Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении внесуставных переломов нижней трети плечевой кости

На правах / укописи

БАЖЕНОВ Алексей Владимирович

ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ВНЕСУ СТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2010

2 5 НОЯ 2010

004614701

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном государственном учреждении «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России г.Екатеринбурга.

Научный руководитель

кандидат медицинских наук Челноков Александр Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

ФГУ «Российский Научный Центр

«Восстановительная Травматология и

Ортопедия» имени академика

Г.А.Илизарова» Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Чертков Александр Кузьмич

ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Федерального

агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

ё

Защита диссертации состоится 2010г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.079.01 /при ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014. г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан 201 0г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д. м. н., профессор Дьячков А.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аппарат внешней фиксации

закрытый интрамедуллярный остеосинтез

чрескостный остеосинтез

рентгентелевизионная установка с электронно-преобразователем рентгеновского излучения

Электронейромиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Переломы плечевой кости составляют 2-7% от общего числа переломов костей, при этом около трети из них - переломы дистального отдела (А.Ф.Краснов, 1998; В.В.Ключевский, 2004;

B.М.Шаповалов, 2004; Г.П.Котельников, 2008). Одно из наиболее частых осложнений переломов этой локализации - посттравматическая нейропатия лучевого нерва - встречается в 8-18% случаев (С.Г.Гиршин, 2004; M.R.Modabber et al., 1998; J.H.Beaty, 1999; J.D.Lewin et al., 1999; Y.C.Shao et al., 2005; A.K.Bacakoglu et al.,2 007;N .O.Thomsen et al.,2 007).

Использование функциональных брэйсов и гипсовых повязок, признанное многими зарубежными и отечественными авторами «золотым стандартом» в лечении диафизарных переломов плеча, в 2-10% случаев приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, формированию контрактур и несращений (Л.Н.Анкин, 2002, L.Naver, 1986; A.Sarmiento et al., 2000; I.J.Persad, 2007). При смещении уровня перелома ближе к дистальному суставному концу плечевой кости показания к использованию метода Sarmiento еще более сужаются. Не вызывает сомнений необходимость оперативной стабилизации при переломах плечевой кости в составе множественной и сочетанной травмы (В.А.Соколов с соавт., 2007; B.D.Browner, 2009).

Открытый остеосинтез нижней трети плечевой кости пластиной наряду с достоинствами в виде точной анатомической репозиции и надежной стабилизации отломков, позволяющей достичь сращения в 93-95% (А.В.Каплан, 1967; И.И.Саглай, 1970; М.Е.Мюллер, 1996; Г.И.Жабин с соавт., 2003; J.P.Chapman, 2000), имеет и ряд общеизвестных недостатков, связанных с открытием зоны перелома. Частота несращений после открытой репозиции и остеосинтеза плечевой кости пластиной достигает 7-11%, а ятрогенного повреждения лучевого нерва - 10-16% (А.В.Бондаренко с соавт., 2004; М.Я.Баскевич, 2006; A.Jr.Garcia, 1960; D.Heim et al., 1973; RJ.Fostere t al, 1985; E.C.Rodriguez-Merchan,l 996).

Применение аппаратов внешней фиксации (АВФ) многими зарубежными авторами считается оптимальным при высокоэнергетических (оскольчатых, сегментарных, раздробленных) переломах плечевой кости с обширным повреждением мягких тканей, при развитии осложнений после погружного остеосинтеза и в случаях необходимости смены фиксатора (M.A.Catagni, 1991; R.Cattaneo, 1993; H.R.Mostafavi, 1997; J.H.Beaty, 1999;

C.Khodadadyan-Klostermann, 2001; W.O.Ruland, 2001; A.K.Bacakoglu, 2007). Однако, по мнению большинства отечественных авторов, возможности чрескостного остеосинтеза (ЧКО) в лечении внесуставных переломов нижней трети плечевой кости высоки и не ограничиваются применением его только при тяжелых повреждениях (Г.А.Илизаров, 1973; М.В.Волков, 1986; А.П.Барабаш, 1997; О.В.Бейдик с соавт, 2002; О.А.Каплунов, 2002; В.И.Шевцов, 2002; А.В.Бондаренко, 2004; В.А.Крылов, 2008). И все же к недостаткам данного

метода относится необходимость ношения внешней конструкции, ухода за аппаратом, контроля его стабильности. Кроме того, применение АВФ как метода окончательной стабилизации отломков ассоциировано с риском развития местных инфекционных осложнений (В.М.Шаповалов с соавт., 2001; M.B.Henley eta l.,l 998; H.R.Song et al.,1 998).

Место и роль закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИО) в лечении внесуставных переломов нижней трети плеча не определены. Нет единого подхода к выбору метода остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости. Не решен вопрос о целесообразности ранней ревизии лучевого нерва при наличии признаков его нейропатии (S.H.Sims, 1995; М.А.Сох,2 ООО; E.S.Sanzana,2 002; T.Flinkkila,2 004; P.Dimakopoulos, 2005).

Использование гибких тонких стержней для эластичного остеосинтеза, получившего широкое распространение в детской травматологии, применимо в лечении опорных поперечных и близких к ним переломов диафиза плечевой кости, так как позволяет лишь удержать отломки в правильном положении после закрытой репозиции, но не обеспечивает стабильного функционального остеосинтеза и не избавляет от ношения внешней иммобилизации (E.C.Rodriguez-Merchan,l 996; J.H.Beaty, 1999; С.А. Mijller,2 007).

В 60-х годах прошлого века Н, К. Митюниным была заложена концепция эластического стабильного интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей конечностей плоским титановым стержнем прямоугольного поперечного сечения, которая получила развитие в работах Е.В. Зверева и В.В. Ключевского (1988). Методика применялась при переломах диафиза плечевой кости и предполагала как ангеградное, так и ретроградное введение стержня в проксимальный отломок через небольшой разрез. Плотное внедрение предварительно отмоделированного стержня в канал плечевой кости создавало достаточную для ранней реабилитации стабильность, не требуя дополнительного блокирования. Простота и эффективность методики в отношении диафизарных переломов плеча послужили поводом для поиска решения и для переломов дистального метафиза плечевой кости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать технологию оперативного лечения внесуставных переломов нижней трети плечевой кости на основе закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плоским клиновидным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать фиксатор для эластичного стабильного закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

2. Обосновать методику закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости авторским фиксатором с использованием приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

3. Изучить результаты лечения больных с внесуставными переломами нижней трети плечевой кости при лечении с применением закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в сравнении с накостным остеосинтезом.

4. На основании изучения результатов лечения больных определить показания к использованию предложенного фиксатора, границы его применимости при внесуставных переломах нижней трети плеча.

5. Проанализировать ошибки и осложнения, выявленные при применении методики закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости плоским титановым стержнем, и предложить пути их преодоления.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез плоским титановым стержнем является методом выбора при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости, а также при метафизарных переломах плечевой кости типа 13А2, 13АЭ.

2. Использование приемов чрескостного остеосинтеза создает качественно новую возможность для закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов нижней трети диафиза и дистального метафиза плечевой кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработан новый титановый стержень и методика для закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости с возможностью проксимального блокирования (патент на полезную модель 61542 РФ).

2. Впервые показана возможность успешного применения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального метафиза плечевой кости, расширены границы его применимости при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости.

3. Доказана высокая эффективность лечения пациентов с внесуставными переломами нижней трети плеча методом закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза, объективно подтвержденная сравнительной оценкой результатов лечения аналогичных больных методом накостного остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложенная методика закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза дистальных внесуставных переломов плечевой кости разработанным фиксатором позволит улучшить анатомо-функциональные результаты лечения и ускорить социально-трудовую реабилитацию больных.

2. Разработанная технология и предложенный модифицированный стержень позволяет использовать возможности закрытого антеградного

интрамедуллярного остеосинтеза не только при переломах нижней трети диафиза, но и при метафизарных переломах дистального отдела плечевой кости. 3. Предлагаемый подход может быть широко внедрен в работу стационаров травматологического профиля в качестве реальной альтернативы традиционным методикам, так как не требует специального инструментария, а титановые заготовки для стержня серийно выпускаются отечественными производителями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Технология закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости плоским клиновидным эластичным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования внедрена в практическую работу травматологического отделения ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологи и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России и травматологического отделения ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на II съезде травматологов-ортопедов Уральского ФО (Курган, 2008), на конференции молодых ученых (Екатеринбург, 2008), конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009), на Илизаровских чтениях (Курган, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работах, в том числе 1 -в журнале, рецензируемом ВАК; получен патент на полезную модель "Стержень для остеосинтеза плечевой кости» (61542 РФ); подготовлена медицинская технология «Лечение внесуставных переломов нижней трети плеча методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза», которая находится на утверждении в Росздраве.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 4 приложений. Библиографический указатель содержит 130 источников, из них 43 - отечественных и 87 - иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 44 рисунками.

Все исследования проводились только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Исследование проведено в соответствии с решением Этического комитета.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Разработан и внедрен в клиническую практику стержень для остеосинтеза плечевой кости, обследовано 70 пациентов, определена

хирургическая тактика их лечения, проведены операции у 64% пациентов с внесуставными переломами нижней трети плечевой кости с использованием предложенного фиксатора или пластины, а также последующие наблюдения за пациентами, изучение отдаленных результатов, анализ и статистическая обработка клинико-рентгенологического материала, результатов электронейромиографического исследования. Изучены и проанализированы архивные материалы результатов лечения пациентов с внесуставными переломами дистального отдела плечевой кости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Клиническая часть работы основана на анализе результатов оперативного лечения 103 пациентов с изолированными внесуставными переломами нижней трети плечевой кости, оперированных в травматологическом отделении ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологи и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на базе травматологического отделения ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России за период с сентября 2001 по июль 2009 гг.

В зависимости от выбранного метода фиксации отломков плечевой кости, пострадавшие были разделены на две группы. Основную группу составили 77 пациентов, оперированных с использованием плоского клиновидного титанового стержня, модифицированного для закрытого антеградного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости (per. удостоверение № ФСР 2007/00139). В качестве контрольной группы были использованы результаты оперативного лечения 26 пострадавших, которым применен накостный остеосинтез.

Количество мужчин преобладало в обеих группах: 66 (64,1%) против 37

(35,9%).

Средний возраст пациентов составил 31,3±0,7 лет в обеих группах: 29,1±0,2 лет в основной и 32,3±0,2 года в контрольной (р>0,05). Пациенты трудоспособной возрастной категории (21-50 лет) составили 94,2%: в основной группе 94,8%, в контрольной 92,3% (р>0,05).

В сроки до 15 суток от момента получения травмы были оперированы 54 пациента основной группы (70,1%) и 21 пациент контрольной (80,8%), а свыше 30 суток - 5 основной (6,5%) и 2 контрольной (7,7%) групп соответственно, что было связано чаще всего с поздним поступлением в стационар и неэффективньм лечением на предыдущих этапах.

Большинство переломов плечевой кости в обеих группах (88,3%) были спиральными и/или оскольчатыми и локализовались в нижней трети диафиза.

Основными причинами перелома плечевой кости в дистальном отделе были падение с высоты роста и автодорожная травма, как в основной 62,4%, так и в контрольной 80,8% группах. У 12,9% пациентов основной и у 15,4% -контрольной группы переломы были открытые.

Посттравматическая нейропатия лучевого нерва в основной группе развилась у 10 пациентов (12,9%), из них у 7 (9,1%) - в результате высокоэнергетического воздействия, у двоих (2,6%) - при падении на руку и у одного (1,3%) - после спортивной травмы (армрестлинг). Среди 5 пациентов контрольной группы (19,2%), у которых перелом нижней трети плечевой кости был осложнен нейропатией лучевого нерва, трое получили травму в результате автодорожного происшествия (11,5%), один - при падении с высоты роста (3,8%) и один - после спортивной травмы (3,8%). Явления нейропатии в послеоперационном периоде возникли у одного пациента (1,3%) основной и одного (3,8%) - контрольной группы (р>0,05).

Пациентам основной группы остеосинтез был выполнен одномоментно в 69 случаях (89,6%). У 8 пострадавших (10,4%) из-за тугоподвижности отломков первым этапом выполнялся чрескостный остеосинтез и устранение всех видов смещения в аппарате в течение 10-12 дней; вторым этапом выполнялся закрытый интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости плоским титановым стержнем предложенной модификации.

Пациентов контрольной группы оперировали открыто с применением 4,5 мм пластин с ограниченным контактом (ЬС-БСР). Чаще использовали задний доступ. При наличии исходной нейропатии лучевого нерва и необходимости ревизии лучевого нерва операцию выполняли через латеральный доступ. Остеосинтез выполняли по стандартной методике, добиваясь точной анатомической репозиции отломков. Всем 26 пациентам контрольной группы остеосинтез был выполнен одномоментно.

Для оценки эффективности лечения использовали клинические, лучевые методы исследования, а также оценку результатов оперативного лечения при помощи шкал и опросников. Кроме того, у 26 оперированных больных была выполнена электронейромиография магистральных нервов верхней конечности.

Предоперационное планирование в основной группе предусматривало рентгенографию неповрежденного плеча с расстояния в 1 метр, с центрацией на плечевой и локтевой суставы с рентгенконтрастной линейкой для точного определения длины используемого стержня. По рентгенограммам неповрежденного плеча оценивали также ширину канала плечевой кости и определяли предполагаемое положение стержня в дистальном отломке.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась в сроки 1, 3, 6 мес.,1 ,1,5 и 2 года после оперативного вмешательства.

При осмотре в контрольные сроки обращали внимание на ось, длину прооперированного сегмента, наличие или отсутствие отека, гиперемии, болезненности при пальпации в области перелома. Оценка восстановления функции предполагала измерение амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах. Для плечевого сустава считали основным восстановление отведения, для локтевого - амплитуду сгибания и разгибания. У пациентов с явлениями нейропатии лучевого нерва оценивали, кроме того, амплитуду активного разгибания кисти и пальцев, а также отведение первого пальца.

Рентгенография выполнялась всем пациентам при поступлении, после операции, а также в сроки 1, 2, 3, 6 мес. и 1 год после оперативного вмешательства, в отдаленные сроки - по показаниям. Рентгенографию пациентам основной группы выполняли с захватом плечевого сустава для оценки положения проксимального конца стержня и его взаимоотношений с акромиальным отростком лопатки. Определяли положение отломков, фиксатора, динамику консолидации перелома.

Для определения прочности костного сращения применяли субъективные (отсутствие жалоб на болезненность и патологическую подвижность при статистической и динамической нагрузке конечности, возможность уверенно пользоваться конечностью), и объективные (отсутствие подвижности в зоне перелома в условиях умеренной осевой нагрузки на поврежденную конечность (до 80% от величины нагрузки на здоровую), а также при незначительной нагрузке на излом и на скручивание) признаки, определенные в Национальном Руководстве по травматологии и ортопедии. Рентгенологическими признаками сращения считали размытость концов костных отломков, наличие костных «скобок», появление «вуали» между отломками.

Таким образом, под сращением перелома мы понимали совокупность клинических и рентгенологических признаков, с учетом средних сроков сращения перелома, что позволило судить о том, что плечевая кость восстановила способность переносить физиологические нагрузки.

Электронейромиография (ЭНМГ) поврежденной и контралатеральной конечности была выполнена 6 пациентам основной (7,8%) и 5 - контрольной группы (19,2%) без признаков нейропатии лучевого нерва при выписке из стационара и через 1 мес. после выписки. Исследование выполнялось для определения степени влияния на нервно-мышечную проводимость как дистракционных усилий у пациентов основной группы при репозиции отломков плечевой кости в аппарате Илизарова упрощенной компоновки (дистракционном аппарате), так и оперативного доступа при накостном остеосинтезе у пациентов контрольной группы.

ЭНМГ поврежденной конечности выполнили также 10 пациентам (12,9%) основной и 5 - контрольной группы (19,2%) при поступлении в связи с наличием у них признаков посттравматической нейропатии лучевого нерва. Исследование проводилось по стандартной методике со стимуляцией лучевого, локтевого и срединного нервов (В.Н. Команцев, 2001). Повторно выполняли исследование через 1 мес. после операции для оценки динамики восстановления проводимости по нерву.

Для оценки динамики восстановления функции плечевого сустава оперированных пациентов использовали шкалу Constant в модификации Murley. Отличным признавали результат при сумме баллов более 80, хорошим - при сумме 70-80 баллов, удовлетворительным - 51-69 баллов, менее 50 баллов результат считали неудовлетворительным. Использовали также шкалу оценки качества жизни SF-36, разработанную организацией Medical Outcomes Trust в

1986-1990 гг. Были опрошены 42 пациента основной (54,5%) и 12 - контрольной группы (46,2%) в сроках 1,3 и 6 мес. после операции.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных прикладных статистических программ «Microsoft Office Excel® 2003». Для переменных, представляющих анализируемую выборку, вычисляли среднее арифметическое и ошибку вычисления среднего (М±т). Для определения достоверности различий между группами использовали параметрический парный t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие между группами считали достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Предварительно все параметры в исследуемых группах проверяли на нормальность распределения.

Показаниями к закрытому антеградному интрамедуллярному остеосинтезу разработанным фиксатором являлись закрытые переломы плечевой кости следующих локализаций по классификации AO/ASIF:

- внесуставные переломы нижней трети плечевой кости;

- переломы дистального конца плечевой кости 13А2 и 13A3.

Показания к проксимальному блокированию стержня:

- многооскольчатые и сегментарные переломы;

- неплотная фиксация стержня в проксимальном отломке;

- сохранение дистракционного диастаза;

- неуверенность в стабильности фиксации, легкое введение стержня.

Противопоказания к применению закрытого антеградного

интрамедуллярного остеосинтеза являлись:

- острая гнойная инфекция поврежденного сегмента;

- внутрисуставной характер перелома нижней трети плечевой кости.

ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Для предварительной репозиции и фиксации отломков плечевой кости использовали аппарат Илизарова упрощенной компоновки из деталей, входящих в набор для чрескостного остеосинтеза (далее - дистракционный аппарат). После обработки операционного поля под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) через проксимальный и дистальный метафиз плечевой кости проводили по одной спице во взаимоперпендикулярных плоскостях - сагиттальной и горизонтальной соответственно, с учетом анатомических особенностей области, при правильных ротационных взаимоотношениях отломков. Это положение сохраняли при фиксации спиц в аппарате, состоящем из проксимального полукольца и дистального кольца одного диаметра, соединенных 2-3 штангами. При этом две штанга располагали по передненаружной и задненаружной поверхностям плеча. Третью штангу использовали только при неудовлетворительной репозиции и варусном отклонении дистального отломка. Её располагали косо от переднего края проксимального полукольца к внутренней полуокружности дистального кольца в проекции медиального надмыщелка плеча. Реализуя дистракцию по этой штанге, добивались устранения варусного отклонения дистального отломка и

его рекурвации. После восстановления длины сегмента через разрез кожи 1,5-2 см по наружной поверхности плеча на уровне большого бугорка с помощью плоского долота шириной 20 мм под контролем ЭОП вскрывали костномозговой канал. При формировании точки входа обращали внимание на расположение долота строго по оси плечевой кости, избегая отклонения кпереди или кзади, что требовало ЭОП-контроля формирования доступа в двух проекциях. При помощи пробойника, изогнутого соответственно изгибу дистального конца стержня, формировали канал в проксимальном метафизе плечевой кости. Первоначально введение осуществляли вручную. Если дистальный конец стержня при введении упирался в медиальную стенку костномозгового канала и появлялась угроза перфорации, то извлекали стержень, и при помощи стандартных изгибателей для пластин увеличивали угол отклонения дистального конца стержня во фронтальной плоскости. По мере возрастания сопротивления введению продолжали продвигать стержень в дистальном направлении, используя забойник и молоток. При сохранении смещения отломков после достижения зоны перелома для направления стержня в дистальный отломок применяли ряд оперативных приемов:

- мануальное воздействие на область перелома;

- воздействие на дистальный отломок с использованием предплечья как рычага;

- сгибание или разгибание в локтевом суставе;

- введение отклоняющих спиц.

После проведения стержня в дистальный отломок контролировали его положение, так как это оказывало значительное влияние на точность репозиции отломков и стабильность фиксации. Идеальным считали положение стержня латеральней кортикальной пластинки, сформированной локтевой ямкой в наружном надмыщелке плечевой кости. В случае неэффективности остальных способов коррекции положения стержня в дистальном отломке плеча выполняли предварительное формирование канала в латеральном надмыщелке при помощи титановой развертки шириной 3 мм. Кроме того, применяли развертку для формирования канала в дистальном отломке плеча при выраженных склеротических изменениях и в застарелых случаях, когда проведение стержня было затруднено.

После проведения стержня в дистальный отломок при помощи забойника и молотка окончательно вводили его таким образом, чтобы острый дистальный конец внедрился в плотную губчатую кость латерального надмыщелка плечевой кости кнаружи от стенки локтевой ямки, а широкий проксимальный - погрузился вровень с кортикальным слоем большого бугорка, не нарушая сферичность головки плечевой кости.

После устранения дистракционного усилия оценивали положение отломков плечевой кости и интрамедуллярного стержня. При удовлетворительном положении отломков демонтировали аппарат. При сохранении дистракционного диастаза, неуверенности в стабильности фиксации, слишком легком заходе стержня и нестабильном по оси переломе

(вероятности «телескопирования» отломков) выполняли проксимальное блокирование стержня. Для этого применяли следующую методику: придавали конечности такое положение, чтобы на экране ЭОП отверстие в проксимальном конце стержня было круглым, то есть луч проходил перпендикулярно к стержню. Через центр отверстия под контролем ЭОП проводили спицу диаметром 2 мм через весь поперечник кости до противоположного кортикального слоя. По спице сверлом формировали канал диаметром 4,5 мм, в который вводили блокирующие винты диаметром 5 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов лечения проводилась через 1 мес. после операции у 99 пациентов (96,1%), 3 мес. - у 96 (93,2%), 6 мес. - у 87 (84,5%), и у 68 пациентов (66%) - в сроке 1 год после операции. Через 1,5 года после операции результаты были изучены у 28 (36,4%), а через 2 - у 17 пациентов (22,1%).

Восстановление функции оперированной конечности оценивали по восстановлению объема движений в плечевом и локтевом суставе, возвращению к прежней профессиональной и бытовой деятельности.

Продолжительность оперативного вмешательства, с учетом времени на монтаж спицевого дистрактора, в основной группе составила 48,5±0,2 мин, тогда как в контрольной - 125,410,7 мин (р<0,05).

Для оценки восстановления функции плечевого сустава определяли амплитуду от нейтрального (среднефизиологического) положения до возможного угла отведения. Через один месяц после операции отведение в плечевом суставе у пациентов основной группы составляло в среднем 165,2°±3,6 вне зависимости от типа перелома, при этом в контрольной группе у всех 26 пациентов отведение плеча было больше 121° и составило в среднем 170,4°±1,9, различия не были достоверными (р>0,05). Через три месяца после операции амплитуда отведения в плечевом суставе в основной группе составила 168,9°±1,9, в контрольной - 171,7°±1,8, достоверные различия не отмечены, (р>0,05). В последующие сроки наблюдения - 6, 12, 18, 24 месяца - не было (р>0,05) различий в амплитуде отведения плеча у пациентов основной и контрольной группы.

Функцию локтевого сустава оценивали по динамике восстановления объема движений у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной. Через месяц после операции амплитуда движений в локтевом суставе оперированной конечности составляла у пациентов основной группы 128,3°±3,7 и 113,4°±7,7 - у пациентов контрольной группы соответственно (р<0,05). Через 3 месяца амплитуда движений в локтевом суставе оперированной конечности была несколько больше у пациентов основной -135,4°±1,9 против 128,7°±1,7 - контрольной группы (р>0,05). В дальнейшем амплитуда движений в локтевом суставе у пациентов обеих групп также значимо не отличалась.

Сращение перелома

При контрольной рентгенографии признаки сращения перелома у пациентов основной группы наблюдались через два месяца после операции у 71 (92,4%). У одного (1,3%) пациента с поперечным переломом нижней трети диафиза к исходу 3-го мес. сращения не наступило, сформировался гипертрофический псевдоартроз, в связи с чем был выполнен реостеосинтез стержнем типа UHN с блокированием. Через 6 месяцев после первичной операции достигнуто сращение.

У пациентов контрольной группы сроки появления рентгенологических признаков сращения отличались. Через 1 месяц после операции наступило сращение у 5 (19,3%), в два месяца - у 13 (50%) и к трем месяцам - у 1 (3,8%).

Электронейромиография

При выполнении ЭНМГ у всех 15 пациентов (15,45%) исследуемых групп с клиническими проявлениями нейропатии выявлено снижение амплитуды М-ответа по лучевому нерву на 70-100%.

У остальных пациентов, не имевших клинических признаков нейропатии, ни в одном случае не выявлено существенных изменений проводимости и функции мышц, что трактовалось нами как отсутствие отрицательного влияния дистракционных усилий на проводимость по магистральным нервам верхней конечности.

Шкала Constant

В основной группе через месяц после операции получено 56,2% отличных и хороших результатов и 41,4% - удовлетворительных. В сроке 6 месяцев отличных и хороших было 75,7%, удовлетворительных - 24,3%.

Шкала SF-36

В основной группе пациенты оценивали качество жизни в сроке 1 и 3 месяца после операции выше, чем пациенты контрольной группы. При этом статистически значимыми были отличия по графам «ролевое физическое функционирование», «боль», «физическое функционирование» в срок 1-3 месяца после операции (р<0,05). Через полгода после вмешательства качество жизни в обеих группах не различалось.

Ошибки и осложнения

Осложнения были разделены на два вида: потребовавшие выполнения реостеосинтеза и не оказавшие влияния на конечный результат.

У двух пациентов (2,6%) имелась недостаточно плотная фиксация интрамедуллярного стержня в дистальном отломке. В результате этого в раннем послеоперационном периоде отмечена потеря фиксации и вторичное смещение отломков. В течение месяца выполнялась дополнительная стабилизация в аппарате на двух опорах. У одного пациента (1,3%) имелась миграция стержня в проксимальном направлении, что потребовало выполнения реостеосинтеза и проксимального блокирования стержня. Однако это не привело к замедлению восстановления движений в плечевом и локтевом суставе (результат в 1 и в 6 мес. оценен как хороший - 80 баллов по шкале Constant).

Формирование псевдоартроза после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза титановым стержнем возникло в одном случае (1,3%). Выполнен реостеосинтез интрамедуллярным стержнем UHN с рассверливанием и блокированием. Известен удовлетворительный результат лечения в срок 6 месяцев (69 баллов по шкале Constant).

Ошибки были связаны с неправильным определением длины и ширины интрамедуллярного фиксатора

У трех пациентов (11,5%) при выполнении остеосинтеза выполнено недостаточное погружение стержня в плечевую кость, в результате чего возникло ограничение отведения плеча и болевой синдром. В одном случае выполнено интраоперационное укорочение стержня и повторное его ведение с погружением проксимального конца стержня вровень с кортикальным слоем плечевой кости. Двум другим пациентам выполнили удаление стержня через 6 мес. после операции. У обоих пациентов отведение восстановилось до 160°, отдаленный результат определен как хороший (74 и 69 баллов по шкале Constant соответственно).

У одного из этих пациентов (1,3%) после ЗИО возникла нейропатия лучевого нерва. Активное разгибание кисти восстановилось в течение трех месяцев после операции без дополнительной медикаментозной и физиотерапии.

При остеосинтезе переломов пластиной осложнения, потребовавшие повторной операции, возникли у четырех пациентов (15,3%). Реостеосинтез плоским титановым стержнем производился в связи с формированием псевдоартроза и потерей фиксации. К 6 месяцам после первой операции у всех пациентов достигнуто сращение.

У трех пациентов (11,5%) получен хороший результат. У одного пациента (3,8%) результат оперативного лечения - неудовлетворительный вследствие формирования стойкой контрактуры локтевого сустава.

ОБСУЖДЕНИЕ

Предложенная методика ЗИО имеет преимущества, обусловленные относительной простотой, отсутствием сложного постановочного инструментария и стоимостью конструкций, уменьшением длительности оперативного вмешательства и степени интраоперационной кровопотери. Кроме того, отмечено раннее восстановление функции оперированной конечности, меньшее снижение качества жизни и лучшие косметические результаты. Отдаленные результаты оперативного лечения дистальных внесуставных переломов плеча с использованием закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плоским клиновидным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования и остеосинтеза пластиной не отличаются. Все вышеизложенное позволяет считать разработанную методику ЗИО методом выбора хирургического лечения внесуставных переломов нижней трети плечевой кости.

Одной из особенностей предлагаемого подхода является необходимость индивидуального изготовления стержня для каждого пациента из титановых

заготовок, поставляемых отечественными производителями. Низкая цена заготовок, возможность индивидуального изготовления стержня являются весомыми преимуществами, учитывая современное состояние финансирования лечебно-профилактических учреждений.

Надмыщелковые и внесуставные метафизарные переломы плечевой кости, для которых внутренняя фиксация возможна только с помощью пластин, а интрамедуллярная невозможна из-за короткого дистального отломка и узкого костного канала, могут быть малоинвазивно и эффективно стабилизированы с помощью предложенной технологии.

Полученные результаты демонстрируют более быстрое функциональное восстановление пациентов основной группы на фоне меньшего снижения качества жизни в сравнении с пациентами контрольной группы. Корректно выполненный остеосинтез любым из имеющихся в распоряжении травматолога методом с высокой долей вероятности приводит к выздоровлению пациентов и сращению перелома. Представленный в настоящем исследовании малоинвазивный подход к лечению внесуставных переломов нижней трети плечевой кости позволяет достигать таких результатов в более ранние сроки и с меньшим снижением качества жизни пациента в сравнении с традиционными методами. Безусловно, метод имеет границы использования, показания и противопоказания. В данной работе представлена принципиально новый подход малоинвазивной и малотравматичной стабилизации переломов такой локализации.

Очевидно, что разработанная технология эластичного стабильного антеградного интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плеча с использованием оригинального плоского титанового стержня является реальной альтернативой имеющимся в настоящий момент традиционным подходам, позволяет расширить показания к применению закрытого интрамедуллярного остеосинтеза как при изолированных повреждениях плечевой кости, так и в составе множественной и сочетанной травмы.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный фиксатор обеспечивает принципиальную возможность эластичного стабильного антеградного интрамедуллярного остеосинтеза как диафизарных, так и метафизарных внесуставных переломов нижней трети плечевой кости, для которых закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез ранее считался технически не осуществимым.

2. Использование аппарата Илизарова, как средства предварительной репозиции и фиксации отломков, а также эластичность и премоделированная форма разработанного титанового стержня, создает благоприятные условия для выполнения закрытого внутрикостного остеосинтеза всех типов переломов дистальной трети диафиза, а также переломов метафиза плечевой кости.

3. Результаты лечения больных с внесуставными переломами нижней трети плечевой кости при лечении с применением закрытого

интрамедуллярного остеосинтеза по разработанной методике превосходят таковые в сравнении с накостным остеосинтезом по динамике восстановления амплитуды движений в суставах, срокам сращения перелома за счет минимальной травматичности вмешательства на фоне метшего снижения качества жизни пациента и высоких косметических результатов.

4. Показаниями к применению модифицированного плоского титанового стержня по разработанной методике являются все типы закрытых переломов дистальной трети диафиза плечевой кости, а также переломов дистального метафиза типа 13А2 и 13АЭ, в том числе нестабильных по оси, оскольчатых и сегментарных.

5. Осложнения, выявленные при применении методики, не являлись специфичными для данного фиксатора, и могут быть преодолены путем четкого соблюдения технологии. Ошибки связаны с неправильным подбором размера стержня и отказом от выполнения проксимального блокирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оперативном лечении внесуставных переломов нижней трети плечевой кости закрытый интрамедуллярный остеосинтез плоским клиновидным титановым стержнем предложенной модификации следует считать альтернативой накостному остеосинтезу. Наличие повреждения кожных покровов в зоне перелома (поверхностных ран), выраженный отек, эпидерамальные пузыри, мацерация кожи также являются основаниями для выбора закрытого метода фиксации плечевой кости.

2. Планирование оперативного вмешательства должно включать точное определение длины стержня, для чего необходимо выполнить рентгенографию неповрежденной конечности с рентгенконтрастными ориентирами в области плечевого и локтевого сустава и последующее измерение расстояния между ними на плече (а не по рентгенограмме). Ширина стержня должна быть такой, чтобы в каждом из измерений она была меньше ширины костномозгового канала на 2-3 мм. Невыполнение этого условия увеличивает риск заклинивания стержня в костной трубке.

3. При изготовлении стержня необходимо укорачивать титановую заготовку до необходимой длины со стороны широкого, а не узкого конца. Толщина дистального конца в 3 мм вполне достаточна для обеспечения стабилизации отломков, позволяющей раннее начало движений в смежных суставах. Более толстый дистальный конец стержня может стать причиной технических трудностей при проведении его в дистальный отломок вплоть до расклинивания, и к потере фиксации после снятия репонирующих усилий в дистракционном аппарате.

4. Формирование отверстий в проксимальном конце стержня следует выполнять после придания ему необходимого изгиба. Нарушение этой последовательности приводит к тому, что при формировании изгиба стержень деформируется по отверстиям, и плавного изгиба не получается.

5. При выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов нижней трети плечевой кости использование аппарата Илизарова для предварительной репозиции и удержания отломков в правильном положении (fixator assisted nailing) требуется всегда. Отказ от предварительной репозиции в дистракционном аппарате значительно затрудняет (вплоть до невозможности) выполнение закрытого остеосинтеза по предложенной методике. Наиболее критично использование дистракционного аппарата при остеосинтезе переломов дистального метафиза плечевой кости, так как короткий дистальный фрагмент требует максимально глубокого внедрения стержня в плотную губчатую кость наружного надмыщелка плеча для обеспечения эффективной стабилизации отломков.

6. Формирование входа в канал плечевой кости долотом требует контроля положения полотна долота в проксимальном метафизе плеча в двух проекциях. Отклонение долота кпереди или кзади может привести к перфорации передней или задней стенки плечевой кости и ятрогенному перелому в области хирургической шейки. Правильной ориентации полотна долота при формировании входа в канал плечевой кости может помочь предварительно введенная спица толщиной 2 мм с обязательным рентгенконтролем ее положения.

7. При антеградном остеосинтезе необходимо обращать особое внимание на погружение проксимального конца стержня в головку плечевой кости и не допускать его выстояния до степени, нарушающей сферичность контура головки плеча. С этой же целью необходимо интраоперационное определение взаимоотношений проксимального конца стержня и акромиального отростка лопатки при отведении до угла в 90°.

8. При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома, одномоментный закрытый интрамедуллярный остеосинтез нецелесообразен, так как могут возникнуть технические трудности при коррекции положения отломков плечевой кости. В этом случае следует разделить вмешательство на два этапа: дистракция и коррекция положения отломков плечевой кости аппаратом в течение 10-12 дней (при этом чрескостные элементы необходимо проводить по возможности с учетом будущего положения интрамедуллярного стержня), а затем - закрытый интрамедуллярный остеосинтез плоским титановым стержнем.

9. У молодых пациентов с переломами плечевой кости в области дистального метафиза, когда необходимо максимальное погружение стержня в дистальный отломок, а также при застарелых случаях, когда дистальный отломок склерозирован, а вход в канал закрыт замыкательной пластинкой, рекомендуется использовать развертку для предварительного формирования канала в латеральном надмыщелке плечевой кости.

10. При оскольчатом переломе с разрушением костной трубки на протяжении более 5 см, наличии сегментарного перелома плечевой кости, неуверенности в плотной «посадке» стержня следует выполнять его блокирование на проксимальном уровне для достижения стабильной фиксации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Челноков А.Н., Баженов A.B. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при дистальных переломах плечевой кости // Современные проблемы травматологии и ортопедии: третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября 2007 года: сборник тезисов. - М., 2007. - С.95.

2. Челноков А.Н., Баженов A.B. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез в лечении дистальных переломов плечевой кости // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Курган, 2008.-С.109-110.

3. Челноков А.Н., Баженов A.B., Корж O.E. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез переломов дистальной трети плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. -Екатеринбург, 2009.-Кя 1. - С.49-53.

4. Челноков А.Н., Баженов A.B., Корж O.E. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез дистального метадиафиза плечевой кости плоским титановым стержнем // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием, 14-15 мая 2009 года. - Курган, 2009. - С. 132.

5. Челноков А.Н., Баженов A.B., Корж O.E. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. -№ 2.-С.119-121.

6. Челноков А.Н, Баженов A.B. Альтернатива функциональному методу при внесуставных переломах нижней трети плечевой кости // 36ipirnK наукових праць XV з'\'зду ортопед1в-травматолопв УкраГни / сборник научных трудов XV съезда ортопедов-травматологов Украины, г. Днепропетровск, 16-18 сентября 2010 года. - Днепропетровск, 2010. - С.259.

7. Пат. на полезную модель 61542 РФ, МПК11 А 61 В 17/58. Стержень для остеосинтеза плечевой кости / А.Н.Челноков, А.В.Баженов (РФ). -№ 2006136811/22; заявл. 17.10.2006; опубл. 10.03.2007, бюл. № 7.- 1 с.

Отпечатано в типографии ООО «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-545. Заказ 08712. Тираж 100 экз.