Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование рациональных методов остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости

РАНКОВ

На правах рукописи

Максим Михайлович

Клинико-экспериментальное обоснование рациональных методов остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости

14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

Санкт-Петербург

2013

005534416

005534416

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

д.м.н. профессор Линник Станислав Антонович

Официальные оппоненты:

Ненашев Дмитрий Владимирович - д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им P.P. Вредена» Минздрава России, старший научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий.

Бесаев Гиви Максимович - д.м.н. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ведущий научный сотрудник отделения сочетанной травмы.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Защита состоится 29 октября 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ « Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им P.P. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им Р.Р.Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан J^^^fUf_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

д.м.н. профессокУзнец0В ИА-

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АО - ассоциация остеосинтеза

ASES - американская ассоциация хирургов плечевого и локтевого суставов

LPHP - Locking Proximal Humerus Plate

ПОПК - проксимальный отдел плечевой кости

ГМПБ - городская многопрофильная больница

ИКС - индекс кортикального слоя

KT - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МОС - металлостеосинтез

С KT - спиральная компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Переломы проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) составляют 4-5% всех переломов костей скелета (Каплан A.B. с соавт., 1985; Маркин В.А с соавт., 2008; Rose S.H. et al., 1982; Lind Т. et al., 1989; Wong K.L., WiUlians G.R., 1998; К won К. В. et al., 2002) и 55% переломов плечевой кости (Гориневская В.В., 1938), а у лиц старше 40 лет - 76-82%; (Bigliani L.U., 1990). Наиболее часто они наблюдаются у пожилых людей с остеопорозом, преимущественно у женщин в возрасте между 80 и 89 годами.

Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями до настоящего времени остается актуальной и трудной проблемой травматологии. Об этом свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов: от 7, 5 до 50% при применении способов консервативного (Плаксейчук Ю.А., 1975; Битюгов H.A. с соавт., 1986) и от 1,6 до 57,1% - оперативного (Оганесян О.В., Хоменко В.А., 1982; Демьянов В.М., 1983; Абдулхаков Н.Т., 1985) лечения.

В настоящее время существуют разные мнения о выборе методов оперативного лечения переломов ПОПК. Ряд авторов [Неверов В; А., 2006; Jacob R. Р., 1991; Langershausen W., 2003; Walsh S. et al:, 2006; Voigt C, 2007] рекомендуют открытую репозицию и жесткую фиксацию при помощи пластин, антеградного блокируемого гвоздя. В. И. Зоря и соавторы (2005) у лиц пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) с выраженным остеопорозом используют остеосинтез с применением костного цемента.

Известны способы минимально инвазивных методов остеосинтеза переломов ПОПК спицами или канюлированными винтами (Солод Э. И. и соавт., 2005; Макарова С. И. и соавт., 2007; Wachtl S. W. et al., 2000; Traxler H. et al, 2001; Zingg U. et al., 2002; Keener J. D: et al., 2007). Многие авторы считают методом выбора остеосинтез наружными фиксаторами (Напуветш Р., 2001; Ли А. Д., 2002; Панков И. О., 2003; Смайлов С. И., 2004; Городниченко А. И. и соавт., 2005; Илюшин Р. Е. и соавт., 2005; Пичхадзе И. М. и соавт., 2005; Чернышов А. А. и соавт., 2005). Известно также большое количество сторонников первичного эндопротезирования при многофрагментарных переломах (Qian Q. R., 2005, Urgelli S., 2005, Grassi F. A., 2005).

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости позволяет произвести репозицию фрагментов травмированной конечности, особенно ad oculus, при использовании открытых методик, но существующие способы последующей фиксации не всегда обеспечивают возможность проведения ранних движений в суставах (Черетенко И.П., Скрипин Г.Б., 1988). Данное утверждение особенно актуально в отношении самых сложных для хирургического лечения четырехфрагментарных переломов, частота которых составляет, по данным M.Bhandari, G.Matthys (2004), 5% всех переломов проксимального отдела плечевой кости.

Лечение таких переломов остается нерешенной проблемой травматологии, потому что функциональный результат часто является неудовлетворительным, асептический некроз встречается в 11% случаев

(Resch H. et al„ 1997). Кроме асептического некроза, распространенными осложнениями являются несращение, неправильное сращение, тугоподвижность в плечевом суставе, постгравматический артрит (Wong

K.L., Willlians G.R., 1998).

Все вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило

основанием для выполнения настоящей работы. Цель исследования:

Разработка подходов к выбору оптимальной тактики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с учетом характера перелома и состояния костной ткани для улучшения функциональных исходов лечения. Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты и ошибки хирургического лечения

больных ретроспективной группы.

2. Разработать новый фиксатор для накостного остеосинтеза

многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости.

3. Провести биомеханическое исследование методом компьютерного моделирования систем фиксации четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости накостными пластинами для определения оптимального метода их фиксации.

4. Создать алгоритм лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, сформулировать показания к применению рациональных методов накостного остеосинтеза в зависимости от характера

перелома и качества костной ткани.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плеча проспективной

группы

6. Сравнить результаты лечения больных ретроспективной и проспективной групп.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ результатов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от характера применяемого метода хирургического лечения.

2. Разработан алгоритм лечения пациентов с переломами ПОПК, позволяющий выбирать оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от возраста пациента, характера перелома и качества костной

ткани.

3. Разработано устройство для остеосинтеза четырехфрагментарных переломов ПОПК (патент на полезную модель №74797, приоритет полезной модели от 12.02.2008г).

4. Методом компьютерного моделирования научно обоснован выбор методов остеосинтеза при четырехфрагментарных переломах ПОПК.

Практическая значимость

1. Применение разработанной системы лечения больных с переломами ПОПК, основанной на выборе оптимального метода лечения с учетом возраста пациента, характера перелома и качества костной ткани позволило существенно увеличить процент положительных результатов хирургического лечения больных с данной патологией, и снизить количество хирургических осложнений.

2. Разработанные на основании клинико-рентгенологического исследования показания к различным видам лечения больных с переломами ПОПК дают возможность адекватного выбора конкретного метода остеосинтеза в зависимости от вида перелома и качества костной ткани.

3. Предложенный метод остеосинтеза четырехфрагментарных переломов ПОПК с использованием разработанного нами фиксатора позволяет добиться стабильного функционального остеосинтеза, уменьшить сроки внешней послеоперационной иммобилизации и время начала реабилитационного лечения.

4. Основными факторами, приводящими к снижению эффективности лечения больных ретроспективной группы больных с переломами ПОПК, явились подбор металлоконструкций для МОС без учета типа перелома и качества костной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами, снижавшими эффективность хирургического лечения у больных с переломами ПОПК, являлись: недооценка типа перелома и состояния костной ткани, отсутствие дифференцированного подхода к выбору металлофиксатора, а также технические погрешности при

выполнении операции.

2. Разработанный алгоритм предоперационного планирования и тактики хирургического лечения больных с переломами ПОПК с учетом типа перелома и качества костной ткани позволяет оптимально подбирать тип металлоконструкций, что приводит к достоверно лучшим ближайшим и

отдаленным результатам.

3. Использование пластин с угловой стабильностью и пластины модели

автора при лечении многооскольчатых четырехфрагментарных переломов является методом выбора.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 4

статьи в изданиях, рецензируемых ВАК.

Получен патент на полезную модель (патент №74797, приоритет

полезной модели от 12.02.2008г).

Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации травматологов ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2009 г.), Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника 21 века». Современные технологии в эндовидеохирургии» (СПб, 2013 г.)

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую работу отделения травматологии и ортопедии №2 СПб ГБОУЗ ГМПБ №2, клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а также используется в учебном процессе студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры и клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и кафедры факультетской хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ СПбГУ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования изложены на 174 станицах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы экспериментального биомеханического исследования, трех глав собственных исследование, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Работа содержит 54 рисунка и 25 таблиц. Список литературы включает 244 источника, из них102 отечественных и 142 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и

задачи исследования, освещены научная новизна и практическая значимость,

изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены

сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе выполнен анализ отечественных и иностранных

литературных источников по проблеме переломов проксимального отдела

плечевой кости, освещены вопросы эволюции методик консервативного и

оперативного лечения, основные показания и противопоказания к их

выполнению, а также возможные осложнения. Анализ литературных данных

показал наличие разногласий в подходах к лечению переломов

проксимального отдела плеча. В частности, недостаточно изучены основные

факторы, влияющие на большое количество неудовлетворительных

результатов хирургического лечения, а также ошибок и осложнений. Не

сформулированы четкие показания к тактике оперативного вмешательства,

учитывающие тип перелома, возраст пациента и качество костной ткани. С учетом вышесказанного обоснована актуальность проведенного диссертационного исследования.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы клинического исследования. Работа выполнена на основании результатов лечения 165 больных, проходивших лечения в СПБ ГБОУЗ ГМПБЖ2 в период с 2005 по 2012 гг. Из них 78 пациентов составили ретроспективную группу наблюдений, а 87 - проспективную. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и давности травмы. Больные ретроспективной и проспективной групп были разделены на подгуппы по типу перелома в соответствии с классификацией Neer. В проспективной группе двухфрагментарные переломы были у 26 больных,

трехфрагментарные - у 28, четырехфрагментарные - у 33. В ретроспективной группе дфухфрагментарные переломы встречались у 25 больных, трехфрагментарные - у 24, четырехфрагментарные - у 29. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения переломов ПОПК оценивали по данным историй болезни, анкет-опросников, заполняемых самими пациентами, амбулаторных карт, осмотров во время проведения амбулаторного приема, а также опросов по телефону и через Internet. На всех пациентов заводили карту обследования больного, включающую шкалу оценки функции плечевого сустава по Neer. Данная шкала разделяет функциональные результаты на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные и плохие. Всем больным выполняли этапное рентгенологическое обследование оперированной плечевой кости в двух проекциях. Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью программ Microsoft Office Excel и Statistica StatSoft 7.0. В частности, статистическую обработку материалов проводили в объеме основной статистики: описательная статистика, достоверность различий показателей в исследуемых группах, корреляционный анализ. Статистическую значимость коэффициентов корреляции оценивали

посредством двустороннего ^критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы. Вывленные различия считали статистически значимыми при р< 0,05

В третьей главе диссертации описана методика проведения биомеханического исследования систем фиксации четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости накостными пластинами. В рамках исследования на кафедре сопротивления материалов СПб Политехнического университета был проведен эксперимент на ЗБ (объемной) компьютерной модели кости, созданной по томографическим срезам плечевой кости человека. Далее были построены трехмерные компьютерные модели пластин: стандартная Т-образная пластины АО, пластина с угловой стабильностью типа ЬРНР, вилкообразная пластина Воронкевича и разработанная нами конструкция. Следующим этапом в пакете параметрического моделирования 8оНс1\\^огк8 были смоделированы остеотомия головки плечевой кости в зоне хирургической шейки и остеотомии большого и малого бугорков. Расстояние между отломками взято равным 1 мм, смоделированы сухожилия дельтовидной, надостной и подлопаточной мышц. Были созданы компьютерные модели остеосинтеза отломков проксимального отдела плечевой кости накостными пластинами. Определены силы, действующие на плечевую кость и зависящие от массы и роста человека. Каждая модель фиксации нагружалась в различных позах собственным весом звеньев руки. При этом моделировался начальный период реабилитации больного, когда в диастазах костный регенерат отсутствует. Проведен анализ полученных результатов для 4-х вариантов систем фиксации в 4-х позах. Результаты расчетов напряжений и перемещений сведены в табл. 2. После операции остеосинтеза накостными пластинами четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости на начальном этапе реабилитации при разработке суставов руки нельзя поднимать-опускать выпрямленную руку, поскольку в материале звеньев фиксации под действием собственного веса руки возникают опасные

напряжения и системы фиксации с каждой из пластин становятся нестабильными. Пластины получают необратимые пластические деформации, а структура спонгиозной костной ткани разрушается.

Таблица 2

Результаты расчетов напряжений и перемещений

4° i/n Поза и тип накостной пластины Наибольшие эквивалентные напряжения в материале, МПа Толное тереме-дение "ОЛОВКИ •сости, мм

пластины малого бугорка большого бугорка головки кости

1 Рука Стабилизи- 1180 7,02 10,8 44,0 -

вперед рованная

АО 2210 9,90 5,53 10,6 -

t Воронкевича 1010 6,04 12,0 88,8 -

1 I С шипом 1520 3,48 2,27 22,7

2 Рука в CTODOHV Стабилизированная 1210 4,13 5,47 21,4

0 АО 2280 12,2 7,13 7,13 -

I Í Воронкевича 1120 7,97 9,00 33,9 -

С шипом 1390 2,63 21,5 20,0 -

3 Рука вперед Стабилизированная 51,00 0,78 2,75 4,76 0,61

Л АО 90,40 1,34 6,21 2,87 0,65

Г Воронкевича 76,70 0, 96 2,26 1,93 0,59

С шипом 29,30 3,55 3,30 3,88 0,32

4 Рука сторон) в Стабилизированная 47,1 1,17 0,97 7,96 0.394

rf АО 64,0 3,14 4,08 2,87 0,43

Воронкевича 38,1 2,99 1,50 3,36 0,33

С шипом 46,6 3,55 4,65 4,9 0,58

При неподвижно фиксированной кисти и перемещении по вертикали корпуса зона проксимального отдела плечевой кости на начальном этапе

реабилитации разгружается. Напряжения, возникающие в звеньях систем фиксации, меньше опасных значений. С этой точки зрения все системы фиксации пластинами: пластина с угловой стабильностью, Т-образная пластина АО, пластина Воронкевича и разработанная нами конструкция могут иметь право на существование. Однако, анализ результатов показал, что лучшими биомеханическими свойствами обладает предложенная нами пластина, поскольку наибольшие напряжения в этой пластине и в спонгиозной костной ткани головки кости, меньше, чем в системах фиксации с широко применяемыми пластинами АО и пластинами с угловой стабильностью. Жесткость системы фиксации перелома разработанной пластиной также больше, поскольку полное перемещение и относительное перемещение в зоне хирургической шейки меньше, чем в системах фиксации Т-образной пластиной АО и пластиной с угловой стабильностью.

Разработанная пластина наиболее равномерно распределяет напряжения в головке плечевой кости, что, несомненно, является ее положительным свойством и что определяется ее конструктивным решением.

Четвертая глава посвящена анализу хирургического лечения больных проспективной и ретроспективной групп. Больным ретроспективной группы проводилось оперативное лечение традиционными методами накостного остеосинтеза с применением металлоконструкций, имеющихся на отделении. При этом в процессе предоперационной подготовки не учитывался тип, характер перелома, плотность костной ткани (таблица 3).

Учитывая значительный процент неудовлетворительных и плохих исходов хирургического лечения переломов ПОПК, особенно четырехфрагментарных, нами разработано новое устройство (пластина) для накостного остеосинтеза.

Данная пластина позволяет производить стабильную фиксацию четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости у больных с низким качеством костной ткани. При таком типе остеосинтеза в

послеоперационном периоде возможна иммобилизация косыночной повязкой и ранняя пассивная нагрузка на оперированную конечность.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств среди больных ретроспективной

группы.

Вариант накостного остеосинтеза Количество больных в зависимости от перел эма.

Двух-фрагментарные переломы Трех-фрагментарны е переломы Четырех-фрагментарные переломы Всего

Т-образная пластина АО 14 9 9 32

Вильчатая пластина Воронкевича 5 7 9 21

Пластина с угловой стабильность 6 -- 8 11 25

Анализ данных хирургического лечения больных ретроспективной группы, его ближайших и отдаленных результатов, а также ошибок хирургической тактики и последующих осложнений позволил нам сформулировать алгоритм лечения пациентов с переломами ПОПК. Данный алгоритм касается не только хирургического пособия, но и его предоперационного планирования и режима послеоперационной реабилитации. Все пациенты проспективной группы лечились с учетом сформулированного нами алгоритма, что позволило существенно улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Следуя алгоритму, на первом этапе определи показания к оперативной и тактике на основании клинического, рентгенологического и лабораторного обследования, а также выявляли противопоказания к оперативному лечению и пожелания пациента (отказ от операции, длительной иммобилизации и

другие).

На втором этапе определи тактику хирургического пособия (предпочтительный вид металлоконструкции и хирургического доступа) с учетом характера перелома и состояния костной ткани. При выборе метода остеосинтеза больным проспективной группы производилось измерение толщины кортикального слоя плечевой кости и определение индекса кортикального слоя, равного среднему арифметическому значению толщины четырех кортикальных слоев (рисунок 1) по формуле: ИКС=(А+В+С+0)/4

Рис. 1. Измерение толщины кортикального слоя

Третьим этапом определи тактику послеоперационного ведения пациента, сроки иммобилизации и начала ЛФК. Третий этап целесообразно проводить с учетом интраоперационной оценки проведенного хирургического лечения. На рисунке 2 отражены этапы алгоритма лечения больных с переломами ПОПК.

Клиническое, рентгенологическое, лабораторное обследование пациента с переломами ПО ПК

пере/ими с д&пусгамыяя смеи^е«*е.м отло-мкоа {л>о ижржке до 1й ми, утс-л сменяется рр 45:]

лерел'гмд&ез. СМБ ПфЕМ'КЯ отломков

г.яжгл ьи самэгичесэскг эабо-леявкмя,, вткап от ояерзцкк

¡молодом во; рвет пзц«ежгв, откяа от жммв&клжззцше и з длительный ср-з-г.

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

трехфрзгздентарньт

45 тыре жфрвг.*« «тарный пере/юм

перелом хмрур-печсснаЛ внатомилисиои

ше йк» |+4км1Ы1кж кл:и шейки, застарел««

.малый бугорок) п« ре ломовыкяе

косыночная иммобилизация на

конечность до 3 нед, рзнння пасси вная нагрузка на конечность

иммобилизация на отводящей шине доз нед, пассивная нагрузка на конеч ность с 3 нед

Рисунок 2. Алгоритм предоперационного планирования, тактики хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с

переломами ПОПК.

Так же как и в ретроспективной группе, больные проспективной группы разделены на подгруппы согласно классификации №ег по количеству костных фрагментов. В отдельную группу вошли 6 пациентов с многооскольчатыми переломами по анатомической шейке и застарелыми переломовывихами, которым выполнялось первичное однополюсное эндопротезирование плечевого сустава. Характер оперативных вмешательств среди больных проспективной группы отображен в табл. 4.

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств среди больных проспективной

группы.

Количество больных в зависимости от перелома.

Вариант накостного остеосинтеза Двух-фрагментарные переломы Трех-фрагментарные переломы Четырех-фрагментарные переломы Всего

ИКС> 1 3 ИКС< 3 ИКО 3 ИКС <3 ИКО 3 ИКС< 3

Т-образная пластина АО 8 0 4 0 0 0 12

Вильчатая пластина Воронкевича 0 0 7 2 0 0 9

Пластина с угловой стабильность 6 12 2 11 13 1 45

Пластина модели автора 0 0 0 1 2 12 15

Эндо-| протезирование 0 0 0 1 0 5 6

Из таблицы 4 видно, что в проспективной группе наиболее часто использовались пластины с угловой стабильностью при всех типах переломов. Т-образные пластины применялись только при двух и трех

фрагментарных переломах при условии ИКС > 3 (хорошее качество костной ткани). Пластина Воронкевича использовалась только при

трехфрагментарных переломах, преимущественно у пациентов с хорошим качеством костной ткани (ИКС >3).

Пятая глава диссертации посвящена отдаленным результатам, ошибкам и осложнениям при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 3 больных проспективной и 9 больных ретроспективных групп. Они встречались в виде нагноения послеоперационной раны (7), краевого некроза (3), лимфостаза (1) и флеботромбоза (1).

В отделенном послеоперационном периоде наиболее значимыми послеоперационными осложнениями в обеих группах наблюдений были асептической некроз головки плечевой кости (6), стойкие комбинированные контрактуры плечевого сустава (24), несращение перелома (4). В целом количество осложнений в проспективной группе наблюдений значительно меньше, чем у больных ретроспективной группы.

Ближайшие и отдаленные результаты были изучены в сроки от 1 до 7 лет у 148 больных (78 проспективной и 70 ретроспективной групп). Для оценки результатов проведенного лечения мы использовали методику клинического обследования и объективного определения функции плечевого сустава. Данная методика основана на 100 бальной шкале Neer (1970 г), 100 бальной шкале Constant (1985 г), рекомендациях американской ассоциации хирургов плечевого и локтевого суставов ASES (1994 г).

Проведен анализ ближайших и отдаленных исходов лечения больных ретроспективной группы. Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения больных ретроспективной группы в большинстве случаев были достигнуты при применении пластин с угловой стабильностью (15) и вильчатой пластины Воронкевича (16) что составило 68,18% (от всех исходов остеосинтеза пластинами этого типа) и 80,0% соответственно.

Напротив неудовлетворительные и плохие исходы чаще встречались при применении Т-образной пластины АО 25% и 17,86% случаев соответственно. Причинами неудовлетворительных и плохих результатов были хронический послеоперационный остеомиелит (5), несращение и ложные суставы (3), асептический некроз головки плечевой кости (3), стойкие комбинированные контрактуры в плечевом суставе (8).

В проспективной группе наблюдений хорошие и удовлетворительные исходы получены у больных, которым в ходе операции для накостного остеосинтеза применялись пластины модели автора (85,71% от всех исходов остеосинтеза пластинами этого типа), вильчатые пластины Воронкевича (85,71%) и пластины с угловой стабильностью (78,57%). Неудовлетворительные и плохие результаты чаще были у пациентов, которым применялась Т-образные пластины (27,27%).

Для более объективной оценки исходов в проспективной группе были изучены результаты лечения в зависимости от характера перелома. Хорошие исходы у больных с двухфрагментарными переломами были получены у 56,52% случаев, удовлетворительные - у 30,43%, неудовлетворительные - у 13,04%, плохих исходов не было. В тоже время в ретроспективной группе у 54,55%, 40,91% и 4,55 % соответственно. У больных с трехфрагментарными переломами хорошие исходы были получены у 40% случаев, удовлетворительные - у 40%, неудовлетворительные - у 12%, плохих - 8%. В ретроспективной группе хорошие исходы были у 45,45%, удовлетворительные 31,82%; неудовлетворительные у 13,64%, плохие у 9,09%. У больных с четырехфрагментарными переломами хорошие исходы были получены у 40% случаев, удовлетворительные - у 30%, неудовлетворительные - у 23,33%, плохих - 6,67%. В ретроспективной группе те же показатели составили 15,38%, 19,23%; 38,46% и 26,92% соответственно.

Учитывая отсутствие принципиальных клинически значимых отличий между неудовлетворительными и плохими (по шкале Иеег)

функциональными результатами (и те и другие по сути являются отрицательными) мы решили несколько модифицировать шкалу Иеег и объединить эти результаты, считая их неудовлетворительными.

Таблица 5

Функциональные исходы лечения больных проспективной и ретроспективной групп по модифицированной шкале №ег

Функциональные исходы лечения по модифицированной шкале Ыеег (баллы)

Хорошие (89 и более баллов) Удовлетворительные (80-89 баллов) Неудовлетворительные (менее 79 баллов) Всего

Проспективная 45 57,69% 20 25,64% 13 16,67% 78

Ретроспективная 26 37,14% 21 30% 23 32,86% 70

ИТОГО 71 47,97% 41 27,70% 36 24,32% 148

Таким образом, применение предложенного нами алгоритма лечения больных с переломами ПОПК, а также использование разработанной нами конструкции позволили улучшить исходы лечения (оценка по модифицированной шкале №ег) хороших на 20,5%, сократить количество удовлетворительных на 4,3%, неудовлетворительных на 16,2%. В целом, отделенные результаты лечения у больных проспективной группы оказались достоверно лучше.

ВЫВОДЫ

1. Хорошие результаты хирургического лечения больных ретроспективной группы были получены у 26 больных (37,14%), удовлетворительные - у 21 (30%), неудовлетворительные - у 23 (38,86%). Причинами неудовлетворительных результатов использование металлоконструкций без учета характера перелома и качества костной ткани.

2. Предложенное устройство для накостного остеосинтеза четырехфрагментарных переломов ПОПК позволило получить положительные исходы в 84,6% случаев.

3. Проведенные биомеханические исследования методом компьютерного моделирования систем фиксации четырехфрагментарных переломов ПОПК доказали возможность выполнения стабильного функционального остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью и пластиной модели автора.

4. Клиническое использование предложенного алгоритма к тактике хирургического лечения больных переломами ПОПК в зависимости от характера перелома и качества костной ткани позволяет оптимально выбирать вид металлофиксатора при любом типе перелома. Т-образная пластина показана только при двух и трех фрагментарных переломах при условии ИКС > 3 (хорошее качество костной ткани). Пластина Воронкевича рекомендована к применению только при трехфрагментарных переломах, преимущественно у пациентов с хорошим качеством костной ткани (ИКС >3). Пластины с угловой стабильностью показаны при всех типах переломов, преимущественно у пациентов с низким качеством костной ткани (ИКС <3), пластина модели автора - при четырехфрагментарных переломах в основном у пациентов с низким качеством костной ткани (ИКС <3).

5. Применение адекватного хирургического лечения по предложенному нами подходу к тактике лечения переломов ПОПК с учетом характера перелома и качества костной ткани позволило в проспективной группе наблюдений получить хорошие результаты у 35 пациентов (44,87%), удовлетворительные - у 26 (33,33%), неудовлетворительные - у 17 (21,79%).

6. Предложенный нами алгоритм лечения больных с переломами ПОПК позволил улучшить исходы лечения (оценка по модифицированной шкале Кеег) хороших на 7,73%, количество удовлетворительных увеличить на 3,33%, а неудовлетворительных снизить на 11,06% по сравнению с больными ретроспективной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение переломов ПОПК целесообразно выполнять в соответствии с учетом разработанного нами алгоритма лечения больных с

данной патологией. На первом этапе согласно алгоритму проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование с целью выявления абсолютных и относительных показаний и противопоказаний к оперативному лечению. На втором этапе по данным рентгенологических исследований (рентгенография плечевого сустава, КТ, СКТ) определяется тип перелома и измеряется ИКС для оценки качества костной ткани. Полученные данные являются основополагающими для дальнейшего определения тактики лечения и выбора металлофиксатора. На третьем этапе, с учетом интраоперационной оценки качества выполненного хирургического лечения (степень стабильности выполненного остеосинтеза, состояние мягкотканого компонента плечевого сустава) и послеоперационного рентгенологического обследования определяют сроки начала и объем реабилитационного лечения, а также сроки и вид внешней иммобилизации.

2. При двухфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости рекомендуется использовать пластин с угловой стабильностью, а также стандартных Т-образных пластин АО у пациентов с ИКС >3 (хорошее качество костной ткани). Выполнение остеосинтеза вышеуказанными металлофиксаторами возможно с использованием малоинвазивных атравматичных доступов. Однако, применение, при подобных типах переломов, пластин с угловой стабильностью является предпочтительным, так как позволяет добиться стабильного функционального остеосинтеза, следовательно, уменьшить сроки послеоперационной иммобилизации и приступить к реабилитационному лечению с первых дней после операции.

3. При трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости накостный остеосинтез следует выполнять с использованием пластин с угловой стабильностью и стандартных Т-образных пластин АО у пациентов с ИКС >3 посредством малоинвазивных доступов. Как и при двухфрагментарных переломах, предпочтение отдается пластинам с угловой стабильностью с целью повышения стабильности фиксации. При

выявлении в процессе диагностики показаний к выполнению расширенных хирургических доступов при трехфрагментарных переломах (например, при отрывных переломах малого бугорка, повреждении мышц вращательной манжеты) возможно использование вильчатой пластины Воронкевича и пластины модели автора, позволяющие в данном случае добиться стабильного функционального остеосинтеза.

4. Четырехфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости являются показанием для выполнения расширенного хирургического доступа в ходе операции для интраоперационной оценки тяжести перелома, выявлния дополнительных промежуточных фрагментов, наличия повреждений сухожилий и мышц вращательной манжеты плечевого сустава. Стабильный функциональный остеосинтез переломов подобного типа возможен при использовании пластин с угловой стабильностью, а также пластин модели автора. Однако, следует с осторожностью и в индивидуальном порядке подходить к режиму послеоперационной иммобилизации и реабилитационному лечению, с учетом интраоперационной оценки тяжести полученной травмы и выполненного остеосинтеза.

5. Многооскольчатые переломы проксимального отдела плечевой кости с диагностированным переломом анатомической шейки, а также застарелые переломо-вывихи головки плечевой кости являются показанием для обсуждения вопроса о выполнении первичного эндопротезирования плечевого сустава. Остеосинтез повреждений подобного типа в большинстве случаев приводит к формированию ложных суставов -и асептического некроза головки плечевой кости и является неэффективным. Операции по эндопротезированию плечевого сустава должны . выполняться в травматолого-ортопедических отделениях, специализирующихся на выполнении подобных высокотехнологичных операций.

6. Формирование в послеоперационном периоде своевременной и грамотно спланированной программы реабилитации обуславливает

возможность достижения положительных функциональных исходов и является обязательной частью лечебных мероприятий для больных с переломами ПОПК.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парфеев С.Г. Тактика лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости / С.Г. Парфеев, B.C. Дедушкин, И.Э. Обухов, М.М.Ранков // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» - 2005.- С.88.

2. Линник С.А. Реабилитационное лечение в послеоперационном периоде у больных с переломами проксимального отдела плеча / С.А. Линник, М.М. Ранков, С.Г. Парфеев // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им И.И. Мечникова и памяти профессора A.B. Рака. Материалы конференции - 2011. - С. 40.

3. Линник С.А. Анализ результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости / С.А. Линник, М.М. Ранков, С.Г. Парфеев, A.B. Бойченко, О.В. Щеглов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011.-№1.-С.129-132.

4. Линник С.А. Биомеханика остеосинтеза накостными пластинами четырехфрагментарного перелома плечевой кости / С.А. Линник, М.М. Ранков, Ю.А.Шукейло, О.В. Щеглов // Российский журнал биомеханики. - 2011.-JV» 1 - С. 2-64.

5. Линник С.А. Пластина для хирургического лечения четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости / С.А. Линник, М.М. Ранков, С.Г. Парфеев, A.B. Бойченко, О.В. Щеглов // Травматология и ортопедия в России. - 2011.- №2 - С. 137-140.

6. Линник С.А. Биомеханика остеосинтеза перелома плечевой кости / Ю.А.Шукейло, С.А. Линник, О.В. Щеглов, М.М. Ранков, А.А.Федоров, Г.Э. Квиникадзе, С.Ю. Самсонов // Известия СПбГЭТУ «ЛЭТИ». - 2012. - №4 - С. 86-91.

7. Пат.74797 Ш Российская Федерация, МПК А61В 17/58. Устройство для лечения многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости / М.М. Ранков, B.C. Дедушкин, С.Г. Парфеев, Н.Э. Обухов И.Э.; BMA им. С.М. Кирова. - № 2008105355; заявл. 12.02.08; опубл. 20.07.08; бюл. №20.

8. Линник С.А. Актуальность реабилитационного лечения в послеоперационном периоде у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / С.А. Линник, М.М. Ранков, С.Г. Парфеев, О.В. Щеглов // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012.-№3 — С. 145-146.

Подписано в печать 26.09.2013. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 11034Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76