Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Предоперационное планирование оперативного вмешательства и оценка функциональных результатов при лечении переломов проксимального отдела плеча

На правах рукописи

005536873

ГЕРАСИМОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА

14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013

005536873

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Зав. кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР РУДН доктор медицинских наук,

профессор ЛОМТАТИДЗЕ Евгений Шалвович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ДУБРОВ Вадим Эрикович

(МГУ им. М.В. Ломоносова)

доктор медицинских наук,

профессор ГРИЦЮК Андрей Анатольевич

(Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «_»_2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан «_»_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

ПЕРСОВ Михаил Юрьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-10% [Прозоровский В.Ф., 1997; DeFranco M.J., 2006] от всех переломов костей скелета. У пациентов старшей возрастной группы данная травма по частоте уступает лишь переломам дисталыгого метаэпифиза лучевой кости и переломам проксимального отдела бедренной кости [Lee S.H., 2002]. С увеличением возраста людей в популяции, наблюдается экспоненциальный рост этого повреждения, достигая 12,8%-19,8% [Чорний С.И., 2010; Nguyen T.V., 2001]. Это связано с наличием ряда факторов риска, таких как снижение минеральной плотности костной ткани, ухудшение равновесия тела, гормонозаместительная терапия, курение и наличие 3-х и более хронических заболеваний [Lobo M.J., 2005].

Большинство (-85%) пациентов с этой травмой хорошо поддаются консервативному лечению [Киричек С.И., 2002]. В остальных 15% случаев требуется выполнение хирургического вмешательства [Архипов C.B., 2009].

Однако, до сих пор отсутствуют четкие показания к применению того или иного метода фиксации костных фрагментов: использованию скобок, пластин и винтов, интрамедуллярных штифтов, Г-образных пластин, аппаратов наружной фиксации, фиксаторов с памятью формы, эндопротезирования [Аль-Нахари Р., 2010; Herscovici D. Jr., 2000; Park J.Y., 2006]. Это связано с наличием осложнений, причинами которых чаще всего являются неадекватный выбор имплантата, нарушение техники операции или недоучет общесоматического состояния пациента [Zinman С., 2002]. Также практикуется удаление головки плечевой кости при сложных переломах [Ключевский В.В. 2004].

В настоящее время во многих стационарах отсутствуют стандарты рентгенологического исследования при переломах проксимального отдела плечевой кости. Общепринятые проекции, такие как грудная переднезадняя и трансторакальная (боковая), не позволяют с точностью определить характер перелома, соотношение суставных поверхностей плечевого сустава. Применение специальных укладок при рентгенологическом исследовании плечевого сустава, а также проведение предоперационного планирования значительно облегчило бы выбор способа операции и процесс ее выполнения.

При подготовке пациента к оперативному лечению не уделяется должное внимание вспомогательным методам исследования, таким как ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов верхней конечности. При наличии сложных видов перелома применение данного метода позволило бы избежать такого осложнения как тромбоз сосудов или повреждение стенки сосуда, которые, в свою очередь, могут привести к неудовлетворительным результатам лечения.

После хирургического вмешательства при переломах проксимального отдела плечевой кости необходимо оценивать полученные результаты, в частности, точность сопоставления костных отломков и восстановление функции конечности. Основным недостатком используемых опросников

\

является их сложность как для понимания пациентами, так и в правильной интерпретации полученных данных самим исследователем.

Кроме того, отсутствует четкая дифференциация реабилитационных мероприятий в зависимости от вида оперативного вмешательства. Избыточная нагрузка на плечевой сустав в раннем послеоперационном периоде ведет к таким осложнениям, как потеря стабильности имплантата и фиксации костных фрагментов перелома [ВоНеаи Р., 2002].

Таким образом, оценка эффективности методов лучевой диагностики, принципов предоперационного планирования в зависимости от вида оперативного вмешательства, анализ результатов проведенного лечения и степени восстановления функции верхней конечности, роль реабилитации при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости послужили основанием для написания данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Внедрение принципов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости, направленных на создание условий для консолидации перелома и наиболее полного восстановления функции плечевого сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить преимущества специализированных рентгенологических укладок в диагностике переломов проксимального отдела плечевой кости.

2. Применить метод предоперационного планирования, а так же определить его возможности в отношении восстановления функции плечевого сустава.

3. Оценить достоверность интерпретации рентгенологических признаков перелома проксимального отдела плечевой кости с использованием классификаций №ег и АО/А81Р.

4. Определить информативность дополнительных методов исследования (УЗИ) в диагностике переломов проксимального отдела плечевой кости и в прогнозировании возможных осложнений в процессе операции.

5. Уточнить показания к использованию накостных имплантатов и эндопротезов головки плечевой кости на основе рентгенограмм, интраоперационной картины, а также данных клинического обследования в послеоперационном периоде.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты функции плечевого сустава, используя данные клинического исследования и специализированных опросников.

7. Применить реабилитационную программу, в том числе с использованием аппаратных средств, в зависимости от типа оперативного вмешательства и выявить преимущества данной методики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Разработан метод предоперационного планирования при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью лучевой диагностики, и выявлены типичные ошибки данной методики.

• Выявлена роль УЗИ плечевого сустава и магистральных сосудов верхней конечности при подготовке к оперативному вмешательству.

• Внедрен в клиническую практику модифицированный опросник Сопз1ап1-МиНеу-ВоеЬт для определения функции плечевого сустава в целях коррекции реабилитационной терапии и оценки результатов лечения.

• Применена дифференцированная реабилитационная программа для послеоперационного лечения пациентов, в том числе с использованием СРМ-терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• Предложенные способы инструментальной диагностики переломов проксимального отдела плечевой кости позволили более тщательно подойти к выбору тактики оперативного лечения и тем самым, избежать возникновения некоторых осложнений в раннем послеоперационном и реабилитационном периодах.

• Применение методов предоперационного планирования способствовало наиболее точному восстановлению анатомо-биомеханических особенностей плечевого сустава.

• Использование дифференцированной программы реабилитационного лечения одновременно с мониторингом изменения функции плечевого сустава в контрольные сроки, позволило достигнуть в целом хороших результатов лечения переломов данного сегмента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА, ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «27» марта 2013 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на 2-м международном конгрессе травматологов и ортопедов (Москва, 24 - 25 марта 2011 года), на 4-й международной научной конференции (Москва, 18-21 апреля 2012 года).

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них — 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты докторских и кандидатских диссертаций.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для оценки типа перелома, количества и степени смещения костных фрагментов, подбора необходимого имплантата рекомендуется рентгенологическое исследование плечевого сустава в 2-3-х специальных проекциях. Предложенная схема рентгенанатомического исследования при анализе полученных рентгенограмм позволяет подобрать имплантат соответствующий индивидуальным параметрам пациента, а также восстановить целостность проксимального отдела плечевой кости в процессе операции.

2. Модифицированный нами опросник Сог^агй-МиНеу-ВоеЬт позволяет оценить объем движений в плечевом суставе, качество жизни после оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

3. Дифференцированный подход в реабилитационном лечении пациентов способствует восстановлению функции мышц, окружающих плечевой сустав, и позволяет предотвратить развитие осложнений, связанных с избыточной нагрузкой. СРМ-терапия на ранних этапах реабилитационной терапии является надежным средством восстановления пассивных движений и способствует профилактике рубцово-спаечного процесса в капсуле плечевого сустава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 79 рисунками и 24 таблицами. В списке литературы 237 работ, из них 73 отечественных и 164 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на анализе клинических и инструментальных методов обследования, результатов оперативного лечения и реабилитационной терапии 58 пациентов, проходивших лечение в условиях городской клинической больницы №12 в период с 2010 по 2013 гг.

Средний возраст пострадавших был 56,7 ± 13,8 лет (19-81), лица мужского пола - 18 (31%), женского - 40 (69%) случаев. Согласно классификации АО/АБШ, преобладающими являлись переломы типа А - 33 (56,9%) случаев. Переломы типа В и типа С составили 12 (20,7%) и 13 (22,4%) случаев соответственно.

Клиническое обследование при поступлении пациента в стационар начинали с выяснения жалоб и обстоятельства получения травмы. Оценка

болевого синдрома производилась субъективным способом с использованием стандартной визуальной аналоговой шкалы (VAS). Характер боли оценен как выше среднего - 6.9 ± 1.8 (6,4-7,3).

Рентгенологическая диагностика перелома проксимального отдела плечевой кости, в условиях приемного отделения, выполнялась с использованием двух укладок: грудной переднезадней и боковой трансторакальной. На следующие сутки после поступления применялась серия специальных рентгенограмм, включающая в себя истинную переднезаднюю, боковую лопаточную и модифицированную аксиллярную проекции по Velpeau.

При анализе полученных снимков определялся тип перелома, показатели воспроизводимости и надежности двух наиболее распространенных классификационных схем: Neer и AO/ASIF, выполнялось построение скиаграмм и предоперационное планирование, за основу которого была взята схема кадаверпого исследования J.P. iannotti [Iannotti J.P., 1992J (рисунок 1).

Рисунок I - Схема предоперационного планирования. Цифрами обозначено: I -головочно - акромиальный интервал, 2 - головочно - бугорковый интервал, 3 -высота суставной поверхности головки, 4 - диаметр суставной поверхности головки, 5 - латеральный офсет плеча, 6 - диаметр костномозгового канала.

В случае решения вопроса о проведении остеосинтеза, на рентгенограммах здорового плечевого сустава и плечевой кости производили следующие измерения: физиологический шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол ретроверсии головки (УРГ), латеральный офсет плеча (ЛОП).

Если вопрос о выборе тактики лечения решался в пользу эидопротезирования головки плечевой кости, то определялись дополнительные параметры, такие как: головочно-акромиальный интервал (ГАИ), головочно-бугорковый интервал (ГБИ). высота суставной поверхности головки (ВС11Г),

диаметр суставной поверхности головки (ДСПГ), диаметр костномозгового канала (ДКМК).

Высота ножки эндопротеза определялась по методу «готической арки» по в.О. КпзЬпап [КшИпап в.О., 2005]. Для этого вычислялась разница между расстоянием от надмыщелковой линии до верхнего края головки неповрежденной плечевой кости (надмыщелково-головочный интервал - НГИ) и расстоянием от надмыщелковой линией и дистальной точкой линии перелома на стороне повреждения (рисунок 2).

а б

Рисунок 2 - Определение высоты ножки эндопротеза: а - интактная плечевая кость. Стрелкой указано расстояние от верхнего края головки до надмыщелковой линии, б - перелом проксимальноного отдела плечевой кости. Стрелкой указано расстояние от дистальной точки линии перелома до надмыщелковой линии.

Таким образом, определялись индивидуальные анатомические особенности строения проксимального отдела кости каждого пациента, которые необходимо учесть при выполнении оперативного вмешательства, а также подбирались размеры имплантатов или компонентов эндопротезов.

Метод компьютерной томографии использовался нами в случае диагностики у пациентов переломов типа С по классификации АО/А81Р, в случае переломов типа В у пациентов старше 65 лет, а также при неудовлетворительном качестве рентгеновских снимков.

При анализе компьютерных томограмм производилась оценка взаимоотношения суставных поверхностей головки плечевой кости и гленоидальной ямки, количества и степени смещения костных фрагментов. Метод КТ применен нами в 26 (44,8%) случаях.

Остеосинтез, как способ оперативного лечения, использовался при переломах типа А 2.2 - С 1.1 по классификации АО/А81Р в 46 (79,3%) случаях. В основном, нами применялись премоделированные пластины с угловой стабильностью - 43 (93,5%) случая, в 2 (4,3%) случаях - Т-образные

пеблокируемые пластины и в 1 (2,1%) - остеосинтез проксимальным плечевым штифтом.

Эндопротезирование головки плечевой кости как метод первичного оперативного вмешательства использовался при диагностике у пациентов переломов типа С2.1 -СЗ.З по классификации АО/А81Р в 11 (20%) случаях, у 1 (1,7%) пациента эндопротезирование произведено после неудовлетворительного исхода остеосинтеза костных фрагментов перелома типа Л (Л 3.2). Помимо остеосинтеза и гемиартропластики, в 1 (1,7%) случае выполнено удаление головки плечевой кости вследствие оскольчатого переломовывиха с повреждением стенки подмышечной артерии.

Дифференцированная реабилитационная программа, включающая стандартные упражнения, в зависимости от типа оперативного вмешательства применена у 42 (72%) оперированных пациентов, среди них, 10 случаев эндопротезирования головки плечевой кости. В 11 (19%) случаях проводилась СРМ-терапия. Схема стандартной реабилитационной программы представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Схема стандартного реабилитационного лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства

Период реабилитации Сроки после операции

Остеосинтез Эндопротезирование

I 1-2 дня 1-2 дня

II 7-10 дней 6 недель

III 3 недели 6 недель

IV 6 недель 8 недель

V 12 недель 12 недель

В контрольные сроки наблюдения оценивался объем движений в плечевом суставе, и полученные данные сравнивались с результатами предыдущих исследований, а также выполнялась их статистическая обработка.

Нами использовался проспективный метод исследования со сплошной выборкой. Контрольные сроки наблюдения за пациентами составили 6 недель, 3,6,12 месяцев с момента проведения оперативного вмешательства. Все полученные данные обрабатывались статистическим способом с помощью специализированных программ (Microsoft Exel 2007, Microsoft, USA; SPSS Statistics 21, SPSS: An IBM Company, USA).

Для оценки функции плечевого сустава нами применялись опросник DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) и модифицированный нами опросник Constant-Murley-Boehm. Использование модифицированного опросника обусловлено его наглядностью (наличие рисунков) и легкостью подсчета полученных результатов, что дает возможность дистанционного опроса методами телефонной связи или электронной почты.

На контрольных исследованиях объем движений в плечевом суставе определяли с помощью стандартного угломера и общепринятых анатомических ориентиров (уровень остистых отростков позвонков). Кроме того, повторно выполнялись специальные рентгенологические снимки с расчетом основных величин, полученных по схеме предоперационного планирования, их сравнение с данными предыдущих исследований, отражалась динамика сращения перелома или признаки нестабильности имплантатов.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью определения ошибки в интерпретации рентгенологических признаков перелома нами выполнен статистический анализ данных 28 (48,3%) обследованных пациентов, у которых удалось получить изображение с помощью всех 3-х специальных укладок.

Сравнивая результаты, полученные с применением традиционных и специальных укладок, мы выяснили, что у 11 пациентов (39,3% случаев) наблюдалось изменение рентгенологической картины с появлением дополнительных признаков, характеризующих перелом при использовании специальных укладок. Из них, в 63,6% случаев отмечено изменение типа перелома, в 36,3% - изменение подгруппы перелома. У 15 (53,6% случаев) обследованных пациентов не было выявлено дополнительных признаков, а в 2 наблюдениях (7,1%) отмечалось уменьшение «сложности» перелома, что могло быть связано с плохим качеством плохим качеством и наличием артефактов пленки.

Таким образом, использование специальных укладок в 2 (7,1%) случаях способствовало решению вопроса о целесообразности эндопротезирования головки плечевой кости и в 5 (17,9%) случаях - выбору остеосинтеза с применением блокируемых пластин.

Сравнение результатов исследования, полученных с помощью компьютерной томографии и специальных укладок, существенно не повлияло на выбор тактики лечения. В связи с чем, предоперационное планирование и оценка результатов лечения выполнялась только с использованием рентгенограмм.

С помощью данных рентгенологического исследования переломы классифицировались по двум самым распространенным схемам - Neer и AO/ASIF. Нашей гипотезой было утверждение, что классификация Neer обладает более легкой воспроизводимостью, чем схема, предложенная AO/ASIF. Для определения показателей воспроизводимости классификации использовался показатель согласия Cohen (к - значение).

Среднее значение воспроизводимости результатов при интеробсерверном наблюдении (сравнение данных, полученных разными респондентами) для классификации Neer было 0,61 ± 0,14, для классификации AO/ASIF - 0,53 ± 0,09 (таблица 2).

Таблица 2 - Сравнение показателей интеробсерверного наблюдения двух классификационных схем

Респонденты к - значение

Для классификации Neer Для классификации AO/ASIF

1-2 0,64 0.57

1-3 0,56 0,64

1-4 0,73 0,71

2-3 0,53 0,59

2-4 0,4 0,48

3-4 0,8 0,45

Среднее значение надежности результатов при интраобсерверном наблюдении (сравнение данных, полученных одним и тем же респондентом в различные временные периоды) для классификации Ыеег было 0,75 ± 0,7 (0,640,84), для классификации АО/АБШ - 0,68 ± 0,7 (0,61-0,78) (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнение показателей интраобсерверного наблюдения двух классификационных схем

Респонденты к - значение

Для классификации Neer Для классификации AO/ASIF

1 0,71 0,74

2 0,83 0.69

3 0,68 0,72

4 0,76 0,58

Исходя из полученных данных, можно заключить, что классификация Neer обладает большей воспроизводимостью результатов и является более надежной в интерпретации полученных данных. Несмотря на сложности при описании характера перелома с использованием классификации AO/ASIF, именно она использовалась в нашей работе. В отличие от классификации Neer, в ней выделяются типы, группы и подгруппы, что позволяет описать перелом с максимальной точностью.

Оценка результатов предоперационного планирования производилась как после остеосинтеза костных фрагментов, так и после эндопротезирования головки плечевой кости.

В случае остеосинтеза, нами выявлена статистически значимая разница по всем трем параметрам, особенно угла ретроверсии головки, полученным в пред,- и послеоперационном периодах. Значение критерия Student для ШДУ составило 2,9 (Р > 0,05), для УРГ - 4,0 (Р > 0,00), для ЛОП - 2,416 (Р > 0,03) (таблица 4).

Таблица 4 - Средние значения основных анатомических параметров здорового плечевого сустава и после выполнения остеосинтеза

Параметр Физиологические После выполнения остеосинтеза

ШДУ (в градусах) 130,2 ±6 (128,3-134) 128,3 ±6,1 (126,9-131)

УРГ (в градусах) 20,3 ±4,2 (19,0-21,7) 17 ±3,6 (15,9-18,2)

ЛОП (в мм) 52,9 ± 3,9 (48,5-59,6) 51,8 ±5,3 (46,5-52,7)

Эти данные показывают, что воссоздать угол ретроверсии головки во многих случаях не удалось. Это было особенно характерно для переломов типа В и С, так как разрушается важный анатомический ориентир - межбугорковая борозда.

После этого нами проводилось сравнение результатов планирования в зависимости от типа перелома. В случае переломов типа А (по классификации AO/ASIF), нам удалось восстановить шеечно-диафизарный угол и угол ретроверсии головки у 75,7%пациентов, при переломах типа В - у 66,7%, типа С - ни в одном случае.

Также как и в случае остеосинтеза, при анализе результатов предоперационного планирования эндопротезирования головки плечевой кости мы получили некоторое расхождение результатов.

Значение Student для ДСПГ составило 4,330 (Р >0,001), для ВСП - 2,057 (Р > 0,064), для ГАИ - 0,162 (Р < 0,874), для ГБИ - 0,724 (Р >0,484), для ЛОП -1,157 (Р > 0,272), для УРГ - 2,323 (Р >0,040), ДКМК - 3,624 (Р > 0,004), для ШДУ - 2,077 (Р > 0,062), для НГИ - 0,755 (Р > 0,466) (таблица 5).

Таблица 5 - Средние значения основных анатомических параметров здорового плечевого сустава и после выполнения гемиартропластики

Параметр Физиологические После выполнения гемиартропластики

ДСПГ (в мм) 46,9 ± 4,5 (44-49,7) 45,1±3,7 (42,7-47,4)

ВСПГ (в мм) 16,5 ±2,2 (15-17,9) 16.9± 1,8 (15,8-18,0)

ГАИ (в мм) 8,7±1,2 (8,4-8,9) 8,7±1,5 (8,3-9,1)

ГБИ (в мм) 5,6±1,4 (4,7-6,6) 6,2±2,0 (4,9-7,5)

ЛОП (в мм) 50,8 ± 4,7 (47,8-53,8) 49,9±5,9 (46,2-53,7)

УРГ (в градусах) 20,5 ±2,9 (18,6-22,3) 22,9±4,0 (20,4-25,4)

ДКМК (в мм) 12.8±1,5 (11,8-13,8) 11,7±1,4 (10,8-12,6)

ШДУ (в градусах) 130,9±4,0(128,3-133,4) 133,8±3,8 (131,3-136,1)

НГИ (в мм) 246,6 ±8,9 (241-252,3) 245,9±9,1(240,1-251,8)

Наиболее приближенные значения получены при расчете высоты стояния ножки эндопротеза, головочно-бугоркового и головочно-акромиального

интервалов, латерального офсета плеча, т.е. тех параметров, значения которых зависели непосредственно от техники предоперационного планирования.

Применение УЗИ магистральных сосудов верхней конечности в предоперационном периоде было продиктовано наличием 1 случая повреждения сосудистой стенки костным отломком головки плечевой кости и 1 случая оклюзионного тромбоза подмышечной артерии.

Средний возраст обследованных нами пациентов (23 случая) составил 58,9 ± 11,2 (54,5 - 63,4) лет. Всем пациентам назначался антиагрегантный препарат на весь срок пребывания в стационаре. Исследование проводилось через 4,2 ± 1,4 (3,6-5,0) дней с момента госпитализации в режиме дуплексного картирования.

Случаев тромбоза или повреждения сосудистой стенки подмышечной и плечевой артерий нами выявлено не было, однако, в 3(13%) случаях отмечен тромбоз лучевой артерии. Несмотря на отсутствие тромбоза или повреждения стенки подмышечной артерии в нашем исследовании, мы рекомендуем проведение УЗИ в предоперационном периоде всем пациентам старше 70 лет, имеющим вывих суставной поверхности головки плечевой кости и сопутствующую патологию со стороны сердечнососудистой системы.

Ультразвуковое исследование мышц вращательной манжеты плеча (ВМП) показало малую информативность в виду наличия отека мягких тканей. Кроме того, в случае мультифрагментарных переломов проследить целостность мышц не представлялось возможным.

С целью статистического подсчета, пациенты, пролеченные с использованием металлофиксаторов (пластин и интрамедуллярного штифта) объединены в I группу наблюдения (43 пациента), после эндопротезирования головки плечевой кости - во II группу (12 пациентов). Результаты, операции с использованием модицифированного опросника представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 - Результаты оперативного лечения по модифицированному опроснику Сопз1ап1-Миг1еу-ВоеЬш

В течение 3 месяцев после проведения операции из исследования выбыло 2 пациентки (один случай применения Т-образной не блокируемой пластины и один случай удаления головки) в результате летального исхода и один пациент (случай применения блокируемой пластины) через 6 недель, с которым была утеряна связь. При описании сравнительных и конечных результатов эти данные мы решили не учитывать.

Наиболее интенсивное восстановление функции верхней конечности, в нашем случае, происходило в промежуток времени от 6 недель до 3 месяцев с момента операции. Результаты обследования, как в первой, так и во второй группах в этот период оказались примерно одинаковыми.

Результаты, полученные с использованием опросника DASH положительно статистически связаны с результатами модифицированного нами опросника Constant-Murley-Boehm и представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Среднее количество баллов по модифицированному опроснику и опроснику DASH через 12 месяцев с момента операции

Тип имплантата Модифицированый опросник DASH

Металлоф иксатор 124,6±24,2 23,7±6,2

Эндопротез плечевого сустава 108,8±34,3 28,3±14,1

Нам не удалось выявить разницы между пациентами женского и мужского пола - 25,1 ± 5,9 и 25,7 ± 3,1 баллов соответственно (Р < 0,699).

Дефицит функции прооперированной конечности по сравнению со здоровой, согласно DASH, составляет в среднем 25%.

Сравнение показателей по типу установленного имплантата (металлофиксатор или эндопротез) с использованием обоих опросников выявило существенную разницу по количеству набранных баллов, особенно у лиц старше 60 лет. Данный факт показывает, что более «трудоемкий» процесс восстановления функции конечности наблюдается после эндопротезирования головки плечевой кости.

У 6 (13%) пациентов I группы нами выполнено удаление пластин после сращения костных фрагментов перелома. Показаниями к данной операции послужило настойчивое желание пациентов избавиться от «мешающего» металлофиксатора. Удалено 5 блокируемых пластин и 1 не блокируемая Т-образная пластина.

На контрольном исследовании, через 1 месяц после удаления нами отмечено увеличение амплитуды движений (отведения и сгибания) в плечевом суставе на 11,5° ± 2,1 в 2 (4,5%) случаях. Таким образом, имплантат, вероятно, являлся причиной развития импиджемент-синдрома, однако жалобы на усиление боли при выполнении движений отсутствовали.

Оценка результатов реабилитационного лечения, том числе с использованием аппарата СРМ-терапии, проводилась на всех этапах наблюдения за прооперированными пациентами.

Через 6 недель с момента операции определялась амплитуда пассивных движений (отведение, сгибание, наружная ротация) плеча до возникновения чувства дискомфорта или болевого синдрома. При последующих наблюдениях оценивали амплитуду активных движений, включая внутреннюю ротацию плеча. Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7 — Амплитуда движений плеча в разные сроки наблюдения

Движения плеча Амплитуда движений (в градусах)

6 не д. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Сгибание 71,2±20,5 96,3±19,6 101±21,6 112,5±24,8

Разгибание 26,4±10,8 25±12,4 26,7±5,7 28,3±6,2

Отведение 76,8±23 102,6±18,7 108,2±17,3 119,3 ±20,5

Наружная ротация 19,1 ±6,5 20,8±6,2 20,4±8,7 22,5±7,6

Отмечено, что восстановление функции конечности у лиц моложе 50 лет протекает интенсивнее, чем у пациентов более старшего возраста. Средние показатели отведения конечности в плоскости лопатки 136° ± 6,7 и 121,3° ± 10,2 соответственно.

Механизированные упражнения выполнялись частью пациентов в амбулаторных условиях или в условиях клиники. Для сравнительного анализа данных в группу I нами отобраны 11 (19%) пациентов у которых применялась СРМ-терапия аппаратом АЛгошо! 83 в течение 6 недель послеоперационного периода. Пациенты группы II (стандартная реабилитационная программа) отбирались методом случайной выборки со сходными половозрастными характеристиками. Результаты измерений представлены в таблице 8.

Таблица 8 — Амплитуда пассивных движений плеча через 6 недель после операции

Группа наблюдения Амплитуда движений (в градусах)

Сгибание Разгибание Отведение Наружная ротация

I 96,6±4,5 32,8±4,5 91,2±5,6 21±2,3

II 79,5±6,4 34,1±3,2 84,9±7,3 19±3,7

Как видно из представленной таблицы, существенная разница в результатах выявляется в случаях сгибания и отведения верхней конечности, где показатели 1 группы оказались несколько лучше. Во II группе более удовлетворительные результаты получены при разгибании плеча.

При сравнении результатов в сроки наблюдения от 3 месяцев статистической значимой разницы выявлено не было. Таким образом, можно заключить, что СРМ-терапия является эффективным средством посети!юнления пассивных движений в плечевом суставе, по значимого влияния па увеличение мышечной силы не оказывает.

Осложнения после остеосинтеза и эндопротезировапни головки плечевой кости наблюдались в 12 (21,8%) случаях. Шесть (10,9%) ич них были связаны с ошибкой предоперационного планирования. 2 (3,6%) шгшикли н результате воздействия избыточной нагрузки на прооперированный плечевой сустав в процессе реабилитационной терапии, причиной 3 (5.5%) послужила травма (падение на оперированную конечность), и п 1 (1,8%) случае осложнение связано с развитием инфекционного процесса. Детальное описание осложнений показано таблице 9.

Таблица 9 — Осложнения после остеосинтеза и эндопротезиропапня головки плечевой кости

Вид осложне!гия Количество случаев Количество к %

Варусный коллапс головки 4 33,3

Отрыв бугорков 1 8.34

Отрыв фрагмента большого бугорка 1 8,34

Перелом металлофиксатора 3 25

Перипротезный перелом 1 8,34

Поверхностное нагноение 1 8,34

послеоперационной раны

Последствия технической погрешности оперативного вмешательства 1 8,34

Всего 12 100

В заключение, следует отметить, что при планировании операции, будь то остеосинтез с использованием различных хирургических техник или эндопротезирование плечевого сустава стоит учитывать не только индивидуальные анатомические особенности каждого пациента и характер перелома, но также ориентироваться на уровень функциональных запросов и соматический статус пациента. Правильно выполненная операция не является залогом успешного восстановления требуемого объема движений, важную роль играет адекватное ведение раннего и позднего послеоперационного периодов.

выводы

1. При традиционном рентгенологическом исследовании плечевого сустава (нереднезадняя и трансторакальная проекции) частота ошибки в интерпретации результатов достигает 39 %, в связи с чем, наиболее целесообразным является применение специализированных укладок, которые, в свою очередь, дают возможность более дифференцировано подойти к тактике лечения и выбору надлежащего имплантата.

2. Предложенная схема предоперационного планирования способствует более точному воспроизведению анатомо-биомеханических соотношений в плечевом суставе и позволяет достигнуть 82,8% удовлетворительных результатов оперативного лечения.

3. Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по №ег, в отличие от схемы, предложенной группой АО/А81Р, является более легкой для запоминания и интерпретации данных, полученных при рентгенологическом исследовании (коэффициент согласия при интер, - и интраобсерверном наблюдении 0,61 и 0,75 соответвенно).

4. Применение УЗИ плечевого сустава и магистральных сосудов не является обязательным методом инструментальной диагностики, однако, в случаях многооскольчатых переломовывихов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов, позволяет диагностировать осложнения (перфорация плечевой артерии) в предоперационном периоде.

5. Остеосинтез с применением накостных имплантатов наиболее обоснован при переломах типа А 1.2 - С 1.1, а также типа С 1.1 - С 2.3 у лиц моложе 60 лет, тогда как эндопротезирование головки плечевой кости — при многооскольчатых переломах и переломовывихах, неудовлетворительном состоянии костной ткани и низких функциональных запросах у пациентов пожилого возраста.

6. Модифицированный нами опросник Сопз1ап1-Миг1еу-ВоеЬт позволяет качественно и количественно оценить восстановление функции конечности на всех этапах послеоперационного периода, а также является наглядным и простым для пациента.

7. Дифференцированная реабилитационная программа, в том числе с применением СРМ-терапии, является эффективным средством восстановления движений в плечевом суставе, а также позволяет предотвратить возникновение осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе поступления пациента в приемное отделение стационара рентгенологическое исследование плечевого сустава необходимо выполнять с использованием не менее 2-3-х специализированных укладок. Несоблюдение данного правила ведет к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения пациента.

2. При выборе метода операции при переломах проксимального отдели плечевой кости необходимо учитывать возраст, социальный статус и ожидания пациента от проведенного лечения.

3. Предстоящее оперативное вмешательство должно основываться на данных предоперационного планирования. Недооценка индивидуальных анатомических особенностей приводит к нарушению биомеханики мягкотканого аппарата плечевого сустава.

4. При выборе схемы реабилитационного лечения необходимо опираться на данные предоперационного обследования (анамнеза), проведенного оперативного вмешательства, соматического статуса пациента. На начальных этапах реабилитационной терапии рационально использовать средства СРМ-терапии.

5. Эндопротезирование головки плечевой кости целесообразно у пациентов пожилого возраста с небольшими функциональными запросами. Во всех остальных случаях следует использовать подходящий металлофиксатор.

6. Для определения функции плечевого сустава желательно использовать несколько опросников с целью оценки как восстановления анатомии проксимального отдела плечевой кости, так и социально-бытопой адаптации пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдулхабиров М.А., Дедюрин A.A., Герасимов A.A., Саруханян А.Р., Оруджев Ф.Х., Мирошниченко А.П. Опыт применения методики продленных пассивных движений (ППД) в реабилитации пациентов после стабильно-функционального остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости // I конгресс травматологов и ортопедов. Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы конгресса. — М., 2012. — С. 95.

2. Абдулхабиров М.А., Мурашина И.В., Герасимов A.A., Оруджев Ф.Х., Шевченко A.A. Влияние рентгенологического исследования при переломах проксимального отдела плечевой кости на предоперационное планирование II Второй международный конгресс АСТАОР: сборник тезисов. - М., 2012. - С. 37.

3. Бери В.Е., Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов A.A., Маркин В.А. Оценка результатов зндопротезирования при переломах проксимального отдела плечевой кости II II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов: сборник тезисов. — М., 2011. — С. 63-64.

4. Бери В.Е., Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов A.A., Маркин В.А. Сравнительный анализ функциональных результатов переломов проксимального отдела плечевой кости типа А и типа В по классификации AO/ASIF // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов: сборник тезисов. - М., 2011. - С. 64.

5. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов A.A., Маркин В.А. Применение специальных рентгенологических укладок для определения метода оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости // Вестник последипломного медицинского образовании. - 2012. - JNs 1. - С. 33-37.

6. Ломтатидзе Е.Ш., Бери В.Е., Волченко Д.В., Маркин В.А., Герасимов A.A., Ткалин А.Н. Особенности малоинвазивного накостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости (анатомическое исследование) // Медицина Кыргызстана: материалы II Евразийского конгресса.-2011.-№4.-С. 151.

7. Ломтатидзе Е.Ш., Бери В.Е., Герасимов A.A., Маркин В.А., Волченко Д.В., Ткалин А.Н., Дедюрин A.A., Бондаренко П.В. Сравнение эффективности проведения рентгенологического исследования с использованием различных укладок при переломах проксимального отдела плеча // Медицина Кыргызстана: материалы II Евразийского конгресса. - 2011. - № 4. - С. 282-287.

8. Ломтатидзе Е.Ш., Бери В.Е., Маркин В.А., Герасимов A.A. Волченко Д.В. Повреждения подмышечной артерии при переломах проксимального отдела плечевой кости // II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов: сборник тезисов. - М., 2011. - С. 58.

9. Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов A.A., Бери В.Е., Мирошниченко А.П. Клинические результаты гемиартропластики при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости // Врач-аспирант. - 2012. - № 6.2 (55).-С. 257-261.

10. Ломтатидзе Е.Ш., Герасимов A.A., Шевченко A.A., Дедюрин A.A., Мурашина И.В. Сравнение результатов после интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости // Второй международный конгресс АСТАОР: сборник тезисов. -М., 2012.-С. 71.

11. Ломтатидзе Е.Ш., Маркин В.А., Сараев A.B., Мирошниченко А.П., Герасимов A.A. Применение СРМ-терапии у пациентов после травм и ортопедических операций в амбулаторной практике // Вестник последипломного медицинского образования. — 2012. - № 2. - С. 31-34.

12. Ломтатидзе Е.Ш., Мирошниченко А.П., Герасимов A.A., Маркин В.А., Карпович Н.И. Применение СРМ-терапии в домашних условиях у пациентов после оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости // Медицина критических состояний. - 2013. - № 1. - С. 12-15.

13. Ломтатизде Е.Ш., Абдулхабиров М.А., Бери В.Е., Герасимов A.A., Дедюрин A.A., Саруханян А.Р., Алиев Т.М. Оценка клинических результатов через 3 месяца после оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью // I конгресс травматологов и ортопедов.

Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы конгресса. - М., 2012. - С. 93.

Шевченко A.A., Дедюрин A.A., Герасимов A.A., Алиев Т.М., Сон А.И., Макоев Б.Б., Мурашина И.В. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием различных методик // IV международная научная конференция: материалы конференции. - М., 2012. -С.151-152.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО/А81Р - ассоциация остеосинтеза / ассоциация по изучению методов

внутренней фиксации

ВМП — вращательная манжета плеча

ВСПГ — высота суставной поверхности головки

ГАИ - головочно-акромиальный интервал

ГБИ - головочно-бугорковый интервал

ДКМК — диаметр костномозгового канала

ДСПГ - диаметр суставной поверхности головки

ЛОП — латеральный офсет лопатки

НГИ - надмыщелково-головочный интервал

УЗИ — ультразвуковое исследование

УРГ - угол ретроверсии головки

ШДУ — шеечно-диафизарный угол

Герасимов Алексей Алексеевич (Россия)

Предоперационное планирование оперативного вмешательства и оценка функциональных результатов при лечении переломов проксимального отдела плеча

Диссертационная работа посвящена применению методов предоперационного планирования и определению функции плечевого сустава с использованием опросников. Уточнены показания для использования имплантатов при различных типах перелома. Оценена роль дополнительных инструментальных исследований при подготовке к оперативному лечению. Проанализированы ошибки оперативного вмешательства. Применена дифференцированная реабилитационная программа, в том числе с использованием СРМ-терапии.

Полученные результаты показали, что планирование оперативного вмешательства с учетом индивидуальных анатомических особенностей, правильный выбор необходимого имплантата и соблюдение принципов реабилитационной терапии является залогом восстановления адекватной функции плечевого сустава.

Gerasimov Alexey (Russia)

Preoperative planning and evaluation of functional outcomes in the treatment of the proximal humeral fractures

The dissertation reviews the application of methods of preoperative planning and using a questionnaires. There was clarified the indications for the use of implants for different types of fracture. The role of the additional instrumental examination in preparation for surgery was evaluated. The complications of surgery were analyzed. The rehabilitation program was applied including the CPM-therapy.

The results showed that the planning of surgical intervention based on individual anatomical features, also the correct selection of the desired implant and adherence to the principles of rehabilitation therapy is the key to restore the adequate function of the shoulder joint.

Подписано в печать: 15.10.2013

Заказ № 8896 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru