Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Репродуктивное здоровье девушек-подростков Тюменской области на фоне латентного дефицита железа

На правах рукописи

ЕРБАКТАНОВА Татьяна Александровна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

14.01.08 - педиатрия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Туровинина Елена Фаридовна,

доктор медицинских наук Кукарекая Ирина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гирш Яна Владимировна, профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»,

доктор медицинских наук, доцент Мальгина Галина Борисовна заместитель директора по научно-исследовательской работе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, г. Екатеринбург

Ведущая организация: федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Защита состоится 5 июня 2014 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» апреля 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Васшькова Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Приоритетным направлением в здравоохранении всех стран является охрана здоровья детей и подростков. Экспертами ВОЗ была принята Глобальная стратегия, направленная на решение проблем охраны репродуктивного здоровья подростков (ВОЗ, 2005). Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет первостепенную важность. В то же время девушки в подростковом возрасте уже страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями. Специалисты приходят к выводу о влиянии соматической патологии на репродуктивную систему девушек подростков. Анемия является наиболее часто встречаемым заболеванием среди подростков (ВОЗ, 2001). В России, в некоторых регионах анемия у девушек подростков достигает 25% (Казюкова Т. В., 2006, Латыпова JI. Ф., 2006). Необходимо помнить о том, что в популяции латентный дефицит железа (ЛДЖ) практически вдвое превышает частоту анемии (ВОЗ, 2004). В 2006 г. в Тюменской области выявлена высокая частота ЛДЖ (от 30 до 48%) в группах детей препубертатного. возраста (Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф., 2006, Шарухо Г. В., 2010, Пашкина И. В., 2010). Данный уровень превышает определенный ВОЗ популяционный порог 20% (ВОЗ, 2004). Учитывая масштабность выявленных дисмикроэлементозов в популяции девушек-подростков, встает вопрос о необходимости профилактики перехода преморбидных состояний в патологическое состояние. С учетом исследований в Тюменской области, в которых прослеживается преобладание ЛДЖ в группе девушек-подростков, закономерным видится изучение влияния ЛДЖ на репродуктивную систему девушек подросткового возраста.

Наиболее информативным для оценки будущей репродуктивной функции является определение овариального резерва. С этой целью проводятся исследования гормонального статуса: эстрадиола, ФСГ, AMT, а также подсчет числа антральных фолликулов (Башмакова Н. В., Гончарова С. В., Кучумова О. Ю., 2009, Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Машкова Е. А., 2009). Однако, данные показатели для оценки овариального резерва изначально использовались в репродуктологии у взрослых пациенток с бесплодием, и не все применимы в детской гинекологии. Так подсчёт антральных фолликулов проводится с использованием влагалищного датчика, что имеет ограничения для использования у подростков. Уровни ФСГ и эстрадиола подвержены колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла. Другим универсальным, не зависящим от циклических колебаний методом является определение антимюллерового гормона (АМГ) (Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Машкова Е. А., 2009, Назаренко Т. А., Мишева Н. Г., Фанченко Н. Д., 2005, Nelson S. М., 2009). Однако, учитывая отсутствие широкой практики применения данного метода в ювенологии, соответственно отсутствуют и референтные значения данного гормона для девочек и девушек. Определение АМГ в группе девушек-подростков с ЛДЖ может позволить прогнозировать репродуктивные проблемы в будущем. Исследование овариального резерва может дать возможность использовать «репродуктивный портрет» девушки при вступлении в фертильный возраст. Необходимо также изучить вопрос о профилактике ЛДЖ и ее эффективности.

Цель исследования

Оценить состояние репродуктивной системы в группе девушек-подростков Тюменской области и влияние латентного дефицита железа на овариальный резерв. Задачи исследования

1. Установить распространенность латентного дефицита железа в популяции девушек-подростков Тюменской области и выявить факторы риска по развитию железодефицитных состояний в подростковом возрасте.

2. Выявить взаимосвязь латентного дефицита железа и показателей репродуктивного здоровья, определить критерии овариального резерва в подростковый период.

3. Оценить особенности течения перинатального периода у юных беременных с анемией.

4. Оценить возрастное развитие репродуктивной системы в группе исследования и эффект от профилактики ЛДЖ.

5. Обосновать алгоритм диспансеризации девушек-подростков Тюменской области, сформировав группы риска по развитию ЛДЖ и репродуктивных нарушений.

Научная новизна исследования

По результатам исследования получены новые научные данные по распространенности латентного дефицита железа среди девушек подросткового возраста Тюменской области. Получены новые теоретические данные по влиянию латентного дефицита железа на состояние репродуктивной системы у девушек подросткового возраста. Выявлены новые данные по динамике развития репродуктивной системы девушек-подростков на фоне латентного дефицита железа и в условиях нормального пула железа в организме. Впервые определены критерии овариального резерва в подростковом периоде, определена их диагностическая значимость, даны референтные региональные значения антимюллерового гормона.

Впервые проведена групповая профилактика латентного дефицита железа в группе девушек-подростков Тюменской области препаратом железа (полимальтоз-ный комплекс гидроксида железа (III)), с целью улучшения репродуктивного потенциала. Впервые оценка эффективности групповой профилактики ЛДЖ у девушек-подростков проведена с использованием критериев диагностики ВОЗ (2004, 2006) и с учетом региональных референтных значений (Пашкина И.В., 2011). Прастическая значимость работы

Результаты оценки эффективности групповой профилактики ЛДЖ возможно использовать при формировании региональных и общероссийских популяционных профилактических программ.

Выявленные закономерности развития репродуктивной системы возможно учитывать при оценке состояния здоровья девушек-подростков, проживающих в условиях дефицита железа, а также при прогнозировании индивидуальных профилактических стратегий для каждой конкретной девушки.

Полученные данные по результатам репродуктивного развития позволяют оптимизировать порядок диспансерного обследования девушек подросткового возраста.

Полученные результаты открывают новые возможности развития междисциплинарной проблемы - репродуктивной ювенологии, в аспектах профилактической

педиатрии и гинекологии. Полученные результаты позволяют решать принципиально новые задачи по предотвращению репродуктивных проблем, связанных с дефицитом железа, во взрослой популяции.

Основные положения выносимые на защиту

1. Формирование факторов риска развития дефицита железа у девушек-подростков начинается с перинатального периода их матерей. Девушки подросткового возраста 13-17 лет являются группой риска по развитию латентного дефицита железа, который имеет тенденцию усугубляться на фоне продолжающегося репродуктивного развития, что обосновывает необходимость комплекса профилактических мероприятий.

2. Девушки с латентным дефицитом железа имеют риски снижения овариапьного резерва, что отражается в отношении шансов на снижение антимюллерового гормона, развития прогестероновой недостаточности во второй фазе менструального цикла.

3. Перинатальный период у юных беременных протекает с большими рисками по сравнению с взрослой популяцией. Основные осложнения беременности и родов юных девушек до 18 лет связаны с развитием анемии, что обусловливает необходимость профилактики анемии у подростков, вступающих в семейные отношения в юном возрасте.

4. На фоне групповой профилактики латентного дефицита железа у девушек-подростков отмечается улучшение гематологических показателей и отсроченный эффект воздействия на репродуктивное здоровье в виде уменьшения числа отставания полового развития, снижения шансов на снижение антимюллерового гормона.

5. Выявленные взаимосвязи латентного дефицита железа и репродуктивных нарушений обосновывают дополнительный скрининг на железодефицитные состояния у девушек-подростков, в том числе имеющих гинекологические нарушения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК, 11 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Апробация работы

Материалы диссертации представлены и одобрены на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых на секции «Акушерство и гинекология» (г. Москва, март 2011), на V Международной конференции молодых ученных (г. Москва, май 2011), на форуме «Человек и лекарство. Урал-2012» (г. Тюмень, ноябрь, 2012), на VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии» (г. Сочи, сентябрь, 2013), на III конгрессе акушеров-гинекологов УФО V Российско-Германском конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г. Екатеринбург, октябрь 2013). Апробация работы состоялась 5 ноября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания методов и материалов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 29 рисунков, 18 таблиц. Список литературы включает 139 наименований, из них 42 зарубежные источники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках крупномасштабного исследования регионального дефицита микро-нутриентов среди детей и подростков в Тюменской области в при поддержке гранта Президента РФ «МД-4781.2010.7» обследовано 270 девушек-подростков 13-18 лет жительниц Тюменской области с целью оценки распространенности дефицита железа и репродуктивного здоровья в данной популяции. Работа проводилась в 2010 году следующими методами: проспективное поперечное исследование, формирование группы методом случайной выборки. 2011 год: проспективное продольное исследование, формирование группы для профилактики ЛДЖ с использование процедуры рандомизации. Дополнительно проводилась оценка перинатальных исходов 58 юных беременных, в сравнении с взрослой популяцией беременных.

Работа выполнена в соответствии с этическим стандартам Комитета по экспериментам на человеке с соблюдением требований Хельсинской декларации 1975 года и требованиям Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств -участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 г. № 26-10 «О модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах - участниках СНГ». Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №37 от 27.04.2011). Все обследования детей выполнялись после подписания родителями информированных согласий, в том числе на использование материалов в научных исследованиях.

Этапы и дизайн исследования

1 этап 2010 год - проведение эпидемиологической оценки распространенности и выраженности ЛДЖ в группе школьниц 13-18лет (п=270 девушек, жительниц Тюменской области). Основным методом исследований в 2010 году по программе мониторинга железодефицитных состояний (ЖДС) явился экспедиционный метод с выездом бригады врачей Тюменской государственной медицинской академии (ректор профессор Кашуба Э.А.) в составе: эндокринолог, педиатр, врач функциональной диагностики, врач акушер-гинеколог. Критерии исключения: наличие эндокринных заболеваний, наличие острой и хронической соматической патологии.

2 этап 2010 год - проведение общеклинического, гормонального и гинекологического обследования девушек-подростков 13-17 лет с целью оценки влияния дисмикроэлементоза на состояние репродуктивной системы (п=96).

3 этап 2011 год - динамическое наблюдение группы школьниц 15-18 лет за динамикой ЛДЖ и развитием репродуктивной системы на фоне дисмикроэлементоза (п=96).

4 этап 2011 год - групповая профилактика ЛДЖ. Мониторинговое наблюдение за 82 девушками-подростками 14-17 лет. Всего исследование включало 4 мони-

торинговых визита. Этап включал процедуру рандомизации слепым методом. Контрольная группа составила 33 девушки-подростка (рис. 1).

Для оценки влияния анемии на перинатальный период проанализировано 58 историй родов юных первородящих, родивших в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в 2012 г. Проведена ретроспективная оценка результатов родовспомогательной службы за 2012 г, количество родов п=7600 (статистические данные ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) (форма № 32, утв. приказом Росстата от 31.12.2010 №483) (рис. 1).

Рис. 1. Этапы и дизайн исследования

Методы исследования

Для оценки состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков проведено:

1. Анкетирование родительниц девушек-подростков, включенных в исследование.

2. Клинические методы исследования: сбор анамнеза, осмотр, антропометрия обследованных школьников. У детей определялись показатели антропометрии с измерением роста и массы тела (табл. 1). Физическое развитие оценивалось с помощью перцентильных таблиц, разработанных для мальчиков и девочек отдельно по данным National Center for Health USA. Расчет площади поверхности тела производился по формуле Дюбуа-Дюбуа.

3. Половое развитие исследовано на основании выраженности вторичных половых признаков, с оценкой половой формулы и суммарного балла полового развития (БПР) по стандартам Максимовой М. В. (Гуркин Ю. А., 1998).

Таблица 1

Показатели антропометрии - в общей группе наблюдения_

Возраст, лет п Рост, см Вес, кг ппт

Ме[2.5%;97.5%] Ме[2.5%;97.5%] Ме[2.5%;97.5%]

13-14 73 160Д148; 167] 50,0[37,7; 70] 1,49[1,26; 1,74]

15-16 170 162Д150; 172] 54,0[42,б; 76] 1,56[1,35; 1,83]

17-18 27 159,0[151; 169] 52.0[40; 60] 1.51 [1,36; 1,72]

Специальные методы исследования

- Гематологические исследования проводились с помощью автоматического гематологического анализатора МЕК-6400 J/K. производства Шюп Kohden Corporation, Корея.

- Сывороточное железо (СЖ) - определяли колориметрическим методом (реактивы фирмы Human, Германия).

- Уровень растворимых рецепторов трансферрина (рРТ) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием моноклональных антител с помощью коммерческих тест-систем Human sTfR ELISA Bio Vendor, Германия.

- Иммуноферментное исследование концентрации сывороточного ферритина (СФ) с использованием тест-системы «ИФА-ферритин» производства ЗАО «Алкор-Био», г. Санкт-Петербург.

- Определение концентраций лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулости-мулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Э2), прогестерона проводилось иммуноферментным методом. Тест системы ЗАО «Алкор-Био», г.Санкт-Петербург. Оценка полученных результатов проводилась по данным Коколи-ной В. Ф. (2003 г.).

- определение антимюллерова гормона (АМГ) методом ИФА в сыворотке крови с помощью набора DSL-10-14400 ACTIVE® Mullerian Inhibiting Substance/Anti-Mullerian Hormone (MIS/AMH) Enzyme-Linked Immunosorbent (ELISA).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилась трансабдоминальным методом с помощью конвексного датчика частотой 3,5 МГц портативного УЗИ-сканера Siemens Diagnostic Ultrasound System Acuson Cypress. Изучены параметры: длина, ширина, передне-задний размер и длина шейки матки; продольный (L), переднезадний (W) и поперечный размеры (Т) и объем правого и левого яичников. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле V =0,5236 х L х W х Т, где L-продольный, W-переднезадний, Т-поперечный размер яичника. Результаты оценивались по таблице Н. С. Мартыш, 1985 г.

Методы статистического анализа

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики на ПК с использованием стандартных статистических программ: STATISTICA, версия 6.0 (StatSoft, Inc, 2001 г.), MS Excel 7.0. Для описания непрерывных переменных, имеющих параметрический характер распределения, данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Для описания переменных, имеющих непараметрический характер распределения, данные представлены в виде- Me [Р5; Р95] - медианы и 5-95 перцентиль. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в двух независимых группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом у2. При сравнительном анализе трех и более групп по количественным признакам использовался критерий Краскел-Уоллиса. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение показателей, полученных разными методами, проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. При изучении ассоциаций проводился линейный регрессионный анализ с определением коэффициента регрессии, статистики Вальда х2 (хи-квадрат). Рассчитывалось отношение шансов с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 270 девушек Тюменской области. Этнически представлены: русские - 68 %, татарки - 24%, украинки - 5%, представительницы кавказских национальностей - 3%. Средний возраст - составил 15,2±0,98 лет. ППТ 1,55±0,16 м2. В ходе обследования в общей группе девушек-подростков частота ЛДЖ по уровню сывороточного ферритина менее 15 нг/мл составила 22 % (п=59) (рис. 2).

□ без дефицита железа а ЛДЖ

ы анемии легкой

степени ■ анемии средней степени

Рис. 2. Распространенность ЖДС среди девушек-подростков Тюменской области

При анализе гематологической картины по возрастным группам в группе 13-14 лет в 5,5% выявлена анемия легкой степени, ЛДЖ составила 28,8%, в 65,7 % не выявлено железодефицитных состояний. В группе девушек подростков 15- 16 лет (п=

171) обнаружено 8,2% случаев анемии легкой степени тяжести и в одном случае анемия средней степени тяжести (НЬ=73 г/л), ЛДЖ выявлено 24,1 %. В группе девушек 17-18 выявлено ЛДЖ - 38,5% и 3,9 % анемии легкой степени (рис. 3).

анемия средней степени анемия легкой степени

ЛДЖ

И Н 1 Без дефицита

Линия тренда (анемия легкой степени)

■ ■ ■ "Линиятренда (ЛДЖ)

™ ™ Линия тренда

(без дефицита Ре)

Рис. 3. Распространенность дефицита железа у девушек подростков 13-18 лет

Определена корреляционная зависимость уровня сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину: чем старше возрастная группа, тем ниже уровень сывороточного ферритина (г =-0,13 и г=0,4; р< 0,05) и тем выше становится уровень рРТ (рис. 4, рис. 5).

Рис. 4. Возрастная динамика уровня Рис. 5. Возрастная динамика раство-сывороточного ферритина римых рецепторов к трансферрину

В процессе корреляционного анализа результатов анкетирования матерей выявлено, что у девушек-подростков, матери которых во время беременности принимали препараты железа, определены при обследовании более высокие показатели сывороточного железа (г=0,51, р=0,01). Также обнаружено, что количество эритроцитов и уровень гемоглобина у девушек-подростков были ниже, если у матерей беременность осложнилась кровотечением (г=-0,223, р=0,007; 1=-0,176, р=0,034).

При сравнении группы девушек-подростков с ЛДЖ (группа 1) с группой девушек без ЛДЖ (группа 2) не выявлено статически значимых отличий по возрасту и физическому развитию. При сравнении полового развития в обеих группах - балла полового

развития (БПР), возраста наступления менархе, продолжительности цикла - не было выявлено статистически значимых отличий. При оценке продолжительности менструации в группе с ЛДЖ длительность менструации была выше, чем в группе без ЛДЖ 5,23±1,18 дней и 4,84±1,19 дня соответственно (р=0,028) (табл. 2).

Таблица 2

Оценка полового развития в группах сравнения_

Критерий Группа 1 с ЛДЖ (п = 59) Группа 2 без ЛДЖ (и = 189)

БПР 10,52 ±1,92 10,25±2,17

Возраст менархе, лет 12,47± 1,09 12,6±1,15

Продолжительность 29,36±1,94 29,32±1,59

цикла, дней

Длительность менструа- 5,23±1,18* 4,84±1,19*

ции, дней

^Э<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни

При анализе нарушений в репродуктивной системе в группе без ЛДЖ выявлена большая частота отставания полового развития (ОПР) 42,9 % (п=81) (рис. 6). Задержка полового развития выявлена (ЗПР) в 2,6% и 3,4% случаях - что соответствует популя-ционной частоте встречаемости (Иргашева С. У., 2008, Феоктистова С. С., 2010). Нарушения менструального цикла (НМЦ) выявлены в 16,9 %, что меньше, чем в группе 1 - 20%.

42,9%

нмц ; Егруппа 1с ЛДЖ

1Р ОПР

• группа 2 безЛДЖ

Рис. 6. Функциональные расстройства в группах сравнения

нмц

□ Исходные данные

ЗПР ОПР

■ Через год наблюдения

Рис. 7. Сравнительная динамика частоты патологии репродуктивной системы в группе наблюдения девушек-подростков за год; * р<0,05 - различия статистически достоверны с исходными данными

При УЗИ органов малого таза в группе без ЛДЖ выявлена аномалия развития матки - двурогая матка (2,1%) и фолликулярные кисты яичников (2,1%). При исследовании размеров матки и яичников в обеих группах статистически значимых отличий не было (табл. 3).

Таблица 3

Размеры матки и яичников в группах сравнения_

Разме ры матки Объем яичников

Длина, см ПЗР, см Ширина, см Длина шейки матки, см V правый яичник, см3 V левый яичник, см3

Группа 1 4,29±0,97 2,28±0,63 3,69±0,79 2,75±0,55 5,24 ±2,08 5,28±1,92

Группа 2 4,1± 0,86 2,51± 0,63 3,74±2,64 2,68±0,57 5,29± 2,0 5,17 ±1,85

В данной возрастной категории объем яичников и размер матки напрямую коррелировали с суммарным баллом полового развития: чем больше БПР, тем больше размеры матки и яичников (г=-0,22/0,24,1=0,30/0,32/0,33 р< 0,05). У девушек-подростков на этапе начала полового развития, когда шейка имеет максимальную длину по отношению к телу матки, определяется отрицательная корреляционная зависимость длины шейки матки с гемоглобином - г=-0,197, р<0,05, с количеством эритроцитов - г=-0,16, р<0,05, с сывороточным ферритном -1=-0,16, р<0,05. Напротив длина шейки матки имеет положительную корреляцию с уровнем рРТф -1=0,17, р<0,05. Полученные результаты объясняются становлением менструальной функции, сопровождающейся большей кровопотерей во время менструации, что подтверждается корреляцией уровня гемоглобина и возраста (г=0,13 р<0,05). Оценивая гормональный фон обнаружено большее значение уровня прогестерона во 2 фазу в группе без ДЦЖ в сравнении с группой девушек-подростков с ЛДЖ: 6,92[1,0; 29,21] нмоль/л и 20, 86 [1,3; 80,46] нмоль/л, соответственно в 1 и 2 группе (р=0,039) (табл. 4).

Таблица 4

Гормональный фон в группах сравнения, Ме [5%; 95%]_

Показатель/ фаза цикла ФСГ, МЕ/л ЛГ, МЕ/л Эстрадиол, пмоль/л Прогестерон, нмоль/л АМГ, нг/мл

Группа 1 с ЛДЖ 1 фаза N=37 5,22[1,28; 8,26] 3,53[0,32; 13,71] 36,7 [0,0; 97,0] 2,85[0,67; 12,81] 4,7[1,24; 12,69]

2 фаза N=22 3,77[1,69; 8,06] 5,23[0,22; 12,0] 57,4[32,7; 148,4] 6,92[1,0; 29,21] 4,77[1,58; 9,16]

Группа 2 без ЛДЖ 1 фаза N=109 5,19[1,81; 11,01] 3,4[0,69; 16,94] 38,7[0,00;135,9] 3,81 [0,78; 20,96] 4,38 [1,14; 11,6]

2 фаза N=80 3,31[1,04; 10,29] 3,27[0,39; 18,15] 53,55 [4,99; 187,5] 20, 86 [1,3; 80,46]* 4,64 [1,77; 10,94]

*р<0,05 достоверность различий по критерию Манна-Уитни

Таким образом, в группе с ЛДЖ длительность менструации больше чем в группе без ЛДЖ, что связано с тенденцией к недостаточности второй фазы цикла--более низким уровень прогестерона в лютеиновую фазу в сравнении с группой без ЛДЖ.

При динамическом наблюдении девушек 15-18 лет при анализе антропометрических данных отмечается увеличение показателей ППТ за год наблюдения от 1,55±0,16 м2 до 1,58±0,15 м2 (р=0,11). Становление репродуктивной функции подтверждается изменениями суммарного БПР девушек-подростков за год: в 2010 г.

данный показатель составил 10,19±2,25, в 2011 г. - 11,57±0,95 (р=0,000). В аспекте возрастной динамики определяется снижение частоты ОПР в группе наблюдения с 41,9% (п=113) в 2010 году до 31,3% (п=30) через год (р=0,03). Наряду с этим отмечается рост доли девушек-подростков с НМЦ с 10,4% в 2010 году (п=28) до 14,6% через год (п=14) (р=0,27), что объясняется вступлением девушек в юношеский период (рис. 7).

При динамическом гематологическом исследовании за год выявлено следующее: снижение количества эритроцитов, уровня гемоглобина и сывороточного фер-ритина. Уровень рРТф также снижается, что говорит о снижении компенсаторных возможностей организма в пубертатный период (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные результаты гематологических исследований

Год Эритроциты, Гемоглобин, Ферритин, Растворимые

обследования х 1012/л (г/л) (СФ, мкг/л) рецепторы

к трансферрину,

(рРТф, мкг/л)

2010 4,89±0,35 136,3±12,63 33,55±27,11 2,18±6,27

2011 4,57±0,3 132,63±11,1 23,25±33,1 1,32±0,91

Р* 0,000 0,005 0,001 0,09

- достоверность различий по критерию Манна-Уитни

Гематологическая картина подтверждается динамикой частоты выявления ЛДЖ и анемии. Нами не было обнаружено значимых колебаний частоты выявленной анемии: в 2010 году анемия легкой степени -7,2%, через год - 7,3% (р=0,97), анемия средней степени в 2010 году - 0,4%, через год - 1% (р=0,5). В тоже время при исследовании выявлено практически двукратное увеличение частоты ЛДЖ по критериям ВОЗ (2003, 2004) за год с 22,2% в 2010 году до 40,6% в 2011 году (р=0,001), что подтверждает снижение компенсаторных возможностей подросткового организма в период полового и физического развития.

Анализ результатов УЗИ органов малого таза показал, что объем яичников за год увеличивается как в группе без ЛДЖ, так и в группе с ЛДЖ, что отражает естественную возрастную динамику (табл.6).

Таблица 6

Динамика объема (V) яичников за год, см3_

Период/ Группа без ЛДЖ, (п=47) Группа с ЛДЖ (п=41)

показатель V, правый V, левый V, правый V, левый

яичник яичник яичник яичник

2010 год 5,28 ± 2,01 5,33 ±2,92 5,25 ±2,06 5,28 ± 1,9

2011 год 7 ±2,56 6,97 ± 2,99 7,22 ±2,81 8,76 ±4,76

Р* 0,000 0,000 0,0002 0,000

- достоверность различий по критерию Манна-Уитни

Показатели объема правого яичника за год в группе без ЛДЖ сравнительно не отличаются от результата группы с ЛДЖ (р=0,701). Объем левого яичника группы с ЛДЖ за год больше чем в группе без ЛДЖ (р=0,035). Таким образом, результаты

УЗИ по объему яичников показывают общую динамику репродуктивного развития девушек-подростков, без четкой зависимости от того, есть ЛДЖ у девушек или нет.

При анализе данных гормонального исследования получены следующие результаты: в группе девушек-подростков без ЛДЖ за год отмечается статистически значимый рост уровня эстрадиола 49,40[5,1; 171,3] пмоль/л и 102,33[32,37;223,77] пмоль/л во 2 фазу (р=0,002) соответственно в 2010 и 2011 годах, рост прогестерона во 2 фазу с 5,4[1,07; 79,07] нмоль/л в 2010 году до 13,37[2,52; 113,92] нмоль/л в 2011 году (р=0,03). В группе девушек с ЛДЖ отсутствовал статистически значимый прирост половых гормонов за год.

При исследовании АМГ у 364 девушки (группа практически здоровых) в возрасте 13-18 лет определены референтные значения АМГ в возрастных группах 1314 лет, 15-16 лет, 17-18 лет (табл. 7).

Таблица 7

Референтные значения антимюллерова гормона (нг/мл) в разных возрастных _группах девушек-подростков_

Возраст Кол-во (п) Медиана [5%; 95%]

13-14__76__3,98 Г1.0; 9,91_

15-16 _239__5,0 Г1,46; 12,1]_

ТМ8 49 5,69 Г2.4; 16,6]

Для определения прогностической значимости полученных референтных значений АМГ проведена оценка отношения шансов развития отставания полового развития при значениях АМГ ниже 25 перцентили. Получено отношение шансов развития ОПР при сниженном АМГ OR = 1,1 ДИ [0,64; 1,8]. Учитывая имеющуюся динамику ухудшения картины ЛДЖ с возрастом, проведена оценка отношения шансов снижения АМГ на фоне усугубляющегося дефицита железа. Отношение шансов на снижение АМГ при ЛДЖ, по критерию сывороточного ферритина менее 15 нг/моль составляет OR=l,32, ДИ [0,77; 2,25].

Подростковый период и беременность являются двумя провоцирующими факторами развития анемии, на фоне имеющегося ЛДЖ, у юных беременных. В Тюменской области в рамках программы демографического развития, проводится профилактическая работа с подростками, что привело к уменьшению количества родов у юных первородящих на общем фоне роста количества родов. В 2010 г согласно статистическим данным по Тюменской области произошло 309 родов у юных беременных (1,4%), в 2011 г. - 263 родов (1,2%), в 2012 г. - 179 (0,8%), соответственно общее количество родов в Тюменской области составило в 2010 г. - 21719, в 2011 г.- 21993, в 2012 г. - 23 688. При анализе исходов родов в Перинатальном центре (г. Тюмень) выявлено, что средний возраст в группе юных первородящих составил 16,5 ±0,71 лет (от 14 до 17 лет). Встали на учёт в женскую консультацию по беременности и наблюдались 88% (п=51) девушек. В группе юных беременных 78,4% случаев беременность протекала с различными осложнениями. Плацентарная недостаточность осложнила течение беременности в 43%, что в почти в 2 раза превышает частоту данного осложнения беременности у взрослых беременных - 25% (р=0,042). Отеки, протеинурия, гипертензия вызванные беременностью встречались у юных в 21%, что сопоставимо со взрослой популяцией 28% (р=0,27). Угрожающие преждевременные роды у

юных встречались в 17,7%, что вдвое меньше чем у взрослых беременных 35% (р=0,012). Родами в доношенный срок закончились 93% случаев родов (п=58). Преждевременно родоразрешились юные беременные в 7% случаев. Данный показатель превысил процент преждевременных родов по ТО - 5,5% за 2012 г.

При анализе гематологического статуса юных первобеременных уровень гемоглобина составил перед родами 111,02±12,4 г/л. В 60,8 % (п=31) была выявлена анемия различной степени тяжести, что в сравнении с взрослой популяцией выше в 2 раза - 27,5 % ( р= 0,000). Полученные нами данные подтверждаются результатами и других авторов: в исследовании Красниковой М.Б. (2011 г.) анемия у юных беременных достигала 67,8%.

51,0%

43,1%

0 Перед родами ■ После родов

анемия легкой анемия средней анемия тяжелой степени степени степени

Рис. 8. Структура анемий у юных беременных и родильниц

Чаще встречалась анемия легкой степени (гемоглобин менее 110 г/л)- 51% (п=26), анемия средней степени 7,8% (п=4), и в 1 случае - анемия тяжелой степени. После родоразрешения уровень гемоглобина у юных первородящих статистически значимо снизился - 104,2 ±18,8 г/л (р=0,03). Частота анемии выросла - 61,8% (п=34), при этом анемия легкой степени тяжести встречалась меньше чем до родов - 43,1% (п=25), увеличилась доля анемии средней степени тяжести - 12,7% и анемии тяжелой степени - 3,6% (рис. 8). Усугубление ЖДС после родов обусловлено как физиологической кровопотерей в родах, так и родовым травматизмом. В исследовании родовой травматизм в группе юных рожениц (разрывы промежности, разрывы влагалища, шейки матки, эпизиотомии, перинеотомии) составил 36,2 % (п=21), во взрослой популяции материнский травматизм составил 16,6% (р=0,000). В 17% юные первородящие были родоразрешены путем операции кесарева сечения, что закономерно увеличивает объем кровопотери в родах. Удельный вес операций кесарева сечения в данной группе сравним с общепопуляционным в ТО в 2012 г. — 20,4% (р=0,6). На сегодняшний момент проблема «подросткового материнства» не может быть полностью решена. Следовательно, остается актуальной профилактика анемии до беременности, начиная с подросткового возраста.

На этапе изучения эффективности групповой профилактики ЛДЖ применялся препарат железа в виде полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) (ГПК Fe3+), официально зарегистрированный препарат в России, применяемый для лечения и профилактики дефицита железа, в том числе для детей. Препарат занесен в

15

государственный реестр лекарственных средств: регистрационный № II 011982/01 от 02.06.2006 г. в соответствии с Федеральным законом от 22.06.98 № 86 - ФЗ «О лекарственных средствах». На применение препарата получено разрешение этического комитета ГБОУ ВПО ТюмГМА от 27.04.2011, протокол №37. В группу профилактики вошли девушки с диагностированным ЛДЖ (п=39, группа 1), здоровые подростки были подразделены на 2 группы - профилактики (п=43, группа 2) и наблюдения (п=33, группа 3, контрольная) путем рандомизации слепым методом. В группах 1 и 2 был назначен ГПК Ре3+ в лечебной и профилактической дозировке 100 мг в таблетированной форме. Прием препарата длился 8 недель, наблюдение продолжалось после приема препарата 16 недель. Контрольные исследования проводились через 24 недели от старта профилактического приема препарата. В группе наблюдения девушек с теми же критериями исключения, что и основной группе, препарат железа не назначался. Критериями исключения являлись следующие состояния: наличие анемии любой тяжести, наличие тяжелых заболеваний печени, почек, легких, наличие онкологических заболеваний, наличие в прошлом или в настоящем алкогольной или лекарственной зависимости, психический заболеваний, беременность. Девочки с выявленной анемией направлялись на лечение к участковому педиатру по месту жительства.

Исследуемые группы 1 и 2 до начала профилактики были равнозначны по возрасту (р=0,3), и физическому развитию: рост - р=0,38, вес - р=0,24, ППТ - р=0,77. Оценивая исходную гематологическую картину следует отметить, что уровень гемоглобина был статистически значимо ниже в группе с ЛДЖ, находясь в пределах допустимых норм (р=0,002) (табл. 8). В группе с ЛДЖ уровень рРТф превышал уровень рРТф в группе без ЛДЖ, как отражение патогенетического напряжения компенсаторных механизмов регуляции обмена железа в организме.

В группе девушек-подростков с ЛДЖ на фоне приема препарата железа в течение 8 недель отмечалось значимое увеличение уровня СФ с 8,78±4,13 мкг/л до 16,68±9,87 мкг/л (р<0,000), на фоне не изменившихся показателей рРТф. (табл. 8).

Таблица 8

Показатель Группа 1 (с ЛДЖ) Группа 2 (без ЛДЖ) Группа 3 Р

до проф-ки п=39 после проф-ки п=29 Р до проф-ки п=43 после проф-ки п=34 Р (контроль) п=33

Эритроциты, 4,55± 4,52± 0,67 4,59± 4,55± 0,54 4,47± 0,29

х 10'2/л 0,29 0,29 0,27 0,30 0,23

Гемоглобин, 132,61± 132,62± 0,99 136,98± 134,5± 0,14 131,79± 0,05

г/л 5,88 6,76 6,73 7,29* 5,93*

СФ, мкг/л 8,78± 16,68± 0,000 39,65± 36,96± 0,97 26,29± 0,013

4,13* 9,87* 43,31 21,49* 16,48*

рРТф, мкг/л 1,22± 1,03± 0,036 1,06± 0,87± 0,01 1,04± 0,57

0,45* 0,37* 0,38* 0,28* 0,55

р< 0,05*достоверность различий по критерию Манна-Уитни

При сравнении группы 2 с контрольной группой девушек (группа 3), не принимавших в целях профилактики препараты железа, выявлены статически значимые отличия в уровне гемоглобина и ферритина. Гемоглобин в группе 2 был выше 134,5±7,29 г/л, чем в группе контроля 131,79±5,93 г /л в (р=0,05), уровень СФ в группе с профилактикой (группа 2) 36,96±21,49 мкг/л, когда как в группе без профилактики СФ (группа 3) составил 26,29±16,48 мкг/л (р = 0,013) (табл. 8).

Несмотря на прирост сывороточного ферритина, особенно в группе 1, изменения растворимых рецепторов после профилактики как в группах с ЛДЖ так и без ЛДЖ, произошли в пределах нормальных возрастных референтных значений, разработанных И.В. Пашкиной, 2011, и составляющих 0,7-1,7 мкг/мл. С патофизиологической точки зрения данное обстоятельство связано с разнонаправленностью изменений рецепторов, отражающих либо прелатентную фазу, либо фазу истощения депо железа. Отсутствие значимой динамики растворимых рецепторов возможно связано с несостоятельностью регуляции гемопоэза, либо с повышением процессов пролиферации. Полученные результаты расценены как дополнительный аргумент в пользу более продолжительных курсов приема ферропрепаратов, необходимых для восстановления положительного баланса железа

При оценке репродуктивного здоровья через 8 нед приема препарата железа ГПК Ре3+в группе с ЛДЖ отмечалась уменьшение частоты встречаемости НМД с 15,8 % до 6,9% (р <0,000) и снижение частоты ОПР с 29 % до 27,5 % (р=0,5). В группе девушек без ЛДЖ, принимавших профилактически препарат железа, отмечалось снижение частоты НМД с 18,6% до 14,7 % (р=0,6) и снизилась доля ОПР с 34,9 % до 14,7% (р=0,025). В группе с ЛДЖ после профилактики результаты были лучше, чем в контрольной группе и в группе с профилактическим приемом: встречаемость НМД оказалась ниже после применения препарата железа 6,9%, в сравнении с 15,8% - до приема препарата (р<0,000). Большая частота ОПР сохранялась в группе с ЛДЖ и после лечения в сравнении с группами без ЛДЖ и контроля (р=0,21, р=0,52). Суммарный бал полового развития не отличался во всех группах 11,5 в группе с ЛДЖ, 11,8 в группе без ЛДЖ и 11,7 в группе контроля. Проведена оценка отношения шансов на ОПР до профилактики и после проведенной профилактики в группе с ЛДЖ. Получено отношение шансов развития ОПР до профилактики ОЯ = 1,75 ДИ [0,8; 3,9], после профилактики ОЯ= 1,44 ДИ [0,5; 4,9].

При сравнении гормонального фона после приема препарата железа в группе с ЛДЖ не было выявлено статистически значимых отличий. В группе профилактического приема без ЛДЖ выявлено снижение уровня эстрадиола и прогестерона в лю-теиновую фазу (р = 0,001, р=0,0295). Однако при анализе уровня гормонов по дням цикла после профилактики отмечено восстановление естественной тенденции к снижению уровня прогестерона и эстрадиола к концу цикла (рис. 9, рис. 10). Данные гормональные колебания в группе 2 (девушки без ЛДЖ) могут говорить об увеличении овуляторных циклов и уменьшении количества персистирующих фолликулов после проведенной профилактики, что проявляется клинически снижением доли нарушений менструального цикла и отставания полового развития.

Общая ситуация по изменению репродуктивного статуса у девушек из группы профилактики и контроля отражает возрастную динамику естественного полового развития, однако более низкие уровни АМГ в группе без профилактики ЛДЖ могут свидетельствовать о более низком овариальном резерве. Наличие корреляционных

зависимостей ЛДЖ девушек и перинатальных рисков их матерей, и более низкие показатели АМГ уже у подростков, обосновывает необходимость адекватной профилактики дефицита железа, начиная с перинатального периода.

Рис. 9. Диаграмма рассеяния эстрадиола до профилактики и после в зависимости от дней цикла

Рис. 10. Диаграмма рассеяния прогестерона до профилактики и после в зависимости от дней цикла

Таким образом, очевидно, что двухмесячное назначение ГПК Ге3+ привело к повышению уровня сывороточного ферритина в группе с ЛДЖ, при отсутствии динамики растворимых рецепторов. Уровень СФ играет решающую роль в распознавании дефицита железа, а определение рТР играет роль по большей части в дифференцировании стадии ЛДЖ, что для скрининга ЛДЖ имеет меньшее значение. Таким образом, именно определение СФ необходимо включать в алгоритмы диспансеризации девушек с репродуктивными нарушениями, а также девушек с рисками ранней беременности (рис. 11).

Рис. И Алгоритм оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков на фоне ЛДЖ.

ВЫВОДЫ

1. В Тюменской области у девушек-подростков выявлен превышающий популя-ционный порог уровень ЛДЖ 22%, имеющий динамический рост за год в группе наблюдения до 41 % (р=0,000).

2. При анкетировании матерей девушек-подростков выявлена прямая корреляционная связь между приемом во время беременности матерями препаратов же-

леза уровнем сывороточного железа у дочерей (11=0,51, р=0,01), обнаружено, что количество эритроцитов и уровень гемоглобина у девушек-подростков были ниже, если беременность матери осложнилась акушерским кровотечением (Я=-0,223, р=0,007; Я=-0,176, р=0,034).

3. Группа девушек-подростков с ЛДЖ является группой риска по репродуктивным нарушениям: выявлено снижение гонадотропной функции - отсутствовал значимый прирост уровня половых гормонов в течение года, определено отношение шансов на снижение АМГ на фоне ЛДЖ (Ж = 1,32, ДИ [0,77; 2,25], что является демонстрацией снижения овариального резерва в группе с ЛДЖ, и обосновывает включение в диспансеризацию обследований на латентный дефицит железа.

4. Юные беременные являются группой риска по анемии: у юных беременных анемия встречается чаще в 60,8% против 27,5% в общей популяции (р=0,000), что сопровождается увеличением процента дисфункции плаценты у юных в 2 раза чаще чем в общей популяции (43% и 25% р=0,042). Помимо профилактики незапланированных беременностей, необходим комплекс мер по профилактике и лечению ЛДЖ в группе девушек-подростков.

5. При проведении групповой профилактики ЛДЖ отмечается улучшение гематологической картины. Улучшается репродуктивное здоровье в группе девушек, принимавших препараты железа - уменьшается частота встречаемости НМЦ с 15,8% до 6,9% (р<0,000). Оценка отношения шансов развития отставания полового развития (ОПР) до профилактики и после проведенной профилактики составляет ОЛ = 1,75 ДИ [0,8; 3,9], ОЯ = 1,44 ДИ [0,5; 4,9].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансеризации девушек-подростков для оценки риска развития ЛДЖ требуется сбор перинатального анамнеза - (анкетирование, опрос матерей): наличие анемии и кровотечения во время беременности у матерей.

2. При диспансеризации необходимо проводить скрининг в группе девушек-подростков на ЛДЖ по критериям ВОЗ: СФ <15 нг/мл

3. На основании данных перинатального анамнеза и наличия критериев ЛДЖ необходимо формировать группу риска по развитию репродуктивных нарушений и анемии.

4. При коррекции гинекологических нарушений у девушек-подростков необходимо выявление ЛДЖ и профилактический прием препаратов железа.

5. При оценке репродуктивной функции необходимо учитывать референтные значения АМГ у девушек-подростков:

13-14 лет - 3,98 [1,0; 9,9] нг/мл, 15-16 лет -5,0 [1,46; 12,1] нг/мл, 17-18 лет - 5,69 [2,4; 16,6] нг/мл.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние репродуктивной системы девушек на фоне латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, JI.A. Суплотова, Т.А. Ербактанова, Н.Р. Тавлетбаева, О.Б. Макарова // Сборник материалов российского национального конгресса "Человек и лекарство. Урал-2010", Тюмень. - 2010 - С. 146.

2. Оценка тиреоидной функции у девочек-подростков, проживающих в районе зобной эндемии и латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, JI.A. Суплотова, Н.Р. Тавлетбаева, Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова // Сборник материалов российского национального конгресса "Человек и лекарство. Урал-2010", Тюмень, 2010-С. 147.

3. Аспекты оценки состояния репродуктивной системы у девочек-подростков на фоне зобной эндемии и латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова, Н.Р. Тавлетбаева, Г.В. Шарухо //Мат. IV регионального науч. форум «Мать и дитя» -2010- С. 291.

4. * Оценка функциональных резервов репродуктивной системы девочек-подростков на фоне латентного дефицита железа / Т.А. Ербактанова, Е.Ф. Туровинина, О.Б. Макарова, Н.Р. Тавлетбаева // Вестник РГМУ. -2011. - №2. -С. 65-67.

5. Диагностика тиреоидной функции девочек-подростков на фоне зобной эндемии и латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, Н.Р. Тавлетбаева, Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова // Вестник Российской военно-мед. академии, Спб,- 2011.-№1(33)-С. 218.

6. Оценка овариальной функции девочек-подростков Тюменской области / Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова, Е.Ф. Туровинина // Вестник РГМУ, материалы VI Международной (XV всероссийской) Пироговской конф. студентов и молодых ученых. Москва — 2011. — № 1. — С. 13.

7. Оценка возрастной динамики показателей дисмикроэлементозов йода и железа в группе девочек-подростков / Е.Ф. Туровинина, О.Б. Макарова, Н.Р. Тавлетбаева, Т.А. Ербактанова // Мат. научно-практ. Конф. С международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Казань. -2011. - С. 181.

8. Teenage girls endemic goiter and function of the thyroid gland against the latent iron deficiency / E. Turovinina, L. Suplotova, O. Makarova, T. Erbaktanova // Abstracts book «35 Anual Meeting of European Thyroid Association», Krakov, Poland. 2011.-P. 282.

9. Динамика состояния латентного дефицита железа на фоне групповой профилактики у девочек-подростков в условиях зобной эндемии / Е. Ф. Туровинина, Н.Р. Тавлетбаева, Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва. -2012.- С. 768.

10. Аспекты диагностики нарушений репродуктивной системы девушек 14-17 лет на фоне латентного дефицита железа / Т.А. Ербактанова, О.Б. Макарова, Е.Ф. Туровинина, Н.Р. Тавлетбаева // Мат. VI всеросс. конгресс эндокринологов. Москва-2012.-С. 551.

11. Антимюллеровый гормон в диагностике репродуктивных нарушений девочек подросткового периода / Т.А. Ербактанова, Е.Ф. Туровинина, //Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство». - 2013. - С.229.

12. * Динамика развития репродуктивной системы у девочек 13-16 лет на фоне латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, Т.А. Ербактанова, О.Б Макарова // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2013. - №2.- С. 37.

13. Дефицит железа, снижающий репродуктивный потенциал, как фактор риска у девушек-подростков / Т.А. Ербактанова., И.И. Кукарекая, Е.Ф Туровинина // Тезисы VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - 2013.- С. 26.

14. * Оценка перинатальных рисков у юных первородящих / Т.А. Ербактанова, И.И. Кукарекая, Е.Ф. Туровинина // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2014,- № 2.

*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГ - антимюллеровый гормон

БПР - балл полового развития

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГПК Fe3+ - полимальтозный комплекс гидроксида железа (III)

ЖДА - железо дефицитная анемия

ЖДС - железодефицитные состояния

ЗПР - задержка полового развития

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛДЖ - латентный дефицит железа

НМД - нарушение менструального цикла

ОПР - отставание полового развития

СФ - сывороточный ферритин

рРТф (sTfR) - растворимые рецепторы трансферрина

ТО - Тюменская область

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

OUI (OR) - отношение шансов

ЕРБАКТАНОВА Татьяна Александровна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

14.01.08 - педиатрия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.03.2014 Формат 60x84/16. Печ. Л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 887 Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп.1. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (3452) 32-13-86