Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Прентальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Елена Анатольевна

ПРЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□348113В

Москва - 2009 г.

003481136

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт гк шения квалификации Федерального медико-биологического агентства Роса

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор М.В. Медведев

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Нуднов

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Берестень

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Лютая

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится « » ноября 2009 года в 14 часов на засе; нии Диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ «Институт повышен квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по г ресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повьш ния квалификации Федерального медико-биологического агентства» (1231 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.

Автореферат разослан « _2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из самых распространенных аномалий развития и, согласно статистике, встречаются с частотой 7-12 случаев на 1000 новорожденных. Согласно данным мониторинга врожденных пороков развития у детей до 1 года Красноярского краевого диагностического центра медицинской генетики в 2006-2007 гг. значимые ВПС на территории Красноярского края были зарегистрированы с частотой 12,2:1000.

ВПС привлекают пристальное внимание исследователей во всем мире не только в связи с высокой частотой встречаемости, но и потому, что они являются причиной 40% перинатальных потерь и занимают первое место среди причин смерти от пороков в младенческом возрасте. Среди детей, родившихся с ВПС, 14-29% умирают в первую неделю жизни, 19-42% - в течение первого месяца, а 40-87% младенцев не доживают до одного года (Ступаков И.Н., Са-мородская И.В., 2003). По данным государственного статистического отчета о младенческой смертности в г. Красноярске за период с 1999 по 2007 гг., отмечается значительное снижение младенческой смертности от пороков развития, а потери от ВПС остаются значительными, и в структуре смертности от врожденных пороков развития они занимают до 60%. Поэтому актуальной является их дородовая диагностика.

В настоящее время ультразвуковое исследование плода входит в комплекс обязательного обследования беременных, которое, в первую очередь, направлено на своевременное пренатальное выявление врожденных и наследственных заболеваний. Однако дородовая диагностика ВПС вызывает значительные трудности.

Благодаря внедрению в практику в последние годы современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью и новых диагностических ЗАТО технологий появились реальные возможности диагностировать многие врожденные пороки, включая ВПС, уже в ранние сроки беременности, что является одной из самых актуальных задач современной перинатальной

гч Я

медицины. Эта тенденция, в первую очередь, объясняется необходимое избавить пациенток хотя бы от части психологических проблем, неизбеж! возникающих при выявлении грубой патологии во II триместре, не совмест: мой с жизнью и требующей прерывания беременности по медицинским пок заниям. В связи с этим особое значение приобретает изучение реальных во можностей трансвагинальной эхокардиографии в пренаталыюй диагности: ВПС в ранние сроки беременности.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - совершенствование пренатальной ультразвуковс диагностики врожденных пороков сердца с помощью трансвагинальной эх кардиографии в ранние сроки беременности.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исслед вания сердца и главных артерий плода в ранние сроки беременности путе применения современных ультразвуковых технологий.

2. Определить оптимальные сроки оценки сердца плода для выявлен] врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки береме ности.

3. Определить диагностические возможности трансвагинальной эхогр фии, проведенной в скрининговом режиме с изучением четырехкамерного ср за сердца и среза через три сосуда у плода, в пренатальной диагностике вро; денных пороков сердца в ранние сроки беременности.

4. Провести сравнительный анализ выявляемое™ врожденных порок сердца в ранние сроки беременности в зависимости от их нозологичесю формы и с учетом изменений четырехкамерного среза и срезов через главш артерии.

5. Определить основные показания к расширенной эхокардиограф] плода в ранние сроки беременности.

6. Оценить диагностическую эффективность и прогностическую ценность расширенной эхокардиографии плода с использованием трехмерной эхографии в идентификации основных нозологических форм врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.

7. Определить частоту хромосомных аномалий при выявлении врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности и необходимость проведения пренатального кариотипирования.

Научное значение и новизна исследования

В работе впервые на достаточном клиническом материале изучены возможности трансвагинальной эхографии в оценке сердца плода и диагностике врожденных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности. Впервые для идентификации нозологической формы врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности использована расширенная эхокар-диография плода с использованием методик трехмерной эхографии.

Впервые определены показания к расширенной эхокардиографии плода на основании результатов скрининговой ультразвуковой оценки его анатомии в 11-16 недель беременности. Впервые получены эхографические характеристики врожденных пороков сердца у плода в зависимости от их нозологической формы и изучена структура потенциально диагностируемых пороков сердца в ранние сроки беременности.

Впервые показана высокая информативность трансвагинальной эхокардиографии, проведенной в консультативном режиме, в ранней ультразвуковой пренатальной диагностике врожденных пороков сердца в 11-16 недель беременности.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому исследованию сердца плода в ранние сроки беременности. Установлены оптимальные сроки и основные показания к про-

ведению расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности, Разработана методика и установлена высокая информативность расширенно трансвагинальной эхокардиографии в пренатальной диагностике врожденны пороков сердца в 11-16 недель беременности.

Проведена сравнительная оценка диагностической эффективной трансвагинальной эхографии у плодов с врожденными пороками сердца в рш ние сроки беременности в зависимости от их нозологической формы и эхогр; фических изменений основных срезов сердца, используемых при скрининг« вом ультразвуковом исследовании. Разработан алгоритм ультразвукового т следования сердца плода в 11-16 недель беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Трансвагинальная эхография, проведенная в скрининговом режиме с изучением четырехкамерного среза сердца и среза через три сосуда, является информативным методом, позволяющим формировать показания к расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности.

2. Наиболее оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования сердца плода в ранние сроки беременности являются 11-16 недель.

3. Расширенная эхокардиография плода с использованием режима цветового допплеровского картирования и трехмерной эхографии является высоко информативным методом диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности.

4. В случаях обнаружения врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности обязательно осуществление пренатального кариотипиро-вания для исключения хромосомных аномалий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения уль развуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №4» г. Красноярска, Цент

пренатальной диагностики при роддоме № 27 г. Москвы, отделения функциональной диагностики МЛПУ «Городская клиническая больница №40» г. Нижний Новгород, отделения ультразвуковой диагностики областного перинатального центра г. Челябинск, отделения функциональной диагностики и ультразвуковой томографии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

I конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, 2004); VIII съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Челябинск, 2004); I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (Екатеринбург, 2005); конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006); IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Волгоград, 2006); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Красноярск, 2008); X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Туапсе, 2008).

Публикации - по теме диссертации опубликованы 42 печатных работы, в том числе 2 методических пособия и 1 монография. 15 работ опубликованы в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 48 отечественных и 179 иностранных

источников. Выполненная работа иллюстрирована 78 таблицами, 7 диагр мами и 80 рисунками.

II. Основное содержание работы Материалы и методы исследования

С целью решения поставленных задач в ходе настоящего исследоваш был проведен анализ результатов ультразвуковых исследований, проведенны в скрининговом режиме в отделении ультразвуковой диагностики роддома № г. Красноярска в 2003-2007 гг., в сроки от 11/1 недель до 16/1 недель береме] ности. У всех плодов проводилась детальная оценка ультразвуковой анатоми! а также изучение срезов сердца и главных сосудов.

Основную группу составили 182 пациентки, проходивших скрининговс ультразвуковое обследование в 11-16 недель беременности, у ш» дов/новорожденных которых были зарегистрированы различные ВПС. Часто: ВПС в нашем исследовании составила 10,9:1000.

Возраст беременных, у которых были зарегистрированы случаи ВПС плодов/новорожденных, варьировал от 18 до 44 лет и в среднем составил * лет. У 91,2% женщин возраст был до 35 лет, у 8,8% - 35 лет и более. Анал] акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основнс группы 39% были первобеременными, 32,4% - повторнобеременными, но пе вородящими, 28,6% - повторнородящими.

Таким образом, основную долю пациенток с ВПС у плодов/детей в н шем исследовании составили первобеременные женщины в возрасте до 35 ле

У всех беременных проводился сбор соматического и акушерск гинекологического анамнеза. В ходе динамического наблюдения оценивало' течение настоящей беременности. У всех пациенток были собраны данные ( исходах беременностей и родов. В 82 (45,1%) наблюдениях родились живг дети. У 84 (46,1%>) пациенток беременность была прервана по медициною показаниям. В 9 (5%) наблюдениях произошла антенатальная/интранатальн гибель плода, и в 6 случаях (3,3%) - в неонатальном периоде. У 1 пациент]

(0,5%) произошло самопроизвольное прерывание беременности в сроки до 22 недель. Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы были отмечены в 100 (54,9%) из 182 случаев ВПС у плода/новорожденного. На диаграмме 1 представлены перинатальные исходы в зависимости от нозологической формы ВПС.

Диаграмма 1. Сравнительный анализ исходов беременности при различных нозологических формах ВПС у плода/новорожденного.

100%--

90%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%-0%-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

имечания: 1 - дефект межжелудочковой перегородки; 2 - дефект межпредсердной ;: зегородки; 3 - сочетание дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок;

■ - гипопластический синдром левых отделов сердца; 5 - общий артериальный ствол; 6 -

■ лиственный желудочек сердца; 7 - эктопия сердца; 8 - атриовентрикулярный канал; 9 | атрезия трикуспидального клапана; 10 - тетрада Фалло; 11 - идионатическая инфан-

1ъная артериальная кальцификация; 12 - стеноз аорты; 13 - кардиомиопатия; 14 -"малия Эбштейна; 15 - атрезия легочной артерии; 16 - умеренный стеноз легочной терии; 17 - транспозиция главных артерий; 18 - фиброэластоз; 19 - правая дуга аорты; 3 - открытый артериальный проток; 21 - двухстворчатый клапан аорты; 22 - аневризма лкпредсердной перегородки; 23 - стеноз верхней полой вены.

□ Дети живы

И Прерывание беременности по медицинским показаниям Э Самопроизвольный выкидыш К Антенатальная/интранатальная гибель плода ■ Неонатальная гибель новорожденного

Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых приборах LOGIC 500 Pro, LOGIC 700 Pro, VOLUSON 730 Pro r: VOLUSON 730 Expert (GE, Германия) с использованием как трансабдоминальных, так и трансвагинальных датчиков.

Итогом каждого ультразвукового исследования в ранние сроки беремен ности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменног: размера и толщины воротникового пространства плода, оценку его частот:: сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка (в слу чаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а так» особенностей строения придатков и стенок матки.

Оценка ультразвуковой анатомии плода в ранние сроки беременное! включала оценку следующих структур и органов плода: кости свода череп:, основные структуры головного мозга, кости носа, позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь, кости конечностей по общепринято методике.

У всех плодов дополнительно проводилось изучение четырехкамерног среза сердца и среза через 3 сосуда при поперечном сканировании трудно клетки в В - режиме (рис. 1).

Рис. 1. Беременность 12 недель 1 день. Трансвагинальное сканирование. В-режим. Четырехкамерный срез сердца (слева) и срез через три сосуда (справа).

При выявлении изменения этих срезов дополнительно проводили изучение срезов через аорту и основной ствол легочной артерии с помощью двухмерной эхографии как в В-режиме, так и в режиме цветового допплеровского картирования. При использовании импульсной допплерографии проводили изучение кривых скоростей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны аорты и легочной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Беременность 12 недель 6 дней. Трансвагинальное сканирование. Импульсная допплерография. Нормальные кривые скоростей кровотока через митральный (слева) и трикуспидальный (справа) клапаны.

Впервые для идентификации изменений интракардиальных структур и главных артерий плода нами была использована технология STIC на базе трехмерной эхографии с использованием режимов TUI, inversion и glass body.

Пренатальное кариотипирование в большинстве случаев осуществлялось на лимфоцитах крови, полученной при кордоцентезе и на материале ворсин хориона/плаценты в случаях обнаружения эхографических маркеров хромосомных аномалий. Цитогенетические исследования выполняли в клинической лаборатории муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом №5» г. Красноярска и Красноярском краевом диагностическом центре медицинской генетики. В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомиче-ское исследование в Красноярском краевом патологоанатомнческом бюро.

Результаты исследования

В ходе проведенных нами исследований ВПС были зарегистрированы в 182 случаях. Полученные результаты пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС представлены следующим образом: обнаружение ВПС в 11 недель 1 день - 16 недель 1 день (в среднем в 13 недель 2 дня) оказалось возможным у 67 (36,8%) плодов; во второй половине беременности - у 39 (21,4%); в 41,8%) наблюдений ВПС были обнаружены только после родов. Таким образом, в исследуемой группе нами пренатально были диагностированы ВПС у 106/58,2% плодов.

Спектр не диагностированных в дородовом периоде нозологических форм ВПС, представленный в таблице 1, свидетельствует о невозможности пренатальной диагностики большинства из представленных нозологических форм. Так, например, такие ВПС как открытый артериальный проток и открытое овальное окно не могут быть диагностированы в дородовом периоде.

Таблица 1. Спектр нозологических форм ВПС, не диагностированных в дородовом периоде.

Нозологическая форма ВПС п %

Дефект межжелудочковой перегородки 29 38,2

Стеноз легочной артерии 13 17,1

Открытый артериальный проток 8 10,5

Сочетание дефекта межжелудочковой и межпредсердной перегородок 8 10,5

Дефект межпредсердной перегородки 6 8

Двухстворчатый клапан аорты 3 4

Аневризма межпредсердной перегородки 2 2,6

Атриовентрикулярный канал " 2 2,6

Тетрада Фалло 1 1,3

Врожденная кардиомиопатия 1 1,3

Единственный желудочек сердца 1 1,3

Стеноз верхней полой вены 1 1,3

Стеноз аортального клапана 1 1,3

Всего 76 100

Во второй половине беременности были диагностированы такие формы ВПС, большинство из которых характеризуются поздней манифестацией и их трудно или невозможно диагностировать к концу I триместра беременности (таблица 2).

Таблица 2. Спектр нозологических форм ВПС, обнаруженных во второй половине беременности.

Нозологическая форма ВПС п %

топластический синдром левых отделов сердца 11 28,2

зфекты межжелудочковой перегородки 7 17,9

:трада Фалло 6 15,3

эщий артериальный ствол 5 12,8

грезия трикуспидального клапана с атрезий/гипоплазией 2 5,1

точной артерии

эавая дуга аорты 2 5,1

геноз аорты 1 2,6

фдиомиопатия 1 2,6

гомалия Эбштейна 1 2,6

грезия легочной артерии 1 2,6

)анспозиция главных артерий 1 2,6

дброэластоз эндокарда 1 2,6

Всего 39 100

Особого внимания заслуживают данные, полученные в ходе ранней пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС. Нами впервые проведен детальный анализ диагностических возможностей трансвагинальной эхографии в ранней диагностике ВПС пороков при безвыборочном обследовании плодов в 11-16 недель беременности.

В таблице 3 представлен спектр нозологических форм ВПС, диагностированных в ранние сроки беременности у 67 плодов. Из данных таблицы видно, что в структуре диагностированных ВПС у плода в 11-16 недель беременности преобладают пороки, сопровождающиеся грубыми изменениями, такими как аномальные четырехкамерный срез сердца и срез через три сосуда. Так, например, наибольшая доля приходится на комбинированный врожденный

13

порок сердца как гипопластический синдром левых отделов - 29,8%. Второе и третье место (17,9% и 16,4% соответственно) занимают общий артериальный ствол и большие дефекты межжелудочковой перегородки.

Таблица 3. Спектр нозологических форм ВПС, диагностированных в ранни сроки беременности (11 недель 1 день -16 недель 1 день).

Нозологическая форма ВПС п %

Гипопластический синдром левых отделов сердца 20 29,8

Общий артериальный ствол 12 17,9

Дефект межжелудочковой перегородки 11 16,4

Единственный желудочек сердца 9 13,4

Эктопия сердца 7 10,5

Атриовентрикулярный канал 3 4,5

Атрезия трикуспидального клапана 2 3

Тетрада Фалло 2 3

Артериальная кальцификация 1 1,5

Всего 67 100

Проведенный сравнительный анализ пренатальной диагностики разли' ных нозологических форм ВПС (диаграмма 2) доказывает, что реальные во можности трансвагинальной эхокардиографии приближаются к 100% при д) агностике эктопии сердца; ранняя пренатальная диагностика единственно! желудочка сердца оказалась возможной в 90% наблюдений. Классическг форма общего артериального ствола была диагностирована в 70,6% наблюд ний в 11-16 недель беременности. Гипопластический синдром левых отделе сердца обнаружен в большинстве случаев (64,5%) в конце I - начале II трим стра беременности.

У многих специалистов определенные трудности вызывает пренатальн; диагностика дефектов межжелудочковой перегородки. В наших наблюден®

также этот ВПС не был диагностирован пренатально более чем в 60% случаев, но, тем не менее, нам удалось идентифицировать 23,4% дефектов при проведении трансвагинальной эхокардиографии. Также в ранние сроки оказалась возможной ультразвуковая диагностика атриовентрикулярного канала - в 60% наблюдений; атрезии трикуспидального клапана - в 50% и тетрады Фалло у плодов с расширенным воротниковым пространством и синдромом Дауна - в 22,2% случаев.

Диаграмма 2. Пренатальная диагностика ВПС в зависимости от нозологической формы.

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

□ Диагноз ВПС установлен в ранние сроки беременности И Диагноз ВПС установлен во II триместре беременности ■ Диагноз ВПС не установлен в пренатальном периоде

Примечания: 1 - дефект межжелудочковой перегородки; 2 - гипопластический синдром левых отделов сердца; 3 - общий артериальный ствол; 4 - единственный желудочек сердца; 5 - эктопия сердца; 6 - атриовентрикулярный канал; 7 - атрезия трикуспидального клапана; 8 - тетрада Фалло; 9 - артериальная кальцификация; 10 - стеноз аорты; 11 - кардиомиопатия; 12 - аномалия Эб-штейна; 13 - атрезия легочной артерии; 14 - умеренный стеноз легочной артерии; 15 - транспозиция главных артерий; 16 - фиброэластоз; 17 - правая дуга аорты; 18 - открытый артериальный проток; 19 - сочетание дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок; 20 - дефект межпредсердной перегородки; 21 - двухстворчатый клапан аорты; 22 - аневризма межпредсердной перегородки; 23 - стеноз верхней полой вены.

1

|> - - - 1 —

1

I I I I 1 I I I I I I I I III I I I 1 I I

В нашем исследовании в 76 (41,8%) наблюдениях у плода/новорожденного были зарегистрированы изолированные ВПС. Ранняя пренатальная диагностика изолированных врожденных пороков сердца оказалась возможной только у 2 (2,6%) плодов. В обоих случаях был обнаружен единственный желудочек сердца в сочетании с общим артериальным стволом. Этот порок сердца сопровождался выраженными изменениями как четырехкамерного среза сердца, так и среза через 3 сосуда и поэтому был диагностирован уже в ранние сроки беременности. В 24 (31,6%) наблюдениях изолированные ВПС были обнаружены только во второй половине беременности, среди которых в 50% случаев зарегистрированы комбинированные ВПС. У 50 (65,8%) детей изолированные ВПС были обнаружены только после рождения. В этой группе наибольшую долю составили дефекты интракардиальных перегородок - 32 (64%).

При сравнении исходов беременности в группах диагностированных и не диагностированных изолированных ВПС в пренатальном периоде обнаружено, что наибольшее количество благоприятных перинатальных исходов отмечено с изолированными ВПС, которые не были диагностированы прена-тально - 48 (96%).

Для определения возможностей трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики пороков сердца с учетом диагностического подхода все зарегистрированные пороки сердца (182 случая) были разделены на следующие группы:

1) ВПС, которые можно диагностировать при оценке четырехкамерного среза сердца;

2) ВПС, которые можно диагностировать при оценке четырехкамерного среза и анатомии главных артерий;

3) ВПС, которые можно диагностировать только при оценке анатомии магистральных сосудов.

Проведенный нами анализ показал, что среди выявленных в ранние сроки ВПС доминируют те, диагностика которых основывается преимущественно на оценке четырехкамерного среза (77,6%). Еще 4,5% случаев приходится на

ВПС, диагностировать которые оказалось возможным с помощью изучения сочетания четырехкамерного среза и магистральных сосудов. Таким образом, в совокупности используя эти срезы, было диагностировано в ранние сроки беременности 82,1% ВПС, которые проявляются изменением, в первую очередь, четырехкамерного среза сердца (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Структура ВПС, диагностированных в ранние сроки беременности (А), во II триместре (Б) и не диагностированных в пренатальном периоде (В) в зависимости от диагностических подходов.

мшшв

|1,3%||

^64,5%!

.шмм

а ВПС, диагностируемые при оценке четырехкамерного среза сердца

0 ВПС, диагностируемые при оценке четырехкамерного среза и анатомии главных артерий 0 ВПС, диагностируемые при оценке главных артерий

□ Пороки вен

В

Среди ВПС, диагностированных во второй половине беременности также преобладают пороки, которые проявляются изменением четырехкамерного среза сердца (53,8%), и те пороки, при которых изменяется дополнительно срез через главные артерии (20,5%). Таким образом, во второй половине беременности также наибольшее количество диагностированных случаев пришлось на ВПС, при которых, в первую очередь, изменяется четырехкамерный срез сердца (74,3%). Однако при анализе группы ВПС, не диагностированных нами пренатально, также преобладали пороки, сопровождающиеся изменением четырехкамерного среза (64,5%). Следует отметить, что в этой группе ВПС значительная доля пришлась не на комбинированные ВПС как в ранние сроки беременности, а на дефекты интракардиальных перегородок - 43 (56,6%) из 76 наблюдений.

Отдельный анализ выявляемое™ ВПС был проведен в группе плодов с расширением воротникового пространства (РВП), которое является преходящим эхографическим маркером различных врожденных и наследственных заболеваний и регистрируется в сроки от 11 до 14 недель беременности.

В 2003-2007 гг. нами было зарегистрировано 84 случая РВП у плода. Частота регистрации этого эхографического маркера в наших исследованиях составила 5,0:1000. Толщина РВП варьировала от 2,6 мм до 12,0 мм и в среднем составила 4,23 мм.

Различные ВПС пренатально были диагностированы у 38 (45,2%) плодов с РВП. У 37 плодов ВПС был обнаружен уже в конце I - начале II триместра беременности. Возраст пациенток с РВП и ВПС у плода колебался от 19 до 44 лет и в среднем составил 28,3 года. Срок ранней пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС у 37 плодов с РВП варьировал от 11 недель 2 дней до 16 недель и в среднем составил 13 недель 2 дня беременности. Среди диагностированных ВПС преобладают пороки, которые сопровождались выраженными изменениями как четырехкамерного среза сердца, так и срезов через главные артерии. Например, гипопластический синдром левых отделов сердца, сопровождающийся выраженной диспропорцией камер, диагностирован у 11

(29,7%) плодов; классическая форма общего артериального ствола - у 4 (10,8%); сочетание единого желудочка сердца и общего артериального ствола зарегистрировано у 8 (21,6%) плодов, из них в 3 (37,5%) наблюдениях имела место эктопия сердца; наличие обширного дефекта межжелудочковой перегородки диагностировано у 6 (16,2%) плодов. В других случаях отмечены атрио-вентрикулярный канал (3/8,1%), тетрада Фалло (2/5,4%) и сочетание дефектов интракардиальных перегородок с дивертикулом левого желудочка и атрезией трикуспидального клапана и единый желудочек сердца (по 1/2,7%).

Нами установлено, что частота ВПС у плода повышается с увеличением РВП. При численных значениях РВП более 6,5 мм частота ВПС составила 90%, а у плодов с РВП до 2,6-2,9 мм ВПС диагностированы только в 10% наблюдений.

Всем беременным с РВП у плода предлагали инвазивную диагностику с целью исключения хромосомных аномалий (ХА). Инвазивная диагностическая процедура была проведена 68 (81%) беременным. ХА зарегистрированы у 26 (30,9%) из 84 плодов. Необходимо отметить, что у плодов с ВПС доля ХА была значительно выше - 22 (57,9%) из 38, чем у плодов, не имеющих ВПС - 4 (8,9%) из 45. В 22 (57,8%) из 38 наблюдений ВПС у плодов с РВП имело место наличие экстракардиальных аномалий: множественные пороки развития - 14 (63,6%); дефекты передней брюшной стенки - 4 (18,2%); патология опорно-двигательного аппарата - 3 (13,6%); патология мочевыводящей системы - 1 (4,6%).

Исход беременности у плодов с РВП чаще был неблагоприятным -48/56,5%. Частота неблагоприятного перинатального исхода в группе плодов с РВП и ВПС составила 35/89,7%, что значительно превышала таковую в группе плодов с РВП, но не имеющих ВПС (13/28,3%).

Необходимо отметить, что частота неблагоприятного перинатального исхода повышалась с увеличением РВП. Так, в группе плодов с РВП от 2,6 до 2,9 мм неблагоприятный исход зарегистрирован в 4 (20%) наблюдениях, а при РВП свыше 5,5 мм - в 100% случаев.

ВПС часто в пренатальном периоде сочетаются с ХА, что существенно ухудшает прогноз в этих случаях. В 2003-2007 гг. нами было зарегистрировано 43 (23,6%) случая ХА у плодов с ВПС. Возраст пациенток в этой группе варьировал от 18 до 44 лет и в среднем составил 29,4 года. Гестационный срок, когда был установлен диагноз ВПС у плодов с ХА, варьировал от 12 недель 0 дней до 16 недель беременности и в среднем составил 13 недель 1 день.

Инвазивная пренатальная диагностика с целью исключения ХА у плода была выполнена в 41 наблюдении. В целом в ходе цитогенетического исследования, проведенного как в пренатальном, так и в постнатальном периоде зарегистрированы следующие хромосомные синдромы: синдром Дауна - 10 (23,3%) наблюдений, синдром Эдвардса - 11 (25,6%), синдром Патау - 4 (9,3%>), синдром Тернера - 11 (25,6%), полиплоидия - 7 (16,2%). Различные экстракардиальные аномалии были диагностированы в ранние сроки у 30 (62,5%) из 43 плодов с ВПС и ХА.

Исходы беременности в группе плодов с ВПС и ХА преимущественно были неблагоприятными (97,7%), в первую очередь, из-за сочетания ВПС с хромосомными и экстракардиальными аномалиями. Решение в пользу прерывания беременности в I триместре при установлении пренатального диагноза приняли 34 (87,2%) пациентки. Во второй половине беременности после уточнения/подтверждения пренатального диагноза у 5 (12,8%) пациенток беременность была прервана до 24 недель. В двух наблюдениях произошла антенатальная гибель плода в 20 недель беременности и в одном случае - в возрасте 1,5 месяца жизни. Только в одном случае новорожденный с синдромом Дауна и дефектом межжелудочковой перегородки остался жив, планируется хирургическая коррекция порока.

Детальный анализ также был проведен в группе плодов с ВПС в сочетании с различными экстракардиальными аномалиями (ЭКА). В 2003-2007 гг. различные ЭКА были зарегистрированы у 67 (36,8%) плодов/новорожденных. При этом чаще всего регистрировались множественные пороки - в 26 (38,8%о) из 67 наблюдений.

Тщательное изучение ультразвуковой анатомии плода позволило нам диагностировать большинство ЭКА у 48 (71,6%) плодов в 11-16 недель беременности. Возраст пациенток в этой группе колебался от 18 до 43 лет и в среднем составил 27,6 года. Второе место после множественных пороков среди ЭКА приходилось на кистозную гигрому шеи - 12 (25%). Третье и четвертое место занимают дефекты передней брюшной и пороки опорно-двигательного аппарата - 8 (16,7%) и 5 (10,4%) соответственно. Порок центральной нервной системы (экзэнцефалия) и мочевыводящей системы (пиелоэктазия) встретились по 1 наблюдению (по 2,1%).

Исход беременности у пациенток с ВПС и ЭКА у плода чаще был отмечен как неблагоприятный (88,1%), в первую очередь, из-за частого сочетания с тяжелыми и множественными врожденными пороками. Среди 8 (11,9%) детей, родившихся живыми, прооперированы 2 ребенка: один с атрезией пищевода, второй с легочной секвестрацией. Трое новорожденных с пиелоэктазиями, один с мультикистозной дисплазией правой почки и двое с патологией опорно-двигательного аппарата состоят на специализированном диспансерном учете.

Отдельного анализа заслуживают данные пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС в зависимости от их нозологической принадлежности.

Гипопластический синдром левых отделов сердца был зарегистрирован нами в 31 (17%) наблюдении. Во всех случаях этого ВПС диагноз был установлен в пренатальном периоде, из них в 20 (64,5%) случаях диагноз был установлен в ранние сроки (от 12 недель 0 дней до 14 недель 3 дней). У всех 20 плодов при оценке четырехкамерного среза сердца была отмечена диспропорция камер за счет гипоплазии левых отделов. Дефект межжелудочковой перегородки обнаружен у 8 (40%) плодов; структурные изменения и отсутствие движения створок митрального клапана или работа их не в полном объеме отмечены у 15 (75%) плодов. В 8 (40%) наблюдениях выявлены уменьшение диаметра аорты с ретроградным кровотоком. У 7 (35%) плодов при исследовании главных артерий обнаружена гипоплазия аорты.

У 11 пациенток (35,5%) пренатальный диагноз гипопластического синдрома левых отделов был установлен во второй половине беременности в сроки от 19 недель 4 дней до 24 недель 6 дней. Исход беременности во всех случаях этого ВПС был неблагоприятным.

Общий артериальный ствол был зарегистрирован в наших исследованиях в 17 (9,3%) случаях. Во всех случаях диагноз был установлен в пренаталь-ном периоде, из них в ранние сроки у 12 (70,6%) плодов (от 12 недель 2 дней до 16 недель 1 дня). У 5 пациенток (29,4%) пренатальный диагноз общего артериального ствола был установлен во второй половине беременности в сроки от 22 до 23 недель беременности. Перинатальный исход в этой подгруппе в 100% случаев зарегистрирован как неблагоприятный.

Эктопия сердца была диагностирована во всех 7 (3,9%) наблюдениях в сроки от 11 недель 2 дней до 14 недель беременности. Сочетание эктопии, единого желудочка сердца и общего артериального ствола отмечено у 4 (57,1%) плодов. Учитывая раннюю пренатальную диагностику и неблагоприятный прогноз при эктопии сердца 5 (71,4%) пациенток приняли решение в пользу прерывания беременности по медицинским показаниям. У одной пациентки (14,3%) произошел самопроизвольный выкидыш в конце I триместра беременности. В одном беременность у пациентки наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Эктопия сердца в сочетании с эхографиче-скими маркерами и множественными врожденными пороками была обнаружена у первого плода из дихориальной, диамниотической двойни в 13 недель беременности. Учитывая отсутствие врожденных аномалий у второго плода, а также нормальный кариотип беременность была пролонгирована и закончилась родами в 27 недель 4 дня. Плод с эктопией сердца в сочетании с множественными пороками развития погиб интранатально. Второй плод остался жив, врожденных аномалий у него обнаружено не было.

Единственный желудочек сердца зарегистрирован в наших исследованиях в 10 случаях, из них у 9 (90%) плодов пренатальный диагноз установлен в сроки от 12 недель 2 дней до 13 недель 4 дней беременности. В одном наблю-

дении диагноз единственного желудочка сердца был установлен только при патологоанатомическом исследовании плода, погибшего интранатально. Исход беременности у пациенток с единственным желудочком сердца у плода/новорожденного был неблагоприятным в 100% наблюдений, прерывание беременности по медицинским показаниям осуществлено в 9 (90%) наблюдениях.

Дефекты межжелудочковой пергородки являются самой частой формой ВПС и были зарегистрированы в наших исследованиях в 47 (25,8%) случаях, из них пренатальный диагноз в ранние сроки беременности был установлен только у 11 (23,4%) плодов. Во второй половине беременности дополнительно дефекты межжелудочковой перегородки диагностированы еще у 7 (14,9%) плодов. В группе новорожденных с не диагностированными пренатально ВПС было зарегистрировано 29 (61,7%) случаев этого порока. Исходы беременности в этой подгруппе чаще отмечены как благоприятные. Беременность завершилась срочными родами и рождением живых детей у 37 (78,8%) пациенток. Хирургическая коррекция порока потребовалась 3 (8,1%) из 37 новорожденных. Все 37 детей состоят на диспансерном учете у детского кардиолога и требуют специализированного наблюдения. Неблагоприятный перинатальный исход отмечен в 10 (21,2%) наблюдений и обусловлен, в первую очередь, частым сочетанием ВПС с экстракардиальными и хромосомными аномалиями. Случай неонатальной смертности (1/2,1%) доношенного новорожденного произошел после хирургической коррекции надаортального дефекта межжелудочковой перегородки с нарушением кровообращения ПБ стадии и легочной гипертен-зией в 6 месяцев жизни.

Идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация является крайне редким заболеванием с неблагоприятным прогнозом и отмечена только в 1 наблюдении, в которым пренатальный диагноз был установлен в 12 недель 3 дня беременности.

Общий предсердно-желудочковый канал представляет собой спектр сердечных аномалий, включающих дефекты межжелудочковой и межпредсерд-

ной перегородок с расщеплением атриовентрикулярных клапанов. В наших исследованиях этот ВПС зарегистрирован в 5 случаев (2,75%), из которых у 3 (60%) плодов он был диагностирован в сроки от 12 недель 4 дней до 16 недель беременности. В двух наблюдениях (40%) диагноз общего предсердно-желудочкового канала не был установлен в дородовом периоде. Неблагоприятные исходы отмечены в 4 (80%) из 5 случаев: прерывание беременности по медицинским показаниям имело место в 60% наблюдений; в одном случае смерть наступила в 1,5 месяца жизни.

Тетрада Фалло является одной из наиболее частых форм ВПС у новорожденных с цианозом и в наших исследованиях была зарегистрировано в 9 (5%) случаях. Ранняя пренатальная диагностика тетрады Фалло в ранние сроки беременности оказалась возможной только у 2 (22,2%) из 9 плодов в сроки 13 недель 2 дня и 14 недель 5 дней. У 6 (66,7%) плодов пренатальный диагноз тетрады Фалло был установлен во второй половине беременности. В одном наблюдении (11,1%) диагноз тетрады Фалло не был установлен в дородовом периоде. В целом исход беременности у пациенток с тетрадой Фалло у плода/новорожденного чаще был отмечен как неблагоприятный (8/88,9%): решение в пользу прерывания беременности приняли 5 (55,6%) пациенток; антенатальная гибель плода в 20 недель произошла в 1 (11,1%) наблюдении; неона-тальная смертность зарегистрирована в 2 (22,2%) случаях. Беременность завершилась преждевременными родами и рождением близнецов, один из которых имел врожденный порок сердца - тетраду Фалло. В настоящее время новорожденный жив и ему планируется хирургическая коррекция порока сердца.

Атрезия трикуспидального клапана зарегистрирована в 4 (2,2%) случаях, ранняя пренатальная диагностика этого ВПС была осуществлена у 2 плодов в 12 недель 6 дней и 13 недель 2 дня. У других 2 плодов пренатальный диагноз был установлен во второй половине беременности. Неблагоприятный исход при атрезии трикуспидального клапана отмечен в 100% случаев, так как все пациентки после консультации детского кардиолога приняли решение в пользу прерывания беременности.

Таким образом, трансвагинальная эхография, используемая по тайному стандартизированному алгоритму, является информативным ранней диагностики ВПС.

разрабо-методом

III. выводы

1. Усовершенствованная эхографическая скрининговая оценка серд1 плода в ранние сроки беременности с комплексным изучением четырехкаме] ного среза и среза через 3 сосуда является информативным методом прен; тальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беремен» сти.

2. Оптимальными сроками оценки сердца плода для выявления вроя денных пороков сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременное! является интервал от 11 до 16 недель.

3. Трансвагинальная эхография, проведенная в скрининговом режиме изучением четырехкамерного среза сердца и среза через 3 сосуда у плода, п< зволяет диагностировать 36,8% врожденных пороков сердца.

4. Проведенный сравнительный анализ показал, что наиболее высокг точность ранней пренатальной диагностики врожденных пороков серд! (67,6%>) достигается при пороках, сопровождающихся изменением четырехк; мерного среза сердца плода: гипопластический синдром левых отделов сердц общий предсердно-желудочковый канал, эктопия сердца, большие дефект межжелудочковой перегородки, атрезия трикуспидалыюго клапана, атриове! трикулярный септальный дефект, единственный желудочек сердца, общий а] териальный ствол.

5. Согласно полученным нами результатам, основными показаниями расширенной эхокардиографии плода в ранние сроки беременности являютс аномальные изображения четырехкамерного среза и среза через три сосу; (чувствительность - 36,8%), экстракардиальные аномалии (71,6%) и расшир! ние воротникового пространства плода (97,4%).

6. Расширенная эхокардиография плода (оценка четырехкамерного ере: сердца, среза через 3 сосуда, среза через аорту и среза через основной ствс легочной артерии в В-режиме; изучение этих срезов в режиме цветового Д01 плеровского картирования; оценка кривых скоростей кровотока через атрш вентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий в режиме импульснс

допплерографии; изучение интракардиальных структур и главных артерий плода с использованием технологии STIC на базе трехмерной эхографии) является высокоинформативным методом в идентификации основных нозологических форм врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности -86,4%.

7. Частота хромосомных аномалий при обнаружении врожденных пороков сердца у плода в 11-16 недель беременности составила 23,6%. При этом наиболее часто регистрировались синдром Дауна (23,3%) и синдром Эдвардса (25,6%) и синдром Тернера (25,6%). Поэтому в случаях выявления врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности необходимо проведение пренатального кариотипирования с целью исключения хромосомных аномалий.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При скрининговом ультразвуковом исследовании плода в ранние сроки беременности с целью пренатальной диагностики врожденных пороков сердца необходимо проводить изучение четырехкамерного среза сердца и среза через три сосуда.

2. При обнаружении аномального изображения четырехкамерного среза сердца и/или среза через три сосуда, экстракардиальных аномалий, увеличения толщины воротникового пространства у плода необходимо проведение расширенной эхокардиографии плода, включая: 1) оценку четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда, среза через аорту и среза через основной ствол легочной артерии; 2) изучение этих срезов в режиме цветового допплеровского картирования; 3) оценку кривых скоростей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий в режиме импульсной допплерографии. По возможности исследование следует дополнить изучением интракардиальных структур и главных артерий плода с использованием технологии STIC на базе трехмерной эхографии.

3. При обнаружении врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности необходимо проведение пренатального кариотипирования для исключения хромосомных аномалий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медведев М.В., Юдина Е.В., Левченко В.А., Шевченко Е.А., Щегрова H.A. Перинатальные исходы при врожденных пороках развития. IX. Аномалия Эбштейна // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2003. - Т. 2. - №4. - С. 288— 292.

2. Шевченко Е.А., Щегрова H.A. Состояние пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в городе Красноярске // Материалы VIII Съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2004. - С. 239.

3. Шевченко Е.А. Возможности ультразвуковой диагностики врожденных пороков плода в I триместре беременности при безвыборочном исследовании // Материалы VIII Съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2004. -С. 239-240.

4. Шевченко Е.А. Вопросы организации ультразвукового скрининга беременных в г. Красноярске // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири. М.: Реальное время. - 2004. - С. 158-159.

5. Шевченко Е.А. Возможности эхографии в ранней пренатальной диа! ностике врожденных пороков // Материалы I конференции специалистов npi натальной диагностики Сибири. М.: Реальное время. - 2004. - С. 159-160.

6. Шевченко Е.А., Медведев М.В. Новые возможности трехмерной эх( графии в комплексном обследовании плодов с голопрозэнцефалией в рант сроки беременности // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2005. - Т. 4. - №. С. 157-160.

7. Медведев М.В., Шевченко Е.А., Эсетов М.А. Пренатальная ультразв; ковая диагностика врожденных пороков в ранние сроки беременности // Рук-

водство «Пренатальная эхография» / Под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время. - 2005. - С. 125-166.

8. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития в 11-14 недель беременности // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала. М.: Реальное время. -2005.-С. 77-78.

9. Шевченко Е.А., Щегрова H.A. Опыт пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в Красноярске // Материалы I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала. М.: Реальное время. - 2005. - С. 78-79.

10. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития и хромосомной патологии в ранние сроки беременности // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2006. - Т. 2. - №4. - С. 73-74.

11. Шевченко Е.А., Медведев М.В. Пренатальная диагностика дивертикула/аневризмы желудочков сердца в ранние сроки беременности у плодов с хромосомной патологией // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2007. Т. 6. -№3. С. 217-222.

12. Шевченко Е.А. Возможности пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития и хромосомной патологии у плода в ранние сроки беременности (11-14 недель) // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2-5 октября 2007 г. - С. 302-303.

13. Блинов А.Ю., Грященко В.Н., Зайкина И.Э., Потапова Н.В., Шевченко Е.А., Эсетов М.А., Юдина Е.А. Основы ультразвукового скрининга в 11 — 14 недель беременности. Практическое пособие для врачей / Под ред. М.В. Медведева и H.A. Алтынник. М.: Реальное время. - 2008. - 88 с.

14. Шевченко Е.А. Возможности современных диагностических ультразвуковых технологий для пренатальной диагностики врожденного порока сердца у плода с сочетанными аномалиями в I триместре беременности // Ж. Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008. - №5. - С. 42-46.

15. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных по ков сердца у плодов с расширенным воротниковым пространством // Ж. Bi просы современной педиатрии. М. - 2008. - Т. 7. - №5. - С. 105-109.

16. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожде] ных пороков сердца у плодов с экстракардиальными аномалиями в раню сроки беременности // Ж. Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2008. Т. 89,-№5.-С. 596-600.

17. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхо кардиографии да пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки 6epi менности у плодов с синдромом Дауна // Ж. Сибирский медицинский журна. - Иркутск. - 2008. - №6. - С. 37^40.

18. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии комплексном обследовании плодов с кистозной гигромой шеи в 11-14 неде.г беременности // Ж. Вестник Волгоградского Государственного медицинског университета. - Волгоград. - 2008. - №3. - С. 50-53.

19. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии дл ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца у плодов. Оt зор литературы // Ж. Вопросы современной педиатрии. М. - 2008. - Т. 7. - №6. -С. 60-64.

20. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика общего атриовен-трикулярного канала с помощью трансвагинальной эхокардиографии // Ж. Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2008. - №8. - С. 52-56.

21. Шевченко Е.А. Общий артериальный ствол - возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике // Ж. Казанский медицинский журнал. - Казань. - 2008. - Т. 89. - №5. - С. 600-605.

22. Шевченко Е.А. Использование новых 3/4D технологий для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Материалы V межрегиональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». - Томск. - 2008. - С. 135-138.

23. Шевченко Е.А. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца у плодов с хромосомными аномалиями в первом триместре беременности // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2008. - №5. - С. 120-123.

24. Шевченко Е.А. Пренатальная диагностика редких врожденных пороков и синдромов. XVII. Аномалия Уля // Ж. Пренатальная диагностика. М. -2008. - Т. 7. - №2. - С. 117-120.

25. Шевченко Е.А. Использование ультразвуковой оценки стандартных срезов сердца у плода в конце 1-го и в начале П-го триместра беременности для пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Материалы IV съезда акушеров - гинекологов России. М. - 2008. - С. 569.

26. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца, сопровождающихся диспропорцией желудочков // Материалы IV съезда акушеров - гинекологов России. М. - 2008. - С. 569.

27. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика коаркта-ции аорты у плода с синдромом Тернера в ранние сроки беременности // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №3. - С. 223-225.

28. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для ранней диагностики врожденных пороков сердца при скрининговой оценке у плодов эхографических маркеров хромосомных аномалий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С. 206-211.

29. Шевченко Е.А. Применение 3/40 режимов исследования сердца для ранней пренатальной диагностики гипопластического синдрома левых отделов сердца в сочетании с коарктацией аорты // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-С. 215-218.

30. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца у плодов с синдромом Тернера // Материалы межрегиональной на-

учно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008.-С. 218-221.

31. Шевченко Е.А. Реальные возможности трансвагинальной эхокардио-графии для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца у плодов с хромосомными синдромами // Справочник практического педиатра. -Москва, 2008. - №9. - С. 56-67.

32. Шевченко Е.А. Ранняя пренатальная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола в сочетании с множественными экстакардиаль-ными аномалиями у плода с синдромом Тернера // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №4. - С. 312-315.

33. Шевченко Е.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности // Тезисы докладов X съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2008. - С. 341-342.

34. Шевченко Е.А. Ранняя пренаталная диагностика врожденных пороков сердца у плодов с хромосомной патологией // Тезисы докладов X съезда Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии. М.: Реальное время. - 2008. - С. 342.

35. Шевченко Е.А. Еще один случай ранней пренатальной диагностики инфантильной артериальной кальцификации сердца у плода с синдромом Тернера // Ж. Пренатальная диагностика. М. - 2008. - Т. 7. - №4. - С. 319-323.

36. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике дефекта межжелудочковой перегородки у плода с полиплоидией // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. 2009.-№2(56).-С. 68-73.

37. Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики врожденных пороков сердца // Ж. Педиатрическая фармакология. М. - 2009. - Т. 6. - №3. - С. 130-133.

38. Шевченко Е.А. Гипопластический синдром левых отделов сердца -возможности трансвагинальной эхокардиографии в ранней пренатальной диагностике // Ж. Вопросы практической педиатрии. М. - 2009. - Т. 4. - №2. - С. 77-80.

39. Шевченко Е.А. Ультразвуковая пренатальная диагностика дефектов межжелудочковой перегородки в ранние сроки беременности // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2009. - №3 (57). - С. 75-80.

40. Манчук В.Т., Шевченко Е.А. Возможности трансвагинальной эхографии для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в I триместре беременности (опыт работы 2001-2007 г.г.) // Вопросы современной педиатрии. М. - 2009. - Т. 8. - №3. - С. 108-113.

41. Шевченко Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца у плода в ранние сроки беременности. - Красноярск: «Универс - СФУ», 2009. 200 с.

42. Шевченко Е.А., Марченко Н.П. Ранняя пренатальная диагностика врожденного порока сердца у плода с экстракардиальными аномалиями и расширением воротникового пространства // Ж. Пренатальная диагностика. М. -2009. - Т. 8. - №2. - С. 155-158.

Заказ №417. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru