Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Преходящие нарушения мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

ПОПОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003457718

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ф.И. Василенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Стаховская

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор С.В. Котов

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический институт Росздрава

Защита состоится 2008г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13 - «нервные болезни» при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан 2-0 _2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности (Верещагин Н.В., 1996; Гусев Е.И., 2001,2003).

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом в структуре цереброваскулярной патологии ишемические поражения головного мозга занимают лидирующее положение и составляют до 80% всех сосудистых заболеваний.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в структуре острых сосудистых заболеваний нервной системы составляют 15 - 27% среди всех больных с ОНМК, пролеченных в условиях стационара (Верещагин Н.В. и савт., 2002). Возникновение ПНМК - это серьёзный сигнал о неблагополучии кровоснабжения головного мозга. Вероятно, фактическое количество этих больных значительно больше, поскольку диагностика и лечение ПНМК зачастую осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях. Далеко не все больные с ПНМК обращаются к врачу, особенно на начальных этапах их появления, так как остро возникшие неврологические расстройства быстро регрессируют, что может успокаивать больного в плане возможности их повторения и серьезности заболевания, а также многие пациенты считают до этого себя здоровыми. Возникновение ПНМК на фоне имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) существенно ухудшает течение хронической цереброваскулярной недостаточности, способствуя «ступенеобразному» прогрессированию, быстрому нарастанию акинетико-ригидного, псевдобульбарного синдромов и когнитивных расстройств (Дамулин И.В., 1997; Василенко Ф.И., 2001; Яхно H.H., 2002). Исследования по вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ различного генеза не проводились. Отсутствуют сведения, касающиеся роли мониторинга тяжести состояния больного с ПНМК при ДЭ.

Однако, несмотря на многочисленные работы, посвященные ДЭ и ПНМК, нет четких критериев математического

прогнозирования их течения, т.к. авторы обычно руководствовались собственными представлениями о значимости того или иного симптома. Другие модели включали слишком большое количество признаков, в том числе и малоинформативных, что приводило к снижению достоверности окончательных результатов и было неудобно в практическом применении.

Учитывая исключительную прогностическую значимость ПНМК как фактора риска развития в дальнейшем мозгового инсульта, необходима точная количественная оценка вероятности развития этого состояния у больных с ДЭ. Это особенно актуально в связи с обратимым характером ПНМК, вследствие чего больные с хронической цереброваскулярной недостаточностью оставляют без внимания эпизоды острой церебральной дисгемии, а врачу приходится диагностировать ПНМК только анамнестически.

Высокая вероятность развития у пациентов с ДЭ именно ПНМК, а не ишемического инсульта может свидетельствовать о достаточных компенсаторных возможностях церебральной гемодинамики, а, следовательно, о более благоприятном прогнозе для таких больных и более высокой эффективности мероприятий по профилактике инсульта.

Прогнозирование развития ПНМК у больных с ДЭ поможет предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, поскольку каждый эпизод ПНМК несет в себе угрозу «ступенеобразного» прогрессирования заболевания с частым исходом в сосудистую деменцию, что имеет определенные социальные, экономические и медицинские последствия и приводит к утрате интеллектуального потенциала нации. Несмотря на то, что возникновение ПНМК на фоне ДЭ давно зарегистрированы в неврологической практике, до настоящего времени не разработаны клинические критерии прогноза вероятности развития ПНМК на фоне ДЭ различного генеза.

Таким образом, приобретает актуальность изучение клинического течения ПНМК у больных ДЭ различного генеза, а также прогнозирование развития ПНМК у больных ДЭ, что может предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, а также развитие острой сосудистой неврологической патологии путем внедрения диагностических и профилактических мероприятий.

Цель исследования

Изучение клинических, лабораторных и инструментальных особенностей преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов, разработка методов математического прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.

2. Изучить показатели гемостаза у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.

3. Выявить клинически значимые показатели и данные дополнительных методов обследования, наиболее информативные для разработки метода математического прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Разработать модель прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией при помощи метода дискриминантного анализа и метода комитетов..

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения ПНМК при ДЭ. В процессе исследования было выявлено превалирование транзиторных ишемических атак (ТИА) по сравнению с гипертоническими церебральными кризами (ГЦК) и развитие более выраженной очаговой и/шш общемозговой симптоматики при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза. Также отмечено преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоагуляции и

гиперагрегации у больных с ПНМК на фоне атеросклеротической ДЭ.

Определены наиболее информативные и значимые клинические данные (оригинальная шкала оценки Гусева - Скворцовой, шкала оценки ДЭ и динамика неврологического статуса) и параклинические показатели (общий анализ крови, креатинин, мочевина, коагулограмма крови и др.), параметры инструментальных методов обследования (реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография) для разработки метода математического прогнозирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.

Разработана математическая модель, позволяющая оценивать вероятность перехода больного из группы ДЭ в группу ДЭ с ПНМК, что позволяет прогнозировать вероятность возникновения преходящих нарушений мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость исследования

Установлено превалирование транзиторных ишемических атак по сравнению с гипертоническими церебральными кризами у больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией, более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале Гусева -Скворцовой при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза, преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоа1уляции и гиперагрегации у больных с ПНМК на фоне атеросклеротической ДЭ.

Для больных ДЭ сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженная степень изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза.

Выявлены наиболее информативные и значимые клинические, параклинические показатели и данные дополнительных методов обследования, необходимые для прогнозирования ПНМК у больных с ДЭ.

Разработана математическая модель, которая позволит с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие ПНМК у больных ДЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре преходящих нарушений мозгового кровообращения, развившихся на фоне гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, преобладают транзиторные ишемические атаки по сравнению с гипертоническими церебральными кризами. При дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза превалируют преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Для больных дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженные изменения белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза (по данным КТ и/или МРТ головного мозга).

2. У больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии отмечается достоверно более частое развитие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов по сравнению с группами больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией и дисциркуляторной энцефалопатии сочетанного генеза.

3. На основании клинических признаков, данных дополнительных методов исследований (результатов общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, реоэнцефалографии) выделены наиболее значимые признаки, на основе которых разработан способ прогнозирования преходящих нарушений мозгового кровообращения.

4. При помощи метода дискриминантного анализа и метода комитетов разработан способ прогнозирования степени вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатии.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения МУЗ ГКБ №3 и неврологического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска.

Настоящее исследование выполнено при поддержке Министерства образования Российской Федерации и правительства Челябинской области (грант правительства Челябинской области в 2003 году).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской Государственной Медицинской Академии дополнительного образования г. Челябинска, кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Челябинской государственной медицинской академии, кафедры спортивной медицины Уральского государственного университета физической культуры (протокол кафедрального совещания № 8 от 29.09. 2008 года); первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека», г. Челябинск, 18.05.2002; 1-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Москва, 22-24 сентября 2003 г.; Межрегиональной конференции неврологов Урала «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 25 - летаю кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО МЗ РФ, г. Челябинск, 18.02.2005; 1-ой Всероссийской конференции НАБИ, г.Москва, май 2005; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25 - летию ГОУ ДПО УГМАДО МЗ и СР РФ, г. Челябинск, декабрь 2005г; П-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Санкт-Петербург, 17-21 сентября 2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, четырех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 155 отечественных и 53 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования был обследован 101 пациент с дисциркуляторной энцефалопатией, на фоне которой отмечалось развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения. Средний возраст больных составил 55,2±7,4 лет, женщин было 54 (53,5%, средний возраст 56,1±6,9 лет), мужчин - 47 (46,5%, средний возраст 54,1±7,9 лет).

В группе сравнения были обследованы 41 пациент с ДЭ без ПНМК. Средний возраст у больных данной группы был 57,9±5,1 лет, женщин было 28 (68%, средний возраст 58,1±5,3 лет), мужчин - 13 (32%, средний возраст 57,5±4,6 лет).

Половозрастная структура больных основной группы и группы сравнения представлена в таблице 1. Из представленных данных, видно, что в возрасте от 40 до 50 лет незначительно преобладали мужчины, в возрастном диапазоне от 51 до 70 лет - женщины.

Таблица 1

Распределение больных основной группы и группы сравнения по полу и возрасту

Возрастная группа, муж/жен Основная группа (п=101) Группа сравнения (п=41) Уровень достоверности, Р

40-50 лет Мужчины 18 2 р>0,05

Женщины 13 5 р>0,05

51-60 лет Мужчины 19 8 р>0,05

Женщины 24 11 р>0,05

61-70 Мужчины 8 3 р>0,05

Женщины 16 12 р>0,05

71 и старше Мужчины 2 - р>0,05

Женщины 1 - р>0,05

Критериями включения больных в исследование являлись: клиническая картина преходящих нарушений мозгового кровообращения (ГЦК или ТИА) на фоне дисциркуляторной

энцефалопатии с полным регрессом очаговой и общемозговой неврологической симптоматики в течение 24 часов.

Из исследования исключали больных с клинической картиной церебрального инсульта, опухолями головного мозга, черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и воспалительными заболеваниями нервной системы, сопровождавшимися развитием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, а также больных с острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, другими заболеваниями, сопровождавшимися грубыми нарушениями системной гемодинамики и метаболизмаПо среднему возрасту, полу, среднему времени поступления в стационар достоверных различий между основной группой и группой сравнения выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2

Основные характеристики пациентов, включенных в исследование

Показатель Основная группа (п=101) Группа сравнения (п=41) Уровень достоверности, Р

Возраст(среднее ± СО*), годы 55,2±7,4 57,9±5,1 р>0,05

Пол, п (%) Мужской Женский 47 (46,5%) 54 (53,5%) 13 (32%) 28 (68%) р>0,05

Срок от начала заболе-вания до госпитализации (часы) от 0,5 до 72 от 0,2 до 96 р>0,05

Примечание. * - стандартное отклонение

Большое количество исследуемых больных в течение ряда лет страдало АГ, атеросклерозом и их сочетанием; наблюдались также ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, ревматические пороки сердца, ожирение. Частота имевшихся факторов риска сосудистых заболеваний представлена в таблице 3, достоверных различий между основной группой и группой сравнения выявлено не было (р>0,05).

Таблица 3

Частота основных факторов риска у пациентов, включенных в исследование

Группы больных Факторы риска, (%):

Артериаль ная Атероскле роз Ишемичес кая /г______ Сахарный диабет Ожирение Ревматизм

Больные ДЭс ПНМК (п=101) Больные гипертонической ДЭ (п=36) 100% 2,6% 4,9% 6,8% 4,9% -

Больные атеросклеротической ДЭ (п=29) - 100% 26,8% 9,8% 5,8% 2,5%

Больные ДЭ сочетанного гипертонического и атеросклеротического генеза (п=36) 100% 100% 23,5% 7,2% 5,1% -

Группа -равнения (П=41) Больные гипертонической ДЭ (п=12) 100% 1,6% 2,0% 5,7% 2,9% -

Больные атеросклеротической ДЭ(п=13) - 100% 9,8% 3,8% 1,8% -

Больные ДЭ сочетанного гипертонического и атеросклеротического генеза (п= 16) 100% 100% 6,5% 3,2% 4,1% 2,3%

Пациенты обеих групп получали комплексную, максимально унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологических показателей, при необходимости использовались сердечные и сахароснижающие препараты. В качестве

антиагрегантной терапии с целью вторичной профилактики больные получали ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 125 мг.

Всем больным проводили исследования соматического и неврологического статусов по общепринятым методикам при поступлении, далее на 7-е и 14-е сутки от начала госпитализации.

При поступлении больных с ПНМК при ДЭ в стационар для объективизации тяжести состояния и выраженности очагового неврологического дефицита использовались балльная Оригинальная шкала

( Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991). Для оценки динамики клинических показателей на 7-е и 14-е сутки от начала госпитализации - шкала оценки дисциркуляторной энцефалопатии (Максудов Г. А., 1975).

Стадию ДЭ определяли в соответствии с классификацией (Максудов Г.А., 1975), согласно которой выделяют I -умеренную, II -выраженную и III - резко выраженную стадии ДЭ.

Степень тяжести ПНМК определяли в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга НИИ неврологии РАМН СССР (Шмидт Е.В., 1971): I (легкая) -эпизод длится несколько (5-10) минут; II (средняя) - от Юмин. до нескольких часов; Ш (тяжелая) - приступ длится несколько часов, но не более суток.

Каждому пациенту в течение первых суток от момента поступления для исключения церебрального инсульта, опухоли головного мозга, ЧМТ и других патологических состояний и заболеваний головного мозга проводили эхоэнцефалоскопию (ЭХОЭС) и нейровизуалгоирующее исследование (KT или МРТ головного мозга); в течение первых трех суток электроэнцефалографическое (ЭЭГ), реоэнцефалографическое (РЭГ) исследования, электрокардиографию (ЭКГ), при необходимости -эхокардиоскопию и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Также всем пациентам проводили ультразвуковое и дуплексное сканирование брахицефальных артерий, при котором определяли наличие и выраженность атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы, структуру атеросклеротических бляшек. Больным с подозрением на заболевания сердца проводили эхокардиографию.

Лабораторные исследования выполняли в первые сутки, а также на 7-е и 14-е сутки с момента поступления, которые включали в себя:

общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, в ряде случаев - анализ ликвора, по общепринятым методикам.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программ «ВКШАТ» и «8ТАТ18Т1СА-6.0». Достоверность различий средних значений устанавливали с помощью непараметрического Т-критерия Манна-Уитни. Качественные различия между двумя группами оценивали по критерию /„-квадрат. Ранговые коэффициенты корреляции рассчитывали по Спирмену. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости.

Для решения задачи прогнозирования ПНМК у больных ДЭ было использовано два различных метода, включающих ряд процедур обработки числовых данных, основанных на математических методах распознавания образов.

Решение данной задачи было разбито на несколько этапов.

1. Выделить наиболее информативные показатели, которыми описывается каждый больной, так как в первоначальном варианте -285 числовых и логических показателей не имеют необходимой точности и оперативности.

2. Построить решающее правило, по которому каждый больной будет отнесен к одной из возможных групп.

3. Разработать математическую модель, которая позволит оценивать вероятность перехода из одного класса в другой. В нашем случае из группы ДЭ в группу ДЭ, протекающую с ПНМК

Одним из путей изучения особенностей патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики ПНМК на фоне ДЭ, является метод математического моделирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией гипертонического, атеросклеротического и сочетанного генеза

Анализ клинической картины ПНМК позволил оценить выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, а также сопоставить клиническую динамику в группах больных атеросклеротической, гипертонической ДЭ, ДЭ сочетанного атеросклеротического и гипертонического генеза (табл. 4).

Таблица 4

Основные характеристики больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии различного генеза

Характеристики Больные с ПНМК

Группа больных сГДЭ (п=29) Группа больных с АДЭ (п=3б) Группа больных ДЭ сочетанного генеза (п=36)

Возраст (среднее + СО*), годы 52,6±7,3 56,5±7,2 55,9±7,5

Пол, п (%) мужской женский 15 (52%) 14 (48%) 16(44,4%) 20 (55,6%) 16(44,4%) 20 (55,6%)

I стадия ДЭ, п (%) II стадия ДЭ, п (%) 19 (65,5%) 10 (34,5%) 28 (77,8%) 8 (22,2%) 20 (55,6%) 16 (44,4%)

Степень тяжести ПНМК: 1-я, п (%) 2-я, п (%) 3-я, п (%) 4(13,8%) 10(34,5%) 15 (51,7%) 4(11,2%) 20 (55,5%) 12 (33,3%) 4(11,1%) 18(50%) 4(38,9%)

Тип ПНМК: ТИА, п (%) ГЦК, п (%) 27 (93,1%) 2 (6,9%) 34(94,4%) 2 (5,6%) 24 (66,7%) 12 (33,3%)**

Балл по Оригинальной шкале (среднее± СО*) 44,8±1,7 44,5±2,5 45,6±2,6

Балл по шкале ДЭ (среднее + СО*) 5,6±2,1 7,4±2,1# 5,6±2,0

Примечание. * - стандартное отклонение; ** - р=0,002 по сравнению с группами с атероислеротической ДЭ и гипертонической ДЭ; # - р<0,05 по сравнению с группами больных с гипертонической ДЭ и больных с ДЭ сочетанного гипертонического и атеросклеротического генеза.

Изучение особенностей клинической картины ПНМК у пациентов с гипертонической ДЭ, показало, что в структуре ПНМК значительно преобладали ТИА (у 27 (93,1%) -пациентов) по сравнению с ГЦК, несмотря на наличие у всех больных в данной группе сопутствующей АГ (р < 0,05, табл. 4). Для пациентов с гипертонической ДЭ было характерно острое начало заболевания на фоне повышения АД выше рабочих цифр, преобладали ПНМК 2 и 3 степени тяжести (в 10 (34,5%) и 15 (51,7%) случаях, соответственно), даже у пациентов с ДЭ 1 стадии.

Выявлено, что для ПНМК 2 и 3 степени была характерна не только большая продолжительность неврологических расстройств во времени, но и достоверно более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале по сравнению с ПНМК 1 степени (ПНМК 1 степени в сравнении с ПНМК 2 степени р=0,037; ПНМК 1 степени в сравнении с ПНМК 3 степени р=0,028).

Преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу ТИА чаще развивались в каротидной системе (у 11 больных - в системе правой ВСА и у 11 больных в системе левой ВСА), реже - в вертебрально-базилярной системе (в 5 случаях). В 2 случаях у больных отмечалось развитие повторных ТИА, в обоих случаях - в каротидной системе.

Более частое развитие ТИА в каротидной системе у больных гипертонической ДЭ объясняет превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой - признаки пирамидной недостаточности были выявлены у 23 больных, недостаточность черепной иннервации - у 22 больных, тогда как общемозговые симптомы были представлены только в 7 случаях.

Анализ степени выраженности ПНМК у больных ГДЭ с ТИА в каротидной системе выявил значительное преобладание больных с ПНМК 3 степени тяжести (продолжительность очаговой симптоматики от нескольких часов до суток) - у 13 пациентов. Значительно реже наблюдались ПНМК 2 степени (у 5 больных) и 1 степени (в 4 случаях), что свидетельствовало о достаточно выраженном и стойком сохранении неврологического дефицита.

У пациентов с атеросклеротической ДЭ так же, как в группе больных с гипертонической ДЭ, превалировали ПНМК по типу ТИА (у 34 (94,4%) пациентов) с преобладанием ПНМК 2 и 3 степени тяжести (у 20 (55,5%) и 12 (33,3%)).

В группе пациентов с атеросклеротической ДЭ преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу ТИА достоверно чаще развивались в вертебрально-базилярной системе (у 22 пациентов, р<0,01). Развитие ТИА в каротидной системе было диагностировано у 12 пациентов (в 9 случаях - в системе левой ВСА и в 3 - в правой ВСА).

Анализ особенностей клинической картины ПНМК у больных с атеросклеротической ДЭ выявил достоверное преобладание расстройств высших мозговых функций (р=0,049) и симптомов поражения мозжечка (р=0,03), по сравнению с группой больных гипертонической ДЭ; р<0,01 по сравнению с группой больных с сочетанной ДЭ.

Подобные различия, вероятно, можно объяснить достоверно более частым развитием ПНМК у больных атеросклеротической ДЭ в ВБС по сравнению с другими группами (р<0,01). Сходные данные были получены некоторыми авторами, правда, без уточнения генеза сопутствующей ДЭ, когда ТИА в ВБС развивались в 56% - 77% случаев (Булеца Б. А. и соавт., 1991; Олейников В .Г., 1990).

Группу больных дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного атеросклеротического и гипертонического генеза с ПНМК составили 36 пациентов в возрасте от 43 до 74 лет (средний возраст 55,9±7,5 лет).

Развитие ПНМК по типу ТИА наблюдалось у большинства пациентов (в 24 (66,7%) случаях), в 12 (33,3%) случаях был диагностирован ГЦК, что достоверно превышало количество больных с ГЦК в других группах (х= 12.859; р=0,002). Подобные различия, вероятно, связаны с мультифакторным поражением сосудов головного мозга вследствие длительно текущих АГ и атеросклероза, со снижением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при повышении АД.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения у больных с сочетанной ДЭ по типу ТИА чаще развивались в каротидной системе (у 11 больных - в системе левой ВСА и у 8 больных - в системе правой ВСА), в вертебрально-базилярной системе отмечалось развитие ТИА у 5 больных (р<0,01), по сравнению с группой АДЭ.

Степень распространенности церебральной микроангиопатии в виде лейкоареоза и лакунарных изменений при нейровизуализации достоверно больше (р<0,05) выявлялась в группе больных с ПНМК на фоне ДЭ сочетанного генеза (табл.5).

Таблица 5

Результаты оценки изменений белого вещества по типу лейкоареоза

Группы больных Шкалы для оценки выраженности лейкоареоза

Шкала перивентрикулярного лейкоареоза БЫтаёа Шкала ¥агека

Перивентрик улярный лейкоареоз лейкоареоз в белом плтттотп«

Больные ДЭ с пнмк (п=101) Больные гипертонической ДЭ (п=29) 1,6±0,9 1,2±0,9 0,8±0, 7

Больные атеросклеротической ДЭ(п=36) 1,7±0,4 1,3±0,5 0,7±0, 7

Больные ДЭ сочетанного пшертонического и атеросклеротического генеза (п=36) 2,1±1,1 * 1,6±0,9 0,8±0, 7

Больные ДЭ без ПНМК, (п=41) Больные гипертонической ДЭ (п=12) 1,1 ±0,5 1,0±0,9 0,4±0, 5

Больные атеросклеротической ДЭ(п=13) 1,2±0,4 1,4±0,9 0,5±0, 4

Больные ДЭ сочетанного гипертонического и атеросклеротического генеза (п=16) 1,5±1,1 1,1±0,9 0,5±0, 3

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с группами больных гипертонической и атеросклеротической ДЭ, а также с группой сравнения больных ДЭ сочетанного гипертонического и атеросклеротического генеза.

При исследовании показателей гемостаза было выявлено, что для больных с ПНМК при ДЭ атеросклеротического генеза были характерны изменения, свидетельствующие о гиперкоагуляции и гиперагрегации (более высокое содержание фибриногена (488,8±26,5 мг/дл), РФМК (4,1 ±1,2 х102 г/л), а также усиление показателя агрегации тромбоцитов (89,9±1,6 % опт.плотности), по сравнению с группами больных с ПНМК при гипертонической ДЭ и ДЭ сочетанного генеза (табл. 6), (р < 0,05)). Вероятно, данные изменения обусловлены активацией агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляцией вследствие нарушения целостности сосудистой стенки в области атеросклеротической бляшки.

Таблица 6

Динамика показателей коагулограммы у больных с ПНМК

Показатели 1-е сут 7-е сут 14-е сут

Агрегация тромбоцитов,% ОПТ.ПЛ Больные с ПНМК при ГДЭ (п=36) 76±2,2 60,5±1,6 62,2+2,4

Больные с ПНМК при АДЭ (п=29) 89,9±1,6* 82,5±2,б * 81,2±1,4 *

Больные с ПНМК при ДЭ сочетанного генеза (п=36) 78,2±1,8 66,5±2,3 68,2±2,5

Фибриноген, мг/дл Больные с ПНМК при ГДЭ (п=36) 411,5±16,9 388,8±21,2 340,6±31,4

Больные с ПНМК при АДЭ (п=29) 488,8±26,5 * 479,8±41,2 * 460,6+26,9 *

Больные с ПНМК при ДЭ сочетанного генеза (п=36) 420,5+16,9 412,2±30,2 409,9±26,5

РФМК, хЮ2 г/л Больные с ПНМК при ГДЭ (п=36) 3,5±1,1 3,7±1,2 3,6+1,5

Больные с ПНМК при АДЭ (п=29) 4,1±1,2* 4,2±1,1 * 3,6±1,5 *

Больные с ПНМК при ДЭ сочетанного генеза (п=36) 3,7±1,5 3,3±1,8 3,5±1,6

*-р<0,05 по сравнению с группами больных ГДЭ и больных ДЭ сочетанного генеза

Сходные изменения были выявлены у больных с разными стадиями ДЭ и стенозами различной степени выраженности в

исследовании М.Р. Бекузаровой 1997, в котором степень выраженности стенотического поражения магистральных артерий головы прямо коррелировала с выраженностью гиперагрегации и гиперкоагуляции.

Таким образом, анализ клинической картины и дополнительных методов обследования позволил выявить особенности течения преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов. Полученные данные были использованы для дальнейшего прогнозирования развития ПНМК у больных ДЭ.

При предварительном анализе всей выборки больных были использованы методы прикладной статистики, корреляционно-регрессионного анализа и эконометрические модели, которые применялись для прогнозирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.

После проведения курса исследований было выделено 285 показателей (исследование крови, ликвора, нейрофизиологические параметры, данные изменения неврологического статуса и т.д.), которые характеризовали каждого пациента в отдельности. Анализ полученных данных показал, что значения отдельных показателей не несут достаточно информации для определения возможности развития у больного ПНМК. То есть среди рассматриваемых показателей невозможно найти какой-либо один, значения, которого достоверно различались бы у больных с различными заболеваниями. Поэтому на вопрос о развитии ПНМК у больных с ДЭ можно ответить только проанализировав значения всех показателей в совокупности. Так как число показателей велико для экспресс-анализа и не все показатели обладают одинаковой информативностью (значимостью), нами было выделено 42 наиболее значимых показателя. Для этого была предложена следующая схема, которая опирается на отклонения от нормативного и среднего значения для каждого признака, по каждой группе больных.

При решении задачи о возможности развития у больного с дисциркуляторной энцефалопатией ПНМК был применен метод параметрического дискриминантного анализа - строилась дискриминантная функция для двух классов в задаче различения нормальных классов при постоянных значениях потерь от неправильной классификации.

При использовании данного метода использовалась обучающая выборка, в которую было включено 101 человек из исследуемой группы и 41 из группы сравнения.

В качестве теста использовались 34 пациента, о которых известно, что 14 человек относятся к группе сравнения, и 20 - к исследуемой.

Все пациенты, входящие в группу сравнения (только ДЭ, 14 чел.), были отнесены моделью в класс 2 - то есть во всех случаях классификация была верной.

При тестировании 20 пациентов, входящих в исследуемую группу (ПНМК на фоне ДЭ), к исследуемой группе были отнесены только 17 пациентов (85%), остальные были отнесены моделью к группе сравнения.

Так как группы - исследуемая и сравнения - это уже заболевшие, результаты могут быть истолкованы в двух аспектах:

1. Пациенты, которые априори записаны в исследуемую группу, а моделью отнесены в группу сравнения - это те, кто имеет наибольшую предрасположенность к заболеванию, а остальные -незначительную предрасположенность.

2. Модель ошибается при отнесении пациентов в исследуемую группу. Но, учитывая вероятность ошибки (менее 15%) пересмотр признаков или модели в целом, не требуется.

В случае разделения пациентов на два класса можно считать, что значения интегрального показателя у пациентов одного класса должны быть строго положительны, а у пациентов другого класса -строго отрицательны.

Анализ поставленной задачи показал, что обучающая выборка достаточна сложна с точки зрения возможности обобщения свойств объектов и не позволяет построить единый интегральный показатель. Поэтому была использована идея коллективного решения. Вывод о принадлежности пациента к тому или иному классу делается на основании значения комитетного решающего правила (комитета).

Для проверки эффективности использования построенного решающего правила была сформирована тестовая выборка. Она получена методом скользящего окна, который состоит в следующем. Из исходной выборки, включающей 142 пациента, исключается очередной ьй пациент (I изменяется от 1 до 142). Затем, по данным оставшейся части выборки (141 пациент) строится комитетное решающее правило. Это решающее правило используется для

классификации ¡-го пациента. Далее аналогичная процедура повторяется для следующего пациента из выборки и т.д. 142 раза. В результате показателем качества работы модели служит доля 1-х объектов, которые были классифицированы решающим правилом корректно.

При подстановке в решающее правило значений показателей всех 142 объектов, получена доля правильных ответов, равная 92%. Для прогнозирования перехода объекта из одного состояния в другое в общем случае необходимо изучать подобные объекты в динамике, т.е. в течение времени.

Для прогнозирования перехода объекта из одного состояния в другое в общем случае необходимо изучать подобные объекты в динамике, т.е. в течение времени.

В связи с этим, приходится оценивать вероятность развития ПНМК у больного с ДЭ, как удаленность совокупности показателей от других пациентов, отнесенных к исследуемой группе. Поясним этот механизм на примере двух показателей (рис. 1). Точками отмечено положение объектов (пациентов), жирной ломаной -граница между классами, соответствующая построенному комитетному решающему правилу. Пусть закрашенные точки соответствуют группе пациентов ДЭ без ПНМК. Соответствующие им точки имеют различную удаленность от границы между классами. В пространстве показателей можно выделить несколько областей, для которых удаленность от границы между классами оказывается примерно постоянной величиной.

Для определения таких областей производится операция сдвига комитета вглубь класса пациентов без ПНМК. Тонкими ломаными линиями показаны несколько положений комитета, полученных в результате последовательного сдвига комитета (рис. 1). Область пространства показателей, расположенная между исходным комитетом и границей С1 соответствует пациентам с ДЭ без ПНМК, имеющим наибольшую вероятность возникновения ПНМК, область пространства показателей, расположенная между границами С1 и С2 соответствует пациентам с ДЭ без ПНМК, имеющим меньшую вероятность возникновения ПНМК, и т.д. Пациенты, точки которых находятся выше границы СЗ, имеют минимальную вероятность возникновения ПНМК.

Рис. 1. Геометрическая интерпретация модели прогнозирования преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией (случай двух показателей)

Поскольку задачами исследования являлось прогнозирование развития ПНМК у больных с ДЭ различного генеза, определение временного периода, в течение которого возможно было бы развитие ПНМК, не проводилось и соответствующий катамнез пациентов не исследовался.

Пациентов с ДЭ и высокой степенью риска развития ПНМК целесообразно относить в группу высокого риска развития острых нарушений мозгового кровообращения с проведением обязательного индивидуализированного комплекса первичной профилактики в соответствии с имеющимися факторами риска.

Таким образом, нами было предложено два различных метода прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. В этих моделях были выделены наиболее значимые информативные признаки, которые позволили построить решающее

правило, при помощи которого пациент может быть отнесен к той или иной группе. Полученные в ходе расчетов результаты можно применять для прогнозирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.

Выводы

1. В структуре преходящих нарушений мозгового кровообращения, развившихся на фоне гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии преобладают транзиторные ишемические атаки (84,2%) по сравнению с гипертоническими церебральными кризами (15,8%).

2. В группе больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения 2 и 3 степени тяжести при гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии характерна не только большая продолжительность неврологических расстройств во времени, но и достоверно более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале по сравненшо с преходящими нарушениями мозгового крововобращения 1 степени тяжести.

3. Для пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией характерно достоверно более частое развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения по типу ТИА в вертебрально-базилярной системе.

4. Анализ особенностей клинической картины ПНМК у больных с атеросклеротической ДЭ выявил достоверное преобладание расстройств высших мозговых функций и симптомов поражения мозжечка, по сравненшо с группой больных гипертонической и сочетанной ДЭ.

5. Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза в структуре ПНМК характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженная степень изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза (по данным КТ и/или МРТ головного мозга).

6. Для больных с ПНМК на фоне атеросклеротической ДЭ характерно развитие синдромов гиперагрегации и гиперкоагуляции, а также усиление показателя агрегации тромбоцитов по сравнению с группами больных гипертонической ДЭ и ДЭ сочетанного генеза.

7. Выделены 42 клинически значимых признака, на основе которых, применив метод дискриминантного анализа и метод комитетов, разработан способ прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Практические рекомендации

1. Для больных с ПНМК на фоне атеросклеротической ДЭ рекомендуется контроль показателей коагулограммы и агрегации тромбоцитов для своевременного выявления синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации с целью их коррекции и усиления антиагрегантной терапии (при необходимости).

2. В связи наличием явлений церебральной микроангиопатии, выявленных при нейровизуализации, у больных с ПНМК на фоне ДЭ сочетанного генеза, целесообразно проводить более активную комплексную терапию, влияющую на метаболизм и пластичность ткани головного мозга.

3. Рекомендуется использование метода дискриминантного анализа и метода комитетов для прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Василенко Ф.И. Проблемы математического прогнозирования преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [текст] /Ф.И. Василенко, Д.В. Попов // «Новые технологии оздоровления человека»: материалы первой Всероссийской научно-практ. конф. - Челябинск, 2002. - С. 16-17.

2. Попов Д.В. Математическое прогнозирование преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией [текст] / Д.В. Попов // 1-й Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»: Инсульт: прил. к журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2003.- №9. - С. 152-153.

3. Степанова С.Б. Эффективность Бетасерка в лечении вестибулярного синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника [текст] / С.Б. Степанова, Г.Н. Вельская, Д.В. Попов // «Русскиймедицинскийжурнал».-2004.- №17.-С. 1-4.

4. Опыт применения Фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга [текст] /Т.Н. Вельская, Е.А. Деревянных, Л.Д. Макарова, Л.Г. Крылова, Д.В. Попов // журн. для практикующих врачей «Атмосфера. Нервные болезни».-2005.-№1. -С.25-28.

5. Применение церебролизина при лечении больных ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне [текст] / Д.В. Попов, Г.Н. Вельская, JI.B. Лукьянчикова, A.A. Власко, Л.Г.Крылова, Е.А. Деревянных // «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования»: материалы II межрегиональной конф. неврологов Урала. - Челябинск, 2005. -С.44-46.

6. Степанова С.Б. Реабилитация больных с когнитивными расстройствами после инсульта в условиях санатория [текст] / С.Б. Степанова, Г.Н. Вельская, Д.В. Попов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2005.- № 4.- С. 17-20.

7. Опыт применения актовегина при лечении больных с когнитивными расстройствами в остром периоде инсульта головного мозга [текст] / Е.А. Деревянных, Г.Н. Вельская, Е.А. Кнолль, Л.Г. Крылова, Д.В. Попов // Инсульт: прил. к журн. неврологии и психиатрии-им. С.С. Корсакова.-2007.- Выпуск 20.-С.55-57.

8. Попов Д.В. Прогнозирование развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [текст] / Д.В.Попов, Ф.И.Василенко // Инсульт: прил. к журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2007.-Выпуск21.- С.44-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АДЭ атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия

ВБС вертебрально-базилярная система

ВСА внутренняя сонная артерия

гдэ гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия

гцк гипертонический церебральный криз

дэ дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА задняя мозговая артерия

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

онмк острые нарушения мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ПА позвоночная артерия

ПМА передняя мозговая артерия

пнмк преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПТИ протромбиновый индекс

СМА средняя мозговая артерия

соэ скорость оседания эритроцитов

ТИА транзиторная ишемическая атака

Т1ВИ Т1-взвешенное изображение

Т2ВИ Т2-взвешенное изображение

ТКДГ транскраниальная допплерография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

цвз цереброваскулярные заболевания

цнс центральная нервная система

чмт черепно-мозговая травма

БЬАШ Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала

свободной воды

Попов Дмитрий Валентинович

ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат рекомендован к изданию Ученым советом при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Подписано в печать 14.11.2008. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1977.

Отпечатано в ЗАО «Полисервис». Лицензия № 120851, per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01. 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203

Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности [6, 7, 15, 20,21, 26, 47, 50, 62, 152].

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом в структуре цереброваскулярной патологии ишемические поражения головного мозга занимают лидирующее положение и составляют до 80% всех сосудистых заболеваний.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в структуре острых сосудистых заболеваний нервной системы составляют 15 — 27% среди всех больных с ОНМК, пролеченных в условиях стационара [6, 7, 29, 31, 41, 58]. Возникновение ПНМК - это серьёзный сигнал о неблагополучии кровоснабжения головного мозга. Вероятно, фактическое количество этих больных значительно больше, поскольку диагностика и лечение ПНМК зачастую осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях. Далеко не все больные с ПНМК обращаются к врачу, особенно на начальных этапах их появления, так как остро возникшие неврологические расстройства быстро регрессируют, что может успокаивать больного в плане возможности их повторения и серьезности заболевания, а также многие пациенты считают до этого себя здоровыми. Возникновение ПНМК на фоне имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) существенно ухудшает течение хронической • цереброваскулярной недостаточности, способствуя «ступенеобразному» прогрессированию, быстрому нарастанию акинетико-ригидного, псевдобульбарного синдромов и когнитивных расстройств [5, 49, 83, 155]. Исследования по вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ различного генеза не проводились. Отсутствуют сведения, касающиеся роли мониторинга тяжести состояния больного с ПНМК при ДЭ.

Вопросам прогнозирования возникновения, течения и исходов ОНМК посвящены исследования многих авторов [40, 45, 56, 57, 76, 92, 91, 94, 99, 119, 156, 158, 160, 161, 168, 170, 188, 190, 176, 179, 191, 192, 194, 197, 201, 202].

Однако, несмотря на многочисленные работы, посвященные ДЭ и ПНМК, нет четких критериев математического прогнозирования их течения, т.к. авторы обычно руководствовались собственными представлениями о значимости того или иного симптома. Другие модели включали слишком большое количество признаков, в том числе и малоинформативных, что приводило к снижению достоверности окончательных результатов и было неудобно в практическом применении.

Учитывая исключительную прогностическую значимость ПНМК как фактора риска развития в дальнейшем мозгового инсульта, необходима точная количественная оценка вероятности развития этого состояния у больных с ДЭ. Это особенно актуально в связи с обратимым характером ПНМК, вследствие чего больные с хронической цереброваскулярной недостаточностью оставляют без внимания эпизоды острой церебральной дисгемии, а врачу приходится диагностировать ПНМК только анамнестически.

Своевременность диагностики ПНМК у больных с ДЭ возрастет при наличии соответствующей настороженности у пациентов и медперсонала, основанной на результатах математического моделирования. Высокая вероятность развития у пациентов с ДЭ именно ПНМК, а не ишемического инсульта может свидетельствовать о достаточных компенсаторных возможностях церебральной гемодинамики, а, следовательно, о более благоприятном прогнозе для таких больных и более высокой эффективности мероприятий по профилактике инсульта.

Прогнозирование развития ПНМК у больных с ДЭ поможет предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, поскольку каждый эпизод ПНМК несет в себе угрозу «ступенеобразного» прогрессирования заболевания с частым исходом в сосудистую деменцию, что имеет определенные социальные, экономические и медицинские последствия и приводит к утрате интеллектуального потенциала нации. Несмотря на то, что возникновение ПНМК на фоне ДЭ давно зарегистрированы в неврологической практике, до настоящего времени не разработаны клинические критерии прогноза вероятности развития ПНМК на фоне ДЭ различного генеза.

Таким образом, приобретает актуальность изучение клинического течения ПНМК у больных ДЭ различного генеза, а также прогнозирование развития ПНМК у больных ДЭ, что может предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, а также развитие острой сосудистой неврологической патологии путем внедрения диагностических и профилактических мероприятий.

Цель работы: изучение клинических, лабораторных и инструментальных особенностей преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов, разработка методов математического прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинического течения преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.

2. Изучить показатели гемостаза у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.

3. Выявить клинически значимые показатели и данные дополнительных методов обследования, наиболее информативные для разработки метода математического прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Разработать модель прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией при помощи метода дискриминантного анализа и метода комитетов.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения ПНМК при ДЭ. В процессе исследования было выявлено превалирование транзиторных ишемических атак (ТИА) по сравнению с гипертоническими церебральными кризами (ГЦК) и развитие более выраженной очаговой и/или общемозговой симптоматики при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза. Также отмечено преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации у больных атеросклеротической ДЭ.

Определены наиболее информативные и значимые клинические данные (оригинальная шкала оценки Гусева — Скворцовой, шкала оценки ДЭ и динамика неврологического статуса) и параклинические показатели (общий анализ крови, креатинин, мочевина, коагулограмма крови и др.), параметры инструментальных методов обследования (реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография) для разработки метода математического прогнозирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.

Разработана математическая модель, позволяющая оценивать вероятность перехода больного из группы ДЭ в группу ДЭ с ПНМК, что позволяет прогнозировать вероятность возникновения преходящих нарушений мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость исследования

Установлено превалирование транзиторных ишемических атак по сравнению с гипертоническими церебральными кризами у больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией, более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале Гусева - Скворцовой при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза, преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации у больных атеросклеротической ДЭ.

Для больных ДЭ сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженная степень изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза.

Выявлены наиболее информативные и значимые клинические, параклинические показатели и данные дополнительных методов обследования, необходимые для прогнозирования ПНМК у больных с ДЭ.

Разработана математическая модель, которая позволит с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие ПНМК у больных ДЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре преходящих нарушений мозгового кровообращения, развившихся на фоне гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, преобладают транзиторные ишемические атаки по сравнению с гипертоническими церебральными кризами. При дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза превалируют преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Для больных дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженные изменения белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза (по данным КТ и/или МРТ головного мозга).

2. При атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии отмечается достоверно более частое развитие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов по сравнению с группами больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией и дисциркуляторной энцефалопатии сочетанного генеза.

3. На основании клинических признаков, данных дополнительных методов исследований (результатов общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, реоэнцефалографии) выделены наиболее значимые признаки, на основе которых разработан способ прогнозирования преходящих нарушений мозгового кровообращения.

4. При помощи метода дискриминантного анализа и метода комитетов разработан способ прогнозирования степени вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.

Апробация диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской Государственной Медицинской Академии дополнительного образования г. Челябинска, кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Челябинской государственной медицинской академии, кафедры спортивной медицины Уральского государственного университета физической культуры (протокол кафедрального совещания № 8 от 29.09. 2008 года); первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека», г. Челябинск, 18.05.2002; 1-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Москва, 22-24 сентября 2003 г.; Межрегиональной конференции неврологов Урала «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 25 - летию кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО МЗ РФ, г. Челябинск, 18.02.2005; 1-ой Всероссийской конференции НАБИ, г.Москва, май 2005; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25 - летию ГОУ ДПО УГМАДО МЗ и CP РФ, г. Челябинск, декабрь 2005 г; И-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Санкт-Петербург, 17-21 сентября 2007 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения МУЗ ГКБ №3 и неврологического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска.

Настоящее исследование выполнено при поддержке Министерства образования Российской Федерации и правительства Челябинской области (грант правительства Челябинской области в 2003 году).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 155 отечественных и 53 зарубежных источников.

Выводы

1. В структуре преходящих нарушений мозгового кровообращения, развившихся на фоне гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии преобладают транзиторные ишемические атаки (84,2%) по сравнению с гипертоническими церебральными кризами (15,8%).

2. В группе больных с ПНМК 2 и 3 степени тяжести при гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии характерна не только большая продолжительность неврологических расстройств во времени, но и достоверно более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале по сравнению с ПНМК 1 степени тяжести.

3. Для пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией характерно достоверно более частое развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения по типу ТИА в вертебрально-базилярной системе.

4. Анализ особенностей клинической картины ПНМК у больных с атеросклеротической ДЭ выявил достоверное преобладание расстройств высших мозговых функций и симптомов поражения мозжечка, по сравнению с » группой больных гипертонической и сочетанной ДЭ.

5. Для больных с дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза в структуре ПНМК характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженная степень изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза (по данным КТ и/или МРТ головного мозга).

6. Для больных атеросклеротической , ДЭ характерно развитие синдромов гиперагрегации и гиперкоагуляции, а также усиление показателя агрегации тромбоцитов по сравнению с группами больных гипертонической ДЭ и ДЭ сочетанного генеза.

7. Выделены 42 клинически значимых признака, на основе которых, применив метод дискриминантного анализа и метод комитетов, разработан способ прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Практические рекомендации

1. Для больных с ПНМК на фоне ДЭ рекомендуется контроль показателей коагулограммы и агрегации тромбоцитов для своевременного выявления синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации с целью их коррекции и усиления антиагрегантной терапии (при необходимости).

2. В связи наличием явлений церебральной микроангиопатии, выявленных при нейровизуализации, у больных с ПНМК на фоне ДЭ сочетанного генеза, целесообразно проводить более активную комплексную терапию, влияющую на метаболизм и пластичность ткани головного мозга.

3. Рекомендуется использование метода дискриминантного анализа и метода комитетов для прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.