Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПЕРВИЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ИХ ОПТИМИЗАЦИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

На правах рукописи

ЕСИН Владимир Иванович

ПЕРВИЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЁННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ИХ ОПТИМИЗАЦИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.01.17 - Хирургия

3 МАП 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Астрахань - 2012

005015934

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

- доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

- доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр Колопроктологии» МЗиСР Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « ¿¿СОТ _» 2012 года в « (ЛС<Р» часов на заседании Совета Д.005.01.208.005.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «/?» (0У_ 2012 г.

Ученый секретарь Совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций, к.м.н., доцент Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Выполнение одномоментных восстановительных операций у больных колоректальным раком остается серьезной проблемой современной хирургии и онкологии. Интерес к этому разделу хирургии обусловлен растущей распространенностью заболевания, его тяжелым и осложненным течением у пациентов старшей возрастной группы, а также неудовлетворительными результатами (НА. Яиц-кий, 2001; В.И.Чиссов с соавт., 2006; Г.И.Воробьев с соавт., 2006; Э.Г.Топузов с соавт., 2006; В.Г.Александров с соавт., 2007; М.И.Давыдов, 2008; С.В.Васильев с соавт., 2009; C.B. Антипова с соавт., 2009; Г.В.Пахомова, 2009; М.А.Акпе-ров, 2011; A.B.Benson, 2004; G.Beyond с соавт., 2005; M.E/Cohen, 2010; А.Кайзер, 2010). Частота таких осложнений колоректального рака, как стеноз, непроходимость, перфорация, кровотечение в лечебных учреждениях России достигает 35% (А.С.Ермолов с соавт., 2004; С.Г.Шаповальянц с соавт., 2005; С.А.Алиев, 2007; М.И.Давыдов с соавт., 2008; А.Барсуков, 2009). Необходимость оказания этим пациентам экстренной помощи существенно ухудшает результаты лечения (В.Г.Александров с соавт., 2007; С.Ф.Багненко с соавт., 2008; С.В.Васильев, 2009). Так, если в плановой колопрокто-логии послеоперационная летальность находится на уровне 2,5-6%, то в общехирургических отделениях (куда попадает большинство пациентов с осложненными формами заболевания), она достигает 20-60% (Ж.О.Белеков, 2008; М.В.Гринев, 2008; М.В.Кукош с соавт., 2008; С.А.Афендулов с соавт., 2011; И.Г.Гатаулин, 2011). Традиционную актуальность сохраняет проблема технического совершенствования толстокишечных анастомозов (А.И.Кечеруков с соавт., 2003; С.С.Маскин, 2006; А.Д.Хурагезов, 2008). Остаются неразрешенными частные аспекты, относящиеся к хирургической реабилитации этих больных, что представляет собой непростую медико-социальную проблему (Г.А.Шишкина с соавт., 2000; Н.Н.Милица с соавт., 2006; А.С.Ермолов с соавт., 2007).

Несмотря на утвердившуюся в колопроктологии тенденцию выполнения первично-восстановительных операций, целесообразность такой тактики при осложненных формах колорек-тального рака продолжает обсуждаться (А.М.Шулутко 2000-Ж.О Белеков и И.А.Маманов, 2006; Г.В.Пахомова,' 2006"' А.И.Игнатьев, 2008; Г.В.Бондарь с соавт., 2009; Ю..С Винник с соавт., 2010; М.П. Захараш с соавт., 2010; О.Сого§ с соавт 2004; Т.С.Нзи, 2005; С.Ьалу, 2009; IJ..Konder с соавт., 2009)! Наряду с применением инновационных хирургических технологий, это требует научно-обоснованной оценки показаний к данным вмешательствам (Ю.А.Шелыгин с соавт 2006-Ю.А.Барсуков, 2009; А.Я.Ильканич, 2009). Необходима раз-раоотка простых и информативных тестов для объективизации хирургической тактики выбора одномоментного или отсроченного толстокишечного анастомоза. Несмотря на стандартизацию, коснувшуюся всех разделов современной хирургии, послеоперационная летальность и послеоперационные осложнения продолжают определяться как персональным опытом хирургической бригады, так и мощностью клинико-лаоораторной базы и отделения интенсивной терапии. В связи с этим, лучшие результаты у геронтологических больных с осложненным течением опухоли достигаются в условиях крупных многопрофильных учреждений.

Все перечисленное определяет необходимость совершенствования хирургической тактики при осложненном ко-лоректальном раке, поиск объективных периоперационных критериев выполнения при данной патологии первично-восстановительных операций наряду с дальнейшим повышением уровня техники создания толстокишечных анастомозов.

Цель исследования- Улучшение непосредственных результатов операций с одномоментным выполнением толстокишечных анастомозов при колоректальном раке и его осложнениях путем применения современных медицинских инновационных технологий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинико-функциональ-

ных проявлений осложненных форм колоректального рака в практике многопрофильной больницы.

2. Установить критерии и обосновать необходимые условия, технические приемы и хирургические технологии для выполнения одномоментных толстокишечных анастомозов при различных клинических вариантах колоректального рака.

3. Определить оптимальные значения периоперационных лабораторных и параклинических показателей для выбора тактики и определения риска создания одномоментных анастомозов при колоректальном раке.

4. Проанализировать результаты применения нового способа интраоперационной ирригации толстой кишки с использованием сорбентов, перфторана и оценить его эффективность в плане первичного восстановления толстокишечного пассажа.

5. Изучить состояние микроциркуляции кишечной стенки методом лазерной флоуметрии при интраоперационной колоирригации и колосорбции.

6. Изучить клиническую эффективность разработанных авторских способов формирования толстокишечных анастомозов и их отдаленные функциональные результаты..

7. Определить возможности выполнения одномоментного толсто кишечного анастомоза при комбинированных, расширенных и сочетанных абдоминальных операциях.

8. Разработать кокцигэктомический доступ и способ наложения колоанального анастомоза при низких сфинктеро-сохраняющих резекциях прямой кишки.

9. Оценить эффективность применения разработанных технологий с анализом осложнений и непосредственных результатов восстановительных операций при различных объемах резекции толстой кишки в зависимости от применявшейся хирургической тактики в первом (19811997гг.) и во втором (1998-2010 гг.) периодах работы.

Научная новизна исследования

Совокупность разработанных и внедренных периопе-рационных инновационных технологий в хирургии осложненного колоректального рака составила основу активизации тактики с созданием одноэтапных толстокишечных анастомозов, что имеет первично-реабилитационную направленность. На основании анализа большого клинического материала сформулированы показания, выработаны критерии, необходимые условия и технологии наложения первичных толсто кишечных анастомозов при коло-ректальном раке в условиях специализированного отделения многопрофильной болницы. Разработана балльная оценка риска возникновения осложнений при формировании одноэтапного толстокишечного анастомоза, основанная на учете клинико-инструментальных и интраоперационных данных, что позволяет обоснованно определить выбор лечебной тактики.

Разработан кокцигэктомический доступ для наложения колоанального анастомоза при предельно низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки при сложных пространственных взаимоотношениях в зоне хирургического интереса.

Сформулированы показания, необходимые условия и технические особенности одномоментного восстановления кишечной непрерывности при проведении расширенных, комбинированных, симультанных резекций левой половины ободочной кишки, включая обширные резекции печени при метастазах колоректального рака.

Способы ручного однорядного шва толстокишечного анастомоза («закрытый» и «инвагинационный»), методика интраоперационной колоирригации и коло-сорбции с внутрикишечным введением перфторана являются авторскими и защищены патентами РФ.

• Установлено, что изучение состояния микроциркуляции кишечной стенки на основании ЛДФ-граммы и амплитудно-частотного спектра при проведении ко-лоирригации и колосорбции у больных обтурацион-ной опухолевой непроходимостью является существенным компонентом оценки эффективности данной методики.

• Впервые продемонстрировано отсутствие значимых различий в течении послеоперационного периода (по уровню выраженности интоксикационного синдрома и послеоперационных осложнений) между группами «экстренных» пациентов, оперированных с учетом балльного индекса риска осложнений с организацией усовершенствованных методов колосорбции и коло-ирригации и больных, оперированных в планируемом порядке.

Практическая значимость работы

Применение разработанных принципов восстановительных операций в хирургии колоректального рака, предложенных способов наложения анастомозов, разработанного операционного доступа, привлечение колопроктологов многопрофильной больницы к оказанию экстренной онкопроктологи-ческой помощи позволили за последние 15 лет существенно улучшить непосредственные результаты операций:

• Снизить частоту послеоперационных осложнений с 32 до 8 %,а летальности - с 5,8 до 1,6 %.

• Уменьшить частоту возникновения несостоятельности швов толстокишечных анастомозов с 8,3 до 1,9 %.

• При раке средне- и нижнего отделов прямой кишки на 30,1% увеличить долю сфинктеросохраняющих операций с колоанальным и колоректальным анастомозами.

• Применение метода интраоперационной декомпрессии, колосорбции и перфторана способствовало выполнению экстренного одномоментного восстанов-

ления кишечного пассажа при декомпенсированном стенозе левой половины ободочной кишки с понижением несостоятельности швов анастомоза до 1,2%.

Основные положения, выносимые на защиту:

Определены тактико-технические подходы к применению первичных анастомозов при осложненном колоректальном раке.

Разработанная балльная оценка риска выполнения первично-реконструктивной операции, основанная на 10 клини-ко-инструментальных, лабораторных и интраоперацион-ных критериях, позволяет обоснованно определить выбор лечебной тактики.

Разработанные принципы восстановительных операций в хирургии ряда осложнений колоректального рака, предложенные способы наложения инвагинационных толстокишечных анастомозов, основанные на результатах большого объема клинического материала (652 операции), рекомендуются к широкому применению в колоректальной хирургии.

При низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки оптимальным следует считать применение степ-лерного анастомоза. При невозможности создания последнего в технически сложных ситуациях, а также при отсутствии степлеров может быть успешно применен кокциго-эктомический доступ с формированием однорядного анастомоза.

Применение инновационных технологий, современных технических средств и сшивающих аппаратов позволяет увеличить количество сфинктеросохраняющих операций с хорошими отдаленными результатами в 81% случаев Метод лазерной доплеровской флоуметрии служит существенным компонентом объективной оценки эффективности колосорбции и прогнозирования риска формируемого анастомоза.

• Применение при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки метода интраоперационной декомпрессии, дополненное колосорбцией и внутрикишечным введением перфторана, дает возможность одномоментного восстановления кишечного пассажа и способствует снижению несостоятельности швов анастомоза до 1,2%.

Внедрение результатов исследования в практику Предложенные обоснования, принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных осложненным колоректальным раком внедрены в ряде лечебно-профилактических учреждений Астраханской области, включены в учебный и лечебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ «Астраханская Государственная медицинская академия», используются в цикле лекций и семинарских занятий. По результатам исследования оформлены и получены 4 патента на изобретения:

1. Кокцигэктомический доступ и колоанальньш анастомоз (патент РФ №2182816).

2. Способ однорядного инвагинационного толстокишечного анастомоза (патент РФ №2328992).

3. Интраоперационная ирригация и колосорбция (патент РФ №2371121).

4. Способ хирургического формирования инвагинационого однорядного закрытого анастомоза при резекции ободочной кишки (патент РФ №2437624)

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного медицинского общества хирургов, итоговых научных сессиях Астраханской медицинской академии (2005-2010 гг.), выездном заседании проблемной комиссии «Колопроктология» (Астрахань, 2010), съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), Всероссийских конференциях хирургов (Астрахань, 2006; Самара, Махачкала, 2010); съезде колопроктологов РФ (Уфа, 2009), съездах хирургов ЮФО (Астрахань, 2006; Ростов-на-Дону, 2007; Пятигорск, 2009),

международных конференциях (Москва, 2008; Донецк, 2010), Всероссийских конференциях по хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2009, 2010, 2011; Санкт-Петербург, 2009; Красноярск, 2011), заседаниях Областного научного общества хирургов (2008, 2010), межкафедральном заседании хирургических кафедр Астраханской медицинской академии (2011).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2009-2011 гг. по специальности 14.01.17 - «Хирургия». Госрегистрация № — ЦМТИС, г. Москва

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК. Получены 4 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 38 таблиц и 34 рисунка. Библиографический указатель содержит 386 наименований (275 отечественных и 111 - иностранных авторов).

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская Государственная медицинская академия» (ректор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Х.М.Галимзянов, зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Р.Д.Мустафин) в ГБУЗ «Александро-Мариинс-кая областная клиническая больница» г.Астрахани (главный врач - заслуженный врач РФ В.Г.Акишкин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили 946 случаев одномоментных первично восстановительных операций после различного объема резекции толстой кишки у оперированных по поводу осложненного колоректального рака за период 1998-2010 годов в колопроктологическом отделении областной клинической больницы.

В структуре осложнений колоректального рака преобладало различной степени выраженности стенозирование кишки опухолью: компенсированное у 442(46,7%), с развитием субкомпенсированной (по классификации, разработанной в ГНЦ «Колопроктология» (по Е.Е.Ачкасову с соавт., 2010) у 277 (29,2%), декомпенсированной обтурационной непроходимости у 101 (10,7%) больных. В 12 (11,8%) случаях при декомпенсированной непроходимости возникли се-розно-мышечные диастатические разрывы. Выраженная анемия вследствие токсико-анемического синдрома, скрытого кровотечения, постгеморрагическая возникла у 181 (19,1%). Кишечное кровотечение наблюдалось у 32 (4,1%), в 4 (0,4%) случаях - профузное с развитием неотложного состояния. У 244 (25,5%) больных местно распространенные опухоли осложнились перифокальным воспалением, инфильтратами и абсцедированием у 71 из них.

Критерием включения в данное исследование служили операции одномоментного восстановления толстокишечной непрерывности с различной локализацией опухоли в толстой кишке (табл.1). В данное исследование не вошли сведения о перфорации опухоли с развитием перитонита, (лечение последних было организовано в общехирургическом отделении (критерий исключения)). Восстановление толстокишечной непрерывности осуществлено: в планируемом порядке у 841(88,9%).больного. Среди них после 210 расширенных радикальных вмешательств с комбинированной резекцией абдоминальных органов при местно-

распространенной опухоли. Из них с перифокальным воспалением, абсцедированием у 71; при 29 операциях с удалением первичной опухоли толстой кишки с резекцией печени при метастатическом поражении (гемигепатэктомии - 9, сегмен-тэктомии - 4, бисегментэктомии - 6, атипичные резекции - 10) и при 73 симультанных абдоминальных операциях после адекватной коррекции клинико-лабораторных показателей со снижением индекса риска восстановительной операции до 5,8±0,7 балла. Еще при 105 (11,1%) экстренных радикальных операциях (при раке левой половины ободочной и прямой кишки - 84 и 17 - при раке правой половины ободочной кишки, осложненном декомпенсированной обтурационной непроходимостью и в 4 случаях при кишечном кровотечении) в специально подготовленной группе больных с использованием авторского способа колоирригации и колосорбции.

По локализации опухоли преобладало поражение левой половины толстой кишки - 394 (41,5%) и прямой кишки - 336 (35,5%) -табл. 1.

Таблица 1

Локализация опухоли при колоректальном раке с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности

Локализация опухоли Число %

Прямая кишка 336 35,5

Ободочная кишка: 610 64,5

левая половина 189 20,0

правая половина 176 18,6

поперечно-ободочная 43 4,6

Сигмовидная 202 21,3

Всего: 946 100

Основной контингент больных (46 %) составляли лица старших возрастных групп от 61 до 76 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст (годы) Число больных (%)

Мужчины Женщины Всего

До 40 31 38 69

41-50 82 74 156

51-60 160 127 287

61-70 221 183 404

>70 17 13 30

Итого 511(54%) 435(46%) 946(100%)

Для оценки выраженности дисфункции или декомпенсации органов и систем и прогноза риска интра- и послеоперационных осложнений использовали балльную оценку возраста и сопутствующих заболеваний - индекс коморбидности M.Charlson. Средний показатель индекса при выборе операции с толстокишечным анастомозом составил 4,3 ± 0,2 с операционно-анестезиологическим риском по шкале ASA у 74% больных >2. Полученные данные включены в разработанную нами в шкалу оценки риска проведения одноэтапной операции.

По степени распространенности опухолевого процесса преобладали больные с III стадией (T3j4NiM0), составившие 605 (64%); II стадия (T2,3NoMo) наблюдалась у 264 (28%), IV(T3,4NiM0 - у 76 (8%). Наиболее часто встречалась аде-нокарцинома - у 84,8%. Все операции проведены с учетом онкологических правил и стандартов при операциях на прямой и ободочной кишке, с высокой перевязкой сосудов, с лимфодисекцией D23, мезоколон и мезоректум эктомий. 665 (70%) оперированных после выписки получали химиотерапию в онкологическом диспансере. Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, биохимические, морфологические, иммунологические, инструментальные по принятым методикам. Применяли эндоскопические (ректоро-

маноскопия, фиброколоноскопия) и рентгенологические методы (обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, КТ-аэроколонография в трехмерном изображении, ирригоскопия); всем больным проводили УЗИ брюшной полости (в том числе в 28 случаях - интраоперационное) и ЭКГ. Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и колосорбции нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоумет-ра «ЛАКК-01 »(НПО «Астрофизика» (в основной и контрольной группах).

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью современных систем компьютерной обработки и пакета программ «MS Exel ХР», «Statistica 6,0». Количественные характеристики групп пациентов представлены как среднее стандартное отклонение. Статистически достоверными считали различия при р<0,05.

Проанализирована эволюция результатов хирургического лечения в двух временных группах. I группу составили 240 больных, оперированных в период 1981-1997 гг. (группа клинического сравнения). II группу (основную) составили 706 больных, оперированных с созданием толстокишечного анастомоза с внедрением ряда инноваций и организацией экстренной специализированной помощи онко-проктологичес-ким больным в период 1998-2010 гг. (табл. 3). Эти инновации включали:

1. Формирование инвагинационного однорядного закрытого анастомоза при резекции ободочной кишки (патент РФ №2437624);

2. Формирование инвагинационного однорядного толстокишечного анастомоза при передней резекции прямой кишки (патент РФ №2328992);

3. Укрепление швов анастомоза фибриновым клеем «Тахо Комб»;

4. Использование радиочастотного ножа «Сургитрон», коагуляторов «En Seal», «Liga Sure» ;

5. Внедрение сфинктеросохраняющих методик операции: а) с формированием колоанального анастомоза кокци-гоэктомическим доступом при резекции низко расположенной опухоли прямой кишки авторским способом (патент РФ №2182816); б) степлерами («CDH» (Ethi-con Endo-Surgery), «СЕЕА» (AutoSuture), «KYGW» (China);

6. Объективизацию тактики одномоментного создания анастомоза с учетом разработанной шкалы балльной оценки риска и прогноза;

7. Организацию экстренной онкопроктологической помощи в многопрофильной больнице;

8. Создание и применение способа антеградной интрао-перационной ирригации толстой кишки и колосорбции Энторосгель и перфтораном при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки с оценкой эффективности колосорбции путем ЛДФ в основной и контрольной группах (патент РФ №2371121).

Основными разделами исследования были изучение возможности активизации тактики по выполнению первично-восстановительных операций при различных вариантах течения и осложнениях колоректального рака, разработка перио-перационных критериев для определения риска их применения в зависимости от особенностей и осложнений заболевания. Важным разделом работы явился сравнительный анализ непосредственных результатов операций при применении усовершенствованных технологий создания и укрепления толстокишечных анастомозов.

В отдаленные сроки от 6 до 12 месяцев у 120 больных изучены функциональные клинико-эндоскопические и рентгенологические результаты инвагинационных толстокишечных анастомозов и функциональные результаты восстановительных сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки (синдром низкой передней резекции) по критериям, описан-

ным А.И.Абелевичем с соавт. (2008) и Ю.А. Шелыгиным с соавт. (2011).

Таблица 3

Первично-восстановительные операции, выполненные на толстой кишке (1981-2010 гг.) при колоректальном _раке с одномоментным анастомозом_

Вид операции Группа Группа Всего

основная сравнения

А. Прямая кишка: 279 57 336

1. Передняя резекция 193 57 250

2. Низкие передние резекции сфинктеросохраняющие 83 - 83

3. Эвисцерацня малого таза* 3 - 3

Б. Ободочная кишка: 427 183 610

1. Гемиколэктомия справа 128 48 176

2. Гемиколэктомия слева 97 49 146

3. Резекция сигмы 140 62 202

4. Резекция поперечно-ободочной кишки 26 17 43

5. Субтотальная колэктомия 29 4 33

6. Колэктомия с илеоректаль-ным анастомозом 7 3 10

Итого 706 240 946

*с созданием мочевого резервуара из илеоцекального отдела с восстановлением кишечной непрерывности илеоасцендоанастомозом.

Для определения тактики и оценки степени риска проведения одноэтапного восстановления кишечной непрерывности после плановых комбинированных и расширенных резекций толстой кишки, а также в случаях неотложной операции при обтурацион-ной толстокишечной непроходимости нами на основе многофакторной балльной оценки ситуации был разработан специальный индекс (табл.4). Эта шкала основана на многостороннем анализе особенностей клинического течения с учетом стадии опухоли, степени стенозирования толстой кишки, развития осложнений, анемии и выраженности интоксикации, факторов операционно-анестезиологического риска. При отборе до- и интраоперационных

критериев мы придавали значение доступности их применения в клинической практике. Количественные значения выбранных критериев были разделены на три ранга: 1-2-3 балла.

Таблица 4

Балльная шкала оценки риска создания одноэтапного

анастомоза при резекциях толстой кишки

Признаки 1 балл 2 балла 3 балла

Стадия Локализация т2 правая половина Ь левая половина т4 Прямая кишка

Индекс Charlson: <65 лет 70-75 лет >75 лет

Стенозирование просвета кишки, эффективность подготовки Компенсированное Субкомпенси-рованное с плановой подготовкой Цекомпенсированное (только при эффекте интра-операционной колоирригации)

Индекс массы тела Сохранен Повышен Снижен умеренно Резко снижен

Белок сыворотки крови (г/л) >61-64 -

Гемоглобин (г/л) > 120 - -

Необходимость расширенного объема Удаление матки, придатков Резекции полых органов (2 анастомоза) Резекция печени с объемом кровопоте-ри до 200 мл; воспалительный парако-лический инфильтрат, абсцесс

Эндогенная интоксикация по В.К.Гостищеву 1 степень II степень III степень

Индекс риска операции и анестезии (ASA) в баллах 1 2 3

Определение порогового значения суммы баллов имеет значение для выбора лечебной тактики и оценки риска одномоментного анастомоза. Увеличение числа баллов соответствует увеличению риска возникновения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде. Опти-

мальное пороговое значения индекса, установленного для 820(86,7%) осложненных случаев составило 15±2,9 балла, не превышая 18 баллов в экстренных случаях или после расширенных и комбинированных вмешательств. При выполнении 126(13,3%) плановых резекций толстой кишки по принятым стандартам при опухоли стадии Т2-Т3, суммарный балльный индекс при выполнении одновременного анастомоза составил 5,8 ± 0,7 балла, что достоверно ниже (Р<0 ,05).Больным, имевшим более высокую степень риска с суммой баллов, превышающей 18, одноэтапное восстановление кишечной непрерывности не проводили.

Инновационные методики формирования и укрепления толстокишечных анастомозов

Среди 706 пациентов основной группы, оперированных с восстановлением непрерывности толстой кишки, у 652 (92,3%) больных были применены 3 варианта разработанных нами методик формирования анастомоза: ручного, инвагина-ционного, толсто-толстокишечного при резекции ободочной кишки - (п= 456), инвагинационного, однорядного, колорек-тального анастомоза при передней резекции прямой кишки (п= 196). В 29 случаях колоанальный однорядный анастомоз при низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки формировался разработанным кокцигоэктомическим доступом. В 54 (8%) случаях при низких резекциях прямой кишки с формированием толстокишечных резервуаров был использован комплект механических (линейных и циркулярных) сшивателей.

Технология разработанного инвагинационного однорядного шва топстокишечного анастомоза. После резекции толстой кишки, удаления ее с опухолью и выполнения лим-фаденэктомии с пересечением скрепочным швом НЖКА в приводящем и отводящем отрезках создается серозно-мышечный валик протяженностью 2,5 см. Обнаженные цилиндры слизисто-подслизистого слоя лигируются. Срезаются скрепки, и формируется анастомоз «конец в конец» узловыми швами по Матешуку (викрил+ 4/0). Перед затягиванием

последнего узлового шва снимают циркулярную лигатуру. Избыток слизисто-подслизистого слоя приводящего отдела свободно инвагинируют в просвет отводящей, прикрывая изнутри линию швов созданного анастомоза и затягивают последний узловой серозно-мышечный подслизистый шов. Преимуществом данного способа является повышение надежности создаваемого жизнеспособного и состоятельного анастомоза, снижение уровня операционной травматичности, уменьшение риска инфицирования брюшной полости, укрепление физической прочности и герметизма анастомоза, а также улучшение качества жизни пациента после операции. При передней резекции прямой кишки формировали инваги-национный однорядный анастомоз (задняя губа кишечного анастомоза при закрытых просветах, передняя - с инвагинацией избытка слизисто-подслизистого слоя). На рис.1 представлена эндоскопическая картина данных видов анастомозов в отдаленные сроки с хорошими функциональными результа-

а) б)

Рис. 1 Эндоскопическая картина инвагинационного

а) ректосигмоидного анастомоза через 1 год после операции;

б) толстокишечного анастомоза через 3 месяца после операции. Определяется валик слизистой по окружности анастомоза без рубцово-воспалительных изменений. Функция кишечника хорошая.

Способ формирования однорядного колоанального анастомоза ручным способом когцигэктомическим доступом позволяет создать жизнеспособный анастомоз при локализации опухоли в так называемой «слепой зоне», т.е. на расстоянии 5-9 см от ануса, добиться полной визуализации операционного поля. Данный способ подразумевает абдоминальное удаление пораженной опухолью прямой кишки, низведение закрытого скобочными швами сигмовидного или другого отрезка ободочной кишки в полость таза с ушиванием тазовой брюшины и лапаротомной раны, осуществление собственно когцигэктомического доступа с резекцией копчика, рассечением фасции Вальдеера и вхождение в полость таза. Далее формировали серозно-мышечную манжетку в дистальной части низведенного отрезка кишки с подведением серозно-мышечной манжетки к верхнему краю анального сфинктера, формирование задней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя. На рис.2 представлена схема формирования данного вида анастомоза.

Крестцовая кост

Задняя губа анастомоза

Фасция Вальдее;

Рис.2. Схема выполнения однорядного анастомоза кокцигэктомическим доступом

Во всех случаях ручного шва применяли только современный шовный материал (викрил, ПДС), радиочастотный нож «Сургитон», коагулятор «Еп Seal». В 30 случаях линия анастомоза защищалась пластинами ТахоКомба.

Организация экстренной колопроктологической помощи за последние 3 года больным основной группы позволила у 84 (11,9%) с декомпенсированной обтураци-онной непроходимостью завершить неотложную резекцию левой половины толстой кишки одномоментным восстановлением ее непрерывности и еще в 17 случаях после правосторонней гемиколэктомии (табл. 5).

Таблица 5

Экстренные одномоментно-восстановительные операции с

применением способа колоирригации и колосорбции

Виды операций Число операций

Передняя резекция прямой кишки 4

Резекция сигмовидной кишки 38

Гемиколэктомия слева 30

Резекция поперечно-ободочной кишки 3

Гемиколэктомия справа 17

Субтотальная резекция толстой кишки 6

Колэктомия 3

Всего: 101

Для этого был внедрен модифицированный нами ин-траоперационный кишечный сорбционный диализ «Энтерос-гелем» с внутрикишечным введением перфторана. Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и колосорбции нами были изучены изменения потока крови в мик-роциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии с использованием отечественного флоуметра «ЛАКК-01». Этап механической очистки, антеградное промывание ободочной кишки с использованием до 5-7 литров изоосмолярного раствора хлорида натрия и эвакуацию промывной жидкости осуществляли по методике, описанной Н.А.Р.ОисИеу с соавт. (1980), а также В.Н.Эктовым с соавт.

(2006). В конце процесса выполнения ирригации толстой кишки через 20-30 минут в последний литр перфузионного раствора дополнительно вводили энтеросорбент «Энтерос-гель» в количестве 50 мл, метронидазол в количестве 100 мл с экспозицией 5 минут. Перед извлечением катетера из резецированного червеобразного отростка (цекостомы) после окончания ирригации и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым в просвет кишки вводили «Перфто-ран» в количестве 100 мл, после чего выполняли аппендэкто-мию (или ушивали цекостомическое отверстие). Затем с проксимального конца толстой кишки удаляли трубчатую втулку с эвакуационным рукавом, выполняя резекцию стенки толстой кишки над удаляемой втулкой. Создавали однорядный толстокишечный анастомоз по авторской методике без применения разгрузочных колостом.

Изложенная сущность предложенного способа анте-градной интраоперационной ирригации толстой кишки иллюстрируется рис. 3, на котором показана схема фиксации трубчатой втулки в просвете толстой кишки и эвакуационного рукава кисетным швом и схема антеградной колоиррига-ции (А.Кайзер, 2011).

Рис. 3. Схема интраоперационной колоирригации

Таблица 6

Изменение ЛДФ-граммы при интраоперационной колоирригации и колосорбции

------ -г Основная группа (п=12)

Показатели Контрольная группа (п=8) До колоирригации После колоирригации После колосорбции

Показатель микроциркуляции (перфузион-ные ед.) 7,7±1,1 2,65±0,6 5,1±0,4* 7,1±1,3**

Эффективность мик-ооштокуляции (усл.ед.) 1,36±0,13 0,51 ±0,08 1,20±0,4* 1,32±0,7**

Сосудистый тонус (усл.ед.) 2,7±0,5 1,5±0,3 2,5±0,6* 2,6±04*

Частота флаксмоций 2,3±0,5 1,4±0,1 1,9±0,2 2,1 ±0,4*

Амплитуда флаксмоций (Ау) 0,72±0,05 0,41 ±0,2 0,71±0,07* 0,7±0,08*

Коэффициент вариаций % 93,6±11,2 12,2±2,3 65,4±8,1* 88,8±12,7**

Примечание: * - достоверная разница с исходными показателями; ** - достоверная разница в основной группе при ирригации и сорбции

Для оценки эффективности интраоперационной ирригации и колосорбции нами были изучены изменения потока крови в микроциркуляторном русле кишечной стенки методом лазерной флоуметрии. Первую (основную) группу составили 12 больных с декомпенсированным стенозом левой половины толстой кишки и обтурационой кишечной непроходимостью. Основные показатели ЛДФ-граммы исследовались до и после проведения колосорбции с применением перфторана перед формированием анастомоза. Во вторую (контрольную) группу были включены 8 человек с компенсированной формой толстокишечного стеноза, подвергшихся плановой операции. Исследование показало, что декомпенси-рованные формы толстокишечного стеноза сопровождаются

глубокими нарушениями микроциркуляторного звена слизистой кишки, что обусловлено внутрикишечной гипертензией и повреждающими факторами токсического генеза. Как видно из табл.6, после этапа декомпрессии и колоирригации достоверно возрастает (с 2,65±0,6 до 7,1±1,3 перфузионных единиц) показатель микроциркуляции, приближаясь к уровню, сопоставимому с контрольной группой (7,7±1,1 перфузионных единиц: р>0,05). Параметры средних значений микроциркуляции, сосудистого тонуса, эффективности микроциркуляции в тканях кишечной стенки после следующего этапа-применения колосорбции энтеросгелем и перфтораном перед наложением толстокишечного анастомоза достоверно изменяются в положительную сторону. Введение перфторана усиливает противоишемическую защиту органов и тканей, ослабляет реперфузионные осложнения (У.З.Загиров и Г.М.Долгатов, 2006; Д.-Г.М.Алигаджиев, 2008). Колосорб-ция в сочетании с внутрикишечным введением перфторана по клиническим данным способствует более благоприятному течениию послеоперационного периода с восстановлении моторно-эвакуаторной функции в 83 (98,8%) случаев в течение 66±4,2 часов и наличием самостоятельного стула у 62 (73,8%) исследуемых больных. Мы склонны считать, что использование антеградной колоирригации и колосорбции благоприятно влияет на надежность формируемого первичного анастомоза, что нашло свое подтверждение при оценке клинических результатов: из 84 пациентов несостоятельность анастомоза мы наблюдали лишь в одном случае (1,2%). Среднее пребывание больных в отделении интенсивной терапии составило 2±0,6 суток.

Опыт лечения данной категории пациентов с приближением специализированного звена к этапу экстренной помощи показывает, что первичное восстановление кишечной непрерывности заслуживает внимания. Такого объема экстренные операции должны осуществляться опытными специалистами.

Разработка и внедрение усовершенствованных технических приемов, возросший опыт выполнения операций расширенного объема способствовали активизации тактики использования первичного анастомозирования при комбинированных (154), расширенных (56) и сочетанных (73) вмешательствах. Так, выполнение комбинированных резекций с первичным анастомозом при местно-распространенной опухоли с перифокальным воспалением, инфильтратами и абсцедировани-ем достоверно возросло в основной группе у 154 пациентов, что составило 21,8% по сравнению с 19 (7,9%) в группе сравнения: Р<0/05). Среди ситуаций, требовавших выполнения комбинированных операций, часто встречалось поражение женской половой сферы (65), мочевого пузыря (18) и тонкой кишки (20) как следствие истинной опухолевой инвазии, так и присоединением воспалительных осложнений. Этим больным были выполнены резекции вовлеченных органов по общепринятым техническим правилам. Истинное прорастание опухолью окружающих органов составило 21,9%, что верифицировано гистологическим исследованием. Среди ситуаций, требовавших комбинированных вмешательств, наиболее широко представлены метастатические поражения печени (29 больных). Характер операций, выполненных на печени, у пациентов, подвергшихся комбинированным вмешательствам с восстановлением кишечной непрерывности, представлен в табл.7. Еще в 73 случаях первично-восстановительные операции выполнены при сочетанной резекции толстой кишки и абдоминальных органов (табл.8). Одним из наиболее часто выполняемых сочетанных вмешательств, как видно из таблицы 8, была холецистэктомия. Часто выполняемым сочетанным вмешательством являлось удаление фибромиоматозной матки и кист яичников (в 18 и 21 случаях соответственно). Данное вмешательство производили по «техническим» показаниям, когда было невозможно провести радикальное удаление опухоли без ампутации увеличенной в размерах миоматозной матки или больших кист яичников. Такой объем операции был обусловлен наличием клиниче-

ских показаний (печеночная колика, выраженность клиники хронического калькулезного холецистита, маточные кровотечения, быстро растущие миома и кисты).

Таблица 7

Объем оперативных вмешательств на печени при первично-восстановительных операциях при колоректальном раке

Объём операции Число больных

Сегментэктомия 4

Бисегментэктомия 6

Атипичные резекции в пределах 1-2 сегментов 10

Гемигепатэктомия 9

Всего 29

Таблица 8

Сочетанные операции при резекции толстой кишки _с одномоментным анастомозом

Количество

Сопутствующие заболевания операций

Язвенная болезнь желудка 3

Желчно-каменная болезнь 15

Послеоперационная грыжа 14

Аневризма брюшной аорты 2

Миома матки 18

Киста яичника 21

Всего 73

В двух случаях при левосторонней гемиколэктомии у пациентов с наличием аневризмы брюшной аорты нами было принято решение об одномоментном выполнении резекции аневризмы совместно с бригадой сосудистых хирургов. Такая симультантная операция с созданием толстокишечного анастомоза оправдана при компенсированном стенозирова-

НИИ, II (ТзКоМо) - III (Тз^,Мо) стадии опухоли и величине

аневризмы 5 см с угрозой разрыва.

Изучены непосредственные и отдаленные клинико-функциональные результаты использовании современных технологий формирование первичного межкишечного анастомоза «конец в конец» при низких передних резекции прямой кишки в том числе разработанным нами способом кок-цигоэктомическим доступом.

Таблица 9

Сфинктеросохраняющие методики операций с колоанальным Лоло^скгальн^^

Число 0/"

Методика операции*

Низкая передняя резекция с прямым аппаратным толстокишечным анастомозом *

Низкая передняя резекция с созданием толстокишечного резерзуара *

21

15

Низкая передняя резекция с созданием ручного анастомоза кокцигэктомическим доступом *

Низкая передняя резекция с созданием «1»-образного резервуара *

Передняя резекция прямой кишки

29

6,3

4,5

18

250

8,7

5,4

75,1

Всего:

333

100,0

методика ТМЭ (тотальная мезо-

оектумэктомия) по В.НеаШ .

Всего нами было выполнено 333 резекции прямой кишки с одномоментным толстокишечным анастомозом (табл 9) Основной методикой была передняя резекция прямой кишки, выполненная в 250 (75,1%) случаях с применением авторского способа инвагинационного толстокишечного анастомоза после плановой подготовки при компенсированном и субкомпенсированном стенозировании с кишечным кровотечением у 8%. Еще 4 операции при локализации опухоли в ректосигмоидном отделе были экстренными при де-компенсированном стенозе с развитием обтурационнои непроходимости, что составило 4,76% от числа всех случаев неотложной резекции толстой кишки при обтурационнои не-

27

проходимости с первичным анастомозом. В остальных 83 (24,9%) случаях при компенсированной степени стенозиро-вания прямой кишки опухолью Т2,3 Н,М0 средне- и нижнеам-пулярного отдела, применены сфинктеро-сохраняющие методики низких резекций прямой кишки с созданием колорек-тальных и колоанальных анастомозов. У 29 (34,9%) пациентов колоанальный анастомоз сформирован разработанным нами кокцигэктомическим доступом. В остальных 54 (65,1%) случаях для создания одноэтапного прямого низкого коло-ректального анастомоза (п=21) и толстокишечных резервуаров (колопластического - у 15, ^»-образного - у 18) применяли различные степлеры. Использовали комплект одноразовых сшивающих аппаратов с приемами, описанными Т.С. Одарюк с соавт.(2005). На рис.4 представлена схема выполненных предельно низких резекций прямой кишки с созданием толстокишечных тазовых резервуаров.

Рис.4 Схема примененных способов сфинктерсохраняющих операций при низкой резекции прямой кишки (по С.Д.Векснеру, 2011): а) прямой колоректальный анастомоз (п=21); б) «1»-резервуар(п=18); в) пластический толстокишечный резервуар (п=15).

Среди 54 пациентов с аппаратными анастомозами превентивная стома была создана у 34(63%) больных, в остальных 20 случаях трансверзостома не накладывалась. В

а)

б)

в)

обеих группах несостоятельности анастомозов, воспалительных изменений в тазу в области анастомоза не было. 1ри применении механических сшивателей для выполнения сфинктеросохраняющих методик восстановительных операций на прямой кишке послеоперационных гнойных осложнений и несостоятельности сформированных анастомозов не было. При применении ручного способа формирования анастомоза кокцигэктомическим доступом у 4 (14%) больных этой группы возникла несостоятельность анастомоза с нагноением кокцигэктомической раны и формированием толстокишечного свища. С применением резервуарной методики частота симптоматики синдрома низкой передней резекции в ранние сроки составила 22%, что достоверно меньше, чем после формирования колоректального анастомоза ручным способом кокцигэктомическим доступом - 31% (р<0,05). Внедрение современных подходов при раке средне- и нижне-ампулярного отделов прямой кишки позволило больных выполнить «низкие» сфинктеросохраняющие операции с коло-ректальным анастомозом с хорошими фунциональными результатами через 12 месяцев в 81% случаях.

Среди 946 оперированных нами пациентов различные осложнения возникли у 134 (14,1%). В 30 (3,2%) случаях эти осложнения были летальными. В группе клинического сравнения летальность составила 5,8 %, в основной группе - 1,6%. «Хирургическая» летальность (несостоятельность швов, перитонит, кровотечения) имела место в 16 случаях, что составило 1,6% от числа проведенных одномоментных восстановительных операций (табл.10). В остальных 14 (1,5%) случаях непосредственной причиной смерти были острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения. Периоперационную профилактику этих осложнений с использованием возможностей специализированных служб многопрофильной больницы мы рассматриваем как определенный резерв улучшения непосредственных результатов.

Таблица 10

Удельный вес «хирургических» осложнений при операциях с первичным толстокишечным анастомозом с применением инновационных технологий в сравниваемых группах

Осложнения Основная группа (п=706) Группа сравнения (п=240)

Число % Число %

Несостоятельность швов анастомоза 14 1,9* 20 8,3

Перитонит 10 1,4* 20 8,3

Кровотечение внутрибрюш-ное 5 0,7 4 1,6

Кишечная непроходимость спаечная 3 0,4 6 2,5

Инфильтрат брюшной полости 2 0,2 3 1,25

Нагноение раны - - 4 1,6

Поддиафрагмальный абсцесс 2 0,2 4 0,8

Эвентрация 1 0,14 1 0,4

ВСЕГО 37 5,2* 60 25,0

* р <0,05 в сравниваемых группах

Приведенные в табл. И и 12 данные свидетельствуют о том, что современные технические возможности хирургии и интенсивной терапии позволяют выполнять одномоментные толстокишечные анастомозы у 283 (22,2%) при расширенных, комбинированных и сочетанных радикальных операциях с летальностью 2,4%. При ретроспективном сопоставлении результатов двух периодов работы нами было выявлено статистически достоверное снижение общего числа послеоперационных осложнений (с 32 до 8%: р<0,05) и показателя послеоперационной летальности при увеличении в 2,8 раза число выполненных операций при осложненных формах заболевания (рис. 5).

Таблица 11

Исходы несостоятельности швов одномоментных

толстокишечных анастомозов______

Группа больных и число одномоментных анастомозов Число случаев несостоятельности Исходы

Выздоровели Умерли

Основная: п=706 (1998-2010 гг.) 14(1,9%)* 11 3 (0,42%)*

Сравнения: п=240 (1981-1997 гг.) 20(8,3%) 9 11 (4,58%)

Всего: п=946 34(3,6%) 20 14 (1,48%)

Примечание *р<0,05 в сравниваемых группах

Таблица 12

Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных, перенесших комбинированные, расширенные, сочетанные операции с одномоментным кишечным

анастомозом ____

Виды операций Число операций Число осложнений Умерли Летальность %

Расширенные 56 8 2 3,5

Комбинированные 154 10 5 3,2

Сочетанные абдоминальные 73 4 - -

Всего 283 24 (7,7%) 7 2,4

/ 32

® Осложнения

"РШИ'»'-----------------------*---------------------

■ ' ^^чиир _

_ШиЁ: Лтш!)

Несостоятельность Е Летальность

Группа сравнения Основная группа

Рис.5 Частота осложнений, несостоятельности швов анастомоза и летальности (%) в сравниваемых группах.

Рис.6 Динамика летальности в сравниваемых группах в зависимости от объема резекции толстой кишки (%).

Отдаленные клинико-функциональные результаты исследованы у 120 больных в сроки 6-12 месяцев. После передней резекции прямой и ободочной кишки резервуарная и эва-куаторная функции дистального отдела кишки в 95,5 % была хорошая. У 4,5% оперированных наблюдали и корригировали симптомы укороченной кишки, связанные с более обширным

Я Левосторонняя гемиколэктомия

88 Правосторонняя гемиколэктомия

Резекция прямой кишки

¡зекция сигмы

Группа Основная сравнения группа

объемом (субтотальная колэктомия). После сфинктеросохра-няющих резекций в течение года хорошие функциональные результаты выявлены в 81%, признаки синдрома низкои передней резекции сохранялись у 19%.

Таким образом, в результате исследования достигнута поставленная цель. Обобщен большой клинический материал с внедрением усовершенствованным хирургических технологий при одномоментной резекции толстой кишки и восстановлении ее непрерывности авторскими способами толстокишечного анастомозирования, защищенными патентами РФ. Совокупность разработанных и внедренных периоперацион-ных инновационных технологий в хирургии осложненного колоректального рака составила основу взвешенной активизации тактики с созданием одноэтапных толстокишечных анастомозов, что помимо хороших непосредственных результатах характеризуется первично-реабилитационной направленностью с хорошими отдаленными функциональными результатами у 95,5% обследованных через 6-12 месяцев.

Анализ результатов проведенных нами исследовании позволил сделать ряд выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с осложненными формами колоректаль-

ного рака, поступающих в многопрофильную больницу, у 75 9% наблюдается стенозирование кишки, у 29,2% - суб-ко'мпенсированная, у 10,7% - декомпенсированная обту-рационная кишечная непроходимость, у 21,8% - местное распространение с перифокальным воспалением, у 10,5% - параколические инфильтраты и абсцессы, у 4,1% - кишечное кровотечение, у 19,1% - выраженная анемия.

2. Разработка и внедрение инновационных периоперацион-

ных технологий позволили активизировать хирургическую тактику с увеличением в 2,8 раза удельного веса операций с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки.

3. С применением выработанной нами хирургической тактики возможность создания одномоментного анастомоза при выполнении расширенных и комбинированных операций на толстой кишке (включая резекции мочевого пузыря при местном распространении и обширные резекции печени при метастазировании) повысилась с 12,4 до 21,8% (р<0,05).

4. Разработанная шкала оценки степени риска одноэтапного толсто кишечного анастомоза, включающая 10 периопе-рационных клинико-лабораторно-инструментальных критериев, позволяет взвешенно осуществить выбор варианта операции.

5. Применение авторских способов создания однорядного

инвагинационного и закрытого толстокишечного анастомоза с учетом оптимальных значений балльного индекса риска одномоментного анастомозирования позволило за последнее десятилетие снизить уровень несостоятельности швов с 8,3 до 1,9%(р<0,05) с хорошими отдаленными функциональными результатами у 95,5% пациентов.

6. Применение сшивающих аппаратов и разработанного нами кокцигэктомического доступа при раке прямой кишки позволило увеличить число «низких» сфинктеросохра-няющих операций с колоанальным и колоректальным анастомозом с хорошими функциональными результатами в 81% случаев.

7. Организация в многопрофильной больнице экстренной онкопроктологической помощи пациентам с обтурирую-щим раком левой половины ободочной кишки, включающая применение авторских методов интраоперационной колосорбции, даёт возможность экстренного одномоментного восстановления кишечного пассажа с понижением частоты несостоятельности швов анастомоза до 1,2%.

8. Изучение состояния микроциркуляции, сосудистого тонуса кишечной стенки и амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы у больных обтурационной опухолевой не-

проходимостью перед наложением кишечного анастомоза продемонстрировало эффективность интраоперационной колоирригации и колосорбции с применением «Энтерос-

геля» и «Перфторана».

9 Применение разработанных принципов одноэтапных восстановительных операций в хирургии колоректального рака, внедрение инновационных технологий, привлечение колопроктологов к оказанию экстренной помощи онкологическим больным позволили за последние 12 лет снизить частоту послеоперационных осложнений с 32 до 8,0 %, несостоятельности швов толстокишечных анастомозов - с 8,3 до 1,9%. Общая летальность при этом снижена с 5,8 до 1,6%, после резекций прямой кишки - с 14 до 3,4%, правосторонней гемиколэктомии - с 8,3 до 1%, левосторонней гемиколэктомии - до 2,1%, резекции сигмовидной кишки-с 13 до 1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных осложненным колорек-тальным раком старших возрастных групп при наличии отягощающей сопутствующей патологии целесообразно проводить в условиях многопрофильных стационаров.

2. Многолетний опыт и полученные хорошие результаты позволяют рекомендовать разработанный нами способ однорядного закрытого инвагинационного толстокишечного анастомоза как метод выбора в хирургии ободочной кишки.

3. При предельно низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки при сложных пространственных анатомических взаимоотношениях в зоне хирургического интереса для наложения ручного колонанального анастомоза может быть использован кокцигэктомический доступ.

4. Определение оптимального порогового значения перио-перационных балльных показателей при планировании одноэтапного толстокишечного анастомоза следует использовать для оценки его риска.

Для выполнения одномоментного кишечного анастомоза при неотложной резекции кишки у больных опухолевой непроходимостью при интраоперационной антеградной ирригации толстой кишки в последний литр перфузион-ного раствора (физиологический раствор хлорида натрия) рекомендуется дополнительно вводить энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 50 мл, метронидазол в количестве 100 мл, после окончания колосорбции продолжительностью 20 мин и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым дополнительно внутрикишечно вводить 100 мл перфторана.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Есин, В.И. Однорядный анастомоз при низких чрезбрю-шинных резекциях прямой кишки. / Ю.М Тимофеев,

B.И.Есин, А.И.Воробьев / Вестник Российского онкологического научного центра РАМН. - 2002. - №2 -

C.21-23.

2. Есин, В.И. Экстренные одномоментные вмешательства при раке левой половины ободочной кишки / В.И. Есин, А.И Воробьев, Ю.Н Халов, К.Н Гришин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2008. - №4.- С 111112.

3. Есин В.И. Возможности терапевтической коррекции тяжелых соматических нарушений для активизации хирургической тактики у больных осложненным колоректаль-ным раком. /В.И.Есин //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии.-2009.-№2/1. -С.243.

4. Есин, В.И. Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием и одновременной левосторонней гемиколэк-томией. / В.И. Есин, К.И Закляков, Д.Г.Мустафин, А.П.Леонтьев, А.И.Эстрин// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2010.-№1.-С.63-65.

5. Еспн, В. И. Одноэтапное восстановление кишечной непрерывности при экстренной ликвидации обтурацион-ной толстокишечной непроходимости / В.И.Есин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№ 3.- С.69.

6. Есин, В.И. Возможности первично-восстановительных операций при осложненном колоректальном раке. / В.И.Есин // Новоутворення. -№3-4.-2009 .-С.133-135.

7. Есин, В.И. Оптимизация хирургического лечения больных колорекгальным раком (по материалам областного колопроктологического центра). / В.И.Есин, Д.Г.Муста-фин, Р.Д.Мустафин, В.Ю.Халов // Колопроктология. -

2011.- № 1(35).-С.19-20

8. Есин, В.И. Неотложная резекции толстой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности. / В.И.Есин, Ю.Р.Мустафина //Астраханский медицинский журнал. -2011.-№4.-С. 126

9. Есин ,В.И. Непосредственные результаты восстановительных операций в хирургии колоректального рака и их оптимизация в многопрофильной больнице /В.И.Есин, Д.Г Мустафин, Ю.Р.Мустафина, В.Ю. Халов// Уральский медицинский журнал. - 2011.- №6. - С.110-113.

10. Есин, В.И. Результаты внедрения инновационных технологий в восстановительной хирургии колоректального рака / В.И.Есин, Д.Г.Мустафин, А.И.Воробьев, Ю.Р.Мустафина // Вестн. хир. гастроэнтерологни.-

2011.-№3.-С.64.

11. Есин, В.И. Одномоментная резекция печени при метастазах колоректального рака / Р.Д.Мустафин, В.И.Есин // Вестн. хир. гастроэнтерологин.-2011.-№3.-С.46-47.

12. Есин, В.И., Результаты применения различных способов формирования анастомозов при низкой резекции прямой кишки по поводу рака/ В.И.Есин, Д.Г.Мустафин //Астраханский медицинский журнал. -2011.-№4.-121.

13. Есин,В.И. Способ хирургического формирования инва-

гинационного однорядного толстокишечного анастомо-

за: патент №32328992 Рое.Федерации; опубликовано 20 июля 2008 г. Бюл.20.

14. Есин,В.И. Способ антеградной интраоперационной ирригации толстой кишки при острой обтурационной толстокишечной непроходимости при онкологическом поражении левой половины толстой кишки: патент №2371121 Рое.Федерации; опубликовано 27 октября 2009 г. Бюл.30.

15. Есин,В.И. Способ хирургического формирования колоа-нального анастомоза кокцигоэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки: патент №2182816 Рое.Федерации; опубликовано 27 мая 2002 г. Бюл.32.

16. Есин,В.И. Способ хирургического формирования нвагинационного однорядного закрытого анастомоза при резекции ободочной кишки: патент №2437624 Рое.Федерации; опубликован 27.12.2011 г. Бюл.36.

17. Есин, В.И. Опыт формирования низких анастомозов на прямой кишке кокцигэктомическим доступом. / В.И. Есин., А.И Воробьев., К.Н. Гришин //Тезисы доклада I съезда колопроктологов России. - Самара,2003.- С.226-227.

18. Есин, В.И. Формирование низких анастомозов с неорек-тум в низведенной кишке. /В.И. Есин., А.И Воробьев, К.Н Гришин. //Тезисы докладов научной конференции к 40-летию ГНЦ «Колопроктология».-М.,2005.-С.418-419.

19. Есин, В.И. Применение интраоперационной ирригации толстой кишки при лечении больных колоректальным раком, осложненном кишечной непроходимостью. / В.И. Есин., В.Ю Халов., К.Н Гришин. //Материалы Всероссийской конференции хирургов. Актуальные вопросы хирургии. - Астрахань,2006.-С.339-340.

20. Есин, В.И. Хирургическое лечение распространенных форм рака толстой кишки. / В.И. Есин, В.Ю Халов., К.Н Гришин. //Актуальные вопросы хирургии. - Астрахань,2006.-С.340-341.

21. Есин, В.И. Первые шаги организации региональной службы реабилитации стомированных больных: проблемы и решения. /Н.В.Костенко, В.И.Есин //Материалы II съезда колопроктологов России. - Уфа,2007.-С.299-300.

22. Есин, В.И. Современные технологии и возможности одномоментных вмешательств в хирургии осложненного рака левой половины ободочной кишки. / В.И. Есин,

B.Ю Халов, К.Н Гришин //Тезисы доклада международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к юбилею Б.В. Петровского. -М.,2008.-С.218-219.

23. Есин, В.И. Неотложная операция при опухолевой операции толстой кишки: хирург или колопроктолог? (результаты усовершенствованной тактики). / В.И.Есин, А.И.Воробьев, Р.Д.Мустафин. // Актуальные вопросы неотложной хирургии. - СПб.,2008.-С. 176-207.

24. Есин, В.И. Эвисцерация таза при местно распространенном раке прямой кишки. / В.И. Есин, Р.Ф Силищев, К.Н.Гришин, Е.В.Тарала, В.Ю.Халов // Актуальные вопросы медицины. - Астрахань,2003.-С. 102-105.

25. Есин, В.И. Симультанные операции в лечении рака толстой кишки. / В.И. Есин //Актуальные вопросы медицины. -Астрахань,2003.-С.107-109.

26. Есин, В.И. Опыт низких надсфинктерных резекций при раке прямой кишки. /В.И.Есин., К.Н. Гришин //Актуальные вопросы медицины. - Астрахань,2003.-

C.110-113.

27. Есин, В.И. Хирургия рака толстой кишки. / В.И Есин., Р.Ф. Силищев //Актуальные вопросы хирургии. - Астрахань, 2003.-С.114-118.

28. Есин, В.И. Особенности и результаты реконструкций толстой кишки у больных колостомой. /В.И.Есин //Сборник научн. трудов итоговой научно-практ.конференции АГМА.- Астрахань,2010.-С.97

29. Есин, В.И. Резекция печени в клинике / Р.Д.Мустафин,

B.И.Есин, П.С.Кирносов // Тезисы итоговой научно-практ.конференции АГМА.-2010,- С. 112-113.

30. Есин, В.И. Осложнения, их профилактика и исходы в хирургии колоректального рака / В.И. Есин, Р.Д. Муста-фин // Материалы конференции к 80-летию проф. Р.П. Аскерханова.-Махачкала,2010.-С.78-79.

31. Есин, В.И. Особенности мобилизации толстой кишки в зависимости от вариантов деления прямокишечной ар-терии./В.И.Есин, Н.В.Костенко, К.Н.Гришин // Сб.научных трудов АГМА.-Астрахань,2009.- С.193-195.

32. Есин, В.И. Актуальные проблемы хирургической реабилитации больных колоректальным раком (по материалам областного колопроктологического центра) / В.И Есин, Д.Г Мустафин. РД Мустафин, А.И Воробьев // Астраханский медицинский журнал.-2009.-№4.-С.85 - 86.

33. Есин,В.И. Первичное восстановление толстокишечной непрерывности при колоректальном раке. / В.И.Есин //Вопросы неотложной абдоминальной хирургии: к 100-летию проф. А.А.Русанова.-СПб,2009.-С.263-265.

34. Есин, В.И. Применение тахокомба в многопрофильной хирургической клинике/ Д.Г. Мустафин, Р.Д.Мустафин,

A.И.Воробьев, В.И.Есин //Материалы научно-практ. конфекренции «Лекарство и здоровье».-Астрахань,2009.-С.67-68.

35. Есин, В.И. Оценка периоперационных факторов риска и эффективности колосорбции при восстановительных операциях у больных осложненным раком толстой кишки. / Ю.Р.Мустафина, В.И.Есин // Материалы итоговой научно-практич.конференци АГМА.-Астрахань,2011.-

C.158.

36. Есин, В.И. Одноэтапные толстокишечные анастомозы при расширенных,комбирированных резекциях у больных колоректальным раком / В.И.Есин, Р.Д Мустафин,

B.Ю.Халов //Материалы итоговой научн.конференции АГМА.-Астрахань,2011 .-С. 157-158.

37. Есин, В.И. Первичное восстановление кишечной непре-

рывности при экстренной резекции левой половины толстой кишки / В.И.Есин, Ю.Р. Мустафина // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии. Сборник научно- практических работ к 80-летию проф. М.И.Гульмана,- Красноярск,2011.-С. 133-134.

38. Есин, В.И. Интраоперационная коррекция интестиналь-ного статуса при обтурационной толстокишечной непроходимости /В.И.Есин, Ю.Р. Мустафина //Материалы XI съезда хирургов РФ.-Волгоград,2011.-С. 116.

ЕСИН Владимир Иванович

Первично-восстановительные операции в хирургии осложненного колоректального рака и их оптимизация в многопрофильной больнице

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.02.2012. Тираж 100 экз. Заказ № 3190.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121.

Актуальность проблемы. Одномоментные восстановительные операции у больных колоректальным раком и его осложнениями являются одной из трудных проблем современной хирургии и онкологии. Интерес к этому разделу хирургии в наши дни возрос, что обусловлено значительным увеличением частоты заболевания, тяжелым осложненным течением, особенно в старшей возрастной группе, а также неудовлетворительными результатами лечения [15,17,49,51,62,83,96,184,198,220,221,235,271,323,383].

Специалистов тревожат показатели неуклонного роста заболеваемости колоректальным раком за последние 10 лет: рака ободочной кишки - почти на 34%, прямой кишки - на 17% [51,62,73,84,186,194]. Об этом же свидетельствуют и данные зарубежных авторов [23,271,317,319,375,384]. Традиционной «болевой точкой» данной проблемы на фоне неуклонного роста заболеваемости колоректальным раком, остается его поздняя диагностика, из-за чего заболевание распознается при наличии грозных осложнений. Процент коло- ректального рака, осложненного стенозом, непроходимостью, перфорацией, кровотечением на фоне хронической анемии, метаболических и иммунных нарушений превышает в России 35%

13, 75, 78, 91, 102, 118, 149, 154, 190, 193, 195, 260, 279, 312, 330, 336, 356]. Лечение осложненного рака толстой кишки относится к так называемым междисциплинарным проблемам, представляя зону профессионального интереса как для общих хирургов, занимающихся неотложной абдоминальной хирургией («первичное хирургическое звено»), так и для специалистов последующего уровня -колопроктологов и онкологов.

Центральным звеном комплексного лечения этого заболевания остается хирургически метод [1,3,18,20,25,42,89, 122, 124,131,170, 228,252, 274,291,319, 332,342,3 60,369]. В современной хирургии рака толстой кишки с развитием колопр-октологических онкопроктологичеих центров большое внимание уделяется вопросам первичного восстановления кишечного пассажа и сфинктеросохраняющим операциям на прямой кишке. Однако, выполнение восстановительных операций с формированием первичного толстокишечного анастомоза все еще сопровождается значительным риском возникновения несостоятельности швов. По данным различных авторов, частота несостоятельности толстокишечных анастомозов при плановых операциях в разных учреждениях в зависимости от их профиля достигает 7%, а частота других абдоминальных осложнений составляет 11,365, 6% [12, 33,74,116,148,183,210, 231,249, 301, 358] .Послеоперационная летальность при плановых операциях в отделениях ко-лопроктологии и онкологических центрах снизилась до 2,5-6%, в то же время в общехирургических отделениях (куда, главным образом, попадают пациенты с осложненными формами заболевания) , она составляет 20-41,6% ,а среди лиц старческого возраста достигает 74% [ 13, 75, 78, 91, 102, 118, 149, 154, 190, 193, 195,260,279,312,330,336,354,364, 356,370]. Необходимость оказания хирургической помощи этим пациентам в экстренном порядке существенно ухудшает результаты лечения и повышает уровень послеоперационной летальности. По-прежнему группу с наихудшим прогнозом составляют больные с перитонитом и абдоминальным сепсисом (развивающимся у 27,8% пациентов вследствие параканкрозных осложнений и перфорации опухоли толстой кишки) - летальность в этой группе достигает 50% [56,58,70,117,119,].

Осложненное течение колоректального рака определяет необходимость начинать лечебные мероприятия с радикального хирургического вмешательства с устранением патологического субстрата и определением возможности одно- или многоэтапного восстановления толстокишечной непрерывности. До настоящего времени у практических врачей четко выработанного алгоритма хирургических мероприятий по этому вопросу нет. Неотложную помощь категории больных со стенозирующей опухолью толстой кишки в большинстве учреждений оказывают хирурги общего профиля, и,согласно литературным сведениям, в большинстве экстренных случаев операцией выбора при левосторонней локализации опухоли остаётся операция типа Гартмана. Будучи радикальным вмешательством, эта операция приводит к необходимости длительной социальной реабилитации и значительному снижению качества жизни и инвалидизаци 7,39,51,68,104,145,176,204, 223,241,246,367]. Одним из путей улучшения результатов лечения данной патологии является «концентрация» пациентов в специализированных центрах. Статистика крупных клиник подтверждает мнение большинства авторов о том, что при установленном диагнозе рака толстой кишки хорошие ближайшие и отдалённые результаты достигаются лишь в условиях многостороннего воздействия на опухоль, т.е., в профильных онкологических учреждениях. Однако, согласно прогнозам ведущих колопроктологов страны и по материалам Всероссийской конференции хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах» (Санкт-Петербург,2008), около 10% больных данной категории будут неизбежно попадать в неонкологические многопрофильные клиники в связи с осложнениями, требующими неотложного хирургического вмешательства[262]. Между тем крупные многопрофильные больницы обладают явным преимуществом в возможностях круглосуточного использования потенциала узких специалистов, а также современных диагностических и лечебных технологий для перио-перационной коррекции тяжелых соматических нарушений с целью активизации лечебной тактики, особенно среди лиц старческого-возраста[25, 122, 124,128,141,240,251] .

Использование современных хирургических технологий и материалов, применение сшивающих аппаратов, интеллектуальных низкоэнергетических технологий разъединения тканей, разработка специальных алгоритмов предоперационной подготовки и комплексной детоксикации, интраоперационного лаважа кишки привели к обсуждению вопроса о возможности завершения экстренной операции созданием одномоментного толстокишечного анастомоза. Несмотря на отсутствие единого мнения по данному вопросу, ряд авторов доказывает, что выполненная в подобных условиях субтотальная колэктомия без формирования колостомы отвечает онкологическим принципам, способствует быстрой социальной реабилитации и позволяет проводить адьювантную химиотерапию в более ранние сроки, что приводит к увеличению продолжительности жизни после операции в 3 раза [170,192,203, 228,269].

Однако, работы, в которых бы чётко определялись критерии для решения вопроса об одномоментном анастомозировании (зависимость хирургической тактики от варианта непроходимости, уровня интоксикации и сопутствующей патологии), представлены немногочисленными сообщениями; кроме этого, их авторы подразумевают высокий уровень квалификации как отдельно взятых хирургов, так и всего лечебного учреждения в целом [35,98,140,238,272,309,324,349]. Основные аргументы отказа от формирования анастомоза связаны с высокой вероятностью развития его несостоятельности. Помимо осложненного течения опухолевого процесса показанием к выполнению обструктивных резекций для целого ряда исследователей служат и неосложненные случаи [200]. Так, причинами отказа от выполнения первично-восстановительных вмешательств могут стать неблагоприятные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза, сопутствующая патология, пожилой и старческий возраст пациентов. По данным отдельных авторов, почти 4 0% выполненных обструктивных резекций ободочной и прямой кишки (без учета брюшно-промежностных экстирпаций) приходится на неосложненные случаи [53,69,76,89,129,200].

Тем не менее, тенденция к выполнению одномоментных восстановительных операций при осложненных формах колорек-тального рака продолжает утверждаться (это в значительной степени касается и реконструктивных сфинктеросохраняющих операций при низких резекциях прямой кишки). Все сказанное требует разработки научно-обоснованных подходов к оценке показаний к данным вмешательствам и дальнейшего совершенствования техники их выполнения.

Несмотря на разнообразие мероприятий по профилактике осложнений при хирургическом лечении заболеваний ободочной кишки, уровень этих осложнений не снижается. По-прежнему центральное место продолжает занимать проблема несостоятельности толстокишечных анастомозов. Применение однорядного атравматического шва и современных шовных материалов в плановой колоректальной хирургии способствовало снижению частоты несостоятельности анастомозов в отдельных клиниках, центрах колопроктологии и онкологии в три раза

5,59,71,105,112,153,164,257]. Однако в большинстве стационаров РФ такого рода операции сопровождаются развитием несостоятельности анастомозов у 2,5-6% больных [121,139, 191, 131], а послеоперационная летальность в общехирургических отделениях достигает 20-60% [74,116,148,183,210]. Не решает проблему и применение современных сшивающих аппаратов: оно позволяет сократить время операции, но количество послеоперационных осложнений уменьшается незначительно: несостоятельность аппаратных анастомозов колеблется от 3,5% до 6,4 %, а послеоперационная летальность при этом составляет 2,2 % - 6,9% [87, 248, 281, 340, 377, 381] .

Таким образом, поиск и внедрение инновационных технологий создания толстокишечных анастомозов продолжает оставаться актуальной задачей, и в связи с этим попытки совершенствования как ручного, так и механического шва продолжаются.

Помимо вопросов, связанных с техникой анастомозирования, продолжают обсуждаться и другие, чисто «хирургические» аспекты проблемы. Положительный эффект эндоскопической реканали-зации и стентирования опухоли [67,174,226,302,329], интраопе-рационной колоирригации и колосорбции [8,166,215,266,272,378] инфузий перфторана [6,64,88] для создания условий одноэтапных реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке, продемонстрированный в единичных работах, требует дальнейшего изучения.

Постепенно расширяется использование лапароскопиче-ски-ассистированных операций на толстой кишке в ранних стадиях, опыт этих вмешательств позволяет считать методику показанной у лиц пожилого и старческого возраста[2,29,41,120,135, 200,212,229,353,363].Выявление конкурирующих злокачественных и сердечно-сосудистых заболеваний до недавнего времени считалось противопоказанием для радикальной хирургической операции с формированием одноэтапного толстокишечного анастомоза. Современное развитие высокотехнологичной специализированной хирургии, достижения анестезиологии-реаниматологии позволили активизировать тактику лечения и в этой группе больных. Мировой опыт успешных одномоментных операций на толстой кишке с симультанным выполнением АКШ, протезирования сердечного клапана, резекции аорты, обширных резекций печени пока небольшой, он продолжает оставаться предметом дискуссий [9,54,216,217,278,288,328,357,382]. Считается, что дальнейшее накопление такого опыта позволит более четко разработать методики выполнения этих сочетанных операций. Дальнейшего изучения требует и оправданность активной хирургической тактики с выполнением одномоментных анастомозов при комбинированных операциях у пациентов с местно-распространенными формами рака толстой кишки, а также при метастатическом поражении печени, возникающем примерно у 10% больных [14 6,167,382]. Существуют многие сдерживающие моменты, делающие эти операции с созданием одномоментного толстокишечного анастомоза определенным «хирургическим эксклюзивом».

К сегодняшнему дню в мировой колопроктологической практике накоплен значительный ^ арсенал инновационных методик, способных реально обеспечить значительный прогресс в хирургическом лечения рака прямой и ободочной кишки. При огромном разнообразии клинических форм осложненного колоректального рака остается актуальной проблема системности использования этих инноваций. Современная тактика подразумевает последовательное выполнение мероприятий, предусматривающих резекцию толстой кишки с соблюдением онкологических объемов и границ, оценку функционального состояния оставшихся ее отрезков, подготовку их к наложению первичного толстокишечного анастомоза, выбор оптимального способа его формирования и протекции, создание анатомо-функциональных, в том числе резервуарных, конструкций после удаления илеоцекального отдела, ободочной кишки, ампулы прямой кишки, профилактику и лечение возможных послеоперационных осложнений, изучение и оценку непосредственных результатов хирургического лечения.

Для воплощения в жизнь перечисленных принципов и лечебному учреждению требуются как определенный опыт, так и ряд организационных нововведений, направленных на приближение специализированного звена к этапу экстренной помощи.

Несмотря на тенденцию к стандартизации, затронувшую все разделы хирургии, послеоперационная летальность и послеоперационные осложнения продолжают определяться опытом хирурга, наличием лабораторно-диагностической базы, мощностью отделения интенсивной терапии: несомненно, лучшие результаты у ге-ронтологических больных с осложненным течением опухоли достигаются в условиях крупных специализированных центров.

Все перечисленное диктует необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики при огромном многообразии клинических ситуаций осложненных форм колоректального раке,поиск факторов,определяющих возможность выполнения од-ноэтапного реконструктивного этапа операции на основе комплексной оценки как резервов пациента,так и возможности лечебного учреждения с дальнейшей разработкой и усовершенствованием способов техники оперирования.

Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов операций с одномоментным выполнением толстокишечных анастомозов при колоректальном раке и его осложнениях путем применения современных медицинских инновационных технологий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности клинико-функциональных проявлений осложненных форм колоректального рака в практике многопрофильной больницы.

2. Установить критерии и обосновать необходимые условия, технические приемы и хирургические технологии для выполнения одномоментных толстокишечных анастомозов при различных клинических вариантах колоректального рака.

3. Определить оптимальные значения периоперационных лабораторных и параклинических показателей для выбора тактики и определения риска создания одномоментных анастомозов при колоректальном раке.

4. Проанализировать результаты применения нового способа интраоперационной ирригации толстой кишки с использованием сорбентов, перфторана и оценить его эффективность в плане первичного восстановления толстокишечного пассажа.

5.Изучить состояние микроциркуляции кишечной стенки методом лазерной флоуметрии при интраоперационной колоирригации и колосорбции.

6. Изучить клиническую эффективность разработанных авторских способов формирования толстокишечных анастомозов и их отдаленные функциональные результаты.

7. Определить возможности выполнения одномоментного толстокишечного анастомоза при комбинированных и расширенных и сочетанных абдоминальных операциях.

8. Разработать кокцигэктомический доступ и способ наложения колоанального анастомоза при низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки.

9. Оценить эффективность применения разработанных технологий с анализом осложнений и непосредственных результатов восстановительных операций при различных объемах резекции толстой кишки в зависимости от применявшейся хирургической тактики в первом (1981-19 97гг.) и во втором (1998-2010 гг.) периодах работы.

Научная новизна

Совокупность разработанных и внедренных периоперационных инновационных технологий в хирургии осложненного колоректаль-ного рака составила основу активизации тактики с созданием одноэтапных толстокишечных анастомозов, что имеет первично-реабилитационную направленность.

На основании анализа большого клинического материала сформулированы показания, выработаны критерии, необходимые условия и технологии наложения первичных толстокишечных анастомозов при осложненном колоректальном раке в условиях специализированного центра.

Разработана балльная оценка риска возникновения осложнений при формировании одноэтапного толстокишечного анастомоза, основанная на учете клинико-инструментальных и интраопераци-онных данных, что позволяет обоснованно определить выбор лечебной тактики.

Разработан кокцигоэктомический доступ для наложения ко-лоанального анастомоза при предельно низких сфинктеросохраня-ющих резекциях прямой кишки при сложных пространственных взаимоотношениях в зоне хирургического интереса.

Сформулированы показания, необходимые условия и технические особенности одномоментного восстановления кишечной непрерывности при проведении расширенных, комбинированных, симультанных резекций левой половины ободочной кишки, включая обширные резекции печени при метастазах колоректального рака.

Способы ручного однорядного шва толстокишечного анастомоза («закрытый» и «инвагинационный»), методика интраопераци-онной колоирригации и колосорбции с внутрикишечным введением перфторана являются авторскими и защищены патентами РФ.

Установлено, что изучение состояния микроциркуляции кишечной стенки на основании ЛДФ-граммы и амплитудно-частотного спектра при проведении колоирригации и колосорбции у больных обтурационной опухолевой непроходимостью является существенным компонентом оценки эффективности данной методики.

Впервые продемонстрировано отсутствие значимых различий в течении послеоперационного периода (по уровню выраженности интоксикационного синдрома и послеоперационных осложнений) между группами «экстренных» пациентов, оперированных с учетом балльного индекса риска осложнений с организацией усовершенствованных методов колосорбции и колоирригации и больных, оперированных в плановом порядке.

Практическая значимость работы

Применение разработанных принципов восстановительных операций в хирургии колоректального рака, предложенных способов наложения анастомозов, разработанного операционного доступа, привлечение колопроктологов многопрофильной больницы к оказанию экстренной онкопроктологической помощи позволили за последние 10 лет существенно улучшить непосредственные результаты операций:

-снизить частоту послеоперационных осложнений с 32 до 8 %,а летальности - с 5,8 до 1,6 %;

-уменьшить частоту возникновения несостоятельности швов толстокишечных анастомозов с 8,3 до 1,9 %;

-при раке средне- и нижнего отделов прямой кишки на 30,1% увеличить долю сфинктеросохраняющих операций с коло-анальным и колоректальным анастомозами;

-применение метода интраоперационной декомпрессии, колосорбции и перфторана способствовало выполнению экстренного одномоментного восстановления кишечного пассажа у 11,9% при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки с понижением несостоятельности толстокишечного анастомоза до 1,2%.

Внедрение

Предложенные обоснования, принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных осложненым колоректальным раком внедрены в ряде лечебно-профилактических учреждений Астраханской области, включены в учебный и лечебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом последипломного образования ГБОУ «Астраханская Государственная медицинская академия», используются в цикле лекций и семинарских занятий. По результатам исследования оформлены и получены 4 патента на изобретения:

-кокцигэктомический доступ и колоанальный анастомоз (патент РФ №2182816) ;

-способ однорядного инвагинационного толстокишечного анастомоза (патент РФ №2328992);

-интраоперационная ирригация и колосорбция (патент РФ № 2371121);

-способ закрытого инвагинационного анастомоза (патент РФ №2437624) .

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены на заседаниях областного научного медицинского общества хирургов, итоговых научных сессиях Астраханской медицинской академии (2005-2010 гг) , выездном заседании проблемной комиссии

Колопроктология»(Астрахань, 2010) , съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011), Всероссийских конференциях хирургов (Астрахань, 200 6; Самара,Махачкала, 2010); съезде колопроктологов РФ (Уфа,2009),съездах хирургов ЮФО (Астрахань,2006;Ростов-на-Дону, 2007 ; Пятигорск, 2009 ) , международных конференциях (Москва, 2008; Донецк, 2010),Всероссийских конференциях по хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2009, 2010, 2011; Санкт-Питербург, 2009; Красноярск,2011) , заседаниях Областного научного общества хирургов (2008, 2010), межкафедральном заседании хирургических кафедр Астраханской медицинской академии (2011).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК. Издано учебно-методическое пособие, получены 4 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 37 таблиц и 4 2 рисунка^ выписок из историй болезни. Библиографический указа

ВЫВОДЫ:

1. Среди пациентов с осложненными формами колоректального рака, поступающих в многопрофильную больницу, у 75,9% наблюдается стенозирование кишки, у 29,2% - субкомпенсированная, у 10,7% - декомпенсированная обтурационная кишечная непроходимость, у 21,8% - местное распространение с перифокальным воспалением, у 10,5% - параколические инфильтраты и абсцессы, у 4,1% - кишечное кровотечение, у 19,1% - выраженная анемия.

2. Разработка и внедрение инновационных периоперационных технологий позволили активизировать хирургическую тактику с увеличением в 2,8 раза удельного веса операций с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки.

3. С применением выработанной нами хирургической тактики возможность создания одномоментного анастомоза при выполнении расширенных и комбинированных операций на толстой кишке (включая резекции мочевого пузыря при местном распространении и обширные резекции печени при метастазировании) повысилась с 7,9 до 21,8% (р<0,05).

4. Разработанная шкала оценки степени риска одноэтапного толстокишечного анастомоза, включающая 10 периоперационных клинико-лабораторно-инструментальных критериев, позволяет взвешенно осуществить выбор варианта операции.

5. Применение авторских способов создания однорядного ин-вагинационного и закрытого толстокишечного анастомоза с учетом оптимальных значений балльного индекса риска одномоментного анастомозирования позволило за последнее десятилетие снизить уровень несостоятельности швов с 8,3 до 1,9%(р<0,05) с хорошими отдаленными функциональными результатами у 92% пациентов .

6. Применение сшивающих аппаратов и разработанного нами кокцигэктомического доступа при раке прямой кишки позволило увеличить число «низких» сфинктеросохраняющих операций с ко-лоанальным и колоректальным анастомозом с хорошими функциональными результатами в 81% случаев.

7. Организация в многопрофильной больнице экстренной онко-проктологической помощи пациентам с обтурирующим раком левой половины ободочной кишки, включающая применение авторских методов интраоперационной колосорбции, даёт возможность экстренного одномоментного восстановления кишечного пассажа с понижением частоты несостоятельности швов анастомоза до 1,2%.

8. Изучение состояния микроциркуляции, сосудистого тонуса кишечной стенки и амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы у больных обтурационной опухолевой непроходимостью перед наложением кишечного анастомоза продемонстрировало эффективность интраоперационной колоирригации и колосорбции с применением «Энтеросгеля» и «Перфторана».

9. Применение разработанных принципов одноэтапных восстановительных операций в хирургии колоректального рака, внедрение инновационных технологий, привлечение колопроктологов к оказанию экстренной помощи онкологическим больным позволили за последние 12 лет снизить частоту послеоперационных осложнений с 32 до 8,0 %, несостоятельности швов толстокишечных анастомозов - с 8,3 до 1,9%. Общая летальность при этом снижена с 5,8 до 1,6%, после резекций прямой кишки - с 14 до 3,4%, правосторонней гемиколэктомии - с 8,3 до 1%, левосторонней гемиколэктомии - до 2,1%, резекции сигмовидной кишки -с 13 до 1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных осложненным колоректальным раком старших возрастных групп при наличии отягощающей сопутствующей патологии целесообразно проводить в условиях многопрофильных стационаров.

2. Многолетний опыт и полученные хорошие результаты позволяют рекомендовать разработанный нами способ однорядного ин-вагинационного толстокишечного анастомоза как метод выбора в хирургии ободочной кишки.

3. При предельно низких сфинктеросохраняющих резекциях прямой кишки при сложных пространственных анатомических взаимоотношениях в зоне хирургического интереса для наложения ручного колонанального и колоректального анастомозов может быть использован кокцигоэктомический доступ.

4 . Определение оптимального порогового значения периопера-ционных балльных показателей при планировании одноэтапного толстокишечного анастомоза следует использовать для оценки его риска.

5. Для выполнения одномоментного кишечного анастомоза при неотложной резекции кишки у больных опухолевой непроходимостью при интраоперационной антеградной ирригации толстой кишки в последний литр перфузионного раствора (физиологический раствор хлорида натрия) рекомендуется дополнительно вводить энтеросорбент «Энтеросгель» в количестве 50 мл, метрони-дазол в количестве 100 мл, после окончания колосорбции продолжительностью 20 мин и отведения перфузионного раствора с кишечным содержимым дополнительно внутрикишечно вводить 100 мл перфторана.