Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Сельский участковый врач как семейный врач

Р Г Б 0:1

А, г\ г: г- "> / •'

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ Георгий Владиславович

СЕЛЬСКИЙ УЧАСТКОВЫЙ ВРАЧ КАК СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Омск -1996

Работа выло лнена на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор С.Г.Резников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проофессор А.Г.Сапрыкина кандидат медицинских наук, доцент В.А.Романов

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 1996 г.

в_засов на заседании диссертационного Совета Д.084.51.01

при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор (М.Н.ВОЛЯНИК)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социально-экономическое возрождение России невозможно без оптимизации всех сторон жизни, укрепления здоровья и медико-социального благополучия не только всего населения, на и на уровне конкретной личности. ; ' ..

Основной ячейкой общества была й остается семья. Семья представляет собой микросоциальную систему и несет в себе признаки, характерные для общества в целом.

Процесс формирования здоровья членов семьи происход ит под влиянием многочисленных факторов, присущихданной, конкретной семье. Поэтому крайне важно проводить изучение семьи с системных позиций.

К сожалению, многие из опубликованных до сих пор работ главное внимание уделяли молодой или студенческой семье (О.В.Гринина с соавт., 1982; 1987; И.П.Каткова с соавт.,1987; 1989) и не касались медико-социальных особенностей образа жизни семей, проживающих в селе, а тем более в Западной Си-бирт ■ •■..'- -■.•..■.. • . - ■■■:.• •<■

Эффективная охрана здоровья семьи со стороны медицинских работников возможна, по нашему мнению; лишь-прИ условии всестороннего системного подхода к проблеме болезни и здоровья семьи. Для того, чтобы воздействовать на семью как на систему, врач должен стать частью этой системы, интегрироваться в структуру семейных взаимоотношений. Таким врачом, естественно, должен стать семейный врач!

У нас в стране до сих пор не было официальной должности семейного врача. Однако, его моделью может стать сельский участковый врач, который, работая один на своем участке, фактически является семейным врачом для всех жителей, проживающих на нем. Он оказывает помощь населению независимо от возраста и патологии.

В литературе отсутствуют публикации, в которых бы деятельность сельского участкового врача рассматривалась с позиций семейного врача, учитывалась специфика его работы. Между тем, в условиях постепенного перехода российского здравоохранения к системе медицинского страхования, роль семейного врача в организации медицинской помощи (в городе и селе) будет возрастать. ...

Полагаем, что, изучив работу сельского участкового врача, можно получить необходимый материал для практических рекомендаций по внедрению этой профессиональной фигуры в деятельность российского здравоохранения.

Это и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования. В работе была поставлена, цель - разработать рекомендации по улучшению здоровья сельских семей на основе системного изучения состояния их здоровья во взаимосвязи с основными медико-социальными факторами, разработать организационные аспекты деятельности сельского участкового врача как семейного врача.

В соответствии с целью были определены следующие задачи:

1. Изучить демографические процессы на сельском врачебном участке за последние 10 лет и медико-социальную основу семьи, проживающей на нем.

2. Исследовать заболеваемость населения в посемейном отражении.

г 3. Изучить формы и методы диспансеризации и оценить медико-социальную эффективность посемейной диспансеризации. .

,, , 4. 'Йа основе проведенного штатного нормирования и опроса сельских участковых врачей определить их оптимальную нагрузку и разработать рекомендации по совершенствованию их работы.

, Новизна исследования. Впервые в Западной Сибири проведено комплексное медико-социальное исследование условий и образа жизни семей, проживающих на сельском врачебном участке.

. Осуществлен медико-социальный анализ работы сельского участкового врача и изучены основные вопросы ее организации.

Впервые разработаны предложения по совершенствованию работы сельского участкового вра^а как семейного врача.

Научно-практическая значимость работы. Выполненное исследование позволшго разработать рекомендации, направленные на совершенствование медико-социальной помощи семьям, проживающим на сельском врачебном участке.

.. Разработан и внедрен в практику семейный подход в проведении диспансеризации населения.

Изучена работа сельского участкового врача с позиций семейного врача, определены подходы к расчету нагрузки семейного врача, изучена медико-социальная эффективность его работы.

Материалы исследования использованы в информационном письме «Пути совершенствования организации работы сельского участкового врача как семейного врача». Письмо утверждено Проблемной комиссией1 по социальной медицине Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России и главным управлением здравоохранения администрации Омской области.

Материалы исследования и разработанные на его основе методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре социальной медицины, экономикии управления здравоохранением Омской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту: :

1. На сельском врачебном участке происходят типичные для данного региона ивремени медико-демографические процессы, однако они протекают бблеб'благоприятно и замедленными темпами." ; : - ; (

2: Забблеваемость, ййвалидность и общая смертность на сельском врачебном участке имеют свои особенности, связай-ные с характером жизни и труда; выявление семей с высоким риском заболеваемости привело'к их снижению.

3. Посемейная диспансеризация на сельском врачебном участке - эффективное мероприятие, способствующее большему охвату профилактическими осмотрами и оздоровлению населения.

4. Для реализации своих функций сельский участковый врач должен получать специальную подготовку как семейный врач, иметь расчетную нагрузку*медицинское, материально-техническое и финансовое обеспечение.

Апробация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации доложены на VI11 съезде врачей Омской области (ОмскГ, 1988); региональной конференции «Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и социального страхования в Омской области» (Омск, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре научных работы. " ,.„.•

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введе-

ния, шести глав, заключения, выводов, рекомендаций, приложений, изложена на 201 странице машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 269 литературных источников, из них 193 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе, посвященной обзору литературы, анализируются работы отечественных и зарубежных ученых, касающиеся изучения различных аспектов деятельности семейного врача.

Осмысление опыта, изложенного в данных работах, подтвердило целесообразность нашего исследования.

Вторая глава посвящена методике исследования,,При изучении работа сельского участкового врача с позиций семейного врача отсутствие разработанной методики исследования побудило нас разработать свои методические подходы. Их основополагающими моментами явились семейный подход к оценке здоровья населения и оценка мнений сельских участковых врачей Омской области, проживающих в 30 сельских районах с различными климато-географическими и медико-социальными особенностями. .

Выбор сельского участкового врача не случаен, поскольку именно сельский участковый врач в зашей стране является естественной моделью семейного врача. К нему, как ни к одаому другому врачу, подходит определение семейного врача как врача общей практики, оказывающего первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов. Исследование проводилось на Цвет-нрпольском сельском врачебном участке с численностью населения 2500 человек. Радиус участка 5 км. Мед ицинская помощь, населению оказывается участковой больницей со стационаром мощностью 25 коек и фельдшерско-акушерским пунктом. На территории участка расположено акционерное общество закрытого тала, ремонтно-техническое предприятие, ¡различные уч-

реждения инфраструктуры.

При изучении семейных групп использовались рекомендации B.C. Лучкевича (1990). В соответствии с ними объектом наблюдения была избрана совокупность семей, проживающих на сельском врачебном участке, наиболее распространенного типа: одинокие (разведенные, холостые, вдовые); брачная пара с детьми; мать с детьми; мать с ребенком и своими родителями; брачная пара с детьми и родителями. Следующей особенностью было представление семейных групп в зависимости от стадии формирования семьи: семьи молодые, до рождения первого ребенка; семьи с детьми; семьи пенсионеров; семьи с одним из супругов (разведенные, холостые, вдовые). Такое распределение следовало из реальной структуры семей в регионе юга Омской области.

Значительным оказалось разнообразие признаков у членов семей, отличающихся друг от друга условиями труда, воз-растно-половыми различиями, занятостью, ценностной ориентацией, установками на медико-социальную активность и состоянием здоровья. Существенны и различия в оценках отдельных видов жизнедеятельности у мужа и жены, их родителей. Поэтому наиболее рациональной, как показали проводимые исследования, явилась форма получения информации, собранная на основе опроса взрослого члена семьи.

При проведении медико-социального исследования нами была составлена программа, состоящая из четырех разделов:

1. Изучение демографических и медико-социальных особенностей образа жизни сельских жителей юга Западной Сибири на примере Цветнопольского врачебного участка.

2. Комплексное изучение состояния здоровья членов сельских семей за 10-летний период.

3. Изучение результатов провод имой на сельском врачебном участке посемейной диспансеризации.

4. Исследование особенностей деятельности сельского участкового врача с позиций семейного врача путем проведения опроса сельских участковых врачей Омской области и на примере работы врача Цветнопольской сельской участковой больницы.

На первом этапе выполнения программы исследования были изучены демографические показатели на Цветнопольском сельском врачебном участке за 10 лет. При этом использовались

данные районного статистического управления, подворная перепись населения в Цветнопольской сельской администрации, акты регистрации рождений и смертей ЗАГСа.

При изучении медико-социальных аспектов жизнедеятельности жителей сельского врачебного участка был применен анкетный метод, с помощью которого были опрошены все проживающие на нем 676 семей. Опрос проводился методом интервьюирования.

На втором этапе исследования было изучено состояние здоровья членов сельских семей, которое оценивалось по данным общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), заболеваемости по данным профилактических осмотров, детской заболеваемости, физического развития детей, инвалидности и смертности за 10-летний период. Сравнивалась общая заболеваемость семей в зависимости от их типа и стадии формирования; заболеваемость детей в полных и неполных семьях; заболеваемость детей, где мать находится дома по уходу за детьми и в семьях, где работают все трудоспособные члены семьи. При изучении общей заболеваемости за единицу наблюдения принималось первое обращение по данному заболеванию в текущем календарном году в поликлинику или вызов врача на дом. При этом хронические заболевания учитывались только один раз в году, а острые - при каждом их возникновении. Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности являлся каждый случай нетрудоспособности в связи с заболеванием, имевшим место у работающего в данном году. При изучении заболеваемости по данным профилактических осмотров за единицу наблюдения принимался каждый случай заболевания, выявленных при этих осмотрах в данном году. Проводилась выкопировка из больничных листов, изучение карт амбулаторных и стационарных больных (ф.025/у; ф. 112/у; ф.ОЗО-у), карт учета диспансеризации (ф. 131 /у) и контрольных карт диспансерного наблюдения (ф.ОЗО/ У)-

При оценке физического развития детей была использована методика НИИ гигиены детей и подростков (Г.Н.Сердюков-ская, 1983).

При изучении инвалидности была изучена документация межрайонной ВТЭК и отобраны акты освидетельствования за 10 лет, данные заносились в разработанную нами статистичес-

кую карту. В последующем проводилось изучение уровней и структуры инвалидности на сельском врачебном участке и в среднем по району. При этом за единицу наблюдения был принят каждый случай выхода на инвалидность.

Изучение причин смертности проводилось по врачебным свидетельствам о смерти (ф.10б/у-84) за 10 лет. За единицу наблюдения был принят каждый случай смертности.

Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности проводился в соответствии с «Международной классификацией болезней, травм и причин смерти» девятого пересмотра (МКБ-9).

На третьем этапе исследования проводилось изучение результатов проводимой на сельском врачебном участке посемейной диспансеризации. При ее проведении на профилактический осмотр приглашались все члены семьи, которых информировали о состоянии здоровья друг друга, обсуждали с ним и возможные причины заболевания, меры профилактики его обострений, предупреждение возникновения заболеваний у здоровых членов семьи и укрепления их здоровья. На каждую семью был составлен паспорт, в котором нашли отражение ее медико-социальные, бытовые и психологические особенности. Вся информация о семьях вводилась в форме базы данных в персональный компь: ютер.

Общее заключении о состоянии здоровья: членов семей использовалось при распределении их по группам здоровья. При распределешш взрослых и подростков была использована методика, предложенная А.А.Роменским (1978), при распределешш детей использована методика ЦОЛИУВ (1981). Эффективность посемейной диспансеризации оценивалась по изменениям в состоянии здоровья жителей сельского врачебного участка, происшедшим в результате ее применения (в том числе сравнивалось трехлетие до применения посемейной диспансеризации -1982-1984 гг. и три последних года - 1989-1991 гг. из семи, когда метод применялся).

На четвертом этапе для изучения работы сельского участкового врача с позиций семейного врача был проведен анкетный опрос сельских участковых врачей Омской области. Заполнение анкет проводилось методом корреспондентского опроса.

При изучении затратрабочего времени сельского участкового врача была использована методика, предложенная М. А.Ро-

говым (1971).

При расчете нахрз'зки сельского семейного врача была применена математическая модель И.П.Катковой с соавт. (1989) с нашими дополнениями, учитывающими структуру амбулаторного приема в сельской участковой больнице.

При статистической обработке материала вычислялись экстенсивные и интенсивные показатели, средние величины, определялась достоверность разности показателей и средних величин. Для сравнительной характеристики использовался критерий Стьюдента, факторный анализ. Для выравнивания динамических рядов применен метод «наименьших квадратов».

В третьей главе изложены демографические особенности и медико-социальная характеристика образа жизни сельских жителей юга Западной Сибири на примере Цветнопольского врачебного участка.

За изучаемый 10-летний период численность населения Цветнопольского участка практически не изменилась. Женщины в общей совокупности семей составляют 50,6%. Тип возрастной структуры остается прогрессивным.

Уровень рождаемости на участке снизился с 28,1 до 18,0 на 1000. Снизился коэффициент суммарной плодовитости (с 4,3 до ; 2,8 на 1000 женщин фертильного возраста).

Уровень общей смертности снизился с 7,3 до 4,5 на 1000. Младенческая и материнская смертность отсутствовали в течение 10 лет (за этот же период уровень общей смертности по району снизился с 9,9 до 8,3 на 1000, а уровень детской смертности составил 15,6 на 1000 живорожденных, т.е. были значительно выше).

Динамика воспроизводства населения снизилась с 2,5 до

1,1-

Условия производственной среды в сельском хозяйстве продолжают оставаться сложными и вызывают неудовлетворение у 9/10 из числа работающих в животноводстве и полеводстве, а всего у 2/3 работающего населения. Для большинства членов сельских семей характерна значительная физическая работа, выполняемая по дому, низкий уровень заработной платы, несбалансированное питание.

Из числа опрошенных курит 37,4%, примерно такое же количество употребляет алкоголь 12 и более раз в году. Около 1/3 опрошенных спит менее 6 часов в сутки. Занимается физкульту-

рой и спортом менее 6,0%.

Четвертая глава посвящена изучению состояния здоровья сельских жителей и его семейному отражению.

Все из перечисленных выше факторов во многом способствуют развитию различных заболеваний у жителей сельского врачебного участка. Их общий уровень составил 1164,7 на 1000. У женщин он оказалсявыше (1200 на 1000), чем у мужчин (1138,2 на 1000) (р>0,05).В структуре заболеваемосга первое место занимают болезни органов дыхания - 34,8%; второе ранговое место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 11,8%; третье - болезни системы кровообращения - 11,6%; четвертое - болезни органов пищеварения - 8,9%; пятое - болезни нервной системы и органов чувств - 7,5%; шестое - болезни кожи и подкожной клетчатки.-6,0%.

Изучение динамики общей заболеваемости за 10-летний период выявило отчетливую тенденцию ее снижения.

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) составил в среднем 61,7 на 100 работающих, у мужчин он оказался ниже (59,5 на 100), чем у женщин (64,5 на 100) (р<0,05).

Исследование показало, что для молодых возрастов (до 20 лет и 20-29 лет) характерна заболеваемость «острыми» заболеваниями, небольшая средняя длительность одного случая с ЗВУТ. Для лиц старшихвозрастныхгрупп (40-49 лети 50 лети старше) характерны хронические заболевания, увеличение средних сроков лечения.

Наиболее высокая заболеваемость была отмечена в возрастной группе 40-49 лет (74,6 случаев и 1548,8 дней на 100 работающих), наиболее низкий уровень был отмечен среди лиц до 20 лет (31,7 и 536,7 на 100 работающих соответственно; р<0,001).

При анализе ЗВУТ в зависимости от стажа работы у лиц со стажем 10-19 лет она составила 67,8 случаев на 100 работающих, что достоверно выше, чем в группе со стажем до 10 лет (р<0,05). В днях уровень ЗВУТ оказался выше у лиц со стажем 20 лети более - 1129,5 на 100 работающих, что так же достоверно выше по сравнению с группой о стажем до 10 лет (р<0,001).

Изучение заболеваемости по профессиональному признаку выявило ее наиболее высокий уровень у животноводов (91,8 случаяи 1508,0 дней на 100 работающих),что превосходит уровень заболеваемости у механизаторов как в случаях (74,6 слу-

чая на 100 работающих; р<0,02), так и в днях (1048,3 на 100 работающих; р<0,001). Наиболее низкий уровень заболеваемости был отмечен среди работников торговли и общественного питания (31,4 случая и 312,8 дня на 100 работающих; р<0,01) Изучение динамики ЗВУТ показало наличие тенденции к ее снижению.

При сравнении общей заболеваемости в сельских семьях в зависимости от их типа и стадии формирования было установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости был среди «одиноких» (1614,2 на 1000 населения), что существенно выше, чем в семьях «брачная пара с родителями и детьми» (1012,6 на 1000; р<0,001). Заболеваемость брачнойпары с детьми составила 1151,4 на 1000, .

Заболеваемость детского населения составила 1685,6 на 1000 детей. В структуре детской заболеваемости первое ранговое место Занимают болезни органов дыхания - 41,0%; второе место - болезни органов пищеварения -18,0%; третье - инфекционные и паразитарные болезни (данный класс болезней составил преимущественно энтеробиоз) - 9,3; четвертое - болезни нервной системы и органов чувств -9,1 %; пятое - болезни системы кровообращения - 4,7%; шестое - травмы и отравления и болезни крови и кроветворных органов - 3,4%.

В динамике детской заболеваемости прослеживается тенденция к ее снижению.

Уровень заболеваемости детей в семьях, где не работает мать оказался ниже (1459,8 на 1000), чем в семьях, где работают все трудоспособные члены семьи (1757,2 на 1000; р<0,01).

Среди детей от 1 года до 2-х лет был отмечен наиболее высокий уровень заболеваемости (2160,3 на 1000), а самый низкий среди возрастов от 4-х до 9 лет (1502,3 на 1000).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости детей из неполных семей выше (2261,6 на 1000), чем детейв полных семьях (1651,8 на 1000) (р<0,001). ,

Проведенные исследования позволили установить, что уровень заболеваемости, выявленный в результате профилактических осмотров, составил 2471,3 на 1000 населения. У женщин он оказался выше (2537,1 на 1000), чем у мужчин (2401,6 на 1000) (р<0,05). При изучении динамики заболеваемости по данным профилактических осмотров была прослежена тенденция ее снижения.

Изучение физического развития детей, проживающих на сельском врачебном участке выявило более высокие показатели, чем в среднем по району. Так, среди детей до 1 года, проживающих на врачебном участке, нормальный вес имели 90,2%, тогда как по району этот показатель составил 84,6% (р<0,05). Подобное соотношение характерно и для других возрастных групп.

Уровень первичного выхода на инвалидность составил по Цветнопольскому врачебному участку в 1982 году 4,8 на 1000, а в 1991 -3,0,что ниже, чем по району (6,9-в 1982г.и7,1 -в 1991г. на 1000 населения). Уровень общей инвалидности составил 21,5 на 1000 у мужчин и 16,5 у женщин. Среди основных причин, приводящих к инвалидности, в ее структуре главное место занимают новообразования (29,0% ), болезни системы кровообращения (19,4%), болезни органов дыхания (16,2%). В динамике инвалидности на сельском врачебном участке отмечена тенденция ее снижения (в то время как по району она отсутствует).

В структуре общей смертности на первом месте находятся ' болезни системы кровообращения(83,4%); на втором новообразования (14,0%); на третьем - травмы и отравления (1,9%); на четвертом - болезни мочеполовой системы (0,7).

В пятой главе представлены результаты посемейной диспансеризации на сельском врачебном участке. Важным мероприятием, оказывающим влияние на состояние здоровья сельских жителей, являются профилактические осмотры. Многие существующие недостатки проведения профилактических осмотров связаны с их чисто индивидуальным характером, со слабым привлечением к диспансеризации всех членов семьи.

Профилактические осмотры, проводимые, в основном, на предприятиях, с их недостаточным охватом работающих и неорганизованного населения, привели нас к мысли о необходимости привлечения к этой акции всех членов семьи.

Так родилась идея посемейной диспансеризации на сельском врачебном участке, которая получила свое практическое воплощение в течение последних 7 лет. Благодаря ей, удалось охватить профилактическими осмотрами, в среднем - 78,0% населения врачебного участка, причем в 1991 году этот показатель составил 84,3%.

Показатель частоты диспансеризации населения вырос и стал выше, чем по району (780,4 на 1000 против 526,2 на 1000)

(р<0,001).

Наиболее высок показатель частоты диспансеризации больных в возрастной группе 50-59 лет - 536,8 на 1000 населения, наиболее низок в возрасте 15-19 лет - 61,7 на 1000. Было установлено, что 56,8% всех посещений к сельскому участковому врачу с лечебно-консультативной целью приходится на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу различных заболеваний.

Наибольшее число лиц, состоящих на учете в I группе здоровья, было отмечено в возрасте 15-19 лет - 50,0%, а меньше всего в возрасте 60 лет и старше - 12,2%. Наоборс?т, в III группе здоровья лица в возрасте 60 лет и старше составили 55,5%, тогда как в возрасте 15-19 лет этот показатель составил 22,6%.

Среди детей до 1 года был отмечен наиболее низкий показатель, состоящих на учете в III группе здоровья - 5,7%, а наиболее высокий в возрасте 10-14 лет - 13,3%. Среди детей в возрасте 4-9 лет был высоким показатель состоящих на учете в I группе (43,0%), а наиболее низкий в возрасте до 2-х лет (30,8%).

Исследование здоровья семей в зависимости от состава, типа и стадии формирования выявило, что в семьях, где проживает супружеская пара с детьми и родителями, и в семьях «брачная пара с детьми» отмечен самый низкий показатель хронических. больных (соответственно 29,8% и 40,5%). В этих же семьях наиболее высок удельный вес здоровых (соответственно 33,3% и 28,6%), что достоверно выше, чем среди одиноких (11,5%; р<0,05) и «брачной пары без детей» (11,3%; р<0,05).

Было также установлено, что длительность диспансерного наблюдения положительно влияет на характер течения заболевания. Улучшение состояния здоровья и выздоровление произошло у 64,0% взрослых и подростков, состоящих на диспансерном учете, что выше, чем в среднем по району (58,4%; р>0,05), у детей этот показатель составил соответственно 88,8 и 83,5% (р>0,05).

Однако, наиболее значимыми данными, определяющими эффективность посемейной диспансеризации, являются положительные сдвиги в состоянии здоровья населения врачебного участка, происшедшие за время ее применения.

Для эффективности посемейной диспансеризации мы провели сравнение общей заболеваемости и ЗВУТ, детской заболеваемости, инвалидности и общей смертности за два трехлетних

периода: первый - 1982-1984 годы и второй - 1989-1991 гг.

Так, было отмечено снижение уровня общей заболеваемости с 1 193,7 на 1000 до 1138,3 (р>0,05). Произошло также снижение ЗВУТ (с 68,8 до 60,0 на 100 работающих; р<0,02) в целом и по каждому классу болезней (р>0,05). Снизился уровень детской заболеваемости (1691,7 до 1663,3 на 1000; р>0,05). Уровень первичного выхода на инвалидаость снизился на 32,6%. Произошло снижение уровня общей смертности на 16,2%.

Принимая во внимание, что положительные сдвиги в состоянии здоровья жителей сельского врачебного участка произошли в период внедрения посемейной диспансеризации, есть все основания полагать, что она в значительной степени способствовала этим изменениям.

В шестой главе исследована деятельность сельского участкового врача с позиций семейного врача. Его многогранная деятельность помимо трудностей, связанных с охраной здоровья различных контингентов сельских жителей, всегда была затруднена отсутствием статуса врача общей практики, и отсюда неопределенностью его функциональных обязанностей. Надо полагать, что выход «Положения о враче общей практики (семейном враче)» и «Квалификационной характеристики-врача общей практики (семейного врача)» поможет осуществить подготовку сельских семейных врачей на современном уровне и покончить с неопределенностью их положения. Тем не менее становится очевидным, что условия работы врача общей практики, работающего в селе, и врача, практикующего в городе, существенно отличаются.

Анализу этих особенностей и было посвящено изучение .мнения сельских участковых врачей Омской области по широкому кругу вопросов деятельности сельского участкового врача как семейного врача.

Из разосланных в 130 сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий Омской области было получено и принято в обработку 106 анкет.

Среди опрошенных врачей стаж работы на сельском врачебном участке 5 лет и более имели 72,8%.

Удовлетворены своей работой только 28,3%. В числе факторов, которые не удовлетворяют сельских участковых врачей, чаще других назывались такие как гавкая зарплата, плохая материально-техническая база лечебного учреждения, наделение

участкового врача «диспетчерскими функциями», отсутствие действенных стимулов в улучшении медицинской помощи населению.

53,6% врачей считают,что семейным врачом может называться врач, прошедший специальную подготовку по специальности «семейный врач».

Более 80% опрошенных врачей высказались за необходимость разработки положения о сельском семейном враче.

Из числа опрошенных 42,0% считают,что подготовка семейного врача должна проходить на ФУВе по специальности «врач общей практики (семейный врач)», несколько меньше ответили,что это должна быть специализация в вузе.

Основная часть врачей считает, что, прежде всего, сельский семейный врач должен быть хорошо подготовлен по терапии, педиатрии, акушерству и гинекологии.

Наибольшие трудности в работе сельского семейного врача вызывает практика по акушерству и гинекологии. Около 1/5 ответили, что сельский семейный врач вообще не должен оказывать такую помощь.

Усовершенствование сельского семейного врача должно проходить не реже, чем 1 раз в три года, считает 43,4% опрошенных. Более 20% ответили, что усовершенствование надо проходить ежегодно.

Около 70%> врачей считают, что решающим в оценке деятельности сельского семейного врача должна быть удовлетворенность населения медицинской помощью.

Почти 60% врачей полагают, что сельский семейный врач не должен быть полностью зависим от районной больницы. Должна сохраняться, прежде всего, лечебно-консультативная помощь, отчетность, материально-техническая помощь, учеба и аттестация, контрольная функция районной больницы - считает половина опрошенных врачей.

Почти 2/3 участковых врачей высказались за то, чтобы сельские участковые больницы имели свой расчетный счет, а более половины считают логичным передачу бюджета больницы местной администрации.

63,2%о ответили,что финансовые взаимоотношения между районной и сельской участковой больницами должны осуществляться на основе контракта, заключенного между больницами и местной администрацией.

Больппшство сельских участковых врачей (61,3%) высказались за предоставление семейному врачу большей самостоятельности, в том числе в вопросе о штатах.

81,1% опрошенных считает, что для успешной работы им необходим электрокардиограф, аппарат ультразвуковой диагностики, рентгеновский аппарат, аппаратура для оказания неотложной помощи, фиброгастроскоп. '

Более 50% ответили,что в распоряжении сельского семейного врача должно быть не менее двух автомобилей.

Свыше 2/3 высказались в пользу применения персонального компьютера с созданием базы данных на все сельские семьи.

Большинство сельских участковых врачей (64,1%) считает необязательным процесс переформирования сельских участковых больниц во врачебные амбулатории и не согласны с закрытием маломощных больниц, так как обоснованно считают, что такая практика может оставить без стационарной помощи престарелых (особенно одиноких) пациентов, а так же из-за недостаточного коечного фонда районных больниц и необходимости приближения стационарной помощи к населению.

По мнению более 80% опрошенных считает целесообразным обучение специалистов по семейной медицине в странах, где имеются давние традиции успешной подготовки семейных врачей.

Половина респондентов полагает, что численность населения, обслуживаемого семейным врачом, не должна превышать 1500 человек, а, по мнению 1/3 опрошенных, эта численность может быть в пределах 2000 человек.

Свыше 90% врачей считает необходимым их страхование на случай врачебных ошибок.

В своей работе сельский участковый врач должен быть подотчетен только органам здравоохранения, считает 60% опрошенных.

Более 60% полагают, что потенциал семейного врача будет наиболее полно использован в условиях страховой медицины.

у

Проведенный факторный анализ результатов анкетирования выявил пять значимых факторов, доля которых в суммарной общности составила соответственно: I - 22,5%; II - 24,3%; III -19,9%; IV - 14,4%; V - 18,9%. ' • . ■

В первом факторе, названном фактором реформирования,

наибольшее значение имеет вопрос о том, при какой системе здравоохранения потенциал семейного врача будет раскрыт наиболее полно (0,66).

Очень важно для сельских жителей сохранить небольшие ' сельские больницы (особенно в отдаленных селах; 0,64).

Не могут удовлетворять сельских участковых врачей существующие финансовые взаимоотношения между районными и сельскими участковыми больницами (0,40). Очевидна также необходимость выработки четких критериев оценки работы сельского семейного врача (0,40), а также механизма его отчетности (0,47).

Все из перечисленных переменных сказываются на удовлетворенности врачей своей работой (0,45), что в свою очередь определяет продолжительность их пребывания на сельском врачебном участке (0,45).

Среди составляющих переменных второго фактора, названного социально-экономическим, наиболее значимым оказался вопрос о передачи финансирования сельских больниц в органы местной администрации (0,81)и о целесообразности своего расчетного счета у участковой больницы (0,80) явились наиболее важными.

Вопрос условий приема на работу семейного врача зависит от финансовой стороны контракта (0,53), составной частью которого являются финансовые взаимоотношения участковой и районной больницы (0,51). Возможность самостоятельного распоряжения финансами предоставляет сельскому семейному врачу самостоятельно решать многие вопросы, в том числе штатного нормирования (0,40).

Третий фактор, названный фактором стажа, включает в себякак общий стажработы (0,88), таки стаж работы на сельском врачебном участке (0,84).

Четвертый фактор, названный фактором подготовки семейного врача, включает в-себя такой важный вопрос как вопрос усовершенствования сельского семейного врача (0,44). В плане подготовки необходимо особое внимание уделять акушерству и гинекологии, определить объем такой помощи (0,47).

Вопросы подготовки сельского семейного врача должны быть отражены при утверждении его статуса (0,40).

Однако, даже высококвалифицированный врач вынужден прибегать к помощи «узких» специалистов, пользоваться лечеб-

но-диагностической аппаратурой районной больницы. Именно эти взаимоотношения нужно сохранить при проведении реформирования (0,59). А, ■

Пятый фактор, названный фактором материально-технического обеспечения деятельности сельского участкового врача, объединяет такие важные вопросы как обеспечение врача аппаратурой (0,44), транспортом (0,40), финансами (0,48).

Факторный анализ позволил нам, основываясь не только на своем опыте, но и на мнении других сельских врачей, установить приоритет тех или иных рекомендаций.

Одной из специфических сторон деятельности сельского участкового врача является его работа одновременно в качестве руководителя лечебного учреждения, врача амбулатории и врача стационара. Его рабочий день можно условно разбить на три части: это время, затраченное на выполнение функций главного врача (3,5часа);врача амбулатории (3,5 часа);иврачастационара (3,5 часа).

В структуре затрат рабочего времени руководителя лечебного учреждения 37,6% затрачивается на организаторскую деятельность. Кадровая работа занимает 12,3%; хозяйственная -7,9%.

Значительное место в структуре общих затрат занимает выполнение несвойственной руководителю учреждения работы (9,2%).

На амбулаторном приеме производительная работа составила 98,8%. В структуре затрат рабочего времени 43,6% занимает работа р. медицинской документацией. Основная деятельность (сбор анамнеза, осмотр больного, назначение лечения и рекомендаций) составила 50,2%.

В среднем, на одного больного на амбулаторном приеме затрачивается 12,5 мин. чистого времени, что соответствует примерно пяти посещениям на один час работы сельского участкового врача. Больше всего затраты времени на прием детей -14,4 мин. Меньше всего времени затрачивается на прием больных с дерматовенерологическими и офтальмологическими заболеваниями - по 9,6 мин.

В структуре амбулаторного приема 39,3% составляют больные терапевтического профиля; неврологические больные составляют 21,5%; дети - 20,1%.

Производительная работа врача в стационаре составила

100,0%. Работа с документащ1ей занимает 49,8%. Основная деятельность (сбор анамнеза, осмотр больных, назначение лечения, выполнение лечебных манипуляции) составила 40,1%.

Приоритетным направлением в работе сельского участкового врача является оказание лечебно-профилактической помощи детям и женщинам. В этом вопросе основное внимание уделяется подбору кадров и их учебе.

Особое внимание уделяется будущим матерям, вопросам планирования семьи, детям из неблагополучных семей, а так же часто и длительно болеющим детям. Практически профилактика детской "и материнской смертности начинается с выявления больных девочек и их целенаправленного лечения.

Оказание неотложной помощи на сельском врачебном участке представляет существенную проблему. Единственный врач должен в любое время суток, в выходные и праздничные дни, быть готовым прийти на помощь.

В среднем за год бьюает 382 вызова врача на дом или в стационар, на которые в среднем затрачивается 390,5 часов. В структуре причин вызовов хронические заболевания составляют 30,8%. Причем их доля за изучаемый период снизилась на 15,3%, что можно объяснить улучшением профилактической работы среди хронических больных, проводимой на сельском врачебном участке.

При решёшш вопроса о нагрузке сельского семейного врача, нужно, по нашему мнению, учитывать факторы, оказывающие влияние на объем его работы. К их числу относятся: наличие стационара в сельском лечебном учреждении; уровень здоровья населения и его возрастной состав; радиус врачебного участка; наличие на участке фельдшерско-акушерских пунктов; состояние дорог, связи и транспорта.

Для установления оптимальной численности населения, приходящейся на- одного врача, была использована математическая модель расчета численности детей на педиатрическом участке, предложенная И.П.Катковой с соавт. (1989), с нашими дополнениями, учитывающими структуру амбулаторного приема в сельской участковой больнице. .

Расчет оптимальной численности проводится по каждому профилю заболевания, после чего полученные результаты суммируются.

Так, для Цветнопольского врачебного участка былрассчи-

тан норматив: на одну должность сельского семейного врача должно приходиться 1464 жителей.

Таким образом, наш опыт показывает, что численность населения на одного сельского участкового врача не должна превышать 1500 человек.

Полагаем, что многообразие и специфичность функций, выполняемых сельским семейным врачом будет реализовано наиболее полно при создании прочной законодательной базы, совершенствования системы финансирования и обучения сельского семейного врача.

ВЫВОДЫ

1. Использование методов сельского участкового врача как семейного врача привело к улучшению ряда демографических показателей обслуживаемого населения: имеет тенденцию к снижению общая смертность, отсутствует младенческая и материнская смертность. -

2. Заболеваемость характеризуется благоприятными тенденциями: происходит снижение общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (как в случаях, так и в днях), произошли положительные изменения в состоянии здоровья детей. Имеет тенденцию к снижению уровень инвалидности и смертности. Изучение семейной заболеваемости показало, что наиболее ее высокий уровень отмечен среда «одиноких» и семей «брачнаяпара без детей», а самый низкий в многочисленных (патриархальных) и полных семьях. Структура заболеваемости в течение изучаемого периода не претерпела существенных изменений: на первом месте - болезни органов дыхания; на втором - болезни костно-мышечной системы; на третьем - болезни системы кровообращения.

3. Проводимая на сельском врачебном участке посемейная диспансеризация показала свою эффективность. Возрос охват населения профилактическими осмотрами, чему не в малой степени способствовал семейный подход к их организации. Несмотря на сложные условия сельского труда, которые не удовлетворяют более 2/3 жителей трудоспособного возраста, а также малое число лиц, исповедующих здоровый образ жизни, удалось снизить число обострений и осложнений хронических заболеваний, что обусловлено высоким удельным весом диспансеризуемых здоровых и лиц пожилого возраста.

4. Как показало исследование, основная часть сельских участковых врачей Омской области (71,7%) не удовлетворены существующим положением в системе первичной медико-социальной помощи на селе и считают целесообразным ее реформирование. По их мнению, подготовка сельского семейного врача должна быть комплексной и включать в себя получение основательных знаний по терапии, педиатрии, неврологии, акушерству и гинекологии, амбулаторной хирургии. Нагрузка на сельского семейного врача должна быть в пределах 1500 жителей. Определение нагрузки должно происходить дифференцированно с использованием методики расчета, учитывающую уровень здоровья населения участка и его социальное благополучие.

5. Проведенный факторный анализ позволил выявить приоритеты в мнении сельских участковых врачей. Он свидетельствует о том, что для их успешной деятельности необходима "прежде всего стройная система управления качеством медицинской помощи, которая лучше всего проявляет себя в системе медицинского страхования. Затем идутразличныевопросы финансирования (кто и как должен финансировать), длительность работы (стаж) врача в селе, уровень подготовки и материально-техническое оснащение.

6. Становится очевидным, что требует серьезного пересмотра статус сельского участкового врача, исходя из потребности во врачах общей практики (семейных врачах).

Следует:

а) разработать четкие критерии оценки качества работыи его отчетности о проделанной работе;

б) определить систему взаимоотношений с районной больницей и местной администрацией, создав условия для большей самостоятельности;

в) ввести контрактную систему приема на работу;

г) четко определить пути финансирования и закрепить финансовую независимость семейного врача;

д) установить нормативы нагрузки для семейного врача, связав их с дифференцированным подходом к оплате труда;

е) разработать систему подготовки сельского семейного врача с учетом его специфики, а так же последующего усовершенствования и аттестации.

ГПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У: На основании опроса сельских участковых ррачей и своего многолетнего опыта полагаем, что для нормальной работы сельского семейного врача, прежде всего, должно сущест-воватъ четкое положение о враче общей практики (семейном враче), работающем на сельском врачебном участке, которое учитывало бы специфику его работы.

2. Прием на работу сельского семейного врача должно осуществляться на контрактной и конкурсной основе. В контракте должны быть оговорены взаимные обязательства, в том числе отражен вопрос о численности населения для возможности дифференцированной оплаты труда. Наш опыт и опыт большинства сельских врачей показывает, что численность населения на сельском врачебном участке должна находится в пределах 1500 человек. Кроме того, рассчитать ориентировочную численность Населения поможет методика, учитывающая уровень здоровья населения и его социальное благополучие.

3. Для более эффективного решения многих, стоящих перед сельским семейным врачом вопросов, необходимо, чтобы сельская участковая больница имела свой расчетный счет и финансировалась из местного бюджета.

4. Работа в условиях бюджетно-страховой медицины потребует от сельского семейного врача более тщательной работы с медицинской документацией. В этой связи применение персонального компьютера в работе врача мы считаем весьма необходимым. В блоке памяти компьютера должна содержаться информация обо всех сельских семьях врачебного участка, а также йрогр^шмаих оздоровления. ! ,.

Органам Здравоохранения необходимо позаботиться об оснЙЕ^ёНйи сельского семейного врача компактной аппаратурой, которая, по нашему мнению, должна состоять из портативного электрокардиографа, аппарата ультразвуковой диагностики, персонального компьютера, набора для оказания экстренной помощи. Вне зависимости от мощности сельской больницы, врач должен располагать не менее чем двумя единицами автотранспорта.

6. Работа на сельском врачебном участке должна строиться по семейному принципу, с учетом всех сторон жизни сельской

семьи. Работа по «семейному принципу» должна включать в себя следующие моменты:

- у семейного врача должна быть собрана информация на все население участка, желательно чтобы вся информация находилась в форме базы данных в блоке памяти персонального компьютера;

- на каждую семью должен быть составлен, краткий паспорт, в котором бы нашли свое отражение быт семьи, специфи-ка'Труда, психология семейных взаимоотношений и ;т.д.

при проведении профилактических осмотров целесообразно приглашать всех членов семьи, посвящать ^хв состояние здоровья друг друга, рассказывать о мерах профилактики и лечения имеющихся у них заболеваний, а так же способах сохранить и преумножить здоровье.

7. Подготовку семейных врачей нужно начинать параллельно с обучением студентов в вузе и усовершенствованием сельских участковых врачей на ФУВах по специальности «врач общей практики» (семейный врач). Подготовку студентов нужно начинать с субординатуры и продолжить в интернатуре. Студентов, изъявивших желание работать на сельском врачебном участке, необходимо готовить с учетом специфики работы сельского врача. Прежде всего семейному врачу необходима серьезная подготовка по терапии. В подготовке врача по педиатрии нужно сделать акцент на обучение работе с детьми 1-го года жизни, оказанию неотложной помощи детям, работе с диспансерными контингентами. При подготовке по акушерству и гинекологии первоочередное внимание надо уделять экстрагени-тальной патологии беременных, ее диагностике и лечению. Врач должен владеть также вопросами оказания неотложной пдмо-щи беременным и гинекологическим больным. Хирургическую помощь врач должен уметь оказать в пределах амбулаторной практики. Сельский врач должен достаточно квалифицировано разбираться в вопросах оказания помощи больным с заболеваниями уха, горла и носа, уметь оказать неотложную помощь при попадании инородных тел, остановке носовых кровотечений и т.д. Важно знание дерматовенерологии. Врач должен уметь оказать неотложную помощь при инородных телах роговицы глаз и других травмах органов зрения. Неврологическая подготовка сельского семейного врача должна занимать особое место, поскольку пациенты с болезнями нервной системы занима-

гот второе место после терапевтических больных в структуре амбулаторного приема. Семейный врач должен владеть мануальной терапией, методами массажа. Знание инфекционных заболеваний, психиатрии и наркологии также необходимо для успешной работы сельского семейного врача. Знание онкологии на сельском врачебном участке должно быть не только в объеме диагностики, но в не меньшей степени врач должен владеть вопросами реабилитации онкологических больных. Проведение последующей подготовки семейных врачей должно проводиться на ФУВахнереже, чем 1 раз в три год а, с последующей аттестацией. Имеет смысл обучать семейных врачей и в странах с давними традициями успешной работы семейного врача.

8. Решающим в оценке семейного врача должны стать показатели здоровья и удовлетворенность населения его работой. Такую оценку можно получить путем опроса населения или на сходе жителей села.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Третьяков Г.В., Астанина З.С. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у животноводов // Сб. научн. тр. ОГМИ - Омск, 1989. - С. 68-71.

2. Третьяков Г.В., Резников С.Г. Сельский участковый врач - семейный врач // Здравоохранение Рос. Федерации. - 1990, №7.-С. 11-14.

3. Резников С.Г., Третьяков Г.В. Роль фельдшера в диспансеризации населения на сельском врачебном участке // Фельдшер и акушерка. - 1990, №5. - С. 5-6.

4. Третьяков Г.В., Лопушанский В.Г. К оценке демографической ситуации в сельской местности юга Западной Сибири. // Сб. Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и социального страхования в Омской области. - Омск, 1995. - С. 62-64.