Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прецизионные технологии в хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста

Направахрукописи

Котелевский Евгений Васильевич

ПРЕЦИЗИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Сергей Георгиевич Павленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Леон Борисович Канцалиев

доктор медицинских наук профессор Владимир Андреевич Авакимян

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится «^с» 2004 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета К 212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Марина Руслановна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом и колоректальным раком в частности [Манов Е. Н., 2003; Ammaturo С. et а1., 1996]. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [Чиссов В. И. и соавт., 1998; Пундзюс И. и соавт., 2000; Фомин А. Ю. и соавт., 2003].

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Бондарь Г. В. и соавт., 1990; Залит Н. Ю. и соавт., 2003]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Трапезников Н. Н. и соавт., 1996; Холдин С. А., 1997; Воробьев Г. И. и соавт., 1999; Ермолов А. С. и соавт., 2004]. Параллельно увеличению частоты возникновения рака толстой кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака, возрастает количество осложненных случаев [Горфин-кель И. В. и соавт., 2003; Манов Е. Н. 2003; Федосеев А. В. и соавт., 2003]. При этом количество осложненных случаев рака толстой кишки находится в прямой зависимости от возраста больных [Васютков В. Я. и соавт., 2000].

У гериатрических пациентов ситуация значительно отягощается наличием выраженной, зачастую декомпенсированной, серьезной сопутствующей патологии [Афендулов С. А. и соавт., 2003; Стойко Ю. М. и соавт., 2003]. В России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [Новохатский И. А. и соавт., 2003].

Стереотипный подход к решению вопроса о лечении пожилого больного приводит часто к необоснованному отказу от операции, от проведения лучевой и химиотерапии, что связано с боязнью серьезных осложнений и смерти больных [Стойко Ю. М. и соавт., 2003]. У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще развиваются тяжелые нарушения гомеостаза, сложные нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия [Афендулов С. А. и соавт., 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003]. Эти изменения существенно влияют на течение операции и послеоперационного периода. Частота послеоперационных осложнений при лечении данной категории больных колеблется от 12% до 65%. Показатели послеоперационной летальности в группе радикально прооперированных больных составляют около 16%, а при осложненных формах заболевания достигают 45% [Алиев С. А., 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003].

Таким образом, повсеместно регистрируемый рост заболеваемости раком толстой кишки, заметная тенденция к увеличению удельного веса больных с осложненными клиническими формами опухолевого процесса, существенный сдвиг в возрастной структуре пациентов за счет преобладания лиц старших возрастных групп, нерешенность целого ряда узловых вопросов, связанных с геронтологическими и гериатрическими аспектами колоректального рака,- а

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

также сложность социально-трудовой реабилитации больных указанной категории свидетельствуют об актуальности данной проблемы [Алиев С. А., 2003; Новохатский И. А. и соавт., 2003; Фомин А. Ю. и соавт., 2003].

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста при помощи разработанного комплекса прецизионных хирургических технологий и инструментария и снижение тем самым количества послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние прецизионной технологии формирования однорядного тонко-толстокишечного и толсто-толстокишечного анастомозов после резекций толстой кишки по поводу рака у пациентов пожилого и старческого возраста на показатели послеоперационных осложнений.

2. Разработать способ формирования одно- и двуствольной колостомы у больных колоректальным раком.

3. Разработать и применить инструмент для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки по поводу колоректального рака.

4. Изучить качество жизни больных пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу колоректального рака.

Новизна результатов исследования. Впервые изучено влияние хирургических прецизионных технологий формирования анастомозов на толстой кишке у онкопроктологических больных пожилого и старческого возраста на показатели послеоперационных осложнений и летальности. Разработана и использована прецизионная методика формирования одно- и двуствольной колостомы. Разработан и применен инструмент для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки у гериатрических больных. Изучено качество жизни пожилых пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу ко-лоректального рака.

Теоретическая значимость исследования. Разработанные и примененные прецизионные хирургические технологии позволяют судить о возможностях и механизмах оптимизации непосредственных результатов оперативного лечения данного контингента больных, что может служить базой для дальнейших исследований в области гериатрической онкоколопроктологии.

Практическая значимость. исследования. Разработаны рекомендации для практической хирургии по использованию сконструированного инструмента для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста, позволяющего исключить образование остаточной полости в малом тазу, что значительно снижает вероятность образования абсцессов малого таза и нагноения промежностной раны. Наряду с этим, значительный методический интерес представляют разработанные и внедренные прецизионные технологии формирования инвагинационного тонко-толстокишечного и прямого толсто-толстокишечного анастомозов, позволяющие снизить количество несостоятельностей и летальности. Используемый

способ улучшения кровоснабжения проксимального участка анастомозируемой кишки при внутрибрюшной резекции прямой кишки, дополненной забрюшин-ной лимфаденэктомией, позволяет расширить показания к выполнению низких колоректальных анастомозов со снижением количества их несостоятельности. Рекомендуемые методики формирования кишечных стом позволяют свести к минимуму количество осложнений, связанных с колостомой. При этом у гериатрических больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу коло-ректального рака, отмечена хорошая социально-трудовая адаптация. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прецизионная технология формирования арефлюксного инвагинационного тонко-толстокишечного соустья у гериатрических больных позволяет избежать развития несостоятельности анастомоза и значительно снизить количество послеоперационных осложнений и летальности.

2. Использование прецизионной технологии формирования однорядного толсто-толстокишечного анастомоза с герметизацией его сальниковыми отростками, избытком брыжейки и большим сальником способствует уменьшению числа несостоятельностей толстокишечных анастомозов и послеоперационной летальности у онкоколопроктологических больных пожилого и старческого возраста.

3. Использование разработанных технологий формирования одно- и двуствольной колостом у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста сводит к минимуму количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, связанных с колостомой.

4. Применение разработанного инструмента для ушивания промежностной раны после экстирпации прямой кишки по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста позволяет прецизионно сопоставить сшиваемые однородные ткани, исключая образование остаточной полости в малом тазу и снизить тем самым вероятность развития абсцессов таза и нагноения промежностной раны.

5. Изучение качества жизни гериатрических пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, позволяет судить об их хорошей социально-трудовой адаптации.

Внедрение в практику результатов исследования. Основные разработанные методики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Краснодарского клинического госпиталя для ветеранов войн, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар), МУЗ Щербиновская центральная районная больница, МУЗ Кореновская центральная районная больница. Научные положения используются как тематический материал в преподавании слушателям кафедр абдоминальной хирургии с курсом гастроэнтерологии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии и курсом урологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии. Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследования доложены на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2001-2003), в школе гастроэнтерологов РЦФХГ (2000-2003), совместном заседании отдела колопроктологии кафедры абдоминальной хирургии с курсом гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры микробиологии и вирусологии и кафедры биохимии Кубанской государственной медицинской академии 20 апреля 2004 г.

Структура и объем работы. Работа изложена на русском языке на 150 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 38 рисунков, 15 таблиц. Список литературы составляют 335 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинический раздел вошли результаты обследования и лечения 374 больных (200 больных основной и 174 - контрольной групп) пожилого и старческого возраста, впервые прооперированных по поводу колоректального рака. При этом 147 (73,5%) пациентов основной группы и 119 (68,4%) - контрольной группы прооперированы в плановом порядке, а 53 (26,5%) и 55 (31,6%) больных основной и контрольной групп соответственно прооперированы в экстренном и срочном порядке по поводу осложненных форм колоректального рака. Все исследования и лечение больных основной группы проводились в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краснодарском клиническом госпитале для ветеранов войн имени профессора В. К. Кра-совитова, а контрольной группы - в хирургических отделениях двух краевых учреждений. Исследуемые группы больных являются репрезентативными и сопоставимыми по основным показателям.

Подавляющее большинство больных основной группы составили мужчины (77,5%), тогда как в контрольной группе мужчины преобладали незначительно (52,9%). Больные основной группы были в среднем на 2,9 года старше больных контрольной группы (средний возраст пациентов в основной группе составил 73,4 года, в контрольной - 70,5 года). Все исследуемые больные имели от одного до семи сопутствующих заболеваний одновременно. Однако в основной группе соотношение общего количества больных к количеству сопутствующих заболеваний составило I : 4,6, а в контрольной - 1 : 3,2.

Преобладающей локализацией рака явились дистальные отделы толстой кишки (прямая и сигмовидная кишка), опухоли которых встречались наиболее

часто, как в основной (66% больных), так и в контрольной (67,8% больных) группах.

Пациенты обеих групп поступали в стационар в основном с запущенными формами колоректального рака, о чем свидетельствует наличие прорастания опухоли всех слоев кишечной стенки (Т3-Т4), у 145 (98,6%) плановых больных и 53 (100,0%) экстренных пациентов основной и у 116 (97,5%) плановых и 55 (100,0%) - экстренных пациентов контрольной групп. При этом отдаленные метастазы выявлены у 38 (19%) больных основной и у 41 (23,6%) — контрольной групп.

Самым частым осложнением рака толстой кишки явилась кишечная непроходимость, диагностированная у 40 (75,5%) больных основной группы (в 32,1% случаев - полная и в 43,4% - частичная), и у 38 (69,1%) больных контрольной группы (в 40,0% случаев - полная и в 29,1% -частичная).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

128 (87,1%) плановых и 34 (64,2%) экстренных пациента основной группы были прооперированы радикально. В контрольной группе радикальные оперативные вмешательства выполнены 92 (77,3%) плановым и 31 (56,4%) экстренному больному.

Прецизионные технологии формирования кишечных анастомозов -в хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста

В общей сложности у больных основной группы первичный анастомоз на толстой кишке был сформирован в 115 (57,5%) случаях. Из них у 96 (65,3%) пациентов анастомоз выполнялся во время плановой операции, а у 19 (35,8%) — во время экстренных и срочных оперативных вмешательств.

У 34 (23,2%) плановых и у 6 (11,3%) экстренных больных основной группы при правосторонней локализации резектабельной опухоли выполнялась правосторонняя гемиколэктомия, предусматривающая одномоментную резекцию кишки вместе с опухолью и восстановление кишечной непрерывности путем прецизионного формирования разработанного арефлюксного инвагинаци-онного илеотрансверзоанастомоза (рис. 1 - рис. 4).

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью и формируют мышечный жом из свободной и сальниковой мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами, моделируя тем самым клапан баугиниевой заслонки. Несостоятельности анастомоза не выявлено ни в одном случае. При резекциях толстой кишки на различном уровне первичный однорядный толсто-толстокишечный анастомоз наложен у 58 (39,5%) плановых и у 8 (15,1%) экстренных больных. Во всех наблюдениях выполнялся ручной однорядный тол-

сто-толстокишечный анастомоз по стандартной принятой в клинике методике, сущность которой заключалась в том, что толстокишечную рану формируют на открытых концах кишки. При этом основным условием является тщательное широкое сопоставление наиболее регенераторноспособных подслизистых слоев анастомозируемых участков кишки. В качестве шовного материала используется нерассасывающаяся мононить 4/0-6/0 или рассасывающаяся (что является наилучшим вариантом) нить PDS 4/0-6/0.

Рис. 1. Фиксация культи под- Рис. 2. Формирование однорядного вздошной кишки к тении попереч- илеотрансверзоанастомоза

ной ободочной кишки,

Рис. 3. Формирование клапанной Рис. 4. Окончательно сформированный конструкции анастомоза; клапанный анастомоз •

Субтотальная колэктомия была завершена первичным петлеконцевым однорядным илеоректальным анастомозом у 3 (2,0%) плановых и 1 (1,9%) экстренного больного. При наличии неоперабельной опухоли в 4 (7,5%) экстренных и в 1 (0,7%) плановом случае наложены однорядные обходные анастомозы.

Из всех 115 сформированных первичных анастомозов несостоятельность диагностирована в 2 (1,7%) случаях при выполнении низких колоректальных анастомозов. При этом в 1 случае несостоятельность развилась у планово прооперированного пациента, что составило 1,0% от количества всех анастомозов, выполненных в плановой группе больных и у 1 экстренного больного, что составило 5,3% от количества анастомозов, выполненных в экстренных случаях. В общей сложности первичные анастомозы в контрольной группе сформированы у 69 (57,9%) плановых и у 14 (25,5%) экстренных больных. При этом после правосторонней гемиколэктомии в 17 (14,3%) плановых и в 3 (5,5%) экстренных случаях выполнен двухрядный илеотрансверзоанастомоз конец в конец. При этом несостоятельность данного анастомоза наблюдалась у одного планово прооперированного пациента, что составило 1,4% от всех планово выполненных кишечных анастомозов. У 5 (9,1%) экстренных пациентов илеотрансвер-зоанастомоз выполнялся двухрядным швом ' конец в бок. Толсто-толстокишечный • анастомоз также формировался конец в конец двухрядным швом в 46 (38,7%) плановых и в 7 (12,7%) экстренных случаях. Несостоятельность выявлена у четырех плановых больных и у одного экстренного, что составило 5,8% и 7,1% соответственно от общего количества выполненных в данных группах анастомозов. В 3 (2,5%) плановых случаях при формировании толсто-толстокишечного анастомоза использовался механический шов, из них в двух случаях - с последующим развитием несостоятельности анастомоза, что составило 66,7% от всех механических анастомозов и 2,9% от общего количества плановых анастомозов. В общей сложности в контрольной группе несостоятельность швов кишечного анастомоза диагностирована у 7 (10,1%) плановых и 1 (7,1%) экстренного больного (рис. 5). Следует отметить, что количество несостоятельностей анастомозов в основной группе больных среди плановых случаев меньше в 10,1 раза, а среди экстренных случаев - в 1,3 раза, чем в контрольной группе. Более низкие показатели несостоятельности анастомозов, на наш взгляд, обусловлены соблюдением прецизионной техники их выполнения, подкреплением линии анастомоза сальниковыми привесками, сальником или избытком брыжейки, что обусловило более высокий биологический и механический герметизм соустий.

При этом выявлены достоверные различия (метод Фишера) при сравнении количества несостоятельностей анастомозов в основной и контрольной группах плановых пациентов. Среди экстренных больных наметилась тенденция к снижению числа несостоятельностей в основной группе по отношению к контрольной, но для достоверной оценки данного показателя необходимо большее число наблюдений.

Рис. 5. Структура несостоятельности анастомозов в % от общего количества сформированных анастомозов

Сохранение левой ободочной артерии при выполнении забрюшинной ч лимфаденэктомии у гериатрических больных колоректальным раком

При расположении опухоли в левых отделах толстой кишки в 38 (25,9%) случаях радикальная операция была дополнена выполнением забрюшинной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. При этом у 12 (8,2%) больных была сохранена левая ободочная артерия по методике, разработанной В. И. Оноприевым и С. Г. Павленко [2004], позволяющей значительно улучшить кровоснабжение проксимального участка анастомозируемой кишки, с последующим формированием низкого колоректального анастомоза (рис. 6 и рис. 7).

Осложнений, связанных с выполнением лимфаденэктомии, у пациентов основной группы в послеоперационном периоде не выявлено. Лимфаденэкто-мия у пациентов контрольной группы не выполнялась.

Способ формирования кол остом ы у больных пожилого и старческого возраста

В группе плановых больных в 40 (27,2%) случаях оперативное вмешательство было закончено формированием одноствольной концевой кишечной сто-мы, причем в 18 (12,3%) случаях постоянной. У экстренно прооперированных пациентов одноствольная колостома выполнена в 24 (45,3%) случаях, из них в 3 (5,7%) - постоянная. У 5 (3,4%) плановых больных и у 10 (18,8) - экстренных оперативное вмешательство было ограничено формированием проксимальной декомпрессионной двуствольной колостомы. Во всех случаях при формировании кишечной стомы использовалась разработанная в клинике методика, основанная на проведении стомируемой кишки через рану передней брюшной стенки без подшивания брюшины к коже (рис. 8 и рис. 9). При этом с брыжейки кишки максимально удаляется жировая ткань с сохранением питающих магистральных сосудов. Со стороны брюшной полости кишка с брыжейкой фиксируется к брюшине, а со стороны раны передней брюшной стенки стомируемая часть кишки за тении подшивается к апоневрозу.

Рис. 8. Сформированная одностволь- Рис. 9. Сформированная двуствольная колостома ная колостома

Затем подслизистая оболочка концевой части стомы подшивается стык в стык к собственно дерме, без прокалывания эпидермиса, что создает герметизм, препятствуя затеканию кала в рану.

В контрольной группе различные кишечные стомы сформированы по стандартным методикам у 38 (31,9%) планово оперированных и 37 (67,3%) экстренных пациентов контрольной группы. Следует отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде в основной группе больных осложнений со стороны колостомы не выявлено ни в одном случае, тогда как в контрольной группе

осложнения со стороны колостомы диагностированы у 5 (13,5%) экстренных и у 1 (0,8%) планового больного.

Использование инструмента для ушивания раны промежности после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста

Рана промежности после брюшно-промежностной экстирпации, прямой кишки у 15 (10,2%) плановых и у 3 (5,7%) экстренных пациентов была преци-зионно ушита разработанным инструментом (рис. 10) по оригинальной методике, позволяющей тщательно сопоставить однородные ткани и исключить наличие остаточных полостей в малом тазу (рис. 11 - рис. 15).7

Рис. 13. Лигатуры завязаны Рис. 14. Узел извлечен из между собой полости таза

Рис. 10

Рис. 15. Окончательно ушитая рана промежности

В контрольной же группе брюшно-промежностная экстирпация выполнялась лишь в одном случае с использованием обычных игл для ушивания раны промежности. При этом нагноений раны промежности и абсцессов малого таза в послеоперационном периоде не было как в основной, так и в контрольной группах.

Структура послеоперационных осложнений у больных исследуемых групп

В общей сложности послеоперационные осложнения различного характера среди планово прооперированных больных диагностированы у 9 (6,1%) пациентов основной и у 21 (17,6%) - контрольной групп (рис. 16). Из планово прооперированных пациентов в послеоперационном периоде умерло 3 (2,0%) больных в основной и 8 (6,7%) - в контрольной группах.

200 150 100 50 0

У 147

/ 9 1,9

/ 8

/ аЯ §1111111 ш 8

/

£3 прооперированные больные

■ послеоперационные осложнения

□ послеоперационная летальность

основная группа контрольная группа

Рис. 16. Осложнения и летальность у плановых больных основной и контрольной групп (в абсолютных числах)

Следует отметить, что количество послеоперационных осложнений среди планово прооперированных пациентов в основной группе меньше в 2,9 раза, а послеоперационная летальность меньше в 3,4 раза, чем в контрольной, что является статистически достоверным (метод Фишера).

У больных основной группы, оперированных в экстренном и срочном порядке по поводу осложненных форм колоректального рака, послеоперационные осложнения выявлены в 8 (15,1%) случаях, а летальных исходов было 4 (7,5%). В контрольной • группе экстренных пациентов осложнения выявлены у 27 (49,1 %) и умерли 14 (25,5%) больных (рис. 17).

Следует отметить, что количество послеоперационных осложнений в основной группе экстренно оперированных пациентов ниже в 3,3 раза, а послеоперационная летальность - в 3,4 раза, чем в контрольной.

70/ _21

55

О прооперированные больные

Я послеоперационные осложнения

□ послеоперационная летальность

основная груша контрольная группа

Рис. 17. Осложнения и летальность у экстренных больных основной и контрольной групп (в абсолютных числах)

Оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста, про-

В послеоперационном периоде нами проводилось исследование качества жизни больных основной группы пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу колоректального рака с использованием разработанных прецизионных хирургических технолопш. Для оценки качества жизни мы использовали вопросник 8Б-36, который является шкалой самых популярных современных общих исследований и оценивает физическую (отражает такие факторы, как боль, способность к движению, выполнению повседневных задач) и социальную активность (взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества), эмоционально-психолошческий статус (отражает чувственное восприятие, самоуважение, тревогу), функциональную сферу (повседневная и интеллектуальная деятельности), социальную и эмоциональную функции больного, а также его экономическую обеспеченность.

Кроме того, использовалась визуальная аналоговая шкала. Этот тип шкал представляет собой отрезок прямой линии длиной 10-20 см или последовательность кругов возрастающего диаметра (всего 5-7 штук) На концах отрезка (или рядом с крайними кругами) отмечают противоположные из возможных состояний пациента (соответственно крайним значениям шкалы «всегда» или «никогда»). Пациенту предлагалось поставить метку на отрезке прямой, которая бы соответствовала его самооценке текущего состояния, степени выраженности того или иного признака, о котором идет речь в данном вопросе. Считается, что данная шкала смягчает остроту выбора ответа, позволяет наглядно описывать различные категории функциональных возможностей больного и его эмоциональное состояние.

В результате проведенных исследований отмечены статистически достоверные (метод Фишера) более высокие показатели качества жизни после опера-

оперированных по поводу колоректального рака

тивного лечения практически у всех пациентов пожилого и старческого возраста, прооперированных по поводу колоректального рака.

выводы

1. Использование предложенной прецизионной технологии формирования арефлюксного инвагинационного однорядного тонко-толстокишечного соустья у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста позволяет минимизировать колическтво несостоятельностей швов анастомоза и послеоперационной летальности.

2. Применение методики формирования однорядного толсто-толстокишечного анастомоза с герметизацией его сальниковыми привесками, избытком брыжейки и большим сальником способствует снижению числа несостоятельностей кишечных анастомозов до 1,0% в группе плановых и до 5,3% - в группе экстренных больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста.

3. Использование методики сохранения левой ободочной артерии при выполнении внутрибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака у гериатрических больных позволяет расширить показания к выполнению низких ко-лоректальных анастомозов при снижении количества их несостоятельности.

4. Применение разработанных технологий формирования одно- и двуствольной колостом у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста позволяет исключить развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений, связанных с колостомой.

5. Использование разработанного инструмента для ушивания раны промежности после экстирпации прямой кишки по поводу рака у пожилых больных позволяет прецизионно сопоставить сшиваемые однородные ткани, исключая образование остаточной полости в малом тазу и нагноение про-межностной раны.

6. Изучение качества жизни гериатрических больных колоректальным раком, перенесших оперативное вмешательство с использованием разработанных прецизионных хирургических технологий, свидетельствует об их хорошей социально-трудовой адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекции правых отделов толстой кишки по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста оперативное вмешательство необходимо заканчивать формированием прецизионного однорядного инвагинационно-го тонко-толстокишечного соустья, выполняющего арефлюксную функцию и позволяющего избежать несостоятельность анастомоза.

2. При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки после

ее резекции по поводу рака у гериатрических больных предпочтение следует отдавать методике формирования ручного однорядного толсто-толстокишечного анастомоза с последующей герметизацией его сальниковыми привесками, избытком брыжейки и большим сальником, что способствует снижению числа несостоятельностей анастомоза и летальности.

3. При формировании одно- и двуствольной колостом у больных колорек-тальным раком пожилого и старческого возраста необходимо использовать разработанную методику, основанную на проведении стомируемой кишки через рану передней брюшной стенки без подшивания брюшины к коже с сохранением питающих кишку магистральных сосудов и сшиванием под-слизистой оболочки концевой части стомы с собственно дермой, что позволяет значительно снизить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений, связанных с колостомой, и летальность.

4. Для ушивания промежностной раны после экстирпации прямой кишки по поводу рака у пожилых больных следует пользоваться разработанным инструментом, позволяющим прецизионно сопоставить сшиваемые однородные ткани, исключая образование остаточной полости в малом тазу, и снизить тем самым вероятность развития абсцессов таза и нагноения промеж-ностной раны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рак толстого кишечника у гериатрических больных / В соавт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова // Актуальные проблемы современной хирургии: Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. Ч. 2. Нальчик, 2000. С. 46-48.

2. Результаты хирургического лечения больных осложненным раком толстой кишки / В соавт. С. Г. Павленко, А. В. Юдин // Актуальные проблемы ко-лопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием: Тезисы докладов. Ростов н/Д, 2001. С.180.

3. Осложненный рак толстой кишки у больных геронтологического возраста/В соавт. С. Г. Павленко, А. В. Юдин // Актуальные проблемы колопрокто-логии. V Всероссийская конференция с международным участием: Тезисы докладов. Ростов н/Д, 2001. С. 181.

4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки в условиях плановой хирургии / В соавт. С. А. Яргунин, С. О. Ивановский, Т. Ю. Привалова // Тезисы 28-й научной конференции студентов и молодых ученых вузов Юга России. Краснодар, 2001. С. 249.

5. Сочетанные оперативные вмешательства в гериатрии / В соавт. Т. Ю. Привалова, С. А. Яргунин, А. А. Мельник С. О. Ивановский // Тезисы 28-й научной конференции студентов и молодых ученых вузов Юга России. Краснодар, 2001. С. 252.

6. Реконструктивные операции у больных с колостомами в гериатрии / В соавт. С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова, С. О. Ивановский, А. А. Мельник //Тезисы 28-й научной конференции студентов и молодых ученых вузов Юга России. Краснодар, 2001. С. 253.

7. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм опухолей толстой кишки / В соавт. А. В. Юдин // Тезисы 28-й научной конференции студентов и молодых ученых вузов Юга России. Краснодар, 2001. С. 122.

8. Восстановительные операции в хирургии колоректального рака / В со-авт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова // Материалы регионарной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. Нальчик, 2002. С. 135.

9. Операции по устранению колостом у больных пожилого и старческого возраста / В соавт. С. А. Яргунин, Н. Н. Куренная, С. Г. Павленко // Клиническая геронтология. 2002. Т. 8. С. 78.

10. Геронтологические аспекты лечения колоректального рака / В соавт. Н. Н. Куренная, С. Г. Павленко, С. А. Яргунин // Клиническая геронтология. 2002. Т. 8. С. 73.

11. Хирургичекое лечение колоректального рака / В соавт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин // Материалы научно-практической конференции «Медицина будущего». Краснодар; Сочи, 2002. С. 42.

12. Профилактика гнойно-септических осложнений у оперированных он-копроктологических больных пожилого и старческого возраста / В соавт. С. Г. Павленко, С. О. Ивановский, Т. Ю. Привалова // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды конгресса. М., 2003. - С. 99.

13. Сочетанные и комбинированные операции у гериатрических больных колоректальным раком / В соавт. С. Г. Павленко, Т. Ю. Привалова // «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты», Всероссийская научно-практическая конференция. Кисловодск, 2003 г. С. 188.

14. Лимфотропная неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении онкопроктологических больных пожилого и старческого возраста / В соавт.

С. Г. Павленко, С. О. Ивановский, А. В. Леонов, Т. Ю. Привалова, С. А. Яргу-нин, М. С. Лымарь // Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 270.

15. Восстановительные операции в хирургии колоректального рака / В со-авт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова// Актуальные вопросы ко-лопроктологии: Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 271-272.

16. Сохранение левой ободочной артерии при внутрибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака / В соавт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова, В. И. Лесин, С. О. Ивановский // Актуальные вопросы коло-

проктологии: Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 272-273.

17. Использование прецизионных хирургических технологий у онкопрок-тологических пожилых пациентов / В соавт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, В. А. Клименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 5. Т. XIII. С. 65.

18. Коррекция дисбиоза— важнейшее условие реализации реабилитационных возможностей лечебного энтерального питания / В соавт. Т. Ю. Привалова, В. П. Крылов, С. Г. Павленко, С. А. Яргунин // 5-й Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2003», 2003 г. Материалы форума. СПб., 2003. С. 138.

19. Клинические аспекты использования пектина в абдоминальной хирургии / В соавт. С. Г. Павленко, С. А. Яргунин, Т. Ю. Привалова // Материалы международной конференции «Функциональные продукты питания: гигиенические аспекты и безопасность», 2003 г. Краснодар, 2003. С. 130.

Отпечатано в Типографии КГМА. г. Краснодар ул. Седина 4. Тираж 100 экз. Объем 1,1 у.пл. Подписано в печать 17.05.04 г. Заказ № 156

142157