Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорожденного при физиологическом и патологическом течении беременности и родов

На правах рукописи

ГАСАНГАДЖИЕВА ГЮЗЕЛЬ АБДУЛ-РАПИКОВНА

ГЕМОДИНАМИКА В СОСУДАХ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА У ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

14 00 09 - Педиатрия 14 00 19. - Лучевая диагностика Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз

Москва-2008

003165715

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Ватолин Константин Владимирович

ОФидиальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Михаил Иванович, 14 00 09 доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич, 14 00 19

Ведущая организация- ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

на заседании диссертационного совета Д 208 071 01 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан «¿^^» 2008г

Защита диссертации состоится

Учёный секретарь диссертационного совета

Зыков В П

Актуальность темы

Расстройства церебрального кровообращения являются ведущим механизмом формирования поражения головного мозга в перинатальном периоде и встречаются у 50-60% новорожденных детей с признаками поражения ЦНС (Трошин ВМ, 1995, Куликов ВП, 2002) Большинство исследований посвящено изучению гемодинамики в бассейне каротидных артерий Однако, не меньшую значимость имеют расстройства гемодинамики в сосудах вертебрально-базшшрного бассейна (Ратнер АЮ, 1991, 1992, Михайлов МК, 1994, Шоломов ИИ, 1995) В последующем они могут существенно отражаться на физическом и психическом развитии ребенка, и явиться причиной сосудистой патологии во взрослом возрасте (Приступлюк О В , 1986, Ратнер А Ю , 1991, Витковский И А, 1999, Гончарова И В , 1999 Барашнев Ю И , 2001, Шабалов Н П , Цвелева Ю В ,2002)

В процессе самопроизвольных родов в головном предлежании наибольшему травмирующему воздействию подвергается шейный отдел позвоночника и позвоночные артерии Риск травмы в родах особенно высок у детей, родившихся от самопроизвольных родов в тазовом предлежании Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5% К факторам, неблагоприятным для плода и новорожденного, оказывающим влияние на последующее развитие этих детей, относится высокая частота аномалий родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода Различная степень острой интранатальной асфиксии наблюдается у 30% детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании (Чернуха ЕА, 1991, Хасанов АА, 1992, Пучко ТК, 1995, Катько Е Н , 1998, Deeg К Н , 2001, Dubiel М , 2002)

Многочисленными исследованиями были выявлены закономерности становления церебральной гемодинамики и её регуляторные механизмы, закономерности становления кровообращения в системе мать-плацента-плод при физиологическом и характер их изменений при патологическом течении беременности (Стрижаков А Н, 1990, Митьков В В,1996) Установлены нормативные показатели церебрального кровотока в неонатальном периоде (Ватолин КВ, 1998, Зубарева ЕА, 1999, Jose Morales-Rosello, 2002)

По данным некоторых авторов, расстройства церебральной гемодинамики плода расценивают как фактор риска развития осложнений в неонатальном периоде,

приводящий к снижению компенсаторных возможностей новорождённого и нарушению процессов адаптации к внеутробному существованию В основе перинатальных поражений ЦНС лежат анте- и/или интранатальные поражения шпоксического и травматического генеза (Жукова ТП, 1983, Александрова НК, 1993, Стрижаков А Н, 2000, Воронкова В В , 2000, Быкова Ю К, 2003)

Изучению кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна, посвящены единичные работы, исследование проводились у детей старшего возраста и взрослых (Хайбуллина Ф П , 1980, Верещагин Н В , 1980, Абрамова М Ф , 2004, Игнатко И В , Липницкая Т Е, 2005) Частота неврологической симптоматики, обусловленной поражением позвоночных артерий по разным данным, составляет от 15 до 53% (Ратнер А Ю , 1985, 1990, Приступлюк О В , 1986, Михайлов М К , 1994)

Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) плода и новорождённого, характер его изменений в зависимости от течения беременности и родов, остаются недостаточно изученными, что определяет актуальность проведения данной работы Результаты полученных исследований позволят своевременно диагностировать нарушения гемодинамики у плода, выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов

Цель исследования - выяснить закономерности изменения кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого в зависимости от течения беременности, вида предлежания и способа родоразрешения Задачи исследования.

1 Определить показатели гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом и патологическом течении беременности и родов

2 Исследовать кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при различных видах предлежания

3 Установить характер гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорожденных детей от физиологически протекавших беременности и родов

4 Изучить особенности гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорожденных детей при различных способах родоразрешения и видах предлежания

5 Выяснить характер изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у новорождённых от патологически протекавших беременности и родов

Научная новизна работы Выявлены закономерности становления гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого при физиологическом и патологическом течении беременности и родов Установлено, что на характер изменений гемодинамики в ВББ плода влияет не вид предлежания, а положение его головы При фронтальном разгибании, боковом сгибании и/или ротации головы плода относительно продольной оси, вне зависимости от тяжести течения беременности, в сосудах ВББ определяется гиперрезистентный характер кровотока, который исчезает только при перемене положения головы на фронтальное сгибание Подтверждено, что нарушение мозгового кровотока у плода при патологическом течении беременности является следствием нарастания тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод Установлена зависимость характера нарушений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах

Практическая значимость Обоснована необходимость и значимость исследования гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плодов в III триместре беременности Разработаны нормативные показатели кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом течении беременности Определены показатели гемодинамики в сосудах ВББ у плода при изменении положения головы относительно продольной и поперечной осей тела, и при патологическом течении беременности Представлены допустимые показатели кровотока в сосудах ВББ у новорожденных детей при физиологическом течении беременности и родов Выявлен характер гемодинамических нарушений в сосудах ВББ в зависимости от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах, что необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии Предложено относить детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании к группе высокого риска по развитию нарушений мозгового кровотока Установленный характер нарушений гемодинамики у детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании независимо от тяжести течения беременности и родов позволяет считать оптимальным родоразрешение путем кесарева сечения

Положения, выносимые на защиту

1 На гемодинамику в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода оказывает влияние не вид предлежания плода, а изменение положения головы относительно продольной и/или поперечной осей гела

2 Расстройство гемодинамики в ВББ у плода при патологическом течении беременности возникает по мере прогрессирования нарушений ¡фовообращения в системе мать-плацента-плод, является основанием для неблагоприятного прогноза перинатального исхода для плода и новорожденного

3 Нарушения гемодинамики у новорожденных детей зависят от тяжести и длительности перенесенной гипоксии/асфиксии, гестационного возраста ребёнка, но не зависят от предлежания и способа родоразрешения Исключение составляют дети от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, у которых нарушения гемодинамики определяются вне зависимости от тяжести течения беременности и родов

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых детей ДБК ГКБ № 7 г Москвы Включены в программу практических занятий на кафедре неонатологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» Публикации По теме диссертационного исследования опубликованы 2 работы, из них 1 работа опубликована в центральной печати

Апробация диссертации Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неонатологии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», кафедры неонатологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства-гинекологии ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова и сотрудников ГКБ № 7 10 10 2007г

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов и практических рекомендаций Текст диссертации проиллюстрирован 16 таблицами, 50 рисунками Библиографический список включает в себя 164 источника, в том числе 107 отечественных и 57 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований

Для решения поставленных задач проведено обследование 71 беременной женщины и 160 новорожденных детей Исследования проводились на базе родильных домов ГКБ № 7 и № 67 и ДБК ГКБ № 7 с января 2005г по январь 2007 г

Обследование беременных женщин осуществлялось на протяжении III триместра, включало в себя сбор анамнестических данных, клиническое и ультразвуковое обследование При косом поперечном сканировании верхней части живота беременной женщины оценивалась гемодинамика в системе мать-плацента-плод - артерии пуповины (АП), маточные артерии (МА) и в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) - позвоночных (ПА) и базилярной (БА) артериях Сроки осмотра 26-31, 32-36, и свыше 37 недель гестации Для оценки течения беременности и определения степени нарушения гемодинамики использовалась классификация нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод (МПП), разработанная А Н Стрижаковым с соавторами (1986)

В позвоночных артериях (ПА) кровоток регистрировался при продольном сканировании через большое затылочное отверстие по переднему контуру продолговатого мозга, направление тока регистрировалось от датчика Оценивалась степень асимметрии кровотока в ПА Базилярная артерия (БА) визуализировалась при продольном сканировании по переднему контуру моста, доступом через большое затылочное отверстие или в аксиальной плоскости, кпереди от ножек мозга, на участке бифуркации на задние мозговые артерии

Обследование новорожденных детей проводилось на 1-2, 3-5, 6-8, 16-18, 30 сутки жизни и включало оценку соматического и неврологического статуса, доппяерометрию сосудов вертебрально-базилярного бассейна и нейросонографию (НСГ) Использована классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (РАСПМ, 2000)

Неврологическое исследование новорожденных детей проводилось в спокойном состоянии, через 40-60 минут после кормления Оценивались положение ребенка в покое, при функциональных нагрузках, спонтанная двигательная активность,

мышечный тонус, особенности рефлекторной деятельности, глазодвигательные нарушения, зрительные и слуховые реакции Обращалось внимание на наличие патологических симптомов тремор конечностей, спонтанных вздрагиваний, судорог и их эквивалентов

Анатомические структуры головного мозга исследовались по стандартной методике в коронарных, сагиттальной, парасагитгальных и аксиальных плоскостях Для получения необходимых показателей церебральной гемодинамики использовались стандартные допплерометрические методики (Ватолин К В, 1998, Зубарева ЕА, 1999) Исследование кровотока в позвоночных артериях осуществлялось в интракраниальном отделе (V4) из субокципитального доступа в положении ребенка на боку с приведённым к груди подбородком, что создавало промежуток между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками Датчик располагался по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне остистого отростка II шейного позвонка Кровоток в парных ПА исследовался отдельно, оценивалась степень асимметрии кровотока в них Базилярная артерия идентифицировалась в сагиттальной плоскости, доступом через большой (передний) родничок, по переднему контуру моста, на глубине 80-90 мм

С целью оценки церебральной гемодинамики в целом, определения закономерностей её становления у плода и новорожденного, изучалась гемодинамика в каротидном бассейне - средних мозговых артериях (СМА) Проведен корреляционный анализ между показателями кровотока в позвоночных и базилярной артериях с одной стороны, и средних мозговых артериях с другой стороны С этой же целью изучен венозный кровоток в позвоночных венах (ПВ) и вене Галена (ВГ)

Кровоток в позвоночных венах определялся в 86% случаев Эхолокация осуществлялась в горизонтальном положении и из того же доступа, что и позвоночных артерий, на глубине 20-50 мм

Кровоток в вене Галена регистрировался в сагиттальной плоскости сканирования кзади от Ш желудочка и ниже переднего края валика мозолистого тела, на глубине 5060 мм

Допплерометрическое исследование у беременных выполнялось на ультразвуковых диагностических аппаратах Aloka SSD-2000, «Aloka 3500» (Япония), Logiq-400, Acusón 128/ХР10 с возможностью проведения цветовой допплерографии и

компьютерной обработкой данных По записям допплерограммы артериального кровотока проводили измерение линейных скоростей кровотока (JICK) -максимальной систолической скорости (Vs), конечной диастолической скорости (Vd) с вычислением, встроенной в ультразвуковой сканер компьютерной программой, уголнезависимых индексов - пульсации (IP) и резистентности (IR) По записям спектра венозной гемодинамики проводили измерение скорости кровотока и определение его характера (монофазный, пульсативный)

Результаты проведенных исследований обработаны с использованием пакета статистических программ «Статистика 6 О»

Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при Физиологическом и патологическом течении беременности, и различных видах предлежания

Распределение 71 обследованной беременной женщины по подгруппам осуществлено с учетом вида предлежания плода и течения беременности головное предлежание плода при физиологическом течении беременности (23 плода), тазовое предлежание плода при физиологическом течении беременности (27 плодов), головное предлежание плода при патологическом течении беременности (21 плод)

Анализ кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода в головном предлежании на протяжении III триместра физиологически протекающей беременности (группа сравнения) выявил достоверное равномерное снижение IR наряду с повышением JICK (таб 1) Так, IR в ПА снижался с 0,77 до 0,65, в БА с 0,78 до 0,67 к моменту родов Обусловлено это увеличением диаметра кровеносных сосудов, которое происходит пропорционально росту плода Аналогичные изменения отмечены и в сосудах каротидного бассейна На протяжении III триместра ИСК в СМА нарастала, IR снижался с 0,78±0,02 до 0,67±0,02 Анализ маточно-плацентарного кровотока на всём протяжении физиологически протекающей беременности выявил достоверное снижение СДО в МА в течение III триместра Аналогичная тенденция изменений сосудистого сопротивления характерна и для плодово-плацентарного кровообращения (АП) Такая закономерность является следствием снижения периферического сопротивления плаценты во II и III триместрах физиологической

беременности, постепенного повышения Ус1 кровотока, что обусловлено интенсивным ростом терминального сосудистого русла и повышением его емкости

Таблица 1. Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах плода в группе сравнения (М±т).__

Показатели 26 - 31 недели (п=23) 32 - 36 недели (п=23) свыше 37 недель (п=23)

сдома 1,91±0,04 Х,75±0,02 1,66±0,02

сдоап 2,82±0,09 2,44±0Д1 2,27±0Д2

па Уэ(см/с) 18,6±1,4 24,5±1,5 29,3±2,2

па VI) (см/с) 4,4±1,2 6,6±1,3 9,8±1,7

па т 0,77±0,02 0,72±0,02 0,65±0,01

па 1Р 1,72±0,12 1,54±0,16 1,26±0,15

ба Ув (см/с) 24,7±1,3 30,4±1,3 33,5±2,2

ба УЦ (см/с) 5,7±1,6 7,7±1,4 10,9±1,4

ба т 0,78±0,02 0,74±0,01 0,67±0,02

ба 1Р 1,81±0,12 1,64±0Д1 1,24±0Д2

сма Уй (см/с) 29,3±2,1 34,2±1,8 35,5±3,0

сма Ус! (см/с) 6,4±1,3 7,8±1,8 11,2±2Д

сма т 0,78±0,03 0,76±0,02 0,69±0,02

сма 1Р 1,74±0Д2 1,56±0Д8 1,25±0Д5

При ультразвуковом обследовании плодов, находящихся в тазовом предлежании, определялись следующие варианты положения головы относительно продольной и/или поперечной осей тела - фронтальное сгибание, фронтальное разгибание, боковое сгибание, ротация Результаты исследования кровотока в ВББ при фронтальном разгибании, боковом сгибании, ротации были близки между собой по показателям линейной скорости кровотока, периферического сопротивления и достоверно отличались от аналогичных показателей у плодов с фронтальным сгибанием головы Проведенный корреляционный анализ показал, что характер гемодинамики в ВББ имел высокую положительную взаимосвязь (г=0,61-0,68, р<0,01) с положением головы относительно продольной и/или поперечной осей тела

Сравнительный анализ показателей гемодинамики в ВББ у плодов с фронтальным сгибанием головы в тазовом предлежании при физиологическом течении беременности не выявил достоверно значимых отличий (р>0,05) от показателей в группе сравнения, что объясняется одинаковым положением головы

У плодов с фронтальным разгибанием, боковым сгибанием и/или ротацией головы (таб 2) Уб кровотока и значение Ж в ПА и БА были достоверно выше 10

аналогичных показателей у плодов с фронтальным сгибанием головы (р<0,01) В этой подгруппе определялся гиперрезистентный тип кровотока, который носил стойкий характер и исчезал только при перемене положения головы на фронтальное сгибание Ж превышал допустимые значения, и достигал в среднем 0,84±0,01 в начале III триместра и 0,81±0,02 в конце срока гестации Более выраженные нарушения кровотока были выявлены в ПА, а гемодинамика в БА менялась умеренно

Таблица 2. Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах у плода в тазовом предлежании с фронтальным разгибанием, боковым сгибанием и/или ротацией головы (М±т)_

Показатели 26 - 31 недели (п=13) 32 - 36 недели (п=13) свыше 37 недель (п=13)

СДОМА 2,32±0,03 1,94±0,04 1,68±0,02

СДО АП 2,86±0,02 2,62±0,04 2,17±0,02

ПА Vs (см/с) **28,8±3,5 ***35,4±3,40 **40,3±4,3°

ПА Vd (см/с) 4,2±2,5 6,2±2,0 8,2±2,6

ПА IR ***0,85±0,01° **0,82±0,03 ***0,81±0,02°

ПА IP *1,74±0,19 *1,69±0,21 *1,62±0,22

БА Vs (см/с) **36,2±2,2° **41,5±2,4 ***46,3±2,7

БА Vd (см/с) 6,2±1,4 8,3±1,8 10,7±2,6

БА IR *0,84±0,02 *0,8±0,02 **0,78±0,02°

БА IP *1,92±0,22 *1,74±0Д7 *1,54±0Д6

СМА Vs (см/с) **39,5±3,2° ***40,2±2,7 ***47,2±2,8

СМА Vd (см/с) 7,8±ЗД 8,8±2,3 12,2±3,0

СМА IR *0,83±0,03 0,76±0,02 0,73±0,02

СМА IP *1,86±0,12 *1,74±0Д8 1,32±0,16

Примечание *** - достоверность различий с показателями у плодов в группе сравнения р<0,001, * * - р<0,01, * - р<0,05, ° - достоверность различий с показателями у плодов в тазовом предлежании с фронтальным сгибанием головы р<0,05

В 23% наблюдений отмечалось снижение JICK в ПА на стороне, в которую отмечались сгибание и/или ротация головы Одновременно с этим повышение скоростных показателей определялось на контрлатеральной стороне У 30% плодов с фронтальным разгибанием головы определялась асимметрия кровотока по позвоночным артериям (р<0,05), различия в показателях IR достигали 15% В сосудах каротидного бассейна в течение III триместра беременности также отмечался гиперрезистентный тип кровотока, показатели Vs были выше (р<0,05) относительно

группы сравнения К концу срока гестации ЛСК нарастали, 1Я в СМА снижался и не имел достоверной разницы относительно группы сравнения (р>0,05) Нарушения кровотока в системе МПП не отмечались, что подтверждает изолированное нарушение гемодинамики в сосудах ВББ у плода при изменении положения головы относительно продольной/поперечной осей тела

Таблица 3. Показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и церебральных сосудах плода при патологическом течении беременности (М±т)

Показа тел и 26 - 31 недели 32 - 36 недели свыше 37 недель

Патология угроза (п=10) гестоз (п=11) угроза (п=10) гестоз (п=11) угроза (п=10) гестоз (п=11)

СДОМА *2,52±0,02 2,3±0,02 1,92±0,03 2,52 ±0,03 1,78±0,03 **3,0±0Д5

сдо ап *3,88±0,24 3,1±0,11 *3,62±0,35 **3,7±0,22 ц'*3,54±0,3 **4Д±0Д5

па ув (см/с) *25,8±3,2 21,2±2,6 **32,8±4,0 **33,3±5,4 33,6±5,4 *38,8±4,4

па уа (см/с) 5,5±2,3 4,0±1,6 8,5±3,2 8,4±2,2 9,8±3,6 10,3±3,9

ПА ГО *0,8±0,01 0,78±0,03 0,74±0,01 *0,77±0,02 0,69±0,01 **0,73±0,03

ПА ер **1,82±0Д5 1,5±0,18 1,52±0,23 **1,81±0Д5 1,22±0Д6 *1,57±0,21

ба уя (см/с) **38,3±3,3 28,1±3,2 ***42,5±4Д **39,5±4Д 36,8±4,8 *46,3±4,1

ба у(1 (см/с) 6,4±2,4 5Д±2Д 9,7±2,8 9Д±2,2 11,2±2,6 11,2±2,8

ба т *0,82±0,02 0,79±0,02 0,77±0,03 **0,78±0,03 0,7±0,02 **0,77±0,01

ба 1р 1,85±0Д2 1,6±0,2 1,67±0Д8 *1,88±0,21 1,34±0,19 *1,62±0,22

СМА V* (см/с) **40,9±3,5 32,4±2,8 ***45,4±4,7 ***41,2±3,9 38,8±6,7 **48,2±5,7

СМА \'й (см/с) 7,4±3,4 5,8±2,5 10,5±ЗД 10,5±2Д 11,8±3,2 10,5±2,9

СМА № *0,83±0,02 0,8±0,01 0,79±0,01 *0,79±0,01 0,72±0,02 **0,77±0,03

СМА 1Р *1,95±0,14 1,67±0,3 1,75±0,22 *1,8±0,28 1,46±0,12 *1,7±0Д9

Примечание *** - достоверность различий с показателями у плодов в группе сравнения р<0,001, ** -р<0,01, * -р<0,05

Исследование гемодинамики при угрозе преждевременных родов (таб 3) выявило повышение Ш. в ВББ у плода только в начале 1П триместра В дальнейшем отмечалось снижение сосудистого сопротивления и после 32 недель гестации показатели не имели достоверных отличий от группы сравнения (р>0,05) В сосудах каротидного бассейна определялись аналогичные изменения, к концу срока гестации показатели 12

гемодинамики не имели достоверных отличий (р>0,05) Анализ гемодинамики в системе МПП показал, что кровоток в МА оставался в пределах нормы, а в АП превышал критический уровень уже в начале III триместра Выраженное нарушение плодово-плацентарного кровотока (повышение СДО в артериях пуповины) при сохранном маточно-плацентарном кровообращении (СДО в маточных артериях в пределах нормы) свидетельствовало о развитии первичной или нарастании тяжести вторичной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) В динамике к концу периода гестации определялась стабилизация гемодинамики, СДО в МА и АП снижались до нормальных значений Это свидетельствовало о компенсаторной реакции сосудистой системы МПП и отсутствии тенденции к нарастанию тяжести ФПН

При беременности, отягощённой гестозом (таб 3), показатели периферического сопротивления в ВББ у плода в начале III триместра не отличались от аналогичных в группе сравнения В динамике отмечалось постепенное их повышение и, начиная с 32 недель гестации, они достоверно превышали значения в группе сравнения (р<0,02) Нарушения церебрального кровообращения возникали на фоне выраженных нарушений маточно-плацентарной или плодово-плацентарной гемодинамики (повышение СДО в АП до критических значений), усугублявшихся по мере нарастания тяжести гестоза В начале III триместра гемодинамика в системе МПП не имела отличий от нормы К концу беременности показатели СДО повышались и могли достигать критических значений (СДО в МА и АП) Критическое повышение СДО свидетельствовало о нарастании степени тяжести ФПН и риске развития централизации кровообращения плода

У 28% женщин с патологическим течением беременности установлено достоверное повышение сосудистого сопротивления церебральных сосудов плода на протяжении всего III триместра (р<0,05), что наряду со значительным повышением СДО в АП способствовало развитию хронической внутриутробной гипоксии (ХВУГ) плода и задержке его развития К концу срока гестации у всех них был диагностирован синдром задержки развития плода (СЗРП)

Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорожденных детей от физиологически и патологически протекавших беременности и родов.

Обследовано 160 новорожденных детей, из которых 97 доношенных (39,1±0,7 недель гестации, с массой тела 3395±210г), 59 недоношенных (33,7±2,6 недель гестации, с массой тела 2398±380г), 4 переношенных (42,2±1,1 недель гестации, с массой тела 3680±320г) Все дети были распределены по группам с учетом течения беременности и родов новорожденные от физиологически протекавших беременности и родов (44), и от патологически протекавших беременности и родов (116)

У 29% матерей с физиологически протекавшей беременностью и родами выявлена экстрагенитальная патология, у 16% отягогцённый акушерско-гинекологический анамнез

Линейные скорости мозгового кровотока у условно здоровых недоношенных детей (после 35 недель гестации) были несколько ниже, а индексы резистентности выше по сравнению с показателями у здоровых доношенных детей Установленные различия не имели достоверной значимости (р>0,05), что позволило объединить их в одну группу Закономерности гемодинамических изменений на первом месяце жизни у доношенных и условно здоровых недоношенных детей не имели между собой отличий Это свидетельствовало о способности как доношенных, так и недоношенных детей старше 35 недель гестации к поддержанию постоянства мозговой перфузии, зрелости механизма ауторегуляции

Проведённый корреляционный анализ показал, что характер кровотока у 84% здоровых новорожденных детей от физиологически протекавших беременности и от самопроизвольных родов в головном предлежании, и оперативных родов в головном и тазовом предлежании не зависел от вида предлежания и способа родоразрешения (г= -0,23-0,31, р<0,05) Все они были объединены в группу сравнения У 16% детей на всём протяжении периода новорождённое™ определялся гиперрезистевггный характер кровотока В эту группу вошли дети от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, у которых характер гемодинамики имея положительную корреляцию с видом предлежания и способом родоразрешения (г=0,68-0,75, р<0,01)

Анализ результатов исследований гемодинамики в ВББ у детей группы сравнения (таб 4) показал, что ранний период адаптации мозгового кровообращения

характеризовался постепенным снижением и стабилизацией сосудистого тонуса с 3-5 суток жизни Статистически достоверной (р>0,05) разницы индекса резистентности в ВББ и каротидном бассейне выявлено не было на протяжении всего первого месяца жизни

Таблица 4 Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у здоровых новорожденных детей группы сравнения (М±ш).__

Показатели 1-2 с.ж (п=37) 3-5 с.ж. (п=37) 6-8 с.ж. (п=37) 16-18 с. ж. (п=37) Ä^l u ii

ПА Vs (см/с) 31,4±1,9 33,0±2,7 34,5±1,7 38Д±2,5 37,5±3,5

ПА Vd(cM/c) 8,8±1,8 9,5±1,6 10,2±1,2 12,5±1,2 12,0±1,6

ПА IR 0,72±0,02 0,7±0,02 0,7±0,02 0,7±0,02 0,69±0,01

ПА IP 1,25±0,15 1,24±0Д1 1,23±0Д5 1Д6±0Д6 1Д5±0Д2

БА Vs(cm/c) 46,2±2,1 49,5±2,4 51,2±2Д 57Д±3,2 54,7±2,6

БА Ус1(см/с) 13,5±1,5 14,7±1,8 16,2±1Д 17Д±1,3 17,4±1,8

БА IR 0,72±0,01 0,7±0,02 0,69±0,02 0,68±0,02 0,68±0,01

БА ЕР 1,38±0,17 1,33±0Д7 1,3±0,2 1,23±0Д6 1,3±0Д

СМА Vs(cm/c) 52,3±2,8 54,0±2Д 62,7±2Д 63,5±3,1 65,3±2,2

СМА Vd(cM/c) 14,5±2,0 16,8±1,2 20,4±1Д 20,6±2,2 22,3±2,0

СМА IR 0,73±0,02 0,69±0,02 0,69±0,02 0,67±0,02 0,67±0,02

СМА IP 1,35±0Д1 1,3±0,2 1,28±0,22 1,22±0Д8 1,27±0Д1

ВГ (см/с) 4,7±0,4 5,5±0,3 6,4±0,6 6,5±0,4 6,9±0,7

ПВ (см/с) 1,27±0Д2 1,47±0,2 1,88±0,3 2Д2±0,4 2,23±0,3

Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна в 1-2 сутки жизни у здоровых новорожденных от самопроизвольных родов в тазовом предлежании (таб 5) отличался низкой ЛСК и высоким периферическим сопротивлением относительно группы сравнения (р<0,05) На протяжении всего первого месяца жизни кровоток в сосудах ВББ носил гиперрезистентный характер Положительная корреляция изменений в вертебрально-базилярном и каротидном сосудистых бассейнах определялась только в раннем неонатальном периоде Венозный кровоток характеризовался низкой скоростью в 1-2 сутки после рождения (ВГ 2,4 см/с) Данные гемодинамическже изменения клинически сопровождались преходящей неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения ЦНС или синдрома угнетения с элементами возбуждения в течение первых 3-5 суток жизни В динамике симптомы угасали, и дети были выписаны домой с обычные сроки Выявленные

нарушения кровотока в сосудах ВББ позволяют отнести детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании к группе риска по развитию в последующем гемодинамических нарушений и формированию вертебрально-базилярной недостаточности

Таблица 5 Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у здоровых новорожденных детей от самопроизвольных родов в тазовом

предлежании (М±т).

Показатели 1 - 2 с ж. (п=7) 3 — 5 с ж (п=7) 6-8 сж (п=7) 16-18 с.ж (п=7) 30 с ж. (п=7)

ПА Увсм/с) **22,2±2,2 35,2±4,8 37,7±3,0 41,2±3,2 44,4±2,8

ПА Ус1(см/с) ***5,2±1Д 8,4±2,0 8,6±2,0 9,6±1,8 10,5±2,2

ПА Ш **0,78±0,02 **0,79±0,02 ***0,78±0,02 **0,77±0,02 *0,75±0,01

ПА 1Р *1,64±0Д2 *1,78±0Д7 1,44±0Д2 1,32±0Д9 1,2±0,24

БА УвСсм/с) **38,2±3,5 52,3±3,4 55,8±4,2 59Д±5,5 60,3±5,0

БА Уй(см/с) **8Д±ЗД 12,3±1,8 13Д±2,5 14,8±2,3 15,5±1,9

ба ж ***0,8±0,03 **0,78±0,01 **0,77±0,01 **0,77±0,01 *0,74±0,02

БА 1Р **1,74±0Д5 *1,63±0Д2 1,54±0Д5 1,32±0Д1 1,26±0,2

СМАУ8(см/с) **42,5±4Д 56,8±3,9 59,5±ЗД 61,6±4Д 64,2±4,0

СМАУй(см/с) **10,2±1,3 15,2±2,5 17,7±2,2 17,8±1,9 18Д±2,8

СМА Ш *0,76±0,02 *0,74±0,02 0,73±0,02 0,72±0,3 0,72±0,02

СМА 1Р *1,66±0Д5 *1,73±0,11 1,4±0Д5 1,31±0,13 1,25±0Д8

ВГ (см/с) ***2,4±0,5 **7,0±0,2 6,8±0,4 6,6±0,5 7,5±0,3

ПВ (см/с) 1,07±0Д1 1,33±0Д5 1,47±0,3 1,9±0Д2 1,88±0,23

Примечание *** - достоверность различий с показателями у детей в группе сравнения р<0,001, ** -р<0,01, * -р<0,05

Проведенный корреляционный анализ гемодинамики у новорожденных детей от патологически протекавших беременности и родов показал, что эти нарушения имели высокую положительную связь (г=0,72~0,8, р<0,001) с тяжестью и длительностью перенесенной гипоксии/асфиксии, и гестационным возрастом ребёнка, но не зависели от предлежания и способа родоразрешения Исключение составили дети от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, у которых тяжесть гемодинамических нарушений не имела положительную корреляцию с течением беременности (г=-0,23-0,28, р<0,05), а прямо коррелировала с тяжестью течения интранатального периода (г=0,56-0,75, р<0,001) В данной подгруппе у всех детей в анамнезе было указание на перенесенную травму в родах

Изучение материнского анамнеза у детей от патологически протекавших беременности и родов позволило выявить соматическую патологию у 61%, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез у 81%, патологическое течение беременности у 62%, осложнения в родах у 52% женщин Анализ полученных результатов позволил установить, что тяжесть и выраженность патологии матери прямо коррелировала с тяжестью течения беременности Из общего числа новорожденных от патологически протекавших беременности и родов 40% перенесли ХВУГ, 20% острую интранатальную асфиксию, 27% сочетанную ХВУГ и острую асфиксию, 14% интранатальную травму

Таблица 6. Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (М±т).___* ___

Показатели 1-2 с.ж. (п=46) 3-5 с.ж. (п=46) 6-8 с.ж (п=46) 16-18 с ж. (п=46) 30 с.ж. (п=46)

па Ув см/с) **26,5±2,8 *27,7±3,1 **28,2±3,9 35,5±4,2 39,3±3,3

па У(1(см/с) ***5,2±1,2 ***5Д±1,6 **6,2±1,7 *7,3±1,2 *9,6±1Д

па т **0,82±0,02 **0,8±0,01 *0,79±0,02 *0,74±0,01 0,74±0,02

па ер *1,7±0Д6 *1,6±0Д1 *1,63±0Д4 *1,5±0Д1 1,35±0,12

ба У8(см/с) **37,3±3,5 *39,2±3,5 **44,0±ЗД *49,2±ЗД 55,0±3,6

ба У(1(см/с) ***7,2±1,4 **8,5±1,7 *9,2±1,2 *12,2±1Д **13,4±1,4

ба га **0,81±0,01 *0,8±0,01 **0,8±0,02 *0,77±0,03 0,75±0,02

ба 1р *1,87±0Д1 *1,78±0Д8 *1,77±0Д4 *1,66±0ДЗ *1,54±0Д1

СМА Уа(см/с) *43,3±3,6 *43,4±4Д **50,4±4,5 65,2±3,7 69Д±4,3

СМАУсНсм/с) **8Д±1,7 ***8,6±1,5 *9,2±1,1 *14,4±1,8 17,3±4Д

сма га **0,83±0,02 *0,81±0,02 *0,82±0,02 **0,79±0,01 0,75±0,02

СМА 1Р *1,95±0Д2 *1,88±0Д1 *1,82±0,2 *1,71±0Д2 *1,6±0Д1

ВГ (см/с) **ЗД±0,4 *4,2±0,3 7,4±0,7 7,9±0,8 8,0±0,6

ПВ (см/с) 1,53±0,4 1,65±0,2 1,62±0,5 1,65±0,23 1,92±0,31

Примечание *** - достоверность различий с показателями у детей в группе сравнения р<0,001, ** -р<0,01, * -р<0,05

Гемодинамика в сосудах ВББ у новорожденных детей, перенесших ХВУГ (таб 6), характеризовалась в раннем неонатальном периоде низкой скоростью кровотока и высоким периферическим сопротивлением В динамике скорость артериального кровотока постепенно нарастала, Ш. ПА снижался с 0,82±0,02 до 0,74±0,02, 1Ы БА с 0,81±0,01 до 0,75±0,02 К концу первого месяца жизни показатели линейных скоростей

и Ж не имели отличий от группы сравнения (р>0,05) На протяжении всего первого месяца жизни отмечалась прямая корреляция между изменениями в сосудах ВББ и каротидного бассейна - Ж в СМА снижался с 0,83±0,02 до 0,75±0,02 Венозная гемодинамика в первые сутки жизни характеризовалась низкой скоростью оттока (ВГ 3,1 см/с), к концу первого месяца жизни увеличивался до нормальных значений (р>0,05)

Таблица 7 Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у новорожденных детей, перенесших острую интранатальную асфиксию (М±т)

Показатели 1-2 сж (п=23) 3 - 5 с ж, (п=23) 6-8 с.ж (п=23) 16-18 с ж. (п=23) 30 с ж. (п=23)

ПА Уэ см/с) *38,0±4,7 **44Д±5,8 **49,2±4,5 **49,7±3,8 *49,8±3,2

ПА У<1(ем/с) 7,2±1Д 9,0±1,8 10,3±1,3 13,6±1,2 13Д±2,0

ПА Ж **0,82±0,02 *0,8±0,01 *А0,78±0,01 **0,77±0,01 *0,75±0,02

ПА 1Р *1,68±0Д7 1,47±0Д2 1,44±0Д5 1,45±0,18 1,35±0,2

БА Уб(см/с) *52,7±4,2 *58,0±4,5 *67,5±5,4 *68,9±4Д *69,8±3,8

БА У<1(см/с) 10,0±1,2 12,4±1,4 14,2±2,2 15,0±1,6 19,4±2,0

ба т **0,85±0,02 *0,82±0,03 **0,8±0,02 ***0,79±0,01 *0,76±0,03

БА 1Р *1,67±0,17 1,56±0Д7 1,62±0,2 1,5±0Д7 1,5±0Д

СМАУв(см/с) **69,5±4,8 *78,0±4,2 **84,0±4Д ***87,3±3,1 **88,5±3,3

СМАУ<1(см/с) 13,1±3,8 15,6±2,5 17,4±2,8 19,6±2,2 23,3±2Д

СМА Ж **0,84±0,02 *0,82±0,02 *0,81±0,03 *0,78±0,02 **0,77±0,03

СМА 1Р *1,86±0,15 1,52±0Д5 1,55±0,22 1,34±0Д8 1,26±0,15

ВГ (см/с) ***13,1±0,4 **9,6±0,7 *8,7±0,7 6,8±0,5 7,2±0,4

ПВ (см/с) 1,54±0,12 1,45±0,11 1,62±0,2 1,82±0Д7 1,88±0,22

Примечание - достоверность различий с показателями у детей в группе сравнения р<0,001, ** -р<0,01, * -р<0,05

У детей, перенесших острую асфиксию в родах (таб 7), гемодинамика в сосудах ВББ характеризовалась низким кровотоком и высоким периферическим сопротивлением на протяжении всего периода новорожденности - Ж ПА 0,82±0,02 в первые сутки после рождения и 0,75±0,02 в конце периода новорождённое™, Ж БА 0,85±0,02 и 0,76±0,03 соответственно Прямая корреляция гемодинамических изменений определялась между вертебрально-базилярным и каротидным бассейнами -Ж СМА достигал 0,83±0,02 в первые сутки жизни и 0,75 в конце первого месяца жизни Венозный кровоток характеризовался высокой скоростью оттока (ВГ 13,1 см/с)

в раннем неонатальном периоде, к концу первого месяца жизни снижался до нормальных значений (р>0,05)

Таблица 8. Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и острую интранатальную асфиксию (М±ш) ___

Показатели 1-2сж (п=31) 3 - 5 с ж (п=31) 6 - 8 с ж (п=31) 16-18 с.ж. (п=31) 30 с.ж (п=31)

ПА У5 (см/с) *38,8±2,7 33,8±2,1 33,2±3,8 34,8±4,8 *46,5±3,2

ПА У(1(см/с) **14,8±1,5 **12,2±2,0 *7,5±2,5 *7,7±1,9 12,8±1,5

ПА № ***0,63±0,02 *А*0,64±0,02 *0,76±0,03 **0,77±0,02 0,73±0,02

ПА 1Р *1,03±0,2 1Д±0,3 *1,54±0,27 1,41±0Д7 *1,43±0Д2

БА Ув(см/с) **55,6±3,5 46,0±2,5 55,0±ЗД *66,7±4,2 *66,5±ЗД

БА Ус1(см/с) ***21,8±3,0 *17,5±2,9 *10,4±2,8 13,4±2,0 15,3±2Д

ба га *0,61±0,02 *0,62±0,01 **0,82±0,02 **0,8±0,02 *0,77±0,02

БА 1Р *0,93±0,25 1,02±0,32 *1,58±0,25 *1,55±0,2 *1,66±0Д5

СМАУй(ем/с) **60,2±3,4 52,8±2,1 66,5±3 2 *74,7±4,2 *75,8±2,7

СМАУс1(см/с) ***24,8±2,8 *20,2±2,4 *12,0±2Д *14,6±1,8 18,2±1,5

сма га ***0,59±0,01 *0,62±0,01 **0,83±0,03 *0,81±0,02 **0,77±0,02

СМА 1Р ***0,9±0,22 1,08±0,2 *1,65±0,22 *1,6±0Д7 *1,68±0,2

ВГ (см/с) ***2,5±0,4 **ЗД±0,б *7,3±0,3 *8,2±0,7 7,6±0,4

ПВ (см/с) 1,32±0,4 1,58±0,2 1,87±0,5 1,92±0,2 2,58±0,2

Примечание *** - достоверность различий с показателями у детей в группе сравнения р<0,001, ** -р<0,01, * -р<0,05

У детей, перенесших ХВУГ и острую интранатальную асфиксию (таб 8), гемодинамика в сосудах ВББ характеризовалась высокой скоростью кровотока и низким периферическим сопротивлением в первые 3-5 суток после рождения В последующем вазодилатация артерий сменялась вазоспазмом, периферическое сопротивление нарастало, и скорость артериального кровотока снижалась - Ш. ПА повышался с 0,63±0,02 до 0,73±0,02, Щ БА с 0,б1±0,02 до 0,77±0,02 Динамика изменений кровотока в каротидном бассейне прямо коррелировала с кровотоком в вертебрально-базилярном бассейне на протяжении всего первого месяца жизни Венозный отток в первые 3-5 суток жизни был низким (ВГ 2,5 см/с), к концу первого месяца жизни стабилизировался (р>0,05)

Кровоток в сосудах ВББ у детей, перенесших травму в родах (таб 9), характеризовался в первые сутки после рождения высокой скоростью и низким

периферическим сопротивлением К концу раннего неонатального периода вазодилатация сменялась выраженным вазоспазмом, показатели линейной скорости кровотока снижались в 1,3-3 раза Периферическое сопротивление значительно нарастало и оставалось высоким до конца первого месяца жизни - Ж повышался в ПА с 0,61±0,01 до 0,77±0,02, в БА с 0,6±0,02 до 0,76±0,02 (р<0,05)

Таблица 9. Показатели артериальной и венозной церебральной гемодинамики у новорождённых детей, перенесших травму в родах (М±т)__

Показатели 1 -2 сж (п=16) 3 - 5 с ж (п=1б) 6-8сж (п=1б) 16-18 с ж (п=16) 30 с ж (п=1б)

ПА УЭ (см/с) *48,3±3,5 *43,2±5,2 38,4±2Д *44,2±5,8 *50,4±4,2

ПА У<1 (см/с) *19,3±2,4 *16,2±3,2 *6,8±1Д *8,7±1,2 *8,9±1,1

ПА Ж *0,61±0,01 *0,64±0,02 *0,85±0,01 *0,82±0,02 **0,77±0,02

ПА 1Р *0,97±0Д8 *1,01±0,13 **1,87±0,2 1,41±0,18 1,35±0,2

БА Уз (см/с) *74,2±6,3 *58,4±6,5 *59,4±2,0 *69,3±6,5 *75,3±6,8

БА У(3 (см/с) *31,4±3,2 *22,4±2,6 *10,2±1,8 *13,3±1,2 17,2±1Д

БА Ж *0,6±0,02 *0,62±0,01 *0,83±0,02 *0,83±0,0,1 *0,76±0,02

БА 1Р *0,9±0,11 *0,97±0Д2 *1,73±0,2 1,62±0Д8 1,42±0Д4

СМА Уб (см/с) *89,3±8,2 *66,2±8,8 *68,0±2,3 *78,6±5,1 *88,8±8,3

СМАУс1(см/с) *35,8±2,3 *25,5±3,8 *12,4±2Д 20,3±1,6 24,2±3,1

СМА Ж *0,58±0,02 *0,62±0,02 *0,81±0,02 0,73±0,01 0,72±0,02

СМА 1Р *0,92±0,13 *1,02±0Д6 *1,77±0,14 1,57±0,2 1,56±0,21

ВГ (см/с) *2,8±0,8 *7,4±1,1 *11,8±2,2 8,4±2,1 8,2±1,6

ПВ (см/с) 1,44±0,16 1,52±0,24 1,7±0,31 1,82±0,24 2,1±0,2

Примечание *** - достоверность различий с показателями у детей в группе сравнения р<0,001, **-р<0,01, *-р<0,05

Положительная корреляция изменений в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах определялась только в раннем неонатальном периоде В последующем отмечалась тенденция к нормализации кровотока в СМА, к 2-3 неделе жизни периферическое сопротивление снижалось, и к концу первого месяца жизни оно не имело достоверной разницы от показателей в 1руппе сравнения (р>0,05) Венозный кровоток в первые сутки после рождения в большинстве наблюдений характеризовался низкой скоростью (ВГ 2,8 см/с), в динамике отток нарастал и стабилизировался к концу периода новорождённое™ (р>0,05)

Нарушений кровотока в позвоночных венах, как у здоровых новорождённых, так и у детей от патологически протекавших беременности и родов в ходе исследований выявлено не было

Выводы

1 Становление кровообращения в сосудах вертебрально-базилярном бассейне у плода при физиологическом течении беременности отражает общие закономерности становления центральной гемодинамики, характеризуется постепенным снижением сосудистого сопротивления и нарастанием скорости кровотока пропорционально гестационному возрасту

2 При патологическом течении беременности нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярном бассейне у плода появляются по мере нарастания нарушений в системе мать-плацента-плод, характеризуются нарастанием периферического сопротивления и прогрессирующим снижением кровотока в бассейне позвоночных и базилярной артерий

3 Нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом течении беременности обусловливаются изменением положения головы относительно продольной и/или поперечной осей тела (фронтальное разгибание, боковое сгибание, ротация) и характеризуются гиперрезистентным типом кровотока в позвоночных и базилярной артериях, который носит стойкий характер и исчезает только при перемене положения головы на фронтальное сгибание

4 У новорождённых детей от физиологически протекавших беременности и родов становление кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна характеризуется равномерным повышением скорости кровотока и снижением индекса резистентности с увеличением постнатального возраста

5 У новорождённых детей от патологически протекавших беременности степень нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне зависит от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и/или асфиксии, но не зависит от предлежания и способа родоразрешения

6 Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у детей от физиологически протекавшей беременности и самопроизвольных родов в тазовом

предлежавши характеризуется высоким периферическим сопротивлением на протяжении всего периода новорождённости

7 Характер нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у детей от патологически протекавшей беременности и самопроизвольных родов в тазовом предлежании зависит от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах

Практические рекомендации

1 Исследование гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода должно входить в стандартный комплекс ультразвуковых исследований наряду с исследованием гемодинамики в системе мать-плацента-плод и каротидном бассейне, особенно в III триместре беременности Допустимые значения индекса резистентности составляют в среднем 0,78=п0,02 в начале III триместра, 0,66±0,01 к концу срока гестации

2 При ультразвуковом исследовании плода должно быть уделено особое внимание положению головы плода относительно продольной и поперечной осей тела к моменту родов

3 Наиболее прогностически неблагоприятным положением головы плода в тазовом предлежании при физиологическом и патологическом течении беременности является фронтальное разгибание, боковое сгибание и/или ротация головы относительно продольной оси тела, при которых определяется гиперрезистентный характер кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна Индекс резистентности превышает допустимые значения, и достигает в среднем 0,84±0,01 в начале III триместра и 0,81±0,02 в конце срока гестации Это следует учитывать при выборе тактики ведения беременности и способа родоразрешения Оптимальным является оперативное родоразрешение

4 Допустимыми значениями индекса резистентности в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорожденных детей можно считать в среднем 0,72±0,02 в первые сутки после рождения, 0,7±0,02 в конце раннего неонатального периода и 0,68±0,02 в конце периода новорождённости

5 Различные варианты нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорожденных детей, перенесших хроническую

внутриутробную гипоксию и острую интранатальную асфиксию, следует учитывать для оптимизации лечения в раннем неонатальном и восстановительном периодах Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 АН Стрижаков, ИВ Игната», ГА Гасангаджиева и др Допплерометрическая оценка гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярной системы плода при физиологическом и отягощенном течении беременности // Ж Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2007 Т6 №1 С 5-13

2 АН Стрижаков, И В Игнатко, Г А Гасангаджиева и др Значение допплерометрической оценки гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярной системы плода при физиологическом и отягощённом течении беременности в выборе акушерской тактики Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», 20-22 марта Казань, 2007 С 148-149

Подписано в печать 04 03 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1870

=» московски! и юс ^ДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Расстройства церебрального кровообращения являются ведущим механизмом формирования поражения головного мозга в перинатальном периоде и встречаются у 50-60% новорождённых детей с признаками поражения ЦНС [3,90,99]. Большинство исследований посвящено изучению гемодинамики в бассейне каротидных артерий. Однако не меньшую значимость имеют расстройства гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. В последующем они могут существенно отражаться на физическом и психическом развитии ребёнка и явиться причиной сосудистой патологии во взрослом периоде [13,22-25,36,65,69,70,99-101,114,115,119, 121,122].

В процессе самопроизвольных родов в головном предлежании наибольшему травмирующему воздействию подвергается шейный отдел позвоночника. Риск травмы в родах особенно высок у детей, родившихся от самопроизвольных родов в тазовом предлежании. Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5%. Из общего числа самопроизвольных родов в тазовом предлежании неосложнённое течение у женщин с чисто ягодичным предлежанием плода наблюдается у 23,1%, со смешанным предлежанием плода — у 21,4%, с ножным предлежанием — у 9,1%. Для самопроизвольных родов в тазовом предлежании типично сочетание церебральных и спинальных травм. К факторам, неблагоприятным для плода и новорождённого, оказывающим влияние на последующее развитие ребёнка от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, относится высокая частота аномалий родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Различная степень острой интранатальной асфиксии наблюдается в 30% случаев самопроизвольных родов в тазовом предлежании

28,41,46,50,55,94,96,102,106,108,112,115,121,126, 127].

В ходе многочисленных исследований выявлены закономерности становления церебральной гемодинамики у плода, её регуляторные механизмы, изучен кровоток в системе мать-плацента-плод при физиологическом и характер его изменения при патологическом течении беременности [35,49,51,77,80,86, 109,115,124,125,128,143,151]. Установлены нормативные показатели церебрального кровотока в неонатальном периоде [9,11,17,27,31,108,115,132, 138,140,146,163]. Выявлена прямая корреляция состояния ЦНС и мозгового кровотока у новорождённых детей от беременности с различной степенью недостаточности кровообращения в системе мать-плацента-плод [2,28,36,38,49,66,76,80,84].

По мнению ряда авторов, расстройства церебральной гемодинамики плода следует расценивать как фактор риска развития осложнений в неонатальном периоде, приводящий к снижению компенсаторных возможностей новорождённого и нарушению процессов адаптации к внеутробному существованию. В основе перинатальных поражений ЦНС сосудистого характера лежат анте- и/или интранатальные поражения гипоксического и/или травматического генеза [2,3,7,17,29,31,33,59,60,61,62,70,80, 84,138,144].

Однако большинство исследований посвящено изучению гемодинамики в бассейне каротидных артерий. Изучению кровотока в вертебрально-базилярном бассейне посвящены единичные работы. Исследования проводились у детей старшего возраста и взрослых. Частота неврологической симптоматики, обусловленной поражением позвоночных артерий, по разным данным, составляет от 15 до 53% [19,36,39,40,53,55,65,69,70,72,74,94, 95,101].

Кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) плода и новорождённого, характер его изменений в зависимости от течения беременности и родов, остаются недостаточно изученным, что определяет актуальность проведения данной работы.

Результаты полученных исследований позволят своевременно диагностировать нарушения гемодинамики, выбрать оптимальную тактику ведения беременности и родов, дифференцировать постнатальные поражения ЦНС от анте- и интранатальных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — выяснить закономерности изменения кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого в зависимости от течения беременности, вида предлежания и способа родоразрешения. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом и патологическом течении беременности.

2. Исследовать кровоток в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при различных видах предлежания.

3. Установить характер гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей от физиологически протекавших беременности и родов.

4. Изучить особенности гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей при различных способах родоразрешения и видах предлежания.

5. Выяснить характер изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у новорождённых от патологически протекавших беременности и родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены закономерности становления гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорождённого при физиологическом и патологическом течении беременности и родов.

Установлено, что на характер изменений гемодинамики в ВББ плода влияет не вид предлежания, а положение его головы. При фронтальном разгибании, боковом сгибании и/или ротации головы плода относительно продольной оси, вне зависимости от тяжести течения беременности, в сосудах ВББ определяется гиперрезистентный характер кровотока, который исчезает только при перемене положения головы на фронтальное сгибание. Подтверждено, что нарушение мозгового кровотока у плода при патологическом течении беременности является следствием нарастания тяжести гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод. Установлена зависимость характера нарушений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость и значимость исследования гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плодов в III триместре беременности. Разработаны нормативные показатели кровотока в сосудах ВББ у плода при физиологическом течении беременности. Определены показатели гемодинамики в сосудах ВББ у плода при изменении положения головы относительно продольной и поперечной осей тела, и при патологическом течении беременности. Представлены допустимые показатели кровотока в сосудах ВББ у новорождённых детей при физиологическом течении беременности и родов. Выявлен характер гемодинамических нарушений в сосудах ВББ в зависимости от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах, что необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии. В группу высокого риска по возможному развитию синдрома вертебрально-базилярной недостаточности выделены дети, родившиеся самопроизвольно в тазовом предлежании как от физиологически, так и от патологически протекавших беременности и родов. Установленный характер нарушений гемодинамики у детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании независимо от тяжести течения беременности и родов позволяет считать оптимальным родоразрешение путём кесарева сечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На гемодинамику в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода оказывает влияние не вид предлежания плода, а изменение положения головы относительно продольной и/или поперечной осей тела.

2. Расстройство гемодинамики в ВББ у плода при патологическом течении беременности возникает по мере прогрессирования нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, является основанием для неблагоприятного прогноза перинатального исхода для плода и новорождённого.

3. Нарушения гемодинамики у новорождённых детей зависят от тяжести и длительности перенесенной гипоксии/асфиксии, гестационного возраста ребёнка, но не зависят от предлежания и способа родоразрешения. Исключение составляют дети от самопроизвольных родов в тазовом предлежании, у которых нарушения гемодинамики определяются вне зависимости от тяжести течения беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы родильного дома и отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых детей ДБКГКБ №7 г. Москвы, а так же включены в программу практических занятий для обучения врачей-курсантов и ординаторов на кафедре неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. ттш

Соискатель имеет 2 опубликованные работы по теме диссертационного исследования, из них 1 работа опубликована в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неонатологии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», кафедры неонатологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры акушерства-гинекологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и сотрудников ГКБ № 7 10.10.2007г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, четырёх глав с изложением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 16 таблицами, 55 рисунками. Библиографический список включает в себя 164 источника, в том числе 107 отечественных и 57 зарубежных авторов.

выводы

1. Становление кровообращения в сосудах вертебрально-базилярном бассейне у плода при физиологическом течении беременности отражает общие закономерности становления центральной гемодинамики, характеризуется постепенным снижением сосудистого сопротивления и нарастанием скорости кровотока пропорционально гестационному возрасту.

2. При патологическом течении беременности нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярном бассейне у плода появляются по мере нарастания нарушений в системе мать-плацента-плод, характеризуются нарастанием периферического сопротивления и прогрессирующим снижением кровотока в бассейне позвоночных и базилярной артерий.

3. Нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода при физиологическом течении беременности обусловливаются изменением положения головы относительно продольной и/или поперечной осей тела (фронтальное разгибание, боковое сгибание, ротация) и характеризуются гиперрезистентным типом кровотока в позвоночных и базилярной артериях, который носит стойкий характер и исчезает только при перемене положения головы на фронтальное сгибание.

4. У новорождённых детей от физиологически протекавших беременности и родов становление кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна характеризуется равномерным повышением скорости кровотока и снижением индекса резистентности с увеличением постнатального возраста.

5. У новорождённых детей от патологически протекавших беременности и родов степень нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне зависит от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и/или асфиксии, но не зависит от вида предлежания и способа родоразрешения.

6. Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у детей от физиологически протекавшей беременности и самопроизвольных родов в тазовом предлежании характеризуется высоким периферическим сопротивлением на протяжении всего периода новорождённости.

7. Характер нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у детей от самопроизвольных родов в тазовом предлежании зависит от тяжести и длительности перенесенной гипоксии и травмы в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода должно входить в стандартный комплекс ультразвуковых исследований наряду с исследованием гемодинамики в системе мать-плацента-плод и каротидном бассейне, особенно в III триместре беременности. Допустимые значения индекса резистентности составляют в среднем 0,78±0,02 в начале Ш триместра, 0,66±0,01 к концу срока гестации.

2. При ультразвуковом исследовании плода должно быть уделено особое внимание положению головы плода относительно продольной и поперечной осей тела к моменту родов.

3. Наиболее прогностически неблагоприятным положением головы плода в тазовом предлежании при физиологическом и патологическом течении беременности является фронтальное разгибание, боковое сгибание и/или ротация головы относительно продольной оси тела, при которых определяется гиперрезистентный характер кровотока в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. Индекс резистентности превышает допустимые значения, и достигает в среднем 0,84±0,01 в начале III триместра и 0,81±0,02 в конце срока гестации. Это следует учитывать при выборе тактики ведения беременности и способа родоразрешения. Оптимальным является оперативное родоразрешение путём кесарева сечения.

4. Допустимыми значениями индекса резистентности в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у здоровых новорождённых детей можно считать в среднем 0,72±0,02 в первые сутки после рождения, 0,7±0,02 в конце раннего неонатального периода и 0,68±0,02 в конце периода новорождённости.

5. Различные варианты нарушения гемодинамики в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у новорождённых детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и острую интранатальную асфиксию, следует учитывать для оптимизации лечения в раннем неонатальном и восстановительном периодах.