводили с помощью немецкого аппарата «Kombi AL» фирмы «Heitland» и портативного отечественного аппарата «Дельта 101» по методике, предложенной Е. Kubisto в 1981г.

Пациентки обеих групп были сопоставимы по характеру патологических изменений репродуктивной системы, по нарушению менструальной функции и по возрасту. Беременность у больных была достигнута с помощью индукции овуляции при эндокринных формах бесплодия и проведении программы ЭКО (индукция суперовуляции, экстракорпорального оплодотворения, перенос эмбрионов в полость матки) при трубно-перитонеальной форме бесплодия. Всем больным проводились как общепринятые клинические методы обследования, так и специальные: гормональные с определением в периферической крови содержания Е2, Р, 170Р, ВХГ, АФП, Е3; механогистерография по методике Хасина А.З. (1981); кардиоритмография с математическим анализом результатов по методике Бабаевского P.M. и соавт. (1984); УЗИ; допплерометрия.

Экспериментальные исследования проведены на 71 беременной беспородной белой крысе, 316 плодах и 323 потомках первого поколения. В

эксперименте использовали модель хронического нарушения маточно-плацентарного кровотока, который создавали путем перевязки 1/3 преплацентарных сосудов у каждого плодовместилища на 16 день беременности (начало плодного периода) по методике Вартанян М.М. (1965).

В 1 серии экспериментов, с целью проверки адекватности модели, выбора терапевтической дозы ДМВ и исследования влияния ДМВ на плод, применяли тепловое (80 мВт/см2) и слаботепловое (40 мВт/см2) ДМВ воздействие с 17-го по 21-й день беременности ежедневно в течение 10 мин. с помощью отечественного аппарата "Ромашка" контактно на область проекции рогов матки.

Животные были разделены на 3 группы (по 10-15 крыс в каждой):

1-я - крысы с нарушенной маточно-плацентарной гемоциркуляцией без применения ДМВ (плацебо);

2-я - крысы с нарушенной маточно-плацентарной гемоциркуляцией и применением ДМВ в дозе 80 мВт/см2;

3-я - крысы с нарушенной маточно-плацентарной гемоциркуляцией и применением ДМВ в дозе 40 мВт/см2;

Для оценки воздействия на организм животных ДМВ как теплового фактора у крыс, с помощью электротермометра, регистрировали ректальную температуру тела до применения процедуры и после нее на 1-, 5-, 10- и 15-минутах.

На 21 день беременности производили эвтаназию животных, вскрывали брюшную полость, извлекали матку с плодами и исследовали эмбриональный материал. Учитывали массу плодов и плацент, краниокаудальный размер плодов и максимальный и минимальный размер плацент и их толщину. Состояние внутренних органов плодов, после фиксации в жидкости Буэна исследовали на макросрезах под стериомикроскопом МБС-1 с помощью метода Wilson J.J. (1965) в модификации А.П. Дыбана с соавт.,1970. Анализ макросрезов тела плода

позволял судить о нарушениях развития внутренних органов: головного и спинного мозга, сердца, легких, печени, почек, мочевого пузыря.

Вычисляли коэффициенты выживаемости и лактации. Каждую неделю до месячного возраста и в 2 месяца у потомства определяли динамику массы тела.

Учитывая то, что пороки развития и функциональная неполноценность различных органов и систем плода при воздействии на организм во время беременности различных экзогенных или эндогенных факторов часто выявляются после рождения, была проведена вторая серия исследований. В ней изучалось постнатальное развитие потомства животных с хроническим нарушением маточно-плацентарного кровообращения и воздействием ДМВ с выбранной в 1 серии слаботепловой дозой.

Животные были разделены на три группы (по 12 крыс в каждой):

- 1 группу (опытную) составили крысы, оперированные на 16 день беременности, с последующим слаботепловым ДМВ облучением в течение 6 дней (до конца беременности);

- 2 группу (группу сравнения или "плацебо") составили аналогичные животные, не подвергавшиеся ДМВ воздействию;

- 3 группу (контрольную) составили интактные беременные крысы.

С раннего постнатального онтогенеза (7-30 дней) наблюдали за развитием безусловно-рефлекторной деятельности потомства — становлением сенсорно-двигательных рефлексов, поведенческими реакциями (отдельно у самцов и самок). Оценивали двигательную активность, способность координировать движения, вестибулярную чувствительность, мышечную силу с использованием общепринятых тестов: "переворачивание", "избегание обрыва", "отрицательный геотаксис".

Функциональное состояние нервной системы изучали в возрасте 17 и 21 день и в 1 и 2 месяца (период половозрелости с помощью поведенческих

реакций в "открытом поле", "норкового рефлекса" и суммарно-порогового показателя (СПП).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный нами ретроспективный анализ течения индуцированных беременностей у женщин 1 группы выявил большое количество акушерских осложнений. Так угроза прерывания 1 триместра индуцированной беременности была выявлена у 47,2 % женщин; угроза прерывания 2 триместра индуцированной беременности - у 19,4 %: токсикоз 1 половины индуцированной беременности - у 66,3%; токсикоз 2 половины индуцированной беременности - у 41,7%; истмино цервикальная недостаточность — у 7,4 %; беременность закончилась самопроизвольным выкидышем - у 16,7 %; неразвивающаяся беременность - у 20,4 %; преждевременные роды у 19,4%.

В результате проспективного анализа характера и частоты сочетанной акушерской патологии у пациенток 2 группы было установлено, что помимо угрозы прерывания беременности у 33,3% женщин имели место токсикозы беременности, у 64,7% - нарушение свертывающей системы крови, у 31,4% -носительство урогенитальной инфекции.

Причем, такие осложнения индукции овуляции и суперовуляции, как синдром гиперстимуляции яичников и многоплодие увеличивают частоту этой патологии и в 4 раза увеличивают частоту репродуктивных потерь.

Таким образом, беременность, полученная с помощью индукции овуляции и суперовуляции в программе ЭКО, несомненно относится к группе высокого риска по развитию акушерской заболеваемости.

Известно, что ранние сроки индуцированной беременности протекают на фоне приема большого количества медикаментозных препаратов, в том числе и гормональных средств, которые небезопасны для матери и плода.

В литературе мы не встретили единого подхода к назначению прогестагенов для поддержания развития индуцированной беременности.

Одни авторы (Fleming R., Howies С., 1991; Kondaveete U., Gordon A.C., 1993), опираясь на гипотезу о том, что индуцированная беременность протекает на фоне недостаточной функции желтых тел, рекомендуют их прием на протяжении всего 1 триместра. Другие (Stovall D., 1998; Schmidt K.L.T. et. al., 2001) ограничивают назначение препаратов рамками завершения лютеиновой фазы индуцированного цикла, обосновывая свои ограничения отрицательным влиянием прогестагенов на репродуктивную систему плода. При анализе гормональной терапии у наблюдаемых больных с осложненным течением индуцированной беременности было обнаружено, что почти каждая вторая женщина получала большие дозы прогестагенов.

Поэтому, в начале этого этапа работы мы поставили перед собой задачу выявить особенности гормонального обеспечения 1 половины индуцированной беременности и, по возможности, обосновать использование гормональных препаратов.

Мы провели сравнительный анализ концентраций в крови ВХГ, а также стероидных гормонов Е2, Р и 170Р у женщин со сроком индуцированной беременности от 2 до 10 недель и у женщин в 1 триместре не индуцированной, физиологически протекающей, беременности (нормативными данными послужили результаты, полученные в лаборатории эндокринологии НЦАГиП).

Были выявлены (с достоверностью р<0,05) следующие закономерности. Среднее значение концентраций в крови Е2, при сроке индуцированной беременности 2 нед., более чем в 2,1 раза превышает норму (1,1+0,3 нмоль/л), при сроке 4 нед. - достоверно не отличается от нормы (1,9±0,6 нмоль/л), а при сроках 6 нед. и 8 нед. ниже нормы (4,7+0,7 нмоль/л и 5,7±0,7 нмоль/л соответственно). Среднее значение концентраций в крови Р при сроке индуцированной беременности от 2 до 8 нед. более чем в 2,3 раза превышает норму (от 48,2±10,0 нмоль/л. до 70,1±5,2 нмоль/л). Среднее значение концентраций в крови 170Р при сроке индуцированной

беременности от 2 до 8 нед. более чем в 4,9 раза превышает норму (2,84,3 нмоль/л). Были также выявлены линейные корреляционные зависимости (при сроках индуцированной беременности от 2 до 8 нед.) между концентрациями в крови Р и ПОР (с достоверностью р<0,01) и между концентрациями в крови Р и Е2 (с достоверностью р<0,001). Наличие указанных корреляционных зависимостей говорит о целесообразности сравнительного анализа таких величин как отношения концентраций в крови Р к 170Р (Р/170Р) и Р к Е2 (Р/Е2). С достоверностью р<0,05 выявлено, что Р/170Р (при сроках индуцированной беременности от 2 до 8 нед.) меньше соответствующего отношения для нормы (более чем в 1,6 раза), а Р/Е2 превышает соответствующее отношение для нормы более чем в 1,3 раза при сроках индуцированной беременности от 2 до 4 нед., и более чем в 4,3 раза при сроках индуцированной беременности от 6 до 8 нед.

Таким образом, течение 1 триместра индуцированной беременности происходит на фоне повышенной концентрации всех изучаемых стероидных гормонов. Однако уровень эстрогенов к 8 неделям беременности постепенно снижается, а концентрации Р и особенно его метаболита 170Р остаются аномально высокими. То есть, по нашим данным, в 1 триместре индуцированной беременности имеет место относительная гипоэстрогения, а не гиперэстрогения, как отмечали другие исследователи (Fleming R., Howies С., 1991). Избыток концентрации в крови 170Р, который, по всей видимости, может быть обусловлен как одновременным функционированием множества желтых тел, так и метаболизмом Р и Е2 в 170Р.

Зная, что 170Р является предшественником андрогенов, мы допускаем возможность того, что в нашем случае имеет место гиперандрогения, тем более, что эти данные согласуются с повышенной экскрецией с мочой 17KS у 58,8 % женщин. Причем, мы предполагаем, что влияние исходной гиперандрогении, характерной для женщин, страдающих СПКЯ, было нивелировано, так как эти женщины перед и во время индукции овуляции

получали адекватные дозы глюкокортикоидов. Гиперандрогения, по-видимому, и определяет высокую частоту акушерских осложнений у женщин на ранних сроках индуцированной беременности.

Таким образом, полученные нами данные позволяют предположить, что назначение прогестеронподобных препаратов с целью поддержания индуцированной беременности после 2 недель становится не только нецелесообразным, но и в некоторых случаях вредным, так как избыточный прогестерон в процессе своего метаболизма превращается в конечном итоге в андрогены.

Динамика среднего уровня ВХГ в периферической крови не отличалась от среднего уровня физиологически протекающей, неиндуцированной беременности. Однако, у женщин с индуцированной беременностью были отмечены большие колебания показателя ВХГ. Мы предполагаем, что это связано с вошедшими в исследование многоплодными и неразвивающимися беременностями.

Результаты гормонального исследования, а также данные УЗ мониторинга, выявившие практически у каждой 4 пациентки с УПИБ патологию хориона, в виде его низкого расположения, гипоплазии, кальциноза, наличия ретрохориальной гематомы и частичной его отслойки, позволяют нам сделать предположение о страдании трофобласта в 1 триместре беременности, что может служить причиной для развития первичной плацентарной недостаточности.

Динамика среднего уровня ВХГ, а также АФП, Е3 и стероидных гормонов яичников в 18-20 недель достоверно не отличалась от динамики среднего уровня этих гормонов для спонтанной беременности.

С целью оценки состояния общей неспецифической реактивности организма женщины с индуцированной беременностью и особенностей их компенсаторно-защитных возможностей им было проведено исследование показателей изменения ритма сердца методом кардиоинтервалографии с

последующим математическим анализом полученных данных. Был обнаружен широкий диапазон колебаний индекса напряжения от 16,5±2,1 у.е. до 217+15,4 у.е., что отражало нарушение баланса регуляторных систем в сторону увеличения тонической активности симпатического отдела ВНС.

Таким образом, 1 триместр индуцированной беременности характеризовался нарушением секреции основных стероидных гормонов яичника, обеспечивающих благополучное течение ранних сроков беременности, а также дисбалансом регуляторных отделов ВНС, способствующих развитию компенсаторно-приспособительных реакций адаптации организма женщины к развивающейся беременности, что способствовало формированию у наблюдаемых женщин первичной плацентарной недостаточности.

Высказанное нами предположение явилось обоснованием для проведения 2 этапа работы, а именно, использования немедикаментозых методов для улучшения состояния фето-плацентарного комплекса и снижения медикаментозной нагрузки на женщину и плод.

Основным механизмом действия ЧЭНС является снижение или подавление симпатического влияния на организм человека. В частности проведение ЧЭНС на уровне Ь^б позвонков оказывают тормозящее влияние на спиральные артерии матки, в-следствие чего увеличивается их просвет, снижается периферическое сопротивление сосудистого русла, что в конечном итоге приводит к улучшению маточной гемодинамики, ликвидации гипоксии миометрия и нормализации его контрактивной способности. Эти предположения были подтверждены нашими исследованиями.

На рис.1 представлены результаты влияния ЧЭНС на динамику индекса напряжения регуляторных систем ВНС. Было выявлено, что применение ЧЭНС способствовало снижению индекса напряжения, что указывало на усиление активности парасимпатического звена регуляции. Такая реакция свидетельствует об увеличении адаптационных возможностей,

усилении компенсаторно-защитных реакций, увеличении функциональных резервов организма женщины.

При анализе гистерограмм было выявлено рис.2 положительное влияние ЧЭНС на повышенную сократительную активность матки. Так показатель эффективности сократительной активности матки после 5 процедуры ЧЭНС снижался, а после 10 приближался к нулю. Это позволило нам, на фоне проведения ЧЭНС, к 5 процедуре уменьшить количество спазмолитических и токолитических препаратов, а к 10 процедуре полностью от них отказаться.

у.е.

16» -|-12»±13,5 -€

□ До ЧЭНС ВПосле ЧЭНС

158,6±9,2

Исходный После пробы Через 5 мин.

2 1.5 1

0.5 0

1,3910,17

-1- 0,68±0,13

0,18±0,05

1

5 10

Процедуры ЧЭНС

Рис. 1. Динамика индекса напряжения ре1уляторных Рис. 2. Влияние ЧЭНС на сократительную систем ВНС (ИН) до и после применения ЧЭНС активность матки

Для выявления состояния маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения 29 пациенткам 2 группы при сроке беременности 20 - 22 нед. была проведена допплерометрия, при которой у 11 (37,9 %) женщин были обнаружены нарушения гемодинамики. У 6 (54,5 %) из этих 11 женщин было многоплодие.

Изменения гемостаза, в сторону повышения свертывающих свойств крови было выявлено у 64,3 % женщин 2 группы с угрозой прерывания 1 половины индуцированной беременности. Комплекс терапевтических мероприятий по коррекции этих нарушений строился из назначения медикаментозных антикоагулянтов, антиагрегангов, 2 сеансов прерывистого плазмафереза (ПА). Терапия оказывала положительное действие, которое

выражалось в уменьшении индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) с 16,91+0,5 у.е. до 14,1+0,6 у.е. (р<0,05) при нормативных показателях для 12 триместра беременности от 10,1±0,5 у.е. до 14,2±0,3 у.е. Терапия токсикоза, СГЯ, ХрДВС синдрома строилась согласно принятым методикам.

В результате проведенной терапии удалось снизить ранние репродуктивные потери у женщин с осложненным течением индуцированной беременности 2 группы по отношению к женщинам 1 группы (сравнения) с 25,9% до 9,8%. Из них: самопроизвольные выкидыши с 8,2% до 5,9%; неразвивающиеся беременности с 17,6% до 3,9% соответственно.

Поскольку все исследуемые нами женщины с осложненным течением индуцированной беременности требовали дальнейшего наблюдения, мы проследили за течением у них 2 половины беременности вплоть до исходов родов.

В результате проведенной комплексной терапии, включающей ЧЭНС, во 2 группе удалось пролонгировать беременность до 38-40 нед. у подавляющего большинства женщин (89,1%) и значительно, с 25,9% до 9,8%, сократить репродуктивные потери в 1 половине беременности. У родившихся детей не было обнаружено врожденных пороков развития, что согласуется с литературными данными, а также задержки внутриутробного развития плодов, за исключением детей из двоен. Характеристика новорожденных представлена в таблице 1.

Таким образом, наши исследования подтвердили, что индуцированная беременность относится к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. Утяжеляет течение этих осложнений наличие СГЯ и многоплодие. Наиболее уязвим в развитии осложнений 1 триместр беременности, так как индуцированная беременность протекает под мощным стрессорным давлением, перенапряжением компенсаторно защитных реакций организма женщины, от^-части обусловленного последействием индуктора овуляции и возможно назначением прогестеронподобных

препаратов, усиливающих гиперандрогению и дисбаланс эндокринной системы.

Количественная характеристика новорожденных

Таблица 1.

Характеристика 1 группа 2группа

Асфиксии Отсутствует 63 (81 %) 48 (88,8 %)

Легкая 6-7 баллов 7 (8,9 %) 3(5,6%)

Средняя 4-5 баллов 9(10,1 %) 2(3,7%)

Тяжелая 0-3 балла 0 1(1,9%)

Всего новорожденных 79(100%) 54(100%)

Масса новорожденных Доношенные Масса < 2500 г 9 (16,1 %) 0

Масса 2500-3000 г 10(17,9%) 18 (38,3 %)

Масса 3000 - 3500 г 25(44,6%) 23 (48,9 %)

Масса >3500 г 12 (21,4 %) 6(12,8%)

Всего новорожденных 56(100%) 47(100%)

Недоношенные Масса < 1500 г 3 (10,7 %) 1 (14,3 %)

Масса 1500-2000 г 11 (39,3 %) 3 (42,9 %)

Масса 2000-2500 г 6(21,4%) 1 (14,3 %)

Масса > 2500 г 8 (28,6 %) 2 (28,6 %)

Всего новорожденных 28(100%) 7 (100 %)

Назначение ЧЭНС в комплексе лечебных мероприятий способствовало уменьшению сократительной активности матки и оказывало адаптогенное действие, улучшая взаимоотношение регуляторных отделов ВНС и повышая компенсаторно приспособительные реакции организма женщины.

В то же время, при анализе течения 2 половины беременности и данным допплерометрии у каждой 3 женщины отмечены нарушения гемодинамики преимущественно при многоплодной беременности. Этот факт показал необходимость поиска эффективных методов коррекции фето-плацентарной недостаточности в этот период.

Для этой цели наиболее перспективными, на наш взгляд, являются дециметровые волны.

ДМВ широко применяется в медицине для лечения ишемических состояний различных органов. Также их применяют и у беременных с нефропатией для улучшения почечного кровотока (М. Шехтман, 1981 г.). Вместе с тем, влияние лечебных доз ДМВ на развитие плода и потомства при других патологических состояниях беременности, сопровождающихся

нарушением маточно-плацентарного кровообращения, практически не изучено.

Для создания теоретических предпосылок применения ДМВ в клинике при ХПН нами были проведены экспериментальные исследования на крысах. В условиях моделирования ХПН изучались коррегирующие свойства ДМВ в отношении развития плода и потомства в двух сериях экспериментов.

Результаты 1 серии показали, что при применении ДМВ с 17 по 21 дни беременности в тепловой (80 мВт/см2 - 2 группа) и слаботепловой (40 мВт/см2 - 3 группа) дозах последняя оказалось более физиологичной. При одинаковой ректальной температуре тела животных 2 и 3 групп перед началом тепловой процедуры у крыс 2 группы, через 1 мин. после окончания процедуры, она была достоверно повышена, по сравнению с фоном, на 0,56°С (38,93 ± 0,15°С, фон 38,37±0,12°С; р<0,05), а у крыс 3 группы не отличалась от фона (38,63 ± 0,11°С, фон 38,28±0,13°С; р>0,05).

После эвтаназии и вскрытия животных на 21 день беременности было обнаружено, что в 1 группе (без воздействия ДМВ), в связи с нарушенной регионарной гемоциркуляцией у матерей, плоды были гипотрофичны, имели меньшую массу тела и кранио-каудальный размер по сравнению с плодами из контрольного рога (Табл. 2). Масса и размеры плацент в опытном роге также были ниже, чем в контрольном, что свидетельствовало об адекватности выбранной экспериментальной модели.

Терапия ДМВ в дозе 80 мВт/см2 не оказала лечебного действия на животных. Плоды опытного рога, также как и в первой группе статистически достоверно отставали в массе и размере от контрольных плодов. Масса, размер и толщина плацент были меньше контрольных.

Защитные свойства слаботеплового ДМВ излучения были выявлены и при исследовании состояния внутренних органов плодов по методу Вильсона. Было обнаружено, что у плодов крыс с нарушенной гемоциркуляцией терапия ДМВ с плотностью излучения 40 мВт/см2

способствует уменьшению количества плодов, имеющих отклонения в процессе внутриутробного развития. Снижалось относительное количество плодов с кровоизлияниями в ткани головы (11,0%, в группе "плацебо" -50,0%), с увеличенным размером мочевого пузыря (27,8%, в группе "плацебо" - 61,0%), с гидронефрозом (11,0%, в группе "плацебо" - 20,8%).

Таблица 2.

Результаты исследования плодов и плацент крыс при хроническом

нарушении регионарной гемоциркуляции в матке и воздействии ДМВ

Контролируемые параметры 1 группа 2группа (80 мВт/см2) 3 группа (40 мВт/см2)

I Масса, г Контрольный рог 3,98±0,05 4,09±0,09 3,90±0,1

Опытный рог 3,67±0,06* 3,68±0,07* 3,8±0,1

Краниокаудальный Контрольный рог 34,6±0,2 36,3±0,5 34,3±0,4

размер, мм Опытный рог 33,4±0,3* 34,8±0,5* 34,6±0,4

Масса, г Контрольный рог 0,57±0,01 0,64±0,02 0,56±0,01

Опытный рог 0,52±0,01* 0,55±0,01* 0,55±0,01

| Мах размер, мм Контрольный рог 14,8±0,2 15,7±0,28 15,08±0,13

и Опытный рог 14,1±0,2* 14,6±0,21* 14,9±0,13

¡3 сз Min размер, мм Контрольный рог 13,0±0,3 13,5±0,24 13,2±0,12

й Опытный рог 13,0±0,3 12,7±0,26* 12,8±0,2

Толщина, мм Контрольный рог 4,8±0,1 6,6±0,17 5,26±0,1

Опытный рог 5,0±0,1 5,9±0,24* 4,9±0,1

Примечание. * - р<0.05.

Таким образом, результаты, полученные в 1 серии экспериментов показали, что слабо-тепловое ДМВ излучение не влияет на теплообмен материнского организма и оказывает коррегирующее влияние на организм плода в условиях моделированияХПН, что позволяет считать эту дозу терапевтической.

Известно, что истощение биологических возможностей плода в период внутриутробного развития может проявляться нарушением функций органов и тканей в постнатальном онтогенезе. У детей, родившихся с гипотрофией, отмечается функциональная и морфологическая незрелость структур головного мозга, проявляющаяся как у. новорожденных, так и позже в виде функциональной патологии мозга - дефицит внимания, памяти и других познавательных процессов, снижение адаптационных возможностей (Федорова М.В., 1997).

При проведении 2 серии эксперимента было обнаружено, что ДМВ терапия самок способствовала уменьшению в 2 раза постнатальной гибели потомства и предотвращению потери массы тела новорожденных крысят, а также существенно ослабляла или полностью устраняла нарушения развития и становления безусловно- рефлекторной деятельности у потомства на ранних стадиях постнатального онтогенеза и приводила к нормализации поведенческих реакций в половозрелом возрасте по сравнению с группой плацебо.

Выявленный корригирующий эффект ДМВ при ХПН вероятно может объясняться улучшением маточной и плодово-плацентарной гемоциркуляции, увеличением снабжения плода кислородом и питательными веществами за счет выраженного спазмолитического действия этого физического фактора, раскрытия нефункционирующих капилляров и улучшения обменных процессов в системе мать-плод. Это приводило к усилению роста плода, повышению резистентности его организма к гипоксическому фактору и к улучшению жизнедеятельности потомства.

Полученные нами экспериментальные данные явились обоснованием использования этого немедикаментозного метода в клинике.

Комплексная терапия, включающая ДМВ, была проведена у 30 женщин с хронической плацентарной недостаточностью, сопровождающейся задержкой развития плода. У 11 из них беременность была достигнута с помощью применения вспомогательных репродуктивных технологий. ДМВ терапия проводилась при сроке беременности 33-36 нед. по слаботепловой методике контактно на область кожной проекции плаценты по 10 минут ежедневно, на курс 10 процедур.

Переносимость ДМВ-терапии была хорошей, отрицательных побочных явлений не выявлено.

По данным исходной антенатальной кардиотокографии (рис. 3) у женщин имелись признаки хронического внутриутробного страдания плода. Показатели состояния плода достоверно улучшались уже после 1 процедуры, а после 10 эта тенденция сохранялась. В результате проведенной терапии у 53,8% женщин беременность удалось пролонгировать до срока родов, а у 46,2% пациенток роды были преждевременными (рис. 4).

3.0 т

2,3510,32

1,7210,21 1.7910,17 1,6510,13 1,5310,15 "

□ До процедуры ■ После процедуры

1,4810,05

Рис. 3. Динамика показателя состояния плода на фоне ДМВ терапии (п=11)

Своевременные Преждевременные

Рис. 4. Исходы индуцированных беременностей у женщин с ДМВ терапией ЗВРП

Родилось И живых детей без признаков гипотрофии и асфиксии. Перинатальных потерь не было.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили, что индуцированная беременность относится к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений и репродуктивных потерь. Первый триместр индуцированной беременности характеризуется нарушением синтеза стероидных гормонов и формированием первичной плацентарной недостаточности на фоне дисбаланса регуляторных отделов ВНС беременной женщины.

Включение в комплексную терапию чресожной электронейростимуляции и дециметровых волн, обладающих адаптогенным воздействием на организм женщины й положительным влиянием на фето-плацентарный комплекс способствует пролонгированию беременности и уменьшению репродуктивных потерь.

Выводы

1. Индуцированная беременность относится к группе высокого риска по развитию акушерских осложнений. Угроза самопроизвольного выкидыша встречается в 66 % случаев, токсикозы 1 половины - в 41 %, угроза преждевременных родов в 19%, самопроизвольные выкидыши - в 16%, неразвивающаяся беременности - в 20 % случаев.

2. Многоплодие среди женщин с индуцированной беременностью составляет около 20 %, причем многоплодные беременности характеризуются вдвое большей частотой акушерских осложнений. Хроническая плацентарная недостаточность, сопровождающаяся гипотрофией плода, встречается при одноплодной беременности в 8,7 % случаев, а при многоплодной индуцированной беременности — более чем в 50 % случаев.

3. Гормональные параметры ранних сроков индуцированной беременности характеризуются относительной гипоэстрогенией, усугубляющейся к 8 неделям гестации, выраженной гиперсекрецией прогестерона (до 10 раз выше нормы) и 17 гидрооксипрогестерона (до 20 раз выше нормы), что сопровождается гиперандрогенией у 58,6 % женщин.

4. У женщин с осложненным течением ранних сроков индуцированной беременности выявлен дисбаланс регуляторных отделов ВНС, что выражается в увеличении тонической активности симпатического отдела ВНС и снижении компенсаторно-защитных возможностей организма. Индекс напряжения показателей сердечного ритма колеблется от 16 до 217 у.е.

5. Применение ЧЭНС в комплексе лечебных мероприятий, с целью терапии угрозы прерывания индуцированной беременности, способствует уменьшению сократительной активности матки за счет снижения симпатической активности регуляторных отделов ВНС. В 90 % случае это цает возможность пролонгировать беременность и почти в 2 раза снизить частоту самопроизвольных выкидышей.

6. В экспериментальных исследованиях, при моделировании у животных нарушенного маточно-плацентарного кровотока и гипотрофии плода, слаботепловое излучение ДМВ предотвращает гипотрофию и нарушения развития плода и оказывает положительное влияние на постнатальное развитие потомства, что является теоретическим обоснованием целесообразности его клинического применения.

7. Использование немедикаментозных методов (ЧЭНС и ДМВ) в комплексе лечебных мероприятий у женщин с осложненным течением индуцированной беременности способствует более чем двукратному снижению частоты самопроизвольных абортов, профилактике плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, донашиванию беременности (89 %) и рождению здоровых детей.

Практические рекомендации.

1. Женщинам с индуцированной беременностью, наряду с традиционным обследованием, принятым в клинике невынашивания беременности, необходимо проводить, в сроках беременности 2-4 нед., 5-7 нед. и 8 - 10 нед., исследование содержания в крови гормонов Е2, Р, ПОР, с целью уточнения соотношения концентраций этих гормонов и подбора адекватной гормональной терапии.

2. При сроках гестации индуцированной беременности 18-20 нед., с целью выявления пороков развития плода и оценки состояния фето-плацентарного комплекса, рекомендуется проводить дополнительное обследование: содержания в плазме крови гормонов Е3, АФП, ПОР и ВХГ, допплерометрию, ультразвуковое исследование.

3. Пациенткам с угрозой прерывания ранних сроков индуцированной беременности целесообразно включать в комплекс терапии ЧЭНС по общепринятой методике.

4. При нарушенной маточной гемодинамике в 3 триместре беременности возможно более широкое включение в комплекс лечебных

мероприятий слаботепловых доз ДМВ с целью терапии плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода. ДМВ терапию проводить по слаботепловой методике контактно на область кожной проекции плаценты по 10 минут ежедневно, на курс 10 процедур.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лысая Т.Н., Унгиадзе Д.Ю., Логвиненко A.B., Асланов А.Г. Опыт использования чрескожной элекгронейростимуляции в комплексной терапии фетоплацентарной патологии, сопровождающейся задержкой внутриутробного роста плода// В сборнике: Немедикаментозные методы терапии в акушерстве и гинекологии, 1987, с. 30-34

2. Лысая Т.Н., Унгиадзе Д.Ю., Логвиненко A.B. Чрескожная электронейростимуляция в комплексной терапии плацентарной недостаточности, сопровождающейся внутриутробной задержкой роста плода // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Теоретические и практические аспекты клинического применения чрескожной электронейростимуляции", Владимир, 1987.

3. Лысая Т.Н., Стрельченко Н.В. Филимонов В.Г. Экспериментальное обоснование применения дециметровых волн в терапии плацентарной недостаточности, сопровождающейся гипотрофией плода // Тезисы докладов областной научно-практической конференции "Механизмы управления генеративными процессами", Ростов-на Дону, 1989, с. 62-64.

4. Лысая Т.Н., Стрельченко Н.В.Шевелева Г.А. Филимонов В.Г. Оценка влияния воздействия дециметровых волн на состояние потомства крыс с нарушенным маточно-плацентарным кровообращением // Акушерство и гинекология, 1990, №3, с.71-72

5. Лысая Т.Н., Горина Т.Н., Стругацкий В.М. Чрескожная электронейростимуляция в терапии угрозы прерывания беременности. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры,-1991.-№2,- с. 34-36

6. Лысая Т.Н., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Куземина С.В., Зыряева Н.А. Возможности применения трудотерапии и фитотерапии у женщин с осложненным течением ранних сроков индуцированной беременности // Тезисы материалов научно-практической конференции "Биологически-активные добавки к питанию и лекарственные препараты на натуральной основе в профилактике лечении и реабилитации. Российский национальный регистр лечебно профилактических средств на натуральной основе" Москва, 2000 г., с.178-180.

7. Лысая Т.Н., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Очак А.С. Нарушения гемостаза и их коррекция у женщин с осложненным течением ранних сроков индуцированной беременности // Тезисы материалов межрегиональной научно-практической конференции "Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья" Томск, 2000 г., с.24-26.

8. Лысая Т.Н., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А. Возможности немедикаментозных методов терапии осложнений I триместра индуцированной беременности // Тезисы материалов I Кубанского конгресса "Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека" Анапа, 2000 г., с.297.

9. Лысая Т.Н., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Абубакирова А.М. Опыт применения плазмафереза и чрескожной электронейростимуляции у женщин с осложненным течением I триместра индуцированной беременности // Тезисы материалов VII конференции Московского общества гемофереза. Москва, 1999 г., с.22.

10. Lysaya T.N., Abubakirova А.М., Durinyan E.R., Chechurova T.N. The effectiveness of plasmapheresis and transcutaneous neurostimulation in the therapy of ovulation induced pregnancies // Abstracts of the First Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility, Prague, Czech Republic, October 28-31,1999.

11. Lysaya T.N., Nazarenko T.A., Durinyan E.R., Zyryaeva N.A., Dyabrailova I.M. Induced pregnancies particularities of clinical course// Thesisies of the International Congress on Reproductive, Medicine, Obstetrics and Gynecology: Challenges in the 3rd millennium, Tel-Aviv, April, 11-14,2000.

12. Патент на изобретение, 2001129770 от 5.11.2001 г. (подана заявка). Способ ведения первой половины индуцированной беременности.