Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

к о од

На правах рукописи

'I 7 ^ ^ УДК 616-007.43-089.163

АНТРОПОВА Наталья Васильевна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-1993

У <

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Лукомский

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов

— доктор медицинских наук, профессор Э. И. Гальперин

— доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

заседании специализированного совета Д.074.05.02 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, ул. Доватора, 15)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Зубовская площадь, д. 1)

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан «

ЛъОШьЦи 99^3

г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. М. Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение послеоперационных грыж до сих пор нельзя отнести к числу решенных проблем хирургии. В настоящее время количество больных с послеоперационными грыжами не только не уменьшается, но имеет тенденцию к увеличению (Т.Г.Амренов, 1990; В.М.Колтоннж, 1990; К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский, 1990). По данным отечественных и зарубежных хирургов, частота возникновения послеоперационных грыж от 6 до ИЯ всех лапаротомий (М.Ф.Маэурик с соавт., 1985; T.E.Buchnall et al., 1982; M.Mudga et L.E.Hughes, 1985).

В настоящее время собран большой материал, касающийся вопросов хирургического лечения послеоперационных грыж, предложено около 200 способов пластического закрытия дефектов брюшной стенки (Н.А.Ивачева, 1991). Тем не менее, результаты хирургического лечения этой категории больных омрачают самые блестящие в техническом исполнении операции, причиняя боли и страдания больным, не принося удовлетворение хирургам. Несмотря на четкие представления о путях профилактики осложнений, имеющаяся статистика частоты послеоперационных осложнений и летальности далека от желаемого уровня. Число рецидивов послеоперационных грыж в настоящее время достигает 9,1-31Я (И.Н.Гришин и соавт., 1984; С.П.Бондаре; -о, 1985; Н.А.Ивачева, 1991; А.Х.Ор-фаниди, 1992; H.Toyoshima, 1986). Летальность после плановых операций продолжает оставаться на цифрах 3-4Я (Н.М.Скутельский

roí

с соавт., 1982; В.И.Нефедо'в, 1985).

Социальную значимость проблемы хирургического лечения послеоперационных грыж определяет то обстоятельство, что половина больных с послеоперационными грыжами - люди трудоспособного возраста (К.А.Эндзинас, 1986; D.Kadach, 1971), которые нуждаются в полной реабилитации.

Среди множества проблем хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами основными являются: I. эффективные методы предоперационной подготовки; 2. надежные способы пластики брюшной стенки.

Особенностью лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров является резкое увеличение внутрибрюшного давления после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Это приводит к различным послеоперационным осложнениям, из которых самое грозное - острая дыхательная недостаточность, часто приводящая к смерти больных (А.И.Коршунов, 1978; И.А.Ерюхин с соавт., 1983; В.П.Еремеев с соавт., 1984). В связи с этим важна организация системы профилактических мер по снижению негативного действия повышенного внут-рибрппного давления. Это достигается двумя путями: с одной стороны - больным проводится предоперационная подготовка с целью адаптации к абдоминальной гипертензии, с другой стороны - применяются способы пластики брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости. Используемые большинством авторов методики компрессионных тренировок с помощью различных самодельных устройств далеки от совершенства. Эффективность подготовки к операции, критерии подготовленности больного к операции носят субъективный характер и определяются эмпирическим путем. Имеются единичные исследования, доказывающие, что пластика собственными тканями путем создания дупликатуры апоневроза сопровождается увеличением внутрибрюшного давления и, следовательно, уменьшением объема брюшной полости (Е.В.Скобей, 1981; С.П.Бондаренко, 1985; В.И.Ороховский и соавт., 1992). Аллопластику относят к операциям без уменьшения объема брюшной полости (Т.Т.Лаурова, Н.Д,Графская, 1971; А.А.Адамян и соавт., 1985; В.М.Колтонюк, 1990).

Прогнозирование исходов операции проводится на основании опыта и интуиции хирурга. Значение прогнозирования точно выразил французский философ XIX века Огюст Конт: "Знать, чтобы предвидеть. Предвидеть, чтобы действовать". Таким образом,прогнозирование необходимо прежде всего для проведения в жизнь мероприятий по предотвращению послеоперационных осложнений.Чем точнее прогноз, тем эффективнее подобные мероприятия. В современных условиях наиболее точный прогноз возможен с привлечением электронно-вычислительной техники.

Тактика хирургического лечения послеоперационных грыж в настоящее время сводите- к применению того или иного способа закрытия дефекта бршной стенки, отличающихся техническими приемами без учета адаптационных возможностей больного, переносимости им условий искусственной абдоминальной гипертензии, прогнозирования исходов операции.

Цель настоящего исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами путем выработки универсального алгоритма обследования во время предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии и дифференцированной тактики хирургического лечения на основе прогнозирования.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании комплексных методов исследования во время дозированной пневмокомпрессии в противоперегрузочном костюме определить показания, длительность и эффективность предоперационной подготовки, направленной на адаптацию к повышенному внутрибрюшному давлению.

2. Провести исследование информативности прогностических показателей, прогнозирования исходов оперативного лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе

теории распознавания образов.

3. На основе прогнозирования выработать тактику хирургического лечения больных с большими послеоперационными грыжами.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера предоперационной подготовки, принципа хирургического лечения и предшествующего прогноза.

Научная новизна работы: Новизна разрабатываемой проблемы определяется подходом к предоперационной подготовке методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме: I - как к оригинальной методике подготовки больных с послеоперационными грыжами, лишенной недостатков, которые имеются у большинства методов компрессионной тренировки; 2 - как к модели послеоперационной ситуации для изучения различных функций организма; 3 - как к прогностическому тесту в оценке состояния резервных возможностей организма; 4 - как к прогностическому тесту для выбора тактики хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров.

Выработан универсальный алгоритм ведения больных с послеоперационными грыжами в период предоперационной подготовки.

Новым представляется подход к дифференцировке всех способов оперативного лечения больных с послеоперационными грыжами больших размеров на операции с уменьшением и без уменьшения объема брюшной полости. Проведено обоснование этих двух принципов хирургического лечения больных.

Проведено исследование внутрибршного давления больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами до подготовки к операции, во время дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, послеоперационном периоде в различные сроки, при различных способах пластики брюшной стенки.

Проведены исследования по прогнозированию исходов опера-

тивного лечения у больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на основе теории распознавания с помощью ЭВМ.

Изучена функция почек и мочевого пузыря у больных с послеоперационными вентральными грыжами до начала предоперационной подготовки, во время компрессионных тренировок методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, после операции.

Практическая ценность работы. Дозированная пневмокомпрес-сия в специальном костюме может быть признана методом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, отвечавшим требованиям методик, применяемых для адаптации к повышенному внутрибротному давлению.

Отбор больных на адаптационную подготовку и ее продолжительность определяется реакцией показателей внешнего дыхания и гемодинамики на компрессию во время теста на повышение внут-рибротного давления.

Выбор способа пластики брюшной стенки производится на основании адаптационных возможностей пациента, выявленных при повторных тестах на повышение внутрибршного давления в период предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии.

Определены информь. .вные в отношении прогноза параметры, вычислен индекс риска, выявлены степени операционного риска, по которым оценивается с.' 'тояние тяжести больного, предполагается принцип пластики бршной стенки и прогнозируются исходы операции.

Пластические операции у больных с большими послеоперационными грыжами, независимо от способа пластики, делятся по патогенетическому принципу на операции с уменьшением объема

брюшной полости и без уменьшения объема бршной полости. Показания к тому или другому принципу возможно определить в доопе-рационном периоде.

У больных с обширными нижне-срединными послеоперационными грыжами после хирургического лечения нормализуется нарушенная функция мочевого пузыря.

Проведен анализ послеоперационных осложнений в зависимости от характера предоперационной подготовки, принципа оперативного лечения и предшествующего прогноза.

Внедрение. Методика предоперационной подготовки, алгоритм обследования, тактика хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, метод прогнозирования внедрены в практику хирургических отделений 61 городской клинической больницы г.Москвы, 64 городской клинической больницы г.Москвы, Киреевской Центральной районной больницы Тульской области.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1992 г.), на XI областной научно-практической конференции урологов (г.Тула, 1992 г.), на конференции кафедры хирургических болезней 1Р I 2-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова (1993 г.).

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста (без списка литературы) и иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает

источников, из них работы на русском и работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование. В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 446 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившихся на лечении с 1983 по 1992 годы в клинике хирургических болезней № I 2-го лечебного фаэдль-тета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова на базе 61 городской клинической больницы г.Москвы. 365 больных составили основную группу лечившихся и обследовавшихся с февраля 1986 г. по декабрь 1992 г. 81 больной, оперированный с 1983 по 1985 гг., вошел в группу сравнения и ретроспективного обследования.

Основной контингент больных составили пациенты: с малыми послеоперационными вентральными грыжами - 25 больных (6,8*), со средними грыжами - 124 больных (33,9*), с обширными грыжами - 174 больных (47,7%), с гигантскими грыжами - 42 больных (II,6*). Больных с невправимыми грыжами было 25; из них с обширными грыжами - 18 че^.' з (6,8*). Рецидивных грыж отмечено 44 (12,1*): 3 - при малых грыжах, 17 - при средних грыжах, 21-при обширных грыжах, 3 - при гигантских грыжах. По локализации грыжи распределялись следующим образом: верхне-срединных грыж было 70 (19,2*), средне-срединных - 114 (31.2*), нижне-средин-ных - 68 (18,6*), в области правого подреберья - 44 (12,1*), в правой подвздошной области - 50 (13,7*) и в боковых поясничных областях - 19 (5,2*). Половину грыж, располагавшихся в верхне-срединных, средне-срединных и нижне-срединных областях, составили грыжи обширных размеров. Боковые поясничные грыжи являлись преимущественно обширными. Гигантские грыжи чаще занимали средне-срединные области и правое подреберье. Большая часть гигантских и обширных грыж формировалась в первые шесть

месяцев после операции. Пациенты с обширными послеоперационными грыжами имели самый большой срок грыженосительства (более 10 лет). В 68,7% (251 пациент) у больных отмечены различные сопутствующие заболевания. На первом месте среди причин образования послеоперационных грыж было нагноение раны (46,8%). На первом месте по частоте образования грыж были операции на желчных путях (30,7%), на втором месте (21,4%) - операции по поводу острого аппендицита, на третьем месте (14,8%) - гинекологические операции.

Предоперационную подготовку больных с послеоперационными грыжами различали традиционную и специальную. Традиционная подготовка проводилась всем больным в течение 7-10 дней с учетом состояния пациента и была направлена на улучшение функции внешнего дыхания, кровообращения, очищение кишечника, профювк-тику инфекционных осложнений, коррекцию выявленных нарушений. Специальная предоперационная подготовка включала сеансы компрессионных тренировок для адаптации в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

В качестве специальной предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами использована методика дозированной пневмокомпрессии с помощью специального костюма, предложенная Г.И.Лукомским и соавт. (1987). Названная методика отвечает всем требованиям, предъявляемым к подобного рода методам, и имеет преимущества в отличие от различных способов тренировки больных в условиях искусственного повышения внутрибрюшного давления: I. во время подготовки больной не ограничен в отношении двигательной активности; 2. во время подготовки возможно проводить контроль различных функций организма; 3. имеется возможность точно регламентировать величину компрессии; 4. параллельно проводится трениров-

ка грудного дыхания.

Больные с невправимыми грыжами больших размеров готовились

к операции с помощью пневматического бандажа специальной конструкции .

Проблема лечения послеоперационных грыж сводится к "созданию оптимального внутрибрюшного давления, обеспечивающего нормальные функции органов" (В.И.Юхтин и соавт., 1971). Изучение внутрибршного давления производилось в полости прямой кишки с помощью водяного манометра до начала подготовки, во время компрессионных тренировок, после операции у 72 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. Контрольная группа состояла из 15 пациентов, находившихся в стационаре с заболеваниями, не связанными с органами брюшной полости. Исходные значения внутрибрюшного давления у обследованных больных составили 10,1+1,2 см водного столба, что Немного ниже величины внутрибршного давления у больных контрольной группы (12,4+1,3 см водного столба) и объясняется нарушением функционального состояния мышц передней брюшной стенки у больных с послеоперационными грыжами (Н.И.Шпаковский, 1983).

Во время предоперационной подготовки методом дозированной пневмокогмрессии в максимальном режиме работы внутрибрюшное давление достигало 23,8+2,1 см водного столба, что достоверно не отличалось от данных измерения внутрибрюшного давления после пластики брюшной стенки собственными тканями (25,1+2,1 см водного столба). Это обстоятельство дает повод утверждать,что применяемая нами методика компрессионных тренировок методом дозированной пневмокомпрессии проводилась в условиях приближенных к послеоперационным в отношении уровня внутрибрюшного давления.

Изучение внутрибрюшного давления при использовании пнев-

матического бандажа у 18 больных с невправимыми обширными грыжами показало, что даже при максимальном раздувании камеры бандажа внутрибршное давление увеличивалось до 16,2+2,5 см водного столба. Учитывая, что после операции больных ожидает увеличение внутрибрюшного давления, как минимум, в 2,5 раза выше начального уровня, компрессионные тренировки в условиях абдоминальной гипертензии в 1,6 раза от исходной величины будут малоэффективными.

Функция почек была изучена у 42 больных с обширными и гигантскими грыжами методом радиоизотопной ренографии гиппура-ном, меченным 3 131. д0 начала предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии время максимального накопления индикатора в почках и время выведения 50$ индикатора из почек было в пределах нормы (4,1+0,2 и 13,7+1,2 минут). Во время максимальной пневмокомпрессии бркшной стенки в области грыжевого выпячивания показатели ренографии уменьшились, оставаясь в пределах нормальных величин (3,8+0,1 минут, Р> 0,05 и 13,6+1,1 минут, Р>0,05) по сравнению с исходными величинами. В раннем послеоперационном периоде достоверно уменьшилась секреторная функция почек по сравнению с начальной величиной (3,7+0,1 минут, Р<0,05), а также отмечено недостоверное снижение экскреции почек (12,3+1,1 минут, Р>0,05), оставаясь в пределах нормальных величин. Вышеуказанные изменения свидетельствуют об умеренном замедлении секреторной функции почек в условиях репанации грыжевого содержимого во время предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Экскреторная функция почек в различные периоды обследования больных достоверно не изменилась.

Комплексные уродинамические исследования, включающие уро-флоуметрик, жидкостную цистометрию с одновременной регистраци-

ей пузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления с помощью аппарата "иго-Со1ог-У1(Зео-21001' (Баг^ез Е1ес1;гоп1ся, Дания), проведены 30 больным с нижне-срединными послеоперационными грыжами. В результате исследований выявлены расстройства мочеиспускания (снижение максимальной объемной скорости потока, увеличение времени мочеиспускания), нарушения накопительной и эва-куагорной функций мочевого пузыря (снижение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря). В первой фазе мочеиспускания пузырное давление было снижено за счет сниженного внутри-бркшного и детрузорного давления. Последнее свидетельствует о гипотонии детрузора. Выявленные исходные расстройства деятельности мочевого пузыря у больных с послеоперационными грыжами связаны с нарушением функции мышц брюшного пресса, которые играют важную роль в формировании внутрибрюшного давления и сохранении способности к накоплению и удержанию мочи.

Во время дозированной пневмокомпрессии, когда внутрибрш-ное давление увеличилось в 2,3 раза, а пузырное соответственно возросло в 2,5 раза, отмечалась нормализация детрузорного давления. При этом отмечалось увеличение физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря, выросла максимальная объемная скорость потока мочи и сократилось время мочеиспускания. Таким образом, в условиях полной репанации содержимого грыжи в брюшную полость, т.е. имитации закрытия дефекта брюшной стенки, наблюдалась тенденция к нормализации накопительной и эвакуатор-ной функции мочевого пузыря. Комплексное уродинамическое обследование больных через 30 ^.'ай после операции пластики бршной стенки подтвердило предположение о возможности восстановления функции мочевого пузыря. Нормализация показателей мочеотделения объясняется восстановлением целостности передней брюшной стенки, которая определяет тонус и сократительную способность

мускулатуры мочевого пузыря.

На основании полученных данных при изучении внутрибрюшно-го давления во время дозированной пневмокомпрессии и после операции можно утверждать о тождественности искусственного повышения внутрибршного давления и послеоперационной абдоминальной гипертензии. Тем самым следует признать эффективность компрессионных тренировок брюшной стенки при этом методе подготовки больных с послеоперационными грыжами больших размеров и с полным основанием назвать его "моделью раннего послеоперационного периода".

В основу предоперационной подготовки нами положен принцип теста на повышение внутрибршного давления. В течение I часа в условиях максимальной искусственной гипертензии при 24-25 см водного столба у больного формируется реакция со стороны основных систем организма: дыхания, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния. Первичную реакцию больного на абдоминальную ги-пертензию брали за основу, которая указывала на степень тренированности организма в нестандартных условиях. После этого проводили компрессионные тренировки от 10 до 30 дней тем пациентам, у которых имелась реакция кардио-респираторных показателей на компрессию.

При изучении функции внешнего дыхания у 212 больных с послеоперационными обширными и гигантскими грыжами на аппарате ПУЛМА-01 обнаружено, что при поступлении у 46,2* больных не было нарушений функции внешнего дыхания, у 14,2* больных отмечен обструктивный характер вентиляционных нарушений, у 10,8* -рестриктивный характер нарушений, у 28,8* - смешанный характер вентиляционных нарушений. Обнаружена связь между наличием вентиляционных нарушений и размерами грыж, что подтверждается математически (X2 = 8,79 Р<0,001). Не выявлена связь между ло-

кализацией послеоперационной грыжи и частотой вентиляционной недостаточности. У 61,3% больных отмечены нарушения бронхиальной проходимости различной степени, чаще умеренного характера.

Во время теста на повышение внутрибрюшного давления у 188 больных с обширными и иигантскими грыжами отмечено увеличение ЖЕЛ от II,1% до 22,2% от исходных величин. Нарушения бронхиальной проходимости были незначительными. Для дифференцировки реакции дыхания на абдоминальную гипертензию использовано условное деление дефицитов ЖЕЛ'г' незначительная реакция при дефицитах ЙЕН до 10%, умеренная - при дефиците« от 10 до 20% ЖЕЛ, значительная - при наличка' Зфицитов от 20% и более. После распределения больных соответственно дефицитам ЖЕЛ во время теста обнаружилось, что незначительная реакция была у 66 больных (35,1%), умеренная реакция показателей дыхания отмечена у 83 больных (44,2%), значительная реакция дыхания - у 39 больных (20,7%).

Тест на повышение внутрибрюшного давления с незначительной реакцией показателей внешнего дыхания носит условное название - положительный, с умеренной и значительной реакцией -отрицательный. Необходимость подобных терминов определялась показаниями к проведению специальной предоперационной подготовки: при положительном тесте больным не обязательны компрессионные тренировки, при отрицательном тесте - больных готовили к операции дозированной пневмокомпрессией. Таким образом, в основе показаний к проведению специальной предоперационной подготовки, направленной на адаптацию к повышенному внутри-брюшному давлению, была реакция респираторных показателей во время теста на повышение внутриутробного давления.

Критерием подготовленности больного к операции являлось приближение показателей внешнего дыхания во время теста к ис-

ходным показателям до начала предоперационной подготовки. Изучение показателей внешнего дыхания во время повторного теста через 10 дней подготовки методом дозированной пневмокомпрессии выявило адаптацию системы дыхания к повышенному внутрибрншному давлению у 38 пациентов (20,2%). К 20-му дню подготовки показатели дыхания приблизились к исходным параметрам у 74 больных (39,4%), т.е. у большей части больных. И, наконец, через 30 дней достигли адаптации 10 больных (5,3%). Сроки адаптации дыхательной системы в условиях абдоминальной гипертензии зависели от возраста, пола больных, исходных нарушений функции внешнего дыхания, наличия сопутствующих заболеваний. Длительность компрессионных тренировок определялась сроками адаптации пациента в условиях искусственного повышения внутрибрюшного давления, тождественных раннему послеоперационному периоду.

Сроки адаптации больных основных функций организма, а не первичная реакция больного в нестандартных условиях, должны стать прогнозирующим фактором для тактики оперативного лечения больных с послеоперационными обширными и гигантскими грыжами.

Показатели гемодинамики изучены методом тетраполярной рео-графии по методике и.о.КиЪ1се1с в модификации Ю.Т.Пушкаря у 188 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. При анализе исходных показателей выявлено, что нормодинамичес-кий тип кровообращения имело большинство больных (108 человек - 57,5%), гиподинамический тип отмечен у 73 больных (38,8%), гипердинамический тип имела небольшая группа больных, состоящая из 7 человек (3,7%).

При исследовании параметров кровообращения во время теста на повышение внутрибрюшного давления обнаружено,снижение основных показателей от исходных величин: УО - на 20,225,9%, УИ - на 14,9-24,1%, СИ - на 16,4-20,5%, МО - на 14,5%-

-21,5*, увеличение УПС - от 11,9 до 27,1*. Подобные изменения гемодинамических показателей можно объяснить уменьшением венозного возврата сердца вследствие депонирования крови в условиях повышенного внутрибротного давления при наличии нарушенной функции мышц брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Незначительная реакция показателей кровообращения (дефициты МО до 10*) отмечена у 45 больных (23,9*), умеренная реакция (дефициты МО от 10 до 20*) - у 49 больных (26,1*), значительная реакция - (дефициты МО более 20*) - у 94 больных (50*). Выявлена зависимость: чем старше больной,чем более отягощен анамнез, тем значительнее реакция кровообращения на повышение внутрибршного давления. 45 больных (23,9*) с незначительной реакцией гемодинамики не нуждались в специальной предоперационной подготовке. 10-дневная адаптация показателей кровообращения к повышенному внутрибрюшному давлению во время подготовки дозированной пневмокомпрессией произошла у 29 больных (15,4*), 20-дневная - у 97 больных (51,6*), 30-дневная - у 17 больных (9,1*). Критерии подготовленности больного к операции оценивались аналогично показателям внешнего дыхания.

При изучении показателей газов крови и кислотно-щелочного состояния у 188 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами у большинства пациентов отклонений не выявлено (88,3*) и лишь у 22 больных (11,7*) отмечены нарушения: дыхательный алкалоз и дыхательный ацидоз, что объясняется нарушениями вентиляции легких. Во время теста на повышение внутрибршного давления показатели КИС не претерпевали существенных изменений, отмечена тенденция к уменьшению парциального давления кислорода. Таким образом, показатели КШС не могут служить критериями подготовленности больного к операции.

Тест на повышение внутрибршного давления ранее рассмотрен отдельно при изучении функции внешнего дыхания и кровообращения. Традиционная предоперационная подготовка, показанная больным на основе положительного теста на повышение внутрибршного давления по параметрам дыхания рекомендована 35,1% пациентов, кровообращения - 23,9%. 10-дневная подготовка дозированной пневмокомпрессией была необходима 20,2% больных с реакцией показателей внешнего дыхания и 15,4% больных с дефицитами параметров гемодинамики. 20 дней понадобилось для адаптации системы дыхания 39,4% больных, кровообращения - 51,6% больных. В течение 30 дней смогли адаптировать к повышенному внутрибропь ному давлению респираторную систему 5,3% пациентов, сердечнососудистую систему - 9,1% больных. Данные свидетельствуют о том, что адаптация системы дыхания опережает развитие компенсаторных реакций кровообращения.

При изучении реакции показателей дыхания, кровообращения во время теста на повышение внутрибрюшного давления каждого больного выяснилось, что незначительная реакция показателей одновременно обеих систем была у 39 больных (20,7%). Эта группа больных не проходила специальную предоперационную подготовку, а находилась на стандартной подготовке в течение 7-Юдней.

При сочетанных реакциях кардио-респираторной системы у одного и того же больного сроки предоперационной подготовки определялись максимальным временем адаптации менее тренированной системы. Таким образом, 10-дневная специальная подготовка проводилась 34 больным (18,2%), 20-дневная подготовка - 92 больным (48,9%) и 30-дневная подготовка - 23 больным (12,2%), что изображено на рис.1. Больным, которые не смогли адаптироваться в течение 20 дней,не рекомендуем оперативное лечение с уменьшением объема брюшной полости (аутопластика с созданием дупликатуры апоневроза).

Рис.1. Соотношение больных в зависимости от сроков проведения предоперационной подготовки методом дозк| рванной пневмокомпрессии

Таким образом, выработан алгоритм обследования больных с

.¡.Г .

послеоперационными грыжах,больших размеров: стандартная последовательность действий врача состояла в определении исходного уровня кардиореспираторной системы больного (рис.2), затем в анализе реакции больного на дозированную пневмокомпрес-сию, которая рассматривается как "модель раннего послеоперационного периода". Последующие действия сводятся к отбору больных для проведения специальной предоперационной подготовки на основании положительного и отрицательного теста на повышение внутрибргсшного давления. В дальнейшем степень адаптации оценивалась по результатам проведения повторных тестов на повышение внутрибршного давления через 10, 20, 30 дней от начала подготовки. Зная состояние адаптационно-компенсаторных реакций организма, возможно прогнозировать тип оперативного

Рас. 2. Схема универсального алгоритма обследования больных с послеоперацирпныыи грыжами.

вмешательства: с уменьшением или без уменьшения объема бршной полости.

Большинство врачей к вопросу прогноза оперативного лечения подходят эмпирически. Исследования по прогнозированию проведены на основе теории распознавания образов с математическим анализом на ЭВМ ЕС-1050 М. Теория распознавания образов базируется на теории вероятностей, математической статистике и информации. Кардинальным моментом в прогнозировании на основе теории распознавания образов является построение решающего правила или вычисление ИНДЕКСА РИСКА, который представляет собой статистическую модель больного. В зависимости от значений индекса риска больные причислялись к одному из двух классов: прогностически безопасных и прогностически опасных. Распознавание образов предполагает 3 этапа действий: I. выбор информативных параметров; 2. нахождение решающего правила; 3 выбор показателей, обеспечивающих устойчивость систем. Для решения задачи распознавания необходима обучающая выборка - совокупность объектов, в данном случае определенное число больных, прогноз которых мы желаем знать. В качестве обучающей выборки использована группа из 66 больных, оперированных в клинике в 1983-1985 годах. На проспективных данных произведен отбор наиболее информативных в отношении прогноза показателей: I - возраст; 2 -кой-ко-день до операции; 3 - рост, 4 - исходная масса тела; 5 -масса тела перед операцией; б - процент массы тела от идеала; 7 -длительность заболевания; 8 - срок после предшествующей операции; 9 - величина грыжи; 10 - введение антибиотиков; II - длительность операции; 12 - использование дозированной пневмоком-прессии; 13 - частота дк. лия; 14 - дыхательный объем (ДО); 15 - минутный объем дыхания (МОД); 16 - жизненная емкость легких (ЖЕЛ); 17 - форсиро- гя жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);

18 - максимальная вентиляция легких СМЕЛ); 19 - резервный объем вдоха (РОЦц); 20 - резервный объем выдоха (РОВы); 21 - дыхательный резерв (ДР); 22 - максимальная объемная скорость форсированного выдоха (уе шах); 23 - максимальная объемная скорость форсированного вдоха (VI тах); 24 - проба Штанге; 25 -проба Генча; 26 - мгновенная объемная скорость на уровне 50* вдоха (VI 50*); 27 - мгновенная объемная скорость при выдохе 50* ФЖЕЛ (те 50*); 28 - мгновенная объемная скорость на уровне 25* вдоха (VI 25*); 29 - мгновенная объемная скорость при выдохе 25* ФЖЕЛ (уе 25*); 30 - изменение потока и объема воздуха между 75* и 25* ФЖЕЛ -2-2_ .

а v 75*-25*

В соответствии с задачами исследования обучающая выборка разделена на две группы: I группа - 44 больных, у которых не было послеоперационных осложнений; П-я группа - 22 больных, у которых отмечены осложнения после операции.

После чего произведена ранжировка показателей по степени информативности: 15, 5, 18, 4, II, 12, 6, 3, 2, 29, 22, 9, 26, I, 24, 30, 13, 28, 14, 16, 10, 8, 27, 20, 19, 25, 7, 23, 17, 21. В дальнейшем осуществлена процедура итерационного перебора параметров. Минимальное число ошибок решения задачи было получено при комбинации следующих шести параметров: № 18 - максимальная вентиляция легких (МВЛ), № 15 - минутный объем дыхания (МОД), № 5 - масса тела перед операцией, № II - длительность операции, № 3 - рост, № 12 — пневмокомпрессия. Это значит, что использование именно этих шести показателей достаточно для прогнозирования исхода оперативного лечения больного с послеоперационной вентральной грыжей. Для этих параметров рассчитаны коэффициенты решающего правила, которое представляет собой следующее линейное уравнение:

Индекс риска = (ММ в л х -0,0000149) + (МОД в л х 0,0001135) + + (масса тела в кг х 0,0301250) + (длительность операции в минутах х 0,0081129) + (рост в см х 0,019488) + (пневмокомпрес-сия 1-нет, 2-да х -0,7687333) - 6,2603874. При индексе риска меньше нуля - прогноз благоприятный, при индексе риска больше нуля - прогноз неблагоприятный. Несмотря на громоздкость формулы, математические операции по вычислению индекса риска на микрокалькуляторе занимают не более 20 минут. Зная величину и знак индекса риска, были определены зоны прогноза (операционного риска): зона благоприятного прогноза при индексе риска от -0,83 до -1,02, зона неблагоприятного прогноза от значений индекса риска +0,83 до +1,35, между ними - зона повышенного внимания (рис.3). После сопоставления прогноза на основе индекса риска и имевшихся осложнений оказалось, что правильный прогноз произведен в 74% случаев. Такая точность прогноза является достаточной для таких трудно прогнозируемых ситуаций, как течение послеоперационного периода и исхода хирургического лечения.

После вычисления зон прогноза исследования были продолжены в основной группе обследуемого контингента, где оказалось, что среди 216 больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами у 52 больных (24,1%) - прогноз благоприятный, у 32 больных (14,8%) - прогноз неблагоприятный, у 132 больных (61,1%) - прогноз в зоне повышенного внимания. Отмечена прямая зависимость между ухудшением прогноза и исходными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, кислотно-щелочного состояния. С ухудшением прогноза увеличивалось число больных с отрицательным тестом на повышение внутрибрюшного давления (рис.4). Наихудший прогноз имели больные, находившиеся на длительной специальной подготовке.

+ 1.351

Прогноз неблагоприятный

+0.83 I

Зона повышенного внимания

-0.831

Прогноз благоприятный

-1.821"

Рве. 3. Зоны операционного риска на основе индекса риска

0 положительный тест □ отрицательный тест

Рис.4. Соотношение теста на повышение внутрибрппного

давления и зон прогноза (ЗБП - зона благоприятного прогноза, ЗПВ - зона повышенного внимания, ЗНП - зона неблагоприятного прогноза)

В понятие прогнозирующей системы включали индекс риска и тест на повышение внутрибрюшного давления. Составляющие указанной системы взаимосвязаны друг с другом, но выполняют различные роли в прогнозе исходов операции. Индекс риска определяет тяжесть состояния больных, предполагает характер предоперационной подготовки. Роль теста на повышение внутрибрюшного давления сводилась к определению степени тренированности организма в нестандартных условиях, определению показаний к различным видам предоперационной подготовки. При прогнозировании тактики хирургического лечения как тест, так и индекс риска предопределяли выбор принципа пластики брюшной стенки: больным

с отрицательным тестом на повышение внутрибршного давления, отсутствием адаптации в течение 20 дней и неблагоприятным прогнозом не рекомендуем пластику брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости.

Предложенная прогнозирующая система и программа подготовки к операции больных с послеоперационными грыжами не является для нас догмой и ортодоксальным решением всех проблем этой сложной отрасли хирургии, не заменяет клинического мышления, а лишь помогает практическому врачу разобраться в трудных случаях.

В основе принципа оперативного лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж лежит соответствие объема содержимого грыжи и брюшной полости. На наш взгляд, патогенетическая сущность базиса хирургической тактики заложена в недрах предоперационной подготовки, прогностических показателях. В основе патогенеза послеоперационных осложнений у данной категории больных (острая дыхательная недостаточность, парез кишечника, рецидивы грыж) лежит увеличение внутрибрюшного давления. Следовательно, фактор абдоминальной гипертензии должен быть в основе принципа пластики, точнее, реакция больного на увеличение внутрибрюшного давления, способность организма к преодолению этого негативного фактора. В связи с этим дифференцировали способы хирургического лечения послеоперационных грыж на два типа: I. операции с уменьшением объема брюшной полости; 2. операции без уменьшения объема брюшной полости.

Проведенные исследования внутрибрюшного давления при различных способах пластики у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами показали, что аутопластическое закрытие брюшной стенки сопровождается максимальным увеличением внутрибршного давления до 25,1+2,1 см водного столба при ис-

ходном - 10,1+1,4 см водного столба. При аллопластике с помощью лавсановой сетки без натяжения тканей ("чистая аллопластика") внутрибрюшное давление достигает 15,7+1,7 см водного столба при исходном давлении 9,8+1,2 см водного столба. Следовательно, прирост давления составил после аутопластики 2,5 раза, после аллопластики - 1,6 раза. Таким образом, имеются доказательства утверждать, что аутопластика дупликатурой апоневроза относится к операциям, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления, аллопластика является операцией с незначительным увеличением внутрибрюшного давления, которое не приводит к резким изменениям функции дыхания и кровообращения.

При хирургическом лечении больных с послеоперационными грыжами использована аутопластика, аутоаллопластика и аллопластика с помощью лавсановых сетчатых протезов. Эксплантация лавсановой сеткой для пластического закрытия дефектов бршной стенки избрана из всех других способов пластики - как наиболее надежный и удобный вид пластики, обладающий рядом положительных качеств (А.А.Адамян, 1992; С.Д.Андреев, Р.П.Терехова, 1992; М.С.Дерюгина, 1992). '[}

Аутопластика произведена в 241 случае: у 25 больных с малыми грыжами, 120 больным, )о средними грыжами, 96 больным с обширными грыжами. Аутопластика выполнена методом создания ду-пликатуры апоневроза. Из 86 пациентов с обширными грыжами, которые участвовали в проведении теста на повышение внутрибрюшного давления, 36,1% проходили традиционную подготовку перед операцией, остальным проводилась специальная подготовка в течение 10 дней (30,2%) и 20 дней (33,7%).

Аутоаллопластика была использована у 70 больных: у четырех больных со средними послеоперационными грыжами, у 60 больных с обширными грыжами и у 6 больных с гигантскими грыжами.

Аутоаллопластика производилась согласно требованиям, предъявляемым пластике собственными тканями, после чего на апоневроз имплантировалась лавсановая сетка (ПОСМ-3), изготовленная в научно-исследовательском институте текстильной и галантерейной промышленности. Большая часть больных, которым произведена аутоаллопластика, находились на 20-дневной специальной предоперационной подготовке (75,4%). Требованием к использованию ауто-аллопластики была несостоятельность тканей без их дефицита (релаксационные грыжи, наличие дряблых, истонченных тканей). Кроме того, аутопластика применялась у больных с рецидивными грыжами.

Аллопластика производилась в 54 случаях: у 36 больных с гигантскими грыжами и 18 больным с обширными грыжами, 17 из них были невправимыми. У 23 больных (62,2%) с отрицательным тестом на повышение внутрибрюшного давления проводилась дозированная пневмокомпрессия в течение 30 дней. 14 больных готовились к операции в течение 30 дней с хорошими результатами, но выявленный после иссечения Рубцовых тканей диастаз свыше 15-20 см не позволил выполнить аутопластику. В эту группу вошли 17 пациентов с невправимыми грыжами, которых нельзя было адекватно подготовить к операции компрессионными тренировака-ми.

При эксплантации лавсанового протеза использовали надапо-невротическое расположение трансплантата. Фиксацию протеза производили отдельными узловыми швами, в единичных случаях использовали степлер "Surgical Stapling Instrument" FM-25 фирмы ussc, что позволяло сократить процедуру до 10 минут вместо традиционных 40-50 минут. Лавсановый протез фиксировали, отступя от краев срединных швов не менее 10-15 см.

Во время пластики брюшной стенки выполнено 28 симультант-

ных операций (холецистэктомия - 12, секторальная резекция молочной железы - 2, флебэктомия - 10, струмэктомия - I, экстирпация матки - I, удаление "жирового фартука" - I, резекция желудка - I). Флебэктомии по поводу сопутствующего варикозного расширения вен нижних конечностей выполнили больным со средними послеоперационными грыжами, с обширными грыжами с благополучным прогнозом, без тяжелых сопутствующих заболеваний. При сочетании варикозной болезни с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, с неблагоприятным прогнозом, сопутствующими заболеваниями выполняли превентивные флебэктомии, через 3 месяца - пластику бргапной стенки.

Предшествующий прогноз на основе индекса риска, проведенный больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, соответствует характеру выполненных оперативных вмешательств, что отражено на рис.5.

Таким образом, тактика хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж построена на функциональном принципе с помощью прогнозирующей системы и может быть представлена схемой (рис.6). Аутопластику и аутоаллопластику выполняли больным с малыми, средними послеоперационными грыжами, а также больным с обширными и гигантскими грыжами при положительном тесте на повышение внутрибршного давления, при отрицательном тесте, но с адаптацией показателей кардио-респираторной системы в течение 10-20 дней, при индексе риска в благоприятной зоне и частично в зоне повышенного внимания.

Аллопластика производилась пациентам с обширными и гигантскими грыжами при адаптации больных во время дозированной пневмокомпрессии более 20 дней, при неблагоприятном прогнозе и части больных с прогнозом повышенного внимания, больным с не-

вправимыми грыжами,при диастазе тканей после иссечения рубцов свыше 15-20 см.

100% ЭОУ. 807. 70% бОУ. бОУ. 40% ЗОУ. 20У. ЮУ. 0У.

Аутопластика Аутоаллопластика

Ш ЗНП И ЗПВ □ ЗБП

Аллопластик»

Рис.5. Распределение больных с различными способами пластики бркшной стенки по зонам прогноза (ЗНП - зона неблагоприятного прогноза, ЗПВ - зона повышенного внимания, ЗБП - зона благоприятного прогноза)

Изучены иммунологические показатели (иммуноглобулина с;, А, М, фракции комплемента СЗс, С4, лимфоциты, Т-лимфоциты, В-лимфоцитн, нейтрофилы, лейкоцитарный термостабильный альфа-гли-копротеид) при различшх способах пластики брюшной стенки у 31 больного: аутопластике и использовании лавсановой сетки. В до-■ операционном периоде в обеих группах отмечен умеренный дисбаланс гуморального иммунитета, изменения клеточного состава -увеличение числа лейкоцитов, общего числа лимфоцитов и Т-лим-фоцигов, что не требовало медикаментозной коррекции. В послеоперационном периоде отмечено угнетение гуморального и клеточ-

Дсфе&т

ткалсй более 15-20см

Тест(+)

т^т

10-20 двей подготовки

Прагвоз

благо-

пр«япша

Прогноз повыше ав ста вввмавля

Тест() адаптация евшие 20ц.

Ряс. 6.

Схема тактики хирургического лечения бодьных с послеоперационными грыжами па основе прогнозирующей системы.

ного иммунитета в первые сутки после аутопластики и аллопластики, что характерно для раннего послеоперационного периода. К седьмым суткам после операции большая часть иммунологических показателей при аутопластике приходила к исходным величинам. После аллопластики даже к 14 суткам с момента операции наблюдалось увеличение иммуноглобулинов А., числа лимфоцитов, Т-лимфо-цитов, что можно объяснить проявлением тканевой неспецифической реакции на присутствие в организме синтетического протеза.

Наиболее показательными были изменения функциональной активности нейтрофилов, измеряемой уровнем лейкоцитарного термостабильного альфа-гликопротеида (ЛТАГ), который отражает состояние клеточного иммунитета. Уровень ЛТАГ до операции у больных в обеих группах превышал нормальную величину, что обусловлено наличием очагов хронического воспаления в области грыжи, дремлющей инфекции. В послеоперационном периоде наблюдался резкий подъем ЛТАГ после аллопластики, который оставался на 14 сутки после операции. После аутопластики увеличение ЛТАГ на седьмые сутки после операции уступало место снижению этого показателя к моменту выписки больных из стационара. Резкое увеличение нейтрофильной активности после аллопластики и длительное ее удержание в течение всего послеоперационного периода свидетельствует о наличии неспецифической тканевой реакции на имплантацию лавсанового протеза.

В послеоперационном периоде изучена динамика внутрибрюш-ного давления в зависимости от принципа пластического закрытия дефекта брюшной стенки. Максимум повышения внутрибрюшного давления отмечено на вторые сутки послеоперационного периода,после чего наблюдалось ежедневное уменьшение давления. Снижение внутрибрюшного давления после операции аутопластики до исходных величин наступало к В суткам, после аллопластики - к 6 суткам (рис.7).

дни после операции с уменьшением ■■■»■• еез уменьшения

Рис.7. Динамика внутрибркхпного давления после операций с уменьшением и без уменьшения объема брюшной полости

При исследовании показателей функции внешнего дыхания отмечено ухудшение параметров в раннем послеоперационном периоде: ЖЕЛ - от 10 до 15,4*. ОФВ1 - от 6,2 до 12,6*. Та же тенденция имелась в параметрах гемодинамики - уменьшение МО от 12,9 до 19,3*, УИ - от 14,8 до 21,7*, У0 - от 17,3 до 23,6*, СИ - от 10,2 до 18,0*, увеличение УПС от 12,7 до 20,1*. При сравнении дефицитов основных показателей дыхания и кровообращения, полученных во время теста на повышение внутрибрюшного давления и послеоперационных, не найдено достоверного различия первых от вторых. Тождественность реакции организма на искусственно созданную абдоминальную гипертензию и увеличение ВБД в послеоперационном периоде подтверждает тезис о методе

дозированной пневмокомпрессии как "модели раннего послеоперационного периода". При этом следует учитывать тот факт, что ранний послеоперационный период для больных более тяжелое испытание, где, кроме фактора увеличенного внутрибршного давления, действуют и другие негативные явления. Поэтому то обстоятельство, что кардио-респираторная система в послеоперационной обстановке реагировала не хуже, чем в искусственных условиях, служит доказательством эффективности предложенного алгоритма подготовки больных с послеоперационными грыжами. Перед выпиской отмечено приближение послеоперационных показателей внешнего дыхания и гемодинамики к исходным до операции.

В раннем послеоперационном периоде не отмечено достоверных изменений парциального давления углекислого газа и кислорода, а также КЩС, в зависимости от принципа хирургического вмешательства. Наблюдалась тенденция к увеличению рС0£ и снижению рО^, что связано с гиповентиляцией после операции.

При изучении функции почек в раннем послеоперационном периоде в зависимости от принципа хирургического лечения изменений функции почек не произошло, показатели оставались в пределах нормальных величин. Отмечена тенденция к снижению экскреторной деятельности почек как при аутопластике, так и при операциях без уменьшения объема брюшной полости.

В наших исследованиях на 365 оперированных больных отмечено 22 осложнения (6%). Наиболее тяжелыми осложнениями были два случая острой дыхательной недостаточности (0,5%). В одном случае у больной 57 лет с гигантской грыжей, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ожирением 1У степени после аллопластики возникла острая дыхательная недостаточность на 3 сутки, с которой она справилась, но впоследствии присоединилась пневмония абсцедирующего характера, и больная умерла че-

рез 2 месяца после операции. В другом случае острая дыхательная недостаточность наблюдалась после аутопластики у больной 01 года с невправимой обширной послеоперационной грыжей. Причиной осложнения, стоившего жизни больной, явился неверно избранный принцип операции (яутоаллопластика). В трех случаях (0,8%) у больных был тяжелый парез кишечника. В одном случае парез кишечника сочетался с острой дыхательной недостаточностью на фоне резкого увели- мш внутрибрюшного давления. В двух других случаях парез кишечника был обусловлен длительными травматичными манипуляциями во время энтеролиза из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Пневмонии зафиксированы у 5 больных (1,454): у одной больной с гигантской грыжей и у 4 больных с обширными грыжами. Наиболее частыми после операции были тромботические осложнения (6 больных - 1,6%), которые в трех случаях явились причиной смерти больных. Всего летальных исходов было шесть (1,6%). Кроме вышеуказанных причин смерти, в одном случае смерть наступила от острой сердечной недостаточности.

После внедрения в практику алгоритма предоперационной подготовки, дифференцированной тактики хирургического лечения, системы прогнозирования у больных с послеоперационными вентральными грыжами число послеоперационных осложнений снизилось с 12,3% до 6%.

Раневые осложнения рассматривались в зависимости от способа пластики бршной стенки. На 362 больных (с учетом умерших в ранние сроки после операции) отмечены осложнения со стороны раны у 40 больных (11%), после аутопластики имелось 8,8% осложнений, после аллопластики - 15,6%. Нагноение раны было в 1,2% случаев после аутопластики и в 2,4% случаев после аллопластики. Серомы отмечены при использовании местных тканей в

2,9*, при аллопластике - в 5,7*. Краевой некроз кожи наблюдался при различных способах пластики в 1,2* и 3,3* случаев. Свищи чаще отмечались после аллопластики (3,3*), чем после аутопластики (0,4*). Гематомы раны возникли у 1,7* больных после пластики собственными тканями и в О,В* случаев после эксплантации, инфильтрат брюшной стенки наблюдался после аутопластики в 1,2* случаев.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных были получены в результате осмотров, анкетирования больных в срок 3, 6, 9, 12, 18 месяцев и далее ежегодно до шести лет наблюдения. Были получены сведения о 347 больных. Зарегистрировано 14 рецидивов: 10 - после аутопластики (4,3*) и 4 - после эксплантации лавсановой сетки (3,5*). Общий процент рецидивов составил 4,0*. Причинами рецидивов в трех случаях явился неправильный выбор способа пластики (выполнена аутопластика вместо аутоаллопластики), у трех больных после эксплантации рецидивы возникли в связи с дефектом техники (недостаточная зона протезирования). В двух случаях причиной рецидивов были тяжелые физические нагрузки. В одном случае после аллопластики рецидив грыжи произошел после иссечения лигатурного свища с участком лавсанового протеза. В трех случаях причина рецидива грыжи - осложнения раны после пластики брюшной стенки. Подавляющее число рецидивов (13) произошло после операций с уменьшением объема брюшной полости. У двух больных причина рецидива осталась неизвестной. При проведении анализа между прогнозированием и числом осложнений в послеоперационном периоде обнаружилось увеличение числа осложнений и рецидивов с ухудшением прогноза, что подтверждает его точность и правильность (рис.8).

Рис.8. Соотношение числа больных с осложнениями

в зависимости от дооперационного прогнозирования (ЗБП - зона благоприятного прогноза, ЗПВ - зона повышенного внимания, ЗНП - зона неблагоприятного прогноза)

ВЫВОДЫ

1. На основании данных комплексного исследования метод дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме можно считать "моделью раннего послеоперационного периода" и, следовательно, эффективным способом компрессионных тренировок для адаптации больных к повышенному внутрибрюшному давлению.

2. Отбор больных, длительность предоперационной подготовки методом дозированной пневмокомпрессии проводились на основании реакции кардио-респираторной системы во время теста на

повышение внутрибрюшного давления в заданном алгоритме.

3. Выбор принципа пластики бршной стенки производится на основе адаптационных возможностей больного, выявленных во время предоперационной подготовки и ИНДЕКСА РИСКА, определенного на основе информативных показателей с помощью теории распознавания образов.

4. Операции без уменьшения объема брюшной полости показаны больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, которые не смогли адаптироваться после 20-дневной подготовки дозированной пневмокомпрессией в условиях повышенного внутрибрюшного давления, при неблагоприятном прогнозе, с не-вправимыми грыжами.

5. Частота возникновения послеоперационных осложнений у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами находится в прямой зависимости от предшествующего прогноза, составленного на основе теории распознавания образов.

6. Использование алгоритма предоперационной подготовки, прогнозирования, дифференцированной тактики операвтивного лечения больных с послеоперационными грыжами позволили снизить число послеоперационных осложнений с 12,3 до 6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Компрессионные тренировки необходимо проводить под контролем внутрибрюшного давления. Адекватность подготовки такого рода определяется созданием внутрибрюшного давления не менее чем в 2,4-2,5 раза больше исходного. Тренировки целесообразно начинать с 1/3 максимального давления, постепенно доводя до максимума в течение 4-6 дней, затем продолжать в максимальном режиме до признаков адаптации кардиально-респиратор-ных показателей в заданном алгоритме.

2. Тест на повышение внутрибрюшного давления, который проводили в течение I часа в условиях максимальной абдоминальной гипертензии, считаем основным критерием, который позволяет отобрать больных для специальной предоперационной подготовки. На основании повторных тестов на повышение внутрибрюшного давления решается вопрос о сроках окончания подготовки и выборе принципа пластики брюшной стенки. Основной показатель в лечении больных с обширными и гигантскими грыжами до операции - это изменение кардио-респираторных показателей на абдоминальную компрессию во время теста, так как она тождественна послеоперационной. Сокращение дефицитов показателей, выявленных во время теста через 10 дней подготовки методом дозированной пневмоком-прессии, считаем критерием готовности больного к операции. Больным, у которых показатели гемодинамики и дыхания во время повторного теста через 10 дней подготовки достоверно не приближаются к исходным показателям, компрессионные тренировки продолжали до 20 дней. Больным, которые адаптировались к повышенному внутрибрюшному давлению в течение 10-20 дней, не опасно проведение операций с уменьшением объема бркшной полости (аутопластика, аутоаллопластика). Больным, которые не смогли адаптироваться во время специальной подготовки в течение 20 дней, показана операция - пластика брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости (аллопластика).

3. Прогнозирование с помощью индекса риска помогает практическому врачу в оценке тяжести состояния больного, ориентировке метода предоперационной подготовки и выбора принципа оперативного вмешательства.

4. Эффективность избранной методики предоперационной подготовки можно оценить в полной мере в послеоперационном периоде по дефицитам основных показателей с предоперационными при

сравнении их во время первого теста на повышение внутрибрюшно-го давления.

5. Больным с невправимыми послеоперационными грыжами больших размеров в связи с неэффективными методами специальной предоперационной подготовки рекомендована операция - аллопластика с элементами увеличения объема брюшной полости.

6. Больным с сопутствующим варикозным расширением вен нижних конечностей показана превентивная флебэктомия при наличии послеоперационной грыжи обширных и гигантских размеров, либо симультантная - при грыже малых и средних размеров.

7. Метод аллопластики лавсановым протезом следует признать перспективным при лечении больных с обширными, рецидивными, невправимыми, гигантскими послеоперационными грыжами. Реально существуют пути устранения основных недостатков этого вида

го астики, которые ограничивают применение аллопластики в хирургической практике.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж,-Хирургия,-1990.- N° 7.- С.127-128 (совместно с А.Х.Эль-Саид).

2. Прогнозирование осложнений хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.- Клиническая медицина.- 1990.- № 5.- C.II8-120 (совместно с А.М.Шулутко, A.C. Бердиным).

3. Нарушение функции мочевого пузыря у больных с обширными грыжами,- Материалы XI научно-практической конференции урологов.- 1992 г., г.Тула.- С.30-31 (совместно с А.З.Винаровым).

4. Особенности предоперационной подготовки при хирургическом лечении послеоперационных грыж,- Хирургия.- 1993.- № 5.-С.88-90. (совм. с Г.И.Лукомским).