Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности становления репродуктивной функции у девочек и девушек города Хабаровска и Хабаровского края

Г ^

Горшкова оксана влдцимировна

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК

ГОРОДА ХАБАРОВСКА И ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1998

ГОРШКОВА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК

ГОРОДА ХАБАРОВСКА И ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

14.00.01- Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1998

Работа выполнена на кафедре акушерства-гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом ПОиС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Г.В. Чижова. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.И. Кулинич;

кандидат медицинских наук, доцент Н.И. Кузьмина.

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_" октября 1998 года в "_" часов на заседании Диссертационного Совета К.001.47.01 при Иркутском институте педиатрии и репродукции человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан "_"_ 1998 года.

С работой можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук И.М. Мадаева.

Актуальность проблемы

Отрочество и юность традиционно рассматриваются как периоды жизни, относительно свободные от проблем. Тем не менее, это критический возраст, когда недостаточность питания, физические и эмоциональные нагрузки, неблагоприятное воздействие окружающей среды могут иметь самые разрушительные последствия, как в ближайшие, так и в зрелые годы жизни. Проблема здоровья подрастающего поколения еще более усложняется применительно к девочкам, рожденным с низкой массой тела или недоношенными, которые, как известно, в силу незрелости своего организма к моменту рождения, требуют в дальнейшей жизни систематического наблюдения для своевременной коррекции отклонений в их развитии.

Прогноз фертильности женщины во многом зависит от гармоничности ее физического и полового развития в пубертатном возрасте. Однако в различных климатогеографических районах оно имеет свои закономерности и, следовательно, требуется дифференцированный подход к его изучению. По мнению ряда авторов (Богданова Е.А., 1984; Левенец С.А., Плехова Е.И., 1986; Марущенко В.И., 1989; Яковлева Э.Б. и др., 1992; Baker Е., 1985; Reas М., 1993) для адекватной оценки физического и полового развития подрастающего поколения необходимо иметь местные, региональные стандарты, которые должны уточняться каждые 5-10 лет с учетом акселерации.

Несмотря на значительное количество публикаций по вопросам становления репродуктивной функции девочек-подростков, отражающих данные по физиологии и патологии периода полового созревания, в зоне Хабаровского края со своеобразием географических и экологических условий полностью отсутствуют данные по формированию и становлению репродуктивной функции у девочек и девушек, а также не изучены виды ее нарушений.

В этой связи целью настоящей работы явилось изучение особенностей становления репродуктивной функции, влияние гестационных факторов риска на виды и формы ее нарушений у девочек и девушек в климатогеографических условиях Среднего Приамурья.

В задачи исследования входило:

1. Провести комплексную оценку физического и полового развития девочек и девушек по возрастным группам.

2. Разработать нормативные региональные показатели репродуктивного здоровья у девочек-подростков различных возрастных групп.

3. Выявить особенности становления репродуктивной функции у девочек-подростков и основные формы ее нарушений в группах гестационного риска.

4. Установить уровни гормонального статуса в каждой возрастной группе с учетом нормального исходного фона и факторов гестационного риска репродуктивных нарушений у девочек-подростков.

5. Установить критерии раннего прогнозирования основных нарушений репродуктивной функции у девочек-подростков группы риска.

Научная новизна

В предпринятом исследовании впервые определены нормативные показатели физического и репродуктивного здоровья девочек и девушек в климатогеографических условиях зоны Среднего Приамурья. Выявлены и установлены особенности гормонального и морфо-функционального статуса, менструальной функции, полового созревания у данной категории в зависимости от возраста и фактора гестационного риска.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения, в частности ювениль-ной гинекологии, определены параметры физического и полового развития, эндокринного статуса, эхографические показатели внутренних половых органов; скорректирована сетка морфограмм для Хабаровского региона; проведена индивидуально-групповая сравнительная оценка созревания девочек, имеющих и не имеющих гестационный фактор риска в анамнезе. Данное исследование позволило выделить девочек, нуждающихся в дополнительном обследовании в критические перио-

ды развития, что определяет возможность ранней диагностики, рациональной профилактики и терапии выявленных нарушений, а, следовательно, улучшит показатели репродуктивного здоровья женщин.

Внедрение в практику

Материалы диссертации доложены на региональном семинаре по стандартам (нормативам) здоровья человека на Севере, Якутск, 1997; VI международной научно-практической конференции "Планирование семьи: стратегическая цель, реальность и будущее", Хабаровск, 1997; VI международном Российско-Японском симпозиуме, Хабаровск, 1998. Внедрены в практику работы Краевого подросткового консультативно-методического центра; используются в лекционных и практических занятиях для студентов ДВГМУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры акушерства-гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом ПОиС ДВГМУ, кафедры акушерства-гинекологии лечебного факультета ДВГМУ и клиники акушерской и перинатальной патологии ИОМиД СО РАМН 17 мая 1998 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем работы и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций. Содержит 55 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы включает 244 работ, из них 167 отечественных и 77 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Физическое и половое развитие девочек Хабаровского края происходит по общим закономерностям развития организма; нормативные показатели репродуктивного здоровья у них не имеют отличий от стандартов других регионов.

2. Параметры гормонального статуса наряду с индивидуальными возрастными особенностями имеют региональные отличия, касающиеся гормонов надпочечников и щитовидной железы.

3. Наличие гестационного фактора риска в анамнезе определяет особенности физического и полового развития, формирования гормонального статуса, становления репродуктивной системы.

4. Структура и распространенность гинекологической заболеваемости не отличается от общероссийских показателей и показателей близлежащих регионов, а также не имеет достоверных различий в группах девочек с физиологической незрелостью при рождении и девочек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска.

Материалы и методы

Работа проводилась на базе Краевого подросткового консультативно-методического центра г, Хабаровска, гинекологического отделения АЦБб, ЦНИЛ ДВГМУ (зав. лабораторией -д.м.н., проф. С.С. Тимошин). Структура гинекологической заболеваемости среди детей и подростков изучалась по данным обращаемости девочек за амбулаторной и стационарной гинекологической помощью (общее число 3787 случаев).

В группу обследованных вошло 536 девочек в возрасте от 7 до 18 лет. 427 девочек, из общего числа обследованных рождены доношенными от нормально протекавшей беременности (первая группа). 109 девочек, составившие вторую группу, имели в анамнезе гестационный фактор риска (рожденные с низкой массой тела и рожденные недоношенными), они оценивались как девочки, имеющие физиологическую незрелость на момент рождения. При этом средняя масса девочек второй группы была равна 2391 ±31,13 г с распределением от 1000 до 2950 г, а срок беременности находился в диапа-

зоне от 24 до 38 недель и составил в среднем 35±0,22 недели.

С учетом возраста девочек в каждой группе были выделены три подгруппы: 1 подгруппа — препубертатный период — девочки от 7 лет до возраста менархе, 2 подгруппа — пубертатный период — от возраста менархе до 15 лет, 3 подгруппа — постпубертатный период - от 16 лет до 18 лет. Кроме того, весь контингент был распределен по 12 возрастным группам с интервалом в один год по методу Р. Мартина (1925).

Оценка показателей физического развития девочек проводилось в соответствии с методикой В.В. Бунака (1941). При осмотре обращали внимание на форму тела и отдельных его частей, состояние упитанности, окраску и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Измеряли рост стоя, массу тела, окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез, четыре основные размера таза - С. externa, D. spinarum, D. cristarum, D. trochanterica; оценивали отношение массы тела к длине.

Для оценки пропорциональности телосложения использована специальная сетка морфограмм, предложенная Л.Д. Заяц и В.М. Добкиным (1974г.) и скорректированная по результатам собственного исследования для данного региона.

Оценку полового развития девочек проводили по формуле, предложенной Л.Г. Тумилович с соавт. (1975). Степень выраженности вторичных половых признаков от 1 до 12 баллов определяли по формуле Ма+Р+Ах+Ме, где Ма — молочные железы, Р — оволосение на лобке, Ах — оволосение подмышечной области, Me — первая менструация. Каждый признак имеет свой коэффициент для измерения в баллах: Ма — 1,2; Р - 0,3; Ах - 0,4; Me - 2,1.

О состоянии половых органов судили на основании гинекологического (ректально-абдоменального) исследования и данных УЗИ органов малого таза.

Функциональное состояние репродуктивной и эндокринной систем оценивали по ТФД и концентрации в периферической крови следующих гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола, альдостерона, андростендиона, прогестерона, эстрадиола, тестостерона.

Среди общеклинических лабораторных исследований проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, определяли уровень сахара крови.

По показаниям проводили гормональные пробы, рентгенологические исследования (определение костного возраста по Behrman R.E. (1991), рентгенограммы черепа и турецкого седла), УЗИ щитовидной железы.

В случае необходимости назначались консультации окулиста и эндокринолога.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на компьютере Penteum-166MMX с использованием программ "Microsoft Access", "Microsoft Excel". Для каждого признака вычислялись величины M — средняя арифметическая величина и ш — средняя ошибка средней арифметической величины, б — среднее квадратическое отклонение, г — коэффициент парной корреляции с длиной тела. Сравнение вариационных рядов проведено с помощью критерия Стьюдента - t.

Результаты собственных исследований

Анализ физического развития здоровых девочек Хабаровского края, не имеющих гестационного фактора риска в анамнезе, показал, что рост организма в различные возрастные периоды происходит неравномерно и имеет свои закономерности. Наиболее интенсивное увеличение основных антропометрических показателей происходит у девочек первой' группы в 11-13 лет, после 13-15 лет годовые приросты длины тела, массы тела и окружности грудной клетки значительно замедлялись. К 18 годам у девушек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска, данные показатели физического развития достигли границ, указанных многими авторами для женщин репродуктивного возраста (Л.А. Носова, 1973; Л.Д. Заяц, 1974; Л.Я. Блуштейн,1980).

"Пубертатный скачок" показателей физического развития девочек, родившихся с низкой массой тела и преждевременно, менее интенсивен, но более растянут во времени (в среднем на 1-2 года), за счет чего физиологически незрелые при рождении девочки по трем основным антропометрическим показателям (длина и масса тела, окружность грудной клетки) отстают от своих сверстниц, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска. Это отставание особенно выражено в

пубертатном периоде и минимально к концу постпубертатного.

Среди антропометрических показателей особое место занимают размеры таза. Выявлено, что в развитии таза девочек обеих групп прослеживаются одинаковые по характеру закономерности, отмеченные в увеличении его основных наружных размеров, но темпы этого увеличения во второй группе ниже, чем в первой. Показатели всех четырех размеров таза девочек с физиологической незрелостью при рождении отстают от соответствующих показателей их сверстниц из первой группы. И хотя к 18 годам это отставание минимально, таз девушек с гесгационным фактором риска имеет тенденцию к приобретению общеравномерносуженной формы.

Рост таза продолжается и после 18 лет. Полученные данные согласуются с приведенными в литературе (Блуштейн Л.Я.,1980).

Проводя сравнение суммы наружных размеров таза у девочек первой и второй групп с учетом периода полового созревания, мы подтвердили тенденции, обнаруженные при сравнении двух групп в возрастном аспекте: девочки, не имеющие гестационного фактора риска в анамнезе, опережают своих сверстниц из второй группы на протяжении всего изучаемого периода. При этом темпы прироста суммы четырех акушерских размеров у девочек первой группы при переходе от пубертатного к постпубертатному периоду значительно снижаются, составляя 15,3% и 8,49% соответственно, в то время как у девочек второй группы не происходит замедления прироста данного показателя. Напротив, темпы прироста суммы размеров таза в пубертатном периоде у девочек с гестационным фактором риска в анамнезе несколько возрастают, составляя 12,13% против 11,59% в препубертатном периоде. Несмотря на это к концу постпубертатного периода размеры таза девочек, рожденных с низкой массой тела и недоношенными, не достигают размеров, характерных для их сверстниц, не имеющих гестационного фактора риска в анамнезе.

В настоящее время большое значение придается исследованию взаимосвязи между отдельными признаками физического развития организма. Анализ корреляционной связи между длиной тела и остальными антропометрическими показателями выявил достаточно высокую зависимость между ними. Самые высокие коррелятивные связи отмечались в возрасте 7-11 лет, 2 Заказ 7085

причем между длиной тела и суммой четырех наружных размеров таза коэффициент корреляции оказался выше, чем между длиной тела и размерами таза, взятыми отдельно.

Таблица № 1

КОЭФФИЦИЕНТЫ ПАРНОЙ КОРРЕЛЯЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С РОСТОМ У ДЕВОЧЕК ПЕРВОЙ ГРУППЫ Г. ХАБАРОВСКА

Возраст (пет) Кол-во наблюдений (человек) п М ОКГв ОКГн Наружные размеры таза Сумма размеров таза

та. эрЬ. та. сг^. та. 1гос1г С. Ех{.

7 21 0,67 0,55 0,49 0,40 0,49 0,50 0,39 0,57

8 23 0,70 0,57 0,55 0,49 0,57 0,55 0,53 0,67

9 20 0,60 0,58 0,54 0,48 0,53 0,49 0,43 0,60

10 23 0,64 0,51 0,50 0,48 0,50 0,44 0,40 0,54

11 34 0,55 0,44 0,52 0,43 0,48 0,41 0,35 0,50

12 43 0,45 0,41 0,45 0,39 0,46 0,40 0,27 0,50

13 38 0,37 0,39 0,39 0,30 0,32 0,37 0,27 0,58

14 59 0,46 0,33 0,38 0,39 0,41 0,32 0,31 0,48

15 37 0,50 0,27 0,24 0,43 0,38 0,48 0,34 0,51

16 66 0,44 0,25 0,21 0,34 0,35 0,38 0,31 0,46

17 32 0,47 0,47 0,48 0,40 0,39 0,37 0,34 0,50

18 31 0,49 0,45 0,47 0,39 0,38 0,35 0,33 0,47

М - масса; ОКГв - окружность грудной клетки выше молочных желез; ОКГн - окружность грудной клетки ниже молочных желез.

Для характеристики вариантов пропорций тела среди обследованных девочек и девушек, не имеющих в своем анамнезе гестационного фактора риска, проведен анализ их морфо-типов по методике Л.Д. Заяц и В.М. Добкина (1974) при помощи сетки морфограмм, скорректированной для девочек города Хабаровска и Хабаровского края (рис. 1).

170-

160—

150:

140 —

130-

ширина I сумма

В

.18 116

-14 13

-12 -11

-10

9 -8

-7

120"

Рис. 1. Сетка морфограмм по методу Л.Д. Заяц, скорректированная для девочек города Хабаровска. Р — длина тела; Г — окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез; Т-ширииа таза и сумма его четырех наружных размеров; В — возраст.

Для каждой девочки была построена индивидуальная мор-фограмма, исходя из которой определялся соответствующий ей морфотип.

Анализ структуры морфотипов показал, что наиболее распространенным морфотипом является нормоскелия (68,85%), т.е. отклонение пропорций тела от нормы составляет не более ±16. Отмечено, что, начиная с 11-летнего возраста, число девочек с нормостеническим телосложением уменьшается, процент их к общему числу обследованных составляет 55,88%. Это уменьшение объясняется неравномерностью темпов роста отдельных антропометрических показателей, при этом отмечены возрастные изменения не только отдельных размеров тела, но и соотношений между ними. В период полового созревания начинается формирование пропорций тела по женскому типу, причем в пубертатном периоде преобладает опережение развития таза.

Полученные данные о распространенности морфотипов среди девочек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска, близки таковым, полученным Л.Д. Заяц (1973), Л.А. Носовой (1973), И.В. Неумолотовой (1973), Л.А. Лазаревой (1977), Е.А. Марковой (1981), из чего следует, что структура морфотипов практически здоровых девочек и девушек примерно одинакова и не зависит от климатогеографических различий.

Сравнительный анализ структуры морфотипов девочек из обеих групп показал, что процент девочек-нормостеников, среди рожденных с низкой массой тела и преждевременно значительно ниже, чем среди их сверстниц без гестационного фактора риска в анамнезе, за счет большей распространенности других морфотипов. Для них характерны астеническое телосложение и отставание развития таза. Чаще у девочек второй группы встречается морфотип общее отставание развития, из которого формируется инфантильный конституциональный тип. Причем у 3,67% девочек второй группы отклонения в пропорциях тела носят выраженный (более±2б) характер, что свидетельствует о намечающихся гормональных нарушениях. Данные сравнения структуры морфотипов у девочек двух групп с учетом периода полового созревания представлены в таблице № 2.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПОЭТАПНАЯ СТРУКТУРА МОРФОТИПОВ (В %%) У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП

Морфотип Подгруппа Нормо-скелия Макро-скелия Брахи-скелия Общ. опереж. Общ. отстав. Сексуальный Атлетический Опереж. разв. гр. кл. Отстав, разв. гр. кл. Опереж. разв. таза Отстав, разв. таза

(п=139) I 1 70,15 * 9,27 * 6,41 * 3,18 * 1,07 * 1,81 2,33 1,69 1,41 1,62 * 1,07

(п=42) II 58,51 15,46 6,7 0,62 5,98 0,65 2,28 2,2 3,47 - 4,13

(п=159)1 2 63,54 10,61 8,24 4,09 1,37 * 2,33 * 3 2,17 1,19 * 2,09 * 1,37 *

(п=35) II 35,39 17,29 10,07 1,39 7,22 1,47 5,13 4,94 7,8 - 9,30

(п=129) I 3 (п=32) II 79,19 9,35 6,79 2,09 - 1,58 0,51 - - 0,51 -

45,84 14,58 12,50 - 6,25 2,08 2,08 4,17 - - 12,50

(п=427) I Всего (п=10Э) II 68,85 44,04 10,3 * 16,51 7,26 10,09 3,28 0,92 0,94 6,42 2,11 * 1,835 2,11 * 3,67 1,41 4,59 1,17 4,59 1,64 * 0,94 7,34

* - достоверность различий между I и II группами < 0,05.

Становление репродуктивной функции девочек города Хабаровска происходит по общим закономерностям созревания организма; прирост показателей физического развития коррелирует со стадиями полового развития. При этом появление и развитие вторичных половых признаков у девочек в обеих группах происходит в определенной последовательности и с определенными закономерностями: первыми начинают развитие молочные железы, затем появляется лобковое оволосение, после чего наступает время развития подмышечного оволосения. С возрастом эти вторичные половые признаки развиваются, переходя от незрелых стадий развития к более зрелым. При этом последовательность и характер развития признаков совпадают, а темпы у девочек с физиологической незрелостью при рождении отстают.

Половое созревание девочек с гестационным фактором риска в анамнезе начинается на два года позже, и не достигает степени выраженности вторичных половых признаков, характерных для девочек, рожденных в срок от нормально протекавшей беременности (таблица № 3).

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ У ДЕВОЧЕК ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП

Стадии развития признака Средний возраст признака M (лет.мес. ДН.) ±т (мес.дн.) ±б (лет.мес. ДН.) Средний возраст признака M (лет.мес. ДН.) ±т (мес.дн.) ±б (лет.мес. ДН.)

1 группа II группа

Молочные

железы *

Ма1 11.03.29 1,24 1.02.19 12.11.08 1,10 0.05.19

Ма2 13.06.04 1,28 1.06.11 14.08.23 2,26 1.06.11

МаЗ 15.11.12 1,06 1.04.20 16.04.13 2,16 1.02.00

Лобковое

оволосение *

Р1 11.09.22 1,13 0.10.28 13.10.10 1,20 0.07.02

Р2 13.06.18 1,17 1.01.28 15.02.01 3,04 1.03.11

РЗ 16.00.00 1,06 1.03.29 16.01.17 3,04 1.05.05

Подмышечное

оволосение *

Ах1 12.00.00 1,24 1.02.19 13.11.08 1,10 0.05.19

Ах2 13.06.25 1,20 1.02.23 15.07.10 1,24 1.02.00

АхЗ 16.10.24 1,06 1.03.14 16.05.12 2,12 1.01.06

* - достоверность различий между I и II группами < 0,05.

С появлением менархе рост и развитие вторичных половых признаков продолжались более интенсивно. Средний возраст менархе статистически достоверно различается в обеих группах на 1 год 1 месяц и составляет 12 лет 9 месяцев и 13 лет 10 месяцев соответственно. Средняя масса менархе по всем возрастным группам составила 46,3 ± 2,1 кг.

В результате проведенного гинекологического исследования у 4 девочек второй группы (3,67%) установлен диагноз задержки полового развития, выражавшийся клинически в недоразвитии вторичных половых признаков. Анализ характера менструальной функции выявил у девочек с антенатальным фактором риска в анамнезе в 29,85% случаев альгоменорею, в

26,87% - предменструальный синдром, в 8,96% случаев гипо-менструальный синдром. В 3 случаях у девушек на фоне гипо-менструального синдрома при осмотре обнаружены признаки гирсутизма. Проведение гинекологического исследования, при котором пальпировались увеличенные с обеих сторон яичники, и ультразвукового исследований, в ходе которого определялись увеличенные яичники со множественными эхонегатив-ными включениями, подтвердило диагноз синдрома поликис-тозных яичников. В остальных случаях органические причины данных видов нарушений репродуктивного здоровья у обследованных девочек нами не установлены.

Проведение ультразвукового исследования у девочек второй группы не выявило у них существенных отличий в развитии внутренних половых органов (исключая случаи поликис-тоза яичников).

Развитие внутренних половых органов у девочек обеих групп происходит постепенно и коррелирует с созреванием всего организма. К концу постпубертатного периода эхографичес-кие параметры девушек максимально приближены к таковым у женщин репродуктивного возраста (таблицы №№ 4;5).

Таблица № 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПОЭТАПНАЯ ДИНАМИКА ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МАТКИ У ДЕВОЧЕК ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП

Подгруппа Кол-ао наблюде- Длина Длина Соотношение Передне-задний Ширина Эндомет-

ний (человек) п матки тело шейка тела и шейки размер матки матки рий

1 1 II 121 4.2±0.10 - - 1.3±0.08 * 1.9+0.1 * -

42 4.2±0.09 _ _ 1,3±0.09 1.8±0.1

I 2 127 5.6+0.09 * 3.8±0.09 * 1.8+0.09 2.2+0.09 2.4+0.1 3.6±0.07 * 0.4+0.05

II 35 5.4+0.08 3.7Ю.10 1.7+0.09 2.18+0.1 2.3±0.08 3.4+0.09 0.3+0.06

I 3 97 7.0+0.11 4.9+0.11 2.1±0.11 * 2.3±0.11 * 3.5+0.08 * 4.6+0.95 0.5±0.03

II 32 6.9+0.07 4.7±0.09 2.2Ю.09 2.13+0.1 3.6±0.08 4.6±0.10 0.4±0.02

* - достоверность различий между I и II группами > 0,05.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПОЭТАПНАЯ ДИНАМИКА ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП

Под- Кол-во наблюде- Левый яичник Правый яичник Включения

груп- ний дл. шир. ДЛ. шир. кол-во Размер

па (человек) п (см) (см) (см) (см) ГГНП шах

121 1.8+0.02 1.3±0.02 2.0±0.03 1.5±0.02 1.9±0.2 0,4 0,9

1 * * • « » * *

II 42 1.9±0.04 1.2±0.04 2.1+0.03 1.5±0.03 1.8±0.03 0,45 1

127 2.7Ю.05 1.6+0.04 2.8+0.04 1.7±0.03 2.3+0.1 0,5 0,9

2 * * * * * * *

II 35 2.4+0.03 1.7+0.04 2.5±0.03 1.6±0.02 2.5±0.09 0,425 1,075

97 3.2±0.03 2.010.02 3.25Ю.03 2.1+0.03 3.9±0.1 0,5 1,3

3 * * « * » * *

II 32 3.0±0.02 2.0±0.03 3.17Ю.03 2.1±0.04 3.9±0.11 0,5 1,1

* - достоверность различий между 1 и II группами > 0,05.

Анализируя концентрацию гормонов периферической крови у девочек первой группы, мы установили, что секреторная активность как центрального, так и периферического звеньев репродуктивной системы в течение препубертатного периода практически не меняется и увеличивается только к его концу. При этом наиболее заметно повышение секреции эстрадиола (60,79±1,4 пмоль/л — 240,46±1,5 пмоль/л). В это же время обращает на себя внимание активация функции надпочечников с максимумом в 9 лет (677,62±1,8 нмоль/л). В системе гипофиз-щитовидная железа к концу препубертатного периода отмечается активность тиреоидной функции щитовидной железы без видимого увеличения секреции тиреотропного гормона.

В пубертатный период гонадотропная функция гипофиза прогрессивно увеличивается, достигая максимума к его окончанию. Исключение составляет пролактин, уровень которого практически не меняется в течение всего пубертатного периода и возрастает только к его концу, составляя 366,06±1,4 мМЕ/л в пубертатном периоде против 272,86±1,3 мМЕ/л в препубертат-ном. Концентрация эстрадиола, прогестерона и тестостерона в течение пубертатного периода увеличивается (192,14-419,45

пмоль/л; 2,08-10,76 нмоль/л; 1,26-2,62 нмоль/л соответственно). Нам не удалось обнаружить достоверных различий в концентрации эстрадиола и тестостерона в периферической крови менструирующих и не менструирующих девочек одного возраста.

Наибольшая активация секреторной функции репродуктивной системы, как в ее центральном звене, так и в периферическом выявлена в конце пубертатного периода. Несмотря на значительное увеличение концентрации изучаемых гонадот-ропных и половых гормонов, их уровень в данном периоде еще не достигает уровня гормонов, характерного для взрослого организма.

В постпубертатном периоде уровень гонадотропных гормонов продолжает увеличиваться, достигая к его концу нижних границ соответствующих значений у здоровых женщин репродуктивного возраста. Начиная с 17 лет, концентрация эстрадиола, прогестерона, тестостерона как в первую, так и во вторую фазы менструального цикла не отличается от таковой у зрелых женщин.

Функциональная активность коры надпочечников в течение постпубертатного периода практически постоянна, отмечается некоторое ее повышение в конце данного периода — 406,71-447,53 нмоль/л. Несколько повышенные в сравнении с приведенными в литературе значения кортизола на всем протяжении периода полового созревания объясняются, на наш взгляд, влиянием на организм "хронического стресса", вызванного социально-экономическими и климатическими условиями жизни девочек.

Концентрация тироксина и трийодтиронина в периферической крови обследуемых девушек, незакономерно колеблется в разных возрастных группах этого периода, практически соответствуя уровню здоровых женщин репродуктивного возраста.

Формирование гормонального статуса девочек, рожденных с низкой массой тела и преждевременно, имеет монотонный характер и не заканчивается к 18 годам. Уровень гонадотропных и половых гормонов в периферической крови у данной группы только приближается к уровню репродуктивного возраста, но не достигает его в отличие от сверстниц, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска.

Обращает на себя внимание активация функции надпочечников с пиком, возникающим на год позже, чем у девочек 1 группы.

Сравнивая уровень гормонов у девочек первой и второй групп в пубертатном периоде, необходимо отметить, что в это время формируется устойчивая тенденция к выравниванию гормонального статуса у девочек, рожденных с низкой массой тела и недоношенными. Секреторная функция гипофиза и гонад выполняется в условиях напряжения. Несмотря на значительное увеличение концентрации изучаемых гонадотроп-ных и половых гормонов, их уровень в конце пубертатного периода еще не достигает уровня гормонов, характерного для девочек первой группы, что на наш взгляд объясняется жесткой цифрой верхней возрастной границы данного периода. При этом значения разности между уровнями гонадотропных и половых гормонов у девочек второй группы и уровнями тех же гормонов у девочек первой группы наименьшие для эстра-диола. Колебания значений для других половых гормонов мене выражены. Объяснение этому мы видим в активации секреторной функции коры надпочечников, которая компенсирует недостаточную активность гонад.

Постпубертатный период, являясь периодом формирования "зрелого" типа функционирования репродуктивной системы, не заканчивается для девушек с физиологической незрелостью при рождении к 18 годам, т.к. гонадотропная активность гипофиза и стероидная активность яичников у девушек данной группы только приближается к соответствующему уровню, свойственному женщинам репродуктивного возраста, но не достигает их. Для девушек данной категории в этот период начинается переход к овуляторным менструальным циклам.

Учитывая, что значительную часть обследованных с геста-ционным фактором риска в анамнезе составляли девочки без явных клинических нарушений, можно расценивать расхождения гормональных статусов в двух сравниваемых группах как компенсаторную реакцию организма на разность изначальных условий развития. В то же время нельзя игнорировать напряженность функционирования репродуктивной системы у девочек второй группы, проявляющуюся особенно остро в пубертатном периоде развития организма.

Изучение структуры и распространенности . гинекологичес-

кой заболеваемости среди девочек и девушек Хабаровска и Хабаровского края не показало существенных отличий от общероссийских показателей. При ретроспективном уточнении антенатального анамнеза путем патронажа девочек, обратившихся в лечебные учреждения за гинекологической помощью, не выявлено достоверных различий в количестве больных между группами девочек с физиологической незрелостью при рождении и девочек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска, что объясняется, возможно, значительными компенсаторными возможностями юного организма. Не исключен факт последующих срывов в работе тех или иных звеньев репродуктивной системы в течение жизни, т.к. нельзя игнорировать напряженность ее функционирования у девочек, рожденных с низкой массой тела или преждевременно, проявляющуюся особенно остро в пубертатном периоде развития организма.

Выводы

1. Становление репродуктивной функции девочек города Хабаровска происходит по общим закономерностям созревания организма; прирост показателей физического развития коррелирует со стадиями полового развития.

2. К 18 годам процесс общего роста девочек заканчивается, при этом физическое развитие девочек, имеющих и не имеющих гестационный фактор риска в анамнезе, протекает неравномерно. Наиболее интенсивное увеличение основных антропометрических показателей происходит у девочек первой группы в 11-13 лет, у девочек второй группы - в 11-15 лет.

3. "Пубертатный скачок" показателей физического развития девочек, родившихся с низкой массой тела и преждевременно, менее интенсивен, чем у девочек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска, но более растянут во времени (в среднем на 1-2 года), за счет чего физиологически незрелые при рождении девочки к 18 годам по трем основным антропометрическим показателям (длина и масса тела, окружность грудной клетки) догоняют своих сверстниц.

Таз девочек с гестационным фактором риска в анамнезе сужен по всем наружным размерами, отставая в среднем на 1,0-1,56, и к 18 годам не достигает размеров таза девочек с

неотягощенным антенатальным анамнезом, сохраняя тенденцию к общеравномерносуженному.

4. Анализ структуры морфотипов показал, что у 55,96% девочек, родившихся с низкой массой тела и преждевременно, имеются отклонения в пропорциях тела, причем у 3,67% эти отклонения носят выраженный (более±2б) характер, что свидетельствует о намечающихся гормональных нарушениях.

5. Половое созревание девочек с гестационным фактором риска в анамнезе начинается на два года позже, и не достигает степени выраженности вторичных половых признаков, характерных для девочек, рожденных в срок от нормально протекавшей беременности.

Средний возраст менархе статистически достоверно различается в обеих группах на 1 год 1 месяц и составляет 12 лет 9 месяцев и 13 лет 10 месяцев соответственно. Нарушения менструальной функции и репродуктивного здоровья выявлены у 42,48% девочек с гестационным фактором риска в анамнезе.

6. Развитие внутренних половых органов у девочек обеих групп происходит постепенно и коррелирует с созреванием всего организма. К концу постпубертатного периода эхогра-фические параметры девушек максимально приближены к таковым у женщин репродуктивного возраста.

7. Формирование гормонального статуса девочек, рожденных с низкой массой тела и преждевременно, имеет монотонный характер и не заканчивается к 18 годам. Уровень гонадот-ропных и половых гормонов в периферической крови у данной группы только приближается к уровню репродуктивного возраста, но не достигает его в отличие от сверстниц, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска. У данного контингента девочек и девушек к концу постпубертатного периода гонадотропная активность гипофиза и стероидная активность гонад по основным параметрам соответствует уровню женщин репродуктивного периода.

8. Структура и распространенность гинекологической заболеваемости среди девочек и девушек города Хабаровска и Хабаровского края не имеет существенных отличий от общероссийских показателей. Достоверных различий в количестве больных между группами девочек с физиологической незрелостью при рождении и девочек, не имеющих в анамнезе гестационного фактора риска не выявлено.

Практические рекомендации

1. Полученные данные особенностей полового и физичес-:ого развития девочек и девушек города Хабаровска и Хаба-ювского края могут быть использованы в практическом здра-юохранении детскими гинекологами, педиатрами, школьны-ш врачами в качестве стандартов для оценки темпов и уровня юлового и физического развития девочек региона.

2. Наряду с индивидуальной оценкой физического разви-ия девочек по шкалам регрессии целесообразно применять :етку морфограмм (по методу Л.Д. Заяц, В.М. Добкина, 1974), корректированную для хабаровчанок. Установление индиви-¡уального морфотипа, особенно в группе девочек с отягощении антенатальным анамнезом, позволит выявить отклонения [ пропорциях тела и на этом основании составить представле-ше об имеющихся гормональных нарушениях, связанных с ^правильным функционированием системы гипоталамус-ги-юфиз-яичники.

3. Выявленные отклонения в пропорциях физического и юлового развития у девочек, рожденных с низкой массой ела и недоношенными, позволяют включить их в группу "по-¡ышенного риска" по "напряженному функционированию" >епродуктивной системы, проявляющуюся особенно остро в 1убертатном периоде. Данный подход диктует необходимость (испансерного наблюдения этой группы подростков детским инекологом и эндокринологом с применением гормонально-о и ультразвукового исследования с целью раннего прогнозирования и предупреждения патологических отклонений, формирующихся уже в препубертатном периоде и носящих стой-сий характер.

Список опубликованных работ

1. Чижова Г.В., Крайнюк О.В., Дещенко О.В. Репродуктивное здоровье девочек-подростков //Дальневосточный медицинский журнал. -1996. - № 1. - С. 65-68.

2. Чижова Г.В., Дещенко О.В., Горшкова О.В. Вульвовагиниты в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков: Тезисы научных трудов региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации системы охраны здоровья матери и ребенка на Дальнем Востоке". — Биробиджан, 1996. — С. 42.

З.Чижова Г.В., Дещенко О.В., Горшкова О.В. Метод анкетирования в оценке репродуктивного здоровья //Дальневосточный медицинский журнал. - 1997. - №2. - С. 33-34.

4. Чижова Г.В., Горшкова О.В., Горшкова Л.В. Эхографические параметры развития внутренних половых органов у девочек-подростков города Хабаровска: Тезисы научных трудов регионального семинара пс стандартам (нормативам) здоровья человека на Севере. — Якутск, 1997.

- С. 58-59.

5. Чижова Г.В., Горшкова О.В., Крайнюк С.Т. К вопросу о прерывании беременности у юных: Тезисы докладов VI международной научно-практической конференции "Планирование семьи: стратегическая цель, реальность и будущее". —Хабаровск, 1997. — С. 35—36.

6. Чижова Г.В., Горшкова О.В., Дещенко О.В. Особенности становления репродуктивной системы у девочек с гестационным факторов риска в анамнезе в условиях Хабаровского края: Тезисы докладов VI международного Российско-Японского симпозиума. — Хабаровск, 1998

- С. 242-243.

Соискатель

О. В. Горшкова