Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста колоректальным раком

?Ь01855

На правах рукописи

Золотько Анастасия Евгеньевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2910

Саратов - 2010

004601855

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович; доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоитсяe/{v> ^¿¿-¿U7201 Огода часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздравапо адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «"//?> АУ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом, и в том числе колоректальным раком [Манов Е. Н., 2006; Ammaturo С., Lourens J., Thompson F. et al., 1998]. В России темпы роста заболеваемости и смертности у больных колоректальным раком опережают эти показатели при опухолях других локализаций [Чиссов В. И., Одарюк Т.С., Каренский

A.C. и соавт., 1998; Пундзюс И.К., 2000; Фомин А. 10., Семенов Н.Ю., Чикарин В.О. и соавт., 2006; Слесаренко С.С., 2005; Манов E.H., 2006].

Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Бондарь Г.

B., Прокопенко П.Г., Галишный СЛ. и соавт., 2003]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Трапезников Н. Н., 1996; Холдин С. А., 1997; Воробьев Г. И., 1999; Ермолов А. С., 2007]. Параллельно увеличению частоты возникновения рака толстой кишки, несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, увеличивается количество осложненных случаев заболевания [Горфинкель И. В., 2003; Манов Е. Н. 2006; Федосеев А. В., 2007]. При этом количество осложненных случаев рака толстой кишки находится в прямой зависимости от возраста больных [Васютков В. Я., Керонов П.Г., Сатчинович К.Г. и соавт., 2000].

У гериатрических пациентов ситуация с выбором метода лечения значительно отягощается наличием выраженной, зачастую декомпенсированной сопутствующей патологии [Афендулов С. А., 2006; Стойко Ю. М., 2007]. В России только 43% больных пожилого и старческого возраста колоректальным раком подвергается радикальному лечению [Пучков К.В., 2002; Новохатский И. А., 2003].

Стереотипный подход к решению вопроса о лечении пожилого больного приводит часто к необоснованному отказу от операции, от проведения лучевой и химиотерапии, что связано с боязнью серьезных осложнений и смерти больных [Стойко Ю. М., 2003]. У больных пожилого и старческого возраста в процессе лечения значительно чаще развиваются тяжелые нарушения гомеостаза, сложные нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия [Афендулов С. А., 2003; Фомин А. Ю., Семенов Н.Ю., Чикарин В.О. и соавт., 2006]. Эти изменения существенно влияют на течение операции и послеоперационного периода. Частота послеоперационных осложнений при лечении данной категории больных колеблется от 12% до 65%. Показатели послеоперационной летальности в группе радикально прооперированных больных составляют около 16%, а при осложненных формах заболевания достигают 45% [Алиев С. А., 2003; Фомин А. Ю., Семенов Н.Ю., Чикарин В.О. и соавт., 2006].

Таким образом, повсеместно регистрируемый рост заболеваемости колоректальным раком, заметная тенденция к увеличению удельного веса больных с осложненными клиническими формами опухолевого процесса, существенный сдвиг в возрастной структуре пациентов за счет преобладания лиц старших возрастных групп, нерешенность целого ряда узловых вопросов, связанных с гериатрическими аспектами колоректального рака, а также сложность социально-трудовой реабилитации больных указанной категории свидетельствуют об актуальности данной проблемы [Алиев С. А., 2003; Новохатский И. А., 2003; Фомин А. Ю., Семенов НЛО., Чикарин В.О. и соавт., 2006].

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста колоректальным раком путём индивидуализации выбора объема оперативного вмешательства с помощью математического моделирования и совершенствования методики радикального хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты хирургического лечения колоректального рака у больных различных возрастных групп и выявить характерные особенности течения заболевания у пациентов старших возрастных групп.

2. Выявить причины возникновения неудовлетворительных исходов оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Предложить пути совершенствования методики дооперационного обследования больных с целью выбора адекватного объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом критериев функциональной операбельное™.

4. Создать адаптированную для врачебного использования компьютерную программу выбора оптимального объема оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Усовершенствовать и внедрить оптимальный метод радикального хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста при наличии хронической кишечной непроходимости.

Новизна результатов исследования

Впервые разработана, апробирована и внедрена биомедицинская информационная система (компьютерная программа «Колопроктолог 1.4»), созданная с использованием нейро-нечетких методов, позволяющая оптимизировать выбор объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста при колоректальном раке.

Разработанная с помощью нейро-нечетких методов математическая модель прогнозирования «Колопроктолог 1.4» позволяет судить о возможностях и механизмах оптимизации непосредственных результатов оперативного лечения данного контингента больных, что может служить базой для дальнейших исследований в области гериатрической онкоколопрокгологии.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты исследования позволяют рационально обосновать объем хирургического вмешательства у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста. Применение предложенной тактики, в виде компьютерной программы «Колопроктолог 1.4», привело к снижению количества осложнений и уменьшению летальности.

Разработанный и внедренный усовершенствованный метод наложения межкишечного анастомоза с использованием сшивающих аппаратов позволил повысить асептичностъ оперативного вмешательства и сократить время операции, снизить риск травматизации кишки при проведении сшивающего аппарата и использовать его при различной локалиции опухоли ободочной кишки, что уменьшило экономические затраты на операцию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пожилой возраст, с учетом показателей функциональной операбельное™, не может служить противопоказанием для выполнения радикального хирургического вмешательства по поводу колоректального рака.

2. Компьютерная программа «Колопроктолог 1.4» эффективна для рационального выбора адекватного объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом критериев функциональной онерабелыгасти.

3. Выполнение многоэтапных хирургических вмешательств при хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения. Предложенная методика наложения первичного межкишечного анастомоза с дополнительной декомпрессией позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить летальность.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы экстренного хирургического и колопроктологического отделений клиники факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева, а также в работу хирургического отделения ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г.Энгельса.

По материалам диссертации оформлено и получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2736 от 17.02.05, выданное СГМУ по способу наложения межкишечного анастомоза конец в бок с помощью сшивающих аппаратов.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях студентов 4-го курса кафедры факультетской хирургии и онкологии, слушателей ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа (две статьи опубликованы в ВАК реферируемых журналах).

Апробация диссертационного материала

Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации представлены на научно-практической конференции «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2007); на XX Международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях», секция Интеллектуальные методы и задачи в медицине (Ярославль, 2007); на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); на научно-практической конференции «Гериатрические проблемы хирургии» (Бапаково, 2009); на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); на I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); на второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2009).

Материалы диссертации обсуждены на заседании Саратовского научною общества онкологов, Саратовского научного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2009).

Структура и объем работы

Работа изложена на русском языке на 157 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 11 рисунков, 26 таблиц. Список литературы составляют 130 источников, из них 96 отечественных, 34 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты обследования и лечения 869 больных, поступивших в клинику факультетской хирургии и онкологии Клинической больницы им. С.Р. Мирогворцева с диагнозом «колоректальный рак» в период с 2000 по 2008 год.

Гериатрические аспекты онкопроктологии

В данной главе собственных исследований анализировались результаты лечения оперированных больных (п=738). В основную группу вошли 511 пациентов пожилого и старческого возраста, в группу сравнения - 227 больных моложе 60 лет. Средний возраст больных основной группы составил 69,7±3,2 года. Самому молодому пациенту было 60 лет, а самому старшему 96 лет. Среди них было 276 женщин и 235 лиц мужского пола. Соотношение составляет 1:1,2. В группе сравнения средний возраст больных составил 51,4±8,2 года (самой молодой пациентке было 17, а самому пожилому 59 лет). Среди них были 101 мужчина и 126 женщин. Соотношение составляет 1: 1,2 (также как и в основной группе). При этом 428 (83,8%) пациентов основной группы и 195 (85,9%) - группы сравнения поступили в плановом порядке, а 83 (16,2%) и 32 (14,1%) больных основной и контрольной групп соответственно госпитализированы в экстренном порядке по поводу осложненных форм колоректального рака. Исследуемые группы больных являются репрезентативными и сопоставимыми по основным показателям.

Распределение больных по стадиям онкологического процесса представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Распределение больных пожилого и старческого возраста по стадиям онкологического процесса

Tisl? Ti ti

1

тз Ш

'Я

□ Больные моложе 60 пет

■ Больные пожилого и старческого возраста

При распределении больных по локализации онкологического процесса видно, что чаще всего поражались сигмовидная и прямая кишка, что характерно как для больных основной группы, так и для группы сравнения (данные представлены на диаграмме 2).

Диаграмма 2.

Распределение больных по локализации опухоли

Первично-множественный рак Мулыицентрический рак Прямая кишка Ректосигмоидный переход Сигмооиднаи кишка Нисходящая ободочная кишка Селезеночный изгиб Поперечно-ободочная кишка Печеночный изгиб Восходящая ободочная кишка Слепая кишка

□ Больные моложе 60 лет

■ Больные пожилого и старческого возраста

100

Все операции были разделены на 2 группы: радикальные и паллиативные операции, данные их количественного соотношения в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств

Вид операции Количество операций Критерий ИТОГО

Пациенты Пациенты Стьюдента

моложе 60 пожилого и (0

лет старческою возраста

Абс. % Абс % Абс. %

Радикальнные 155 68,6* 274 53,6* 4,977281 429 58,1

Паллиативные 72 31,7* 237 46,4* 4,87193 309 41,9

ИТОГО 227 30,8 511 69,2 15,9778 738 100,0

*Процент рассчитывался от количества больных в группе

Анализируя результаты лечения больных, оперированных паллиативно, мы выявили ряд факторов, по причине которых было невозможно проведение радикальной операции.

Причины отказа от радикальных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины отказа от проведения радикальной операции.

Причины отказа от радикальных вмешательств Больные пожилого и старческого возраста Больные моложе 60 лет

Абс. ' % Абс. %

Множественные отдаленные метастазы 37 15,6 49 68,1

Прорастание в жизненно важные структуры 12 5,1 16 22,2

Запущенная ОКН 82 34,6 5 6,9

Перфорация опухоли, перитонит 67 28,3 2 2,8

Паллиативная операция, как первый этап лечения 21 8,9 15 20,8

Причина не ясна 44 18,6 1 1,3

ИТОГО 237 100,0 72 100,0

* Несовпадение общего числа причин с количеством паллиативных операций происходит из-за того, что у 18 больных пожилого и старческого возраста и у 12 больных моложе 60 лет радикальная операция не выполнялась из-за наличия двух причин, указанных в таблице. Три причины одновременно было у 4 больных старших возрастных групп и у 2 больных моложе 60 лет.

Таким образом, у большей части пациентов моложе 60 лет (87,5%) радикальная операция не выполнялась по причине запущенности основного заболевания (множественные метастазы, прорастание в соседние жизненно важные структуры), а у больных пожилого возраста (50,2%) из-за наличия осложнений основного заболевания (ОКН, перфорация опухоли, интоксикация и как следствие -полиорганная недостаточность).

Также нами была выявлена категория больных как в основной, так и в группе сравнения, у которых применялась тактика многоэтапного лечения (первый этап малоинвазивная колостомия, затем, через некоторое время - радикальная операция). Среди пациентов моложе 60 лет таких больных оказалось 16. Большая часть из них (15 больных) через некоторое время (от 2 месяцев до 1 года) были оперированы радикально. В основной группе подобных пациентов было 65, из которых лишь 21 была выполнена радикальная операция. Средний возраст оставшихся 44 пациентов составил 79±3,4 года. По мнению Г. Фролысиса (большая часть его работ посвящена изучению психосоматических расстройств у пациентов старших возрастных групп), особенностью когнитивных нарушений личности в группе пациентов старческого возраста являются большая восприимчивость к соматогенным повреждениям и пониженная резистентность в отношении психических и социальных травмирующих факторов, что проявляется выраженной мнительностью. Таким образом, причиной

отказа от продолжения лечения явились не совсем четкие рекомендации о последующих сроках госпитализации, страх перед повторной операцией. Все эти причины возникают из-за негативного воздействия возрастного фактора. С одной стороны, пожилой пациент с его страхами, с другой стороны, - врач, опасающийся развития осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии после радикальной операции, поэтому считаем, что неудовлетворительные результаты лечения больных колоректальпым раком пожилого и старческого возраста обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учета возрастной психосоматической специфики при объективной оценке состояния больного, степени операционного риска и технической сложности предстоящей операции.

Оценивая результаты нашей работы, мы наблюдали развитие следующих осложнений. Для удобства анализа мы использовали классификацию В.Т. Зайцева (1981). Все осложнения были разделены на три группы. Количественное соотношение осложнений всех трех групп представлено в таблицах 3, 4, 5 соответственно.

Таблица 3

Осложнения, связанные с проведением оперативного вмешательства

Вид осложнений Больные моложе 60 лет Больные пожилого и старческого возраста ИТОГО

Абс. % Абс. % Абс. %

Несостоятельность анастомоза, перитонит 3 0,6 8 3,5 11 1,5

Несостоятельность культи кишки, перитонит 1 0,2 2 0,9 3 0,4

Несостоятельность колостомы, перитонит 3 0,6 2 0,9 5 0,7

Несо стоятельность колостомы, параколостомическая флегмона 3 0,6 6 2,64 9 1,2

Эвентрация 1 0,2 3 1,3 4 0,5

Абсцессы 10 2 6 2,6 16 2,1

Нагноение раны 5 1 4 1,8 9 1,2

Интраоперационные кровотечения без развития ДВС 2 0,4 1 0,4 3 0,4

Интраоперационные кровотечения с развитием ДВС 0 0 1 0,4 1 0,1

Острая спаечная непроходимость 3 0,6 2 0,9 5 0,7

Ректовезикальный свищ 0 0 1 0,4 1 0,1

Анастомозит 0 0 1 0,4 1 0,1

ИТОГО 31 6,01 38 16,7 69 9,3

Таблица 4

Осложнения, связанные с декомпенсацией сопутствующей патологии

Вид осложнений Больные моложе 60 лет Больные пожилого и старческого возраста ИТОГО _

Абс. % Абс. . % Абс. %

оссн 1 0,2 2 0,9 3 0,4

Пневмония 1 0,2 3 1,3 4 0,5

Острый инфаркт миокарда 1 0,2 3 1,3 4 0,5

ТЭЛА 1 0,2 0 0,0 1 0,1

Перфорация язвы желудка 1 0,2 0 0,0 1 0,1

Желудочное кровотечение 0 0,0 1 0,4 1 0,1

Очаговый панкреонекроз 1 0,2 0 0,0 1 0,1

Мезентериальный тромбоз 0 0,0 2 0,9 2 0,3

ПОН после радикальной операции 3 0,6 2 0,9 5 0,7

ИТОГО 9 1,8 13 5,7 21 2,8

Таблица 5

Осложнения, связанные с оставлением патологического процесса

Вид осложнений Больные моложе 60 лет Больные пожилого и старческого возраста ИТОГО

Абс. % Абс. % Абс. %

Перфорация опухоли после проведения паллиативной операции 3 0,6 2 0,9 5 0,7

ПОН после паллиативной операции 5 1 10 4,4 15 2

ИТОГО 8 1,6 12 5,3 20 2,7

Общее количество осложнений, возникших в обследуемых группах, представлено в таблице 6.

Таблица 6

Общее количество осложнений

Осложнения Основная группа (п=511, р<0,05) Группа сравнения (п=227, р<0,05) Критерий Стьюдента (0

I группа 37(7,2%) 31(13.7%) 2,54638

II группа 13(2,5%) 9(4%) 1,01859

III группа 12(0.2%) 8(3,5%) 2,67056

Общее число 62(12.1%) 48(21.1%) 2.9331

При анализе представленной таблицы видно, что общее количество осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста меньше, чем у пациентов моложе 60 лет; данные статистически достоверны (Ч>2, р<0,05).

Летальность у больных пожилого и старческого возраста составила 5,1 % (29 пациентов), у больных моложе 60 лет - 3,5% (10 пациентов). Статистический анализ этих данных показал, что достоверной разницы между показателями легальности в основной группе и группе сравнения нет(Г<2, р<0,05).

Анализируя причины летальности, мы выявили что, несмотря на меньшее количество осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста, большая их часть (47,8%) привела к летальному исходу, нежели в группе пациентов моложе 60 лет (20,8%), причем, разделив осложнения, приведшие к летальному исходу на две группы, мы выяснили, что большая часть (55,2%) возникла у пациентов, оперированных радикально. Данные анализа причин летальности представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Анализ причин летальности

Паллиативные операции

Я Основная группа □ Группа сравнения

В связи с этим нами были сделано заключение, что объем оперативного вмешательства у этих пациентов был выбран без учета критериев функциональной операбелыюсти, т.е. он был неадекватно завышен, и традиционная методика проведения радикального хирургического вмешательства не подходит пациентам пожилого и старческого возраста.

Выбор объема хирургического вмешательства при колоректалыюм раке у пациентов пожилого и старческого возраста.

В данной главе собственных исследований для создания диагностического алгоритма, позволяющего выбрать адекватный объем хирургического вмешательства, использовались данные 284 пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в клинику факультетской хирургии и онкологии в период с 2000 по 2005 год. Данные историй болезни были проанализированы сначала с помощью стандартных статистических методик, а затем, после выделения наиболее значимых признаков (критерии функциональной операбельное™), подвергнуты нейро-нечеткой обработке. Необходимость разработки нейро-нечеткой модели анализа данных обусловлена неспособностью статистических методов к реализации неформализованных алгоритмов постановки диагноза, а также к количественному представлению качественных переменных. Модель оценки критериев функциональной операбельности больных пожилого и старческого возраста с колоректальным раком, созданная с использованием нейро-нечетких технологий, учитывает взаимосвязь событий: исходные данные о больном (данные анамнеза, клинических, лабораторно-инструментальных и дополнительных методов обследования) - вид проведенного оперативного вмешательства (радикальная, паллиативная операции, симптоматическое лечение) - исход лечения (удовлетворительный или летальный). Она позволила прогнозировать вероятность развития осложнений, и, соответственно, выбирать оптимальный объем хирургического вмешательства. Формулируя постановку задачи перед началом исследования, мы пытались ответить на два вопроса: определить, позволяет ли общее функциональное состояние пациента осуществить хирургическое вмешательство и, если да, то позволяет ли оно удалить очаг поражения или лишь устранить угрожающие жизни симптомы.

Нами было сделано предположение, что смертельный исход в результате проведенного лечения свидетельствует об ошибочности его назначения. В связи с этим все пациенты были разделены на 2 подгруппы (подгруппа А и подгруппа В).

В подгруппу А вошли все пациенты со смертельным исходом в результате назначенного и проведенного лечения (таких пациентов оказалось 18 человек). На данной подгруппе пациентов в дальнейшем была осуществлена проверка адекватности прогнозирующей модели.

В подгруппу В вошли все пациенты, выписанные после лечения в удовлетворительном состоянии (таких пациентов оказалось 266), то есть было сделано предположение, что пациентам данной группы было назначено и проведено правильное лечение. Следовательно, сведения о пациентах данной группы служат основой для построения прогнозирующей модели.

Затем всех пациентов разделили на три подгруппы (С, Э, Е) в зависимости от объема оказанной помощи (радикальная операция, паллиативная операция и симптоматическая терапия). Объединив две предыдущие классификации, мы получили шесть подгрупп, представленных в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных на подгруппы в зависимости от вида оказанной помощи и исхода лечения при выписке.

Больные, лечение Больные, выписанные в Общее

которых закончилось удовлетворительном количество

летальным исходом состоянии больных

(подгруппа А) (подгруппа В)

Больные,

перенесшие

радикальную 7 135 142

операцию

(подгруппа С)

Больные,

оперированные паллиативно 10 121 131

(подгруппа Э)

Больные,

получавшие

медикаментозное 1 10 и

симптоматическое

лечение

(подгруппа Е)

Общее количество 18 266 284

больных

Проведенный анализ «по вертикали»(подгруппа А и В) позволил ответить на вопрос, может ли пациент вообще перенести оперативное вмешательство, а анализ «по горизонтали» (подгруппа С и О) - какой объем оперативного вмешательства был для него оптимальным.

Результатом исследования стала компьютерная программа «Колопроктолог 1.4», адаптированная для использования в медицинских учереждениях и позволяющая выбрать адекватный объем оперативного вмешательства у лиц пожилого и старческого возраста с колоректальныи раком.

После установки программы врачу необходимо внести в базу данных сведения о больном (оцениваются 20 признаков) и нажать клавишу «оценка» (рис.1). После этого на экране появляются данные о рекомендуемом объеме оперативного вмешательства. Программа предлагает один из трёх вариантов действий: радикальная операция, паллиативная операция, симптоматическая терапия. В нижней части экрана имеется предупреждение о том, что данная программа является вспомогательным инструментом в принятии решения об объеме оперативного вмешательства. Окончательный выбор делает оперирующий хирург с учетом всех факторов.

Данная программа была использована в ходе лечения 130 больных пожилого и старческого возраста с колоректальным раком, находившихся в клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ в 2008 году.

Все 130 пациентов были разделены на 2 группы: больные, объем проведенного оперативного вмешательства которых совпадает с рекомендациями программы «Колопроктолог 1.4» (1-я группа), и больные, объем проведенного оперативного вмешательства которых не совпадает с рекомендациями программы «Колопроктолог 1.4» (2-я группа).

Данные о проведенных операциях в 1 и 2-й группах представлены в таблице 8.

Таблица 8

Распределение пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, в зависимости от рекомендаций программы «Колопроктолог 1.4»

Вид операции Объем Объем Общее

проведенного проведенного количество

оперативного оперативного больных

вмешательства вмешательства

совпадает с не совпадает с

рекомендациями рекомендациями

программы программы

Колопроктолог Колопроктолог

1,4 (1-я группа) 1,4 (2-я группа)

Радикальные 87 9 96

Паллиативные 29 5 34

Итого 116 14 130

Осложнения, наблюдавшиеся у пациентов в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Послеоперационные осложнения

Обследуемые больные Количество больных с осложнениями Коэффициент Манна-Уитни (критерий и) Вид осложнений

1 -я группа (п—116) 2(1,7%) 0,0576 ректовезикальный свищ, пневмония

несостоятельность

культи кишки,

перитонит;

несостоятельность

колостомы,

2-я группа (п=14) 9 (64,3%) 0,0879 параколосгомическая флегмона; межпетельный абсцесс; эвентрация; мезентериальный тромбоз; ОССН; ПОН после паллиативного вмешательства

* Поскольку сравниваемые группы были однородны по качественному составу(пол, возраст, диагноз, степень онкологического процесса; различны лишь по исследуемому признаку - вид оперативного вмешательства), но слишком различались по количественному составу, использовать стандартные методики вычисления достоверности показателей относительных величин (критерий Стьюдента) было невозможно, поэтому критерием достоверности в наших расчетах являлся коэффициент Манна-Уитни или критерий и. Рассчитанный критерий сравнивается с табличным, и если полученное значение меньше или равно табличному, то признается наличие существенного различия, т.е. статистически достоверного, что и было с нашими результатами в данном случае.

Анализируя возникшие осложнения, выявлен тот факт, что осложнения, приведшие к летальному исходу, наблюдались только во второй группе (6 пациентов).

Причиной смерти явились:

• перитонит, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность у одного больного после операции Гартмана;

• инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность из-за запущенной кишечной непроходимости у 3 больных после лапаротомии, колостомии;

• мезентериальный тромбоз у больного после лапаротомии, колостомии;

•острая сердечно-сосудистая недостаточность у больного после операции

Гартмана.

Таким образом, проведенные исследования, реализованные с помощью средств математической статистики, а также интеллектуальных средств анализа данных, показали, что для объективной оценки функционального состояния пациента необходимо использование интегрированного подхода к анализу данных.

Предложенная программа «Колопроктолог 1.4» позволяет вычислить достаточно оптимальный вариант объёма хирургической помощи, тем самым снижая летальность и улучшая результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста колоректальным раком.

Радикальные хирургические вмешательства при колоректалыюм раке у пациентов пожилого к старческого возраста.

В данной главе собственных исследований анализировались результаты лечения радикально оперированных больных пожилого и старческого возраста. В клинике факультетской хирургии и онкологии за 9 лет (период с 2000 по 2008 год) было выполнено 126 радикальных операций с первичным наложением анастомоза по поводу колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста. В зависимости от вида проводимой декомпрессии все они были разделены на 2 группы. В первую группу вошли все пациенты, которым декомпрессия проводилась по стандартным методикам (интраоперационная эвакуация кишечного содержимого ручным способом и\или электроотсосом из проксимального участка кишки - по показаниям, девульсия прямой кишки в послеоперационном периоде) - 112 больных. Во вторую группу вошли пациенты, у которых первичное наложение анастомоза сопровождалось дополнительной декомпрессией - 14 больных. Среди них были пациенты, у которых декомпрессия анастомоза осуществлялась за счет наложения превентивной двуствольной трансверзостомы, и пациенты, которым выполнено наложение межкишечного анастомоза по модифицированному методу Грекова II, разработанному в нашей клинике.

Прототипом предложенного нами способа является метод наложения межкишечного анастомоза в модификации Грекова II. Данный метод был предложен выдающимся хирургом первой половины XX века И.И. Грековым в 1928 году (во время операции, после удаления опухоли, сначала накладывается термино-латеральный анастомоз, затем выводится разгрузочная колостома).

Недостатки метода Грекова II:

■ наложение анастомоза и выведение колостомы происходят в условиях возможного инфицирования раны (при наличии хронической толстокишечной непроходимости никакая предоперационная подготовка не обеспечит тщательной очистки проксимального (перед опухолью) отдела кишки), что повышает риск развития послеоперационных осложнений. При развитии осложнений значительно увеличиваются экономические затраты на ведение пациента, возрастают койко-день и затраты на реабилитацию;

■ все этапы операции выполняет оперирующий хирург с помощью 1-го и 2-го ассистентов (невозможно сократить время операции за счет «разделения труда» и параллельно выполнить некоторые этапы операции оперирующему хирургу и 1-му ассистенту, что также позволит разделить выполнение «чистого» и «грязного» этапов - имеется в виду работа в брюшной полости и разбортование колостомы, введение сшивающего аппарата);

■ длительность, трудоемкость и не всегда надежность ручных анастомозов.

В своем исследовании мы попробовали эти недостатки если не полностью устранить, то значительно уменьшить их негативное воздействие на больного в раннем послеоперационном периоде.

Сущность предлагаемого метода заключается в следующем. Используя традиционные хирургические приемы и доступы, производится мобилизация

пораженного участка кишки с проведением стандартной лимфодиссекции. После этого выполняется прошивание резецируемого отдела кишки с двух сторон линейным степлером. Вышеописанный этап выполняет оперирующий хирург при помощи первого и второго ассистентов. Дальнейшие этапы операции выполняются оперирующим хирургом со вторым ассистентом и первым ассистентом параллельно. Это позволяет не только сократить время операции, но также разделить так называемые «чистый» и «грязный» этапы операции, снизив вероятность развития гнойно-септических осложнений.

Оперирующий хирург и второй ассистент производят удаление препарата с оставлением ряда скрепок на проксимальном участке кишки.

Это позволяет предотвратить попадание каловых масс в брюшную полость при невозможности проведения адекватной подготовки в предоперационном периоде. Дистальный участок кишки остается открытым, т.е. полностью готовым к наложению кисетного шва и введению головки сшивающего аппарата.

Затем накладывают кисетный шов на дистальный участок кишки и устанавливают головку сшивающего аппарата в её просвет. В это время первый ассистент формирует отверстие на передней брюшной стенке для концевой колостомы, затем - одноствольную колостому, через которую затем вводят циркулярный сшивающий аппарат, шток которого выводится через боковую стенку кишки. Оперирующий хирург соединяет головку и шток сшивающего аппарата, и первый ассистент выполняет наложение межкишечного анастомоза «бок в конец» (рис 2).

Операция заканчивается санацией и дренированием брюшной полости, которые выполняют оперирующий хирург и второй ассистент. Преимуществами метода являются:

■ Проведение «чистого» (работа в брюшной полости) и «грязного» (выведение и разбортование стомы, введение сшивающего аппарата) этапов выполняются оперирующим хирургом и ассистентом раздельно, что позволяет повысить асептичность и уменьшить риск возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

■ Разделение этапов операции между оперирующим хирургом и ассистентом позволяет снизить время операции, что крайне важно для пациентов пожилого и старческого возраста.

■ Методика улучшает течение послеоперационного периода и повышает экономический эффект (снижается койко-день, затраты на лечение и реабилитацию).

2. Введение циркулярного сшивающего аппарата и наложение межкишечного анастомоза

■ Исключается «анальный этап» введения сшивающего аппарата, за счет чего сокращается расстояние до анастомоза, что снижает риск травматизации кишки и позволяет использовать данный метод при локализации опухоли в любом из отделов толстой кишки.

Недостатком метода, по нашему мнению, является лишь то, что выполнение операции данным способом возможно лишь при наличии сшивающих аппаратов. Однако этот единственный недостаток в последнее время устранен практически во всех крупных и в некоторых периферийных клиниках.

В раннем послеоперационном периоде у 17 больных (13,5%) развились различные осложнения. Количество осложнений у пациентов первой группы было значительно больше (15 больных - 11,9%), чем во второй (2 пациента - 1,6%). Поскольку сравниваемые группы были однородны по качественному составу (пол, возраст, диагноз, степень онкопроцесса, различны лишь по исследуемому признаку -вид оперативного вмешательства), но слишком различались по количественному составу, использовать стандартные методики вычисления достоверности показателей относительных величин (критерий Стьюдента) было невозможно, поэтому критерием достоверности в наших расчетах являлся коэффициент Манна-Уитни или критерий и. Рассчитанный критерий сравнивается с табличным, и если полученное значение меньше или равно табличному, то признается наличие существенного различия, т.е. статистически достоверного, что и было с нашими результатами в данном случае.

Осложнения, наблюдаемые нами, выглядели следующим образом (данные представлены в таблице 10).

Таблица 10

Осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде

Вид осложнений 1-я группа 2-я группа

Лбе. % Абс. %

Несостоятельность анастомоза, перитонит 6 4,7 0 0,0

Несостоятельность колостомы, параколостомическая флегмона, абсцессы 6 4,8 0 0,0

Нагноение раны 1 0,8 0 0,0

Острая спаечная непроходимость 1 0,8 0 0,0

Анастомозит 1 0,8 0 0,0

Краевой некроз колостомы* 0 0,0 1 0,8

Ректовезикальный свищ 0 0,0 1 0,8

Острый инфаркт миокарда 1 0,8 0 0,0

Желудочное кровотечение 1 0,8 0 0,0

Пневмония 1 0,8 0 0,0

ИТОГО 18 14,3 2 1,6

♦приведший впоследствии к стриктуре колостомы

Летальности в группе больных, которым выполнялась дополнительная декомпрессия анастомоза, не было. В 1-й группе погибли 3 больных (2,38%). Причинами летальности в 1-й группе явились:

• Несостоятельность анастомоза.

• Абсцессы различных локализаций.

• Острый инфаркт миокарда.

Послеоперационный койко-день в 1-й и 2-й группах составил 31 и 14 дней соответственно.

Всем пациентам второй группы была рекомендована повторная госпитализация для дообследования и возможного проведения восстановительного лечения. По не зависящим от нас причинам за повторной госпитализацией в сроки от 2 месяцев до 1 года обратились 8 пациентов (57,1%). После проведения обследования и подтверждения отсутствия рецидива колоректального рака им были проведены восстановительные операции (ушивание передней стенки - 4 больным, закрытие колостомы - 4 больным). Осложнений и летальности у этих больных не было.

ВЫВОДЫ

1. Невозможность радикального лечения у «молодых» пациентов в большинстве случаях (90,3%) происходит по причине запущенности основного заболевания (множественные метастазы, прорастание в соседние жизненно важные структуры), а у больных пожилого возраста (62,9%) - из-за наличия осложнений основного заболевания (ОКН, перфорация опухоли и другие).

2. . Неудовлетворительные результаты лечения больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учета возрастной психосоматической специфики при объективной оценки состояния больного, степени операционного риска и технической сложности предстоящей операции.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения колоректального рака убеждают в том, что современный уровень онкохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет выполнять хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста в полном объеме: общее количество ранних послеоперационных осложнений у пациентов старших возрастных групп (12,1%) меньше, чем у пациентов моложе 60 лет (21,1%). Пути совершенствования методики лечения этих пациентов - это выбор адекватного объема оперативного вмешательства и адаптация традиционных методик проведения радикального хирургического вмешательства.

4. Результатом совершенствования методики дооперационного обследования больных стала предложенная программа «Колопроктолог 1.4», которая, выбирая наименьшую вероятность возникновения осложнений, позволяет спрогнозировать и вычислить наиболее необходимый вариант объёма хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, способствуя улучшению результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста (количество ранних послеоперационных осложнений снижено с 12,1% до 1,7%).

5. Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста является выполнение многоэтапных хирургических вмешательств, а именно, наложение первичного анастомоза с обязательной декомпрессией (количество ранних послеоперационных осложнений снижено с 14,3% до 1,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста при колоректальном раке рекомендуется использовать компьютерную программу «Колопроктолог 1.4».

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком при возможности проведения радикального хирургического лечения операцией выбора считается удаление опухоли с наложением межкишечного анастомоза с обязательной дополнительной декомпрессией (удостоверение на рационализаторское предложение №2736от6.12.07 г.).

3. При обследовании и лечении больных старших возрастных групп необходимо учитывать особенности когнитивных нарушений личности: большую восприимчивость к соматогенным повреждениям и пониженную резистентность в отношении психических и социальных травмирующих факторов.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Золотько , А.Е.

Современные методы лечения колоректального рака у больных пожилого к старческого возраста / A.C. Слесаренко, А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ. - Саратов, 2006. -С.172-175.

2. Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных колоректальным раком/ A.C. Слесаренко, Е.А. Турбанова, А.Е. Золотько, Н.М. Мичкова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ.- Саратов, 2006. - С.191-196.

3. Золотько, А.Е.

Лечение колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / A.C. Слесаренко, А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова // Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит: материалы научно-практической конференции -Барнаул, 2007. - С. 121-122. А. Золотько, А.Е.

Лечение осложненного колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / A.C. Слесаренко, А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова // Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит: материалы научно-практической конференции - Барнаул, 2007. - С.122-123.

5. Золотько, А.Е.

Роль нутритивной поддержки в комплексном лечении больных колоректальным раком, осложненным воспалительным процессом / A.C. Слесаренко, Е.А. Турбанова, А.Е. Золотько // Материалы II Всероссийского съезда колопроктологов с международным участием. - Уфа, 2007. — С.203-205.

6. Золотько, А.Е.

Анализ данных лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / А.Е. Золотько, A.C. Слесаренко, А.И. Фомин // Математические методы в технике и технологиях. Интеллектуальные методы и задачи в медицине: материалы XX Международной научной конференции. - Ярославль, 2007. - С.73-74.

7. Золотько, А.Е.

Малоинвазивные видеоассистированные операции при острой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста / A.C. Слесаренко, А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова // Материалы II Всероссийского съезда колопроктологов с международным участием. - Уфа, 2007. - С.206-207.

8. Современные методы лечения осложненного колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова, Ю.А. Власова, Д.В. Попрыга // Молодые ученые здравоохранению региона: материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С.329-330.

9. К вопросу лечения рака толстого кишечника у больных пожилого и старческого возраста / А.Е. Золотько, Е.А. Турбанова, Ю.А. Власова, Д.В. Попрыга // Молодые ученые здравоохранению региона: материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. - С.328-329.

10. Лапароскопия в оценке стадии и паллиативном хирургическом лечении колоректального рака / A.C. Слесаренко, ВЛ. Мещеряков, Е.А. Турбанова, А.Е. Золотько// Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С.84.

11. Золотько, А.Е.

Нутриетивная поддержка при колоректальном раке после первичного наложения анастомоза / A.C. Слесаренко, Е.А. Турбанова, А.Е. Золотько// Материалы XII Центрально-европейского съезда колопроктологов. - М., 2008. - С.198-199.

12. Золотько, А.Е.

Радикальные операции у пациентов пожилого и старческого возраста при колоректальном раке / Слесаренко A.C., Золотько А.Е., Турбанова Е.А. // A.C. Слесаренко, Е.А. Турбанова, А.Е. Золотько// Материалы XII Центрально-европейского съезда колопроктологов. - М., 2008. - С.157-158.

13. Модельный подход к анализу операбельное™ онкологических больных / A.B. Ланцберг, Т.И. Булдакова, С.И. Суятинов, А.Е. Золотько // Технологии живых систем. -2009,- №5. - С.35-39.

14. Золотько, А.Е.

Лапароскопические вмешательства при колоректальном раке/ Г.А. Блувштейн, А.Е. Золотько, К.С. Яйлаханян// Материалы II съезда хирургов Южно-федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С.89-90.

15. Золотько, А.Е.

Видеоассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с колостомами/ Г.А. Блувштейн, К.С. Яйлаханян, А.Е. Золотько // Материалы II съезда хирургов Южно-федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 117-118.

16. Золотько, А.Е.

Анализ результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / I .A. Блувштейн, А.Е. Золотько // Гериатрические проблемы хирургии: материалы научно-практической конференции. - Балаково, 2009. - С.45-48.

17. Пути улучшения результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / Г.А. Блувштейн, А.Е. Золотько, К.С. Яйлаханян, А.Г. Блувштейн// Актуальные проблемы медицинской науки и образования: материалы II Межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. -С.38-39.

18. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами / Г.А. Блувштейн, К. С. Яйлаханян, А.Е. Золотько, А.Г. Блувштейн// Актуальные проблемы медицинской науки и образования: материалы II Межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С.37-38.

19. Золотько, А.Е.

Пути улучшения результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста/ Г.А. Блувштейн, С.С. Слесаренко, А.Е. Золотько, Е.А. Позднышева// Материалы I съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, 2009.-С.219-220.

20. Золотько, А.Е.

К вопросу о хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста/ Г.А. Блувштейн, А.Е. Золотько, К.С. Яйлаханян // Российская школа колоректальной хирургии: материалы второй международной конференции. -М., 2009.-С.ЗЗ.

21. Золотько, А.Е.

Результаты восстановительных операций у колостомированных больных раком прямой кишки/ Г.А. Блувштейн, К.С. Яйлаханян, А.Е. Золотько // Российская школа колоректальной хирургии: материалы второй международной конференции. - М., 2009. -С.37.

Подписано в печать 14.04.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 051.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы

Неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. Среди злокачественных новообразований заболеваемость колоректальным раком прочно занимает третье место [20,87,96,103]. Как причина онкологической смертности, рак толстой кишки уступает лишь раку легкого [4,12,27]. В структуре же онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта колоректальный рак вышел на лидирующие позиции и в настоящее время твердо занимает второе место [5,6,18,78]. Ежегодно в мире регистрируется около 800000 случаев заболевания колоректальным раком и 440000 смертей от него. Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью раком толстой кишки [98,125].

Показатель заболеваемости населения России опухолями ободочной кишки, по данным российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, в 2008 году составил 23,63 на 100 тысяч населения и лишь у 19 % больных рак был диагностирован в I — II стадиях , 41,4 % выявлены в III стадии, 39,6% - в IV стадии, среди которых меньше половины могут быть радикально оперированы [1,21,115,129]. У каждого третьего больного с впервые установленным диагнозом рака ободочной кишки диагностированы отдаленные метастазы и только 1,5 % опухолей выявлены при профилактических осмотрах [2,32,104,118]. По данным ГНЦК Минздрава РФ г. Москва за 2008 год показатель смертности от рака ободочной кишки возрос более чем на 30% и составил 18,8% у мужчин и 14,71% у женщин [47].

Несмотря на значительные успехи лучевой и химиотерапии, хирургический метод лечения больных колоректальным раком по-прежнему остается основным. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных этой группы связаны со многими объективными причинами, одним из которых является возрастной фактор. Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [3,10,19,51,127]. Более 70% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [8,17,26,97]. Параллельно увеличению частоты возникновения рака толстой кишки, несмотря на совершенствование методов диагностики колоректального рака, возрастает количество осложненных случаев [7,25,43,49,114]. При этом количество осложненных случаев рака толстой кишки находится в прямой зависимости от возраста больных [9,68,77,124]. В то же время, экстренная помощь больным колоректальным раком чаще всего оказывается не в специализированных учреждениях, а в общехирургических стационарах. Это связано с тем, что у 50% больных колоректальным раком первым проявлением заболевания являются неотложные состояния, вызванные самой опухолью (кишечная непроходимость, перитонит, кровотечение)

11,29,65,71,122].

У гериатрических пациентов ситуация значительно отягощается наличием выраженной, зачастую декомпенсированной, сопутствующей патологии [16,30,42,50,74]. В России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [13,31,85]. Стереотипный подход к решению вопроса о лечении пожилого больного приводит часто к необоснованному отказу от операции, от проведения лучевой и химиотерапии [57,62,66,121]. У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще развиваются тяжелые нарушения гомеостаза, сложные нарушения электролитного и кислотно-щелочного равновесия [83,86,92,112]. Эти изменения существенно влияют на течение операции, послеоперационного периода и прогноза заболевания.

Несмотря на наличие большого количества публикаций, посвященных разработке алгоритма и обоснованию подходов к выбору лечебной тактики, позволяющей повысить эффективность лечения и снизить летальность среди больных колоректальным раком, в отношении пациентов пожилого и старческого возраста эти вопросы до сих пор остаются спорными и нерешенными.

Таким образом, выделяется ряд факторов, подтверждающих актуальность данной проблемы, таких как:

•повсеместно регистрируемый рост заболеваемости раком толстой кишки,

•существенный сдвиг в возрастной структуре пациентов за счет преобладания лиц старших возрастных групп,

•заметная тенденция к увеличению удельного веса больных с осложненными клиническими формами опухолевого процесса,

•нерешенность целого ряда узловых вопросов, связанных с геронтологическими и гериатрическими аспектами колоректального рака, •сложность социально-трудовой реабилитации больных указанной категории.

В связи с этим можно утверждать, что данная проблема актуальна и требует специального исследования особенностей течения заболевания в этом возрасте и выбора оптимальной лечебной тактики.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста колоректальным раком путём индивидуализации выбора объема хирургического вмешательства с помощью математического моделирования и совершенствования методики хирургического лечения при выполнении радикальной операции.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать результаты хирургического лечения колоректального рака у больных различных возрастных групп и выявить характерные особенности у пациентов старших возрастных групп.

2. Выявить причины возникновения неудовлетворительных исходов оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Предложить пути совершенствования методики дооперационного обследования больных с целью выбора адекватного объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом критериев функциональной операбельности.

4. Создать адаптированную для врачебного использования компьютерную программу для выбора оптимального объема оперативного вмешательства для пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Усовершенствовать и внедрить оптимальный метод радикального хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста при наличии хронической кишечной непроходимости.

Новизна научного исследования

Впервые разработан, апробирован и внедрен диагностический алгоритм, представляющий собой биомедицинскую информационную систему (компьютерная программа «Колопроктолог 1.4»), созданную с использованием нейро-нечетких методов, позволяющий оптимизировать объем хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста при колоректальном раке, что может служить базой для дальнейших исследований в области гериатрической онкопроктологии.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследования позволяют рационально обосновать объем хирургического вмешательства у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста.

2. Применение предложенной тактики привело к снижению количества осложнений и уменьшению летальности.

3. Разработанный и внедренный усовершенствованный метод наложения межкишечного анастомоза с использованием сшивающих аппаратов позволил повысить асептичность оперативного вмешательства и сократить время операции с помощью разделения работы между членами оперирующей бригады, снизить риск травматизации кишки при проведении сшивающего аппарата, что привело к сокращению койко-дня и снижению экономических затрат.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы экстренного хирургического и колопроктологического отделений клиники факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского на базе Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева, а также в работу хирургического отделения ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Энгельса.

По материалам диссертации оформлено и получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2736 от 17.02.05, выданное СГМУ по способу наложения межкишечного анастомоза конец в бок с помощью сшивающих аппаратов.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях студентов 4-го курса кафедры факультетской хирургии и онкологии, слушателей ФПК и III 1С Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Апробация работы

Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации представлены на научно-практической конференции «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2007); на XX Международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях», секция Интеллектуальные методы и задачи в медицине (Ярославль, 2007); на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); на научно-практической конференции «Гериатрические проблемы хирургии» (Балаково, 2009); на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); на I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); на второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2009).

Материалы диссертации обсуждены на заседании Саратовского научного общества онкологов, Саратовского научного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в которых отражены основные положения диссертации (две статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пожилой возраст, с учетом показателей функциональной операбельности, не может служить противопоказанием для выполнения радикального хирургического вмешательства по поводу колоректального рака.

2. Компьютерная программа «Колопроктолог 1.4» эффективна для рационального выбора адекватного объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с учетом критериев функциональной операбельности.

3. Выполнение многоэтапных хирургических вмешательств, при хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста, является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения. Предложенная методика наложения первичного межкишечного анастомоза с дополнительной декомпрессией позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить летальность.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на русском языке на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 11 рисунков, 30 таблиц, 3 диаграммы. Список литературы составляют 130 источников, из них 96 отечественных и 34 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Невозможность радикального лечения у «молодых» пациентов в большинстве случаях (90,3%) происходит по причине запущенности основного заболевания (множественные метастазы, прорастание в соседние жизненно важные структуры), а у больных пожилого возраста (62,9%) - из-за наличия осложнений основного заболевания (ОКН, перфорация опухоли и другие).

2. Неудовлетворительные результаты лечения больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста обусловлены однотипным эмпирическим подходом к выбору способа хирургического вмешательства без учета возрастной психосоматической специфики при объективной оценки состояния больного, степени операционного риска и технической сложности предстоящей операции.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения колоректального рака убеждают в том, что современный уровень онкохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет выполнять хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста в полном объеме: общее количество ранних послеоперационных осложнений у пациентов старших возрастных групп (12,1%) меньше, чем у пациентов моложе 60 лет (21,1%). Пути совершенствования методики лечения этих пациентов - это выбор адекватного объема оперативного вмешательства и адаптация традиционных методик проведения радикального хирургического вмешательства.

4. Результатом совершенствования методики дооперационного обследования больных стала предложенная программа «Колопроктолог 1.4», которая, выбирая наименьшую вероятность возникновения осложнений, позволяет спрогнозировать и вычислить наиболее необходимый вариант объёма хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, способствуя улучшению результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста (количество ранних послеоперационных осложнений снижено с 12,1% до 1,7%).

5. Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста является выполнение многоэтапных хирургических вмешательств, а именно, наложение первичного анастомоза с обязательной декомпрессией (количество ранних послеоперационных осложнений снижено с 14,3% до 1,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста при колоректальном раке рекомендуется использовать компьютерную программу «Колопроктолог 1.4»

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком при возможности проведения радикального хирургического лечения операцией выбора считается удаление опухоли с наложением межкишечного анастомоза с обязательной дополнительной декомпрессией (удостоверение на рационализаторское предложение №2736 от 6.12.07 г.) .

3. При обследовании и лечении больных старших возрастных групп необходимо учитывать особенности их когнитивных нарушений личности: большую восприимчивость к соматогенным повреждениям и пониженную резистентность в отношении психических и социальных травмирующих факторов.