Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Пренатальная ультразвуковая диагностика предлежания сосудов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Пренатальная ультразвуковая диагностика предлежания сосудов
'О
ло
На правах рукописи
0 3 СЕН 2009
СОКОЛОВА Мария Степановна
ПРЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ СОСУДОВ
14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□ □34 /бОЗЬ
Москва - 2009 г.
003476035
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор М.В. МЕДВЕДЕВ
доктор медицинских наук, профессор Н.В. НУДНОВ
доктор медицинских наук профессор Е.Д. ЛЮТАЯ
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится « » сентября 2009 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30)
Автореферат разослан <¿1 » 2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова
I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Широкое внедрение в клиническую практику современных методов пренатальной диагностики позволило значительно улучшить оценку состояния плода, оптимизировать акушерскую тактику с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов оценки состояния плода наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование, которое позволяет объективно оценивать как анатомические структуры, так и физическое развитие плода на протяжении всей беременности.
Наряду с пренатальной диагностикой врожденных пороков ультразвуковое исследование имеет важное значение для оценки плаценты и пуповины, аномалии которых также нередко являются причинами перинатальных потерь. К настоящему времени подробно разработаны эхографические критерии предлежания и приращения плаценты, преждевременной отслойки плаценты, хориоангиомы, добавочной доли и двудолевой плаценты, изменения плаценты при плацентарной недостаточности и внутриутробном инфицировании, единственной артерии пуповины, оболочечного прикрепления, истинных узлов и кист пуповины.
Вместе с тем вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики предлежания сосудов остаются практически не разработанными. Предлежание сосудов является одним из вариантов оболочечного прикрепления, при котором сосуды пуповины пересекают амниофетальные оболочки на более низком уровне, нежели расположена предлежащая часть плода. Наиболее частыми причинами предлежания сосудов являются аномалии плаценты (двух-долевая и добавочная доля плаценты) и оболочечное прикрепление пуповины. Незащищенные вартоновым студнем сосуды могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению и антенатальной габели плода. Кроме того, их повреждение возможно при выполнении амниотомии и при родоразрешении через естественные родовые пути,
поэтому пренатальная диагностика предлежания сосудов имеет важное практическое значение.
Актуальность своевременной ультразвуковой диагностики предлежания сосудов обусловлено также тем, что в родах у плодов с этой патологий чаще развивается дистресс, возникает мекониальная аспирация и ацидоз, что в конечном итоге приводит к увеличению перинатальных потерь.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - усовершенствовать пренатальную ультразвуковую диагностику предлежания сосудов при скрининговом исследовании во втором триместре беременности.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику оценки области внутреннего зева шейки матки для обеспечения своевременной диагностики предлежания сосудов при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
2. Разработать диагностические критерии предлежания сосудов при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании.
3. Определить место трансзагинальной эхографии с режимом цветового допплеровского картирования в дородовой диагностике предлежания сосудов.
4. Оценить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования области внутреннего зева шейки матки в выявлении предлежания сосудов.
Научное значение и новизна исследования
В работе впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности комплексной трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в оценке области внутреннего зева шейки матки для дородовой диагностики
предлежания сосудов. Впервые для идентификации предлежания сосудов использована ультразвуковая объемная ангиография.
Впервые показана высокая информативность трансвагинальной эхографии с режимом цветового допплеровского картирования и разработан алгоритм комплексного пренатального ультразвукового обследования во втором триместре беременности для диагностики предлежания сосудов.
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к скрининговому ультразвуковому исследованию области шейки матки во время беременности для диагностики предлежания сосудов. Установлены оптимальные сроки и основные показания к проведению комплексной эхографии области внутреннего зева шейки матки с использованием режима цветового допплеровского картирования. Разработана методика и установлена высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в пренатальной диагностике предлежания сосудов во втором триместре беременности.
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии и разработан алгоритм пренатальной диагностики предлежания сосудов.
Положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковое исследование области внутреннего зева шейки матки, проведенное в скрининговом режиме с использованием режима цветового допплеровского картирования, является высоко информативным методом пренатальной диагностики предлежания сосудов.
2. Основными показаниями для комплексной эхографии с целью обеспечения дородовой диагностики предлежания сосудов является обнаружение при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре бере-
менности: двудолевой плаценты, добавочной доли плаценты, оболочечного прикрепления пуповины и низкого прикрепления плаценты.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №4» г. Красноярска, Центра пренатальной диагностики при роддоме №27 г. Москвы, отделения функциональной диагностики и ультразвуковой томографии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1) конференции специалистов ультразвуковой диагностики Нижнего Новгорода (Нижний Новгород, 2007);
2) X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Туапсе, 2008).
Публикации - по теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, в том числе 1 статья в журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 30 отечественных и 72 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 6 таблицами и 39 рисунками.
П. Основное содержание работы Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты обследования и мониторинга 1520 беременных пациенток, проходивших ультразвуковое обследование в медицинском центре «Ультрамед» г. Нижний Новгород в 20062008 гг. в сроки от 18 до 25 недель беременности.
Основную группу составили 28 пациенток, у которых были зарегистрированы различные аномалии плаценты и пуповины. Частота обнаружения аномалий плаценты и пуповины в нашем исследовании составила 1,84%.
Возраст беременных, у которых были зарегистрированы аномалии плаценты и пуповины, варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 26,2 года. У 23 (82,1%) женщин возраст был до 35 лет, у 5 (17,9%) - 35 лет и более. Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 42,8% были первобеременными, 28,6% - повторнобере-менными, но первородящими, 28,6% - повторнородящими.
Таким образом, основную долю пациенток основной группы в нашем исследовании составили первобеременные женщины в возрасте до 35 лет.
У всех беременных проводился сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза. В ходе динамического наблюдения оценивалось течение настоящей беременности. В 26 случаях беременность была од-ноплодной; у 2 пациенток в ходе ультразвукового исследования была диагностирована двойня.
В ходе проведенного анализа было установлено, что течение настоящей беременности у 23 (82,1%) пациенток основной группы было неослож-ненным; у 5 (17,9%) женщин течение настоящей беременности осложнилось ОРВИ в ранние сроки беременности, угрозой прерывания беременности и анемией беременных. У 6 (21,4%) пациенток были зарегистрированы различные экстрагенитальные заболевания. Кроме этого у 5 (17,9%) женщин был отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, а у 2 из них беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения.
У всех пациенток были собраны данные об исходах беременностей и родов. В 9 (32,1%) случаях настоящая беременность основной группы завершилась оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения. Срок беременности при рождении в основной группе колебался от 34 до 41 недели, масса тела детей при рождении варьировала от 2100 до 3850 г, рост -от 43 до 54 см. Всего в этой группе родилось 30 живых детей с оценкой по шкале Апгар не менее 7/8 баллов; у 3 новорожденных подтвержден прена-тальный диагноз задержки внутриутробного роста.
Эхографические исследования проводились на ультразвуковых приборах VOLUSON 730 Expert (GE) и MEDISON Sonoace 8000 (Южная Корея) с использованием как трансабдоминальных, так и трансвагинальных датчиков.
Итогом каждого ультразвукового исследования являлся протокол, включающий в себя описание положение плода, его фетометрические параметры и их соответствие менструальному сроку беременности. Полученные данные фетометрии сравнивались с нормативными значениями, разработанными М.В. Медведевым и Е.В. Юдиной (1998). Изучение ультразвуковой анатомии плода проводилось по методике, представляющей собой стандартизированный подход к оценке анатомических структур и органов плода (М.В. Медведев, 1996). Особое внимание в нашем исследовании уделялось оценке количества околоплодных вод, а также изучению расположения, формы и структуры плаценты. При исследовании пуповины оценивали место ее прикрепления к плаценте и передней брюшной стенке плода, а также количеству, входящих в нее сосудов.
Кроме того, при необходимости при динамическом наблюдении проводилась оценка кровотока в системе «мать-плацента-плод» и кардиомонитор-ное наблюдение на аппарате Team (Великобритания) с компьютерным анализом кардиотокограмм.
Дополнением стандартного протокола для диагностики возможного предлежания сосудов являлось трансабдоминальное сканирование области
внутреннего зева шейки матки как в обычном двухмерной режиме, так и в режиме цветового допплеровского картирования.
При подозрении или обнаружении предлежания сосудов дополнительно применяли трансвагинальное сканирование с режимом цветового допплеровского картирования, а также использовали ультразвуковую объемную ангиографию.
Результаты исследования
В ходе проведенных нами исследований у 28 пациенток были обнаружены различные аномалии плаценты и пуповины. Спектр диагностированных аномалий представлен таблице 1.
Таблица 1. Спектр нозологических форм аномалий плаценты и пуповины, диагностированных при ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
Нозологическая форма п %
Предлежание плаценты 9 32,1
Добавочная доля плаценты 7 25,0
Двудолевая плацента 2 7,2
Единственная артерия пуповины 6 21,4
Оболочечное прикрепление пуповины 3 10,7
Киста пуповины 1 3,6
Всего 28 100
Среди диагностированных аномалий доминировали предлежание плаценты (32,1%), добавочная доля плаценты (25,0%) и единственная артерия пуповины (21,4%). Двудолевая плацента, оболочечное прикрепление пуповины и киста пуповины обнаружены только в 7,2, 10,7 и 3,6% соответственно.
В случаях предлежания плаценты внутренний зев шейки матки был полностью или частично перекрыт плацентарной тканью (рис. 1); добавочная доля плаценты характеризовалась наличием участков плацентарной ткани, между которыми определялась свободная зона, в которой располагалась сосудистая ножка. В этой зоне при использовании режима цветового доппле-ровского картирования регистрировались сосудистые анастомозы (рис. 2). При единственной артерии пуповины в ней регистрировались только два сосуда - одна артерия и одна вена (рис. 3), тогда как в норме присутствуют три сосуда - две артерии и одна вена. Оболочечное прикрепление характеризовалось прикреплением сосудов пуповины к амниохориальной мембране, а не к плацентарной ткани (рис. 4). В этих случаях сосуды пуповины на некотором участке были не защищены вартоновым студнем.
Рис. 1. Предлежание плаценты (стрелка).
Рис. 3. Единственная артерия пуповины (стрелка).
Рис. 4. Оболочечное прикрепление пуповины (стрелка).
Рис. 2. Добавочная доля плаценты (стрелка).
Особое внимание в нашей работе было уделено оценке области внутреннего зева для диагностики предлежания сосудов у пациенток с диагностированными аномалиями плаценты и пуповины. При обследовании пациенток основной группы в 6 (21,4%) из 28 случаев было обнаружено предле-жание сосудов, тогда как при обследовании 1492 пациенток общей группы предлежание сосудов не было зарегистрировано ни в одном наблюдении.
Из 6 случаев предлежание сосудов было диагностировано при добавочной доле плаценты (п=3), оболочечном прикреплении пуповины (п=2) и в одном случае двудолевой плаценты.
Сравнительный анализ двухмерной трансабдоминальной эхографии и режима цветового допплеровского картирования показал существенные преимущества цветового допплеровского картирования в диагностике предлежания сосудов (рис. 5).
Рис. 5. Предлежание сосудов при трансабдоминальном сканировании области внутреннего зева в продольном направлении. А - В-режим, Б — режим ЦЦК. Отчетливо видно наличие сосудистых структур в области внутреннего зева в режиме ЦЦК (стрелка).
При использовании двухмерной трансабдоминальной эхографии утвердительный диагноз предлежания сосудов был установлен правильно только в
2 из 6 случаев. В оставшихся 4 наблюдениях окончательный диагноз предле-жания сосудов был поставлен только при использовании режима цветового допплеровского картирования как при трансабдоминальном, так и при трансвагинальном сканировании (рис. 6). Следует отметить, что отчетливая эхо-графическая картина наличия сосудистых структур в режиме цветового допплеровского картирования была получена у всех пациенток при трансвагинальной эхографии и у 5 из 6 женщин - при трансабдоминальном доступе. Также следует подчеркнуть, что в 3 случаях, когда при трансабдоминальной эхографии с режимом цветового допплеровского картирования было высказано предположение о предлежании сосудов, оно не было подтверждено при трансвагинальной цветовой допплерографии и затем после родов.
Рис. 6. Предлежание сосудов при трансвагинальном сканировании области внутреннего зева в продольном направлении. А - В-режим, Б - режим ЦДК. Отчетливо видно наличие сосудистых структур в области внутреннего зева в режиме ЦДК (стрелка).
Кроме этого при скрининговом трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у 16 (1,1%) из 1492 пациенток общей группы возникло подозрение на предлежание сосудов, которое было исключено при дополнительном применении режима цветового допплеровского картирования. В последующем ни у одной пациентки общей группы в родах предлежания сосудов зарегистрировано не было.
Кроме этого для окончательного расчета чувствительности и специфичности пренатальной ультразвуковой диагностики предлежания сосудов необходимо учесть, что при скрининговом трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в В-режиме у 16 (1,1%) из 1492 пациенток общей группы возникло подозрение на предлежание сосудов, которое было исключено при дополнительном применении режима цветового допплеровского картирования и после родов (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ трансабдоминального и трансвагинального сканирования с режимом цветового допплеровского картирования (ЦЦК) в пренатальной диагностике предлежания сосудов.
Метод исследования Чувствительность Специфичность
Трансабдоминальная эхография 33,3% 98,9%
Трансабдоминальная эхография с режимом ЦЦК 83,3% 99,8%
Трансвагинальная эхография с режимом ЦЦК 100% 100%
Таким образом, чувствительность двухмерной трансабдоминальной эхографии в диагностике предлежания сосудов составила только 33,3%, тогда как режима цветового допплеровского картирования при трансабдоминальном и трансвагинальном сканировании - 83,3% и 100% соответственно. Дополнительное применение ультразвуковой объемной ангиографии не повлияло на точность пренатальной диагностики предлежания сосудов, но было более демонстративным. Поэтому объемная реконструкция предлежащих сосудов не была включена нами в алгоритм пренатального обследования во втором триместре беременности для диагностики предлежания сосудов.
ш. выводы
1. Разработанная эхографическая методика оценки области внутреннего зева шейки матки является высокоинформативным методом пренатальной диагностики предлежания сосудов при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
2. Диагностическим критерием предлежания сосудов при двухмерном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании является визуализация эхогенных линейных и округлых структур в области внутреннего зева, а при при использовании режима цветового допплеровского картирования - установление их сосудистого генеза.
3. Для установления окончательного диагноза предлежания сосудов необходимо использовать трансвагинальную эхографию с режимом цветового допплеровского картирования, чувствительность которой составляет 100%, тогда как двухмерной трансабдоминальной эхографии только 33,3%, а режима цветового допплеровского картирования при трансабдоминальном сканировании - 83,3%.
4. Использование комплексного пренатального эхографического обследования области внутреннего зева шейки матки при скрининговом ультразвуковом исследовании позволяет обеспечить дородовую диагностику предлежания сосудов в 100% случаев и тем самым оптимизировать акушерскую тактику и избежать перинатальных потерь при этой патологии.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности необходимо включить в протокол оцениваемых структур изучение области внутреннего зева шейки матки и места прикрпеления пуповины к плаценте для обеспечения своевременной диагностики предлежания сосудов.
2. При обнаружении аномалий плаценты (добавочная доля плаценты, двудолевая плацента) и пуповины (оболочечное прикрепление) необходимо проведение комплексного эхографического обследования области внутреннего зева шейки матки с обязательным применением режима цветового допплеровского картирования. В сомнительных случаях окончательный диагноз следует устанавливать при трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием режима цветового допплеровского картирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Соколова М.С. Ультразвуковая диагностика добавочной доли плаценты // Материалы X Съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2008. -С. 338.
2. Соколова М.С. Возможности эхографии в дородовой диагностике предлежания сосудов И Ж. Sonoace International. - 2008. - Вып. 18. - С. 3839.
3. Соколова М.С. Применение трансвагинального цветового допплеровского картирования для пренатальной диагностики предлежания сосудов // Ж. Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. - 2009. - Т. 30. - №2. - С. 77-78.
4. Соколова М.С. Оценка внутреннего зева шейки матки должна стать частью протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах беременности // Ж. Пренатальная диагностика. - 2009. - Т. 8. -№1.-С. 14-17.
Заказ №585. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Соколова, Мария Степановна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АНОМАЛИЙ ПЛАЦЕНТЫ И ПУПОВИНЫ (Обзор литературы).
1.1. Определение, основные причины возникновения и перинатальные исходы при предлежании сосудов.
1.2. Современные возможности пренатальной эхографии в диагностике аномалий плаценты и пуповины, приводящих к предлежанию сосудов.
1.3. Пренатальная ультразвуковая диагностика предлежания сосудов.
ГЛАВА 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СКРИНИНГОВОЙ ЭХОГРАФИИ С РЕЖИМОМ ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ СОСУДОВ.
3.1. Возможности ультразвукового исследования в пренатальной диагностике аномалий плаценты/пуповины и предлежания сосудов.
3.2. Сравнительный анализ трансабдоминального и трансвагинального сканирования с режимом цветового допплеровского картирования и объемной ультразвуковой реконструкции сосудов в пренатальной диагностике предлежания сосудов.
ГЛАВА 4.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Соколова, Мария Степановна, автореферат
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых одно из ведущих мест занимают врожденные и наследственные заболевания, включая аномалии плаценты и пуповины.
Широкое внедрение в клиническую практику современных методов пренатальной диагностики позволило значительно улучшить оценку состояния плода, оптимизировать акушерскую тактику с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Среди многочисленных методов оценки состояния плода наибольшее практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование, которое позволяет объективно оценивать как анатомические структуры, так и физическое развитие плода на протяжении всей беременности.
Наряду с пренатальной диагностикой врожденных пороков ультразвуковое исследование имеет важное значение для оценки плаценты и пуповины, аномалии которых также нередко являются причинами перинатальных потерь. К настоящему времени подробно разработаны эхографические критерии предлежания и приращения плаценты, преждевременной отслойки плаценты, хориоангиомы, добавочной доли и двудолевой плаценты, изменения плаценты при плацентарной недостаточности и внутриутробном инфицировании, единственной артерии пуповины, оболочечного прикрепления, истинных узлов и кист пуповины.
Вместе с тем вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики предлежания сосудов остаются практически не разработанными. Пред-лежание сосудов является одним из вариантов оболочечного прикрепления, при котором сосуды пуповины пересекают амниофетальные оболочки на более низком уровне, нежели расположена предлежащая часть плода. Наиболее частыми причинами предлежания сосудов являются аномалии плаценты (двухдолевая и добавочная доля плаценты) и оболочечное прикрепление пуповины. Незащищенные вартоновым студнем сосуды могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению и антенатальной гибели плода. Кроме того, их повреждение возможно при выполнении амниотомии и при родоразрешении через естественные родовые пути, поэтому прена-тальная диагностика предлежания сосудов имеет важное практическое значение.
Актуальность своевременной ультразвуковой диагностики предлежания сосудов обусловлено также тем, что в родах у плодов с этой патологий чаще развивается дистресс, возникает мекониальная аспирация и ацидоз; что в конечном итоге приводит к увеличению перинатальных потерь.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы - усовершенствовать пренатальную ультразвуковую диагностику предлежания сосудов при скрининговом исследовании во втором триместре беременности.
Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
1. Усовершенствовать методику оценки области внутреннего зева шейки матки для обеспечения своевременной диагностики предлежания сосудов при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
2. Разработать диагностические критерии предлежания сосудов при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании.
3. Определить место трансвагинальной эхографии с режимом цветового допплеровского картирования в дородовой диагностике предлежания сосудов.
4. Оценить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового исследования области внутреннего зева шейки матки в вы-' явлении предлежания сосудов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности комплексной трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в оценке области внутреннего зева шейки матки для-дородовой диагностики предлежания сосудов. Впервые для идентификации предлежания сосудов использована ультразвуковая объемная ангиография.
Впервые показана высокая информативность трансвагинальной эхографии с режимом цветового допплеровского картирования и разработан алгоритм комплексного пренатального ультразвукового обследования во втором триместре беременности для диагностики предлежания сосудов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к скрининговому ультразвуковому исследованию области шейки матки во время беременности для диагностики предлежания сосудов. Установлены оптимальные сроки и основные показания к проведению комплексной эхографии области внутреннего зева шейки матки с использованием режима цветового допплеровского картирования. Разработана методика и установлена высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в пренатальной диагностике предлежания сосудов во втором триместре беременности.
Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии и разработан алгоритм пренатальной диагностики предлежания сосудов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ультразвуковое исследование области внутреннего зева шейки матки, проведенное в скрининговом режиме с использованием режима цветового допплеровского картирования, является высоко информативным методом пренатальной диагностики предлежания сосудов.
2. Основными показаниями для комплексной эхографии с целью обеспечения дородовой диагностики предлежания сосудов является обнаружение при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности: двудолевой плаценты, добавочной доли плаценты, оболочечного прикрепления пуповины и низкого прикрепления плаценты.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения-ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №4» г. Красноярска, Центра пренатальной диагностики при роддоме №27 г. Москвы, отделения функциональной диагностики и ультразвуковой-томографии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 4 работы, в том числе 1 статья в журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 87 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 30 отечественных и 72 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 6 таблицами и 39 рисунками.
Работа выполнена на базе курса пренатальной диагностики (заведующий курсом — д.м.н., профессор М.В. Медведев) кафедры лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Клинические наблюдения и сбор материала проводились в медицинском центре «Ультрамед» г. Нижний Новгород.
Заключение диссертационного исследования на тему "Пренатальная ультразвуковая диагностика предлежания сосудов"
выводы
1. Разработанная эхографическая методика оценки области внутреннего зева шейки матки является высокоинформативным методом пренатальной диагностики предлежания сосудов при скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
2. Диагностическим критерием предлежания сосудов при двухмерном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании является визуализация эхогенных линейных и округлых структур в области внутреннего зева, а при при использовании режима цветового допплеровского картирования — установление их сосудистого генеза.
3. Для установления окончательного диагноза предлежания сосудов необходимо использовать трансвагинальную эхографию с режимом цветового допплеровского картирования, чувствительность которой составляет 100%, тогда как двухмерной трансабдоминальной эхографии только 33,3%, а режима цветового допплеровского картирования при трансабдоминальном сканировании - 83,3%.
4. Использование комплексного пренатального эхографического обследования области внутреннего зева шейки матки при скрининговом ультразвуковом исследовании позволяет обеспечить дородовую диагностику предлежания сосудов в 100% случаев и тем самым оптимизировать акушерскую тактику и-избежать перинатальных потерь при этой патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При скрининговом ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности необходимо включить в протокол оцениваемых структур изучение области внутреннего зева шейки матки для обеспечения своевременной диагностики предлежания сосудов.
2. При обнаружении аномалий плаценты (добавочная доля плаценты, двудолевая плацента) и пуповины (оболочечное прикрепление) необходимо проведение комплексного эхографического обследования области внутреннего зева шейки матки с обязательным применением режима цветового допплеровского картирования. В сомнительных случаях окончательный диагноз следует устанавливать при трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием режима цветового допплеровского картирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Соколова, Мария Степановна
1. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для мед. вузов. Изд. второе, испр. СПб.: «Специальная литература», 1998. 496 с.
2. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под. ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер. с. англ. М., Практика, 1999. 704 с.
3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989. 656 с.
4. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика / Под ред. Петриковского Б.М., Медведева М.В., Юдиной Е.В. М.: РА-ВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. 256 с.
5. Гланц. С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998. 459 с.*
6. Калашникова Е.П., Александрова З.Д., Репина М.А. Эхоморфологи-ческие параллели при ультразвуковом исследовании плаценты // Арх. Патол. 1991. Т. 53. С. 9-14.
7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. МитьковаВ.В., Медведева М.В. Т.2. М.: Видар, 1996. 408 с.
8. Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С. 3-4.
9. Медведев М. В., Юдина Е. В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М.: Видар, 1997. 336 с.
10. Медведев М.В. Трехмерная эхография в акушерстве. М.: Реальное Время, 2007. 156 с.
11. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Применение допплерэхографии при экстракардиальных аномалиях у плода // Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. М.: РА-ВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С. 113-144.
12. Медведев М.В., Зыкин Б.И. Договорились. // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 1999. Т. 7. №2. С. 96-99.
13. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998. 208 с.
14. Медведев М.В., Юдина Е.В. Ультразвуковой скрининг // Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2002. С. 41-88.
15. О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 162 от 23.05.97.
16. Основы пренатальной диагностики / Под ред. Юдиной Е.В., Медведева М.В. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. 184 с.
17. Основы ультразвукового исследования в акушерстве / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2006. 96 с.
18. Погодин O.K. Отслойка плаценты: дискуссионные вопросы // Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Мат. II Всеросс. научн. практ. конф. Петрозаводск: Интел-Тек, 2004. С. 122-128.
19. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.: Медицина, 1986.
20. Ромеро Р, Пилу Дж., Дженти Ф., Гидини А., Хоббинс. Дж. С. Пре-натальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994.
21. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.
22. Сидорова И.С., Баранов А.Н., Волкова О.И. Эхографические критерии развития плаценты // Акуш. Гин. 1989. № 1. С. 77-80.
23. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990.
24. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода. К.: Здоровья, 1988. 196 с.
25. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. II. Плацента // Ультразвук. Диагн. 1997. № 1. С. 78-92.
26. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1996. С. 52-77.
27. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2002. С. 80.
28. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина, 1986.
29. Шевченко Е.А. Вопросы организации ультразвукового скрининга беременных в Красноярске // Материалы I Конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири. 2004.
30. Юдина Е.В., Медведев М.В. Эхография в акушерстве // Пренаталь-ная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005. С. 11-26.
31. Arts H., van Eyck. Antenatal diagnosis of vasa previa by transvaginal color Doppler sonography // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. P. 276.
32. Bernirschke K., Kaufmann P. Pathology of the human placenta. New York: Springer-Verlag, 2000. P. 353-359.
33. Canterino J.C., Mondestin-Sorrentino M., Muench M.V., Feld S., Baum J.D., Fernandez C.O. Vasa previa: prenatal diagnosis and evaluation with 3-dimensional sonography and power angiography // J. Ultrasound Med. 2004. V. 24. № 5. P. 721-724.
34. Catanzarite V., Maida C., Thomas W., Mendoza A., Stanco L., Piac-quadio K.M. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. №2. P. 109-115.
35. Chen K.H., Konchak P. Use of transvaginal color Doppler ultrasound to diagnose vasa previa // J. Am. Osteopath. Assoc. 1998. V. 98. № 2. P. 116-117.
36. Clerici G., Bumelli L., Lauro V., Pilu G.L., Di Renzo G.C. Prenatal diagnosis of vasa previa presenting as amniotic band. 'A not so innocent amniotic band' // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7. № 1. P. 61-63.
37. Cuillier F. Vasa praevia, two cases // theFetus.net, 2009
38. Daly-Jones E. Vasa Praevia: A preventable tragedy. L.: Queen Charlotte's and Chelsea Hospital. 25 p. 2007.
39. Derbala Y., Grochal F., Jeanty Ph. Vasa previa // J. Prenatal Med. 2007. V. l.№ l.P. 2-13.
40. Devesa R., Munoz A., Torrents M., Carrera J.M. Prenatal diagnosis of vasa previa with transvaginal color Doppler ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 2. P. 139-141.
41. Dinh T.V., Bedi D.G., Salinas J. Placenta membranacea, previa and accreta. A case report // J. Reprod. Med. 1992. V. 37. № 1. P. 97-99.
42. Eddleman K.A., Lockwood C.J., Berkowitz G.S., Lapinski R.H., Berko-witz R.L. Clinical significance and sonographic diagnosis of velamentous umbilical cord insertion // Am. J. Perinatol. 1992. V. 9. № 2. P. 123-126.
43. Ekoukou D., Ng Wing Tin L., Nere M.B. et al. Placenta membranacea. Re-view of the literature, a case report //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995. V. 24. № 2. P. 189-193.
44. Farine D., Peisner D.B., Timor-Tritsch I.E. Placenta previa is the traditional diagnostic approach satisfactory? // J. Clin. Ultrasound. 1990. V. 18. №4. P. 328-330.
45. Fleming A.D., Johnson C., Targy M. et al. Diagnosis of vasa previa with ultrasound and color flow Doppler: A case report // Nebraska Med. J. 1996. V. 81. P. 191.
46. Francois K., Mayer S., Harris C., Perlow J.H. Association of vasa previa at deliveiy with a history of second-trimester placenta previa // J. Reprod. Med. 2003. V. 48. № 10. P. 771-774.
47. Fung T.Y., Lau Т.К. Poor perinatal outcome associated with vasa previa: is it preventable? A report of three cases and review of the literature // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 6. P. 430^33.
48. Gianopoulos J., Carver Т., Tomich P.G., Karlman R., Gadwood K. Diagnosis of vasa previa with ultrasonography // Obstet. Gynecol. 1987. V. 69. № 3. Pt. 2. P. 488-491.
49. Grannum P.A., Berkowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity // Am. J. Obstet. Gynecol. 1979. V. 133. № 8. P. 915-922.
50. Greenberg J.A., Sorem K.A., Shifren J.L., Riley L.E. Placenta membranacea with placenta increta: a case report and literature review // Obstet. Gynecol. 1991. V. 78. № 2-3. P. 512-514.
51. Harding J.A., Lewis D.F., Major C.A., Crade M., Patel J., Nageotte M.P. Color flow Doppler — a useful instrument in the diagnosis of vasa previa //Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 163. № 5. Pt. 1. P. 1566-1568.
52. Hata K., Hata Т., Fujiwaki R. et al. An accurate antenatal diagnosis of vasa previa with transvaginal color Doppler ultrasonography // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. V. 171. P. 265.
53. Heinonen S., Ryynanen M., Kirkinen P., Saarikoski S. Perinatal diagnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion: clinical, Doppler, and ultrasonic findings // Obstet. Gynecol. 1996. V. 87. № 1. P. 112-117.
54. Hertzberg B.S., Kliewer M.A. Vasa previa: prenatal diagnosis by trans-perineal sonography with Doppler evaluation // J. Clin. Ultrasound. 1998. V. 26. № 8. P. 405-408.
55. Hseih F.-J., Chen H.-F., Ко T.-M. et al. Antenatal diagnosis of vasa previa by color flow mapping // J. Ultrasound Med. 1991. V. 10. P. 397.
56. Hsieh C.T.C., Wu J.L., Wu H.H., Yeh G.P. Prenatal diagnosis of vasa previa with three-dimensional ultrasonography: report of two cases // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 512-514.
57. Kurjak A. An Atlas of Transvaginal Color Doppler. The Current State of the Art. The Parthenon Publ. Gr., 1994. P. 139-148.
58. Jeanty P., Kirkpatrick C., Verhoogen C., Struyven J. The Succenturiate Placenta// J. Ultrasound Med. 1983. V. 2. № 1. P. 9-12.
59. Lauria M.R., Smith R.S., Treadwell M.C., Comstock C.H., Kirk J.S., Lee W., Bottoms S.F. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta previa // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 5. P. 337-340.
60. Lee W., Kirk J.S., Comstock C.H., Romero R. Vasa previa: prenatal detection by three-dimensional ultrasonography // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. № 4. P. 384-387.
61. Lee W., Lee V.L., Kirk J.S., Sloan C.T., Smith R.S., Comstock C.H. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome // Obstet. Gynecol. 2000. V. 95. № 4. P. 572-576.
62. Leerentveld R.A., Gilberts E.C., Arnold M.J., Wladimiroff J.W. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization // Obstet. Gynecol. 1990. V. 76. № 5. Pt. 1. P. 759-762.
63. Lijoi A.F., Brady J. Vasa previa: diagnosis and management // J. Am. Board Fam. Pract. 2003. V. 16. № 6. P. 543-548.
64. Lindqvist P.G., Gren P. An easy-to-use method for detecting fetal hemo-globin-A test to identify bleeding from vasa previa // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006. V. 22. P. 341-344.
65. Lobstein J. Archives de L'art des Accouchements. Strasbourg, 1801. 320 P
66. Meyer W.J., Blumenthal L., Cadkin A. et al. Vasa previa:. Prenatal diagnosis with transvaginal color Doppler flow imaging // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 1627.
67. Morgan B.L.G., Ross M.G. Umbilical Cord Complications // www.emedicine.com, 2003.
68. Nelson L.H., Malone P.J., King M. Diagnosis of vasa previa with transvaginal and color flow Doppler ultrasound // Obstet. Gynecol. 1990. V. 76. P. 506.
69. Nimmo M.J., Kinsella D., Andrews H.S. MRI in pregnancy: the diagnosis of vasa previa by magnetic resonance imaging // Bristol Med. Chir. J. 1988. V. 103. №2. P. 12.
70. Nomiyama M., Toyota Y., Kawano H. Antenatal diagnosis of velamen-tous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 6. P. 426-429.
71. Odunsi K., Bullough C.H., Henzel J., Polanska A. Evaluation of chemical tests for fetal bleeding from vasa previa // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996. V. 55. №3. P. 207-212.
72. Oyelese K.O., Schwarzler P., Coates S., Sanusi F.A., Hamid R., Campbell S. A strategy for reducing the mortality rate from vasa previa using transvaginal sonography with color Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 6. P. 434-438.
73. Oyelese K.O., Turner M., Lees C., Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy // Obstet. Gynecol. Surv. 1999. V. 54. № 2. P. 138145.
74. Oyelese Y., Catanzarite V., Prefiimo F., Lashley S., Schachter M., Tovbin Y., Goldstein V., Smulian J.C. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes // Obstet. Gynecol. 2004. V. 103. № 5. Pt. 1. P. 937-942.
75. Oyelese Y., Chavez M.R., Yeo L., Giannina G., Kontopoulos E.V., Smulian J.C., Scorza W.E. Three-dimensional sonographic diagnosis of vasa previa // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 24. № 2. P. 211-215.
76. Oyelese Y., Jha R.C., Moxley M.D., Collea J.V., Queenan J.T. Magnetic resonance imaging of vasa praevia // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2003. V. 110. V. 12. P. 1127-1128.
77. Oyelese Y., Smulian J.C. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa// Obstet. Gynecol. 2006. V. 107. № 4. P. 927-941.
78. Oyelese Y., Spong C., Fernandez M.A., McLaren R.A. Second trimester low-lying placenta and in-vitro fertilization? Exclude vasa previa // J. Matem. Fetal Med. 2000. V. 9. № 6. P. 370-372.
79. Pryse-Davies J., Dewhurst С J., Campbell S. Placenta membranacea // J. Obstet. Gynaec. Br. Commonw. 1973. V. 80. № 12. P. 1106-1110.
80. Quek S.P., Tan K.L. Vasa previa // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1972. V. 12. P. 206-209.
81. Quintero R., Sepulveda W., Romero R. et al. Cord, velamentous insertion// www.theFetus.net, 1992.
82. Raga F., Ballester M.J., Osborne N.G., Bonilla-Musoles F. Role of color flow Doppler ultrasonography in diagnosing velamentous insertion of the umbilical cord and vasa previa. A report of two cases // J. Reprod. Med. 1995. V. 40. № 11. P. 804-808.
83. Robert J.A., Sepulveda W. Fetal exsanguination from ruptured vasa previa: still a catastrophic event in modern obstetrics // J. Obstet. Gynaecol. 2003. V. 23. № 5. P. 574.
84. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Working Party. Survey on the Use of Obstetric Ultrasound in the UK. London, 1997.
85. Sauerbrei E.E., Davies G.L. Diagnosis of vasa previa with endovaginal color Doppler and power Doppler sonography: report of two cases 11 J. Ultrasound Med. 1998. V. 17. № 6. P. 393-398.
86. Schachter M., Tovbin Y., Arieli S., Friedler S., Ron-El R., Sherman D. In vitro fertilization is a risk factor for vasa previa // Fertil. Steril. 2002. V. 78. № 3. P. 642-643.
87. Sepulveda W. Velamentous insertion of the umbilical cord: a first-trimester sonographic screening study // J. Ultrasound Med. 2006. V. 25. № 8. P. 963-968.
88. Sepulveda W., Rojas I., Robert J.A., Schnapp C., Alcalde J.L. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 21. №6. P. 564—569.
89. Spellacy W.N. Vasa1 previa, multiple pregnancies, and in vitro fertilization clarification //Fertil. Steril. 2003. V. 79. № 5. P. 1254-1255.
90. Stafford I.P., Neumann E., Jarrell H. Abnormal Placental Structure and Vasa Previa // J. Ultrasound Med. 2004. V. 23. P. 1521-1522.94: Strassmann P. Placenta previa // Arch. Gynecol. 1902. V. 67. P. 112.
91. Toivonen S., Heinonen S., Anttila M.', Kosma V.M., Saarikoski S. Reproductive risk factors, Doppler findings, and outcome of affected births in placental abruption: a population-based analysis // Am. J. Perinatol.' 2002. V. 19. № 8. P. 451-460.
92. Ushakov F., Herman A., Tovbin Y., Sherman D., Maymon R. Vasa previa: early antenatal diagnosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. P. 412.
93. Vago Т., Caspi E. Antepartum bleeding due to injury of velamentous placental vessels // Obstet. Gynecol. 1962. V. 20. P. 671-674.
94. Valero G., Jeanty Ph. Succenturiate & bilobate placenta // www.thefetus.net, 2000
95. Valero G., Jeanty Ph. Vasa previa // www.thefetus.net, 2000
96. Whitehouse D.B., Kohler H.G. Vasa praevia in twin pregnancy: re- ' port of two cases // J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. 1960. V. 67. № 4. P. 281-283.
97. Wilkins B.S., Batcup G., Vinall P.S. Partial placenta membranacea //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991. V. 98. № 7. P. 675-679.
98. Wladimiroff J.W., Wallenburg H.C., vanden Putten P., Drogendijk A.C. Ultrasonic diagnosis of placenta membranacea // Arch. Gynakol. 1976. V. 22. № 2. P. 167-174.