Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиническая эпидемиология экссудативных фронтитов в регионе Юга России и сравнительная оценка различных методов их лечения

На правах рукописи

УЗДЕНОВА РИТА ХУСЕИНОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭКССУДАТИВНЫХ ФРОНТИТОВ

В РЕГИОНЕ ЮГА РОССИИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный

руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гюсан Арсентий Оникович.

Официальные

оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Плужников Мариус Стефанович;

доктор медицинских наук Говорун Михаил Иванович.

Ведущая организация; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт, уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится 2004 г. в......часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. Академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С-Петер-бургского государственного медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Загрязнённость и загазованность воздушной среды, её бактериальная обсеменённость, увеличение респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствует росту числа заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В настоящее время это ведущая патология в оториноларингологии как по обращаемости больных в поликлиники, так и по госпитализации в ЛОР-отделения.

Исследования показывают, что заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2% (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991).

M.KaHner (1998) утверждает, что около 14% населения страдает заболеваниями околоносовых пазух, а затраты на их лечение составляют более чем 3,5 млрд. долларов в год.

По данным прошлых лет, заболевания лобных пазух занимают третье место по распространённости после верхнечелюстных и решётчатых. Однако, как отмечают многие современные исследователи, в последние годы число больных фронтитами резко возросло, и вместе с тем увеличилось количество их орбитальных и внутричерепных осложнений (В.И.Линьков, 1998; А.М.Талышинский,1998; А.Г.Волков, 2000 и др.).

Возрастающая антропогенная нагрузка на среду обитания человека делает актуальным предвидение и профилактику негативных экологических последствий на верхние дыхательные пути. Под влиянием неблагоприятных экологических факторов, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень защищенности организма, нарушаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета, возникают различные иммунодефицитные состояния (Р.М.Хаитов, Б.В. Пимегин, Х.И.Истамов, 1995). Не вызывает сомнения факт влияния их на слизистую оболочку носовых ходов -систему, организующую естественную резистентность и специфическую иммуннную защиту дыхательны * Иу<п - геального

пространства

1

X

1

Наличие инфекционного и аллергического факторов в патогенезе заболеваний околоносовых пазух подразумевает возможность региональных особенностей проявления этих заболеваний.

Региональный аспект патологии обусловлен особенностями климата, ландшафта, комплекса экологических факторов, сопряжённых с промышленной и сельскохозяйственной деятельностью человека и имеет непосредственное отношение к формированию региональной модели заболевания, имеющей своей целью совершенствование методов профилактики и лечения (В.И.Кошель с соавт., 1999)

Поскольку по данным разных авторов, воспалительные заболевания лобных пазух чаще всего встречаются в наиболее трудоспособном возрасте, в 20-40 лет (Е.А.Ландсберг, 1967; В.З.Калинкин, 1974; Б.И.Дунайвицер, С.М.Авакян, 1983; D. Porto; A.Duvall, 1986; Т.В.Машкова и соавт.; 1991), они имеют ещё и социальную значимость.

Как справедливо указывает А.Г.Волков (2000), проблема патологии лобных пазух, как в плане патогенеза, так и в плане диагностики и лечения заболеваний, ещё имеет множество белых пятен..

Наличие различных мнений среди отоларингологов в подходах к диагностике и лечению фронтитов свидетельствует о том, что процесс накопления фактического материала по проблеме ещё не достиг той критической отметки, за которой следует качественное изменение уровня познания явления..

Цель исследования: определение влияния комплекса антропогенных факторов окружающей среды в различных регионах Юга России на эпидемиологический процесс воспалительных заболеваний лобных пазух, а также совершенствование их методов диагностики и лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить распространённость воспалительных заболеваний лобных пазух в различных регионах Юга России.

2.Дать оценку влияния неблагоприятных факторов внешней среды в Ставропольском крае и КЧР на заболеваемость фронтитами.

3.Изучить анатомические изменения в полости носа у больных экссудативными фронтитами и выявить их взаимосвязь с возникновением заболевания.

4.Провести-комплекс диагностических исследований наиболее оптимальных для постановки диагноза экссудативного фронтита.

5.Предложить региональную комплексную схему лечения фронтитов и выработать алгоритм действий врача для диагностики и терапии этого заболевания.

6.Провести сравнительный анализ эффективности предложенной схемы лечения и традиционной.

Научная новизна

Впервые проведена региональная и субрегиональная оценка распространённости фронтитов на основе составления и анализа карты экологического состояния региона и изучения влияния факторов внешней среды на уровень заболеваемости фронтитом.

Проведен сравнительный анализ эффективности различных диагностических методов экссудативного фронтита.

Впервые разработана комплексная схема лечения экссудативно-го фронтита, заключающаяся в последовательном проведении ряда операций и манипуляций: трепанопункция лобной пазухи с последующим ее дренированием; внутрипазушный лазерофорез лекарственных средств, с последующим длительным внутрипазушным диализом различными лекартственными препаратами на фоне низкочастотной магнитотрапии.

Впервые выработан алгоритм лечения экссудативных фронтитов.

Проведена сравнительная оценка экономической эффективности предложенной схемы лечения и традиционной.

Практическая ценность работы

1.Изучено влияние неблагоприятных факторов внешней среды на состояние здоровья населения и уровень заболеваемости экссуда-тивными фронтитами в регионе Ставропольского края и Карачаево-Черкесской республики:

2.Проведена эпидемиологическая оценка распространенности экс-судативного фронтита в зависимости от экологической ситуации.

3.Обосновано представление о важной роли остиомеатального комплекса в развитии экссудативного фронтита.

4.Предложен, апробирован и внедрен комбинированный метод

лечения экссудативных фронтитов, который позволил сократить среднее пребывание больного на койке, уменьшить количество дней нетрудоспособности и сократить реабилитационный период.

5.Выработан алгоритм действия врача при диагностике и лечении экссудативных фронтитов.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

Взаимосвязь неблагоприятных факторов внешней среды на территории Ставропольского края и Карачаево-Черкесской республики и уровня заболеваемости экссудативными фронтитами населения данных регионов.

Зависимость возникновения экссудативных фронтитов от анатомических изменений в полости носа и, в частности, в остиомеаталь-ном комплексе.

Разработанный комплексный метод лечения экссудативных фронтитов, включающий ряд последовательно проводимых операций и манипуляций: трепанопункцию лобной пазухи с последующим её-дренированием, внутрипазушный лазерофорез лекарственных веществ, длительный их внутрипазушный капельный диализ на фоне низкочастотной магнитотерапии и иммунокорекции, превосходит по эффективности традиционные методы лечения.

Практическое использование полученных результатов

В процессе выполнения диссертации получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1106, принятое Ставропольской, государственной медицинской академией 25.03.03г. на предложенный комбинированный метод лечения экссудативных фронтитов.

Предложенный комбинированный метод лечения экссудативных фронтитов внедрён в работу ЛОР-отделения Карачаево-Черкесской республиканской больницы, клиники оториноларингологии краевой клинической больницы г. Ставрополя, и ЛОР-отделений больниц г. Кисловодска и Карачаевска.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены:

- на конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии» Архыз, 1999;

- на заседаниях ассоциации оториноларингологов Карачаево-Черкесской республики в 2001, 2002, 2003гг.;

- на 16 съезде оториноларингологов России г. Сочи, 2001;

- на республиканской конференции оториноларингологов г. Курск, 2002;

- на региональной научной конференции оториноларингологов Ставропольского края, посвященной 70-летию проф. И.П.Енина г. Ставрополь, 2002;

- на российской научно-практической конференции, г. Москва, 2002;

- на всероссийской научной конференции оториноларингологов, посвященной 80-летию акад.И.Б.Солдатова, г. Самара, 2003;

- на 5-м Конгрессе Российского общества ринологов, г. Новосибирск, 2003г.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками. Список литературы состоит из 202 источников, из которых 134 отечественных и 68 иностранных наименований работ.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Проведенное нами исследование заключалось в изучении региональной распространенности экссудативных фронтитов, оценке влияния факторов внешней среды на заболеваемость экссудативными фронтитами, а также разработке комплексных методов диагностики и лечения экссудативных фронтитов.

Период исследования охватывает 1998 - 2002 годы. Изучены 2000 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в краевую консультативную поликлинику и 700 амбулаторных карт больных, консультированных в поликлинике г. Черкесска за 1998-2002 годы.

Обследовано 900 жителей города Невинномысска и прилегающих территорий, 500 жителей относительно благополучного в экологическом отношении Новоалександровского района.

Проанализированы 1000 карт больных, проходивших курс лечения в ЛОР-отделении краевой клинической больницы г. Ставрополя (1998-2002 годы), структура экссудативных фронтитов по данным ЛОР-отделения республиканской больницы г. Черкесска в 1998-2002 годах.

Анализ 2000 амбулаторных карт показал, что количество пациентов с острым воспалением околоносовых пазух составляет в среднем около 37,8% от общего количества больных, а количество боль-ныхс экссудативным фронтитом - 9.8% от общего количества больных.

В Карачаево-Черкесии экссудативные фронтиты имели несколько меньший удельный вес, чем в Ставропольском крае и составляли 9,7% от общего количества больных.

В результате выборочного осмотра 900 жителей города Невинно-мысска и Кочубеевского района нами было выявлено, что у 38,6% осмотренных выявлены острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Соответственно выявлено 11,8% больных с экссуда-тивным фронтитом от общего количества больных. Прослежена определенная зависимость между количеством встречающихся заболеваний и давностью проживания в регионе. В результате опроса выяснена длительность проживания в регионе каждого обследованного. В итоге 75 человек. (8,3%) проживали в данном регионе менее года, 560 человек (63,0%) от 1 до 5 лет, 265 человек (28,7%) -более 5 лет, из них 149 человек (16,5%)-. более 10 лет.

Для сравнения проведено выборочное обследование 400 жителей относительно благополучного в экологическом отношении Новоалександровского района. Новоалександровский район находится на западе Ставропольского края, граничит с Краснодарским краем. На территории района нет источников радиоактивного загрязнения местности. Промышленное производство не развито и ориентировано на производство сельскохозяйственной продукции, основой которых является выращивание зерновых культур. Таким образом, основным источниками экологических загрязнителей выступают здесь химические удобрения и средства химической защиты растений.

Выявлено 144 случаев заболеваний, что, составляет 36% от общего числа осмотренных. Острое воспаление придаточных пазух носа составила 23,4%, из них экссудативные фронтиты 4,8%, в то время как в городе Невинномысске соответственно 38,4% и 11,8 %.

Полученные данные красноречиво свидетельствуют, о важности факторов внешней среды в этиологии экссудативных фронтитов.

В течение 1998-2002 годов нами было обследовано 420 пациентов краевой клинической больницы г. Ставрополя и Карачаево-Черкесской республиканской больницы с острыми риносинуситами. Из этого числа мы отобрали 100 больных с экссудативными фронтита-

Клиническое обследование больных включало изучение жалоб, истории заболевания, истории жизни пациента, осмотр ЛОР-органов по общепринятым методикам (включая осмотр с помощью гибких и жестких эндоскопов), рентгенографию придаточных пазух носа, бактериологическое, функциональное, цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа и иммунологическое исследование. Кроме этого, все больные были осмотрены терапевтом и аллергологом, а при необходимости и другими специалистами.

Из анамнеза выявлено, что 38 человек имели на работе контакт с химическими веществами, а 62 больных проживают в экологически неблагоприятных районах.

Высокую оценку по своей информативности при диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух получила компьютерная томография, которая позволяет получить сведения о состоянии костных и мягкотканных структур и определить степень их плотности, оценить проходимость естественного соустья.

Компьютерная томография околоносовых пазух выполнялась на аппарате Somatom CRX фирмы Simens. Исследование проводилось в аксиальной и коронарной проекциях.

Мы проводили исследование времени мукоцилиарного транспорта при помощи сахаринового теста (Puchelle G.et., 1981). Средние показатели у здоровых составили от 10 до 15 минут. Исследование водородного показателя (рН) отделяемого слизистой оболочки полости носа осуществляли с помощью индикаторной бумаги "Phan" (Чешская республика). У 35 здоровых доноров среднестатистические колебания рН составили 6,53-6,92.

Исследование калориферной функций полости носа проводили электротермометром ТЭМП-60. В контрольной группе показатели температуры слизистой нижней носовой раковины составили 32,3 - 32,7°С.

Дыхательную функцию оценивали на приборе риноманометр «РС-200» ATMOS при помощи передней активной риноманометрии.

Результаты оцениваются в системе СИ (давление в Па, скорость воздушного потока в см/секунду). Средние показатели у здоровых

людей: суммарная аэродинамическая скорость воздушного потока 836 см/с, суммарное аэродинамическое сопротивление 0,17 см/Па/с.

Для выяснения регенераторных способностей тканей и морфологической характеристики состояния слизистой оболочки полости носа, нами использован метод препаратов — отпечатков (цитограмм).

Забор отделяемого из лобной пазухи производился в соответствии с методическими рекомендациями о правилах забора и доставки биоматерала для лабораторных исследований.

Уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли с использованием наборов фирмы «Реафарм» Москва, основанных на методе иммунодиффузии по Mancini(1964).

Помимо этого, определяли содержание иммуноглобулинов в смывах из пазух носа со стандартизацией показателей по общему белку методом Лоури.

Всем больным в день поступления помимо проведения риноскопии, проводилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов фирмы "Шторц" с оптикой 0, 30, 70 градусов.

Статистическая обработка данных клинического обследования проведена на ЭВМ PC 586 по стандартным программам "Microsoft Exell 2000", "Access 2000", статистических программ "Биостат".

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Мы провели анализ влияния комплекса этиологических факторов в различных регионах Ставропольского края и Карачаево-Черкесской республики на заболеваемость населения фронтитами.

В Ставропольском крае и Карачаево-Черкесской Республике находятся все природно-климатические зоны и ландшафты, характерные для Юга России. Это степные зоны, лесостепи, горная местность, а также единый часовой пояс.

Исследования проводились в двух территориальных группах, которые были разделены с учетом эколого-экономических аспектов на условно «чистые» и «грязные». Для Ставропольского края это соответственно города курортной зоны: Кисловодск, Ессентуки, западные районы Ставропольского края и такие промышленные центры, как г. Ставрополь и г. Невинномысск. В Карачаево-Черкесской республике — это южные районы (г. Теберда, Карачаевский район, Урупский район), г. Черкесск и г. Усть-Джегута.

Проведен анализ влияния факторов внешней среды на территории Ставропольского края. Город Ставрополь по данным главной геофизической обсерватории (г. Санкт-Петербург) входит в перечень городов Российской Федерации с наиболее загрязненным воздухом за 5 лет, где основными загрязняющими веществами являются бензапирен, формальдегид, окись углерода, диоксид серы. Выбросы в водные объекты по некоторым показателям (цинк, нитраты, сульфаты) в 1998-2002 годах увеличились, содержание в воде нефтепродуктов, меди, алюминия осталось примерно на прежнем уровне. Государственная инспекция по карантину растений выявила 12 карантинных объектов, среди которых наиболее вредоносная амброзия полыннолистная. В крае распространены инфекционные заболевания животных (лейкоз, онковирусная инфекция). Продукты больных лейкозом животных содержат вредные метаболиты триптофана и других циклических аминокислот. Помимо города Ставрополя, другой экологически неблагоприятный район - г. Невинномысск, где сосредоточен химический комбинат.

В структуре выбросов загрязняющих веществ в атмосферу Карачаево-Черкесской республики наибольший вклад внесли предприятия электроэнергетики, сельского хозяйства, химической и нефтехимической промышленности. За 2002 год из отобранных проб воздуха в зоне расположения промышленных предприятий в 6,7% проб обнаружено повышение ПДК. Выбросы загрязняющих веществ в воздух от автотранспорта составляют 78% от всех выбросов загрязняющих веществ по республике. Зафиксированы превышения ПДК на сбросе в реку Кубань по аммонийному азоту, нитритам, меди, железу, цинку, биологическому загрязнению, нефтепродуктам. Эффективная доза облучения населения от природных источников находится в пределах допустимой нормы. Выраженной распространенности больных инфекционными болезнями сельскохозяйственных животных нет.

В структуре заболеваемости в Ставропольском крае и КЧР на первом месте находятся заболевания органов дыхания.

Анализируя экологическую ситуацию в Ставропольском крае и Карачаево-Черкесской республике по показателям выбросов загрязняющих веществ в воздушную среду, в почву, в источники водопо-требления, можно сделать вывод о том, что суммарное отрицательное воздействие факторов внешней среды в Ставропольском крае больше. В условно "грязных" районах, прилегающих к г.Ставрополю, г.Невинномысску, г.Черкесску, существенное воздейстие оказывают химические факторы. Более благоприятна экологическая ситу-

ация в условно "чистых" территориальных группах. Это западные районы Ставропольского края и южные районы Карачаево-Черкесской республики. Во всех районах проведен анализ заболеваемости острыми синуситами и экссудативными фронтитами.

Отмечается прямая зависимость роста заболеваемости экссуда-тивными фронтитами в зависимости от экологической ситуации в районе, что красноречиво свидетельствует о важности факторов внешней среды в этиологии экссудативных фронтитов.

Неблагоприятные факторы внешней среды по нашим наблюдениям оказывают существенную роль на уровень заболеваемости населения Ставропольского края и КЧР экссудативными фронтитами. Результаты данных наблюдений отражены на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1

Уровень заболеваемости острыми синуситами и в том числе, экссудативными фронтитами районах Ставропольского края.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Й

ж

Острые синуситы 0 Экссудативные фронтиты

Анализируя анамнез заболевания больных с экссудативными фронтитами, нами сделан вывод о том, что большинство больных поступили в ЛОР-отделение после перенесённой острой респираторной инфекции.

У всех больных с экссудативным фронтитом время мукоцилиар-ного клиренса не соответствовало показателю нормы (15-45 минут).

При исследовании водородного показателя (рН) больных основной группы не выявило достоверного изменения концентрации водородных ионов с контрольной группой, однако, выявлена тенденция к ощелачиванию, до 6,98.

При исследовании дыхательной функции скорость объемного потока снижена, суммарное аэродинамическое сопротивление повышено. При цитологическом исследовании у больных с экссудативным фронтитом обнаруживали в значительном количестве клетки слу-

щепного эпителия, с дистрофическими изменениями. Количество макрофагов и фагоцитарная реакция со стороны нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов понижена.

Рентгенография околоносовых пазух в прямой носо-подбородоч-ной, лобно-носовой и боковой проекции проводились всем больным. Интересен тот факт, что нами при воспалении лобной пазухи в 48% случаев обнаружено рентгенологически смещение межпазушной перегородки в пораженную сторону, наличие дополнительных перегородок, образующих бухты, что так же ухудшает ее дренирование. Поэтому в плане лечения экссудативных фронтитов и профилактики рецидивирования заболевания большую роль играет одновременная санация воспалительного процесса в клетках решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух и устранения анатомических аномалий полости носа.

50 больным экссудативными фронтитами проведена компьютерная томография, дающая пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух и позволяет судить о характере анатомических нарушений. Из них у 12 (24%) только экссудативный фронтит, у 3 (6%) больных выявлены кисты верхнечелюстных пазух, а также выявлены воспалительные процессы и в других околоносовых пазухах: у 20 (40%) - в верхнечелюстных пазухах, у 12 (24%) - в клетках решетчатого лабиринта, у 3 (6%) - в клиновидной пазухе. Из 50 больных у 20 (40%) - гемиси-нусит, у 8 (16%) - пансинусит.

Анализ результатов оптической эндоскопии полости носа показал наличие анатомической патологии структур полости носа у 100% больных гнойным фронтитом. При этом наиболее распространенными из них являются искривление перегородки носа (68,0%), деформацию средней носовой раковины (23,0%), в виде её пневмати-зации и патологии положения, гипертрофия крючковидного отростка (9%). При формировании гнойного фронтита ведущим предрасполагающим фактором следует считать деформацию перегородки носа. Эта патология выявлена у большинства больных экссудативным фронтитом. Однако, для развития гнойного заболевания лобной пазухи, наибольшее значение имеет не изолированное искривление перегородки носа, а его сочетание с патологией средней носовой раковины (78,5%).

Необходимость выявления анатомической патологии внутрино-совых структур у больных гнойным фронтитом связана не только с установлением причины заболевания, но и с выбором лечебной тактики. При остром фронтите микрохирургические вмешательства на

структурах остиомеатального комплекса являются мерой профилактики формирования хронического процесса в лобной пазухе.

Проведенные бактериологические исследования показали, что преобладает стрептококковая флора ( Strept. pneumoniae 25%, Strept. viridans 14%) и стафилококковая ( Staph. aureus 10%, Staph. epidermidis 11%) флора, Н. Influenza (12%), прочие (8%), у 20% посевы оказались стерильными.

Экссудативный фронтит является очагом инфекции и в связи с этим вызывает интерес изучение показателей общего и местного иммунитета с точки зрения влияния экссудативного фронтита на состояние резистентности организма в целом и сохранности местных барьерных функций.

У больных экссудативным фронтитом выявлено увеличение числа IgG и IgM, снижение ^А. Показатели местного иммунитета свидетельствуют об изменении содержания всех классов иммуноглобулинов в носовых смывах. Повышение концентрации lg G, сни-женение содержания lg А в смывах из полости носа, позволяет сделать вывод о достаточно активном течении воспалительного процесса и нарушениях на «первой линии» защитных барьеров.

Мы провели анализ 420 медицинских карт больных с экссудативным фронтитом, находящихся на лечении в ЛОР-отделении республиканской больницы на протяжении последних 5 лет. Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Были отобраны две группы больных по 250 и 170 человек для проведения сравнительного анализа эффективности лечения. Первая — контрольная, в которой лечение фронтитов проводилось традиционным методом:

анемизация слизистой оболочки носа;

противовоспалительная терапия;

трепанопункция лобной пазухи.

Больные контрольной группы получали стандартное, наиболее эффективное лечение. Больные опытной группы — новое, предложенное нами комбинированное лечение.

Метод заключается в последовательном проведении ряда операций и манипуляций:

трепанопункция лобной пазухи с последующим её дренированием;

внутрипазушный лазерофорез лекарственных веществ;

низкочастотная магнитотерапия;

длительный внутрипазушный диализ лекарственных средств.

Обе группы больных были однородны по различным признакам

(пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть основного заболевания и др.). Достигнута однородность группы методом «слепого отбора», т.е. случайного (рандомизированного) распределения на группы. В опытной группе больных, в соответствии с Хель-синской конвенцией, было получено информационное согласие на проведение комплексного лечения. Всем больным опытной группы применён предложенный нами комбинированный метод лечения фронтитов.

В обеих группах подбирались больные с имеющимися рентгенологическими признаками наличия в лобной пазухе горизонтального уровня экссудата и требующиеинтенсивной терапии.

Результаты предварительного бактериологического исследования содержимого лобных пазух показали преимущественно кокковую флору Staph. aureus (10%) и Staph.epidermidis (11%), Streptococcus. pneumbniae (25%); Hemophilis influenzae (12%), Streptococcus yiridans (14%), прочие (8%),: отсутствие роста (20%).

Как в контрольной, так и в опытной группах, почти в 25% случаев наблюдалось поражение обеих лобных пазух, а у 60% больных обеих групп одновременно наблюдались воспалительные процессы в других колоносовых пазухах.

Всём больным была проведена трепанопункция лобной пазухи троакаром, разработанным на кафедре ЛОР болезней СтГМА (Б.М.Це-царский, А.О.Гюсан, 1988), с последующим её дренированием катетером для катетеризации подключичной вены.

В обеих группах одновременно санировали очаги гнойной инфекции в других околоносовых пазухах и проводили общую противовоспалительную терапию. Противовоспалительная терапия проводилась с учетом чувствительности, высеянной из лобной пазухи микрофлоры к антибиотикам.

Затем, больным опытной группы проводили внутрипазушный лазерофорезс,1% раствором диоксидина (А.О.Гюсанисоавт., 1997). Диоксидин - антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы производных хиноксалина, обладает-химиотерапев-тической активностью, с широким спектром действия. Через катетер в полость лобной пазухи вводится предварительно 1% раствор диоксидина, после чего в пазуху вводится световод лазерного аппарата «Лотон-100», через который осуществляется облучение стенок пазухи излучением лазера в течение 10 минут. Используемая мощность излучения на выходе световода составляла 10 мВт/см. Проводится от 3 до 5 сеансов. Такое лечение учитывает стимулирующее влияние низкоэнергетического лазера на биологические процессы в

тканях. Одновременное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и лекарственного препарата позволяет многократно подвысить всасываемость лекарственногр препарата слизистой оболочки околоносовой пазухи.

Далее больным проводился сеанс низкочастотной магнитотера-пии при помощи аппарата «Индуктор -3ЛС» Магнитное поле уве-т личивает магнитный потенциал сосудов и окружающих тканей, влияет на лимфоциты, оказывая противовоспалительное, стимулирующее, а также анальгезирующее и улучшающее трофику тканей действие.

В аппарате «Индуктор - ЗЛС» использован способ лечения переменным магнитным полем звуковой частоты.. Величина магнитной индукции в зависимости от излучателя.от 2 до 14 мТл. Время про цедукры 16 минут.

Одним из этапов в предложенной схеме лечения является внут рипазушный капельный диализ лекарственных веществ. В состав которых могут входить различные средства, которые мы подбираем индивидуально для каждого конкретного случая. В основном это антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам; гормоны, ферменты, антигистаминные препараты. Препараты вводятся на физиологическом растворе, который способствует механической очистке полости пазухи, улучшения мукоцилиарного клиренса и нормализации функции эпителиальных клеток.

Лечение экссудативных фронтитов на фоне вторичного иммунодефицита, требует в комплексе с традиционными медикаментозными средствами использование иммунокорригирующих препаратов.

Из иммунокорриктирующих препаратов мы применяем ингаляций 0,1%: раствора левамизола. Левамизол способен восстановить измененные функции Т лимфоцитов и фагоцитов, и вследствие его ти-момиметического эффекта, может регулировать клеточные механизм мы иммунологической системы. Левамизол избирательно стимулй-рует регуляторную функцию Т-лимфоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нор

мальную реакцию.

Клиническим выздоровлением считали отсутствие клинических проявлений фронтита, нормализацию показателей риноманометрии, отсутствие микрофлоры при контрольном бактериологическом исследовании.

Сравнительный анализ результатов лечения у больных опытной группы с контрольной группой выявил в целом более высокую эффективность предлагаемой комплексной схемы лечения по сравнению с традиционными методами.

Лечение больных фронтитами предложенным нами комбинированным методом позволило:

- сократить сроки лечения в среднем на 3,3 койко-дня, что, учитывая стоимость 1 койко-дня в больнице в пределах 300 рублей, дает экономический эффект на лечении одного больного в 1000 рублей;

- уменьшить время пребывания катетера в пазухе на 3 дня;

- ускорить вдвое процесс санации локального очага инфекции в лобной пазухе;

- уменьшить побочные проявления трепанопункции.

На основании практического опыта лечения большой группы больных экссудативными фронтитами, мы предложили следующий, на наш взгляд, оптимальный, алгоритм действия врача при диагностике и выборе тактики лечения больных с экссудативными фронтитами.

Экссудативный фронтит

1

Анамнез, первичный осмотр

Рентгенография придаточных пазух носа в полуаксиальной и боковой проекции, компьютерная томография

I__

Эндоскопическое исследование полости носа

Г

Трепанопункция лобной пазухи, при необходимости пункция верхнечелюстной пазухи; клиническое, бактериологическое и иммунологическое исследования

Комбинированный метод лечения экссудативного фронтита 1) трепанопункция лобной пазухи с последующим её дренированием;

2) внутрипазушный лазерофорез лекарственных средств;

3) низкочастотная магнитотерапия;

4) длительный внутрипазушный капельный диализ лекарственных средств, ингаляции иммуномодуляторов, анти-биотикотерапия.

1

При патологических изменениях в полости носа проводятся (после элиминации гнойного очага инфекции):

1) корригирующие операции на перегородке носа; на носовых раковинах;

2) эндоскопические операции на остиомеатальном комплексе

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных экссудативними фронтитами при применении разработанного нами комбинированного метода лечения с традиционными методами лечения, показал более высокую эффективность предложенного комбинированного метода лечения по сравнению с традиционными методами лечения, что подтверждено результатами эндоскопического осмотра, функциональных тестов, бактериологического исследования, риноманометрического исследования. Отмечена экономическая эффективность предложенного комбинированного метода лечения. Новый метод является эффективным способом реабилитации больных с экссудативным фронтитом и может быть рекомендован для более широкого практического применения.

2 Заказ № 483.

17

Выводы

1. Распространенность воспалительных заболеваний лобных пазух в Карачаево-Черкесской республике и Ставропольском крае составляет в среднем 9,7% и 9,8%" от общего числа заболеваний уха, горла и носа.

2. Изучение клинической эпидемиологии экссудативных фронтитов в различных регионах Карачаево-Черкесской республики и Ставропольского края статистически достоверно определяет четкую взаимосвязь между отрицательным влиянием антропогенных факторов окружающей среды и распространенностью экссудативных фронтитов.

3. Практически у всех больных экссудативным фронтитом выявлены те или иные анатомо-морфологические изменения в полости носа.

4. Кокковая флора (стрептококк, стафилококк) оказалась наиболее частой причиной возникновения экссудативных фронТИТОВ.

5. У всех больных определено нарушение иммунного статуса и функциональной активности мерцательного эпителия. Предложенный комбинированный метод лечения экссуда-тивных фронтитов оказался статистически достоверно более эффективным, как по клиническим, так и по экономическим показателям.

6. Выработанный алгоритм диагностических и лечебных процедур при экссудативных фронтитах позволяет наиболее оптимально оказать специализированную медицинскую помощь данной группе больных.

Практические рекомендации

1. В плане обследования больного экссудативным фронтитом целесообразно применение компьютерной томографии околоносовых пазух, для выявления анатомических изменений, как в полости носа, так и в других околоносовых пазухах.

2. После получения результатов бактериологического исследования, необходимо введение антибиотиков внутрипазуш-но с обязательным учетом их концентрации, не угнетающей транспортной функции мерцательного эпителия.

3. Больным экссудативным фронтитом показано комплексное лечение, включающее: элиминацию гнойного очага инфекции, антибактериальную терапию как общую, так и внут-рипазушную с применением лазеротерапии и иммунокор-рекции.

4. Целесообразно применение предложенного алгоритма комплексной терапии: трепанопункции лобной пазухи с последующим ее дренированием, внутрипазушного лазерофореза лекарственных средств, низкочастотной магнитотерапии, длительного внутрипазушного капельного диализа лекарственных средств.

5. Вопрос о нормализации функции лобно-носового соустья необходимо решать после тщательного эндоскопического исследования полости носа.

6. После элиминации очага инфекции в лобных пазухах, с целью профилактики рецидивирования процесса, необходимо своевременно проводить щадящие эндоскопические корригирующие хирургические вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания и воздухообмена пазухи с полостью носа.

2*

19

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Узденова Р.Х. Ультразвуковая эхолокация в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух./ Гюсан С.А., Узденова Р.Х., Кубанова А.А., Гюсан А.О. // Материалы конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии». Архыз, 1999-С.80-81.

2. Узденова Р.Х. Наш опыт применения «Супер-хлорофилла концентрата» фирмы «Enrich» для лечения некоторых заболеваний верхних дыхательных путей. / Уткина О.И., Богатырева Л.А., Гюсан А.О. // Материалы конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии». Архыз, 1999-С.156-158.

3. Узденова Р.Х. Наш опыт применения магнитотерапии в оториноларингологии / Уткина О.И., Гюсан А.О., Литвинчук Л.А., Кубанова А.А., Хохлачев С.М. // Материалы конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии». Архыз, 1999-С.153-156.

4. Узденова Р.Х. Ретроспективный анализ результатов лечения острых и хронических фронтитов методом трепанопункции. / Гюсан А.О., Узденова Р.Х. // Материалы научно-практической конференции «Современные вопросы сурдологии и ринологии». Курск, 2000-С.109-110.

5. Узденова Р.Х. К вопросу о рецидивирующих фронтитах. / Гюсан А.О., Узденова Р.Х. // Материалы 16 съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». Сочи,

2001-С.553-554.

6. Узденова Р. X. Остеомы лобных пазух. / Гюсан А.О., Узденова Р.Х. // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. Киев, 2001. № 5.- С.136.

7. Узденова Р.Х. Наш опыт лечения воспалительных заболеваний лобных пазух методом трепанопункции. / Гюсан А.О., Узде-нова Р.Х. // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». Москва, 2002-С218-219.

8. Узденова Р.Х. Орбитальные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. / Гюсан А.О., Узденова Р.Х. // Материалы конференции «Актуальные аспекты диагностики, профилактики и лечения заболеваний уха, горла и носа». Ставрополь,

2002-С.104.106.

9. Узденова Р.Х. Эпидемиология-заболеваний лобных пазух в Карачаево-Черкесии. / Гюсан А.О., Узденова.Р.Х. // Материалы конференции «Актуальные аспекты диагностики, профилактики и лечения заболеваний уха, горла и носа». Ставрополь, 2002-С.115-116.

10. Узденова Р.Х. Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями лобных пазух. / Гюсан А.О., Узденова Р.Х. // Материалы конференции, посвященной 80-летию акад. И.Б. Солдатова «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003 -С.128.

11. Узденова Р.Х. Комбинированный метод лечения экссудатив-ных фронтитов. // Материалы 5 Конгресса Российского общества-ринологов. Новосибирск, 2003-С.38.

12. Узденова Р.Х. Пиоцеле лобной пазухи с нарушением передней, задней и межпазушной костной стенки. / Гюсан А.О., Узденова Р. X. // Вестник оториноларингологии. Москва, 2003. N° 4. — С.71.

Отпечатано в ООО "Полиграфист-2". Св-во № 1040900954093. Формат 60x841/16 Печать офсетная. Бумага офсетная. Подписано в печать 09.04.2004 г. Зак. № 483 - 100.

1-8545

Актуальность исследования. Загрязнённость и загазованность воздушной среды, её бактериальная обсеменённость, увеличение респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствует росту числа заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В настоящее время это ведущая патология в оториноларингологии как по обращаемости больных в поликлиники, так и по госпитализации в ЛОР отделения.

Исследования показывают, что заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2% (С.3.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991).

М.КаНпег (1998) утверждает, что около 14% населения страдает заболеваниями околоносовых пазух, а затраты на их лечение составляют более чем 3,5 млрд. долларов в год.

По данным прошлых лет, заболевания лобных пазух занимают третье место по распространённости после верхнечелюстных и решётчатых. Однако, как отмечают многие современные исследователи, в последние годы число больных фронтитами резко возросло, и вместе с тем увеличилось количество их орбитальных и внутричерепных осложнений (В.И.Линьков,1998; А.М.Талышинский,1998; А.Г.Волков, 2000 и др.).

Возрастающая антропогенная нагрузка на среду обитания человека делает актуальным предвидение и профилактику негативных экологических последствий на верхние дыхательные пути. Под влиянием неблагоприятных экологических факторов, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень защищенности организма, нарушаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета, возникают различные иммунодефицит-ные состояния (Р.М.Хаитов, Б.В. Пимегин, Х.И.Истамов, 1995). Не вызывает сомнения факт влияния их на слизистую оболочку носовых ходов - систему, организующую естественную резистентность и специфическую иммуннную защиту дыхательных путей и ринофарингиального пространства.

Наличие инфекционного и аллергического факторов в патогенезе заболеваний околоносовых пазух подразумевает возможность региональных особенностей проявления этих заболеваний.

Региональный аспект патологии обусловлен особенностями климата, ландшафта, комплекса экологических факторов, сопряжённых с промышленной и сельскохозяйственной деятельностью человека и имеет непосредственное отношение к формированию региональной модели заболевания, имеющей своей целью совершенствование методов профилактики и лечения (В.И.Кошель, 1999)

Поскольку по данным разных авторов, воспалительные заболевания лобных пазух чаще всего встречаются в наиболее трудоспособном возрасте, в 20-40 лет (Е.А.Ландсберг, 1967; В.З.Калинкин, 1974; Б.И.Дунайвицер, С.М.Авакян, 1983; D. Porto, A.Duvall, 1986; Т.В.Машкова и соавт.; 1991), они имеют ещё и социальную значимость.

Как справедливо указывает А.Г.Волков (2000), проблема патологии лобных пазух, как в плане патогенеза, так и в плане диагностики и лечения заболеваний, ещё имеет множество белых пятен.

Наличие различных мнений среди отоларингологов в подходах к диагностике и лечению фронтитов свидетельствует о том, что процесс накопления фактического материала по проблеме ещё не достиг той критической отметки, за которой следует качественное изменение уровня познания явления.

Цель исследования: определение влияния комплекса антропогенных факторов окружающей среды в различных регионах Юга России на эпидемиологический процесс воспалительных заболеваний лобных пазух, а также сравнительный анализ эффективности существующих методов их лечения. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1.Изучить распространённость воспалительных заболеваний лобных пазух в различных регионах Юга России.

2.Дать оценку влияния неблагоприятных факторов внешней среды в Ставропольском крае и КЧР на заболеваемость фронтитами.

3.Изучить анатомические изменения в полости носа у больных экссуда-тивными фронтитами и выявить их взаимосвязь с возникновением заболевания.

4.Провести комплекс диагностических исследований наиболее оптимальных для постановки диагноза экссудативного фронтита.

5.Предложить региональную комплексную схему лечения фронтитов и выработать алгоритм действий врача для диагностики и терапии этого заболевания.

6.Провести сравнительный анализ эффективности предложенной схемы лечения с традиционной.

Научная новизна:

Впервые проведена региональная и субрегиональная оценка распространённости фронтитов на основе составления и анализа карты экологического состояния региона и изучения влияния факторов внешней среды на уровень заболеваемости фронтитом.

Проведен сравнительный анализ эффективности различных диагностических методов экссудативного фронтита.

Впервые разработана комплексная схема лечения экссудативного фронтита, заключающаяся в последовательном проведении ряда операций и манипуляций: трепанопункция лобной пазухи с последующим ее дренированием; внутрипазушный лазерофорез лекарственных средств, с последующим длительным внутрипазушным диализом различными лекартственными препаратами на фоне низкочастотной магнитотрапии.

Впервые выработан алгоритм лечения экссудативных фронтитов.

Проведена сравнительная оценка экономической эффективности предложенной схемы лечения с традиционной.

Практическая ценность работы:

1 .Проведена эпидемиологическая оценка распространенности экссудативно-го фронтита в зависимости от экологической ситуации.

2.Предложен, апробирован и внедрен комбинированный метод лечения экс-судативных фронтитов.

3.Выработан алгоритм действия врача при диагностике и лечении экссуда-тивных фронтитов.

4. Обосновано представление о важной роли остиомеатального комплекса в развитии экссудативного фронтита.

5. Предложенный комплексный метод лечения экссудативных фронтитов позволил сократить среднее пребывание больного на койке в лечебном учреждении, уменьшить количество дней временной нетрудоспособности и сократить реабилитационный период.

Положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Взаимосвязь неблагоприятных факторов внешней среды на территории Ставропольского края и Карачаево-Черкесской республики и уровня заболеваемости экссудативными фронтитами населения данных регионов.

2. Зависимость возникновения экссудативных фронтитов от анатомических изменений в полости носа и, в частности, в остиомеательном комплексе.

3. Разработанный комплексный метод лечения экссудативных фронтитов, включающий ряд последовательно проводимых операций и манипуляций: трепанопункцию лобной пазухи с последующим её дренированием, внутрипазушный лазерофорез лекарственных веществ, длительный их внутрипазушный капельный диализ на фоне низкочастотной магнитотерапии и иммунокоррекции, превосходит по эффективности традиционные методы лечения.

Практическое использование полученных результатов.

В процессе выполнения диссертации получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1106, принятое Ставропольской государственной медицинской академией 25.03.03г. на предложенный комбинированный метод лечения экссудативных фронтитов.

Предложенный комбинированный метод лечения экссудативных фронтитов внедрён в работу ЛОР - отделения Карачаево-Черкесской республиканской больницы, клиники оториноларингологии краевой клинической больницы г. Ставрополя, и ЛОР-отделений больниц г. Кисловодска и Карачаев-ска.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены: -на конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии» Архыз, 1999;

-на заседаниях ассоциации оториноларингологов Карачаево-Черкесской республики в 2001, 2002, 2003гг.;

-на 16 съезде оториноларингологов России г.Сочи, 2001; -на республиканской конференции оториноларингологов г. Курск, 2002; -на региональной научной конференции оториноларингологов Ставропольского края, посвященной 70-летию проф. И.П.Енина г. Ставрополь, 2002;

-на российской научно-практической конференции, г. Москва, 2002; -на всероссийской научной конференции оториноларингологов, посвященной 80-летию акад.И.Б.Солдатова, г. Самара, 2003;

-на 5-м Конгрессе Российского общества ринологов, г. Новосибирск, 2003г.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, вы

Выводы

1. Распространенность воспалительных заболеваний лобных пазух в Карачаево-Черкесской республике и Ставропольском крае составляет в среднем 9,7% и 9,8% от общего числа заболеваний уха, горла и носа.

2. Изучение клинической эпидемиологии экссудативных фронтитов в различных регионах Карачаево-Черкесской республики и Ставропольского края статистически достоверно определяет четкую взаимосвязь между отрицательным влиянием антропогенных факторов окружающей среды и распространенностью экссудативных фронтитов.

3. Практически у всех больных экссудативным фронтитом выявлены те или иные анатомо-морфологические изменения в полости носа.

4. Кокковая флора (стрептококк, стафилококк) оказалась наиболее частой причиной возникновения экссудативных фронтитов.

5. У всех больных определено нарушение иммунного статуса и функциональной активности мерцательного эпителия.

6. Предложенный комбинированный метод лечения экссудативных фронтитов оказался статистически достоверно более эффективным, как по клиническим, так и по экономическим показателям.

7. Выработанный алгоритм диагностических и лечебных процедур при экссудативных фронтитах позволяет наиболее оптимально оказать специализированную медицинскую помощь данной группе больных.

Практические рекомендации

1. В плане обследования больного экссудативным фронтитом целесообразно применение компьютерной томографии околоносовых пазух, для выявления анатомических изменений как в полости носа, так и в других околоносовых пазухах.

2. После получения результатов бактериологического исследования, необходимо введение антибиотиков внутрипазушно с обязательным учетом их концентрации, не угнетающей транспортной функции мерцательного эпителия.

3. Больным экссудативным фронтитом показано комплексное лечение, включающее: элиминацию гнойного очага инфекции, антибактериальную терапию как общую, так и внутрипазушную с применением лазеротерапии и иммунокоррекцию.

4. Целесообразно применение предложенного алгоритма комплексной терапии: трепанопункции лобной пазухи с последующим ее дренированием, внутрипазушного лазерофореза лекарственных средств, низкочастотной магнитотерапии, длительного внутрипазушного капельного диализа лекарственных средств.

5. Вопрос о нормализации функции лобно-носового соустья необходимо решать после тщательного эндоскопического исследования полости носа.

6. После элиминации очага инфекции в лобных пазухах, с целью профилактики рецидивирования процесса, необходимо своевременно проводить щадящие эндоскопические корригирующие хирургические вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания и воздухообмена пазухи с полостью носа.