Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка профессиональной подготовленности врачей и фельдшеров в системе первичного звена здравоохранения

На правах_рукописи

003053414

АРТАМОНОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003053414

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Борис Васильевич Головской Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ирина Петровна Корюкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов кандидат медицинских наук, доцент Сергей Александрович Рыжаков

Ведущее учреждение: Кировская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_» _ 2007г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Котельникова

Л.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Изучение профессиональной подготовленности врачей различных специальностей и фельдшеров к работе в общей врачебной практике связано в первую очередь с реформированием первичной медико-санитарной помощи и появлением в нашей стране новой специальности - врача общей практики (семейного врача) и фельдшера общей практики (помощника семейного врача). На современном этапе существует серьезная проблема, требующая обдуманного и взвешенного решения -подготовка данных специалистов (И. Н. Денисов, А. И. Иванов, 2004). Эта проблема нашла отражение в национальном проекте «Здоровье», подготовленном российским правительством в 2006 году, как одна из приоритетных. На подготовку и переподготовку врачей общей практики и других врачей первичного звена здравоохранения планируется выделить 500000 млн. рублей.

Многочисленные исследования зарубежных (Михаель М. Кохен, 1997) и отечественных авторов свидетельствуют, что врач общей практики (семейный врач) является интегрирующим звеном в обслуживании населения, ориентированным как на выполнение лечебных функций, так и на оценку личности и психологии пациента (М. М. Кохен, М. В. Дорошко, 1997).

В 1992 году Министерство Здравоохранения РФ выпустило приказ № 237 « О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», где определяются функции врача, права и обязанности, характер деятельности и другое. Позднее появились приказ № 350 от 20.11.02. и приказ Министерства здравоохранения и социального развития России № 84 от 17.01.2005. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». Переподготовка и послевузовская подготовка врачей по общей врачебной практике (семейной медицине) - трудоемкая задача. Врач должен овладеть практическими навыками, полностью изменить свои взгляды и подходы к ведению больного, основанные на целостном восприятии его не только как пациента, но и как личности (Р. А. Галкин, 1997).

Врачи общей практики проходят обучение, имея базовую подготовку по всем специальностям, полученную на лечебном и педиатрическом факультетах. Различия в последипломной подготовке будущих семейных врачей обусловлены требованиями Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия" (2000).

Всемирная Федерация медицинского образования в 2003 г. опубликовала международные стандарты, освещающие три фазы Медицинского образования: базовое образование, последипломное образование и непрерывное профессиональное развитие, и два уровня достижений: базовый и улучшения качества. Базовый означает, что стандарт должен быть выполнен и оценен. Уровень улучшения качества не является строго обязательным, но Желательным, и соответствует международной практике (Гец Л., Веетин С., 2005).

Так как подготовка врачей общей практики (семейных врачей) проводится в основном из врачей терапевтов и педиатров, успешное последипломное обучение будет зависеть как от базовой профессиональной подготовленности этих врачей, так и немаловажное значение имеет желание самих врачей осваивать смежные специальности.

Поэтому является актуальным изучение профессиональной подготовленности врачей терапевтов, педиатров, а также фельдшеров, которыми укомплектовано сельское здравоохранение, к работе в системе общей врачебной практики.

Цель исследования. Изучить профессиональную подготовленность стажированных врачей терапевтов, педиатров и фельдшеров с учетом условий и характера их профессиональной деятельности и в соответствии базовым требованиям Государственного образовательного стандарта для работы в системе первичного звена здравоохранения для пригодности к работе в первичном звене здравоохранения с учетом современных требований.

Задачи исследования:

1. Изучить и провести сравнительный анализ профессиональной подготовленности врачей различных специальностей для выявления несоответствия с требованиями Государственных стандартов подготовки данных специалистов.

2. Оценить профессиональную подготовленнЪсть и особенность работы врачей общей практики (семейных врачей) в первичном звене здравоохранения для усовершенствования технологии обучения.

3. Определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях.

Научная новизна работы:

В связи с национальным проектом усиливается роль врачей первичного звена здравоохранения в улучшении здоровья нации.

Потому понимание изучения их профессиональной подготовленности приобретает особую значимость для наиболее эффективной лечебно-профилактической работы.

Впервые изучена профессиональная подготовленность врачей терапевтов и педиатров с позиции Государственных общеобразовательных стандартов подготовки специалистов к работе в системе общей' врачебной практики. Установлено, что профессиональная подготовленность врачей терапевтической и педиатрической специальности связана с характером и местом работы (стационар или поликлиника, сельская местность или город). Профессиональная подготовленность врачей терапевтов зависит от наличия врачебной категории.

В работе использован метод исследования практических навыков врачей и фельдшеров методом самооценки и анкетирования, разработанный на базе Государственных образовательных стандартов. Установлено, что данные исследования позволяют выявить слабые места в подготовке и знаниях врачей и фельдшеров. Также проведен сравнительный анализ и оценена профессиональная подготовленность стажированных врачей различных специальностей для работы в системе первичного звена здравоохранения. Установлено, что врачи терапевтической и педиатрической специальности, практикующие в сельской местности, которые совмещают работу в стационаре и врачи городских стационаров, имеют лучшую профессиональную подготовленность по многим вопросам, в сравнении с врачами этих специальностей, практикующих в городских поликлиниках.

Впервые проведена оценка профессиональной подготовленности и особенности работы стажированных врачей общей практики (семейных врачей) в первичном звене здравоохранения. Установлено, что профессиональная подготовленность стажированных врачей общей практики отличается лучшей подготовленностью практически по всем разделам медицины и соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта подготовки, в отличие от врачей общей практики, работающих первый год.

В работе рассмотрена роль фельдшера в системе общей врачебной практике (семейной медицине) в сельском здравоохранении. Установлено, что структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики. В системе первичного звена сельского здравоохранения необходимо учитывать возможности ФАПов.

Практическая ценность работы:

, - Разработана методология исследования профессиональной подготовленности врачей различных специальностей с позиции требований Государственных общеобразовательных стандартов.

Разработана и внедрена анкета исследования практических навыков врачей методом самооценки, которая может быть использована в работе кафедр, ведущих подготовку врачей.

Профессиональная подготовленность врачей различных специальностей зависит от характера и места работы (стационар или поликлиника, сельская местность или город), но не всегда зависит от врачебной категории и квалификации, которая отражена в его врачебной аттестации.

При переподготовке врачей для работы в общей врачебной практике необходимо учитывать, что практически каждый пятый врач, работающий в первичном звене здравоохранения, имеет внутреннюю потребность и желание в оказании многопрофильной помощи населению, поэтому их в первую очередь следует готовить для работы в общей врачебной практике.

При развитии системы общих врачебных практик в сельской местности необходимо учитывать возможности ФАПов и профессиональную подготовленность фельдшеров в этой работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная подготовленность врачей различных специальностей для работы в системе общей врачебной практики связана с характером и местом работы (стационар или поликлиника, сельская местность или город), а также с потребностью к самосовершенствованию врачей, и не всегда зависит от врачебной категории и квалификации, которая отражена во врачебной аттестации.

2. Исследование профессиональной подготовленности с учетом требований Государственных образовательных стандартов позволяет выявить слабые места в подготовке будущих врачей общей практики (семейных врачей) в системе первичного звена здравоохранения и внести соответствующие коррективы в обучающие циклы.

3. Структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики (семейного врача). Роль фельдшера должна учитываться при развитии общей врачебной (семейной) практики в системе первичного звена здравоохранения.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы и используются в учебном процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО "ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". Результаты исследований внедрены в практику работы отделений общей врачебной практики МУЗ «Чернушинская ЦРБ» Пермского края.

Степень личного участия. Автором лично проводилось обследование и наблюдение врачей различных специальностей и фельдшеров ФАПов. Автором составлена анкета исследования профессиональной подготовленности врачей на основе Государственных общеобразовательных стандартов подготовки специалистов. Лично выполнила статистическая обработка полученных данных, осуществила анализ и подбор литературы по теме исследования, оформила диссертацию. Отразила результаты исследования в публикациях.

Апробация работы и публикации

Материалы работы доложены и обсуждены на Международной конференции «Стандарты и качество в семейной медицине» (Санкт-Петербург, 2003), на научной сессии межрегиональной межвузовской конференции (Пермь - Ижевск, 2004), на II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики (Чебоксары, 2004), на конференции «Семейная медицина: наука, практика, преподавание» (Санкт-Петербург, 2006). По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ (5 статей в центральной печати, 7 тезисов).

Структура и объем работы

Работа выполнена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 94 отечественных и 58 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При изучении профессиональной подготовленности врачей и фельдшеров к работе в системе общей врачебной практики было обследовано 334 врача и 24 фельдшера. Среди врачей 104 терапевта, 96 педиатров, 62 врача других специальностей и 72 врача общей практики (семейных врача). Средний возраст обследованных составил 43 года (колебался от 27 до 60 лет). Женщин - 273, мужчин - 85.

Врачей стационаров - 110 (терапевтических отделений - 43, детских отделений - 40 и других стационаров - 27). В условиях поликлиники работали 189 врачей, из них 81 терапевт, 72 педиатра и 35 врачей узких специальностей. В сельских районах обследовано 158 врачей (65 терапевтов, 60 педиатров и 33 - других специалистов). В городских лечебных учреждениях работал 141 врач (63 терапевта, 54 педиатра и 24 узких специалиста). Обследовано 156 врачей, имеющих высшую и первую врачебную категории (среди них 62 терапевта, 55 педиатров и 39 врача других специальностей). Со второй категорией и без врачебной категории - 143 врача (из них 66 терапевтов, 56 педиатров и 21 - узких специалистов). Из 72 обследованных врачей общей практики 28 человек имели пятилетний стаж работы семейными врачами в сельской местности.

Все обследованные фельдшера работают в Чернушинском районе Пермской области на фельдшерско-акушерских пунктах.

В основу работы была положена специальная анкета, при составлении которой были использованы методы комплексного подхода, разработанные Б.Г. Ананьевым (1982). Использовался эмпирический метод и метод математико-статистического анализа данных и их качественного описания. Эмпирический метод включал в себя наблюдение и самонаблюдение, психодиагностические методы (тесты стандартизированные и проективные, анкеты, опросники, интервью, беседы) и праксиметрические методы (анализ процессов, профессиографическое описание).

Для оценки знаний и умений врачей нами были разработаны специальные квалификационные анкеты и тесты, составленные на основе существующих Государственных образовательных стандартов подготовки данных специалистов. Анкета состояла из 192 вопросов, касающихся различных разделов медицины (Образовательные стандарты послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием. Для факультетов послевузовского профессионального образования специалистов и образовательных учреждений дополнительного образования Министерства здравоохранения РФ. М.; 2002 г.).

Анкета и тесты, на основе существующих стандартов, являются, как подчеркивает А.И. Абраменко (2004), хорошо обоснованной методикой обследования с достаточно высокой валидностью. При самооценке обследуемых по вопросам анкеты и тестов, важным моментом является мотивирование. Л.Г. Курачева и др. (1998) указывают на то, что наименьшее число искажений и

большая достоверность исследований наблюдается при невысокой мотивации и заинтересованности испытуемых в «хороших» результатах, а также добровольное участие в исследовании.

Анкета включала следующие разделы: базовая подготовка врача, практические возможности (манипуляции, выполняемые врачами), практические навыки при неотложных состояниях, практические навыки организации лечебного дела, навыки диагностики и лечения внутренних болезней взрослых и детей. Отдельно было изучено, какими навыками из смежных с терапией и педиатрией специальностей владеют врачи, а также рассмотрены пожелания самих врачей об освоении дополнительных специальностей.

Самооценка уровня знаний и умений врачей проводилась по трем градациям с использованием методов шкалирования: «имею представление», «знаю, принимаю участие» и «выполняю самостоятельно». Также отдельно учитывалось желание и мнение самих респондентов по освоению тех или иных врачебных навыков. Для изучения сферы профессиональных предпочтений, желания врачей и фельдшеров использовался специальный дифференциально-диагностический опросник, разработанный под руководством (Е.А. Климова, 1998).

Анкета изучения профессиональной подготовленности врачей содержала вопросы, которые, согласно обучающим стандартам подготовки врачей должны знать все специалисты, а также вопросы по специфическим ("узким") манипуляциям. Кроме того, в ней содержались вопросы, которые позволяли оценить, насколько правдиво исследуемые отвечали на поставленные вопросы, оценить достоверность заполнения анкеты и объективизировать полученные результаты.

Для обработки полученных результатов использовались общепринятые методы математико-статистического анализа данных и их качественного описания. При обработке результатов исследования использовались непараметрические методы статистического анализа, так как мы имели дело с качественными признаками. Для сравнения исследуемых групп использовали критерий Z (для процентов). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Достоверными считали результаты при р < 0,05. Обработка материала выполнена на ПК с помощью программ Biostat и Statistica Microsoft Excel.

Методика и организация исследования представлены на Рисунке 1.

Цель исследования:

Изучить профессиональную подготовленность стажированных врачей терапевтов, педиатров и фельдшеров с учетом условий и характера их профессиональной деятельности и в соответствии базовым требованиям Государственного образовательного стандарта для работы в системе первичного звена здравоохранения для пригодности к работе в первичном звене здравоохранения с учетом современных требований.

_Задачи исследования:_

1. Изучить и провести сравнительный анализ профессиональной подготовленности врачей различных специальностей для выявления несоответствия с требованиями Государственных стандартов подготовки данных специалистов.

2. Оценить профессиональную подготовленность и особенность работы врачей общей практики (семейных врачей) в первичном звене здравоохранения для усовершенствования технологии обучения.

3. Определить роль фельдшера в системе общей врачебной практики (семейной медицине) в сельском здравоохранении в современных условиях.

Объекты исследования:

Врачи терапевты, врачи педиатры, врачи различных специальностей, врачи общей практики (334 человека) и фельдшера (24 человека) Практические навыки из требований Государственного образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием.

Источники информации:

Анкетирование, опрос, тестирование Образовательные стандарты послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием. Для факультетов послевузовского профессионального образования специалистов и образовательных учреждений дополнительного образования Министерства здравоохранения РФ. М.; 2002 г. Литературные источники - 152

Методы исследования:

Использовался эмпирический метод и метод математико-статистического анализа данных и их качественного описания. Эмпирический метод включал в себя наблюдение и самонаблюдение, психодиагностические методы (тесты стандартизированные и проективные, анкеты, опросники, интервью, беседы) и праксиметрические методы (анализ процессов, профессиографическое описание).

Рисунок 1. Методика и организация исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Профессиональная подготовленность врачей

терапевтической и педиатрической специальностей.

Профессиональная подготовленность врачей терапевтической и педиатрической специальности связана с характером, местом и условием работы.

Врачи, практикующие в стационарах. Врачи терапевты, работающие в стационаре, имеют лучшую профессиональную подготовленность. Они испытывают меньше сложностей при осмотре и обследовании больного, при постановке полного диагноза (100,0%), чем терапевты поликлинической службы (92,0%),(р=0,0001). У них возникает меньше проблем при оценке результатов основных лабораторных анализов 70,0%, чем у врачей поликлиник (30,0%),(р=0,002). Эта группа врачей намного лучше владеет навыками регистрации и оценки электрокардиограмм, инъекционным введением лекарственных веществ и переливанием крови и ее компонентов (75,0 %), в отличии от второй группы (25,0 %) (р=0,0001). Выяснилось, что терапевты стационаров чаще в своей практической деятельности проводят пальцевое исследование прямой кишки - 76,0 % (р=0,0001); умеют самостоятельно провести промывание желудка через зонд и закрытый массаж сердца 68,0 %, в отличии от 10,0 % врачей поликлиник (р=0,0001). Это связано с тем, что терапевты стационарной сети применяют эти навыки на практике во время дежурств по стационару. Терапевты, работающие в поликлиниках, не имеют навыков оказания неотложной помощи, переливания крови и других манипуляций, которые не предусмотрены характером их работы, и которые со временем утрачиваются. Одной из причин того, что участковые терапевты хуже врачей терапевтических стационаров владеют навыками осмотра и обследования больного, является проблема дефицита времени на прием пациента в условиях поликлиник.

Таким образом, согласно требованиям Государственного образовательного стандарта, врачи терапевтической специальности, работающие в стационаре, имеют лучшую профессиональную подготовленность, чем врачи поликлиник.

Детские врачи стационаров также имеют лучшую профессиональную подготовленность, чем педиатры детских поликлиник. Педиатры стационаров лучше подготовлены в навыках осмотра и обследования ребенка, а также формулировании полного диагноза в процессе работы (82,0 %), у педиатров поликлиник цифра составила 67,0 %(р=0,0001). Врачи детских стационаров лучше

владеют проведением закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких - 46,0 % (р=0,04), они также испытывают меньше сложностей при оказании помощи при психомоторном возбуждении и судорогах, острых отравлениях - 72,0 % (р=0,0001), наружных кровотечениях, аллергических состояниях и других неотложных состояниях 58,0 % (р=0,05), они лучше владеют техникой проведения и оценкой туберкулиновых проб 52,0 % (р=0,005), определением признаков клинической и биологической смерти 40,0 % (р=0,0001).

Врачи детских поликлиник практически не испытывают трудностей при проведении диспансерной работы, лучше владеют вопросами отоларингологической помощи детям 76,0 %, в отличие от педиатров стационаров - 22,0 % (р=0,0001).

По результатам исследования, врачи педиатрической специальности, практикующие в стационаре, имеют лучшую профессиональную подготовленность согласно требованиям Государственного образовательного стандарта, чем врачи детских поликлиник.

Врачи сельских и городских медицинских учреждений. Профессиональная подготовленность врачей, практические умения зависят от условий работы терапевтов и педиатров (городские или сельские больницы).

Выяснилось, что терапевты, практикующие в условиях сельских больниц, имеют лучшую подготовленность во многих практических вопросах, чем терапевты городских больниц. Возможно, из-за отдаленности терапевтов сельских больниц от крупных областных медицинских учреждений и постоянного дефицита медицинских кадров в сельских районах, сельские врачи лучше терапевтов городских больниц владеют некоторыми практическими навыками. Они лучше справляются с оценкой основных лабораторных анализов 68,0 %, чем терапевты городских учреждений (32,0 %), (р=0,003), владеют техникой проведения переливания крови и инъекционного введения лекарственных веществ 100,0 % (р=0,001). У врачей терапевтической специальности, практикующих в сельских районах, есть навыки анализа рентгенограмм при часто встречающейся терапевтической патологии 88,0 % (р=0,0001). Они умеют проводить манипуляции, относящиеся к хирургической и отоларингологической специальностям 28,0% (р=0,004).

Врачи педиатрической специальности, работающие в условиях сельских больниц, также имеют лучшую профессиональную подготовленность, чем педиатры городских медицинских учреждений. Меньше сложностей у этих врачей возникает при

проведении закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких 50,0 %, в отличие от второй группы врачей (22,0 %), (р=0,046). Входящими в стандарты подготовки специалистов навыками определения признаков клинической и биологической смерти лучше владеют сельские педиатры 60,0 %, (22,0 % - у педиатров села), (р=0,006). Педиатры, работающие в сельских больницах, в полной мере умеют оказать помощь при таких состояниях, как ожоги и отморожения 66,0 % (р=0,0001). Эти врачи испытывают меньше сложностей при лечении некоторых кожных и инфекционных заболеваний - 56,0 %, в отличие от педиатров города (28,0 %), (р=0,05).

Таким образом, врачи терапевтической и педиатрической специальностей, практикующие в условиях сельских больниц, имеют лучшую профессиональную подготовленность согласно требованиям Государственных образовательных стандартов, чем врачи городских медицинских учреждений. /

Профессиональная подготовленность и врачебная категория. Профессиональная подготовленность врачей терапевтической специальности зависит от наличия врачебной категории и квалификации врача, которая отражена Кего врачебной аттестации.

Как правило, терапевты, имеющие высшую и первую врачебную категорию, лучше подготовлены для практической работы. Данная группа врачей лучше терапевтов без категорий и со второй категорией владеет навыками осмотра и обследования больного (100,0 %), (р=0,0001); оценкой данных основных лабораторных анализов (98,0 %), (р=0,001); проведением переливания крови (84,0 %), (р=0,0001) и инъекционным введением лекарственных препаратов (83,0 %), (р=0,002); аллергологическим исследованием - 75,0 % (р=0,0001); спирографией и проведением туберкулиновых проб - 75,2 % (р=0,0001); анализом рентгенограмм - 76,0 % (р=0,0001); проведением мероприятий при неотложных состояниях - 92,0 % (р=0,0001) и врачебной экспертизе - 100,0 % (р=0,0001).

У врачей педиатрической специальности их профессиональная подготовленность не зависит от наличия врачебной категории.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что не всегда профессиональная подготовленность врачей зависит от врачебной категории и квалификации, которая отражена в его врачебной аттестации, что выявлено в группе врачей педиатров.

Врачи как терапевтической, так и педиатрической специальности, практикующие в сельской местности и врачи стационаров, имеют, как выяснилось, лучшую подготовленность

во многих практических вопросах, согласно требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования. Поэтому подготовка врачей общей практики (семейных врачей) из этой категории врачей наиболее целесообразна.

Усовершенствование врачей. Понимание сути своей специальности служит предпосылкой для профессионального роста врачей первичного звена и способствует успешной реализации главной цели — быть базисом для всей системы здравоохранения в целом.

Важной особенностью исследованных врачей является потребность к самосовершенствованию. У них выявлена высокая потребность в освоении смежных дисциплин.

Анализ полученных результатов показал, что среди терапевтов и педиатров имеется существенная прослойка лиц, которые считают для себя необходимым расширить знания не только за счет углубления знаний и умений в своей дисциплине, но и за счет смежных специальностей (среди терапевтов - 28,6%, среди педиатров - 23,7 %). Врачи «узких» специальностей редко высказывали пожелания об овладении дополнительными дисциплинами (12,0 %). Как среди терапевтов, так и среди педиатров врачи, практикующие в поликлиниках (86,0 % и 89,0 %), высказываются за расширение своих функциональных обязанностей. В сельской местности врачи, работающие в стационарах, более часто, чем врачи, практикующие в городе, высказывают мнение о необходимости расширить свою подготовку за счет освоения «узких» специальностей (терапевты в 30,0 %, педиатры в 41,0 % случаев). Среди предполагаемых для освоения дисциплин терапевты отдают предпочтение педиатрии (40,0 %); у педиатров на первом месте стоит потребность в изучении патологии взрослых (36,0 %). Вопросы глазных болезней, акушерства, ЛОР-заболеваний как предмет обучения отмечают 23,0 -26,0 % опрошенных врачей.

У терапевтов и педиатров, особенно работающих в поликлиниках, потребность в освоении смежных специальностей обусловлена, с одной стороны, желанием самому быстро разобраться в патологии пациента, пришедшего на прием, а с другой стороны -неудовлетворенностью качеством работы консультантов. Третья причина заключается в том, что врач терапевт или педиатр часто сталкивается с тем, что необходимость консультации у специалистов обусловлена не потребностью врача, а только регламентирующими инструкциями, существующими в здравоохранении.

Выявлена высокая потребность в освоении смежных дисциплин и самосовершенствованию у врачей, работающих в поликлинической службе и практикующих в сельских районах. Это создает предпосылки для подготовки этих специалистов к работе в общей врачебной (семейной) практике. Подготовка семейного врача означает, прежде всего, значительную перестройку психологии будущего специалиста семейной медицины, его ориентацию на профилактическую медицину, взгляд на проблемы здоровья пациента в контексте влияния внутрисемейных и социальных проблем. Нередко врачи, имеющие большой стаж работы, сложившиеся стереотипы и определенный стиль деятельности, с большим трудом адаптируются к новым требованиям работы в качестве семейного врача.

В свете проводимых реформ в первичном звене здравоохранения, предложен вариант подушевого финансирования населения. Все средства, выделяемые в течении года на медицинское обслуживание населения участка врача общей практики, участкового терапевта или педиатра, находятся в фонде врача и распределяются им по необходимости. В этих новых экономических условиях врачу выгоднее в финансовом плане максимально вести больного самостоятельно, а значит иметь достаточные знания по всем медицинским дисциплинам, обладать высокой врачебной квалификацией и большим объемом практических навыков. В такой системе финансирования первичного звена здравоохранения выигрывает, конечно, врач общей практики (семейный врач).

Полученные данные свидетельствуют, что в целом, профессиональные возможности врачей в основном соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта, что не в полной мере совпадает с бытующим мнением об их слабой подготовленности (Тиллингаст С.Д., 1997). Степень соответствия определяется рядом факторов, среди которых существенную роль играют место и условия работы (стационар, поликлиника, сельское или городское лечебное учреждение), а также потребность самих врачей к самосовершенствованию.

Последипломное обучение врачей. Последипломная подготовка врачей является обязательной частью совершенствования их профессиональных возможностей. В практике врача любой специальности необходимо непрерывное самообразование. Здесь важно, чтобы врачи изучали дополнительно те разделы, в которых они сами ощущают недостаточность профессиональной подготовки.

Унифицированный подход позволил нам выявить существенное различие в знаниях и умениях врачей в зависимости от места работы (стационар или поликлиника), от условий работы (сельская местность или город), а также от квалификационной характеристики врачей.

Поэтому, при составлении обучающих программ необходимо рассмотреть возможность выбора тем, дополнительных занятий и лекций самими врачами, базовое последипломное обучение - по выбору.

Унификация этого процесса - необходимое условие качественной подготовки специалиста. Практическим шагом его выполнения является соблюдение в преподавательской деятельности Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалиста. Создание единой по форме и содержанию системы многоэтапной подготовки специалиста позволяет максимально реализовать возможности послевузовских программ.

Профессиональная подготовленность врачей общей практики (семейных врачей).

Врачи, имеющие пятилетний стаж работы по специальности — врач общей практики.

Анализ работы врачей общей практики (семейных врачей), имеющих пятилетний стаж работы, показал некоторое различие в работе докторов, имеющих первоначальную базовую подготовку терапевта или педиатра. Первые в своей работе, как правило, не обслуживают детей младшего возраста. Врачи с базовой подготовкой педиатра наблюдают как детей, так и взрослых, то есть выполняют функцию именно семейного врача.

Все обследованные врачи общей практики (семейные врачи), имеющие пятилетний стаж работы по данной специальности, в полной мере владеют навыками обследования, лечения и диагностикой часто встречающихся заболеваний.

После пяти лет работы в общей врачебной практике 79,0 % врачей владеют навыками лечения нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. В 100,0 % случаев семейные врачи умеют снять швы, обработать ожоговые поверхности и инфицированные раны. В 93,0 % случаев они имеют навыки первичной хирургической обработки ран и удаления поверхностно расположенных инородных тел. Более половины врачей общей практики с пятилетним опытом работы самостоятельно проводят транспортную иммобилизацию при переломах костей конечностей и позвоночника (79,0 %). Около 43,0 %

семейных врачей с опытом работы умеют зондировать полости и свищи. Врачи общей практики, практикующие около 5-ти лет, в 88,0 % случаев владеют навыками катетеризации мочевого пузыря.

Все обследованные врачи общей практики с 5 летним опытом работы не испытывают сложностей при неврологическом обследовании больного и лечении наиболее распространенных неврологических заболеваний.

Самостоятельно проводят наружное акушерское обследование 93,0 % врачей общей практики со стажем работы, 67,0 % не испытывают трудностей при лечении не осложненных воспалительных гинекологических заболеваний, в 79,0 % случаев они владеют методиками диагностики беременности.

Поработав врачами общей практики, специалисты полностью овладели отоларингологическими навыками, и нами не было выявлено ни одного семейного врача, испытывающего трудности при проведении передней и задней риноскопии, непрямой ларингоскопии и отоскопии. После пяти лет работы по специальности не было выявлено ни одного врача общей практики, не умеющего определить остроту слуха.

Все обследованные врачи общей практики неплохо используют офтальмологические навыки. Самостоятельно проводят тонометрию, владеют прямой и обратной офтальмоскопией 64,0 % врачей, 50,0 % врачей умеют определять цветовое зрение. Но коррекцию зрения с помощью пробных очковых линз выполняет только 36,0 % практикующих семейных врачей.

Имея опыт работы в общей практике, 98,0 % врачей полностью владеют навыками обследования и лечения кожной патологии, такой как аллергические дерматиты, гнойничковые и грибковые заболевания кожи, экземы и другие.

Проведенный анализ профессиональной подготовленности врачей общей практики до обучения новой специальности и стажированных семейных врачей выявил значительные улучшения знаний и умений врачей общей практики с пятилетним стажем работы по различным специальностям (таб. 1).

Специальные практические навыки врачей общей практики до обучения и врачей общей практики с 5 летним стажем работы

Специальность врачи общей практики до обучения врачи общей практики с 5 летним стажем работы Р=

терапия 68,0 % 100,0% 0,008

педиатрия 42,0 % 86,0 % 0,54

неврология 26,0 % 100,0% 0,0001

хирургия 30,0 % 79,0 % 0,01

акушерство и гинекология 30,0 % 58,0 % 0,04

оториноларингология 20,0 % 86,0 % 0,001

офтальмология 19,0% 76,0 % 0,0001

дерматология^ 40,0 % 98,0 % 0,002

Таким образом, обследованные врачи общей практики осуществляют помощь при патологии ЛОР-органов, неврологических заболеваниях, некоторых видах хирургической, гинекологической и офтальмологической патологии, заболеваниях кожи и подкожно-жировой клетчатки. Об этом свидетельствует и меньшее число больных, направленных на консультации к узким специалистам от врача общей практики в сравнении с участковыми терапевтами и педиатрами. На консультации к специалистам больные отправляются в 3-4 раза реже (таб. 2).

Частота обращаемости за консультациями к специалистам за 2005г.

Специальность Частота консультации, %

Кардиолог 22,0

Физиотерапевт 10,1

Офтальмолог 13,0

Невролог 23,0

Уролог 4,0

Отоларинголог 20,0

Эндокринолог 19,0

На участках врачей общей практики, имеющих практический опыт работы, в десять раз снижается потребность населения использовать скорую помощь, что указывает на экономическую эффективность деятельности семейного врача.

Нами проведен анализ оценки населением оказания медицинской помощи врачами общей практики, которые оказывали помощь населению в рамках общеврачебной практики в течении года. Данные обследования представлены в таблице 3. Большинство пациентов положительно оценивают работу врачей общей практики. В 2,0 % случаев пациенты считали врача общей практики терапевтом, 34,0 % - и терапевтом и педиатром, а 56,0 % больных оценивали врача общей практики как специалиста по многим заболеваниям, что указывает на то, что врач общей практики — это многопрофильный специалист, разбирающийся в различных заболеваниях.

Частота удовлетворенности работой врача общей практики

(на 100 опрошенных пациентов)

Удовлетворенность населения да нет не видят разницы

ОВП наиболее удобная система медицинского обслуживания 84,0 16,0 0

Качество медицинской помощи улучшилось 72,0 2,0 26,0

Считают удобным нечастое назначение консультаций у специалистов 100,0 0 0

Желают вернуться на обслуживание в поликлинику 2,0 98,0 0

Особенности работы фельдшеров сельских ФАПов. В связи с дефицитом врачебных кадров сельское здравоохранение представлено в основном фельдшерским звеном. По данным нашего исследования, Структура оказания помощи населению фельдшерами сельских ФАПов, очень близка деятельности врача общей практики.

В ведении фельдшеров находится как взрослое, так и детское население, они самостоятельно оказывают медицинскую амбулаторную и стационарную помощь.

Один ФАП Чернушинской ЦРБ обслуживает в среднем 1380 человек (от 982 до 2343 человека). Радиус обслуживания составляет от 5 до 9 км, до ближайшей ЦРБ около 30 км. Все ФАПы оснащены в соответствии с положениями о фельдшерско-акушерских пунктах. Все обследованные фельдшера проживают на обслуживаемой территории, половина из них (56,0 %) имеют жилье непосредственно соединенное со зданием ФАПа, что повышает доступность оказания медицинской помощи сельскому населению.

Заболевания, с которыми больные обращаются к фельдшеру, охватывают практически все медицинские специальности, в том числе терапию, педиатрию, неврологию, хирургию и другое. Больше всего обращений с патологией, обусловленной жизнью и работой населения в сельской местности (обращений по поводу инфекций верхних дыхательных путей в среднем составляет 57,0 %, по поводу болей в спине - 48,0 %, острого тонзиллита - 43,0 %, инфекций мочевых путей - 30,0 %, артериальной гипертензии - 23,0 %, мелких травм - 26,0 %, острого бронхита и пневмонии - 15,0 %). Фельдшера, практикующие в

сельской местности, оказывают достаточно полную и квалифицированную доврачебную помощь. По нашим данным, расхождение диагнозов между фельдшерами и врачами Центральной районной больницы небольшое и составляет Н'Ьреднём 2,3 %.

Медицинская помощь, оказываемая фельдшером в сельской местности,'.имеющим сертификат «Лечебное дело», характеризуется проведением большого объема работы, причем качество доврачебной помощи опытным фельдшером оценивается высокими показателями. Опытный фельдшер выявляет и своевременно направляет на госпитализацию больных с подозрением на инфаркт миокарда (25,0 %), инсульт (31,0 %), острый аппендицит (7,0 %), отек легких (11,0 %), диабетической коме (21,0 %), тромбоэмболии (5,0 %) и др. (Рисунок 1).

7% 11%

31%

Рисунок 1. Неотложные состояния в работе фельдшера.

Таким образом, структура оказания помощи населению фельдшерами ФАПов в сельской местности очень близка деятельности врача общей практики (семейного врача). Особенности профессиональной подготовленности фельдшеров должны учитываться при развитии общей врачебной (семейной) практики в системе первичного звена сельского здравоохранения.

ВЫВОДЫ.

1. Профессиональная подготовленность врачей терапевтической и педиатрической специальности связана с характером и местом работы (стационар или поликлиника, сельская местность или город). Врачи терапевтической и педиатрической специальности, практикующие в сельской местности и врачи стационаров, имеют лучшую подготовленность во многих практических вопросах, согласно требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования, по сравнению с врачами этих специальностей, практикующих в городских поликлиниках.

2. Сравнение умений и знаний врачей с учетом требований Государственных образовательных стандартов, позволяет выявить слабые места в подготовке и знаниях врачей. Подготовку врачей общей практики и фельдшеров к работе в системе первичного звена здравоохранения целесообразно проводить, акцентируя основное внимание на практических навыках и умениях, а также с учетом потребности самих врачей к самосовершенствованию. Исследование

профессиональной подготовленности врачей - необходимый процесс в системе подготовки врача и оценки им собственной работы для достижения более высокого профессионального стандарта.

3. Профессиональная подготовленность врачей терапевтической специальности зависит от наличия врачебной категории и квалификации врача, которая отражена в его врачебной аттестации. Как правило, терапевты, имеющие первую и высшую врачебную категорию, лучше подготовлены для практической работы. Не выявляется такая зависимость у врачей педиатрической специальности. Поскольку имеется не полное соответствие профессиональной подготовленности врача его квалификационной характеристике, система критериев присвоения квалификационных врачебных категорий требует пересмотра.

4. Среди терапевтов и педиатров, работающих как в городе, так и сельской местности, практически каждый пятый врач имеет внутреннюю потребность в оказании многопрофильной помощи населению, то есть психологически готовы работать по принципу врача общей практики. Важным этапом в улучшении оказания первичной медицинской помощи терапевтами и педиатрами является принятие нормативных документов, поощряющих прохождение ими усовершенствования в смежных областях.

5. Накопленный на сегодняшний день опыт по подготовке врачей общей практики, а также первый результат их работы показывает перспективность развития общих врачебных практик в первичном звене здравоохранения для достижения более качественной помощи населению.

6. При развитии системы общих врачебных практик в сельской местности необходимо учитывать возможности ФАПов при оказании медико-профилактической помощи сельскому населению. При реорганизации первичной медицинской помощи на селе необходима и реорганизация последипломной переподготовки фельдшеров по программе многопрофильной подготовки по принципу общей практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанный подход к оценке профессиональной подготовленности врачей на основе Государственного образовательного стандарта позволяет охарактеризовать знания и практические умения врача. Полученные результаты необходимо использовать для предварительной оценки врачебной подготовки при

прохождении очередного последипломного обучения на циклах повышения квалификации.

Рекомендуется использовать разработанную анкету для оценки профессиональных возможностей врача в системе практического здравоохранения при проведении аттестации врачей.

Данный подход целесообразно применять для получения предварительных сведений в межаттестационный период для подготовки индивидуальных коррегирующих циклов в системе дистанционного обучения врачей первичного звена (терапевтов, педиатров, врачей общей практики). Реализация данного подхода должна осуществляться через создание учебно-производственных комплексов кафедрами последипломного обучения вузов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Головской Б. В. Стандарт сельской общеврачебной практики: место фельдшера в ее работе / Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева, О. А. Артамонова // Тез. докл. науч. конференции «Стандарты и качество в семейной медицине» г.Санкт-Петербург 2003. - Российский семейный врач №2 - 2002. - С.85 - 86.

2. Денисов А. С. Некоторые проблемы общеврачебной практики с позиций преподавателя / А. С. Денисов, Б. В. Головской, О. А. Артамонова, Я. Б. Ховаева // Последипломное Медицинское образование и Наука, Т. 1, №1 2003. - С. 18 - 19.

3. Головской Б. В. Роль фельдшера в системе общеврачебной практики / Б. В. Головской, О. А. Артамонова, Я. Б. Ховаева, Л. И. Котлова // Здравоохранение Российской Федерации №1 2004. - С. 43 - 44.

4. Корюкина И. П. Оценка профессиональной подготовленности врачей-педиатров в соответствии с Государственным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов / И. П. Корюкина, О. А. Артамонова, Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева // Материалы науч. сессии. - Пермь - Ижевск, 2004. - С. 127.

5. Артамонова О. А. Лечебная деятельность фельдшера в сельской местности и общая врачебная практика (семейная медицина) / Артамонова О. А., Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева // Тез. докл. II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики РФ г. Чебоксары, 2004. - С. 5 - 6.

6. Головской Б. В. Подготовка врачей общей практики (семейных врачей): профессиональные возможности врачей-терапевтов и педиатров / Головской Б. В., О, А. Артамонова, Я. Б. Ховаева // Тез. докл. II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики РФ г. Чебоксары, 2004. - С. 108 - 109.

7 Зиньковская Т. М. Соответствовать стандартам семейного врача после полугодовой специализации - реально ли? / Т. М. Зиньковская, Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева, О. А. Артамонова // Тез. докл. И Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики РФ г. Чебоксары, 2004. - С. 121 - 122.

8. Головской Б. В. Исследование профессиональной подготовленности врачей-терапевтов с позиций образовательных стандартов / Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева, О. А. Артамонова // Клиническая медицина №12-2004,- С. 65-66.

9. Головской Б. В. Семейная практика - путь решения некоторых проблем сельского здравоохранения / Б. В. Головской, JI. И. Котлова, О. А. Артамонова, JI. С. Попова // Здравоохранение №1 - 2005. - С. 39 -41.

10. Агафонова Т. Ю. Офтальмология в семейной (общеврачебной) медицинской практике: проблемы преподавания дисциплины / Т. Ю. Агафонова, О. А. Артамонова, Б. В. Головской, Н. А. Собянин, Я. Б. Ховаева / Семейная медицина: наука, практика, преподавание Тез. науч. - практ. конф. - СПб., 2006. // Российский семейный врач №1 -2006. - С.55 - 56.

11. Головской Б. В. Организация работы отделений общей врачебной практики в Чернушинском районе Пермской области / Б. В. Головской, Л. И. Котлова, О. А. Артамонова / Семейная медицина: наука, практика, преподавание Тез. науч. - практ. конф. - СПб., 2006. // Российский семейный врач №1 - 2006. - С.74 - 75.

12. Головской Б. В. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы / Т. М. Зиньковская, Я. Б. Ховаева, О. А. Артамонова // Здравоохранение Российской Федерации №2 2006. - С. 27 - 29.

Отпечатано в ООО ИД «Чернушинская типография 617830, г. Чернушка, Аэропорт а/я 251, ИНН 5957402041