Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Развитие общей врачебной/семейной практики в России, пути активизации и совершенствования ее деятельности (социально-гигиеническое исследование)

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

' иа правах рукописи

и 1 СЕН 1999 ¿Ю

СИБИРСКАЯ ГАЛИНА ПЕТРОВНА

РАЗВИТИЕ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ/СЕМЕЙНОЙ ПРАКТИКИ В РОССИИ. ПУТИ АКТИВИЗАЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЕЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(социалыго-гигаеннческое исследование)

"14.00.33." - Социальная гашена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание 71011011 степени кандидата медицинских наук

Москва, 1999 г.

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико -социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ

Научные руководители:

д.м.н., профессор Ю.В. Михайлова

к.м.н. Ю.А. Коротков

Официальные оппоненты :

д.м.н., профессор Г.Г. Орлова

д.м.н., профессор A.M. Лакшин

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_1999г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К-084.58.01. по защитам кандидатских диссертации при Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ (г. Москва, ул. Добролюбова, 13)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ (г. Москва, ул. Добролюбова, 13)

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. Е.И. Сошников

р н{у ахх, о

VA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех. Люб-ляпская хартия по реформированию здравоохранения, принятая 19 июня 1996 года, определила, что одним из основополагающих принципов реформирования здравоохранения должна быть ориентация на первичную медико-санитарную помощь как главенствующую в процессе оказания медицинской помощи службами здравоохранения на всех уровнях.

Таким образом, ПСМП является основным компонентом амбулаторио-поликлинической помощи и центральным звеном всей системы здравоохранения, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От состояния амбулаторио-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, в том числе возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста (Гришша О.В. 1990, Б.

1987, 1991гг., Огоепелуеёеп РР, 1991; В. Р. Хаит 1994, Комаров Ю.М. 1998г. и др.).

В то же время участковый врач как основное лицо ам-булаторно-полкклинической службы (где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью) не стал координатором лечебно - профилактической работы на своем участке, у пего стали преобладать диспетчерские функции (частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40—50 % против 10% в западных странах), была нарушена преемственность в наблюдении за пациентами;

снизился престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности и его конкурентоспособность в условиях страховой медицины. (Альбицкий В.Ю. 1995, Бартош Л.Ф., 1995, Михайлова Ю.В. 1995, 1998гг. и др.).

В связи с этим, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, определяется, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является усиление ее первичного звена при ведущей роли в нем института врача общей /семейной практики, реорганизация стационарной и службы скорой помощи, дальнейшее развитие консультативно-диагностических комплексов и медико-социальной помощи и др. (Денисов И.Н. 1994 г., Кича Д.И. 1995, Лакшин A.M., 1995, Матвеев Э.Н. 1997г., Коротков Ю.А. 1998 и др.).

Развитие службы врача общей практики /семейного врача (ВОП/СВ) началось в экспериментальном порядке (в конце 80-х годов), а затем продолжалось на планомерной основе после издания приказа Минздрава России N 237 от 26.08.92 г. "О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача". Как показывает накапливаемый опыт в регионах страны, (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др.), а также и мировая практика, развитие общей врачебной практики становится основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики /семейного врача (ВОП/СВ) ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов д к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. К настоящему времени у нас в стране действуют сотни общих врачебных практик, работающих самостоятельно или при амбулатор-

но-ноликлинических учреждениях (Боярский А.П. 1993, Галкин P.A. 1995, Шабров А.В.1995, Дмитриева Н.В. 1996; Черниенко Е.И. 1997, Хальфии P.A. 1997, Калининская A.A., 1998г. и др.).

Однако следует признать, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране пока не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование первичного звена всех служб здравоохранения. Большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация врачей общей практики/семейных врачей еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию.

В этих условиях возникает необходимость постоянного отслеживания и научного осмысления процесса становления врача общей практики в России, анализа, обобщения, подведения этапных результатов для своевременной корректировки процесса реформирования первичной медицинской помощи и всей системы здравоохранения в целом.

Настоящая работа явилась фрагментом комплексного социального гигиенического исследования, проводимого в рамках плановой тематики НПО "Медсоцэкономинформ":

- "Разработка и совершенствование новых форм первичной медико-социальной помощи населению РФ в зависимости от конкретных условий территорий" (1990-1994гг.).

- "Научное обеспечение внедрения общей врачебной практики/семейной медицины в условиях реформы здравоохранения" (1995-1997гг.)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целыо настоящего исследования явилось проведение научного анализа и обобщение этапных результатов процесса внедрения врача общей практики/семейного врача в России для внесения своевременных корректив в процесс реформирования первичного звена здравоохранения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Обобщить опыт работы врача общей практики/семейного врача на экспериментальных территориях Российской Федерации;

- Изучить формы и методы работы врача общей практики/семейного врача, объем и профиль оказываемой ими медицинской помощи в базовых территориях;

- Провести анализ форм финансирования общих врачебных практик и оплату труда врача общей практики/семейного врача;

- Дать анализ региональных программ по внедрению врача общей практики/семейного врача и разработать приоритетные направления по ускорению развития общей врачебной практики/семейной медицины в Российской Федерации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том,

что:

- произведено обобщение результатов эксперимента по внедрению общей врачебной практики в регионах России;

- произведен углубленный анализ форм и методов работы врача общей практики/семейного врача в базовых территориях Российской Федерации, обобщены данные по организации работы, материальной оснащенности, численности прикрепленного населения, объему и профилю оказываемой медицинской помощи;

- выявлены диспропорции в подготовке и использовании медицинских кадров в общей врачебной практике/семейной медицине, вследствие отсутствия социального заказа в административных территориях;

- произведено обобщение и дана оценка форм финансирования практик и оплаты труда врача общей практики/семейного врача;

- представлен анализ региональных программ административных территории Российской Федерации по внедрению общей врачебной практики/семейной медицины, разработаны приоритетные направления по ее дальнейшему развитию;

- на основе результатов исследования разработаны приоритетные направления развития общей врачебной практики/семейной медицины в Российской и Федерации

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в том, что результаты научно-исследовательской работы на экспериментальных территориях позволили подготовить ряд нормативно-методических документов но внедрению института врача общей п ра кт и к и/ссме и 11ого врача в Российской Федерации

- Приказ Минздравмедпрома РФ N 237 от 26.08.92 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)//

- Методические материалы "Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России". -М. 1995. -24 С.

- Методические указания "Медико - организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общей врачебной практики. - М.-1996.- 29 С.

- Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики/семейного врача, в 3 частях (утв. МЗ РФ 30.07.97г.) - М., МЗ РФ.- 1997,- 4.1 -193 с.,4.2 -176 е., Ч.З -116 с.

Кроме того, разработана организационная схема по отслеживанию процесса реформирования первичной медицинской помощи на основе внедрения общей врачебной/семейной практики, что позволяет своевременно вносить коррективы непосредственно в процесс реформирования первичного звена

здравоохранения и исключить необоснованные затраты финансового, социального, психологического и др. характера

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- этапные результаты эксперимента по внедрению общей врачебной практики, особенности форм организации и деятельности, объем н характер труда врача общей практики/семейного врача;

- формы финансирования и оплаты труда медицинского персонала общих врачебных/семейных практик;

- особенности региональных программ по внедрению врача общей практики/семейного врача, приоритетные направления по ускорению развития общих врачебных практик/семейной медицины в Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, семинарах, рабочих совещаниях, круглых столах (Москва, С-Петербург, Саратов, Тула, Тюмень, Иркутск и др.). Материалы использованы и представлены в 14 публикациях, приказах по Минздраву РФ, различных методических материалах, рекомендациях и т.д.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, внедрения результатов в практику, списка литературы (148 публикаций отечественных и 61 зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 138 страниц, включая приложения. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ диссертации обоснована актуальность выбранной темы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость работы, выделены основные положения, выносимые на защиту.

###

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ проведен анализ проблемы организации первичной медицинской помощи на принципах общей врачебной практики в России и зарубежных странах. По определению ВОЗ первичная медицинская помощь осуществляет главную функцию и является центральным звеном системы здравоохранения страны, начальной службой системы здравоохранения, построенной по принципу от периферии к центру, неотъемлемой частью социально-экономического развития страны.

Подробно освещены вопросы организации работы врача общей практики зарубежных странах: # - характер и объем медицинской помощи, # - принципы финансирования и формы оплаты, # - функции и основные обязанности врача общей практики и работающего с ним персонала # - профессиональная подготовка врача общей практики и др.

###

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ представлены методы и объем проведенных исследований. Период наблюдения охватил 19881998гг. В исследовании использовался комплекс социал-гигиенических методов: статистический, социологический, монографический, непосредственного наблюдения и др. Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием методов вариационной статистики и специальных компьютерных программ. Исследования проводились в 2 этапа. На первом этапе исследования было проведено комплексное социально - гигиеническое исследование итогов экс-

перимента по внедрению врача общей практики в экспериментальных территориях. Исследование проводилось по специально разработанной программе. С этой целью был разработан ряд статистических документов, в числе которых: "Карта изучения опыта работы врача общей практики" Кроме того, из "Медицинских карт амбулаторного больного" (ф. N 025/у) производилась выкопировка сведений о заболеваемости (по обращаемости к ВОП) за год, а также данные об объеме и характере медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики. Неоднократно проводились социологические опросы населения и врачей с целью совершенствования организационных форм работы ВОП, а также для выявления потребности населения в социальных услугах. Всего заполнено более 3000 разработанных статистических форм. Исследование проводилось в городах Москва, Санкт-Петербург, Томск, Тульской и Пензенской областях.

По результатам первого этапа исследований был подготовлен приказ МЗ РФ N 237 от 26.08.92 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)", который явился первым нормативно-методическим документом по реформе первичного звена здравоохранения на основе врача общей практики, в котором были введены специальность и должность врача общей практики /семейного врача, положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки этих специалистов я т.д.

На втором этапе исследования была поставлена задача отработки системы постоянного отслеживания процесса последовательного внедрения института врача общей практики/семейного врача в масштабах Российской Федерации. Для этого была разработана специальная анкета о ходе внедрения службы ВОП/СВ в регионах. Среди поставленных вопросов были: - количество подготовленных и работающих ВОП/СВ, -

формы н варианты организации труда ВОП/СВ, численность обслуживаемого населения, - материальная база, - характер медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ, - формы оплаты труда, - контроль качества работы, - подготовка медицинских сестер и фельдшеров общей практики и др. Кроме того, предлагалось перечислить проблемы и вопросы организации общей врачебной практики, требующие в настоящее время обсуждения и решения.

Исследованием были охвачены 89 территорий Российской Федерации. Материалы, полученные в результате сплошного, за период с 1993 по 1997гг., исследования были обработаны на основе современных социально - гигиенических методов с использованием компьютерных технологий.

В соответствии с целью исследования были также использованы: - результаты заслушивания на регулярных, тематических совещаниях в Минздраве России руководителей органов здравоохранения территорий и представителей медицинских ВУЗов о состоянии н ходе работ по организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача), - материалы совещаний и конференций разного уровня, посвященных проблемам реформы первичного звена п внедрения общей врачебной практики, - результаты углубленных, пилотажных исследований в территориях, касающейся организации первичной медицинской помощи, - итоги реализации совместных проектов с различными зарубежными странами и организациями (ТАСИС, Всемирный банк,

Здравреформа, Кайзер-перманент и др.)

###

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ дана комплексная социально-гигиеническая оценка итогов эксперимента по внедрению общей врачебной/семейной практики в ряде регионов России.

Изучение показало, что на первом этапе исследования (1988-1992гг.) врачами общей практики работали, главным образом, бывшие участковые терапевты, значительно реже

педиатры и в единичных случаях врачи узких специальностей, прошедшие относительно короткие (2-3 месяца) курсы последипломной подготовки на рабочих местах в ЛПУ и в институтах повышения квалификации врачей. Установлено, что существовавшие на тот период программы последипломной подготовки не позволяли получить необходимый объем знаний и умений в области нетерапевтической патологии;

Организация общих врачебных практик (ОВП) осуществлялась на базе поликлиник, городских и сельских амбулаторий и отдельных кабинетов (частная практика), однако надлежащих условий (набор помещений, оснащение, оборудование) для оказания медицинской помощи в ОВП в широком диапазоне в большинстве территорий не было создано, также как и зарплата ВОП/СВ не была дифференцирована в зависимости от количества обслуживаемых пациентов, их возрастно-полового состава, диапазона практических навыков, выполнения вызовов в вечернее и ночное время, объема помощи на дому и др.

Пять классов болезней в основном определяли картину заболеваемости взрослого населения по материалам обращаемости к ВОП/СВ. Болезни органов дыхания составляли 250,5 на 1000 населения (или 36,0% от общего числа учтенных заболеваний); болезни системы кровообращения - 97,8%о (14%); болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 89,0%о (12,8% ); травмы и отравления - 73,1%о (11,3%) и болезни органов пищеварения - 51,7%о (7,4%). В общей сложности на перечисленные классы болезней приходилось 81,5% всех обращений.

Диапазон диагнозов, устанавливаемых ВОП/СВ, заметно расширился. Доля нетерапевгнческих заболеваний возросла до 35,8%. В эту группу вошли болезни эндокринной системы (главным образом, болезни щитовидной железы), неврологическая патология (цереброваскулярные заболевания, неврологические расстройства, радикулиты, люмбаго, миозиты и

др.), воспалительные заболевания глаз, наружного и среднего уха, острые и хронические синуситы, ларингиты, тонзиллиты, заболевания хирургического профиля (эпдартерииты, флебиты, варикозное расширение пей, грыжа, аппендицит и др.), инфекции кожи и подкожной клетчатки н травмы.

Интенсивные показатели посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений с лечебной целью по4 группе заболеваний, обслуживаемых преимущественно ВОП/СВ, составляли 2942,8 на 1000 населения, профилактические посещения - 570,3 на 1000 населения, посещения с прочими целями - 92,3%. Таким образом, посещаемость ВОП/СВ в целом составила 3605,4%.

ВОП/СВ в наибольшей степени пользовались консультациями отоларинголога (15,5%), окулиста (10,2%), фтизиатра (9,4%), хирурга (8,6%), дерматолога (8,6%), невропатолога (7,7%). Довольно редко ВОП/СВ консультировали больных у кардиологов, урологов, эндокринологов и др. Среди назначений ВОП/СВ чаще всего были простейшие исследования крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопия (графия), довольно редко УЗИ, эндоскопия и др.

На консультацию к другим специалистам было направлено 19,1% пациентов, на обследование и лечение в другие ЛПУ (поликлиника, диспансер, консультативно - диагностический

центр) - 14,3% и а госпитализацию - 7,1%.

###

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ представлен социально-гигиенический анализ перспектив развития общей врачебной практики в России. В большинстве регионов начата планомерная работа по подготовке врачей общей практики/семейных врачей:. В ряде территорий эта работа проводится в широком масштабе (Самарская, Тульская, Кемеровская области , г.С-Петербург и некоторые др.), в других в более ограниченном объеме. Но более важным представляется факт, что в большинстве территорий имеется значительный разрыв между под-

готовленными кадрами по общей врачебной практике и количеством функционирующих ВОП/СВ. Так данные по ряду регионов: # - Республика Бурятия: подготовлено 180 ВОП/СВ, а работало на время исследования (1998г.) в учреждениях здравоохранения территории 42 врача, # - Республика Мордовия: подготовлено - 116, работало - 40 врачей, # - Тюменская область: подготовлено -145 специалистов, работало 38 ВОП, # - Пермская область: подготовлено - 63 ВОП/СВ, работало - 10 врачей, # - Красноярский край: подготовлено - 50 ВОП/СВ, работало-8, # - Пензенская область: подготовлено - 69 ВОП/СВ, работало - 18.

Всего из 5000 подготовленных специалистов в учреждениях практического здравоохранения работали 1027 человек.

Основные причины сложившейся ситуации - недостаточно продуманный подход к формированию кадрового обеспечения ОВП, недопонимание необходимости предварительной подготовки рабочих мест для ВОП, что включает помещение, оборудование, новые взаимосвязи с остальными службами здравоохранения, вопросы оплаты труда и т.д. Все вышеперечисленное, в принципе, должно быть основой формирования так называемого социального заказа на подготовку ВОП/СВ, однако как показало исследование в большинстве территорий такой подход не практикуется, что приводит к неэффективному использованию средств, идущих на подготовку невостре-буемых ВОП/СВ и дискредитация самого института врача общей практики/семейного врача.

Отрицательным фактом является и то, что врачи, прошедшие подготовку по специальности "врач общей практики" работали не по новой специальности, а, в основном, на прежних местах - участковыми терапевтами и педиатрами. В другой, довольно значительной части территорий страны профессиональная подготовка кадров по специальности "общая врачебная практика/ссмехшая медицина" или только начинается или практически не проводится.

На основании углубленного анализа организации деятельности ВОП/СВ в восьми территориях, выделяющихся наибольшим числом функционирующих ВОП/СВ (г. С.-Петербург, Самарская, Тульская, Кемеровская, Ленинградская, Пензенская области, республики Бурятия и Мордовия) было установлено, что на год исследований (1998г.) в различных учреждениях системы здравоохранения работало 552 врача общей/семейной практики, при этом в городе работали - 417 врачей, в сельской местности - 135 врачей. Из общего количества врачей: 68,8% - это врачи городской поликлиники, 16,1% врачи, работающие во врачебной амбулатории, 14,5% врачи участковой больницы и 0,5%, врачи центральной районной больницы.

Групповые общие врачебные практики организованы в районах с компактным населением, индивидуальные практики, как правило, распространены, в сельских местностях, но также организовывались и в отдельных жилых городских районах (с неразвитой инфраструктурой), где нет поликлиники и где организация врачебной амбулатории экономически более оправдана. Материальная база и оснащенность общих врачебных практик весьма вариабельна и зависит от места их размещения. Наиболее часто в набор помещений входят врачебные кабинеты, процедурный, физиотерапевтический кабинеты и функциональной диагностики, лаборатория с простейшим оборудованием и другие помещения (холл, кладовая и пр.)

Численность прикрепленного населения на 1 ВОП/СВ колебалась от 1200 человек до 2000 и более человек. Детское население обслуживалось не во всех территориях и не всеми функционирующими практиками. Объем и профиль медицинской помощи ВОП/СВ характеризовался относительным снижением терапевтических больных за счет увеличения доли больных нетерапевтического профиля. Неотложная медицинская помощь оказывалась ВОП/СВ, работающими в сельской местности, повсеместно, во всех территориях во внерабочее

время н выходные днн, в то время как в городах, как правило, неотложная помощь ВОП/СВ во внерабочие часы не оказывалась.

Врачами общей практики/семейным врачами в разных территориях выполнялись неодинаковые объемы и виды профилактических работ. Среди них: профилактические осмотры, диспансерное наблюдение, вакцинация взрослого и детского населения и подростков и др. Особых трудностей во взаимоотношениях ВОП/СВ с узкими специалистами, консультативными поликлиниками и стационарами, в целом, не отмечалось. Контроль качества работы ВОП/СВ проводился во всех территориях и как правило состоял из внутри - и вневедомственного (например, представителями страховых организаций).

Вопрос финансирования ОВП является одним из главных при становлении и дальнейшем развитии данной формы организации первичной медицинской помощи населению. В основном, учитывая состояние финансирования всей системы здравоохранения на нынешнем этапе, финансирование ОВП осуществлялось в стандартном варианте, а именно, в качестве филиала соответствующей территориальной поликлиники. Однако, с внедрением нового хозяйственного механизма, а также расширением прав и возможностей руководителей учреждений, в ряде территорий был использован и внедрен ряд новых подходов к финансированию и оплате труда персонала ОВП. Среди них: # - полное фондодержание, оплата комплексной медицинской услуги по дифференцированному (с учетом пола и возраста) подушевому нормативу с индексацией подушевого норматива на прикрепленного пациента, #- частичное фондодержание, заключающийся в финансировании с выделением доли подушевого норматива на комплексную амбулаторно -поликлиническую помощь (кроме стоматологической), включая скорую и неотложную, а иногда и стационарную, #- смешанное финансирование, при котором принцип полного или частичного фопдодержания сочетается с гонорарной оплатой

отдельных медицинских услуг, #- финансирование практик по гонорарной системе, когда в качестве услуги рассматривается законченный случай поликлинического обслуживания, т.е. когда цель визита к врачу достигнута.

При вышеуказанных системах финансирования ОВП применяются несколько вариантов оплаты труда: # - твердый оклад по ETC, устанавливается согласно тарифной сетки с фиксированными добавками, определенными законами, # -гонорарная оплата, # - смешанная оплата - гарантированный уровень заработной платы на основные виды услуг, а дополнительно, по гонорарному признаку, оплачиваются наиболее приоритетные услуги (профилактические работы, ресурсосберегающие технологии); # - твердый оклад по контракту с надбавками, определенными контрактом за интенсивность, сложность, работу в ночное время и т.д.

Исследование показало, что последовательное реформирование первичной медико-санитарной помощи на принципах общей врачебной/семейной практики осуществляется только в единичных территориях, определенных как экспериментальные. В тоже время, реальной, целенаправленной реформы первичного звена здравоохранения в стране, в целом, еще не произошло, что еще раз указывает на глубину и сложность проблемы, а также необходимость вовлечения в процесс реформирования не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения.

###

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ представлены дальнейшие пути развития и совершенствования деятельности общей врачебной практики/семейной медицины в России, в частности, проведен анализ особенностей территориальных программ перехода к организации первичной медико-социальной помощи по принципу ВОП/СВ и предложений по ускорению этого процесса.

На основе комплексного анализа информации о ходе внедрения общей врачебной /семейной практики в субъектах

Российской Федерации можно сделать вывод о том, что идет углубление процесса реформирования первичной медико-санитарной помощи и становления службы врача общей практики/семейного врача. В тоже время установлено, что развитие ОВП проходит далеко не равномерно и не носит поступательного характера. Удельный вес территорий, осуществляющих планомерный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ, существенно не изменился за пять лет и составляет примерно одну треть. До сих пор в большинстве территорий все еще не разработаны территориальные программы. Общими для большинства территорий причинами отсутствия территориальных программ по переходу на работу по принципу врача общей практики (семейного врача) выделялись такие, как: # - недостаточная материально-техническая база здравоохранения; # - острый дефицит финансовых ресурсов, # - необходимость значительных финансовых затрат для подготовки и переобучения специалистов; # -трудности в оснащении рабочих мест и предоставлении материальной базы и жилья врачам общей практики и т.д.

Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу ВОП/СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и т.д., что подтвердили результаты углубленного анализа деятельности функционирующих общеврачебных практик в Кемеровской области. Установлено: # - снижение уровня госпитализации на 30% ; # -уменьшение обращаемости населения в службу скорой и неотложной медицинской помощи на 40%; # - увеличение охвата диспансерным наблюдением хронических больных на 80%; # -уменьшение обращаемости населения к узким специалистам в почти в два раза; # - увеличение на 50% объемов реабилитационных мероприятий для инвалидов Результаты анализа внедрения службы ВОП/СВ в Тульской области показали, что нагрузка у врачей общей/семейной практики выше, чем у уча-

стковых терапевтов: функция врачебной должности у ВОП -3934, а у врача в поликлинике - 3008; посещения на дому у ВОП - 1312, у участкового терапевта - 699. За 5-летний период на участках обслуживания ВОП/СВ имело место заметное снижение обращаемости населения за специализированной помощью в поликлинике, например, к хирургу - почти на одну треть, к оториноларингологу - на 13 %. Объем помощи, оказанной на дому, составил 14%. Уменьшилась обращаемость в службу неотложной медицинской помощи, в частности, больных с терапевтической патологией - на одну четверть, с патологией нервной системы - на 42 % и больных хирургического профиля - на одну треть.

В территориях, где органами здравоохранения придается большое значение реформированию первичной медицинской помощи проведены достаточно серьезные предварительные проработки возможной социальной и экономической эффективности результатов внедрения общей врачебной/семейной практики в первичное звено здравоохранения. Например, согласно территориальной программы Кемеровской области при внедрении общей врачебной/семейной практики общий экономический эффект при создании 45 общеврачебных практик должен составить около 6700 тыс. деноминированных рублей в год.

Экспертный анализ результатов социологического опроса -15 - руководителей органов и учреждений здравоохранения территории страны в отношении предложений по активизации процесса развития института ВОП/СВ позволил определить следующие направления:

- ускорение разработки нормативно-правовых, методических документов, регламентирующих профессиональную деятельность ОВП на основе единой законодательной базы по охране здоровья граждан РФ;

- решешге вопросов материально- техшгческого оснащения ОВП, в т.ч. оснащение компьютерной техникой с использованием единого программного обеспечения;

- снабжение регионов справочной и методической литературой по вопросам ОВП;

- разработка системы комплексной оценки деятельности ВОП и качества оказываемой медицшгской помощи на основе единых методических подходов и критериев ;

- разработка специальной учсшо-отчетной документащш для ВОП/СВ;

- разработка модели деятельности сестринского персонала и фельдшеров в условиях общей практики;

- создание модельных, обучающих ОВП;

- организация регулярного обмена опытом работы ОВП с широким обсуждением в научно-методической литературе;

- решение вопросов юридической защиты работы врача, стра-ховашш врачебной деятельности ВОП/СВ;

- разработка и производство медицинской промышленностью, специально для ВОП/СВ, необходимой диагностической н лечебной аппаратуры в портативных вариантах.

Следовательно, к настоящему моменту можно констатировать, что в стране имеются определенные положительные сдвиги в развитии {«формы первичного звена здравоохранешш на основе внедрения института общей врачебной/семейной практики. Идет последовательное развитие службы ВОП/СВ в базовых территориях. Проведенными исследовашюми подтверждена значительная эффективность (в фштнеовом и социальном плане) организации работы на базе ВОП/СВ. Оказшше первичной медицинской помощи силами ВОП/СВ получило признание и со стороны обслуживаемого насе-лешш. Однако следует признать, что потребуется приложить еще много усилий для активнзащв! данного процесса. В частности, последовательная работа в вышсперечиспешЕых направлешшх и ре-шегаю поставленных пробжм позволит дать новый стимул дня далыкзлю-го развития общей щххчаяга 1/оемаг[от практики в Рогаш.

выводы

1. Результаты исследования показали, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране еще не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения, дефицитом финансовых ресурсов для подготовки врачей и среднего персонала для ОВП н оснащения рабочих мест ВОП/СВ.

2. В настоящее время большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация врачей общей практики/семейных врачей еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. ВОП/СВ в недостаточной мере действует как координатор направлений к врачам - специалистам или как лицо, регулирующее доступ к медицинским службам вторичного уровня. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при стационарах, поэтому ВОП/СВ вынуждены обращаться к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторного звена.

3. В большинстве регионов Российской Федерации проводится планомерная работа по подготовке врачей общей практики/семейных врачей. Однако, в преобладающем большинстве территорий имеется значительный разрыв (как правило, в несколько раз) между подготовленными кадрами по общей врачебной практике н количеством работающих ВОП/СВ. Данная ситуация обусловлена отсутствием социального заказа местных органов здравоохранения на подготовку ВОП/СВ. Результатом этого является нерациональное использование средств, идущих на подготовку невостребуемых ВОП/СВ и дискредитация самого института врача общей практики.

4. При углубленном анализе базовых территорий установлено, что 68,8% ВОП/СВ работали в городской поликлинике, 16,2% - во врачебной амбулатории, 14,5% - в участковой

больнице и 0,5% - в ЦРБ. Распространены как групповые практики (общеврачебные и/или в виде АПТК) в районах с компактным населением, так и индивидуальные практики в сельских местностях или в отдельных городских районах с неразвитой инфраструктурой. Материальная база и оснащенность общих врачебных/семейных практик весьма вариабельна и, как правило, не соответствует положениям приказа МЗ РФ N 237. Численность прикрепленного населения на 1 ВОП/СВ колеблется от 1200 человек до 2000 и более человек.

5. В настоящее время наиболее распространенным способом финансирования ОВП в территориях остается финансирование их как филиала соответствующей территориальной поликлиники, а оплата труда персонала ОВП в основном осуществляется по ETC с предусмотренными законодательством надбавками. В ряде территорий проходят апробацию новые формы финансирования и оплаты труда персонала ОВП на основе подушевого принципа с различными модификациями, гонорарная оплата труда, смешанная оплата, состоящая из тарифа и различных доплат (за расширение объема медицинской помощи, экономию фонда госпитализации и др).

6. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации семейной практики на профилактику заболеваний и укрепление здоровья. За 5-летшш период исследования на участках обслуживания ВОП/СВ имело место заметное снижение обращаемости в службу неотложной медицинской помощи, в частности, больных с терапевтической патологией - на одну четверть, с патологией нервной системы - на 42% и больных хирургического профиля - на одну треть. За этот же период так же меньше стала обращаемость населения за специализированной помощью в поликлинику, например, к хирургу - почти на одну

треть, к оториноларингологу - на 13%. Возрос и объем помощи, оказанной на дому (до 14%).

7. Результаты социологических опросов показали, что большинство населения и медицинских работников, а также руководителей органов и учреждений здравоохранения высказались за целесообразность широкого практического внедрения института врача общей практики/семейного врача. Пациенты отметили существенные преимущества в работе ВОП/СВ по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов семьи).

8. Реформирование первичной медицинской помощи должно базироваться на следующих принципах: # - ВОП/СВ или команда врачей общей практики/семейных врачей - основное звено в оказании ПМСП; # - состав команды ВОП/СВ зависит от особенностей в оказании ПМСП на данной территории; # - организация решения всех вопросов оказания медицинской помощи насслсшпо участка возлагается на ВОП/СВ в пределах полномочий, делегированных ему ЛПУ или органом управления здравоохранения; # - пациент имеет право выбора ВОП/СВ; # - система финансирования должна обеспечить стабильность функционирования службы ВОП/СВ; # - широкое развитие форм и методов медико-социальной помощи и стационарно-замещающих технологий (дома сестринского ухода, дневные стационары, гериатрические центры и т.д.); # -активное участие самого населения в проблемах охраны здоровья.

9. Процессу реформирования первичной медицинской помощи должно предшествовать и сопровождать широковещательное разъяснение населению сути реформирования, права, обязанности врачей и пациентов в новой системе ПМСП, подъем престижа и более широкое участие среднего медицин-

ского персонала в оказании ПМСП. Административное насаждение и внедрение работы по принципу ВОП при отсутствии законодательной базы механизма реализации опасно дискредитацией новой формы организации амбулаторной службы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При поэтапном переходе к общей врачебной практике необходим комплексный подход к проблеме, при этом ряд нормативно-правовых и юридических вопросов требуют незамедлительного решения, в частности, организационно-правовой статус ВОП/СВ, основы системы профессиональной подготовки кадров высшего и среднего звена для общей (семенной) практики, принципы и порядок стимулирования профессиональной деятельности, материально-технического оснащения ВОП/СВ, а также вопросы взаимодействия с другими службами здравоохранения и службами социальной защиты и страхования населения.

2. Ответственность за оказание ПМСП населению должна быть возложена на муниципальные власти, которые обеспечивают планирование и организацию помощи на подведомственной территории через соответствующие органы здравоохранения. Для более рационального расходования средств целесообразно вынести вопросы реорганизации первичного звена оказания медицинской помощи в специальные региональные программы. При этом с целью регулирования рабочих мест и необходимого количества ВОП/СВ требуется формирование социального заказа на подготовку ВОП/СВ с уточнением уровня и места использования будущего специалиста.

3. Подготовку ВОП/СВ следует начинать с базового уровня. Профессиональная подготовка ВОП/СВ должна осуществляться на уровне последипломного образования врачей в ГИДУ Вах, (академиях последипломного образования), медвузах (специальные кафедры: поликлинической терапии, семейного

врача). Необходимо также разработать и внедрить специальную систему непрерывного медицинского образования ВОП/СВ после получения им базовой и профессиональной подготовки с привлечением элективных курсов (программ).

4. Для ускорения реформирования первичной медико-соцпальпой помощи в целях выполнения конституционных гарантии населению в области охраны здоровья требуются государственная поддержка на уровне правительства Российской федерации и комплексные мероприятия, например, в рамках разрабатываемой Федеральной целевой программы "Семейная медицина".

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

1. Приказ Минздрава России "О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики /семейного врача", N 237 от 26.08.92 г.

2. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России //Методические материалы. -М. -1995. - 24 с. (в соавт.)

3. Медико-организационное и ресурсное обеспечение вне-болышчной - 20 - медицинской помощи в условиях перехода здравоохранения к общей врачебной практике// Инф. письмо. -М. -1995. -23с (в соавт.)

4. Обоснование путей развития стационарной медико-социальной помощи в России лицам пожилого возраста//Инф. письмо -1995. -21с (в соавт.)

5. Анализ пропорциональности развития здравоохранения на федеральном и региональном уровне//Инф. письмо. -М. -1995. -24с (в соавт.)

6. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общей врачебной практики//Метод. указ. -М. -1996. -22с.(в соавт.)

. 7. Принципы и методы профессиональной деятельности семейных врачей и сестер в зависимости от типа, фазы развития и других характеристик семьи//Метод. рекомен. -М. -1997. - 52 с. (в соавт.)

8. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики/семейного врача (в трех частях) // - М. -1997./ - 4.1 -193 с.,4.2 -176 е., Ч.З -116 с. (в соавт.)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России //Методические материалы. -М. -1995. - 24 с. (в соавт.)

2. Медико-организационное и ресурсное обеспечение вне-больничной медицинской помощи в условиях перехода здравоохранения к общей врачебной практике// Инф. письмо. -М. -1995. -23с (в соавт.)

3. Обоснование путей развития стационарной медико-социальной помощи в России лицам пожилого возраста//Инф. письмо -1995. -21с (в соавт.)

4. Анализ пропорциональности развития здравоохранения на федеральном и региональном уровне//Инф. письмо. -М. -1995. -24с (в соавт.)

5. Концептуальные подходы к реформе стационарной медицинской помощи в РФ//в кн. "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в Рос-сни"/-М. -1996. -С 25-27 (в соавт.)

6. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общей врачебной практики//Метод. указ. -М. -1996. -22с.(в соавт.)

7. От приказа к федеральной программе//Медицинский Вестник. 1-15 марта 1997г. - N 5-6 (72-73), - С.7-8.

8. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения и первичной медицинской помощи населению//Сб. научи, трудов ЛДО МЗ РФ, -М. -1997. -С. 3-10

9. Принципы и методы профессиональной деятельности семейных врачей и сестер в зависимости от типа, фазы развития и других характеристик семьи//Метод. рекомен. -М. -1997. - 52 с. (в соавт.)

10.Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики/семейного врача (в трех частях) // - М. -1997./- 4.1 -193 е.,4.2-176 е., Ч.З-116 с. (в соавт.)

11. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в РФ//Здравоохранение -1998. -К 2. -С. 27-32

12. Управление качеством медицинской помо-щи//Здравоохранение. -1998. ^ 12. -С. 7-13

13. Реформирование первичной медицинской помощи населению// Здравоохранение. -1998. -Ы 2. -С. 32—41

14. Лицензирование и сертификация учреждений здравоохранения в РФ //* Здравоохранение. -1998. ^ 9. -С. 13-20.