Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предсердное электрофизиологическое ремоделирование у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца

На правах рукописи

Серебряков Николай Владимирович

ПРЕДСЕРДНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ БЕЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Санкт-Петербург-2011

4853519

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Татарский Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Панов Алексей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Баранова Елена Ивановна

Ведущая организация:

Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

Зашита состоится «_» _ 2011 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208.054.01 ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная стабильная аритмия с гетерогенными клиническими проявлениями. Среди госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца ФП является причиной у каждого третьего пациента (Бокерия J1. А., Голухова Е. 3., Кочладзе Н. Г. и др., 2004; Кушаковский М.С.,1999; Wilhelmsen L, Rosengren A, Lappas G., 2001). Приблизительная распространенность ФП составляет от 0.4 до 1% в общей популяции и повышается с возрастом и при наличии органической патологии сердца (С.А. Бойцов, 2001; Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, et al. 2003; Savelieva 1, Camm A. 2010). В настоящее время установлено, что ФП является прогностически неблагоприятной аритмией. Наличие ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени, обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН). В настоящее время ФП признается в качестве неоднородной клинической и электрофизиологической единицы с различными механизмами, триггерами, субстратами возникновения и поддержания аритмии, что требует различных подходов к ее лечению и профилактике (Сулимов В.А., 1999; ACC/AHA/ESC, 2010; Vardas Р, Kochiadakis G, Igoumenidis N. et al., 2009).

Основными направлениями терапии ФП в последние десятилетия были профилактика тромбоэмболических осложнений, контроль частоты желудочковых сокращений или восстановление и поддержание CP с помощью ААП или, в меньшей степени, аблации проводящих путей. Однако ни один из ААП не отвечает полностью требованиям эффективности и безопасности.

В последнее время исследования направлены не только на улучшение эффективности и безопасности ААП, но и на изучение стадий патогенеза ФП, в первую очередь предсердного ремоделирования и анатомического субстрата, и возможные новые направления фармакологической терапии ФП. Секреция ренина является первым и важнейшим этапом в повышении синтеза продуктов каскада РААС (Choj. Т., 2003; Danser А., 2005; Pilz В, Shagdarsuren Е, Wellner M et al., 2005), приводящей к электрофизиологическому и структурному ремоделированию. Учитывая недостаточный эффект ИАПФ/БРА при лечении ФП, логично предположить, что последний обусловлен неполной блокадой и наличием опосредованных и независимых механизмов, которые ассоциированы с рецепторами, активирующими ренин/проренин (Fisher N, HoUenberg N., 2005). Представлялось целесообразным изучение влияние ПБР (алискирен) на предсердную аритмогенность у пациентов ФП и АГ без структурных изменений. Несмотря на развитие новых методов лечения ФП, большинство пациентов являются кандидатами для традиционного лечения ААП и/или

3

электрической кардиоверсии (KB). Прямая KB персестирующей формы ФП - наиболее эффективное лечение для восстановление CP (Botto G, Politi A, Bonini W, et al„ 1999; AFFIRM, 2002), но может быть затруднено большим количеством рецидивов (Голицин С П., 2003; Elhendy A, Gentile F, Khandheria ВК, et al., 2002; Savelieva I, Camm J., 2008). Представляется, что большинство рецидивов являются последствием электрического ремоделирования, вызванного изменением рефракторного периода в миокарде предсердий и/или возникновение аномальной активности внутри легочных вен. Этим можно объяснить медикаментозную устойчивость длительно существующей ФП.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена недостатком данных об электрическом ремоделировании при развитии ФП у пациентов АГ без структурных нарушений, вклада отдельных параметров, характеризующих электрическое ремоделирование, отсутствием данных о влиянии прямого блокатора ренина (ПБР) на предсердную аритмогенность у пациентов пароксизмальной формой ФП и АГ без структурных изменений, целесообразности применения ПБР для профилактики рецидивов ФП после ЭКВ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить электрофизиологические показатели сердца, характеризующие предсердное ремоделирование, у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений и возможность их коррекции прямым блокатором ренина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и провести сравнительный анализ электрофизиологических показателей, характеризующих рефрактерность и проводимость, у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений.

2. Изучить динамику основных электрофизиологических показателей на фоне приема прямого блокатора ренина (алискирен) у пациентов артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

3. Оценить эффективность применения прямого блокатора ренина для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии.

4. Определить электрофизиологические предикторы рецидивирования фибрилляции предсердий у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений после электрической кардиоверсии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений при отсутствии изменений Р-волны на ЭКГ имеются нарушения внутри- межпредсердной и локальной проводимости.

2. У пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений происходит укорочение значений эффективных рефрактерных периодов в легочных венах, левом и правом предсердии.

3. Использование прямого блокатора ренина у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений изменяет значения основных электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное электрическое ремоделирование.

4. Снижение рецидивирования фибрилляции предсердий у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений после электрической кардиоверсии обусловлено влиянием прямого блокатора ренина на регресс предсердного электрофизиологического ремоделирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений сердца при наличии фибрилляции предсердий, возможно определение основных электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное ремоделирование, и их количественная оценка. Выделены особенности предсердного проведения возбуждения и рефрактерное™ у пациентов пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией. Установлены нарушения внутри-, межпредсердной, локальной проводимости и рефрактерности различных отделов предсердий, имеющих определяющее значение в предсердном ремоделировании. Количественно оценены изменения основных электрофизиологических параметров проводящей системы сердца на фоне приема прямого блокатора ренина. Установлена связь выраженности протекторного эффекта прямого блокатора ренина и изменения электрофизиологических параметров, характеризующих предсердное проведение и рефрактерность, после электрической кардиоверсии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Метод изучения особенностей предсердной рефрактерное™ и проведения у больных фибрилляцией предсердии и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца позволяет оценить как степень выраженности электрофизиологического ремоделирования, так и определить тактику лечения.

5

Разработаны рекомендации по использованию прямого блокатора ренина у пациентов пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений. Для снижения частоты рецидивирования у пациентов персистирующей формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений после электрической кардиоверсии целесообразно использовать прямой блокатор ренина апискирен.

Личный вклад в работу Автор работы принимал непосредственное участие в постановке целей и задач исследования, отборе, клиническом обследовании и ведении больных, анализе и обработке полученных данных, формулировке практических рекомендаций по итогам исследования. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения работы и результаты исследований представлены на Международных, Всероссийских и региональных съездах, конгрессах и конференциях: X Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2010г.), региональных конференциях «Актуальные вопросы кардиологии» (Новосибирск, Красноярск, Самара, 2010 г.), Международном экспертном совещании «Место upstream терапии при фибрилляции предсердий (Италия, Милан, 2011 г.) По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность кафедры кардиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в лечебную работу ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (206 источников: 17 на русском и 189 на иностранном языке), иллюстрирована 14 рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 165 пациентов, которые были разделены на группы в соответствии с поставленными задачами:

I. Изучение основных электрофизиологических параметров, характеризующих предсердное ремоделирование у пациентов ФП и АГ без структурных изменений сердца. Обследовано 55 пациентов, основную группу составили 30 пациентов с пароксизмальпой ФП и АГ без структурных изменений сердца, не принимавших постоянной ААП - 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст 44.7±9.3 лет). Давность аритмического анамнеза у больных составляла от полугода до 3 лет, в среднем - 18,4±5.8 месяцев. Частота приступов ФП варьировалась от 5 раз в год до ежедневных, в среднем 15,2±8,7 в год. Контрольную группу - 25 пациентов (10 мужчин и 15 женщин, средний возраст 36.9±2.75 лет) с пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией и без ФП в анамнезе. У пациентов обеих групп отмечалась либо мягкая АГ (АД систолическое 140-159, АД диастолическое 90-99 мм.рт.ст), либо умеренная (АД систолическое 160-179, АД диастолическое 100-109 мм.рт.ст) без факторов риска (мужчины более 55 лет; женщины более 65 лет; курение; холестерин более 6,5 ммоль/л; СД; семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний) и поражений органов-мишеней.

Всем пациентам этих групп проведено внутрисердечное диагностическое электрофизиологическое исследование (ВС ЭФИ) по общепринятому протоколу, включавшему в себя диагностическую учащающую и программированную стимуляцию сино-атриальной (СА) зоны, перегородочной области правого предсердия (ПП), коронарного синуса (КС), атриовентрикулярного (АВ) соединения и верхушки правого желудочка с регистрацией электрических потенциалов.

II. Оценка влияния прямого ПБР на предсердную аритмогенность пациентов АГ без структурных изменений сердца и пароксизмальной ФП. Было обследовано 50 пациентов в возрасте от 21 до 60 лет (в среднем 44.7±8.5 лет), соответствующие критериям включения в исследование, с документированными редкими эпизодами ФП, длительностью менее 48 часов. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании клинического и физикального обследования. Основная группа - 30 пациентов с документированной ФП длительностью менее 48 часов и АГ без структурных изменений, которые наряду с купирующей терапией принимали ПБР. Контрольная группа - 20 пациентов, получавших только купирующую терапию.

Критериями включения в исследование являлись: анамнез сердцебиений с внезапным началом не чаще 1-2 раза месяц, субъективно удовлетворительно переносимых; отсутствие выраженных гемодинамических нарушений во время

7

пароксизмов (одышка, пре- и синкопальные состояния); отсутствие протекторной ААТ. Критериями исключения являлись: длительность эпизода ФП более 48 часов; синусовая брадикардия, синдром тахи-бради (ЧСС покоя менее 50 уд. мин. или повторяющиеся сино-атриальные блокады в течение дневного времени); признаки желудочкового предвозбуждения; блокады ножек пучка Гиса; ИБС, дилятационная или гипертрофическая кардиомиопатия; анамнез СН, ФВ менее 50%; клапанная патология; хроническое легочное сердце; удлиненный интервал QT или синдром Бругада; данные о предыдущих эпизодах AB блокады II-III степени, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе. Все пациенты для купирования эпизодов ФП использовали препарат 1С класса пропафенон (ПРОПАНОРМ®, PRO.MED.CS Praha) в разовой дозе в 600 мг. Лечение начиналось в стационаре: после назначения препарата проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Лечение расценивалось как успешное, при условии купирования ФП в течение 6 часов и отсутствии побочных эффектов: артериальной гипотензии (АД менее 80 мм рт. ст.), симптоматической брадикардии, одышки, пре-или синкопальных состояний; проаритмических эффектов (трансформация ФП в трепетание предсердий или предсердную тахикардию, эпизодов устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии). Срок наблюдения составил в среднем 1 год.

III. Оценка влияния ПБР на возможность уменьшения рецидивов после ЭКВ. В исследование были включены 60 пациентов персистирующей формой ФП (длительность эпизода аритмии составляла более 7 суток) и АГ без структурных изменений. Основная группа - 32 пациента (13 мужчин и 19 женщин), принимавших амиодарон и апискирен до и после ЭКВ. Возраст больных составил от 26 до 67 лет (средний возраст 43.9±8.7 лет). Давность аритмического анамнеза составила от 9 месяцев до 10 лет (в среднем 44.7±6.3 месяцев). Продолжительность последнего приступа - от полутора месяцев до года (в среднем 6.1±4.2 месяцев). Контрольная группа - 28 пациентов (23 мужчин и 15 женщин), принимавших амиодарон до и после ЭКВ. Возраст больных составил от 29 до 65 лет (в среднем 49.5±9.8 лет). Давность аритмического анамнеза составила от 8 месяцев до 9 лет (в среднем 45.4±7.1 месяцев). Продолжительность последнего приступа от месяца до года (в среднем 6.2±4.1 месяцев). У всех пациентов должен был быть эпизод ФП более 7 дней, подтвержденный либо ЭКГ, либо результатами мониторирования ЭКГ. Пациенты пароксизмальной формой ФП в исследование не включались. Пациенты исключались из исследования на начальном этапе по следующим критериям: наличие структурных изменений ЛП, систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ, заболевания щитовидной железы, легких или печени и/или имеющих противоказания к лечению амиодароном (значительное снижение почечной функции, беременность, QT более 480

8

мс в отсутствие блокад ножек пучка Гиса, брадикардия менее 50 уд в мин при бодрствовании или выраженные нарушения АВ проведения, СССУ). Продолжительность эпизода ФП до рандомизации в среднем составила 5 месяцев без разницы между обеими группами. Были стандартизированы все компоненты пре- и посткардиоверсионной фазы. Вначале, все пациенты были рандомизированы на пациентов с амиодароном и амиодарон с алискиреном. Последний назначался вскоре после рандомизации. Те пациенты, у которых ранее не были назначены антикоагулянты, начинали получать варфарин в адекватной дозировке для достижения МНО более 2.0 в течение 4 недель. Амиодарон назначался по схеме от насыщающей дозы 800 мг до 200 мг в сутки. Алискирен назначался в дозе 150 мг. Все пациенты до исследования принимали ранее назначенную антигипертензивную терапию (ИАПФ, бета-блокаторы, Са-блокаторы). Успешная ЭКВ рассматривалась при длительности СР минимум 1 мин после разряда. После ЭКВ медикаментозное лечение продолжалось в тех же дозировках. Контрольный осмотр осуществлялся каждую неделю в течение первого месяца, а затем через 3, 6 и 12 месяцев либо при ухудшении состояния. СМ ЭКГ выполнялось через 3, 6, 12 месяцев или при появлении симптомов сердцебиения, головокружения, синкопе. Первичная конечная точка - время до первого рецидива ФП, подтвержденного на ЭКГ, продолжительностью более 10 мин. Вторичная конечная точка - количество разрядов, требуемые для ЭИТ.

При обследовании всех больных был использован системный подход, заключающийся в отборе однородных групп пациентов, обеспечивающем представительность выборок; обследовании больных по единому протоколу, включающему совокупность клинических и инструментальных методов, математической обработке всех данных, позволяющей оценить достоверность полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Электрофизиологическое ремоделироваиия у больных ФП и АГ без структурных изменений сердца

Проведенный анализ продолжительности Р-волны на стандартной ЭКГ показал отсутствие изменений в выделенных группах: продолжительность Р-волны у пациентов при наличии ФП составила 102.9±11.8 мс, а при отсутствии ФП - 101.7±12.2 мс. Вместе с тем, на ВС ЭГ у пациентов ФП в анамнезе регистрировалась значительно более продолжительная электрическая активность предсердий, что свидетельствовало о том, что возбуждение желудочков происходило при незавершенном сокращении предсердий. На синусовом ритме (СР) у больных АГ и пароксизмальной формой ФП

9

отмечалось замедление времени межпредсердного проведения (ВМПП) более чем на 45мс (в среднем 68.4±13.4 мс), а у пациентов контрольной группы изменение этого показателя выявлено в 3 (12%) случаях (ВМПП составило в среднем 42.5+11.3 мс). Во время учащающей стимуляции как ПП, так и ЛП замедление ВМПП было еще более выраженным. В основной группе при стимуляции СА области изменения этого показателя выявлены у 28 (93.3%) пациентов (в среднем 93.2±18.4 мс, р<0.0001), а при стимуляции КС - в среднем 83.7±18.6 мс (р<0.0004)). Принципиальным является выявленное замедление ВМПП от ЛП к ПП, что способствует формированию фибрилляторного проведения.

Аналогичные показатели были выявлены при анализе времени внутрипредсердного проведения (ВВПП): как при учащающей, так и при программированной стимуляции отмечалось большее замедление ВВПП у пациентов основной группы, чем в контроле. Исследование ВВПП на СР показало, что в основной группе у 22 (71.4%) пациентов отмечалось замедление проведения более 25 мс, в контрольной группе эти изменения встретились у 7 (28%) пациентов. Во время учащающей стимуляции как СА области, так и КС выявлено замедление ВВПП у 29 (96.4%) пациентов с пароксизмальной формой ФП и АГ (соответственно 59.9±9.8 мс (р<0,0009) и 52.4±7,3 мс (р<0,0002)). В группе контроля таких закономерностей выявлено не было (соответственно 39.8±21.7 мс и 42.9±12,9 мс). Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлено нарушение как внутри-, так и межпредсердного проведения у пациентов с пароксизмальной формой ФП и АГ без структурных изменений сердца по сравнению больными без ФП. Проведение учащающей стимуляции показало еще более выраженное нарушение проведения по предсердиям. Исходя из этого следует, что ВМПП и ВВПП являются «уязвимыми» параметрами, поддерживающими существование ФП.

Для более точного анализа нарушений предсердного проведения был использован интегрированный электрофизиологический показатель - общее время возбуждения предсердий (ОВВП) (длительность интервала от начала ЭГ СА области до окончания ЭГ КС). У пациентов АГ и ФП ОВВП во время учащающей стимуляции ПП и КС было отмечено еще большее замедление волны возбуждения: на СР - 126.2±14.2 мс, при стимуляции СА области 100 в минуту - 148.9±19.2 мс (р<0.0001), при стимуляции КС 100 в минуту - 152.7±17.2 мс (р<0.0001). В группе АГ и отсутствием ФП регистрировались следующие изменения: ОВВП: на СР - 86.9+12.1 мс, при стимуляции СА области и КС соответственно 94.9±17.3 мс (р<0.01) и 92.2±13.3 мс (р<0.27)). Использование такого показателя, как ОВВП представляется достаточно важным,

поскольку при анализе электрофизиологических отклонений более достоверно отражает изменения в проводящей системе предсердий.

Изучение изменений локальной проводимости в данном исследовании оценивалось по продолжительности предсердных ЭГ как время возбуждения правого предсердия (ввПП) и время возбуждения левого предсердия (ввЛП). На CP нарушения ввПП отмечалось в 25 (82.3%) случаях и ввЛП - у 26 (86.1%) у пациентов основной группы (соответственно 79.2±21.8 мс и 73.1± 17.4 мс). В контрольной группе эти показатели составили соответственно, 57.1±11.7 мс и 60.1±8.3 мс. Во время учащающей стимуляции в основной группе были выявлены нарушения локальной проводимости: нарушение ввПП в 100% случаев (в среднем до 87.1±11.7 мс, нарушение ввЛП отмечено у 25 (82.77%) пациентов (в среднем 78.2±20.1 мс). В контрольной группе таких выраженных изменений отмечено не было. Проведение программированной стимуляции позволило установить, что изменения локальной проводимости ПП встречаются чаще, чем ЛП. Это свидетельствует о том, что в механизме возникновения ФП большее значение принадлежит ПП.

Сравнительный анализ нарушений рефрактерности различных отделов предсердий, определенный с помощью программированной стимуляции, показал, что у пациентов АГ и ФП отмечается статистически значимое уменьшение значений рефрактерных периодов по сравнению с группой больных без ФП, это свидетельствовало о выраженных процессах электрофизиологического ремоделирования. Так у пациентов контрольной группы (АГ при отсутствии ФП) величина ЭРП легочных вен (ЛВ) статистически значимо превышала как ЭРП ЛП (252±23 мс и 232±24 мс; соответственно, р<0.001), так и ЭРП ПП (252±23 мс и 210±21 мс, соответственно; р<0.001). Следует отметить, что значения среднего ЭРП ПП были статистически значимо короче, чем величина среднего ЭРП ЛП (210±21 мс и 232±24 мс, соответственно; р<0.001). У пациентов основной группы отмечалось снижение ЭРП ЛВ как минимум на 20 мс (среднее снижение: 40±32 мс). Средние значения ЭРП всех ЛВ были статистически значимо больше у пациентов контрольной группы по сравнению основной (р<0,001). Хотя в контрольной группе ЭРП ЛВ был статистически значимо большим, чем ЭРП предсердий, в основной группе различия по ЭРП уменьшились (ЛВ по сравнению с ПП: 210±32 мс и 190±21 мс, соответственно; р=0.104), а по сравнению с ЭРП ЛП - 210±32 мс и 213±21 мс; соответственно, р=0.265).

Стойкое укорочение рефрактерных периодов различных отделов предсердий в сочетании с нарушениями проведения возбуждения, создает условия для существования более стойких кругов микро re-entry.

Установлена важность такого фактора как дисперсия ЭРП (различие между самым коротким и самым длинным рефрактерным периодом). Анализ показал наличие дисперсии ЭРП (более 35 мс) у пациентов АГ и пароксизмальной формой ФП и отсутствие у пациентов АГ без аритмии. Кроме того, выявлено наличие значительной разницы между рефрактерными периодами различных отделов предсердий и АВ соединения, что свидетельствует об участии АВ соединения в формировании ФП.

Суммируя полученные в данном исследовании результаты, было сделано следующие заключение: дисперсия рефракгерности - один из главных факторов в аритмогенезе ФП; дисперсия рефрактерности функционально связана с нарушением проведения и длиной волны; дисперсия рефрактерности, нарушение локальной рефрактерности и нарушение проведения присутствуют у пациентов АГ без структурных изменений и является основным фактором в возникновении пароксизмальной формы ФП.

Влияние ПБР на основные ЭФ показатели, характеризующие электрофизиологическое ремоделирование у больных ФП и АГ без структурных изменений.

С учетом поставленной задачи, выделенная группа (30 пациентов) принимала, кроме ранее используемых антигипертензивных препаратов, алискирен в дозе 150 мг в сутки. Контрольную группу составили 20 пациентов, которые принимали только препараты, регулирующие повышенное АД. Средний период наблюдения составил 15±3 месяца. В группе принимавших ПБР в 36% случаев отсутствовали эпизоды ФП, в 43% отмечалось увеличение в 2,5 раза времени до первого рецидива, увеличение группы пациентов с одним эпизодом и уменьшение частых пароксизмов, также отмечалось снижение среднего времени купирования пароксизмов, в 14% случаев течение пароксизмальной формы ФП не изменялось (таблица 1). Изменение характера течения пароксизмальной ФП у пациентов, принимавших ПБР, имела определенную направленность: пароксизмы возникали реже (изменение частоты возникновения), переносились субъективно значительно легче, отмечалось укорочение времени купирования рецидива, имелась тенденция к трансформации в бессимптомную форму. Изучение электрофизиологических показателей на фоне приема ПБР показало увеличение значений ЭРП предсердий, снижение величины точки Венкебаха (ТВ), ЭРП АВ соединения имел тенденцию к возрастанию. Также отмечалось уменьшение дисперсии ЭРП предсердий и АВ соединения, что лишний раз подтвердило факт участия АВ соединения в формировании ФП. На фоне приема ПБР регистрировались также изменения электрофизиологических параметров, характеризующих нарушения

12

предсердного проведения: в группе, принимавших алискирен и не имевших эпизодов ФП, по сравнению с группой с измененным течением пароксизмов, отмечалось увеличение скорости внутри- и межпредсердного проведения, наиболее значимые изменения были выявлены при оценке ОВВП (диаграмма 1). У пациентов, исходно страдающих пароксизмальной формой ФП, отмечалось замедление проведение возбуждения по ПП и ЛП. Предствляется, что такие показатели, как ВМПП, ВППП, ВПЛП, ОВВП, являются диагностическими надежными критериями, характеризующими электрофизиологический аритмогенный субстрат ФП, и могут являться основой не только прогнозирования возможности возникновения ФП, но и оценки терапевтических воздействий.

Таблица 1

Результаты использования алискирена в выделенных группах

Госпитализация по всем причинам По кардио-васкулярным причинам Смертность Ишемический инсульт Транзиторная ишемическая атака Эпизоды фибрилляции предсердий

0

1

2

3-5 >5

События, связанные аритмией

Время до первого рецидива

Синусовый ритм через I год

Желудочковая частота первого эпизода ФП Среднее время купирования пароксизма

ПБР (N-28) 2 (0.07) 1 (0.04) 0 0 0

92/18(5.11)

9(0.32) 33/18(2.94) 21/18(1.17) 11/18(0.61) 7/18(0.39)

74+12 дней 28

101.4±21.3 110117 мин

Контроль (N-20) 4 (0.2) 3(0.15) 0

1 (0.05) 2(0.1) 236/20(13.1)

11/20 (0.55) 25/20 (0.11) 132/20 (6.6) 65/20 (3.35)

32±11 дней 20

119,5±27,6 204±19 мин

Анализ выделенных отнесенных показателей установил, что при определенных соотношениях между ЭРП и внутри- и межпредсердной проводимостью нивилируются условия для возникновения ФП. Это можно объяснить следующим образом: для возникновения ФП необходимы определенные соотношения между рефрактерными периодами предсердий и временем предсердного проведения (диаграмма 2).

Диаграмма 1

Изменения основных электрофизиологических показателен у пациентов, принимавших алискирсн при наличии/отсутствии ФП

250-гг

□ ФП (+) В ФП (-)

Примечание: ЭРПП - эффективный рефрактерный период предсердий; ЭРП ABC - эффективный рефрактерный период АВ соединения; ТВ - точка Венкебаха: ЗУ - зона «уязвимости»; РП -рефрактерные периоды; ВВПП - время проведения возбуждения правого предсердия, ВМПП - время межпредсердного проведения возбуждения, ВВЛП - время проведения возбуждения левого предсердия, ОВВП - общее время проведения возбуждения предсердий.

Диаграмма 2

Изменение некоторых отнесенных показателей на фоне приема алискирена при наличии/отсутствии ФП

8 I

5 6

ЭРПП/ВВПП

ЭРПП/ОВВП ЭРПП/ВВЛП ЭРПП/ВМПП

Значение

Примечание. ЭРПП - эффективный рефрактерный период предсердий; ВВПП - время проведения возбуждения правого предсердия. ВМПП - время межпредсердного проведения возбуждения, ВВЛП - время проведения возбуждения левого предсердия, ОВВП - общее время проведения возбуждения предсердий

Таким образом, изменение течения ФП у пациентов АГ без структурных изменений следует ожидать, если: отношение ЭРПП/ВВПП составляет 8.93±0,05 мс; отношение ЭРПП/ВМПП составляет 4.46±0,08 мс; отношение ЭРПП/ВВЛП составляет 3.46±0,03 мс; отношение ЭРПП/ОВВП составляет 2.29±0,09 мс. Основные изменения электрофизиологического ремоделирования при ФП сводятся к уменьшению ЭРП предсердий и замедлению предсердного проведения: увеличение значений ЭРП предсердий и ускорение предсердного проведения приводит к нарушению соотношений между этими показателями и как результат - изменению течения аритмии.

Возможность использования ПБР для профилактики рецидивнровання ФП после электрической кардиоверсии.

Прямая КВ персистирующей формы ФП - наиболее эффективный способ восстановления СР, но может быть лимитирован большим количеством рецидивов. Большинство постконверсионных рецидивов, возможно, являются следствием электрического ремоделирования, вызванного изменением предсердной рефрактерности и проводимости. Развитие терапии, направленной против ремоделинга, может привести к изменению тактики ведения этих пациентов.

Было сформировано 2 группы пациентов: контрольная группа принимала амиодарон до и после КВ, основная группа дополнительно принимала ПБР. При сравнении пациентов выделенных групп не отмечено достоверных различий по среднему возрасту, длительности эпизодов ФП, исходному уровню АД, ЭхоКГ показателям. ЭКВ проведена у 51 пациента.

Проведенный анализ показал, что 1 группа рецидивирования (ГР) - «истинная» неэффективность - была отмечена в одном случае (0.02) в группе амиодарона и ПБР и двух случаях (0.03) в группе только амиодарона. II ГР регистрировалась в трех случаях (0.05) только в группе амиодарона. Таким образом, ЭКВ была успешной у 45 (0.88) из 51 пациента (таблица 2). Пациенты в группе амиодарона имели среднюю массу тела 76.Ш3.66 кг и средний рост 168±8 см. Им требовалось в среднем 1.6±1.7 разряда, а эффективным разрядом был 276±79 ДЖ. В группе алискирена и амиодарона у больных зарегистрирован примерно тот же вес и рост (76.2+11.25 кг и 167±10 см, Р=0.470 и 0.350, соответственно), но отмечалась тенденция к меньшей силе и количеству разрядов (259±75 ДЖ и ].4±1.6), но разница была статистически незначимой (Р=0.13 и 0.270, соответственно). При контрольном осмотре через 1 месяц из 45 пациентов у 37 (0.82) регистрировался СР. У 8 (0.18) отмечался рецидив ФП с пиком возникновения в течение первых 10 дней после ЭКВ (один пациент основной группы и 7 больных

15

контрольной). Через 6 и 12 месяцев количество рецидивов также было ниже в основной группе, чем контрольной (3 и 5 пациентов, 0.07 и 0.11, соответственно). Проведенный анализ продемонстрировал 6-ти месячную возможность у 0.71 пациентов, получавших алискирен и амиодарон, поддержания СР по сравнению с 0.53 пациентов, принимавших только амиодарон. К концу наблюдения устойчивый СР регистрировался в основной группе в 0.69 случаев, тогда, как в контрольной - 0.19. Таким образом, данное исследования показало, что добавление ПБР к амиодарону до и после ЭКВ, более эффективно в поддержании СР у пациентов персистирующей формой ФП и АГ без структурных изменений, чем только назначение амиодарона.

Анализ изменений электрофизиологических параметров пациентов обеих групп за весь период наблюдения показал, что показатели, характеризующие функцию СУ и АВ проведения не различались. При анализе изменений значений ЭРП предсердий отмечалось его увеличение в обеих группах уже через неделю после проведения ЭКВ. Увеличенные значения ЭРП сохранялось в обеих группах весь период наблюдения, но с тенденцией к преобладанию в основной группе. Более значимые различия отмечались при анализе предсердного проведения.

Таблица 2

Некоторые показатели в выделенных группах после проведения ЭКВ

Амиодарон + алискирен Амиодарон Р

Число пациентов 32 28

Фармакологическая конверсия после рандомизации 4 5

Эффективная ЭКВ, п 27 18 4 20%

Неэффективная ЭКВ:

«истинная» неэффективность 1 2 ▼ 4%

немедленный рецидив 0 3 ▼ 10%

Значения в ДЖ 259±75 ДЖ 276±79

Число разрядов, п 1.4±1,6 1.6±1.7

СР через 1 месяц, п 26 11 А 42%

СР через 6 месяцев, п 23 6 1 51%

СР через 12 месяцев, п 22 5 а. 51%

АД сист. конце исследования, мм.рт.ст. 138±18 139±16

АДдиаст. конце исследования, мм.рт.ст 82±9 81±7

Смертность в конце исследования 0 0

. Так, в основной группе регистрировалось ускорение скорости внутри- и межпредсердного проведения возбуждения, а также ОВВП по сравнению контрольной группой. Обращает на себя внимание, что ускорение предсердного проведения было уже отмечено через неделю после ЭКВ, а к концу исследования достигало достоверных различий. Проведенный ретроспективный анализ случаев при наличии протекторного эффекта и рецидивирования ФП в выделенных группах показал, что все изменения касались только длительности рефрактерных периодов и времени предсердного проведения: в случаях протекторного эффекта при приеме ПБР+амиодарона отмечалось ускорение ВВПП, ВМПП, ВПЛП и ОВВП.

Анализ некоторых отнесенных показателей на фоне приема амиодарона и ПБР и только амиодарона при наличии/отсутствии протекторного эффекта выделенных группах показал (таблица 3), что на фоне приема ПБР и амиодарона протекторный эффект наиболее вероятен только при отношении ЭРПП/ВВПП 8.4+0.04, ЭРПП/ВМПП 3.6+0.05, ЭРПП/ВВЛП 3.4±0.06 и ЭРПП/ОВВП 2.3±0.03.

Таблица 3

Некоторые отнесенные показатели на фоне приема амиодарона и ПБР и амиодарона при наличии/отсутствии протекторного эффекта в выделенных группах

Показатели ПБР+А ФП (-) ПБР+А ФП (+) А ФП (-) А ФП (+)

ЭРПП/ВВПП 8.40+04 4.6±0.03 5.3±0.07 4.1+0.02

ЭРПП/ВМПП 3.6±0.05 2.8±0,04 3.2±0.05 2.5±0.03

ЭРПП/ВВЛП 3.4±0.06 2.6+0.04 3.1+0.02 2.3±0.04

ЭРПП ОВВП 2.3+0.03 1.3+0.02. 1.6±0.02 1.4±0.02

Примечание: ЭРПП - эффективный рефрактерный период предсердий; ВВПП - время проведения возбуждения правого предсердия, ВМПП - время межпредсердного проведения возбуждения, ВВЛП - время проведения возбуждения левого предсердия, ОВВП- общее время проведения возбуждения предсердий.

Проведенное исследование позволило определить электрофизиологические предикторы рецидивирования ФП у больных с АГ без структурных изменений сердца после ЭКВ,

выводы

1. У пациентов пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений при отсутствии изменений Р-волны на ЭКГ имеются нарушения внутри- межпредсердной и локальной проводимости.

2. У пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений происходит укорочение значений эффективных рефрактерных периодов в легочных венах, левом и правом предсердии.

3. Использование прямого блокатора ренина у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений изменяет значения основных электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное электрическое ремоделирование.

4. Снижение рецидивирования фибрилляции предсердий у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений после электрической кардиоверсии обусловлено влиянием прямого блокатора ренина на регресс предсердного электрофизиологического ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод изучения особенностей предсердной рефрактерное™ и проведения у больных фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца позволяет оценить как степень выраженности электрофизиологического ремоделирования, так и определить тактику лечения.

2. Разработаны рекомендации по использованию прямого блокатора ренина у пациентов пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца.

, Для снижения частоты рецидивирования у пациентов персистирующей формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца после электрической кардиоверсии целесообразно использовать прямой блокатор ренина алискирен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прямой блокатор ренина при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий./Б.А.Татарский, Н.В.Серебряков // Артериальная гипертензия. - СПб. -2010.-№1.-С.12-15.

2. Бессимптомная форма фибрилляции предсердий: клиническое течение и прогноз. / Б.А.Татарский, Н.В.Серебряков. // Вестник аритмологии. - СПб. - 2011. - Приложение А. -С.51.

3. «Upstream терапия» при лечении фибрилляции предсердий. /Б.А.Татарский, Н.В.Серебряков// Вестник аритмологии. - СПб. -2011. - Приложение А. -С.61.

4. Использование прямого блокатора ренина иомега-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики рецидивирования фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии. / Б.А.Татарский, Н.В.Серебряков // Сердце. - М. - 2010. -№6. -С.15-19.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 31.08.2011 г.3аказ№ 1866 Формат бумага 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная стабильная аритмия с гетерогенными клиническими проявлениями. Среди госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца ФП является причиной у каждого третьего пациента [1,11,189]. Приблизительная распространенность ФП составляет от 0.4 до 2% в общей популяции^ и повышается1 с возрастом и при наличии органической патологии сердца [13,59,152]. Наличие ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени, обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН). В настоящее время ФП признается' в качестве неоднородной клинической и электрофизиологической единицы с различными механизмами, триггерами, субстратами возникновения и поддержания аритмии,: что требует различных подходов к ее лечению и профилактике [15,20,179].

Наиболее частыми заболеваниями, ассоциированными с ФП, являются: артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), клапанная- патология, ишемическая- болезнь сердца' (ИБС), сахарный- диабет (СД), но может встречаться и в отсутствии структурных заболеваний сердца. В; Framingham Heart Study AT и СД являлись единственными сердечнососудистыми факторами риска возникновения ФП после контролирования возраста и других предрасполагающих условий [30,31,184].

Представляется, что развитию ФП у пациентов АГ предшествуют электрические, структурные и ультраструктурные изменения в предсердиях, являющиеся аритмогенным субстратом- возникновения и поддержания ФП [1,17,23]. Считается, что электрофизиологические изменения и фиброз предсердий в основе способствует развитию и поддержанию ФП. Эти изменения дают возможность раннему установлению множественных кругов reentry и персистированию ФП.

Вместе с тем, существует достаточно большая группа больных АГ без выраженной ГЛЖ и структурных изменений миокарда, страдающих ФП. Эта форма ФП достаточна близка к идиопатической ФП (нет выраженных структурных сердечно-сосудистых изменений), но основное отличие состоит в повышении АД и возможным быстрым развитием структурного ремоделирования сердца и сосудов. Этот вид ФП может регистрироваться-как в виде пароксизмальной- формы, которая составляет около- половины случаев, персистирующей ФП - около 20%, так и постоянной форм [15]. В литературе отсутствуют данные о предсердных электрофизиологических изменениях, приводящих к возникновению ФП у пациентов АГ без выраженной ГЛЖ и структурных изменениймиокарда.

Хотя быстрое восстановление синусового ритма (СР) может быть достигнуто у абсолютного большинства больных, терапевтические меры для-, поддержания СР, как-то повторные кардиоверсии (КВ), антиаритмические препараты- (ААП), катетерная аблация и- хирургические процедуры, часто неэффективны. Для дальнейшего улучшения терапевтических стратегий у пациентов ФП крайне необходимы новые подходы и- терапевтические альтернативы. Понимание различных механизмов, способствующих ФГ1, может" привести -к более эффективному проведению терапии; направленной на контроль ритма.

Вмешательство, которое может предотвратить или задержать ремоделирование миокарда, способствующего «установлению» ФП, вполне возможно может привести к позитивному влиянию на течение аритмии. В последние годы появились экспериментальные и клинические доказательства наличия антиаритмических эффектов у препаратов, которые не являются традиционными антиаритмическими средствами. Препараты, влияющие на воспаление, оксидантное повреждение, предсердный метаболизм миоцитов, внеклеточное матричное ремоделирование и фиброз, имеют теоретическое преимущество как потенциально новые терапевтические стратегии [11]. Это способствовало разработке терапии «вверх по течению» - лечебной тактики, целью которой является лечение основного заболевания, приводящего к ФП путем дезорганизации гемодинамики или развития предсердной патологии.

Основная задача терапии «вверх по течению» - предотвращение предсердного ремоделирования. Это впервые было показано вначале в эксперименте, а затем подтверждено^ после анализа исследования 80ЬУ0 [13]. Данная работа послужила толчком к проведению рандомизированных и нерандомизированных исследований, в которых был отмечен значительный позитивный потенциал использования блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) для профилактики новых эпизодов ФП.

Вместе с тем, результаты исследований САРЯАР, 8ТОР-Н2 и, особенно, 01881-АР [66,171,177], ставят под сомнение позитивный эффект применения ингибиторов ангиотезинпревращающих ферментов (ИАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II) для лечения ФП.

Работ, посвященных использованию блокаторов РААС при АГ без структурных изменений, ассоциированной с ФП, практически мало, хотя теоретическим обоснованием использования стратегии терапии «вверх по течению» у этих пациентов может служить предположение, что их назначение способно модулировать электрофизиологическое ремоделирование, изменяя рефрактерность и проведение таким образом, что минимизируется электрофизиологический субстрат.

Известно, что ангиотензин II является центральным звеном в сложном каскаде активации РААС, оказывающей негативное влияние на структурные и функциональные характеристики сердечно-сосудистой системы [28,68,197]. При этом именно секреция ренина является первым этапом в повышении синтеза ангиотензина I, ангиотензина II и других продуктов каскада РААС в целом [41,42,139]. Логично предположить, что недостаточный эффект ИАПФ/БРА обусловлен наличием различных механизмов, которые ассоциированы с рецепторами ренин/проренин. Это может приводить либо к энзиматической активации проренина и повышению каталитической активности, либо - активации внутриклеточного сигнального каскада, продукции трансформирующего фактора роста-Ь, продукции ингибитора активатора плазминогена и накоплению коллагенового матрикса [58]. Таким образом, применение прямого блокатора ренина (ПБР) у пациентов пароксизмальной формой ФП и АГ без структурных изменений представляется многообещающей и перспективной.

Несмотря на развитие новых методов лечения ФП, большинство пациентов являются кандидатами для традиционного лечения ААП и/или электрической КВ. Прямая КВ персистирующей формы ФП - наиболее эффективный способ восстановления СР [34,167], но может быть лимитирован большим количеством рецидивов [5,49,154]. Большинство рецидивов, вероятно, являются следствием электрического ремоделирования, а использование средств, влияющих на функциональные изменения предсердий, вызванных ФП, возможно будут способствовать уменьшению рецидивов после проведения электрической КВ.

Таким образом, актуальность планируемого исследования обусловлена недостатком данных об электрическом ремоделировании при развитии ФП у пациентов АГ без структурных нарушений, вклада отдельных параметров, характеризующих электрическое ремоделирование, отсутствием данных о влиянии ПБР на предсердную аритмогенность у пациентов пароксизмальной формой ФП и АГ без структурных изменений, целесообразности применения ПБР для профилактики рецидивов ФП после ЭКВ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить предсердное проведение и рефрактерность у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений сердца и возможность их коррекции прямым блокатором ренина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ электрофизиологических показателей, характеризующих рефрактерность и проводимость, у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца

2. Изучить динамику основных электрофизиологических показателей на фоне приема прямого блокатора ренина (алискирен) у пациентов артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

3. Оценить эффективность прямого блокатора ренина для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии .

4. Определить электрофизиологические предикторы рецидивирования фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией без структурных изменений сердца после электрической кардиоверсии

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов пароксизмальной' формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца при отсутствии изменений Р-волны на ЭКГ имеются нарушения внутри-, межпредсердной и локальной проводимости

2. У пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца происходит укорочение эффективных рефрактерных периодов в устьях легочных вен, левом и правом предсердии

3. Использование прямого блокатора ренина у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца изменяет основные электрофизиологические показатели, характеризующие предсердное электрическое ремоделирование.

4. Снижение рецидивирования фибрилляции предсердий у пациентов артериальной гипертензией без структурных изменений сердца после электрической кардиоверсии обусловлено влиянием прямого блокатора ренина на регресс предсердного электрофизиологического ремоделирования

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Показано,- что у пациентов артериальной, гипертензией без структурных изменений сердца при наличии фибрилляции предсердий; возможно определение основных электрофизиологических показателей, характеризующих предсердное' ремоделирование, и их количественная оценка. Выделены особенности предсердного проведения возбуждения и рефрактерности у пациентов пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией. Установлены нарушения внутри-, межпредсердной, локальной? проводимости и рефрактерности различных отделов предсердий, имеющих определяющее значение в предсердном ремоделировании. Количественно оценены «изменения основных электрофизиологических параметров проводящей системы сердца на- фоне приема прямого блокатора ренина. Установлена связь выраженности протекторного эффекта прямого блокатора ренина и изменения' электрофизиологических параметров, характеризующих предсердное проведение и рефрактерность, после электрической кардиоверсии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Метод изучения особенностей предсердной рефрактерности и проведения у больных фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца позволяет оценить как степень выраженности электрофизиологического ремоделирования, так и определить тактику лечения. Разработаны рекомендации по использованию прямого блокатора ренина у пациентов пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца. Для снижения частоты рецидивирования у пациентов персистирующей формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений сердца после электрической кардиоверсии целесообразно использовать прямой блокатор ренина алискирен.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения работы и результаты исследований представлены и обсуждены на Международных, Всероссийских и региональных съездах, конгрессах и конференциях: X Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2010 г.), региональных конференциях «Актуальные вопросы кардиологии» (Новосибирск, Красноярск, Самара, 2010 г.), Международном экспертном совещании «Место upstream терапии при фибрилляции предсердий» (Италия, Милан, 2011 г.). Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность кафедры кардиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в лечебную работу ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

11

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие изменений Р-волны на ЭКГ не выражают истинных нарушений электрических процессов в предсердиях. У пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений имеют место нарушения внутри-, межпредсердной и локальной проводимости. При проведении учащающей и программированной стимуляции возрастают нарушения предсердного проведения возбуждения. Выраженные изменения локальной проводимости правого предсердия свидетельствует о приоритете правого предсердия в механизме возникновения фибрилляции предсердий.

2. У пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений отмечается статистически значимое уменьшение значений рефрактерных периодов легочных вен и правого и левого предсердий, что свидетельствует о выраженных процессах электрофизиологического ремоделирования. Стойкое укорочение рефрактерных периодов различных отделов предсердий в сочетании с нарушениями проведения возбуждения, создает условия для существования стойких кругов микро re-entry.

3. Прием алискирена приводит к регрессу предсердного электрофизиологического ремоделирования, что проявляется в увеличении значений эффективных рефрактерных периодов предсердий и атриовентрикулярного соединения, уменьшении их дисперсии, ускорении времени внутри- и межпредсердного проведения.

4. Назначение алискирена до и после электрической кардиоверсии приводит у значительному снижению числа рецидивов у пациентов фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией без структурных изменений. Протекторный эффект наиболее вероятен при определенных отношениях эффективного рефрактерного периода предсердий и значений внутри-и межпредсердного проведения возбуждения.

108