Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Преморбидные факторы в генезисе нарушений репродуктивного здоровья девочек и девушек

На правах рукописи

РУБЕЦ ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ПРЕМОРБИДНЫЕ ФАКТОРЫ В ГЕНЕЗИСЕ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК

14.01.08 - педиатрия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005566910

Москва 2015

005566910

Работа выполнена в ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Румянцев Александр Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Коколина Валентина Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор .заслуженный врач России, заведующая кафедрой педиатрии Российской Медицинской

Академии Последипломного Образования Захарова Ирина Николаевна

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии

ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского

института акушерства и гинекологии Зароченцева Нина Викторовна

Ведущая организация: Федеральное Государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей »

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Саморы Машела д1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу :117997 .Москва.ул.Саморы Машела д.1.

Автореферат разослан «_28_»_марта_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Защита состоится

2015 г. в 12_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Устойчивое снижение обобщенных показателей состояния здоровья детско-подросткового населения России, наблюдаемое в последние десятилетия, четко коррелирует с ухудшением репродуктивного здоровья (РЗ) (Коколина В.Ф., 2012,2014; Елагина С.И., 2007;Уварова Е.В.,2009; Паренкова И.А., 2008, 2012). В связи с этим «Концепция охраны РЗ населения России на период 20002004 гг.» определила РЗ как один из основных факторов национальной безопасности РФ, а мероприятия по его охране - как одно из основных направлений государственной политики страны.

Следует отметить, что специалистами, исследующими данную проблему, практически не учитываются такие патогенетически наиболее значимые преморбидные факторы, весьма негативно влияющие на репродуктивный статус, такие как: отягощенная наследственность по патологии беременности, родов и по заболеваниям гормональной системы у матерей таких детей; перенесенные, текущие заболевания и другие патологические состояния, затяжные и хронические болезни, в том числе вызывающие длительный гормональный дисбаланс, у самих детей; курение, употребление наркотиков, алкоголя и другие признаки нездорового образа жизни у тех и других (Паренкова И.А., 2008, 2012). Немаловажную роль играет и негативное влияние общества и среды. Установлено также, что группу наибольшего риска ухудшение РЗ составляют дети, имеющие не только социально обусловленные вредные привычки, но и рисковое половое поведение (Иванов А.Г., 2004; Уварова Е.В., 2004; Паренкова И.А., 2008, 2012; Халимова Д.Р., Сабсай М.И., 2008). Более того, авторы свидетельствуют об особой чувствительности репродуктивной системы к неблагоприятному их воздействию. Вместе с тем распространенность нарушений репродуктивной системы составляет, по некоторым данным, более 60% и этот показатель ежегодно увеличивается (Коколина В.Ф., 2012,2014; Уварова Е.В., 2009; Елагина С.И., 2007). По данным Минздрава РФ, среди всех групп населения наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья отмечаются именно в детском и подростковом возрасте (15-17 лет). У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать отрицательное влияние на репродуктивную функцию (В.Ф. Коколина, 2006, 2014; Е.В. Уварова, 2006). Количество выпускниц школ, имеющих хронические болезни, к началу ХХГ века возросло почти вдвое и составило 75-80%. Как известно, только частота гинекологических заболеваний у девочек и подростков РФ только за период 1996-2000 гг. увеличилась в 3 раза. Не менее тревожна ситуация и с болезнями эндокринного аппарата. Будущее здоровье населения России в очень большой степени зависит от социологических и психологических

3

характеристик, ценностных ориентации и предпочтений современных подростков. Социально-демографическая значимость психологического статуса и здоровья подростков, их представлений о семейно-брачных отношениях, половом поведении, а также роль репродуктивных установок обусловлена тем, что данный контингент населения представляет собой ближайший экономический, социальный и репродуктивный резерв. (Чечулина О.В., Уварова Е.В., 2007, Семятов С.М., 2009).

Цель исследования: определить, на примере Одинцовского района Московской области, патогенетически наиболее значимые преморбидные факторы негативного влияния на состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек и разработать меры его оптимизации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить в ретроспективном аспекте патогенетически наиболее значимые факторы,

негативно влияющие на репродуктивный статус (отягощенная наследственность по нарушению РЗ, перенесенные и текущие заболевания, включая гинекологические, болезни щитовидной железы, другие патологические состояния, а также, курение, употребление наркотиков, алкоголя и другие признаки нездорового образа жизни).

2. Изучить особенности преморбидных факторов, характерные для пациенток с

сочетанной патологией щитовидной железы и нарушений менструальной функци (НМФ).

3. Проанализировать исследуемые преморбидные факторы у девочек и девушек

Одинцовского района МО с нарушениями менструальной функции (НМФ).

4. Выделить негативные факторы, влияющие на состояние РЗ, у подростков с рецидивами

нарушений менструальной функции.

5. Определить особенности репродуктивного поведения и качества жизни, характерные

для исследуемых девочек и подростков.

6. Установить характер взаимосвязи между объемом, качеством проведенной

диспансеризации данного контингента и динамикой распространенности различных соматических, гинекологических и эндокринных нозологических форм на основании исследованных неблагоприятных факторов создать логистическую регрессионную модель прогнозирования вероятности развития нарушений менструальной функции (НМФ) и воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) у детей и подростков.

Научная новизна. Впервые в популяции девочек и девушек Одинцовского района МО (ОРМО) выявлена широкая распространенность (в расчете на 10 000 исследуемой популяции) и обоснована важная патогенетическая роль комплекса преморбидных факторов в негативном влиянии на показатели на РЗ (отягощенная

наследственность по нарушению РЗ, перенесенные и текущие заболевания, включая гинекологические, болезни эндокринной системы и гормональный дисбаланс, другие патологические состояния, а также, курение, употребление наркотиков, алкоголя, недостаточной физической активности и другие признаки нездорового образа жизни). Впервые выявлены наиболее значимые факторы для девушек ОРМО, страдающих как изолированными нарушениями менструальной функции, так и сочетанной патологией щитовидной железы. Определены факторы риска рецидива заболеваний для этих подгрупп пациенток. Впервые определена совокупность негативных особенностей репродуктивного поведения подростков ОРМО: ранний половой дебют, недостаточное использование средств контрацепции, склонность к промискуитету. Установлен отличающийся от среднестатистических значений уровень репродуктивных ожиданий у подростков из разных возрастных групп. Для формирования группы риска нарушений менструальной функции и воспалительных заболеваний половых органов предложена логистическая регрессионная модель, с учетом выявленных прогностически ценных факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье.

Практическая значимость. Определен комплекс наиболее распространенных преморбидных факторов негативного влияния на РЗ девушек и девочек ОР МО, который существенно повысит внимание к данной проблеме. Разработанная логистическая регрессионная модель формирования группы риска НМФ и ВЗПО может быть использована для раннего выявления детей, предрасположенных к данным заболеваниям, и определения тактики диагностических и лечебно-профилактических мероприятии. Уточненные сведения о распространенности, характере и структуре гинекологических заболеваний и их сочетании с эндокринной патологией целенаправит объединенные действия врача-педиатра, детского гинеколога и эндокринолога по их профилактике, одновременно оптимизирует и улучшит, диагностику, планирование и оказание специализированной медицинской помощи, в том числе в группах риска. Выявленные особенности репродуктивного поведения подростков Одинцовского района МО, такие как ранний половой дебют, широкое распространение ИППП, недостаточное использование современных средств контрацепции, используются для коррекции профилактических программ и определения контингента, подлежащего диспансерному наблюдению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков Одинцовского района Московской области определяется комплексом взаимосвязанных и взаимообусловленных соцнально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, среди которых ведущими являются наследственные заболевания репродуктивной системы, употребление алкоголя и ПАВ, ранний половой

дебют, заболевания щитовидной железы, конфликтная ситуация, неполная семья.

2. Остается низким репродуктивный потенциал девушек, проживающих в Одинцовском районе МО: при низких репродуктивных ожиданиях, выявлены множественные особенности репродуктивного поведения, характерные для этой группы: ранний половой дебют, высокая сексуальная активность, недостаточное использование современных средств контрацепции, что обуславливает широкое распространение ИППП в этой популяции, причем преобладает смешанная инфекция.

3.У подростков с сочетанной патологией щитовидной железы и НМФ преобладают такие факторы негативно влияющие на репродуктивное здоровье, как отягощенная наследственность ; высокая частота ОРВИ ; неполная семья; курение; недостаточная физическая активность (79%). Факторами риска рецидива НМФ для них явились: отягощенная наследственность, изменение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови, курение.

4. У подростков с НМФ преобладают следующие негативно влияющие на репродуктивное здоровье факторы: курение, отягощенная наследственность, нарушения характера и качества питания, состоявшийся половой дебют, плохие отношения со сверстниками либо с родителями, наличие психологической травмы в анамнезе, высокая частота простудных заболеваний, неполная семья (для мено- и метроррагий и МКПП). Факторами риска рецидива НМФ являются: для МКПП -психологическая травма, недостаток сна, гиперэстрогения, плохие отношения со сверстниками или с родителями, неполная семья; для олиго- и аменореи - отягощенная наследственность, нарушения характера питания, курение , недостаточная физическая активность. Для дисменореи - курение, недостаточная физическая активность, недостаток сна, отсутствие приема витаминов и минеральных добавок.

5. Разработанная логическая регрессионная модель, включающая в себя изученные факторы, негативно влияющие на здоровье является прогностически ценной в формировании групп риска заболеваний подростков НМФ и ВЗПО.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированной помощи: педиаторов, семейных врачей, ювенологов и детских гинекологов в г. Одинцово МО.

Возможная область применения: педиатрия, гинекология детского и подросткового возраста, акушерство и гинекология, эндокринология, организация здравоохранения.

Апробация диссертации: Результаты исследования доложены на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва,2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»(Москва,2010), XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и СНГ "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва,2011).

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано

7 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 стр. машинописного текста, написана по общепринятому плану и состоит из введения. 4 глав, выводов, практических рекомендаций приложения и списка литературы, включающего в себя 178 источников, из которых 117- отечественных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения структуры и распространенности гинекологических заболеваний среди подростков Московской области (г. Одинцово) нами были изучены данные по работе детской гинекологической службы города Одинцово МО за последние 7 лет (с 2006 по 2012 годы). Анализ данных включал как результаты проведения комплексной диспансеризации, так и данные по обращаемости населения. Всего за 7 лет было обследовано 42038 девочек и подростков до 18 лет, что составило от 22,5% в 2006 г до 56,6% в 2011 г от проживающих в регионе девочек и девушек.

Распределение обследованных девочек и девушек по годам представлено на рисунке 1.

О количество девочек и девушекдо 17 лет в районе

■ количество принятых девочек

о Выявлено гинекологических заболевании

Рисунок I. Соотношение общего числа девушек и выявленных у них гинекологических заболеваний в г. Одинцово в 2006-2012 гг.

Следует отметить увеличение количества прикрепленного контингента, что обусловлено административными причинами (ввод в эксплуатацию и заселение новых микрорайонов, изменение административных границ).

Для оценки роли факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье были дополнительно обследованы группа пациенток, страдающих сочетанной патологией щитовидной железы и нарушений менструального цикла (86 девочек от 12 до 17 лет), девушек, страдающих нарушениями менструального цикла (220 подростков 12-17 лет) и контрольная группа подростков составила 60 человек. У этих групп девушек, помимо проведения анкетирования и углубленного сбора анамнеза (с выяснением наследственных факторов), были проведены исследования половых гормонов сыворотки крови, исследования гормонов щитовидной железы и ТТГ, ультразвуковые исследования органов малого таза и щитовидной железы.Для обоснования диагноза, поставленного в результате осмотра и сбора анамнеза, нами использовались дополнительные методы исследования, применяющиеся согласно стандартам оказания медицинской помощи. Данные по количеству проанализированных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Количество проведенных исследований у обследованных девочек и подростков

Исследования До 12лет 13-14лет 15-17лет Всего

МРТ головного мозга 51 239 408 698

рэг 342 554 816 1712

РЭГ 43 218 488 710

Rg кистей рук 28 172 464 664

Rg черепа 28 172 464 664

Биохимический анализ крови 233 1466 3008 4707

:УЗИ органов малого таза 208 772 4512 5492

УЗИ молочных желез 1 202 462 546 1210

Кольпоскопия 28 121 505 654

Исследование половых 153 365 587 1105

гормонов сыворотки крови

!УЗИ щитовидной железы 137 401 798 1336

Гемостазиограмма 106 367 628 1101

Пробы с НПВС 9 157 435 601

Исследование тиреоидных 61 301 576 938

гормонов сыворотки крови |

Для оценки распространенности факторов риска нарушений репродуктивного здоровья было опрошено 1192 девушек-подростков в возрасте от 12 до 17 лет (учащиеся школ г. Одинцова), использовалась анкета А.Г. Иванова (2004, дополненная), методические рекомендации A.A. Баранова и соавт. (2006), разработанные в НИИ гигиены и охраны здоровья НЦЗД РАМН. Согласно вопросам, представленным в анкетах, выясняли полноту семьи, взаимоотношения в семье, со сверстниками, отношение к учебе, наличие и характер психотравмирующих ситуаций, продолжительность сна, оценивали характер питания (регулярность, рациональность, сбалансированность), распространенность йодопрофилактики, употребление витаминно-минеральных добавок, физическую активность, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и психостимулирующих веществ). Частоту проведения профилактики йододефицита среди подростков оценивали по количеству лиц, употребляющих йодированную соль или препараты йода.

Скрининг тестирование нарушений менструального цикла проведено с помощью анкеты для оценки менструальной функции у девушек.

Выбор статистических критериев для оценки полученных результатов

Для сравнения частот встречаемости различных патологий в группах был

применен критерий х2> парное сравнение групп осуществлялось с помощью критерия Мана-Уитни, для определения наличия и типа взаимосвязей между признаками использовались методы корреляционного анализа (корреляция Спирмена). Оценка влияния исследуемых факторов на риск развития НМФ и ВЗПО у детей осуществлялась методом логистической регрессии. Результатом логистического регрессионного анализа является расчет оценок регрессионных коэффициентов Ь0, Ы, b2...bi уравнения: у = Ь0 + ЫХ1 + Ь2Х2 +... biXi, где XI ...Xi - прогностически ценные независимые (объясняющие) признаки (в нашем случае это исследуемые жилищно-бытовые, социальные, экологические, инфекционные и иммунные факторы). Значения коэффициентов bi представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов (ОШ) для каждого из соответствующих предикторов Xi. Значение Y в уравнении регрессии - это натуральный логарифм ОШ для изучаемого события (для возникновения частых ОРИ), т.е.: Y = In (Р/(1-р)). Вероятность возникновения НМЦ либо ВЗПО для каждого конкретного ребенка вычисляется по формуле: Р = еу / (1+еу), где Р - вероятность свершения события, е - математическая константа, приблизительно равная 2,72. При оценке уравнений регрессии был использован метод пошагового включения предикторов, который ранжировал признаки в соответствии с их вкладом в модель. Относительный вклад отдельных предикторов оценивался величинами статистик (Вальда, величин стандартизированных коэффициентов регрессии и

соответствующих уровней значимости). В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям исследуемых факторов риска, на основе уравнения логистической регрессии, использовался процент правильной классификации. Наилучшая предиктивная статистическая модель отбиралась по следующим критериям: наивысший уровень статистической значимости модели в целом, наличие статистически значимых эффектов (р<0,05) каждого из предикторов, включенных в модель, наиболее высокие значения процента правильной классификации больных и здоровых детей, чувствительность и специфичность модели. Статистически достоверными принимались результаты с уровнем значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на репродуктивное здоровье подростков являются: ранний половой дебют, промискуитет, недостаточное использование средств контрацепции, в том числе предохраняющих от ИППП, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и ПАВ), отягощенная наследственность, наличие психотравмирующих факторов, в том числе в семье, нарушения питания, наличие соматических заболеваний, избыточные нагрузки и др.

Распространенность преморбидных негативных факторов, нарушающих РЗ Следует отметить, что для каждого региона характерны свои особенности репродуктивного здоровья подростков, обусловленные как социально-экономическими, так и другими факторами. Для определения распространенности факторов, неблагопроятно влияющих на репродуктивное здоровье в выборке подростков Одинцовского района в 2011-2013 годах нами была опрошена репрезентативная выборка девушек-подростков 13-17 лет из 1192 девушек (297 девочек 12-13 лет, 347 подростков 14-15 лет и 548 девушек 16-17 лет) На наличие у себя расстройств репродуктивной системы указали 867 (72%) опрошенных: 75% (223) 12-13 летних, 236 (68%) 13-14 летних и 374 (68%) 15-16 летних. Превалировали нарушения менструального цикла (83%) , из них дисменорея, чаще определяющаяся как «болезненные менструации» составила до 87% . На необходимость приема анальгетиков во время менструации указывали 34% (101) 12-13 летних, 41% (141) 14-1 -летних и 62% (340 девушек) 16-17-летних. Часто подростки указывали на наличие воспалительных заболеваний (28%). На пропуски занятий по причине плохого самочувствия в период менструации жаловались 9% (27) девочек 12-13 лет, 8% (28) -14-15-летних подростков и 10% (57) 16-17-летних. Оценка факторов, негативно влияющих на РЗ, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распространенность факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье у детей и подростков

Факторы 12-13 лет 14-15 лет 16-17 лет Атрибутивный риск (на 1000) Р

Курение 22% 30% 39% 139 0,015

Употребление алкоголя 14% 27,5% 71% 358 0,002

Употребление ПАВ 4% 7% 11% 517 0,000

Неполная семья 16% 19% 25% 282 0,003

Недостаточная физическая активность 70% 66% 45% 114 0,03

Психотравмирующая ситуация 1% 1% 16% 256 0,000

Наследственные заболевания РС 15% 24% 32% 462 0,000

Заболевания щитовидной железы 13% 15% 15% 269 0,000

Хронические заболевания 72% 77% 83% 117 0,03

Нерациональное питание 29% 32% 37% 152 0,015

Недостаточная профилактика йододефицита 75% 89% 58% 8 0,9

Отсутствие профилактики витаминно-дефицитных состояний 65% 79% 43% 6 0,96

Недостаточная продолжительность сна (менее 6ч) 5% 17% Т/о 88 0,57

Конфликтная ситуация 11% 13% 12% 331 0,000

* Жирным шрифтом указаны значимые (р<0,05) различия.

Таким образом, в популяции детей и подростков Одинцовского района Московской области установлена широкая распространенность разнообразных значимых негативных факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья.

Выявлено, что подростки, живущие в неполных семьях достоверно чаще курят, имеют половые контакты (р<0,05). В частоте встречаемости употребления алкоголя и ПАВ значимых различий не выявлено. К подросткам, определяющих свои отношения с родителями как «плохие» значимо чаще относятся подростки, живущие половой жизнью и имеющие нарушения репродуктивной системы. Также отмечается достоверное повышение частоты встречаемости в этой подгруппе как курящих подростков, так и употребляющих алкоголь и другие ПАВ. В группе детей, болеющих

ОРВИ три и более раза в год достоверно ниже были прием витаминов и профилактика дефицита йода. Также дети и подростки из этой группы значимо чаще страдали от расстройств репродуктивной системы ( р<0,05). Выявлено, что в подгруппе курящих детей значимо (р<0,05) чаще встречались дети с недостаточной продолжительностью сна и нерегулярно и нерационально питающиеся.

Комплексная оценка преморбидных негативных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье у девочек и подростков с сочетанной патологией щитовидной железы и нарушениями менструальной функции.

Одним из наиболее распространенных видов выявленных нарушений репродуктивной системы является НМФ. Причем, широко известно о тесной взаимосвязи женской репродуктивной и тиреоидной системы. Для изучения наиболее значимых факторов риска нарушений репродуктивного здоровья нами были дополнительно обследованы 86 подростков 12-17 лет с нарушениями менструального цикла и заболеваниями щитовидной железы, 220 девочек с нарушениями менструального цикла и контрольную группу составили 60 подростков 12-17 лет, не страдающих этими заболеваниями. Распределение в группе заболеваний щитовидной железы и НМЦ представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение заболеваний щитовидной железы в группах подростков с НМЦ

Нарушения ДНЗ Узл. зоб гипотиреоз ДТЗ АИТ всего

МКПП 6 4 7 7 34 58

Дисменорея 6 3 2 7 14 32

ГС 5 1 12 2 14 34

Аменорея 1 0 0 1 19 21

Всего 14 6 8 10 48

Следует отметить, что достаточно часто (в 20% случаев) наблюдалась сочетание нарушений менструальной функции, наиболее часто МКПП , дисменорея, олигоменорея. По результатам исследования гормонов тиреоидной системы гипертиреоз был выявлен у 10 (12%) пациенток, причем у 4 (4,5%) - гипертиреоз был выявлен в субклинической форме (понижение ТТГ), гипотиреоз - у 20 (23%), ( в субклинической форме - у 12 (14%) пациенток). Повышение концентрации антител к тиреоглобулину либо к тиреопероксидазе было выявлено во всех случаях АНТ. При анкетировании курящими оказались 27% (31) девочек (из них 7 (8%) - редко). Алкоголь употребляют 3 девочки (3,5%), ПАВ пробовали 2 подростка (2%). Отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы была у 60% (52 подростка). Преимущественно заболеваниями щитовидной железы страдала мать девушки (в 48% случаев). В неполной семье воспитываются 18% подростков.

Относятся к часто болеющим (ОРВИ чаще 3 раз в год) 42% детей. На регулярное, сбалансированное и рациональное питание указывают 74% опрошенных. Спортом регулярно занимаются лишь 21% детей. На значительную недостаточную продолжительность сна (менее 6 ч) указали 20% подростков. Большинство детей характеризует как «хорошие» свои отношения с родителями (84%) и со сверстниками (82%) . Имеют опыт половой жизни 35% подростков, причем преимущественно из старшей возрастной группы (16-17 лет). При сравнении с контрольной группой здоровых девушек статистически значимыми (р<0,05) оказались различия в частотах встречаемости следующих факторов: отягощенная наследственность, высокая частота ОРВИ, неполная семья, курение, недостаточная физическая активность. При сравнении с контрольной группой здоровых девочек и девочек с МКПП и патологией щитовидной железы статистически значимых отличий в концентрации половых гормонов сыворотки крови не выявлено (Критерий Мана-Уитни, р>0,05). Обращает на себя внимание повышение уровня ТТГ относительно нормы, преимущественно у девочек моложе 14 лет, что объясняется высокой частотой гипотиреоза у этого контингента ( у 20% обследованных), выявлены достоверные различия с группой здоровых девочек (Критерий Мана-Уитни, р=0,006). .Хотя максимальные и минимальные значения исследованных гормонов и выходят за пределы нормальных величин, основная часть данных лежит в пределах нормы, что подтверждается данными статистического анализа. Достоверные различия с группой здоровых девочек выявлены в концентрации тестостерона (Критерий Мана-Уитни, и=567, 2=2,61,р=0,04) и пролактина (Критерий Мана-Уитни, и=711, г=1,73,р=0,08), концентрации остальных гормонов статистически значимых различий выявлено не было. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, как правило, были выявлены характерные для заболевания изменения: при МКПП в 35% случаев была выявлена гиперплазия эндометрия, в 25%- персистирующий фолликул либо анэхогенное образование (киста) в яичнике. При олиго и аменорее у 28% были выявлены признаки мультифолликулярных яичников, в 11% были выявлены кисты яичников. У 32% в исследовании указывается на отсутствие доминантных фолликулов и фолликулы малого размера. Ультразвуковая картина при исследовании щитовидной железы также в основной массе соответствовала выявленным заболеваниям: при АИТ в 80% случаев отмечались диффузные изменения щитовидной железы, при ДТЗ в 92% наблюдали снижение эхогенности на фоне диффузного увеличения щитовидной железы, увеличение ее васкуляризации. При ДНЗ выявлено увеличение размеров щитовидной железы (100%), при узловом зобе выявлены очаговые образования, размером от 6 мм до 22 мм. Изменение концентрации гормонов тиреоидной системы соответствовало

13

установленному заболеванию щитовидной железы. Рецидивы нарушения менструальной функции были выявлены у 46 девушек (53%). В группе подростков, с выявленным рецидивом значимо (р<0,05) наблюдались: изменения концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови (у 38 подростков), отягощенная наследственность (у 39 подростков), курение (у 21 девочки), недостаточная продолжительность сна (у 15 подростков).

У пациенток с изолированными формами НМФ 92 страдали дисменореей, 77 -гипоменструальным синдромом у 10 была выявлена аменорея ( 7 - вторичная и 3 -первичная) и у 41 пациентки наблюдались МКПП. При анализе данных, были выявлены статистически значимые различия с контрольной группой здоровых подростков в концентрации эстрадиола (критерий Мана-Уитни, и=588, г=2,76, р=0,005). В концентрации остальных гормонов достоверных различий с контрольной группой выявлено не было. При сравнении полученных результатов с данными контрольной группы здоровых девочек выявлены значимые различия в концентрации тестостерона (Критерий Мана-Уитни, и=293, 7=1,73,р=0,02). Хотя отмечается некоторое снижение концентрации эстрадиола, значимых различий выявлено не было. Данные, полученные у пациенток с изолированными НМФ представлены в таблице 4:

Таблица 4

Значимые негативные факторы, выявленные у подростков с НМФ при опросе

Факторы в группе НМЦ % В группе контроля (%) Р

Отягощенная наследственность 46 20 0,0003

Состоявшийся половой дебют 48 27 0,0029

Неполная семья 29 15 0,027

Несбалансированное питание 36 17 0,0046

Курение 34 20 0,036

Конфликтная ситуация 21 10 0,0005

Высокая частота ОРВИ 35 12 0,0003

Психологическая травма 15 2 0,0005

Для пациенток с изолированными формами НМФ факторами риска рецидива явились: Для олиго- и аменореи: отягощенная наследственность, гиперпрогестеронемия, нарушения характера питания, выявление мультифолликулярных яичников при УЗИ органов малого таза курение, недостаточная физическая активность (р<0,05). Для дисменореи: отягощенная наследственность, курение, недостаточная физическая активность, недостаток сна, отсутствие приема витаминов и минеральных добавок (р<0,05). Для МКПП: отягощенная наследственность, гиперэстрогения, психологическая травма, недостаток сна, плохие отношения со сверстниками или с родителями, неполная семья (р<0,05).

Репродуктивное поведение и репродуктивные ожидания у девочек и подростков Одинцовского района МО

Половые отношения считают допустимыми только в браке 70% (140 девочек) 12-13 лет, 58% (201 подросток) 13-14 лет и 56% (309 девушек) 16-17 лет. Имеют опыт половой жизни 11% (33) 12-13 летних, 34% (119 подростков) 14-15 лет и 41% (223 девушки) 16-17 лет. Средний возраст полового дебюта у обследованных подростков 14,2±1,1 года. Из них пользовались средствами контрацепции 45% (5) 12-13 летних, 70% (78 подростков) 14-15 лет и 88% (316 девушек) 15-16 лет. Причем, по данным, полученным в 2008 году (опрос 652 подростков), средства контрацепции 62% подростков, а в группе подростков до 15 лет этот показатель значительно меньше -всего 31%, у 15-17 летних - 46 из 70 (66%). Из средств контрацепции в группе до 15 лет использовался только презерватив (100% использующих средства контрацепции), а более половины (60%) не использовали никаких средств контрацепции. Около 3% подростков возрастной группы 16-17 лет использовали пероральные контрацептивы и 1% спермициды. Следует отметить, что 1 полового партнера (45%), двух - 31%, трех -16% и более - 6%. Причем в возрасте до 15 лет более одного полового партнера имели более трети (35%) девушек.Среди обследованных пациентов случаи ИППП выявлены у 32 % девочек. Причем в подавляющем большинстве (74%)случаев выявляется микст-инфекция. Один возбудитель был выявлен у 26% подростков, два - у 39%, три возбудителя - у 17%, 4 возбудителя - у 15 %, и у 3% девушек были выявлены более 4 возбудителей. Причем, хотя достоверной корреляции между количеством половых партнеров и количеством обнаруженных инфекционных агентов не было выявлено, одна инфекция чаще (по результатами статистического анализа, метод Х2, р<0,05) выявлялась в группе подростков имеющих одного полового партнера (только у 4% было два половых партнера). Наиболее часто среди выявленных возбудителей встречались: уреа -и микоплазма (64%), ЦМВ (27%), вирус герпеса 1 и 2 типа ( 25%), гарднереллез (18%), хламидиоз (14%), ВПЧ (11%, причем высокоонкогенные формы в 7%), кандидоз (4%) и трихомониаз (3%). Таким образом, мы можем констатировать, что для подростков МО характерен ранний половой дебют, недостаточное использование средств контрацепции, особенно защищающих от ИППП, широкое распространение ИППП, причем превалирование микст-инфекции. Выявленные особенности больше выражены в возрастной группе до 15 лет.

Важным показателем состояния репродуктивного здоровья являются репродуктивные ожидания будущего поколения, в соответствии с которыми и будет обеспечиваться воспроизводство населения в ближайшие десятилетия .Большинство опрошенных девушек ориентированы на двухдетные семьи.

15

Характер нарушений репродуктивной системы у девочек и подростков Одинцовского района МО

Охват диспансеризацией и распространенность гинекологических заболеваний у девочек и подростков представлен в таблице 5.

Таблица 5 .

Объем проведенной диспансеризации и распространенность гинекологических заболеваний у девочек и подростков Одинцовского района МО___

Годы 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Проживает девочек и подростков до 18 лет 9338 9314 14007 16837 14451 15012 14514

Осмотрено в ходе диспансеризации,% 22,5% 26,8% 43,1% 46,7% 55,6% 54,0% 56,6%

Выявлено гинекологических заболеваний/ на 10 000 636 /681 1288 /1382 6237 /4452 10417 /6187 12072 /8353 12231 /7816 12895 /8293

По результатам статистической обработки полученных результатов (корреляционного анализа Спирмена) выявлена статистически значимая (р<0,05) корреляционная связь между объемом проведенной диспансеризации (в %) и количеством выявленных гинекологических заболеваний (в %о). При К= 0,9 констатировалась сильная корреляционная связь.

В структуре детской гинекологической заболеваемости вульвовагиниты занимают ведущее место. В целом, общая их доля от 1 года до 15 лет составляет от 63 до 83%, причем по литературным данным, отмечается значительная зависимость заболеваемости от региона. Так в восточных и северо-восточных регионах вульвовагиниты определялись у 40-67% девочек, в северных районах - уже до 93,8% . Малосимптомное течение патологического процесса приводит к поздней обращаемости. Известно, что анатомо-физиологические особенности строения половых органов у детей и возрастные особенности микрофлоры влагалища лежат в основе такой высокой распространенности неспецифических вульвовагинитов у детей. В тоже время профилактика и своевременное устранение воспалительных заболеваний обеспечивает в будущем репродуктивное здоровье женщин.

При сравнении распространенности вульвовагинитов и объема проведенной диспансеризации выявляется достоверная выраженная прямая корреляционная связь: К= 0,9 р<0,05. Отмечается уменьшение распространенности вульвовагинитов после 10 лет и резкий подъем - после 14 лет. По всей видимости, это явление связано с ранним началом половой жизни у девушек этого возраста и, как следствие, ростом инфекционных вульвовагинитов, в том числе и ИППП. По данным официальной статистики, за последнее десятилетие регистрируется значительный рост

16

заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во всем мире, причем отмечается устойчивая тенденция омоложения контингента заболевших. В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире, один из двенадцати подростков заражается ИППП. Для оценки распространенности ИППП у детей и подростков г. Одинцово было целесообразно использовать данные, полученные детским гинекологом в коммерческих поликлиниках г. Одинцово, так как метод ПЦР, являющийся «золотым стандартом» для определения возбудителя ИППП, не входит в программу ОМС, в настоящее время невозможен забор биоматериала в детских поликлиниках для платных исследований. Это, а также нежелание возможности записи в амбулаторной карте о наличии ИППП у ребенка является причиной, обуславливающей преимущественное обращение пациентов с урогенитальной инфекцией в коммерческие поликлиники. По сводным данным, полученным от всех детских гинекологов г. Одинцово, чаще всего встречался неспецифический вульвовагинит, бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз, то есть заболевания, обусловленные неспецифической флорой. В структуре воспалительных заболеваний эти патологии составили от 80 до 86%. По полученным нами данным, чаще всего встречался неспецифический вульвовагинит, бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз, то есть заболевания, обусловленные неспецифической флорой. В структуре воспалительных заболеваний эти патологии составили от 70 до 86%. Также определяется значительный рост распространенности вульвовагинитов за последние 7 лет. Структура вульвовагинитов, обусловленных неспецифической флорой, представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура вульвовагинитов.

В диагностике специфических воспалительных заболеваний у девочек и подростков существует ряд организационных сложностей. Большое число специфических воспалительных заболеваний обусловлено инфекционными агентами, не выявляемыми при бактериологических исследованиях, и их диагностика не

17

обеспечивается программой ОМС. Дорогостоящие анализы часто выпадают из спектра проводимых диагностических процедур. Поскольку исследование методом ПЦР проводят только в коммерческих центрах, количество выявленных инфицированных целесообразнее рассматривать в абсолютных показателях. Сводные данные по выявленным в г.Одинцово ИППП у детей и подростков представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распространенность урогенитальной инфекции

Возбудитель 2006 2007 2008 2009 2010

Трихомонада 13 22 28 48 42

Хламидии 13 22 28 48 59

ВПГ 1 и 2 тип 62 83 65 106 122

ЦМВ 48 66 91 105 114

Уреа- и микоплазма 187 215 237 327 302

ВПЧ 156 170 190 228 209

Гонококк 4 2 1 0 0

Приведенные в таблице 6 данные позволяют констатировать рост обращаемости детей с такими инфекционными возбудителями, как ВПГ (вирус простого герпеса) ! и 2 тип, ВПЧ (вирус папилломы человека), хламидиоз, ЦМВ (цитомегаловирус), уреа- и микоплазма. Воспалительные заболевания внутренних половых органов встречались преимущественно в возрастной группе старше 14 лет, преимущественно у девушек, живущих половой жизнью, их распространенность составила от 5,9 до 23,4 на 10 ООО.

Следующей по частоте встречаемости группой патологий были нарушения менструальной функции, включающей в себя дисменорею, гипоменструальный синдром, первичную и вторичную аменорею и маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП). Распространенность нарушений менструальной функции представлена в таблице 7.

Таблица 7

Нарушения менструальной функции на 10 ООО девушек до 17 лет

Форма нарушения 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Гипоменструальный синдром 124,5 149.2 249,9 298,6 248,5 252,9 260,2

Дисменорея 41,1 30,0 26,9 81,9 65,4 67,8 62,2

Аменорея 1 3,5 3,34 4,03 4,72 4.52 4,82 4,73

Аменорея 2 2,35 2,67 8,52 13,64 16,8 14,64 15,53

МКПП 14,3 17,6 32,63 55,8 58,13 57,34 52,1

Таким образом, можно констатировать, что при общем увеличении распространенности нарушений менструальной функции у подростков г. Одинцово МО, являющемся следствием увеличения охвата диспансеризации и, таким образом, выявлении не обращающихся к специалисту больных, отмечается рост распространенности прежде всего следующих форм нарушений менструальной функции: дисменорея, гипоменструальный синдром и аменорея 2, МКПП . При этих формах нарушений пациентки и их родители надеются на самоизлечение.

Итак, по полученным нами данным наибольшую распространенность среди гинекологических заболеваний детей и подростков имеют воспалительные заболевания, преимущественно вульвовагиниты, составляющие 78% всей выявленной патологии. Следует особо отметить резкий скачок распространенности воспалительных заболеваний в старшей возрастной группе, что, вероятно, связано с началом половой жизни у большого количества подростков. Нами выявлены прямые достоверные корреляционные связи между объемом проведенной диспансеризации и распространенностью вульвовагинитов, что также указывает на крайне низкую обращаемость населения - родителей детей, поскольку это заболевание наиболее часто встречается в младшей возрастной группе, также необходимо отметить резкий скачек распространенности в группе старше 14 лет, что связано с наступлением полового дебюта. В старшей возрастной группе высок удельный вес специфической инфекции.

Следующее место занимают нарушения менструальной функции (14%). Причем в распространенности нарушений менструальной функции нами выявлены следующие изменения: про увеличении объема проведенной диспансеризации значительно увеличивается распространенность почти всех нарушений, в наибольшей степени увеличилась выявляемость гипоменструального синдрома, МКПП и аменореи 2, что свидетельствует о низкой информированности населения о значимости этих заболеваний (большинство девушек и их родителей ждут, когда цикл сам установится).

Структура гинекологических заболеваний представлена на рис 3.

о воспалительные

заболевания ш нарушения менструальной

функции о нарушения) полового развития) 78% а прочее

Рис. 3. Структура гинекологических заболеваний

Как видно на рис. 3, в структуре превалируют воспалительные заболевания, что соответствует данным литературы.

Таким образом, можно констатировать, что состояние репродуктивного здоровья детей и подростков в Одинцовском районе МО вызывает серьезные опасения. Отмечается высокая распространенность факторов, негативно влияющих на состояние репродуктивного здоровья. Нами была исследована частота встречаемости наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье подростков: возраст полового дебюта, промискуитет, использование средств контрацепции, в том числе предохраняющих от ИППП, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и ПАВ), отягощенную наследственность, наличие психотравмирующих факторов, нарушения питания, наличие соматических заболеваний. Следует отметить, что наибольший удельный вес среди распространенных преморбидных факторов имеют предотвратимые признаки нездорового образа жизни. Отмечается высокая распространенность заболеваний репродуктивной системы в обследованной выборке.

Логистический регрессионный анализ и прогнозирование НМФ и ВЗПО.

Оценка влияния исследуемых факторов на возникновение НМФ и ВЗПО у детей осуществлялась методом логистической регрессии, создающем статистическую модель для прогнозирования вероятности развития этих заболеваний. Расчет вероятности заболевания осуществляется по формуле: Р = еу / (1+еу), где е - математическая константа, приблизительно равная 2,72, а у = ЬО + ЫХ1 + Ь2Х2 +... ЫХ1 (XI -прогностически ценные независимые (объясняющие) признаки). Среди всех оцененных моделей, наиболее прогностически ценными, в отношении риска развития НМФ и ВЗПО, была модель, включающая предикторы, представленные в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Логистическая регрессионная модель прогнозирования НМФ

Независимые (объясняемые) признаки (Х0 Регрессионные коэффициенты, Ы Уровень значимости (р) для Ы

Интерцепт (константа) 0,01 -

Заболевания щитовидной железы 0,35 0,00001

Отягощенная наследственность 0,32 0,00003

Нарушения физического либо полового развития 0,34 0,0015

Частота ОРВИ в год 0,04 0,03

Нарушения характера питания 0,14 0,03

Психотравмирующая ситуация 0,26 0,011

Конфликтные отношения 0,18 0,02

Курение 0.11 0,03

Употребление алкоголя 0,17 0,03

Недостаточная продолжительность сна 0,07 0,04

Таблица 9

Логистическая регрессионная модель прогнозирования ВЗПО

Независимые (объясняемые) признаки (Х0 Регрессионные коэффициенты, Ы Уровень значимости (р) для bi

Интерцепт (константа) 0,05 -

Состоявшийся половой дебют 0,28 0,001

Количество половых партнеров 0,03 0,001

Использование барьерных методов контрацепции -0,04 0,02

Курение 0,06 0,008

Частота ОРВИ в год 0,02 0,03

Хронические . инфекции мочевыводящих путей 0,27 0,001

Недостаточная продолжительность сна 0,04 0,03

Нарушение характера питания 0,03 0,04

Как видно из таблиц, уровни значимости коэффициентов регрессии для всех предикторов были менее 0,05, т.е. каждый из них оказывал статистически значимое влияние на риск возникновения гинекологических заболеваний. В представленной модели при Р<0,5 ребенок попадает в группу риска по НМФ либо ВЗПО, а при Р>0,5 -будет здоровым. Для НМЦ чувствительность модели составила 87%, специфичность 84%, для воспалительных заболеваний - 89% и 83% соответственно при тестировании на экзаменующей выборке (п=106 для НМФ и п=101 для ВЗПО). Уровень значимости моделей: для НМЦ р=0,00000003 ((>.=67,74534; сН=11,), для ВЗПО р=0,00000002 ((Х=72,74534; с!Г=8.)

ВЫВОДЫ

1. У девочек и девушек Одинцовского района МО выявлена широкая распространенность нарушений репродуктивного здоровья (НРЗ 681- 8293 на 10000), среди которых существенно и одновременно превалируют воспалительные гинекологические заболевания, составляющие до 78% всей патологии, также наблюдаются частые нарушения менструальной функции (до 14%).

2. Установлено, что патогенетически наиболее значимыми факторами негативного влияния на показатели РЗ являются: наследственная патология РЗ (в разных возрастных группах - до 32%); различные хронические заболевания (также в разных

возрастных группах - до 75-80%); нарушения менструальной функции (НМФ у 53% девушек); курение (среди подростков 15-17 лет - до 41%); употребление алкоголя (от 24% до 45%) и ПАВ (до 10%).

3. При сравнении с контрольной группой девушек, у подростков с НМФ значимо (р<0,05) чаще наблюдаются следующие факторы негативно влияющие на репродуктивное здоровье: курение, отягощенная наследственность, нарушения характера и качества питания, состоявшийся половой дебют, плохие отношения со сверстниками либо с родителями, наличие психологической травмы в анамнезе, высокая частота простудных заболеваний, неполная семья (для мено- и метроррагий и МКПП).

4. Выявленные рецидивы НМФ у детей с сочетанной патологией щитовидной железы значимо чаще (р<0,05) сочетались, наряду с отягощенной наследственностью (85%), с изменениями концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови (83%), курением ( 45%) и иными негативными для РЗ факторами.

5. Факторами риска рецидива НМФ у девушек с изолированными проявлениями синдрома служат следующие факторы. Для МКПП - психологическая травма, гиперэстрогения, недостаток сна, плохие отношения со сверстниками или с родителями, неполная семья. Для олиго- и аменореи - отягощенная наследственность, гиперпрогестеронемия, нарушения характера питания, выявление мультифолликулярных яичников при УЗИ органов малого таза, курение, недостаточная физическая активность. Для дисменореи - курение, недостаточная физическая активность, недостаток сна, отсутствие приема витаминов и минеральных добавок (р<0,05).

6. Показано, что у подростков с сочетанной патологией щитовидной железы и НМФ в сравнении с контрольной группой здоровых девушек статистически значимыми оказались различия в частотах встречаемости следующих факторов, негативно влияющих на РЗ: отягощенная наследственность ( 60 %); высокая частота ОРВИ (42%); неполная семья ( 18%); курение (45 %); недостаточная физическая активность (79%).

7. Определены наиболее частые негативные особенности репродуктивного поведения подростков Одинцовского района Московской области: ранний половой дебют (14,2±1,1 лет); склонность к промискуитету, широкое распространение ИППП (до 32% подростков, живущих половой жизнью); недостаточное использование современных средств контрацепции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обязательной комплексной диспансеризации девочек и девушек следует

выявлять негативные преморбидные факторы, имеющиеся у каждой пациентки и, при

22

наличии отягощенной наследственности, обязательно проводить углубленное эндокринологическое обследование (оценка структуры и функции щитовидной железы, исследование половых гормонов сыворотки крови).

2. Разработанную логистическую регрессионную модель прогнозирования возникновения НМФ и ВЗВПО у детей и подростков на основании выявленных прогностически ценных негативно влияющих на репродуктивное здоровье факторов и рассчитанных для них регрессионных коэффициентов, рекомендуется использоваться для формирования групп риска и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

3. У пациенток с НМФ следует выделять группу девушек с высоким риском рецидива. Поскольку ряд негативных факторов, входящих в группу риска является предотвратимыми (курение, малая продолжительность сна, недостаточная физическая активность, заболевания щитовидной железы), представляется необходимым информировать пациенток об этих факторах и рисках, связанным с их наличием.

4. Высокая распространенность преморбидных факторов в популяции требует более активной санитарно-просветительской работы, внедрения программ, направленных на здоровый образ жизни.

5. Широкое распространение ИППП и негативные особенности репродуктивного поведения у подростков Одинцовского района МО обуславливают необходимость проведения исследования на ИППП подростков, живущих половой жизныо.

Список используемых сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит АР - атрибутивный риск БВ - бактериальный вагиноз

ВЗПО - воспалительные заболевания половых органов

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ГМС - гипоменструальный синдром

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ЗПР - задержка полового развития

МКПП - маточные кровотечения пубертатного периода

МО -Московская область

НМФ - нарушения менструальной функции

ПАВ -психоактивные вещества ППР - преждевременное половое развитие ПЦР - полимеразная цепная реакция ОРМО - Одинцовский район Московской области

Список опубликованных работ

1. Коколина В.Ф., Астраханцева М.М., Ларина Д.В., Рубец Е.И. Патология шейки матки при урогенитальных инфекциях у подростков //Материалы XVII Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей и подростков». М.,-2010,-с.302-306.

2. Ларина Д.В., Коколина В.Ф., Рубец Е.И., Баринова A.M. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки у подростков в амбулаторных условиях.// Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» ,М., 28.09.10 - 01.10.10.,2010,с.60-65.

3. Коколина В.Ф., Дядик Т.Г., Рубец Е.И., Колубаева И.В. Диагностика и современные методы лечения урогенитальных инфекций у детей и подростков //Материалы XVIII Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей и подростков».М.,22-24 марта,2011,с.272-274.

4. Коколина В.Ф., Баринова A.M., Ларина Д.В., Рубец Е.И. Дядик Т.Г. Доброкачественные заболевания шейки матки и урогенитальные инфекции у детей и подростков //Материалы XVIII Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей и подростков» М.,22-24 марта,2011,с.274-276.

5. Коколина В.Ф., Рубец Е.И. Урогенитальные инфекции у подростков Московской области: распространенность, структура, факторы риска и современные методы профилактики и лечения.// Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2012,-№4,-с.29-37.

6. Коколина В.Ф., Рубец Е.И. Распространенность и структура гинекологических заболеваний у детей и подростков Московской области // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского .-2013.-№ 1 .-с. 132-135.

7. Коколина В.Ф., Рубец Е.И., Баринова A.M. Состояние репродуктивного здоровья девочек -подростков Московской области. //Педиатрия им. Г.Н.Сперанского.-2014.-№3.-с.134-136.

Отпечатано в ООО "Хорошая Типография" Адрес: Москва, ул. Валовая, д. 14, стр. 8 тел.:+7 (495)940-70-17 E-mail: 2202758@mail.ru www.niceprint.ru