Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Предпринимательская модель развития общей врачебной практики

На правах рукописи

Рабцун Евгений Анатольевич

Предпринимательская модель развития общей врачебной практики (на примере Томской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 (ЛАР Ш

Новокузнецк - 2012

005013800

005013800

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск), Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Хлынин Сергей Михайлович

Научный консультант: Доктор медицинских наук Виблая Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Чеченин Геннадий Ионович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Новокузнецк), заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики

Чернышев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (г. Новосибирск), заведующий отделом науки и инновационной деятельности

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится «о1% /*2012 г. в //ч^овна засе-

дании диссертационного совета Д 001.056.01 щ5и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ КПГГО» СО РАМН) по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669, e-mail: zacharenkov@nvkz.kuzbass.net

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте (ni-kpg.ru), на сайте диссертационного совета Д 001.056.01 (nii-nk.ru) и на сайте ВАК (vak.ed.gov.ru).

2012 г.

Автореферат разослан «

//Cyb^-fc^ Виблая И.В.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С начала 90-х годов прошедшего столетия здравоохранение функционирует в режиме постоянных реформ различного масштаба. Идет поиск оптимальной системы функционирования отрасли, которая обеспечивала бы баланс интересов потребителей и производителей медицинских услуг в современных рыночных условиях (Алексеев H.A., 2002; Манаков Л.Г., Худолеева О.Б., 2002; Шейман И.М., 2000).

На всех этапах реформ первичному звену системы здравоохранения отдается особый приоритет. На него возлагается основная роль в деле охраны общественного здоровья: сдерживание роста заболеваемости, снижение временной нетрудоспособности, инвалидизации и преждевременной смертности (Киселев C.B., Саляхова Л.Я., Клименко В.Е., 2002 г.; Белоусов Н.И., 2008; Быстровский В.Ф., 2007 г.). При этом в потребительской среде в сознании пациента первичное звено сохраняет за собой позиции наиболее низкоквалифицированного сектора здравоохранительной отрасли, с наименьшей степенью доверия со стороны пациентов, особенно в части деятельности врачей участковой службы. Оно также характеризуется и низким уровнем профессиональной предпочтительности со стороны медицинских работников и студентов - выпускников медицинских ВУЗов. Это, в свою очередь, определяет более низко квалифицированный и слабо мотивированный кадровый состав (производственный ресурс) первичного звена.

Общая врачебная практика (ОВП), как современная модель организации первичной медицинской помощи, была предложена на одном из этапов реформ здравоохранения еще в прошлом веке. Она была призвана изменить организационно-технологическую функцию участковой поликлинической службы, адаптировать ее к современным требованиям потребительской среды и рыночному окружению (Денисов И.Н. 2002, 2003, 2004, 2005; Юргель Н.В., Хубиева М.Ю., Васильева Н.Ю. и др., 2008; Щепин В.О., 2001). На территории Томской области (ТО) общая врачебная практика получила определенное распространение, преимущественно в сельской местности, однако она не стала доминирующей моделью организации участковой службы.

Приоритет развития ОВП обозначен и в национальном проекте «Здоровье», который стартовал в 2006 году и, в отличие от предыдущих этапов реформ, характеризуется многомиллиардной финансовой поддержкой. Безусловно, дополнительное финансирование участковой службы стимулировало кадровый потенциал. Привлекательность первичного звена, основанная на финансовой мотивации, в среде медицинских работников существенно возросла. Однако, даже при таких благоприятных условиях модель участковой службы в виде общей врачебной практики (службы семейного врача) не получила широко распространения. Вновь обозначились тенденция к снижению профессиональной предпочтительности участковой службы со стороны медицинских работников и миграция кадров из первичного звена в другие сферы здравоохранительной отрасли, характеризующиеся более высоким уровнем рентабельности труда.

Таким образом, актуальность модернизации первичного звена по-прежнему сохраняется на высоком уровне. Необходим поиск новых решений.

Следует учитывать, что в основу современного экономического уклада страны положены рыночные отношения, в основе которых - предпринимательская деятельность. В связи с этим, целесообразно рассмотреть ОВП как возможную точку приложения предпринимательской инициативы. Предпринимательская модель организации деятельности, эксплуатируемая в других сферах экономики, зарекомендовала себя как достаточно гибкая платформа, способная обеспечить и стабильность функционирования предприятия при различных внешних экономических условиях, и способность к притяжению инвестиций, и способность к генерации конкурентной среды ориентированной на клиента. Все вышеперечисленное для здравоохранения является весьма актуальной проблемой, особенно на уровне первичного звена, участковой службы (Агафонов Б.В., Чуднов В.П., 2007; Габуева Л.А., 2001; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2005; Михалик Г., 2008; Поляков И.В., 2003; Тогунов И.А., 2006; Lovett J., Curry А., 2007; Roland M., Campbell S., Bailey N. et al., 2006).

Аналогично, предпринимательская модель развития ОВП может оказать позитивное влияние как на качество медицинских услуг, так и на расширение сопроводительного сервиса, что в целом обеспечит совершенствование и развитие первично звена здравоохранительной отрасли адекватно потребительским ожиданиям, т.е. обеспечит удовлетворенность медицинской помощью.

Цель исследования: изучить эффективность деятельности предпринимательской модели общей врачебной практики и научно обосновать целесообразность ее развития на уровне первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи на территории Томской области.

Задачи:

1. Изучить уровень развития и показатели деятельности действующих общих врачебных практик на территории Томской области в совокупности с демографической ситуацией в Томской области, оценив степень их влияния на показатели общественного здоровья.

2. Провести сравнительный анализ мнения населения (потребителей медицинских услуг) и врачей (производителей медицинских услуг) о возможности развития предпринимательства в здравоохранении.

3. Изучить факторы, определяющие направления развития предпринимательства в амбулаторно-поликлиническом звене.

4. Разработать экспериментальную предпринимательскую модель общей врачебной практики, внедрить ее в сложившуюся систему здравоохранения Томской области, включая территориальную систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

5. Оценить совокупный уровень эффективности разработанной предпринимательской модели общей врачебной практики, характеризующий её конкурентоспособность, инвестиционную привлекательность и целесообразность внедрения в систему амбулаторно-поликлинической помощи на территории Томской области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена оценка влияния ОВП, действующих на территории Томской области, на показатели общественного здоровья;

- научно обоснован инновационный путь развития ОВП в форме предпринимательства;

- установлены основные причины, сдерживающие развитие предпринимательства в здравоохранении в Томской области;

- научно обоснованы инновационные факторы конкурентоспособности при выходе на рынок медицинских услуг и организационные принципы предпринимательской модели развития ОВП;

- на основе одиннадцатилетнего цикла наблюдения доказана технологическая и экономическая эффективность, инвестиционная привлекательность, рыночная устойчивость и конкурентоспособность предпринимательской модели ОВП, интегрированной в систему здравоохранения ТО с включением в территориальную систему ОМС.

Практическая значимость

Для потенциальных инвесторов и предпринимателей, изучающих возможность вложения финансовых средств в здравоохранительную отрасль, предпринимательская модель ОВП - это новый привлекательный объект, экономическая и технологическая эффективность которого обоснована и доказана.

Для медицинских работников предпринимательская модель ОВП формирует стимулирующие условия профессионального труда, повышая его экономическую и профессиональную привлекательность, что способствует росту кадрового потенциала участковой службы.

Для органов государственной власти и муниципального управления предпринимательская модель ОВП с учетом ее инвестиционной привлекательности формирует платформу для нового направления государственно-частного партнерства - сектор амбулаторно-поликлинической помощи. Это с успехом может быть использовано на практике в целях стимулирования развития сети учреждений первичного звена, призванного обеспечить доступность медицинской помощи.

Организационная структура предпринимательской модели ОВП позволяет достаточно быстро и эффективно открывать групповые ОВП в жилых массивах-новостройках, сохраняя принцип территориальной доступности медицинской помощи в сочетании с комфортом медицинского обслуживания, что имеет большую практическую значимость и для граждан (пациентов), заселяющих новые жилые массивы, не обеспеченные социальной инфраструктурой.

Способность предпринимательской модели ОВП быстро и эффективно интегрироваться в действующую систему ОМС повышает доступность к бесплатным медицинским услугам более высокого качества и сервиса.

Предпринимательская модель ОВП формирует конкурентную среду в амбулаторном звене, положительно влияя на качество медицинской помощи. Это позитивно отражается на показателях деятельности страховых медицинских организаций, фонда ОМС (страховщика) и может быть использовано ими как стимулирующий фактор при развитии системы ОМС в том или ином регионе.

Разработан комплект документации для организации предпринимательской модели в форме ОВП, включающий положение об ОВП, положения о вспомогательных подразделениях, регламенты работы подразделений и положение об оплате труда сотрудников.

Материалы диссертации используются в деятельности: Томского территориального фонда ОМС (Акт внедрения от 09.06.2009), Департамента здравоохранения Администрации Томской области (Акт внедрения от 01.06.2010), Управления здравоохранения Администрации г. Томска (Акт внедрения от 29.06.2010), Страховой медицинской компании ООО «СК Медика-Томск» (Акт внедрения от 21.06.2010), ЗАО Центр семейной медицины (Акт внедрения от 08.06.2010), кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Акт внедрения от 21.06.2011).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: Всероссийской конференции «Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков» (Томск, 2000); VI Семинар-совещании АСДГ руководителей здравоохранения администраций городов Сибири, Дальнего Востока и Урала «Вопросы экономики и права муниципального здравоохранения» (Томск, 2000); Международной конференции «Образование и здоровье» (Москва, 2008); X международном конгрессе «Наука о человеке» (Томск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (Красноярск, 2009); 10-й международной конференции «Актуальные проблемы науки» (Самара, 2009); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК и 1 монография.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы; определении темы и составлении программы научно-исследовательской работы; анализе законодательных основ и проблем развития предпринимательства в медицине; сборе информации об отношении пациентов и врачей к частному предпринимательству в медицине, о функционировании ОВП в ТО; обработке и анализе результатов исследования; разработке нормативно-методических документов, регламеш-ирующих деятельность частного предприятия по организации и функционированию ОВП; создании предпринимательской модели ОВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Томской области деятельность системы здравоохранения не опирается на эффективные методы организации, а ОВП, функционирующие в малонаселенной сельской местности, не влияют на показатели общественного здоровья. Первоочередная потребность в развитии эффективных форм организации первичной медицинской помощи в виде ОВП формируется в г. Томске, где проживает 50,1% населения ТО.

2. В медицинской среде г. Томска не сформировано сознание предпринимателя; готовность платить за медицинские услуги эквивалентно не обеспечивается готовностью их продавать.

3. Перспективы развития предпринимательской модели ОВП в секторе первичной медицинской помощи обусловлены высоким уровнем спроса на услуги амбулаторно-поликлинического характера и значительной емкостью рынка со средним темном роста на уровне 15% годовых. Экономическая эффективность предпринимательства в рамках первичного медицинского звена обусловливается сравнительно невысоким уровнем требуемых капиталовложений, легкостью интеграции в систему ОМС и приемлемым механизмом оплаты - «подушевое финансирование».

4. Конкурентоспособность предпринимательских ОВП, по сравнению с муниципальными, выше, поскольку они соединяют в себе ценовую доступность государственных медучреждений и преимущества частных клиник -ориентированность на клиента, качество и комфортность обслуживания, территориальная и временная доступность.

5. Экспериментальная модель предпринимательской ОВП представляет собой организационную структуру, медицинская, экономическая, финансовая и хозяйственная деятельность которой основывается на принципах предпринимательского процесса; она свободна от механизмов организации внутренней экономики бюджетного учреждения и легко интегрируется в общую сеть практического здравоохранения и систему ОМС, обладая инвестиционной привлекательностью, формируя внутрифирменную предпринимательскую среду, которая стимулирует предпринимательскую инициативу семейных врачей и позволяет им более эффективно конвертировать свои профессиональные навыки в личное финансовое благополучие, что в целом может служить платформой для государственно-частного партнерства при развитии амбулаторно-поликлинической помощи.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного набора и состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы с представлением программы, материалов и методов исследования; 3 глав с результатами собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 116 отечественных и 70 зарубежных источников; иллюстрирована 16 рисунками и 14 таблицами; дополнена 12 приложениями и списком сокращений.

Работа выполнена по плану ГБОУ ВЛО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках научно-исследовательских работ Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (тема № 053, номер государственной регистрации 0120.0810698).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проводится анализ правовых основ охраны здоровья граждан РФ, теоретических основ предпринимательства и проблем его развития в здравоохранении. ОВП рассматривается как современная форма организации амбулаторно-поликлинической помощи, которая в условиях ограниченного финансирования системы здравоохранения может стать перспективной точкой приложения предпринимательской инициативы. Акцентируется внимание на слабый уровень развития ОВП в настоящий момент, несмотря на заявленный приоритет данной технологии в системе организации первичной медицинской помощи, начиная с 90-х годов прошлого века. Указывается, что вся действующая законодательная база хотя и не стимулирует, но и не препятствует развитию предпринимательства в здравоохранении. Предпринимательство в здравоохранении - это инициативная, самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность физических и/или юридических лиц, зарегистрированных в установленном законом порядке, связанная с организацией, производством и реализацией медицинских услуг, направленная на систематическое удовлетворение возобновляемого спроса и получение прибыли за счет пользования имуществом и/или нематериальными активами. Внутрифирменное предпринимательство в здравоохранении - это процесс внутрикорпоративной интеграции предпринимательских возможностей медицинской организации и предпринимательских способностей медицинского работника, выраженный в виде поддержки, развития, мотивации со стороны предприятия индивидуальной профессиональной инициативы, новаторства, высокого уровня ответственности, результативности сотрудника. В плане развития предпринимательства в здравоохранении готовность покупать медицинскую услугу является актуальным фактором, но ведущим фактором выступает - готовность её продавать.

Во второй главе представлена программа, которая включала стратегию и этапы научной работы в течение 11-летнего периода исследований.

На первом подготовительно-организационном этапе (1999-2005 гг.) обосновывались цель и задачи исследования, формировались рабочие гипотезы, определялись объект, объем наблюдения, осуществлялся выбор и описание методов исследования, устанавливался порядок проведения научно-исследовательской работы, формировалась предпринимательская модель ОВП, проводились организационные мероприятия, связанные с пилотным внедрением предпринимательской модели ОВН в практическую деятельность системы здравоохранения г. Томска.

Второй этап (2005-2009 гг.) был посвящен сбору, обработке и анализу медико-социальной информации. Сравнительный анализ мнений населения и врачей позволил оценить возможность развития предпринимательства в здравоохранении. Исследование спроса на медицинские услуга в модельной ОВП проводилось с учетом количества и структуры прикрепленного населения; поводов обращения за медицинской помощью; структуры заболеваемости; по-

требности в консультациях узких специалистов, лабораторных исследованиях и стационарной помощи; характера жалоб. При этом вырабатывались варианты оптимального взаимодействия структурных подразделений модельной ОВП.

На третьем этапе (2008-2010 гг.) проводились разработка рекомендаций и управленческих решений, публикация результатов исследования и оценка эффективности интеграции в систему здравоохранения Томской области предпринимательской модели развигия ОВП научно обоснованной в соответствии с установленной программой исследования (рис. 1).

Цель исследования

Изучить эффективность деятельности предпринимательской модели общей врачебной практики и научно обосновать целесообразность ее развития на уровне первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи на территории Томской области

ч я го

Объект исследования

Предмет исследования

Единицы наблюдения

предпринимательская деятельность на уровне первичного звена системы здравоохранения ТО

пути и условия развития предпринимательства на уровне первичного звена медицинской помощи

медико-статистические показатели и результаты анкетирования врачей и пациентов системы здравоохранения ТО

База исследования

ЗАО «Центр Семейной Медицины» (ЦСМ) - групповая общая врачебная практика, интегрированная в практическое здравоохранение Томской ооласти.

Научно обосновать и интегрировать в систему здравоохранения Томской области предпринимательскую модель развития ОВП

Выводы

Практические рекомендации

Изучить уровень развития и показатели деятельности действующих ОВП на территории ТО в совокупности с демографической ситуацией в ТО; оценив степень их влияния на показатели общественного здоровья Провести сравнительный анализ мнения населения (потребителей медицинских услуг) и врачей (производителей медицинских услуг) о возможности развития предпринимательства в здравоохранении Изучить факторы, определяющие направления разв1ггия предпринимательства в амбула-торно- поликлиническом звене Разработать экспериментальную предпринимательскую модель ОВП, внедрить ее в сложившуюся систему здравоохранения ТО, включая территориальную систему ОМС

Оценить совокупный уровень эффективности разработанной предпринимательской модели ОВП, характеризующий её конкурентоспособность, инвестиционную привлекательность и целесообразность внедрения в систему амоулаторно-поликлиничеекой помощи на территории Томской области

моделирование, социально-гигиенический анализ (5 ООО стат.талонов), анкетирование (врачей - 101 чел.; населения - 1188 чел.); медико-экономический анализ (балансовые отчеты, сметы расходов, структура доходов за 5 лет; отчеты о повышении квалификации и присвоении квалификационных категорий), корреляционный анализ, статиспшческий анализ

Рис. 1. Программа исследования 9

В процессе научного обоснования выводов и предложений проведено определение основных компонентов предпринимательской модели ОВП, её экономической и организациошо-технологической эффективности, интеграционных возможностей относительно действующей системы практического здравоохранения, удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Методы исследования (моделирование, анкетирование, социально-гигиенический, экономический и корреляционный анализ) позволяли устанавливать закономерности изменений исследуемых показателей в процессе формирования предпринимательской модели ОВП, оптимизированной с учетом нормативных ограничений, готовой к интеграции и внедрению в практическое здравоохранение. Статистический анализ реализован в программе Лд/йй'«/ 6,0; достоверность различий (р<0,05) исследуемых показателей проверялась методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Фишера-Снедекора.

В третьей главе рассмотрены социально-гигиенические и социально-экономические показатели в системе здравоохранения в Томской области. Стабилизация демографической ситуации, проявившаяся приростом населения в течение последних двух лег (2008-2009 гг.), происходит за счет достоверного прироста рождаемости (на 18,9% с 11,1±0,10%ов2006 г. до 13,2±0,11%ов2009г.). При этом, сохраняется прежний уровень смертности (2007 г. - 12,8+0,11%о; 2008-2009 гг. - 12,9±0,11%о) и синхронно снижаются на 18,1% (2006-2009 гг.) показатели общей (с 1605,8%о до 1314,9%о) и первичной (с 786,2%о до 642,8%о) заболеваемости населения. Общее снижение выявляемости заболеваний и низкий уровень охвата диспансерным наблюдением населения ТО - 285,3%о (токе только в Республиках Бурятия и Тыва) привели к формированию хронической патологии, рост которой за 4 обозначенных года составил 11,6%.

Томская область - урбанизированная территория, где на конец 2009 года из общей численности населения (1044047 человек) 69,3% проживает в городах, а 50,8% (530 600 человек) в областном центре г. Томск. Выраженные различия в плотности проживания сельского населения (1 чел. на 1 км") и в г. Томске (1885 чел. на 1 км2) ежегодно усугубляются миграционным потоком в сторону областного центра (только в период 2009-2010 гг. он составил +5569 чел.) - по прогнозам численность жителей г. Томска на конец 2012 года достигнет 540,3 тыс. чел.

Первые три ОВП в Томской области были открыты в 1997 году в рамках проекта «ЗдравРеформа» на базе городских поликлиник №1, №10 (г. Томск) и ФАП ЦРБ Томского района (п. Кисловка) по своей организационной структуре являясь подразделениями медицинских учреждений. Далее, до 2006 года, в государственно-муниципальном секторе здравоохранения ТО значимых позитивных изменений в части развития ОВП не происходило. В 2006-2009 гг. реализовался пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области» - первый этап становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг гражданам РФ. Одним из ключевых направлений этого проекта было создание сети ОВП - на что из средств областного бюджета

выделено 162,1 млн. руб. Перераспределение в структуре сети амбулаторно-поликлинической помощи привело к сокращению числа участковых больниц в 2 раза, врачебных амбулаторий на 44,7%, фельдшерско-акушерских пунктов на 9,8% (табл. 1).

Таблица I

Изменения структуры сети амбулаторно-поликлинической помощи в Томской области

Медицинские учреждения первичного звена Наименование показателей Год наблюдения Оценка роста 2009/2006

2006 2007 2008 Г 2009

Фельдшерско-акушерские пункты Количество 305 298 280 275 -

% изменения - -2.3 -6,0 -1,8 -9,8

Врачебные амбулатории Кощмество 38 20 21 21 -

% изменения - -47,4 +5,0 ±0,0 -44,7

Участковые больницы Количество 8 7 6 4 -

% изменения - -12,5 -14,3 -33,3 -50,0

ОВП Количество 8 47 67 84 -

% изменения - Рост в 5,9 раза +42,6 +25,4 рост в ] 0,5 раза

На этом фоне число ОВП выросло в 10,5 раз с 8 в 2006 г. до 84 в 2009 г. В течение 2006-2008 гг. ОВП созданы во всех муниципальных образованиях за исключением Тегульдетского района (рис. 2).

Рис. 2. Развитие сети общих врачебных практик на территории Томской области

+ +

+

-девствующие ОВП на 01.01.2006г.-8

- ОНП, функционирующие с 2006г. -10

- ОВП, функционирующие с 2007г. - 29

- ОВП, функционирующие с 2008г. -13

СЕВЕРСК

Томский район

Общие врачебные практики преимущественно создаются в отдаленных населенных пунктах с целью приближения квалифицированной медицинской помощи к населению. Подготовкой специалистов занимается Сибирский государственный медицинский университет. В процессе реализации пилотного проекта все врачи общей практики получили сертификаты. О востребованности данного вида медицинской помощи свидетельствует рост числа посещений к врачам общей практики в период 2006-2009 гг. - в 2,16 раза.

Однако, в целом деятельность системы здравоохранения Томской области не опирается на эффективные методы организации - имеет место экстенсивный рост объемов оказания медицинской помощи. С 2006 до 2009 гг. на фоне снижения числа посещений на 13,6%, число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) выросло на 13,8% (коэффициент корреляции г=-0,87 подтверждает сильную обратную связь значений анализируемых показателей, рассчитанных на 1000 населения). В этот период, как позитивный момент, можно отметить рост числа госпитализированных в дневные стационары при амбула-торно-поликлинических учреждениях и стационары на дому (на 15,2%), что свидетельствует об экономии средств системы здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов (обеспеченность занятыми врачебными должностями снизилась на 2,8%, число койко-дней уменьшилось на 6,5%) и повышении степени удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.

В исследовании установлено, что на территории Томской области деятельность ОВП не оказывает существенного влияния на показатели общественного здоровья, т.к. 98% от общего числа функционирующих ОВП расположены в сельской местности, характеризующейся низкой плотностью проживания населения, численность которого продолжает снижаться в основном за счет миграционного оттока в сторону города. Численность городского населения на территории Томской области в силу целого ряда благоприятных социально-экономических факторов растет. Поэтому наиболее актуальная потребность в развитии эффективных форм организации первичной медицинской помощи в виде ОВП формируется именно на уровне территории городов Томской области, в большой части на территории г. Томска.

В четвертой главе рассматриваются организационные, правовые и экономические аспекты предпринимательской деятельности в амбулаторно-поликлиническом звене.

Несмотря на то, что в публикациях на медицинскую тему доминирует мнение, что люди не желают, а самое главное, не могут платить за медицинские услуги, и именно отсутствие платежеспособного покупателя служит основным существенным препятствием для эффективного развития предпринимательской деятельности в здравоохранении, мы убеждены, что готовность покупать медицинскую услугу, действительно, имеет важное значение, но не менее важное и актуальное значение имеет готовность её продавать - и именно этот фактор является ведущим в плане развития предпринимательства в здравоохранении в целом.

В целях изучения причин слабого развития предпринимательства на рынке медицинских услуг, мы постарались выяснить отношение населения (потребителей медицинских услуг) к платной медицинской помощи, частному сектору здравоохранения и сравнить его с отношением врачей (производителей медицинских услуг) к этим же вопросам (табл. 2).

Таблица 2

Оценка отношения пациентов и врачей к платной медицине

Вопросы Категории респондентов Структура ответов (%)

да нет затр.

1. Есть ли необходимость развития платной частной медицины как альтернативы государственной? Пациенты 74 14 12

Врачи 15 53 32

2. По качеству медицинской помощи платные услуга превосходят бесплатные? Пациенты 56 22 22

Врачи 26 69 5

3. В частном платном здравоохранении выше ответственность врача перед своим пациентом? Пациенты 23 57 20

Врачи 5 82 12

4. Считаете ли Вы верным утверждение, что отношение врача к своим пациентам зависит от его материальной заинтересованности? Падиешы 67 30 3

Врачи 52 48 0

5. Будут ли бережней относиться к своему здоровью* люди, если основная часть медицинских услуг станет платной? Пациенты 48 28 24

Врачи 89 7 4

6. Готово ли население оплачивать медицинские услуги? Пациенты 44 22 34

Врачи 12 83 5

Примечание - в целях наибольшей наглядности, полученные результаты исследования округлены до целых значений по общеизвестным арифметическим правилам округлении

Анализ результатов анкетирования позволил сделать выводы о некоторых причинах, сдерживающих развитие предпринимательства в здравоохранении:

1. Мнения потребителей медицинских услуг расходятся с мнениями их производителей в ответах на одни и те же вопросы.

2. Для большинства населения бесплатная медицинская помощь не имеет четких границ, что существенно ослабляет мотивацию к оплате медицинских услуг, т.е. сдерживает спрос.

3. В среде производителей медицинских услуг медицинская услуга не воспринимается как товар, а медицинская деятельность не воспринимается как деятельность по производству и реализации медицинских услуг. В медицинском сообществе нет предпринимательских инициативы, активности и навыков. В обществе сформировано устойчивое представление: государственная организация - бесплатная помощь, частная организация - платная помощь.

4. Большинство врачей, в отличие от большинства пациентов, отрицают необходимость развития частной платной медицины. Медицинская общественность и производители медицинских услуг, 90% которых работают в государственном (муниципальном) секторе, противостоят развитию частного предпринимательского сектора здравоохранения как конкурентной альтернативе.

5. По вопросу о готовности населения доплачивать врачу за медицинские услуги подавляющее большинство врачей (83%) ответили отрицательно, в то время как 44% населения дали положительный ответ. Очевидно, что не следует рассматривать платежеспособность населения как ключевой фактор, сдерживающий развитие предпринимательства в здравоохранении. Более существенная проблема кроется в самой службе здравоохранения, которая не готова и не способна продавать медицинскую услугу населению, среди которого существенно возрос уровень потребительских требований.

Исследование правовых основ предпринимательской деятельности в здравоохранении показало, что даже с учетом всех нововведений в сфере правового регулирования здравоохранения на сегодняшний день в России по-прежнему доминирует с существенным перевесом бюджетно-страховая модель организации медицинской помощи населению. В своей работе мы попытались найти ответ на вопрос «Могут ли медицинские организации в рамках данной модели организации медицинской помощи осуществлять предпринимательскую деятельность?». Анализ нормативно-правовой базы (включая вновь принятый Федеральный закон №326 от 10.11.2010, «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») показал, что в системе ОМС имеют равное и полноценное право работать медицинские организации любой организационно-правовой формы, включая индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных в установленном законом порядке. Нормативно-правовые установки свидетельствуют, что медицинская деятельность медицинских организаций в системе ОМС направлена на получение дохода и по своей сути является предпринимательской некоммерческой деятельностью. Система взаимоотношений субъектов ОМС более подходит для предпринимательской модели, чем для бюджетной, поэтому предпринимательская модель ОВП может быть без особых препятствий интегрирована в деятельность системы ОМС. Предпринимательская модель ОВП не имеет «бюджетных» основ организации, поэтому проявляет в условиях финансирования по страховому принципу большую эффективность.

Оценка потенциала, уровня конкуренции и емкости рынка медицинских услуг проведена в амбулаторно-поликлиническом секторе медицинской помощи как специализированной, так и общетерапевтической, с учетом участковой службы. При анализе рынка медицинских услуг учитывался источник оплаты: «бесплатные услуги» - ОМС, «платные услуги» - средства физических и юридических лиц. Установлено, что в г. Томске, на рынке производителей медицинских услуг четко выделяются три конкурирующие группы учреждений: федеральные (20-25% рынка), областные (25-35%), муниципальные (4050%). Частный сектор здравоохранения занимает на рынке 3-5% (без учета стоматологических услуг).

Оценка потенциала и емкости рынка «бесплатной» медицинской помощи проведена на основании территориальной профаммы государственных гарантий, которая определяет нормативы объема и стоимости амбулаторно-поли-

клинической помощи, реализуемой за счет средств ОМС из расчета на одного человека. Общая потенциальная годовая емкость рынка амбулаторно-поликлинической помощи рассчитана по формуле:

ЕР _Т ОМС = P(N)xSP(N)xn(z), где P(N) - нормативное число посещений на одного человека; SP(N) - нормативная стоимость одного посещения: п(-) - число застрахованных по ОМС граждан. Для Томской области общая потенциальная годовая емкость рынка амбу-латорно-поликлинической помощи составляет 748 893 600 руб.: ЕР _Т_ ОМС{ТО) = 8,4x165,1x540000= 748893600

В условиях реализации механизма фондодержания на уровне первичного звена, следует предполагать, что практически все посещения придутся на ОВП. Предполагаемый валовый доход (ВД) на одного врача общей практики (ВОЛ), а, следовательно, и на групповую ОВП, рассчитываем так: ВД __ВОП(Мер)_ОМС - n(p)x P(N)x SP(N)x Kiep , где n(p) - численность обслуживаемого (прикрепленного) населения;

Щер) - число врачей, работающих в ОВП. Для Томской области предполагаемый валовый доход на одного врача общей практики составляет 2 496 312 руб./год:

ВД _ ВОП (1вр) _ ОМС (ТО) = 1800 X 8,4 х 165,1= 2496312 Следовательно, потенциальный доход в части оплаты по ОМС групповой ОВП из четырех врачей может составить:

ВД_ОВП(4вр.)_ОМС(ТО) = 2 496 312 X 4 = 9 985 248 руб./год. Численность населения, обслуживаемого одним ВОП, регламентируется нормативными документами, при этом меньшая численность не допускается и характеризуется как неукомплектованный врачебный участок, в тоже время как превышение установленного норматива допускается, из чего вытекает потенциальная возможность увеличения ВД_ВОП.

При реализации предпринимательской модели ОВП формирование участка, т.е. прикрепление на медицинское обслуживание населения, идет отличным от общепринятого в муниципальном звене способом. Предпринимательская ОВП прикрепляет граждан исключительно на основании их волеизъявления (по личным заявлениям), проводя при этом целый комплекс мероприятий, направленных на привлечение пациентов и формирование среды комфортного медицинского обслуживания. Практически, реализуется свобода выбора врача; граждане осознанно делают выбор между муниципальной участковой службой и частной предпринимательской ОВП. В настоящее время в Томске действуют 46 муниципальных медицинских учреждений, обслуживающих население по полисам ОМС, для которых предпринимательская ОВП является прямым конкурентом на рынке «бесплатных» медицинских услуг. Основными мотивирующшш факторами при выборе предпринимательской ОВП стали: недовольство качеством медицинских услуг в муниципальных лечебных учреждениях; желание получать более качественную медицинскую помощь за счет ОМС; территориальная

и временная доступность помощи; ёмкость посещений (увеличение объема медицинской помощи за одно посещение и сокращение совокупного времени на лечение заболевания достигаются за счет квалификационных характеристик семейного врача); уровень сервисного и личностного обслуживания.

При анализе потенциальной емкости рынка «платных» медицинских услуг оценивалось два коммерческих направления, наиболее доступных для реализации на уровне 1рупповых ОВП: профилактические медицинские осмотры (ПМО) и консультативно-диагностическая медицинская помощь.

Схема работы:

1. Профосмотры работников предприятий оплачивают предприятия. Численность работающего населения (РН) в г. Томске - 238 тыс. чел., средняя стоимость профосмотра - 500 руб. Потенциальная емкость этого направления:

EPJIOJPH (ТО) = 238 ООО х 500 = 119 ООО ООО руб./год.

При освоении предпринимательскими ОВП 5% емкости рынка этих услуг валовый доход составит 5 950 000 руб./год.

2. Профосмотры проходят и оплачивают физические лица (ФЛ) - медицинский допуск в бассейн, в школу, детский сад, при трудоустройстве, получении водительских прав и т.п. Потенциальный потребитель - жители г. Томска с учетом временно проживающего населения (студенты) - 600 тыс. чел. Средняя стоимость услуги - 500 руб. Потенциальная емкость рынка:

ЕР_ПО_ФЛ(ТО; = 600 000 х 500 руб. = 300 млн. руб.

При 5% освоении валовый доход - 15 млн. руб./год.

Оценка потенциальной емкости рынка «платных» услуг в части консультативно-диагностической помощи проведена по данным официального источника «Результаты анализа рынка медицинских услуг по России за 20052010 гг. (BusinesStat, 2010)». Совокупный объем «платных» медицинских услуг (за исключением профосмотров) за 2009 год в г. Томке составил 1 млрд. руб., из них на амбулаторно-поликлинический сектор пришлось 356 млн. руб. При освоении предпринимательскими ОВП 5% этого рынка предполагаемый валовый доход составит 18 млн. руб./год.

Среднегодовой уровень посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений в г. Томске составляет 4,2 млн. посещений.

Конкурентами на рынке «платных» амбулаторно-поликлинических медицинских услуг в г. Томске следует рассматривать 13 частных многопрофильных медицинских центров. При этом только 4 из них предоставляют услуги по специальностям терапия, общая врачебная практика. Основная часть этих учреждений (7 - 53,8%) располагается в центральной части города, полагаясь больше на стратегию транспортной, а не пешеходной доступности. Десять медицинских центров привлекают к работе узких специалистов «по совместительству», ограничивая время консультативного приема. Лишь 4 организации имеют в составе штатную клиническую лабораторию. Средняя стоимость консультативно-диагностического приема на момент опроса - 480 руб. Оценка конкурентоспособности медицинских учреждений г. Томска представлена в таблице 3.

Таблица 3

Оценка конкурентоспособности медицинских учреждений

Параметры Муниципальные поликлиники Частные клиники Предпринимательские ОВП

1. Возможность обслуживания населения по полисам ОМС Да Нет Да

2. Средняя стоимость платного приема, руб. 100 480 250

3. Территориальная доступность Равномерно расположены по районам города Преобладают в Кировском районе Равномерно расположены по районам города

4. Наличие очередей к врачу Да Нет Нет

5. Комфортность обслуживания Нет Да Да

6. Наличие врачей терапевтических специальностей (терапия, общая врачебная практика), ведущих постоянное обслуживание Да Больше нет, чем да Да

7. Надичие в составе поликлшшки гинекологической службы Нет Чаще да, чем нет Да

8. Качество медицинского обслуживания Низкое или среднее Высокое Высокое

9. Качество сервисного сопровождения медицинской помощи Низкое или среднее Высокое Высокое

Совокупная оценка конкурентоспособности предпринимательских ОВП показала, что эти учреждения соединяют в себе ценовую доступность муниципальных поликлиник и преимущества частных клиник (качество, территориальная и временная доступность, комфортность обслуживания).

В пятой главе дается представление процесса экспериментального моделирования предпринимательской деятельности медицинского предприятия на примере общих врачебных практик ЗАО «Центр Семейной Медицины» (далее Центр или ЦСМ), созданного и учрежденного физическими лицами в 1998 г. посредством своих взносов образовавших предельно минимизированный уставной фонд в размере 9 тыс. рублей. Изначальный заемный капитал (для организации деятельности одной ОВП) составил 150 тыс. руб.

Выбор амбулаторно-поликлшшческой помощи в качестве сферы деятельности ЦСМ был обусловлен следующими факторами:

1) высокий уровень спроса на этот вид услуг;

2) сравнительно невысокий уровень требуемых капиталовложений для организации и начала деятельности;

3) приемлемый с точки зрения экономической эффективности механизм оплаты амбулаторной медицинской помощи в системе ОМС («подушевое финансирование»),

В основу деятельности ЦСМ был положен участковый принцип обслуживания населения, что предусматривалось условиями лицензирования и упрощало процедуру включения в общую функционирующую систему здравоохранительного производства. Для получения конкурентных преимуществ при выходе на

рынок медицинских услуг мы использовали элемент новаторства, который только начинал внедряться в практику российского здравоохранения - служба семейного врача. Для «завоевания» потребителей использовались факторы:

• новизны услуги - семейный врач как современная технология оказания медицинской помощи;

• универсальности услуги - семейный врач способен оказывать услуги всей семье - и детям, и взрослым, и пожилым людям;

• услуги более высокого качества - семейный врач - специалист, владеющий гораздо большими знаниями и навыками, чем участковый терапевт, так как в процессе подготовки ои проходит специализацию по нескольким врачебным специальностям;

• соответствие услуги государственным стандартам и стратегии развития -внедрение службы семейного врача в амбулаторную практику, на тот момент, широко пропагандировалось органами управления здравоохранением различного уровня, внедрение практики семейного врача было регламентировано как новое стратегическое направление реформы здравоохранения.

В организационно-функциональной структуре ОВП (в соответствии с разработанным нами Положением) основной технологической едитщей является семейный врач. В основе технологии семейного врача - семейный принцип медицинского обслуживания. Его основное отличие от участкового принципа - личностно-персонализированный подход к организации и оказанию медицинской помощи, свободный выбор пациентом своего семейного врача, личное участие семейного врача в формировании своего врачебного участка.

Группы семейных врачей поэтапно формировали службу семейных врачей, офисы которых разделены по территориальному признаку обслуживания. Минимальная расчетно-плановая численность обслуживаемого населения каждой групповой ОВП - 4000 человек.

Узкие специалисты ведут прием по расписанию, поочередно в каждой ОВП, по принципу «специалист на пациента» - для этого в каждой ОВП есть специальные помещения. С самого начала эксперимента во взаимоотношениях между семейными врачами и узкими специалистами был положен принцип взаимодействия, отличный от действующего в государственно-муниципальной системе амбулаторно-поликлинического обслуживания. Участковые врачи муниципальных поликлиник направляют (отдают) своего пациента на консультацию к узкому специалисту. Семейный врач ОВП ЦСМ относительно тактики ведения своего пациента должен сам в режиме консилиума консультироваться с узким специалистом на территории ОВП (за исключением случаев, связанных с использованием стационарного диагностического оборудования, например: рентгенография, томография и.т.п.). При необходимости узкие специалисты привлекаются и на повторный приём.

В процессе развития эксперимента адекватно росту численности обслуживаемого населения, численности ОВП, семейных врачей, росла потребность в узкоспециализированной помощи, соответственно увеличивался штат узких специалистов, арсенал диагностического оборудования. В составе ЦСМ сфор-

мирована одна на все ОВП служба (отделение) узких специалистов, которая на конец 2009 года осуществляла деятельность в двух направлениях: амбулатор-но-консультативная помощь в дополнение услуг семейных врачей и лечебно-диагностический прием «напрямую» обратившихся пациентов (не связанных с семейным врачом). Штатными специалистами обеспечены аллергология-иммунология, эндокринология, гинекология, офтальмология, отоларингология, неврология, психотерапия, урология, дерматология. При необходимости приглашаются внештатные специалисты иных специальностей.

В ходе эксперимеш-а стало очевидным, что наибольшим спросом пользуются акушерство и гинекология. Нарастающее число обращений по данному направлению заставило нас на территории каждой ОВП выделить штатные должности аюлиеров-гинекологов, получив соответствующие лицензии. Объем, характер и порядок медицинской деятельности осуществляемой акушерами-гинекологами в каждой ОВП, по существу, во многом соответствует мероприятиям, реализуемым на базе женской консультации. Однако, нашим несравнимым преимуществом является совместная, коллегиальная курация пациентки со стороны семейного врача и врача акушера-гинеколога. Особенно это эффективно при ведении беременности и сочетанной патологии.

Лабораторно-диагиостическая служба построена по принципу «одна на всех», но точки забора биоматериала организованы во всех ОВП. В процессе развития эксперимента объем деятельности штатной лаборатории увеличивался, т.к. экономическая эффективность лабораторной диагностики имеет прямую корреляцию с числом проводимых исследований, т.е. численностью обслуживаемого населения. На конец 2009 года в состав лабораторной службы ЦСМ входят: обще-клиническая, биохимическая и иммуноферментная лаборатории. Па основе договоров проводятся бактериологические исследования и ПЦР- диагностика.

Служба медицинской помощи на дому «МЕРНЕЬР» обеспечивает круглосуточную медицинскую помощь на дому, в т.ч. стационар на дому. За каждой ОВП закреплён автомобиль, но диспетчерская служба по приему вызовов работает в режиме «одна на всех», что способствует более эффективному использованию автотранспорта.

Вспомогательные подразделения представляют отделы: финансовый, автоматизированной системы управления (АСУ); маркетинга, а также административно хозяйственная часть (АХЧ) и служба материально-технического обеспечения (МТО).

Отдел АСУ создан для технического обслуживания и разработки программного обеспечения (автоматизация рабочих мест, корпоративная отчетность, регламентный анализ деятельности и запросный механизм медицинской статистики). Связующим звеном является сетевой администратор.

Для обеспечения предпринимательской деятельности в ЦСМ создана служба маркетинга и связи с общественностью. Основные направления деятельности отдела маркетинга: работа по договорам с юридическими лицами; работа с физическими лицами; издательство газеты «Здорово живешь» и рекламно-информационная работа с населением в пользу компании.

Таким образом, в процессе развития эксперимента сложилась организационная структура предпринимательской модели ЦСМ - групповой общей врачебной практики, с территориально разрозненными подразделениями и службами, обеспечивающими их деятельность (рис. 3).

Заместитель директора (главный врач)

Директор

Заместитель директора (финансовый директор)

Отделение узких специалистов

Лабораторная служба

Служба медицинской помощи на дому «тссШеГр»

1

Поликлиника ЦСМ №2

ж/к ЦСМ №2

. Поликлиника ЦСМ №3 лйсЦСМХ-З

. Поликлиника ЦСМ №4 ж/к ЦСМ №4

. Поликлиника ЦСМ №6 лАЦСМХаб

" Поликлиника ЦСМ №7 ж/к ЦСМ №7

- Поликлиника ЦСМ №8 ж/кЦСМ№8

. Поликлиника ЦСМ №9 ж4сЦСМ№9

АСУ

АХЧ

МТО

Финансовый отдел

Отдел маркетинга

Рис. 3. Предпринимательская модель развития ОВП на примере ЦСМ

Непосредственное руководство учреждением осуществляет директор, что несвойственно для подавляющего большинства медицинских учреждений, функционирующих на рынке медицинских услуг; при этом во главе стоят два заместителя - главный врач и финансовый директор.

На главного врача возложена функция руководителя технологией производства и качеством медицинских услуг; в его подчинении находится поликлиническая часть учреждения: общие врачебные практики, лаборатория, отделение узких специалистов, медицинская помощь на дому. В отличие от бюджетных медицинских учреждений, в функции главного врача Центра не входят вопросы финансовой и хозяйственной деятельности предприятия.

Поликлиники ЦСМ располагаются в наиболее густонаселенных районах г. Томска, работая в режиме: с 8 до 22 часов; в субботу, воскресенье с 9 до 16 часов. Для получения бесплатной медицинской помощи каждый житель г. Томска, имеющий полис ОМС, может прикрепиться к поликлинике ЦСМ, расположенной в районе его проживания.

Существенным отличием структуры ЦСМ является наличие менеджерского звена, которое включает следующие группы: администраторы - «внутрешше менеджеры», выполняющие административно-организационные мероприятия, связанные с деятельностью офисов семейных врачей; менеджеры отдела маркетинга - «внешние менеджеры», работающие в направлении продаж медицинских услуг; менеджеры отдела информационно-технического обеспечения -

менеджеры-программисты, аналитики, разрабатывающие и внедряющие программно-учетный комплекс во все звенья организационного процесса, выполняющие связующую функцию между внутренним и внешним менеджментом.

В течение первых пяти лет эксперимента организационная структура ЦСМ неоднократно менялась; в настоящее время она соответствует сложившейся на конец 2002 года, при этом ежегодно увеличивается количество ОВП. Мы не раз убеждались в том, что создание менеджерской группы дает ЦСМ существенные преимущества, т.к. осуществление продаж медицинских услуг, грамотное их позиционирование и продвижение на рынке являлось самой слабой стороной конкурирующих с нами бюджетных организаций.

В процессе экспериментального моделирования внутрифирменного предпринимательства мы видели два пути максимизации прибыли-, увеличивать доход за счет увеличения численности прикрепленных застрахованных граждан и снижать обращаемость застрахованных граждан за медицинской помощью, повышая и поддерживая уровень их здоровья - тем самым снижать расход. Следует заметить, что в бюджетных медицинских учреждениях заработная плата не зависит от численности населения, прикрепленного к участку врача, но зависит от частоты посещений, сделанных пациентами.

В деятельности ЦСМ установлено 5 правил: приоритет желания пациента; свобода выбора семейного врача; прямая зависимость внутреннего денежного фонда и бюджета семейного врача от оплаты за прикрепленных пациентов; при неограниченном числе прикрепленных пациентов своевременное оказание квалифицированной помощи всем нуждающимся; применение различных способов совершенствования организации труда в целях повышения доходов бюджета семейного врача.

Для реализации нашего проекта в целом потребовались инвестиционные средства в размере 28,6 млн. рублей. В плане развития нашего предприятия установлено, что к 2014 году ожидается рост численности основного персонала в 2 раза при менее выраженном увеличении численности административного персонала - на 42,9%. Увеличение фонда заработной платы составит 3,1 раза. Средняя зарабогная плата 1 сотрудника возрастет на 60,1% с 13,6 тыс. руб. в

2009 г, до 21,8 тыс. руб. в 2014 г. Основным критерием устойчивости проекта является наличие свободных денежных остатков в каждом рассматриваемом периоде. Общая сумма предполагаемого дохода за период 2009-2014 гг. составит 47,5 млн. руб. За счет формирования чистой прибыли (2009 г. - 7 670 тыс. руб.;

2010 г. - 9 254 тыс. руб.; 2011 г. - 8 509 тыс. руб.; 2012 г. - 7 036 тыс. руб.) срок окупаемости инвестиционных вложений составляет 3,5 года.

Для дальнейшего продвижения предпринимательской деятельности ЦСМ необходима брэнд-платформа с центральной идеей в том, чтобы сделать пациента постоянным. В связи с этим внутренними факторами продвижения являются: благоприятное впечатление от персонала; информационное сопровождение пациента; эстетотерапия; ведение клиентской базы пациентов; установление обратной связи с каждым пациентом (телефонные опросы, анкетирование пациентов и пр.) и т.п. Внешними факторами продвижения вы-

ступает комплекс рекламно-информационной продукции в виде корпоративных буклетов, брошюр, выступлений в средствах массовой информации и т.д. - с акцентом на разъяснительно-просветительскую работу.

В практической реализации разработанной нами предпринимательской модели развития ОВП были выполнены следующие условия:

1. Созданная медицинская организация - самостоятельно хозяйствующий субъект с внутренним 'организационным устройством предприятия в соответствии с поставленными целями и задачами, без сложившихся стереотипов ведения финансово-хозяйственной деятельности в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

2. Предприятие обладало типичными для предпринимателя стартовыми условиями, т.е. уставной капитал был создан за счет собственных средств предпринимателей, проявляющих предпринимательскую инициативу; ресурсы, используемые предприятием, приобретены на возмездной основе.

3. Модель функционировала в системе ОМС, т.е. на рынке услуг, оплачиваемых медицинскими страховыми компаниями за счет средств ОМС.

Вхождение в ОМС стало началом формирования конкурентных взаимоотношений между предпринимательскими ОВП и МЛПУ на уровне амбулаторной участковой службы, при этом предметом конкурентной борьбы стал пациент, что имело ряд позитивных последствий. Однако ОВП ЦСМ, сформированные в рамках разработанной экспериментальной модели, имели целый ряд организационно-технических преимуществ перед муниципальными ЛПУ, так как соединяют в себе ценовую доступность государственных больниц и преимущества частных клиник (качество услуг, территориальная и временная доступность, комфортность обслуживания).

В ходе реализации эксперимента было установлено, что:

• созданные условия позволили семейным врачам реализовать предпринимательскую инициативу;

• семейные врачи, успешно реализующие предпринимательскую инициативу, смогли обеспечить себе должный уровень дохода, в 2-3 раза превышающий заработную плату участковых врачей;

• семейные врачи, которые не смогли реализовать предпринимательскую инициативу — це смогли набрать для медицинского обслуживания должное количество застрахованных, не обеспечив тем самым себе желаемый уровень дохода;

• удовлетворенность пациентов медицинскими услугами, реализуемыми в амбулаторном звене, в большей степени зависит от личностных качеств семейного врача, его коммуникабельности, умения правильно (в соответствии с текущими обстоятельствами) общаться с пациентами.

Успешность и эффективность предпринимательской модели подтверждается количественными показателями деятельности ЦСМ. По состоянию на 01.01.2010 ЗАО «Центр семейной медицины» представляет собой медицинское объединение семи действующих групповых общих врачебных практик, расположенных в раз-

пых районах города, имеющих плановую мощность обслуживания - 56000 человек (70вп ♦ * 2000 чел щ = 56000), что значительно выше численности прикрепленного населения и открывает возможности для дальнейшего привлечения пациентов. Численность прикрепленного населения выросла в 9 раз - с 1860 чея. в 1998 г. до 16670 к концу 2009 г., при этом число врачей общей практики выросло в 6 раз с 4 до 24 человек. Фактическая нагрузка на одного врача общей практики увеличилась в 1,5 раза с 465 человек в 1989 г. (1860 чел. / 4 участка = 465 чел.) до 695 человек в 2009 г. (16670 чел. / 24 участка = 695 чел.).

Таким образом, создание ЦСМ позволило реализовать одну из важных целей эксперимента - разрушение монополии государства в сфере производства медицинских услуг и до настоящего времени позволяет оценивать и изучать особенности и возможности развития частных медицинских предприятий в современных условиях государственного реформирования. А эффективность разработанной модели развития предпринимательства в системе здравоохранения в форме организации общих врачебных практик подтвердилась результатами деятельности ЗАО «Центр Семейной Медицины».

ВЫВОДЫ

1. Стабилизация демографической ситуации в Томской области обусловлена приростом рождаемости при сохраняющемся уровне смертности и снижении показателей заболеваемости населения. Однако, на фоне снижения числа посещений в поликлинику растет количество вызовов СМП (г=-0,87). Деятельность функционирующих общих врачебных практик не оказывает существенного влияния на показатели общественного здоровья, т.к. 98% ОВП являются структурными подразделениями муниципальных ЛПУ и расположены в сельской местности, где при низкой плотности проживания населения постоянно сокращается его численность, в основном за счет миграции в города. Актуальная потребность в развитии эффективных форм организации первичной медицинской помощи в виде общих врачебных практик формируется на территории г. Томска, где проживает 50,1% населения Томской области.

2. Большинство (74%) опрошенного населения видит необходимость развития платной частной медицины как альтернативы государственной медицине, тогда как больше половины (53%) врачей такую необходимость отрицают. При этом в медицинском сообществе не сформировано сознание предпринимателя (нет предпринимательских навыков, активности и инициативы), медицинская услуга не воспринимается как товар, а медицинская деятельность - как деятельность по производству и реализации медицинских услуг; доминирующая «психология содержания» ослабляет мотивацию к расширению и легализации процедуры реализации медицинских услуг и их маркетинга.

3. Модель медицинского предпринимательства в форме ОВП, представляющая собой самостоятельно хозяйствующий субъект без сложившихся в муниципальных ЛПУ стереотипов ведения финансово-хозяйственной деятельности, обладала типичными для предпринимателя стартовыми условия-

ми и функционировала в системе ОМС. Для получения конкурентных преимуществ при выходе на рынок медицинских услуг в качестве инновационного элемента использовалась служба семейного врача, включающая следующие инновационные факторы, новизна и универсальность услуг; предоставление услуг более высокого качества и их соответствие государственным стандартам. Основными организационными принципами модели ОВП стали: приоритет желания пациента; свобода выбора семейного врача; прямая зависимость внутреннего денежного фонда и бюджета семейного врача от оплаты за прикрепленных пациентов; при неограниченном числе прикрепленных пациентов - своевременное оказание квалифицированной помощи всем нуждающимся; применение различных способов совершенствования организации труда в целях повышения доходов бюджета семейного врача.

4. Результаты деятельности ЗАО Центр семейной медицины подтвердили эффективность разработанной модели развития предпринимательства в системе здравоохранения в форме организации ОВП. Срок окупаемости стартовых инвестиционных вложений составляет' 3,5 года. Семейные врачи смогли реализовать предпринимательскую инициативу и обеспечить уровень дохода, в 2-3 раза превышающий заработную плату участковых врачей. Численность прикрепленного населения выросла в 9 раз при шестикратном увеличении числа врачей общей практики к кошту 2009 г. А перспективные расчеты показали, что за счет формирования чистой прибыли общая сумма предполагаемого дохода за период 2009-2014 гг. составит 47,5 млн. руб., что подчеркивает экономическую целесообразность внедрения предпринимательской модели ОВП в систему амбула-торно-поликлшшческой помощи на территории Томской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации практической медицинской деятельности предпринимательского характера следует придерживаться следующих условий:

1.1. Создаваемая предпринимательская структура должна быть вновь созданной организацией, что позволит построить внутреннее организационное устройство предприятия в соответствии с поставленными целями и задачами и избавит от сложившихся стереотипов ведения финансово-хозяйственной деятельности, изменение которых требует значительного времени.

1.2. Созданная медицинская организация должна быть самостоятельно-хозяйствующим субъектом.

1.3. Из организационно-правовых форм (ООО, ЗАО, ОАО) предпочтительно закрытое акционерное общество (ЗАО), как наиболее приемлемое (по мнению экспертов) для объединения партнеров по делу с устойчивым профессиональным контактом и взаимной заинтересованностью. Как правило, политика этих предприятий ориентирована не на сиюминутное получение прибыли в больших размерах, а на планомерное поступательное развитие.

1.4. Созданное предприятие должно функционировать в системе ОМС, т.к. деятельность медицинских организаций в системе ОМС является предпринимательской.

1.5. Медицинская деятельность созданного предприятия не должна финансироваться из муниципального и (или) государственного бюджета по смете затрат, т.к. это противоречит логике экономических предпринимательских отношений.

1.6. Организационно-правовая форма созданного предприятия должна предусматривать законную возможность осуществления предпринимательской деятельности как коммерческого, так и некоммерческого характера.

1.7. Медицинская деятельность должна быть самоокупаемой, т.е. экономически целесообразной.

2. В процессе функционирования предпринимательской медицинской организации следует:

2.1. Использовать два пути максимизации прибычи (при оплате по «подушевому тарифу»): увеличивать численность прикрепленных застрахованных граждан - увеличивать доход; снижать обращаемость за медицинской помощью, повышая и поддерживая уровень здоровья застрахованных - снижать расход.

2.2. Установить прямую зависимость доходов семейных врачей от численности застрахованных, прикрепленных к их участкам и обратную - от уровня их посещаемости застрахованными гражданами.

2.3. Придерживаться определенных правил:

• пациент прикрепляется на медицинское обслуживание к семейному врачу исключительно по своему желанию, выраженному в письменной форме;

• свобода выбора пациентом своего семейного врача, то есть можно свободно прикрепиться (создав доход семейному врачу) и свободно перейти к другому врачу или в другое медицинское учреждение (сократив доход семейного врача);

• оплата за прикрепленных пациентов создает внутренний денежный фонд семейного врача - его бюджет, врач выступает в роли фондодержателя;

• личный доход врача напрямую зависит от величины бюджета семейного врача, средства которого могуг использоваться на мероприятия, способствующие повышению дохода семейного врача;

• число пациентов, которые могут прикрепиться к семейному врачу, зависит только от возможностей семейного врача своевременно оказать квалифицированную помощь всем нуждающимся;

• семейные врачи могут различными способами совершенствовать организацию своего труда в целях повышения доходов бюджета семейного врача.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рабцун ЕЛ. Мнение населения и врачей о частном здравоохранении (результаты социологического опроса, проведенного в г. Томске) / Е.А. Рабцун, А.Т. Адамян // Сибирский медицинский журнал. - 1999. - №3-4. - С. 39-42.

2. Рабцун ЕЛ. Обсуждаем проект федерального закона о здравоохранении / Е.А. Рабцун, АЛ. Угольников, А.Т. Адамян // Главный врач. - 2000. -№3.-С. 77-83.

3. Рабцун ЕЛ. Общая врачебная практика - новая технология охраны здоровья / Е.А. Рабцун, А.Т. Адамян // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков. - Томск. - 2000. - С. 26-29.

4. Рабцуи ЕЛ. Актуальные вопросы организации муниципального здравоохранения / Е.А. Рабцун, А.Т. Адамян, А.Л. Угольников // Вопросы экономики и права муниципального здравоохранения: сборник статей. - Томск: Том. ун-т систем управления и радиоэлектроники, 2000. - С. 4-13.

5. Роль бухгалтерского учета в менеджменте муниципального здравоохранения (на примере муниципального образования г. Томска) / А.Т. Адамян, А.Л. Угольников, Н.Н Кулахметова, Е.А Рабцун // Вопросы экономики и права муниципального здравоохранения: сборник статей. - Томск: Том. ун-т систем управления и радиоэлектроники, 2000. - С. 44-57.

6. Новый подход к экономической деятельности и налогообложению медицинских учреждений, реализующих медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования ! А.Т. Адамян, А.Л. Угольников, Т.А. Рудковская, H.H. Кулахметова, ЕЛ. Рабцун // Вопросы экономики и права муниципального здравоохранения: сборник статей. - Томск: Том. ун-т систем управления и радиоэлектроники, 2000. - С. 61-76.

7. Рабцун ЕЛ. О новых подходах к системе здравоохранения / Е.А. Рабцун, А.Т. Адамян, А.Л. Угольников // Вопросы экономики и права муниципального здравоохранения: сборник статей. - Томск: Том. ун-т систем управления и радиоэлектроники, 2000. - С. 88-93.

8. Рабцун ЕЛ. Предпринимательство в здравоохранении. Анализ перспектив развития в современных условиях (1998-2003 гг.): монография / Е.А. Рабцун, А.Л. Угольников, А.Т. Адамян. - Томск: Графика, 2003. - 77 с.

9. Рабцун ЕЛ. Частные клиники как равноправные субъекты системы здравоохранения // Менеджер здравоохранения: ежемесячный научно-практический журнал. - 2008. - №6. - С. 62-64.

10.Рабцун ЕЛ. Оценка отношения врачей и пациентов к развитию предпринимательства в здравоохранении // Бюллетень сибирской медицины. -2009. -№4. — С.157-161.

11 .Рабцун ЕЛ. Экспериментальное моделирование предпринимательской деятельности медицинского предприятия на примере общих врачебных практик ЗАО «Центр семейной медицины» // Науки о человеке. - Томск, СибГМУ.-2010.-С. 100-102.

12.Рабцун ЕЛ. Публичный договор при оказании платных медицинских услуг населению // Бюллетень Сибирской медицины. - 2010. - Том 9, № 1. -С. 136-138.

13. Направление маркетинга в условиях ограниченного финансирования системы здравоохранения / И.В. Виблая, В.В. Захаренков, И.В. Колесова И.В., М.И. Ликстанов, ЕЛ. Рабцун II Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - Вып. 2. - М. - 2011 - С. 50-51.

Соискатель

Рабцун Е.А.

Подписано в печать 26.01.2012 Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1827. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5