Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра

На правах рукописи

Цед Александр Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВНЕСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дулаев Александр Кайсинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук, профессор Машков Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-

практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта ФМБА РФ»

Защита диссертации состоится « ¿К _» февраля 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8)

Автореферат разослан

2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор^р^^^^^^- Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в настоящее время приобретает все большую актуальность, поскольку переломы проксимального отдела бедра занимают одно из ведущих мест в структуре общего травматизма и составляют очень серьезную социально-экономическую проблему, как в нашей стране, так и во всем мире (Вял-ков А.И., 2001; Тихилов P.M., 2009; F. Geiger et al. 2006).

Частота переломов данной локализации определяется неуклонной тенденцией к общему старению населения планеты и остеопорозом.

По прогнозам ООН за 2005 год, население планеты должно увеличиться вдвое к 2050 г., а число людей старше 60 лет будет составлять 2 млрд человек. За прошедшие двадцать лет отмечается тенденция к увеличению количества переломов проксимального отдела бедренной кости (Котельников Г.П., 2000; P. Mattsson 2003; G.Holt 2009). Если в 1990 г. по официальным данным было зарегистрировано 1,7 млн. переломов проксимального отдела бедренной кости, то, по прогнозам ученых, к 2050 году число данных переломов должно увеличиться втрое, до 6,3 млн (Михайлов Е.Е., 1999-2001; A. Rapado 1994; P. Kannus 2000; P.V. Giannoudis et al., 2006).

Остеопороз, как глобальная медико-социальная проблема, занимает важное место среди причин переломов проксимального отдела бедра. У лиц пожилого и старческого возраста 90% переломов этой локализации происходят на фоне остеопороза (Войтович A.B., 1994; J.A.Grisso 1996). По данным ВОЗ, остеопороз среди всех причин инвалидности и смертности занимает 4-ое место (Беневоленская Л.И., 1998).

Лечение переломов проксимального отдела бедра является экономически затратным, что связано как с необходимостью проведения длительного стационарного лечения, так и последующей продолжительной реабилитации. Более того, в связи со значительным снижением качества жизни и социальной дезадаптацией более половины больных после переломов данной локализации нуждаются в постоянном сестринском уходе. Наиболее существенным в прогностическом отношении при лечении пациентов с переломами проксимального отдела бедра является наличие у большинства из них тяжелых общесоматических сопутствующих заболеваний. Травма и связанные с ней последствия нередко приводят к существенным нарушениям го-меостаза, расстройствам функции отдельных органов и систем и очень часто (19,7-55%) - к летальному исходу.

В связи с этим в последние годы появилось много публикаций отечественных и зарубежных авторов, в которых предлагаются различные подходы к хирургическому лечению внесуставных переломов проксимального отдела бедра.

Сроки оперативного вмешательства при переломах проксимального отдела бедренной кости влияют на летальность в течение первого года после

травмы. Так, по данным Zuckerman et al. 2000, задержка фиксации перелома более чем на 3 дня удваивает показатели смертности в течение первого года после операции. McGuire et al. 2002, отмечают увеличение показателей смертности на 15% среди пациентов, которым фиксация перелома была отсрочена более чем на 2 дня, в сравнении с пациентами, которым операция выполнялась в течение первых двух дней. Установлено, что хирургическое лечение пациентов с переломами проксимального отдела бедра, выполненное в течение первых 48 часов с момента получения травмы, снижает летальность в течение первого года на 80% (Войтович A.B., 1992; Корнилов Н.В., 2003; White B.Z., 1987; F. Geiger et al. 2007).

На сегодняшний день существует множество способов хирургического лечения пациентов с переломами вертельной области. Консервативное лечение утратило свою актуальность в связи с неудовлетворительными результатами, встречающимися в 70-75% наблюдений (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Котельников Г.П., 2000), в то время как после оперативного вмешательства они составляют 3,0-25,7% (Шубняков И.И., 1999; Parker M.J., 1992; Olsson О., 2000; Wemer-Tutschku W., 2002;). Наиболее популярным методом хирургического лечения является остеосинтез с использованием экстра- и интрамедуллярных конструкций. К последним относятся динамический бедренный винт (DHS), проксимальный бедренный стержень (PFN), а также их модификации.

Между авторами существуют многочисленные разногласия при сравнении результатов применения конструкций DHS и PFN (Баскевич М.Я., 2005; Тихилов P.M., 2009; H.W. Jones 2006; F.Lavini et al. 2008). Так, многие отмечают отсутствие разницы между методиками интра- и экстрамедуллярной фиксации как при оценке результатов хирургического лечения (Bridle S.H., 1991; Malkus Т., 2008), так и при оценке частоты осложнений (Jones H.W., 2006). Некоторые даже отдают предпочтение первичному эндопротезирова-нию при чрезвертельных переломах бедренной кости (Hohendorff В., 2005; Geiger F., 2007). В последние годы среди отечественных и зарубежных травматологов намечается отчетливая тенденция к увеличению интрамедулляр-ного остеосинтеза, что связано с наименьшей инвазией, меньшей интраопе-рационной кровопотерей, а также возможностью проведения более раннего реабилитационного лечения с осевой нагрузкой (Malkus Т., 2008).

Однако до сих пор недостаточно полно проведен анализ ближайших и отдаленных результатов, осложнений, четко не определены показания и противопоказания к применению различных фиксаторов, сроки проведения оперативного вмешательства и методики реабилитационного периода, отсутствует единое мнение о выборе того или иного способа остеосинтеза в зависимости от классификационного типа перелома (Hohendorff В. et al., 2005).

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости путем разработки и внедрения в клиническую прак-

тику усовершенствованных алгоритмов хирургической тактики и восстановительной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, структуру и особенности внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Провести анализ содержания и результатов лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Определить оптимальные способы хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого возраста в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей (классификационного типа перелома по АО/АБШ) и тяжести сопутствующих заболеваний.

4. Определить наиболее эффективные способы восстановительного лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в раннем послеоперационном периоде в зависимости от тяжести состояния и использованной хирургической технологии.

Научная новизна

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости в зависимости от классификационного типа перелома.

2. Уточнены показания к применению и особенности использования основных методов остеосинтеза (экстрамедуллярного и интрамедуллярного).

3. Уточнено место и определены особенности выполнения эндопроте-зирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедра.

4. Предложены рациональные программы послеоперационного ведения и ранней реабилитации пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра.

Практическая значимость

1. Уточнены показания и противопоказания к основным методам остеосинтеза и эндопротезирования, а также выявлены основные ошибки и осложнения на разных этапах лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

2. Разработан алгоритм хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра, позволяющий улучшить результаты лечения данной группы пациентов и снизить процент осложнений.

3. С учетом тяжести состояния и хирургической технологии предложен алгоритм восстановительной терапии в послеоперационном периоде.

4. Данные, полученные в ходе работы, могут быть использованы травматологами на стационарном этапе лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Консервативные методы лечения при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста малоэффективны, а применение традиционных подходов к оперативному лечению пациентов с данными переломами приводят к большому количеству осложнений.

2. Необходим дифференцированный подход при выборе тактики хирургического лечения в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей проксимального отдела бедренной кости (тип перелома по классификации AO/ASEF) и преморбидного статуса (по ASA) у больных пожилого возраста.

3. Внедрение в практику предложенных алгоритмов хирургического вмешательства и реабилитации позволяет повысить качество оперативного лечения и восстановительной терапии пациентов, снизить количество осложнений, летальность, сократить сроки пребывания в стационаре.

Личное участие автора в исследовании

Автор непосредственно участвовал в сборе, обработке материалов исследований и анализе полученных результатов. Самостоятельно разработаны алгоритмы хирургического лечения и реабилитации пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в зависимости от типа перелома. Изложение и интерпретация полученных данных, выводы и практические рекомендации также выполнены автором лично.

Публикации и внедрение в практику

На основании материалов диссертации опубликовано 8 печатных работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций, а также 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Кроме того, по теме научного исследования опубликовано учебно-методическое пособие, предназначенное для врачей травматологов-ортопедов, интернов, клинических ординаторов.

Основные положения работы доложены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (25-28 октября 2011г., Санкт-Петербург).

Результаты научных исследований и методические рекомендации внедрены в работу отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также используются для подготовки врачей последипломного образования на кафедре хирургии повреждений МАЛО и на кафедре травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Объём и структура работы

Материалы диссертации изложены на 167 страницах машинописного текста. Структура работы традиционна и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 94 отечественных и 127 зарубежных источников. В работе представлено 19 таблиц, 42 рисунка и 2 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова с 2007 по 2011 гг.

По данным историй болезней пациентов, находившихся на лечении в СПБ НИИ скорой помощи, проанализированы результаты лечения 427 больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, которым применялись различные методики консервативного и оперативного лечения, из них 135 чел. (31,6%) составили мужчины и 292 чел. (68,4%) женщины. Внесу ставные переломы бедренной кости левой нижней конечности отмечались у 228 чел. (53,4%), правой— у 199 чел. (46,6%). Возраст больных колебался от 60 до 102 лет. Средний возраст пациентов соответствовал 73,8±2,1 годам.

Из всех пациентов количество больных, пролеченных консервативно, составило 120 (28,1%) человек. Количество пациентов, которым применялись различные методики оперативного лечения составило 307 (71,9%) человек.

Из 427 пациентов летальные исходы в течение первого года после травмы наблюдались у 96 (22,5%) человек. Наибольшее количество умерших пациентов наблюдалось среди больных, которым проводилось консервативное лечение (27,5%), по сравнению с пациентами, которым в разные сроки от момента поступления в стационар выполнялось оперативное вмешательство (14,9%). Таким образом, из 120 больных, пролеченных консервативно, отдаленные результаты удалось проследить у 87 человек; среди 307 пациентов, которым применялись различные методики оперативного лечения, отдаленные результаты прослежены у 244 человек.

Для определения тактики хирургического вмешательства, а также последующей реабилитации пациентов с учетом степени нагрузки на оперированную нижнюю конечность была выбрана классификация внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости AO/ASIF (М.Е. Мюллер, 1988 г.).

Соответственно данной классификации все больные были разделены на три группы. Первая группа, в которой рассматривались стабильные чрез-вертельные переломы (тип А, группа 1, подгруппы Al.l; А1.2; А1.3, а также группа 2, подгруппа А2.1), включала в себя 168 (39,4%) наблюдений. Вторая группа исследования характеризовалась наличием нестабильных чрез-вертельных переломов (тип А, группа 2, подгруппы А2.2 и А2.3). Количество пациентов данной группы составило 153 (35,8%) человек. В третьей группе исследования проводился анализ лечения 106 (24,8%) больных, у которых встречались нестабильные подвертельные переломы бедренной кости (тип А, группа 3, подгруппы А3.1, А3.2, АЗ.З).

Распределение количества больных по трем группам исследования, получившим оперативное лечение в зависимости от примененного типа металлоконструкции, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение количества пациентов в зависимости от примененного типа металлоконструкции

Металлоконструкции Группа 1 Группа 2 Группа 3

п % п % п %

GN короткий 22 19,1 12 10,6 13 16,5

GN длинный 0 0,0 10 8,8 7 8,9

PFN 25 21,7 21 18,6 13 16,5

PFN-L 0 0,0 4 3,5 8 10,1

PFN-A 2 1,7 9 8,0 5 6,3

Idhs 49 42,6 36 31,9 12 15,2

Idcs 2 1,7 14 12,4 21 26,6

1 Биполярное э/п т/б сустава 15 13,0 7 6,2 0 0,0

Для оценки эффективности лечения использовались следующие методы: клинический, рентгенологический, метод экспертной врачебной оценки на основе анкетирования, метод тестирования, статистический метод.

Клинический метод исследования включал первичный осмотр пациентов с учетом анатомо-физиологических особенностей проксимального отдела бедренной кости, а также биомеханических особенностей переломов данной локализации. Общий статус и состояние отдельных органов и систем оценивались по классификации Американской Ассоциации Анестезио-

логов (ASA). Выраженность инвазии на пациента во время операции определялась величиной разреза, длительностью оперативного вмешательства и величиной интраоперационной кровопотери.

Анализировались рентгенограммы, выполненные в прямой и аксиальной проекциях при поступлении в стационар, затем после выполнения скелетного вытяжения, на вторые сутки после операции, а также через 12 месяцев после выписки. Для определения качества репозиции костных отломков после остеосинтеза использовалось несколько показателей, оцениваемых рентгенологически. Во-первых, индекс линии Гардена (Garden Alignment Index), который характеризует угол, образованный между трабекуляр-ными линиями компрессии шейки и диафиза бедра в прямой и аксиальной проекциях. Результаты трактовались как очень хорошие при величине угла 160° в прямой проекции; хорошие— при 180°-160°; удовлетворительные— при 160°-150° и неудовлетворительные— при величине угла <150° в прямой проекции или менее/более 180° в аксиальной проекции. Во-вторых, для определения положения винтов в шейке бедренной кости использовались «зоны Кливленда» (Cleveland zones). Наиболее оптимальным принято считать зоны 6-8-9, расположенные в задне-нижнем отделе головки бедренной кости. Для профилактики таких осложнений, как прорезывание (cut-out effect) резьбовой части винта в головке бедренной кости по формуле Баумгартнера вычислялось расстояние от крайней точки винта до середины края головки бедра в прямой и аксиальной проекциях (TAD=tip-арех distance). И, наконец, учитывался диастаз между отломками шейки бедра и диафизом, измеряемый в миллиметрах. Результаты классифицировались как хорошие при диастазе 0-3 мм; удовлетворительные 3-5 мм; и неудовлетворительные >5 мм.

С целью определения мнения специалистов относительно особенностей хирургической тактики лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости была проведена экспертная врачебная оценка на основе анкетирования, в котором приняли участие 47 врачей травматологов-ортопедов и клинических ординаторов из 13 стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. В анкете специалистам предлагалось применить различные способы фиксации внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости при различных типах переломов (стабильные/нестабильные) по классификации AO/ASIF.

На этапе поступления в стационар у пациентов всех трех групп исследования устанавливалась степень активности в повседневной жизни до травмы по индексу Бартела. Оценивались показатели независимости пациента от помощи других лиц и вспомогательных средств, а также способность эффективно передвигаться до получения травмы. При суммарном балле показателей от 0 до 20 результаты оценивались как полная зависимость пациента от посторонней помощи; от 21 до 60 баллов — выраженная

зависимость; от 61 до 90 баллов и от 91 до 99 — соответственно умеренная и легкая зависимость.

Через 12 месяцев после выписки физическое состояние пациентов (боль, функция, деформация, амплитуда движений в оперированном тазобедренном суставе) оценивалось по шкале Харриса в баллах. Сумма баллов от 100 до 90 оценивалась как отличная функция сустава, от 89 до 80 — как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 как неудовлетворительная. Оценка качества жизни проводилась по опроснику БИ-Зб в баллах.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенной экспертной врачебной оценки на основе анкетирования 47 врачей травматологов-ортопедов и клинических ординаторов из 13 стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, для лечения стабильных чрезвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости 63,8% врачей отдают предпочтение экстрамедуллярным методам остеосинтеза; для лечения нестабильных чрезвертельных переломов проксимального отдела бедра 42,6% опрошенных предпочитают интраме-дуллярный остеосинтез, а 57,4% —• экстрамедуллярный. Среди опрошенных специалистов отмечается единое мнение относительно способов фиксации нестабильных подвертельных переломов бедренной кости. Так, более 80% опрошенных отдают предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу (рис. 1).

Рис. 1. Результаты экспертной врачебной оценки на основе анкетирования при выборе метода лечения в зависимости от типа перелома по классификации АО/А81Р

Для хирургического лечения стабильных переломов нами были использованы методики экстрамедуллярного остеосинтеза с применением скользящего бедренного винта и диафизарных пластин с разными углами (135°-DHS и 95°- DCS).

Наряду с применением экстрамедуллярных методов остеосинтеза стабильных внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, мы рассматривали в нашем исследовании возможности первичного эндо-протезирования поврежденного тазобедренного сустава.

Были также изучены и применены на практике различные хирургические доступы к тазобедренному суставу для выбора наиболее эффективного. При этом у 3 больных эндопротезирование было выполнено передним доступом Keggi, у 12 пациентов латеральным доступом Хардинга, у 7 пациентов задним доступом Кохера. Из всех больных только у 1 (4,5%) пациента после выполнения биполярного эндопротезирования тазобедренного сустава задним доступом случился задний вывих эндопротеза в раннем послеоперационном периоде.

Функциональные результаты у пациентов, которым применялось биполярное цементное эндопротезирование, были такими же, как и после остеосинтеза. Однако необходимо отметить, что реабилитационный период после эндопротезирования сопровождался более расширенным режимом, особенно, касательно степени осевой нагрузки на оперированную нижнюю конечность.

Для хирургического лечения нестабильных переломов нами были использованы методики интрамедуллярного остеосинтеза с применением проксимальных бедренных штифтов различных конфигураций. Среди спектра интрамедуллярных проксимальных бедренных стержней мы применяли на практике Gamma Nail 3 поколения в короткой и длинной версиях, PFN в короткой и длинной версиях, а также PFN-Antirotation.

В процессе изучения особенностей оперативного лечения нестабильных переломов проксимального отдела бедренной кости нами была изучена возможность применения первичного цементного эндопротезирования тазобедренного сустава на небольшом клиническом материале. Однако значительное количество неудовлетворительных функциональных результатов (более 30%) свидетельствует о неэффективности данного метода хирургического лечения.

Во всех трех группах примерно с одинаковой частотой применялись как экстрамедуллярные, так и цефаломедуллярные металлоконструкции. Биполярное цементное эндопротезирование проводилось только в первой и второй группах исследования.

Используя в качестве основополагающей для всех видов современных металлоконструкций классификацию AO/ASIF, нами был разработан алгоритм хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставны-ми переломами проксимального отдела бедра (схема 1).

Предоперационная подготовка

1

Экстрамедуллярный Ишрамедулпярный

остеосинтез остеосинтез

Первые 48 часов

Т7

Первые 48 часов

Экстрамедуллярный остеосинтез Интрамедуялярный остеосинтез Эксграмедуллярный остеосинтез Интрамедуялярный остеосинтез

или или

Эндопротезирование т/б сустава Эндопротезирование т/б сустава

Консервативное| лечение

Схема 1. Алгоритм хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра

Предложенный алгоритм учитывал преморбидный статус пациента по ASA, классификационный тип перелома по AO/ASIF, а также различные хирургические методы фиксации переломов и эндопротезирование тазобедренного сустава.

Пациентам, со стабильными чрезвертельными переломами (А1.1, А1.2, А1.3, А2.1), имеющими преморбидный статус ASA I, II и III применялся экстрамедуллярный остеосинтез фиксаторами типа DHS или DCS. В тех случаях, когда больной имел низкие показатели по индексу Бартела (менее 60) до травмы, выраженный системный остеопороз, прослеживаемый на рентгенограммах таза (по индексу Singh 1,2 и 3 уровни плотности костной ткани проксимального отдела бедра), преморбидный статус ASA II и III, и возраст более 80 лет, выполнялась первичная цементная артропластика поврежденного тазобедренного сустава. В нашем исследовании мы использовали только биполярные цементные эндопротезы (Mueller® Stem, Bipolar Cup, Femoral Head 028мм.). Данный вид эндопротезирования сопровождается меньшей кровопотерей, кроме того, позволяет нагружать оперированную нижнюю конечность на 3-ий день после операции, и исключает все возможные осложнения со стороны металлоконструкции, встречающиеся после остеосинтеза. Частота вывихов эндопротеза значительно ниже после биполярного эндопротезирования, по сравнению с тотальным эндопротезированием.

Пациентам с нестабильными чрез- и подвертельными переломами (А2.2, А2.3, А3.1, А3.2, АЗ.З) проксимального отдела бедра показано выполнение интрамедуллярного остеосинтеза либо длинными стержнями, либо PFN-A.

Больным, относящимся к классу ASA IV, и имеющим тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации с первого дня поступления в стационар необходимо проводить инфузионную, кардиотропную, тромбо-литическую терапию. Данный вид интенсивной терапии может расцениваться и как лечебные мероприятия, направленные на улучшение общесоматического состояния пациента, так и являться предоперационной подготовкой. В том случае, если состояние пациента удается улучшить и перевести его в класс ASA III, то весь комплекс последующих хирургических мероприятий проходит по предложенному алгоритму класса ASA III. Если же, состояние пациента улучшить не удается, то пациенту проводится в полном объеме консервативное лечение, в основном направленное на профилактику гипостатических осложнений и сестринский уход.

Сроки оперативного лечения значительно влияют на исходы лечения.

Наибольшее количество койко-дней (21,5±6,3 койко-день) было среди пациентов, которым применялись консервативные методы лечения; наименьшее количество койко-дней (12,6±2,9 койко-дней) было среди пациентов, которым проводилось оперативное лечение с использованием экстрамедуллярных методов остеосинтеза (DHS, DCS).

В первой группе исследования при выполнении биполярного цементного эндопротезирования поврежденного тазобедренного сустава на операцию было затрачено наименьшее время (49,3 минуты). Наибольшее время отмечалось при использовании в качестве фиксации перелома металлоконструкции типа DCS (70,5 минут). Достоверно значимых различий во времени операций среди всех видов имплантов в данной группе не выявлено.

Оценка средней величины кровопотери в миллилитрах свидетельствует о том, что наибольшая кровопотеря (331,5 мл.) отмечается при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава, а наименьшая— при применении цефаломе-дуллярных методик остеосинтеза (в среднем по всем фиксаторам 139,6 мл).

Потеря прочности фиксации, под которой подразумевались такие осложнения в послеоперационном периоде, как прорезывание динамического винта в головке бедренной кости, «Z-эффект», миграция винтов и других компонентов металлоконструкций по сравнению с первичным их стоянием, в большинстве случаев отмечалась среди интрамедуллярных металлоконструкций (9,1%), по сравнению с экстрамедуллярными имплантами (6,1%).

При применении цефаломедуллярного остеосинтеза PFN и Gamma Nail 3 в коротких версиях при стабильных чрезвертельных переломах пери-имплантные переломы бедренной кости ниже интрамедуллярного гвоздя возникают в 4,5% случаев. При экстрамедуллярном остеосинтезе периим-плантных переломов не наблюдалось.

В 8,2% случаев применения DHS для остеосинтеза стабильных внесус-тавных переломов проксимального отдела бедра встречались инфекционные осложнения, что примерно в два раза выше по сравнению со всеми суммарно прослеженными интрамедуллярными методиками. Это может быть связано, как с большей величиной кожного разреза и травматизацией мягких тканей, так и с большим количеством оперативного времени при остеосинтезе динамическим бедренным винтом.

Наибольшее количество хороших и удовлетворительных результатов с достоверностью различий р<0,05 отмечалось при применении как цефало-медуллярных, так и экстрамедуллярных методик остеосинтеза в сроки до 48 часов с момента травмы. Наибольшее количество неудовлетворительных функциональных результатов по шкале Харриса было среди пациентов, которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез в сроки более 48 часов после травмы. Отличные результаты встречались у 14,2% пациентов, которым выполнялось биполярное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава до 48 часов с момента поступления в стационар.

Сравнительная оценка результатов индекса активности в повседневной жизни Бартела (в баллах) характеризует значительное снижение всех показателей после консервативного лечения через год, по сравнению с показателями до травмы. Все пациенты, которым применялось консервативное лечение, имели в среднем 51,3±10,2 (р < 0,05) баллов, что указывает на выраженную зависимость данных больных от посторонней помощи. У пациен-

тов, которым выполнялись различные виды остеосинтеза и эндопротезиро-вание тазобедренного сустава, все показатели в среднем возвращались к исходным через год после травмы.

При оценке качества жизни по шкале SF-36 отмечается менее 50% результатов по всем показателям среди пациентов, консервативными методами. Наилучшие показатели имели пациенты, которым применялись методы экстрамедуллярного остеосинтеза.

Таким образом, наименьшее количество осложнений, связанных с миграцией компонентов металлоконструкции, отсутствие периимплантных переломов бедренной кости, лучшие функциональные результаты по шкале Харриса и качество жизни по SF-36 отмечалось среди больных, оперированных экстрамедуллярными методиками остеосинтеза с применением им-плантов типа DHS и DCS, а также среди пациентов, которым выполнялось биполярное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава.

При анализе результатов лечения нестабильных чрезвертельных переломов (вторая группа исследования), показатели времени оперативного пособия были наименьшими при применении интрамедуллярных методов остеосинтеза— 55,4 минуты среди всех использованных фиксаторов; наибольшая продолжительность операции была при применении конструкций типа DCS — 89,7 минут.

Наибольшие количество кровопотери — 451,5 мл наблюдалось при выполнении биполярного цементного эндопротезирования, что связано с большей травматичностью данной операции и необходимостью создания дополнительной фиксации малого вертела серкляжами. Величина наименьшей кровопотери, как и в первой группе исследования, отмечалась при применении цефаломедуллярного остеосинтеза.

Количество периимплантных переломов бедренной кости с частотой 4,7% встречалось после интрамедуллярного остеосинтеза PFN и Gamma Nail в короткой версии. При использовании длинных стержней, а также экстрамедуллярных фиксаторов периимплантных переломов не наблюдалось.

Несостоятельность фиксации, миграция компонентов металлоконструкции была выше у пациентов, которым применялся остеосинтез DHS и DCS (11,1%), по сравнению с интрамедуллярными методами (4,7%).

Количество инфекционных осложнений среди больных, оперированных экстрамедуллярными фиксаторами составило 10,4%, интрамедуллярными фиксаторами 9,1%, после биполярного цементного эндопротезирования у одного больного развилось поверхностное нагноение послеоперационной гематомы, которое потребовало открытого ведения раны, не повлекшее за собой, однако ревизионных вмешательств на тазобедренном суставе.

Наилучшие функциональные результаты по шкале Харриса через 12 месяцев после травмы имели пациенты, которым выполнялся интраме-дуллярный остеосинтез в сроки до 48 часов с момента поступления в стационар. В 28,5 % случаев получены неудовлетворительные результаты по-

еле биполярного цементного эндопротезирования вне зависимости от сроков выполнения операции, что свидетельствует о неэффективности данного вида оперативного пособия при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости.

При сравнении результатов индекса активности в повседневной жизни по Бартелу, как и в первой группе исследования, отмечается значительное снижение всех показателей после консервативного лечения через год, по сравнению с показателями до травмы. Кроме того, в среднем 71,5±4,9 баллов имели больные, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава, т.е. большинство пациентов были значительно зависимы от посторонней помощи. Также как и в первой группе исследования, при оценке результатов качества жизни по шкале ББ-Зб отмечались неудовлетворительные результаты по всем показателям среди пациентов, которым применялось консервативное лечение. Наилучшие показатели имели пациенты, которым применялись интрамедуллярные методы остеосинтеза (85,2%).

Таким образом, лучшие показатели качества жизни, функциональные результаты по шкале Харриса, индекс Бартела, а также меньшее количество осложнений отмечалось среди пациентов, которым выполнялся интраме-дуллярный остеосинтез длинными штифтами и РРЫ-А.

В третьей группе исследования не использовалось биполярное цементное эндопротезирование в связи с тем, что короткие проксимальные ножки эндопротеза не обеспечивают полноценной фиксации перелома подвер-тельной области, а также отсутствует необходимость в остеотомии неповрежденной шейки бедра.

При оценке результатов времени операции и величины средней крово-потери с достоверностью р = 0,001 отмечались наилучшие показатели среди пациентов, оперированных с использованием интрамедуллярных металлоконструкций. Необходимо отметить, что получены достоверные отличия в средней величине кровопотери, продолжительности операции между ин-трамедуллярным и экстрамедуллярным остеосинтезом. Также обращает внимание отсутствие периимплантных переломов бедра после экстрамедуллярного остеосинтеза.

Осложнения, связанные с потерей прочности фиксации встречались с частотой 10,6% среди экстрамедуллярных фиксаторов, и 6,05% среди цефа-ломедуллярных фиксаторов, что свидетельствует о несостоятельности накостного остеосинтеза при подвертельных нестабильных переломах бедренной кости.

Частота периимплантных переломов бедра после интрамедуллярного остеосинтеза короткими штифтами составляла 7,6%, в то время как после экстрамедуллярного остеосинтеза данных осложнений не наблюдалось.

Количество инфекционных осложнений среди пациентов, оперированных металлоконструкциями типа БНБ, составило 8,3%, что в два раза выше среди всех методов интрамедуллярного остеосинтеза.

При сравнении функциональных результатов по шкале Харриса через 12 месяцев после травмы наилучшие показатели имели больные, которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез в сроки до 48 часов с момента поступления в стационар.

Среди пациентов, оперированных цефаломедуллярными штифтами вне зависимости от сроков оперативного вмешательства, отличные результаты встречались у 15,2%, хорошие у 17,4%, удовлетворительные у 49,9%, неудовлетворительные у 17,5% больных.

Оценка результатов индекса активности в повседневной жизни по Бартелу до травмы и через год после лечения в третьей группе исследования характеризовалась следующими показателями: как и в первых двух группах исследования отмечалось снижение баллов до 60 и менее после консервативного лечения, что свидетельствовало о значительной зависимости данных больных от посторонней помощи. Среди пациентов, оперированных экстрамедуллярными методиками остеосинтеза также отмечается ухудшение показателей, что свидетельствует о значительной зависимости больных данной категории от посторонней помощи после операции.

Сравнительный анализ показателей качества жизни по шкале ЯР-Зб через год после травмы показал, что наилучшие результаты имели пациенты, оперированные интрамедуллярными стержнями — в среднем 80% по всем показателям. Консервативное лечение значительно снижает качество жизни пациентов при оценке по шкале БР-Зб.

Таким образом, в третьей группе исследования, лучшие показатели качества жизни, функциональные результаты по шкале Харриса, индекс Бартела, а также меньшее количество осложнений отмечалось среди пациентов, которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез длинными штифтами и РРМ-А.

Результаты оперативного времени, величины интраоперационной кро-вопотери, рентгенологической картины нестабильности компонентов металлоконструкций, периимплантных переломов бедренной кости и инфекционных осложнений по всем трем группам исследования в зависимости от метода хирургического лечения представлены в таблице 2.

В нашем исследовании мы придавали немаловажное значение кроме хирургического лечения восстановительной терапии. Традиционно послеоперационный период делится на ранний (с первого дня по 14-15 день), который проводится на стационарном этапе и поздний послеоперационный (с 3 недели по 6 мес.) на амбулаторном этапе лечения. Ранний послеоперационный период, в свою очередь, состоит из щадящего (3-5 дней) и тонизирующего (с 5-7 дня до 14-15 дня) периодов. Поздний послеоперационный состоит из раннего восстановительного (с 15 дня после операции до 6-8 недель), позднего восстановительного (с 6-8- недель после операции до 3 мес.) и тренирующего (с 3 до 6 мес.).

Таблица 2

Результаты хирургического лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра

Метод Показатели^. Экстрамедуллярный остеосинтез Интрамедуллярный остеосинтез Эндопротезирование т/б сустава

Время операции, мин. 78,5 62,2* 69,5

Кровопотеря, мл 323,9 159,1* 391,5

Потеря прочности фиксации, % 8,6 5,75 2,25

Периимплантные переломы бедра, % 0* 5,6 7,1

Инфекционные осложнения, % 8,9 5,1 2,25

* - р < 0,05 при сравнении экстра- и интрамедуллярных методов.

Преморбидный статус и общесоматическое состояние больных оценивались по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). В результате исследования получены данные, которые позволили нам выделить три реабилитационные группы, отражающие оптимальные методы восстановительной терапии пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в раннем послеопериа-ционном периоде.

Пациенты по ASA Class I составили 1-ю группу реабилитации: полностью компенсированные пациенты после операции, без органических, физиологических или психических расстройств, которые могли переносить начальную физическую нагрузку на этапе реабилитации. Занятия лечебной гимнастикой с данной группой пациентов проводились групповым методом в палате.

Во П-ю группу реабилитации вошли больные по ASA класс II и класс III. Данную группу составили: а) пациенты, которые характеризовались в послеоперационном периоде контролируемой компенсированной недостаточностью по системам и органам, вследствие хронической сопутствующей патологии без значительных нарушений: контролируемая артериальная гипертензия или медикаментозно компенсированный диабет, умеренное ожирение; б) пациенты, имеющие сопутствующие декомпенсиро-ванные заболевания с системными нарушениями, периодически приводя-

щими к значительной функциональной недостаточности: контролируемая сердечная недостаточность и дыхательная недостаточность, плохо контролируемая артериальная гипертензия; выраженное ожирение и метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность. Занятия лечебной гимнастикой с пациентами II-а группы проводились малогрупповым методом, с пациентами И-б группы - индивидуально.

Третья группа реабилитации: больные, которые в раннем послеоперационном периоде были отнесены к классу IV по ASA. Данные пациенты с выраженными признаками недостаточности систем и органов, со значительной декомпенсацией гомеостаза организма и потенциальной угрозой для жизни: тромбоэмобилии легочной артерии, застойная двусторонняя пневмония; сердечная недостаточность; почечно-печеночная недостаточность. Занятия лечебной гимнастикой с данной группой пациентов проводились в палате индивидуально под контролем врача и инструктора ЛФК.

Осевая нагрузка на оперированную конечность проводилась с учетом типа металлоконструкции, стабильности фиксации и тяжести общесоматического состояния. Так, пациентам класса ASA II и III после биполярного цементного эндопротезирования разрешалась ходьба без ограничения осевой нагрузки. Больным, оперированным экстрамедуллярными методами вне зависимости от тяжести состояния, разрешалась ходьба только на костылях без нагрузки в течение 3-4 недель. После интрамедуллярного остеосинтеза позволялась дозированная нагрузка (не более 15% от веса тела) с постепенным увеличением до 100% в течение 1,5 месяцев.

Алгоритм лечения на этапе реабилитации представлен на схеме 2.

Исход лечения оценивался по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хороший результат лечения характеризовался рентгенологической картиной консолидации перелома без варусной деформации проксимального отдела бедренной кости, отсутствием клинических и рентгенологических признаков нестабильности компонентов металлоконструкции, восстановлением опороспособности нижней конечности, возвращением больного к исходному уровню активности в повседневной жизни по индексу Бартела (более 80 баллов), отсутствием снижения качества жизни по шкале SF-36 (более 70% по всем показателям), отсутствием болевого синдрома, отсутствием функциональных ограничений по шкале Харриса (более 80 баллов).

Удовлетворительный результат лечения отмечался у больных с рентгенологической картиной консолидации перелома с умеренной варусной деформацией проксимального отдела бедренной кости (не более 10°), отсутствием признаков миграции компонентов металлоконструкции, умеренным снижением активности в повседневной жизни по индексу Бартела (от 60 до 80 баллов), умеренным снижением качества жизни по шкале SF-36 (от 50% до 70%), умеренным болевым синдромом, удовлетворительным функциональным результатам по шкале Харриса (от 70-79 баллов).

Схема 2. Алгоритм восстановительного лечения пациентов пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в раннем послеоперационном периоде

К неудовлетворительным результатам относились больные с рентгено-огической картиной выраженной варусной деформации (более 10°), явленими нестабильности фиксации с выраженной миграцией элементов ме-аллоконструкции, выраженным снижением активности в повседневной ;изни по индексу Бартела (менее 60 баллов), снижением качества жизни по ікале ЗБ-Зб (менее 50% по всем показателям), выраженным болевым син-ромом, неудовлетворительным функциональным результатам по шкале ^арриса (менее 70 баллов).

В таблице 3 представлены результаты оперативного и консервативного ечения пациентов во всех группах исследования.

Таблица 3

Результаты лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости

Результаты лечения Консервативное лечение 11 = 87 Экстрамедуллярный остеосинтез п = 107 Интрамедуллярный остеосинтез Эндопротезирование т/б сустава п = 22

п % п % п % п %

Хорошие 2 2,3 35 32,7 31 26,9 3 13,6

Удовлетворительные 34 39,1 34 50,5 62 53,9 10 45,5

Неудовлетворительные 51 58,9 18 16,8 22 19,2 9 40,9

В процессе исследования одной из приоритетных задач был анализ до-ущенных ошибок на разных этапах лечения и разработка мер и практиче-ких рекомендаций по их профилактике. Также проанализированы ослож-ения, возникшие в результате допущенных ошибок. Все ошибки были раз-елены на лечебно-тактические и лечебно-технические.

К лечебно-тактическим ошибкам были отнесены ошибки следующего арактера: оперативное вмешательство без предоперационной подготовки, едооценка тяжести общего состояния при выборе способа оперативного ечения, неправильный выбор металлоконструкции для фиксации перелога применительно к классификации АО, недостаточно интенсивная тера-

пия и ранняя осевая нагрузка в послеоперационном периоде. У 2,9% больных в раннем послеоперационном периоде развился тромбофлебит поверхностных вен голени и бедра, у 2,7% пациентов тромбофлебит глубоких вен голени и бедра, у 1,8% больных тромбоз глубоких вен нижней конечности и у 1,3% пациентов тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Недооценка тяжести общего состояния при выборе способа оперативного лечения сопряжена с высоким риском развития летальных исходов как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде.

Выбор металлоконструкции для фиксации перелома применительно к классификации АО является ключевым моментом для успешного лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости. Неправильный выбор металлоконструкции может приводить к непредсказуемым результатам в послеоперационном периоде, значительно влияющим на качество жизни больного и нередко требующим повторных оперативных вмешательств.

Лечебно-тактические ошибки, связанные с недостаточно интенсивной терапией и реабилитацией в послеоперационном периоде, проявлялись в основном в гипостатических осложнениях, к которым относились пролежни (6-9%), застойная пневмония (до 15%).

При назначении осевой нагрузки необходимо учитывать следующие факторы: стабильность перелома по классификации АО, стабильность фиксации перелома, тип и положение импланта в проксимальном отделе бедренной кости, прочность костной ткани. При достижении удовлетворительных результатов по всем перечисленным выше критериям возможно проведение полноценной реабилитации с умеренной осевой нагрузкой на оперированную нижнюю конечность.

К лечебно-техническим ошибкам относились технические погрешности при выполнении оперативного вмешательства, которые приводили в послеоперационном периоде к различным осложнениям, связанным с потерей прочности фиксации перелома.

Наиболее распространенной технической ошибкой при экстрамедуллярном остеосинтезе является неправильное положение динамического бедренного винта в головке бедренной кости, которое можно оценить на прямых и аксиальных рентгенограммах. Для достижения максимальной стабильности фиксации перелома необходима установка скользящего бедренного винта согласно предусмотренным требованиям: по формуле Баум-гартнера — это величина TAD, которая должна быть менее 2,5 см., положение резьбовой части винта в 6,8 или 9 зонах Кливленда в обеих проекциях. При несоблюдении данных условий, с частотой 6,7% встречалось такое осложнение, как прорезывание (cut-out) винта в головке бедренной кости.

Таким образом, консервативные методы лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста

малоэффективны, а применение традиционных подходов к оперативному лечению пациентов с данными переломами приводит к большому количеству осложнений. При выборе тактики хирургического лечения необходим дифференцированный подход в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей (типа перелома по классификации AO/ASIF) проксимального отдела бедренной кости. Внедрение в практику стационарного лечения предложенных алгоритмов хирургического вмешательства и реабилитации позволит повысить качество лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, снизить количество осложнений, летальность, сократить сроки пребывания в стационаре.

Выводы

1.. Внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости чаще всего встречаются у женщин (68,3%) старше 70 лет (средний возраст больных в наших наблюдениях составил 73,8 ±2,1 г). По результатам исследования стабильные чрезвертельные переломы типа Al диагностировали у 39,4% пациентов, нестабильные чрезвертельные переломы типа А2 — у 35,8% и нестабильные подвертельные переломы типа A3 — у 24,8%.

2. Консервативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости характеризуется длительным пребыванием пациентов в стационаре (21,5±6,3 койко-дней), высокими показателями различных осложнений (33,7%), летальности (27,5%) неудовлетворительными анатомо-функциональными результатами (55,8%), а также низким качеством жизни (30,4%). Хирургическое лечение позволяет добиться достоверно и значительно лучших результатов лечения (28,9%), качества жизни пациентов (74,2%) и включает использование остеосинтеза экстра- (43,6%) или интра-медуллярными (49,2%) металлоконструкциями, а в некоторых случаях — эндопротезирования тазобедренного сустава (7,2%).

3. Анализ эффективности предложенного алгоритма по результатам клинико-рентгенологических показателей, шкале Харриса, индексу Бартела и шкале качества жизни SF-36, показал, что оптимальным способом хирургического лечения стабильных чрезвертельных переломов (типов А.1 и А.2.1) у пациентов пожилого и старческого возраста с преморбидным статусом ASA I, II и III является остеосинтез с использованием динамического бедренного или мыщелкового винтов— DHS или DCS. В случаях нестабильных чрезвертельных (тип А2.2 и А2.3) и подвертельных переломов (типы A3) предпочтителен остеосинтез с использованием цефаломедулярных имплантатов (PFN или GN) в длинной или короткой версиях в зависимости от особенностей перелома. Эндопротезирование тазобедренного сустава в варианте применения однополюсных или биполярных протезов показало высокую эффективность (13,6% хороших результатов) при стабильных чрезвертельных переломах (типы А. 1.1 и Al.2) у пациентов старше 80 лет с

низкой функциональной активностью, а также при выраженном остеопоро-зе (1, 2 и 3 уровни плотности костной ткани по индексу Singh).

4. По результатам исследования наилучшие анатомо-функциональные результаты и минимальное количество осложнений наблюдалось в группах пациентов, которым в первые 48 часов от момента травмы был выполнен стабильный остеосинтез переломов, а также больным, которым с первых дней проводился комплекс реабилитационных мероприятий, выражавшийся в дыхательной гимнастике, ЛФК, массаже, профилактике тромбоэмобличе-ских осложнений.

Практические рекомендации

1. При выборе оптимального способа хирургического лечения внесус-тавных переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста необходим дифференцированный подход с учетом тяжести сопутствующих заболеваний, классификационного типа перелома и типа металлоконструкции.

2. При стабильных чрезвертельных переломах (тип Al.l, AI.2, А1.3, А2.1 по классификации AO/ASIF) наиболее эффективным является экстрамедуллярный остеосинтез с использованием металлоконструкций, состоящих из динамического бедренного винта и диафизарной накладки с разными шеечно-диафизарными углами. При нестабильных чрезвертельных переломах (тип А2.2, А2.3), а также нестабильных подвертельных (тип А3.1, А3.2, АЗ.З) оптимальным является интрамедуллярный остеосинтез длинными штифтами, либо PFN-A.

3. При стабильных чрезвертельных переломах типа А1.1 и А 1.2 возможно применение первичного биполярного цементного эндопротезирова-ния тазобедренного сустава у больных старше 80 лет с низкой функциональной активностью, выраженной зависимостью от посторонней помощи (менее 60 баллов по индексу Бартела), и при наличии остеопороза проксимального отдела бедренной кости, прослеживаемого рентгенологически.

4. Наряду с хирургическим лечением пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра необходима комплексная восстановительная терапия в до- и послеоперационном периоде, направленная на раннюю активизацию больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цед А.Н., Дудаев А.К. Особенности хирургического лечения пациентов с переломами вертельной области // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 15-17 сентября 2010. С. 280

2. Цед А.Н., Дудаев А.К. Возможности применения реинфузии дренажной крови в сочетании с аутодонацией при тотальном эндопротезирова-нии тазобедренного сустава // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 15-17 сентября 2010. С.546.

3. Дудаев А.К., Цед А.Н., Радыш В.Г., Бобрин М.И., Джусоев И.Г. Особенности хирургического лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2010. - №4(58). - с. 11-17.

4. Дудаев А.К., Цед А.Н., Бобрин М.И., Рефицкий Ю.В., Хо-дин А.И., Джусоев И.Г. Раннее хирургическое вмешательство при чрез-вертельных переломах бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Скорая медицинская помощь. - 2011. - том 12, № 2 -с. 54-58.

5. Дудаев А.К., Потапчук A.A., Цед А.Н. Особенности хирургического лечения и реабилитации пациентов пожилого возраста с чрезвер-тельными переломами бедренной кости II Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - том XVIII, №3 - с. 40-43.

6. Цед А.Н., Дулаев А.К. Эффективность фиксации чрезвертельных переломов одним или двумя проксимальными бедренными винтами // Тезисы XVI Российского национального конгресса человек и его здоровье. - Санкт-Петербург, 25-28 октября 2011. С. 41.

7. Дулаев А.К., Потапчук A.A., Цед А.Н. Реабилитация после оперативного лечения лиц пожилого возраста с чрезвертельными переломами бедренной кости // Тезисы XVI Российского национального конгресса человек и его здоровье. - Санкт-Петербург, 25-28 октября 2011. С. 15.

8. Дулаев А.К.. Цед А.Н. Современные принципы и методы хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста: учебно-методическое пособие / Санкт-Петербургский государственный НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе. СПБ, 2011, 52 с.

Подписано в печать 26.01.2012 г. Формат 60x90/16.

Печать цифровая. Заказ № 1071. Объем 1,25 усл. п. л. Тираж 100 экз.

Издательство Высшей школы менеджмента СПбГУ 199004, С.-Петербург, Волховский пер., д. 3. Тел. (812) 323 8460, факс (812) 323 8451

! г - 391 4

2011337095

2011337095