Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реабилитация стомированных больных

На правах рукописи

ЯРГУНИН Сергей Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК, 2003

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор С. Г. Павленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Канцалиев Л. Б.

доктор медицинских наук профессор Авакимян В. А.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита состоится „;<■•/¡-у:--2003 г. в ^ ' часов

на заседании диссертационного совета К 212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г.Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г.Нальчик, ул. И. Арманд, 1).

Автореферат разослан «» -'¿у/? / 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор /У / М.Р.Иванова

ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы рак толстой кишки выходит на первые позиции [Гарин А. М., 1998; Старинский В. В. и соавт., 1998; Васютков В. Я. и соавт., 2000; Ненарокомов А. Ю. и соавт., 2000; Манов Е. Н., 2003; Ammaturo С., Cirillo F. et al., 1996]. С ростом заболеваемости раком толстой кишки увеличивается и количество осложненных его случаев, лечение которых зачастую заканчивается наложением разгрузочных кишечных стом, что является ведущим фактором к частичной или полной самоизоляции пациентов от общества, и, порой - к суицидальным попыткам [Одарюк Т. С., 1994; Леонович С. И. и соавт., 2001; Сафронов Д. В. и соавт., 2003].

Проблема реабилитации больных со стомами возникла с первым же больным, у которого был наложен противоестественный анус. Она не исчезла до настоящих дней и будет возникать с каждым последующим пациентом с кишечным свищом [Кашапов А. Г. и соавт., 2000; Чинарев Ю. Б. и соавт., 2000; Леонович С. И. и соавт., 2001; Фурсевич А. М., 2003].

Реконструктивно-восстановительная операция не является жизненно необходимой, сопряжена с большими техническими трудностями и при этом сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений и летальностью [Триандафилов В. С., 1987; Ванцян Э. Н. и соавт., 1988; Кныш В. И. и соавт., 1990; Васильев С. В. и соавт., 1996; Чадаев А. П. и Любский А. С., 2003].

Поэтому проблема лечения и реабилитации пациентов с кишечными свищами является весьма актуальной, заставляющей не останавливаться на достигнутых результатах, искать новые пути улучшения качества хирургической помощи этому контингенту больных, возвращению их в общую социальную среду. Ее решение - один из важнейших показателей цивилизованности общества, который отражает реальную заботу окружающих и государства о здоровье населения [Оноприев В. И., 1987; Русинович В. М., 2001; Bass Е. В. et al., 1993; Gill Т. М. et Fienstein A. R„ 1994].

з

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного хирургического лечения стомированных больных, используя прецизионные технологии наложения анастомозов и разработанный хирургический инструментарий, повысить качество жизни пациентов с кишечными свищами.

Задачи исследования.

1. Разработать общие принципы пред- интра- и послеоперацинного ведения больных, подвергшихся восстановительной операции на толстой кишке.

2. Сконструировать инструмент для поиска культи прямой кишки и инструмент для отведения петель тонкой кишки в брюшной полости.

3. Определить комплекс защитных мероприятий низких и предельно низких колоректальных анастомозов.

4. Изучить качество жизни больных после восстановления толстой кишки.

Научная новизна. Впервые использован и оценена эффективность комплекса мероприятий и предлагаемых инструментов, направленных на улучшение качества и скорости восстановления непрерывности пищеварительного тракта у колостомированных больных. Изучено качество жизни после реконструктивных вмешательств на толстой кишке.

Практическая значимость. Разработаны рекомендации для практической хирургии по использованию сконструированного инструмента для поиска культи прямой кишки, Т-образного крючка для отведения тонкой кишки при полостных операциях, позволяющих экономить операционное время и высвобождать дополнительные руки. При первичной операции по поводу колоректального рака, заканчивающейся формированием колостомы, как этап в реконструктивной хирургии при короткой культе прямой кишки у женщин показана возможность ее эффективной фиксации к круглым связкам

матки, что позволяет исключить ее рубцевание, облегчает поиск и исключает повреждение тазовых органов во время реконструкции. У лиц, перенесших реконструктивные операции на толстой кишке отмечена хорошая социально -трудовая адаптация.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационно установлено, что использование тотальной лапаротомии с использованием Т-образного крючка позволяет осуществлять более оптимальный доступ к органам брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Применение способа фиксации культи прямой кишки у женщин к круглым связкам матки предотвращает патологическое ее рубцевание и облегчает поиск во время реконструктивного вмешательства.

3. Установлено, что применение инструмента для поиска культи прямой кишки на реконструктивном этапе позволяет произвести более быстрый ее поиск без ранения тазовых органов и сосудов.

4. Прецизионная технология формирования однорядного толстокишечного анастомоза с герметизацией его сальниковыми отростками, большим сальником и избытком брыжейки с двойным дренированием брюшной полости и малого таза способствует уменьшению числа несостоятельностей толстокишечных анастомозов и гнойно - септических осложнений.

5. Изучение качества жизни лиц, перенесших реконструктивные операции на толстой кишке, позволяет судить о их хорошей социально-трудовой адаптации

Внедрение в практику. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Краснодарского краевого клинического госпиталя для ветеранов войн, Краснодарской краевой клинической больницы, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар), МУЗ Кореновская ЦРБ; используются как

тематический материал в преподавании слушателям кафедр гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФПК и ППС и хирургии с курсом травматологии и ортопедии и курсом урологии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликована 31 печатная научная работа.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), VII Международной Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2000), конференции молодых ученых Республикансокм центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) (Краснодар, 1999 - 2002), в школе гастроэнтерологов РЦФХГ (2000 - 2003 гг.), совместном заседании отдела колопроктологии РЦФХГ, кафедры гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФПК и ППС, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии стоматологического и педиатрического факультетов, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС КГМА (14.11.2003).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе помещены 36 рисунков, 10 таблиц, 15 фото; список литературы составляют 240 источников.

б

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинический раздел вошли результаты обследований и лечения 103 больных основной и 36 больных - контрольной группы с коло- и энтеростомами, которым произведено восстановление непрерывности кишечного тракта в сроки от 4-х месяцев до 7 лет. Все исследования основной группы проводились в лабораториях и отделениях РЦФХГ и КККГВВ, а контрольной группы - в лабораториях и отделениях краевого учреждения. В основной группе средний возраст женщин - 62,2 года, мужчин - 69,2 года. В целом средний возраст стомированных больных основной группы составил 66,4 года. В контрольной группе основной контингент больных составили лица в возрасте от 51 года до 70 лет и старше - 28 (77,7%) человек. Средний возраст женщин - 57,9 года, средний возраст мужчин - 58,7 года. В целом средний возраст стомированных больных контрольной группы составил 58,3 года. Основной группе больных выполнено 86 колоректальных анастомозов, 5 инвагинационных клапанных илеотрансверзоанастомозов, 5 - тонко-тонкокишечных анастомоза, 4 -толсто-толстокишечных анастомоза, 2 пациентам выполнено низведение толстой кишки, одному пациенту выполнен предельно низкий колоректальный анастомоз телескопическим способом. Все колоректальные анастомозы накладывались однорядным монолитным швом конец в конец мононитью 4/0 линия швов герметизировалась сальниковыми отростками, большим сальником, участками брыжейки толстой кишки. Несостоятельность анастомоза возникла у 1 (0,97%) пациента с предельно низким колоректальным анастомозом (на 4 см от ануса), которая привела к каловому перитониту.

Таблица I

Структура оперативных вмешательств при реконструктивных операциях

Тип оперативного вмешательства Количество в основной Количество в контрольной

1. Реконструкция толстой кишки с колоректальным или коло-колоанастомозом конец в конец из лапаротомного доступа 70 (67,96%) 6(16,6%)

2. Реконструкция колостомы из лапаротомного доступа по Дюамелю - 2 (5,5%)

3. Внутрибрюшное закрытие колостомы из местного доступа с сигморектальным анастомозом конец в бок - 1 (2.77%)

4. Реконструкция толстой кишки, цекосигмоана-стомоз из лапаротомного доступа 1(0,97%) -

5. Реконструкция толстой кишки с ЛГКЭ, устранением цекостомы из лапаротомного доступа 1(0,97%) -

6. Реконструкция илеостомы с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза из лапаротомного доступа 5(4,85%) -

7. Реконструкция илеостомы с илеотрансверзоанастомозом конец в конец из местного доступа - 2 (5,5%)

8. Реконструкция илеостомы с илеотрансверзоанастомозом конец в бок из лапаротомного доступа 4 (3,88%) 1 (2.77%)

9. Реконструкция толстой кишки с ПГКЭ 1 (0,97%) -

10.Реконструкция илеостомы с илеотрансверзоанастомозом конец в конец - 1 (2.77%)

Н.Внебрюшинное закрытие 2-хствольной колостомы с анастомозом конец в конец из местного доступа - 2 (5,5%)

12.Реконструкция толстой кишки с устранением цекостомы из местного доступа 1 (0,97%) -

13.Внутрибрюшное закрытием колостомы из местного доступа 1 (0,97%) 19 (52,7%)

14.Устранение колостомы с низведением из лапаротомного доступа 3 (2,9%) 2 (5,5%)

15.Паллиативная реконструкция толстой кишки с колоректальным анастомозом конец в конец из лапаротомного доступа 15 (14,56%) -

Итого 103 (100%) 36 (100%)

Распределение колоректальных анастомозов по уровню наложения представлены в таблице 2. При выполнении реконструктивных операций в основной группе выполнялась расширенная забрюшинная лимфаденэктомия (РЗЛАЭ) в 27 случаях. В 12 случаях РЗЛАЭ была уже выполнена при первичной обструктивной операции. У больных контрольной группы (таблица 1) выполнен 21 (58,3%) анастомоз из местного внутрибрюшного доступа, 2 (5,5%) - из местного внебрюшинного доступа. Илеотрансверзоанастомозов было 3 (8,3%), из них один - конец в конец, 2 (5,5%) - конец в бок. Из всех вмешательств колоректальных анастомозов было всего 10 (27,77%).

□ количество анастомозовО несостоятельность и летальность

Рис. 1. Характеристика осложнений после выполнения колоректальных анастомозов

Все анастомозы из местных доступов по закрытию 2-х ствольных коло - и илеостом накладывались на 2/3 и 3/4. Все анастомозы накладывались двухрядным швом. В контрольной группе настомозыбыли выше 10 см от ануса.

Из таблицы 3 видно, что из 103 оперированных больных основной группы осложнения зарегистрированы в 7 случаях, что составляет 6,8%. В послеоперационном периоде умерло 2 пациента (1,94%): один пациент умер от полиорганной недостаточности на фоне внутрибрюшного кровотечения, второй пациент - от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне гнойного перитонита. Послеоперационные осложнения в контрольной группе

выявлены в 19,4%, послеоперационная летальность составила 8,3%. Несостоятельность из расчета выполненных только колоректальных анастомозов (10) контрольной группы была у 1 пациента (10%), что в структуре всех вмешательств составляет 2,77%.

Таблица 2

Структура колоректальных анастомозов _в основной группе__

Уровень колоректального анастомоза Основна я группа Контрол ьная группа Количество осложнений Летальность

основн ая контр ольна я основн ая контр ольна я

1 .Надампулярный 46 (53,48%) 10 (27,7%) 2* (2,32%) 4 * (40%) 1 (1,16%) 2 (20%)

2.Ампулярный 28 (32,56%) - - - - -

3 .Подампулярный 8 (9,3%) - 3 (3,49%) - 1 (1,16%) -

4.Колоанальный 3 (3,49%) - - - - -

1 2 3 4 5 6 7

5 .Колосфинктерный 2 (2,32%) - - - - -

Итого 86 (100%) 10 (27.7%) 5 * (5,81%) 4 * (40%) 2 * (5,32%) 2 * (20%)

* - Р< 0,05 по критерию Фишера

Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.

Методы исследования Использовались следующие методы: клинический, морфологический, эндоскопический, ультразвуковой, клинико-лабораторный методы исследования, статистический метод (использовался качественный - по критерию "/-квадрат и точный критерий Фишера).

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений

Характер послеоперационных осложнений Число осложнений в группах Умерло в группах

основной контроль ной основно й контрольн ой

1 .Несостоятельность анастомоза 1 (0,97%) 1 (2,77%) - 1 (2,77%)

2.Тромбоэмболия легочной артерии - 1 (2,77%) - 1 (2,77%)

3.Нагноение лапаротомной раны, эвентерация петель тонкой кишки, разлитой перитонит - 1 (2,77%) - 1 (2,77%)

4.Внутрибрюшное кровотечение 1 (0,97%) 1 (2,77%) 1 (0,97%) -

5.Перфорация десерозированного участка тонкой кишки, перитонит 1 (0,97%) - - -

6. Ректовагинальный свищ 1 (0,97%) - - -

7.Поддиафрагмальный абсцесс - 1 (2,77%) - -

8.Абсцесс малого таза с прорывом в свободную брюшную полость 1 (0,97%) - - -

9.Межпетельный абсцесс - 1 (2,77%) - -

10. Абсцесс большого сальника 1 (0,97%) - - -

11 .Гнойный перитонит 1 (0,97%) - 1 (0,97%) -

12. Пневмония - 1 (2,77%) - -

Всего осложнений 7 * (6, 8%) 7 * (19,4%) 2 (1,94%) 3 (8,3%)

Всего прооперировано больных 103 (100%) 36 (100%) 2 (1,94%) 3 (8,3%)

* - Р< 0,05 по критерию Фишера

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический раздел включил исследование 103 больных с коло - и энтеростомами и 36 пациентов контрольной группы, которым произведено восстановление непрерывности кишечного тракта. Все исследования проводились в лабораториях и отделениях РЦФХГ, Краснодарский краевой клинический госпиталь для ветеранов войн (КККГВВ) и краевого учреждения. В основной группе больных преобладали мужчины (67%), тогда как в контрольной группе, мужчин и женщин оказалось одинаковое количество. Преобладающее большинство больных основной группы было в возрасте от 60 до 80 лет (66,9%), в то же время 39 больных были в возрасте старше 70 лет (37,8%). В контрольной группе - основной контингент больных составили лица в возрасте от 51 года до 70 лет и старше - 28 (77,7%) человек. В целом средний возраст стомированных больных основной группы составил 66,4 года, тогда как контрольной - 58,3 года. Больные контрольной группы были моложе на 8,12 года. Пациенты с двухствольными колостомами в исследуемой группе составили 10 человек (9,7%), тогда как в контрольной группе их было подавляющее большинство - 23 человека (63,9%). С илеостомами в основной группе было 9 (8,7%), тогда как в контрольной - 2 (5,5%). В исследуемой группе основным контингентом оказались лица с одноствольными колостомами - 82 пациента (79,6%). Всем пациентам основной группы выполнялась тотальная лапаротомия от мечевидного отростка до лона с коррекцией операционного доступа с помощью аппаратов Сигала. Тонкая кишка укрывалась влажными пеленками и удерживалась Т-образным крючком (фото 1), что высвобождало руки ассистента во время оперативного вмешательства. Это позволило быстрее и качественнее выполнять реконструктивно-восстановительные операции (РВО), особенно такие его этапы, как расширенная забрюшинная лимфаденэктомия (РЗЛАЭ), мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки. Без выполнения такого доступа, эти этапы были бы невозможны.

Фото. 1. Инструмент для отведения тонкой кишки в брюшной полости

В исследуемой группе больных только 2-м пациентам РВО осуществлялась из местного доступа (1,94%). В основной группе из послеоперационных осложнений отмечены только два, которые не были связаны с ее выполнением - абсцесс малого таза и перфорация десерозированного участка тонкой кишки во время энтеролиза. 23 РВО контрольной группы выполнялись из местного доступа.

Нами решена проблема поиска культи прямой кишки предложением специального аппарата для ее поиска (рис.2), который, в отличие от своих предшественников, выполнен в форме изогнутой трубки с кривизной, повторяющей проводную ось таза, что позволяет полностью расправить культю прямой кишки на всю ее длину, причем вершиной вверх. На рабочем конце инструмента имеется прозрачная пластиковая олива, к которой подведены световолоконные провода, что позволяет не только тактильно ощутить вершину культи прямой кишки, но и визуально идентифицировать ее от окружающих тканей методом трансиллюминации. Это позволяет избежать повреждения органов малого таза, в том числе и вен крестцового сплетения. При использовании изготовленного нами инструмента (36 вмешательств), ни в одном случае не было повреждений вен крестцового сплетения и органов малого таза, культя прямой кишки отыскивалась во всех случаях независимо от ее длины. С помощью инструмента быстрее и

качественнее готовилась площадка для анастомозирования. Легче и быстрее осуществляется поиск культи прямой кишки, если на первичной операции

хирург планирует РВО и культя была заранее фиксирована к задней стенке влагалища у женщин по разработанной нами технологии (патент РФ № 2178268) через широкие связки матки к круглым. Фиксированная таким образом культя прямой кишки не сморщивается и не спаивается с органами малого таза и при РВО легко идентифицируется при переводе матки в положение аШеИехш.

В основной группе больных выполнено 86 колоректальных анастомозов, 5 инвагинационных клапанных илеотрансверзоанастомозов, 5 -тонко-тонкокишечных анастомоза, 4 - толсто-толстокишечных анастомоза, 2-м пациентам выполнено низведение толстой кишки, одному пациенту -предельно низкий колоректальный анастомоз телескопическим способом. Все колоректальные анастомозы накладывались однорядным монолитным швом конец в конец мононитью 4/0. линия швов герметизировалась сальниковыми отростками, большим сальником, участками брыжейки толстой кишки. Из 86 колоректальных анастомозов, его несостоятельность возникла лишь у 1-го пациента (1,16%) (на общее количество оперативных вмешательств составляет 0,97%) с предельно низким колоректальным анастомозом (на 4 см от ануса), которая привела к каловому перитониту. Больному выполнены санационные релапаротомии и наложена

Рис. 2. Работа инструмента для поиска культи прямой кишки

двухствольная трансверзостома. Пациент поправился. В контрольной группе выполнен 21 (58,3%) анастомоз из местного внутрибрюшного доступа, 2 (5,5%) - из местного внебрюшинного доступа. Илеотрансверзоанастомозов было 3 (8,3%), из них один - конец в конец, 2 (5,5%) - конец в бок. Колоректапьных анастомозов было 10 (27,77%). Анастомозы из местных доступов по закрытию 2-х ствольных коло - и илеостом накладывались на 2/3 и 3/4. Все анастомозы в контрольной группе накладывались двухрядным швом. Послеоперационные осложнения составили 19,4%, а послеоперационная летальность - 8,3%. Несостоятельность на все колоректальные анастомозы контрольной группы (10 колоректапьных анастомозов) была у 1 пациента (10%), что в структуре всех вмешательств составляет 2,77%.

20- I

15 'I í

10- I

5 г — -

0 Г--------

осложнения в

В основная

группа 0 контрольная группа

Рис. 3. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах

Из 103 оперированных больных (рис. 3) исследуемой группы осложнения зарегистрированы в 7 случаях, что составляет 6,8%. В послеоперационном периоде умерло 2 пациента (1,94%): один пациент умер от полиорганной недостаточности на фоне ДВС - синдрома, второй пациент -от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне гнойного перитонита. Послеоперационные осложнения в контрольной группе составили 19,4%, а послеоперационная летальность - 8,3%. Из рисунка 4 видно, что послеоперационные осложнения в контрольной группе выше на

12,6%. Выявлена статистическая достоверность этих данных по точному критерию Фишера (р< 0,05). Доля несостоятельности при наложении колоректальных анастомозов в контрольной группе в 8,6 раз выше, чем в основной. Несостоятельность в контрольной группе от общего количества операций в 2,85 раз выше, чем в контрольной группе. Достоверно меньшее число послеоперационных осложнений в основной группе больных обусловлены четким соблюдением комплекса мероприятий, направленных на их профилактику. В обязательном порядке всем больным с низкими и предельно низкими анастомозами за анастомоз заводился декомпрессионный дренаж, что позволило в раннем послеоперационном периоде избежать запредельных нагрузок на анастомоз как газами, так и калом. Дренирование брюшной полости осуществлялось подведением как одного, так и двух дренажей к анастомозу, которые устанавливались через промежность и через боковую брюшную стенку. Ушивание передней брюшной стенки и брюшной стенки в месте бывшего стояния колостомы в обязательном порядке осуществлялось на проточных дренажных системах. Это позволило минимизировать ГСО со стороны раны брюшной стенки, брюшной и полости малого таза.

Сочетанные оперативные вмешательства при реконструкции толстой кишки в исследуемой группе производились у 19 (18,44%) больных. Из 25 сочетанных операций, выполненных 19 больным, осложнение зарегистрировано только у 1 больного с одноствольной колостомой в виде абсцесса малого таза. Наиболее часто выполнялась пластика передней брюшной стенки вшивной нитью с армированием краев - 6 (5,82%), пластика параколостомической грыжи - 2 (1,94%), аппендэктомия - 2 (1,94%). Сочетанные вмешательства в контрольной группе не нашли широкого распространения ввиду того, что из местного доступа довольно сложно оценить состояние других органов и решить вопрос о симультантном вмешательстве, даже если к этому есть показания. Сочетанные оперативные

вмешательства в исследуемой группе выполнялись в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе, а осложнения зарегистрировано в 1 случае, что составляет 5,4% от количества сочетанных вмешательств, тогда как в контрольной группе осложнения и летальность при выполнении сочетанной операции оказались 100%.

Паллиативные РВО в основной группе выполнялись в 15 случаях (14,5%). При опросе за последние 2 года, все пациенты живы. Осложнения отмечены в 2 (1,94%) случаях (ректовагинальный свищ и несостоятельность низкого колоректального анастомоза), летальных исходов не было. Паллиативных реконструктивных вмешательств в контрольной группе не выполнялось.

Нами проводилось исследование в послеоперационном периоде качества жизни больных, подвергшихся реконструктвным операциям на толстой кишке. Из разосланных 101 писем ответ получен от 70 прооперированных больных нашей группы, из которых 4 умерли по причинам нам неизвестным, так как родственниками опросник не был заполнен. Таким образом, в оценке качества жизни участвовали 64 пациента из набранной нами группы. В качестве оценки качества жизни мы использовали вопросник БР-36, который является шкалой самых популярных современных общих исследований, оценивает физическую (отражает такие факторы как боль, способность к движению, выполнению повседневных задач) и социальную активность (взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества), эмоционально-психологический статус (отражает чувственное восприятие, самоуважение, тревогу), функциональную сферу (повседневная и интеллектуальная деятельности), социальную и эмоциональную функции больного, а также его экономическую обеспеченность. На следующем рисунке показаны результаты и их оценка пациентами своего состояния по результатам опросника БИ-Зб у 66 пациентов.

В результате проводимых исследований оценки качества жизни (рис. 4) более лучшие показатели физической, социальной активности, а так же психической сферы отмечены у всех пациентов после хирургического лечения, но наиболее лучшие результаты, у пациентов с выполненным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта, особенно у лиц работоспособного возраста.

Таким образом, реконструктивные вмешательства на толстой кишке у больных со стомой позволяют снизить инвалидизацию, при своевременном

Е до первичной операции О после обструктивной операции В после РВО

Рис. 4. Оценка качества жизни у пациентов с РВО.

выявлении и обращении к врачу. У лиц работоспособного возраста с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта можно повысить основные сферы человеческой жизнедеятельности, оценивающие в целом качество жизни.

Таким образом, предложенный нами и изученный в основной группе пациентов, подвергшихся РВО, комплекс мероприятий, позволяющих осуществить адекватный операционный доступ, осуществляемый с помощью коррекции аппаратами Сигала, Т-образным крючком для адекватного удержания петель тонкой кишки, применении инструмента для поиска культи прямой кишки и способа первичной ее фиксации, соблюдении прецизионной техники выполнения однорядных анастомозов, а также мероприятий по герметизации соустий сальниковыми подвесками, брыжейкой, большим сальником, адекватным способом дренирования брюшной полости и ушивания раны передней брюшной стенки и места бывшего стояния колостомы на проточном дренаже - все это позволяет достоверно увеличить число РВО, снизить число ГСО в 2,7 раза, наметить тенденцию к снижению числа несостоятельности и летальности.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и использованный комплекс хирургических реабилитационных мероприятий у больных с колостомами, включающий использование прецизионных технологий построения толстокишечного анастомоза и предлженных инструментов, привел к снижению: числа осложнений в послеоперационном периоде с 18,4% до 6,8%; выявлена тенденция к снижению несостоятельностей анастомозов и летальности.

2. Предложенный нами Т-образный крючок позволяет надежно удерживать петели тонкой кишки, предупреждая их ранение, а также значительно расширяет обзор при тотальной срединной лапаротомиии способствует повышению радикальности операции.

3. Применяемый способ фиксации короткой культи прямой кишки к круглым связкам матки предупреждает повреждение органов малого таза у женщин при последующей реконструктивной операции.

4. Изготовленный инструмент для поиска культи прямой кишки, позволяет избежать интраоперационные повреждения органов малого таза, вен крестцового сплетения, способствует сокращению длительности операции.

5. Герметизм низкого и предельно низкого анастомоза сальниковыми отростками, прядью большим сальником, избытком брыжейки проксимальной части анастомозируемой кишки и двойное дренирование малого таза уменьшает риск развития несостоятельности межкичечного соустья.

6. Разработанный комплекс хирургических технологий реконструктивно-восстановительных операций у стомированных больных значительно повышает качество их жизни.

Практические рекомендации

1. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных со стомами необходимо применять комплекс хирургических реабилитационных мероприятий, направленных на устранение стомы, профилактику рецидива опухоли и послеоперационных осложнений. Комплекс включает использование разработанных инструментов и прецизионных технологий построения толстокишечного анастомоза позволяющих быстрее и качественнее осуществлять реконструктивные оперативные вмешательства.

2. Защита низкого и предельно низкого анастомоза при реконструкции должна складывается из: прецизионного однорядного анастомоза, который герметизируется сальниковыми отростками, большим сальником и избытком брыжейки. При низком расположении анастомоза

дренирование брюшной полости должно осуществляться через промежность и брюшную полость; декомпрессия прямой кишки должна осуществляться газоотводной трубкой, заведенной за анастомоз.

3. Поиск культи прямой кишки должен осуществляется специально изготовленным инструментом, позволяющим исключить интраоперационные осложнения в виде повреждения органов малого таза, вен крестцового сплетения и сократить операционное время на поиск культи и ее идентификацию.

4. Операционный доступ при реконструктивном вмешательстве должен осуществляться тотальной срединной лапаротомией. Доступ к анастомозируемым участкам толстой кишки, органам брюшной полости, и забрюшинного пространства, а также для удержание петель тонкой кишки необходимо осуществляеть с помощью специально изготовленного инструмента, позволяющего экономить операционное время и высвобождающего дополнительные руки.

5. При первичной операции по поводу колоректального рака, заканчивающейся формированием колостомы, как этап в реконструктивной хирургии при короткой культе прямой кишки у женщин ее необходимо фиксировать к круглым связкам матки, что позволяет исключить рубцевание культи и облегчает ее поиск при реконструкции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яргунин С. А. Т-образный крючок для абдоминальных операций // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1189. - КГМА. -1998.

2. Рябченко Е. В., Горьков А. В., Сафонов А. В., Яргунин С. А., Привалова Т. Ю. Сочетанные оперативные вмешательства у больных пожилого и

старческого возраста // Мат. Третьей конф. Молодых ученых Кубани, 1999.-С.113-114.

3. Яргунин С. А., Привалова Т. Ю., Ивановский С. О. Сохранение левой ободочной артерии при выполнении лимфаденэктомии у больных с колоректальным раком с целью предупреждения несостоятельности анастомоза. // Мат. Третьей конф. Молодых ученых Кубани, 1999.- С.155 -156.

4. Зяблов В. Г., Яргунин С. А., Леонов А. В., Ивановский С. О. Реконструктивные операции у геронтологических больных колоректальным раком. // Материалы XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», Посвященной 150-летию со дня рождения И. П. Павлова Научно-практическая конференция «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта».-Краснодар, 1999,- С.137-138.

5. Мануйлов А. М., Павленко С. Г., Кириченко О. В., Яргунин С. А. Фиксация культи прямой кишки у женщин при обструктивной резекции в онкопроктологии // Актуальные проблемы колопроктологии IV всероссийская конференция с международным участием,- тезисы докладов. - Иркутск, 1999. - С.204 - 205.

6. Павленко С. Г., Зяблов В. Г., Яргунин С. А., Леонов А. В., Ивановский С. О. Реконструктивные операции у геронтологических больных колоректальным раком. // Материалы 17 всероссийской конференции «Физиология и патология пищеварения», «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта». Краснодар, 1999,- С.137- 138.

7. Оноприев В. И., Триандафилов В. С., Пономарев В. Н., Смычков Г. И., Яргунин С. А. Однорядный шов в колоректальной онко хирургии // Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. - Том II. - Краснодар, 1999. - С.323 - 329.

8. Привалова Т. Ю., Яргунин С. А., Ивановский С. О. Состояние белкового обмена у больных с колоректальным раком пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде. // Материалы третьей конференции молодых ученых Кубани, 1999.-С.111 - 112.

9. Оноприев В. И., Павленко С. Г., Яргунин С. А., Каиров Г. Б. Защита колоректального анастомоза. // Пробл. Колопроктологии. - Вып. 17. Москва, 2000. - С.156- 160.

Ю.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Запрудина Г. Г., Ивановский С. О. Сохранение левой ободочной артерии в онкопроктологии при выполнении расширенной забрюшинной лимфаденэктомии // Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов войн // Матер. Науч. - практ. конф. - Краснодар, 2000. - С.ЗО - 33.

П.Павленко С. Г., Евглевский А. А., Шадрин А. К., Яргунин С. А. Исследование однорядного толстокишечного анастомоза в эксперименте // Актуальные проблемы современной хирургии. - тез.докл. респ. Конф. -Нальчик, 2000 . - Т. II. - С.42 - 44.

12.Павленко С. Г., Пятаков С. Н., Яргунин С. А. Профилактика гнойно -септических осложнений после экстирпации прямой кишки // Актуальные проблемы современной хирургии,- тез. докл. Респ. Конф. Нальчик, 2000. -Т. II. - С.44 - 45.

13.Оноприев В. И., Павленко С. Г., Яргунин С. А. Сохранение левой ободочной артерии в онкопроктологии при выполнении расширенной забрюшинной лимфаденэктомии // Матер. К научно-практ. конф. «Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов войн». - Краснодар, 2000. - С.ЗО - 33.

Н.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Котелевский Е. В., Привалова Т. Ю. Рак толстого кишечника у гериатрических больных // Актуальные проблемы современной хирургии / Тез. докл. Республиканской научно -практической конференции. - Часть 2. - Нальчик, 2000. - С.46 - 48.

15.Павленко С. Г., Куренная Н. Н., Яргунин С. А.,Ивановский С. О. Новые технологии в хирургическом лечении гериатрических больных колоректальным раком // Клиническая геронтология. - 2000. - Т. 6. - № 7

- 8. - С.79.

16.Павленко С. Г., Леонов А. В., Яргунин С. А., Привалова Т. Ю. Профилактика эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в оперативной онкопроктологии препаратом «Каролин» // Гастробюллетень. - Прил. № 1. Матер. Всеарм. Науч. конф. «Санкт -Петербург - Гастро -2000». № 1 - 2. - 2000. - С.67.

17.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Леонов А. В. Реконструктивные операции на толстой кишке у гериатрических больных // Гастробюллетень. - № 1 - 2

- Прил. № 1. Матер. Всеросс. Науч. конф. «Санкт - Петербург - Гастро -2000». -2000. -С. 109.

18.0ноприев В. И., Павленко С. Г., Яргунин С. А., Каиров Г. Б. Защита колоректального анастомоза // Пробл. Колопрокт. - Вып. 17. - М. -МНПИ, 2000. - С. 156 - 160.

19.Котелевский Е. В, Яргунин С. А., Ивановский С. О., Привалова Т. Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки в условиях плановой хирургии. - Тез. 28-й науч. конф. Студентов и молодых ученых вузов юга России. - С.249 - 2001.

20.Мануйлов А. М., Качура А. Л., Яргунин С. А., Ивановский С. О. Колоректальный рак у больных пожилого возраст II Первый Российский съезд геронтологов и гериатров, сб. тез. и статей. - Самара, 2001. - С.229 -230.

21.0ноприев В. И., Павленко С. Г., Каиров Г. Б., Яргунин С. А., Леонов А. В. Прецизионные технологии в хирургическом лечении больных колоректальным раком // Актуальные проблемы колопроктологии. - V всероссийская конференция с международным участием.- тез. докл. -Ростов-на-Дону, 2001. - С.156 - 157.

22.0ноприев В. И., Павленко С. Г., Яргунин С. А. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с кишечными свищами // Актуальные проблемы колопроктологии. V всероссийская конференция с международным участием,- Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.51 - 52.

23.Павленко С. Г., Яргунин С. А. Онкохирургическая реабилитация стомированных больных // Матер. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки -клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 2001 . - С.121.

24.Привалова Т. Ю., Яргунин С. А., Мельник А. А., Котелевский Е. В., Ивановский С. О. Сочетанные оперативные вмешательства в гериатрии // Тез. 28-й науч. конференции студентов и молодых ученых вузов юга России, 2001.-С.252.

25.Яргунин С. А., Привалова Т. Ю., Ивановский С. О., Котелевский Е. В., Мельник А. А. Реконструктивные операции у больных с колостомами в гериатрии // Тез. 28-й науч. конф. Студентов и молодых ученых вузов юга России, 2001.-С.253.

26.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Кириченко О. В. Способ хирургического лечения злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок // Патент РФ № 21782268. 20.01.2002.

27.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Котелевский Е. В., Привалова Т.Ю. Восстановительные операции в хирургии колоректального рака // Актуальные вопросы колопроктологии. - 1-й съезд колопроктологов России. - Самара, 2003. - С.271 - 272.

28.Павленко С. Г., Котелевский Е. В., Ивановский С. О., Леонов А. В., Привалова Т. Ю., Яргунин С. А., Лымарь М. С. Лимфотропная неадъювантная химиотерапия в комплексном лечении онкопроктологических больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы колопроктологии. - 1-й съезд колопроктологов России. - Самара, 2003. - С.270.

29.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Котелевский Е. В., Привалова Т. Ю., Лесин В. И., Ивановский С. О. Сохранение левой ободочной артерии при внутрибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака // Актуальные вопросы колопроктологии. - 1-й съезд колопроктологов России. - Самара, 2003. - С.272.

30.Клименко В. А., Яргунин С. А. Оценка качества жизни после хирургического вмешательства у пациентов с формированием колостомы и восстановлением непрерывности пищеварительного тракта // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -Приложение № 21. - Том 13. - № 5.-2003. - С. 60.

31.Павленко С. Г., Яргунин С. А., Клименко В. А., Котелевский Е. В. Использование прецизионных хирургических технологий у онкопроктологических пожилых пациентов // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 21. Том 13. - № 5. - 2003. - С.65.

Лицензия ИД 01304

Сданов набор 19.11.2003. Подписано в печать 20.11 2003. Формат 60X90 1/16. Бумага писчая. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Уч. Изд.п. 1,0 Тираж 100 экз. заказ № 755 Газетное издательство «Периодика Кубани» 350014, Краснодар, ул. Красная, 35