Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Предоперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы на основе анализа содержания теломеразы в ткани
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Предоперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы на основе анализа содержания теломеразы в ткани
00460ИЬЭО
на правах рукописи
Жуликов Дмитрий Владимирович
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА СОДЕРЖАНИЯ ТЕЛОМЕРАЗЫ В ТКАНИ
14.01.17-ХИРУРГИЯ 03.01.04-БИОХИМИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
8АПР2йЮ
Москва 2010
004600656
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Хоробрых Татьяна Витальевна
доктор биологических наук, профессор Глухов Александр Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Семиков Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАМН Терентьев Александр Александрович
Ведущая организация:
ФГУ Эндокринологический научный центр РАМН
[« 2о/Я.
Защита диссертации состоится < в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «о Ъ 2о/а.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время различные аспекты вопроса предоперационной диагностики при различных формах узловых новообразований щитовидной железы далеки от окончательного решения. Широкое применение высокоэффективных диагностических технологий (УЗИ, КТ, МРТ) позволило чаще выявлять объемные образования щитовидной железы [Шулутко A.M. и соавт., 2007; Мельниченко Г.А., 2002] и в итоге привело к увеличению количества первичных операций на данном органе, в том числе и по поводу рака и подозрительных на злокачественность узловых образований щитовидной железы. Особую актуальность приобретает вопрос диагностики злокачественного поражения на дооперационном этапе, с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства [Ветшев П.С. и соавт., 1998; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002].
Единственным инструментом, позволяющим установить окончательный диагноз, остается морфологическая верификация [Mackenzie EJ et al., 2004; Nguyen GK et al., 2005]. На дооперационном этапе ведущим методом диагностики узловых поражений щитовидной железы сегодня является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) [Ветшев П.С. и соавт., 2005; Семиков В.И., 2004; Шулутко A.M. и соавт., 2007]. Однако при использовании ТАБ может быть довольно высокой (до 30%) доля малоинформативных образцов, обусловленная получением недостаточного количества материала [Гринева Е.Н., 2002; Screaton NJ et al., 2003]. Цитологическое исследование также не позволяет четко дифференцировать возможное присутствие злокачественного роста [Ветшев П.С. и соавт., 2005; Nguyen GK et al., 2005; Screaton NJ et al., 2003].
Метод пункционной гистобиопсии щитовидной железы позволяет получить больше материала более высокого качества. Он был предложен С. Kaufman в 1897 г., однако практически не применялся долгое время из-за высокой частоты осложнений. В 90-е годы XX века разработка новых автоматических одноразовых биопсийных игл и проведение ультразвукового контроля во время процедуры позволили снизить частоту осложнений, сохранив
преимущества методики. Тем не менее, в настоящее время гистобиопсия щитовидной железы остается малоизученной - в мировой практике имеется всего около 20 исследований, хотя в ряде работ показана ее высокая диагностическая ценность и безопасность [Renshaw АА et al, 2007], [Screaton NJ et al., 2003]. В России пункционная гистобиопсия щитовидной железы практически не применяется, хотя и описана в литературе [Пинский С.Б. и соавт. 1999].
Дифференциальный диагноз ряда новообразований щитовидной железы невозможен даже при проведении гистобиопсии. Это относится, в частности, к фолликулярным опухолям (фолликулярная аденома, фолликулярный рак), когда диагностика злокачественного поражения требует планового гистологического исследования всей массы опухоли, и даже при срочном гистологическом исследовании имеется вероятность ложноотрицательного ответа [Ветшев П.С. и соавт., 2005; Гринева Е.Н., 2002; LiVolsi et al., 2004].
К одному из методов, позволяющих с высокой точностью определить характер опухолевого процесса на предоперационном этапе, относится исследование ткани опухоли на содержание в ней специфических компонентов опухолевой клетки - онкомаркеров, в частности - теломеразы. Ключевая роль данного фермента в поддержании процесса неограниченного деления клетки обусловливает универсальность и высокую чувствительность методов его определения в ткани в диагностике злокачественного поражения [Глухов А.И. и соавт., 2003; Saldanha SN et al., 2003].
В научной литературе опубликованы результаты ряда работ по определению содержания теломеразы в ткани новообразований щитовидной железы [Karayan-Tapon L et al., 2004]. При анализе образцов, полученных при выполнении оперативного вмешательства, показана положительная корреляция между теломеразной активностью в ткани новообразования и наличием злокачественного процесса [Kammori М, 2000].
В небольшом количестве работ на наличие теломеразной активности и/или экспрессии гена hTERT исследовались образцы, полученные при ТАБ щитовидной железы [Trulsson LM et al., 2003]. Однако результаты
исследований показали довольно низкую чувствительность используемых методов (от 40 до 80%), возможно, из-за низкого качества образцов.
Метод пункционной гистобиопсии щитовидной железы, позволяющий получить достаточное количество материала удовлетворительного качества, не изучался в комбинации с молекулярно-генетическим исследованием, которое потенциально может повысить диагностическую ценность метода.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных объемными образованиями щитовидной железы за счет внедрения новых методов комплексной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных образований щитовидной железы на дооперационном этапе.
Задачи исследования.
1. Разработать технологию и определить клиническую ценность пункционной гистобиопсии объемных образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем, а также оценить возможность использования тканевого материала, получаемого при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, для проведения молекулярно-генетического анализа.
2. Определить качественные и количественные показатели теломеразной активности, а также достоверность их различий, для различных гистологических типов ткани узловых образований щитовидной железы.
3. Апробировать технологию определения активности теломеразы в образцах ткани, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы.
4. Определить клиническую ценность исследования теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии, для предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
Научная новизна.
1. Разработана методика пункционной гистобиопсии щитовидной железы под ультразвуковым контролем, адаптированная к получению образцов ткани
оптималыюго качества для последующего проведения молекулярно-генетического исследования; показаны достаточная точность метода при взятии образца и высокое качество получаемого материала, а также более высокие чувствительность и специфичность метода, в сравнении с ТАБ щитовидной железы.
2. Впервые в мировой практике изучена теломеразная активность в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы; при этом также впервые показана возможность максимально точной оценки наличия и уровня теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы уже на дооперационном этапе.
3. Определены клиническая ценность и показания к выполнению пункционной гистобиопсии щитовидной железы в комбинации с исследованием наличия и уровня теломеразной активности при дифференциальной диагностике злокачественного поражения щитовидной железы на дооперационном этапе.
Практическая значимость.
Разработанный метод пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы обладает высокой эффективностью и позволяет получить материал адекватного качества и количества для применения наиболее современных диагностических методик, в том числе молекулярно-генетического анализа
Исследование теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы обладает высокой клинической ценностью и может применяться в качестве дополнительного диагностического инструмента в предоперационной диагностике узловых образований щитовидной железы
Использование комбинации методов пункционной гистобиопсии и исследования теломеразной активности позволяет выделить группу пациентов с высоким риском наличия злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения показаний к
оперативному вмешательству на щитовидной железе и его предполагаемого объема.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная технология пункционной гистобиопсии щитовидной железы является безопасным и эффективным методом предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Показатели точности этого метода превышают таковые для традиционных методов предоперационной морфологической диагностики (ТАБ), а получаемый тканевой материал по своим количественным и качественным показателям оптимален для проведения молекулярно-генетического анализа, в том числе для анализа теломеразной активности неизотопным методом ТЯАР.
2. Уровень и частота выявления теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы достоверно выше (р<0,005) при наличии очагов злокачественного роста либо участков лимфоидной инфильтрации в ткани (с образованием лимфоидных фолликулов).
3. Высокий уровень теломеразной активности не характерен для ткани доброкачественных узловых образований щитовидной железы, однако качественные и количественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы коллоидного зоба к истинным доброкачественным опухолям, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер, характеризующий пролиферативную активность в ткани узлового образования щитовидной железы.
4. Принципиально возможно точное определение теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы уже на дооперационном этапе. Использование для этой цели образцов, полученных при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, позволяет производить оценку данного показателя с не меньшей достоверностью, чем при анализе образцов, полученных интраоперационно, и позволяет в целом повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.
Внедрение: Полученные результаты внедрены, используются и развиваются в Клинике Факультетской Хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены:
• На XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 9-11 сентября 2009 года).
• На научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 28 сентября 2009г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в центральной медицинской печати, 1 в зарубежной медицинской печати
Объем и структура: Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками, 7 диаграммами. Список литературы содержит 50 отечественных источников и 101 иностранный источник.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В исследование вошло 53 пациента с диагнозом узлового или многоузлового эутиреоидого зоба, находившихся на обследовании и лечении в Факультетской хирургической клинике ММА им. И.М. Сеченова с декабря 2005 по ноябрь 2009 года. Среди пациентов, включенных в исследование, было 8 мужчин (29-54 года, средний возраст 39 лет), 45 женщин (24-74 лет, средний возраст 49 лет).
Всем пациентам был проведен стандартный набор диагностических процедур, включавших: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, исследование уровня гормонов щитовидной железы (уровень ТЗ, Т4, ТТГ, АТ к ТПО), ультразвуковое
исследование (УЗИ) щитовидной железы, пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узлового образования (образований) щитовидной железы под контролем УЗИ, при необходимости - сцинтиграфию щитовидной железы.
Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено оперативное вмешательство на щитовидной железе. Во всех случаях вмешательство выполнялось по стандартной методике. Объем вмешательства (резекция доли железы, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия) определялся в соответствии с данными предоперационного обследования и, при необходимости, с интраоперационной картиной.
При получении результатов послеоперационного патогистологического исследования ткани узла щитовидной железы, определявшего окончательный диагноз, были выделены группы пациентов, в зависимости от вариантов гистологического строения узла. Были выделены группы злокачественного поражения щитовидной железы (9 пациентов) и доброкачественных вариантов строения узлов (46 человек) (табл. 1)
Таблица №1
Распределение пациентов по вариантам гистологического строения узловых образований щитовидной железы
Группы и подгруппы Количество
пациентов
Злокачественные новообразования 9
в т.ч. подгруппы:
1. Фолликулярный рак 3
2. Папиллярный рак 5
3. Недифференцированный рак 1
Доброкачественные новообразования 44
в т.ч. подгруппы:
1. Узловой коллоидный зоб 9
2. Фолликулярная аденома 16
-10-
3. Эмбриональная аденома 4
4. Узловая форма аутоиммунного тиреоидита 6
5. Доброкачественные образования с наличием лимфоидной инфильтрации в ткани
- коллоидный зоб 7
- фолликулярная аденома 2
29 пациентам, включенным в исследование, на дооперационном этапе была выполнена пункционная гистобиопсия узлового образования (образований) щитовидной железы под контролем УЗИ.
Для выполнения манипуляции использовали биопсийные иглы системы QuickCore® (COOK Medical ApS, Дания). Для осуществления визуального ультразвукового контроля за проведением биопсии использовали цифровой ультразвуковой сканер (рис. 5.) Mindray DP-3300 (Mindray, Китай), с линейным датчиком (длина датчика 4,5 см, частота 10 МГц, В-режим).
Для выполнения гистобиопсии щитовидной железы использовали иглы со следующими параметрами: длина рабочей части - 6 см, размер биопсийной камеры - 10 мм, толщина иглы - 18 Gauge или 20 Gauge. Для узлов малого диаметра (до 15-20 мм), с целью уменьшения возможности их смещения и облегчения проведения манипуляции, преимущественно применяли иглы с диаметром 20 Gauge. Более толстые иглы 18 Gauge применяли для узлов более 15-20 мм в диаметре.
В случае многоузлового поражения, при необходимости проводили биопсию каждого отдельного узла (при условии, что минимальные размеры узла удовлетворяли критериям необходимого размера). При этом в учетной электронной карте пациента фиксировали местоположение казвдого узла, из которого была взята биопсия, с указанием доли, ее участка, а также, при необходимости, взаиморасположение других узлов.
Полученный образец ткани разделяли на 2 части, одну из которых направляли для выполнения морфологического исследования (цитологическое
исследование мазков-отпечатков), а другую использовали для определения активности теломеразы в ткани.
При оценке клинической ценности пункционной гистобиопсии при ее сравнении с ТАБ щитовидной железы определялась безопасность методики, сравнение чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки (на наличие злокачественного процесса) методов гистобиопсии и ТАБ, вычисленных по стандартным методикам.
При проведении оперативного вмешательства у пациентов, также выполняли забор части узлового образования для последующего определения теломеразной активности. Общий объем получаемой ткани из одного узла составлял 20-30 мкл. В случае многоузлового поражения, образец ткани иссекали из узлов, подвергнутых ранее биопсии, в соответствии с данными в электронной учетной карте пациента. В случае, когда гистобиопсия пациенту не проводилась, выполняли забор ткани из каждого узла. В последующем все участки забора ткани маркировали для возможности их идентификации патоморфологом и получения максимально точного патогистологического заключения.
Полученные образцы ткани (биопсийные и интраоперационные) помещали в отдельные для каждого образца промаркированные криопробирки Greiner BioOne объемом 2 мл (Greiner, USA) и немедленно замораживали в жидком азоте при температуре -170 °С, где хранили их до обработки.
В работе использовали метод определения теломеразной активности TRAP (telomeric repeat amplification protocol) [Kim NW et al„ 1994]. Применяли модифицированный вариант метода, с неизотопной детекцией продуктов реакции [А.И. Глухов и соавт., 1998]
Полученные данные о наличии теломеразной активности оценивали качественно (в градации положительный-отрицательный) и полуколичественно, с использованием пакета программного обеспечения ImageJ версии 1.351. При качественной оценке определяли наличие или отсутствие специфической «лестницы» продуктов TRAP в геле. Положительным считали результат, когда в геле четко визуализировались
первые 4-5 полос, соответствующих продуктам с длиной, кратной 6. (рис.11). В случаях, если визуализировалась только первая полоса, либо определялись «пропуски» в нормальном ходе следования полос (неспецифическая картина), а также при полном отсутствии продуктов реакции результат реакции считали отрицательным (рис. 1)
1 2 з
Рис.№1. Картина электрофореза ПЦР-продуктов TRAP-анализа. (дорожки соответствуют: 1 - неспецифическая картина, отсутствие четких последовательных полос (расценивается, как отрицательный результат анализа), 2 - отрицательный результат, 3 - положительный результат. Электрофорез в полиакриламидном геле. Окраска SYBR-GOLD)
Статистические методы изучения достоверности результатов.
Накопление и корректировка полученных данных проводились с помощью стандартного пакета программ Microsoft Office Access 2003 for Windows. После группировки пациентов по вариантам гистологического строения узлов щитовидной железы, проводили расчет чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки (на выявление злокачественного новообразования) изучаемых методик (гистобиопсия щитовидной железы, определение теломеразной активности), а также выполняли сравнение указанных показателей с таковыми, вычисленными для стандартных диагностических методов (ТАБ щитовидной железы).
При получении результатов полуколичественного определения уровня теломеразной активности, выполняли расчет статистических показателей в программной среде Statistica версии 7.0 (StatSoft), с использованием
непараметрического U-критерия (тест Mann-Whitney). Критический уровень показателя Р при вычислении достоверности различий принимали менее 0,005.
Отдельно выполняли сравнение наличия и уровня теломеразной активности в парах «биопсийный образец-интраоперационный образец», полученных от каждого отдельного пациента, для определения возможной степени точности предоперационной оценки уровня теломеразной активности в ткани узла щитовидной железы.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Пункционная гистобиопсия. По результатам проведенного исследования нами была показана достаточная безопасность пункционной гистобиопсии щитовидной железы, при выполнении ее в соответствии с разработанным протоколом.
При этом риск развития осложнений гистобиопсии не превышал таковой для ТАБ щитовидной железы (4-5%), что соответствует имеющимся литературным данным [Renshaw АА et al, 2007; Screaton NJ et al, 2003]. Опасных для жизни осложнений, требующих проведения дополнительного лечения, не наблюдалось. Те осложнения, которые возникли при проведении нашего исследования (формирование 2-х небольших гематом в зоне биопсии), характерны и для ТАБ [Mackenzie EJ et al, 2004] и встречаются при ее выполнении приблизительно с той же частотой.
Однако, следует отметить, что проведение пункционной гистобиопсии требует более высокой квалификации хирурга, чем выполнение ТАБ щитовидной железы.
Все пациенты в нашем исследовании отметили более выраженный субъективный дискомфорт при проведении пункционной гистобиопсии щитовидной железы, чем при проведении ТАБ., обусловленный особенностями конструкции биопсийной иглы.
Выбор диаметра иглы для гистобиопсии является достаточно индивидуальным для каждого пациента. В нашем исследовании, при использовании игл двух диаметров (18 и 20 Gauge), оба они были пригодны
для проведения биопсии. Более толстые иглы (18 Gauge) позволяли получить большее количество материала и при их применении мы не отметили случаев получения малоинформативного материала. В случае применения игл диаметром 20 Gauge мы отметили повышение вероятности получения малоинформативного материала, что требовало повторной пункции. Для большинства биопсий мы считаем оптимальным выбор диаметра иглы 18 Gauge, что позволяет при относительно невысокой травматичности процедуры получить достаточно материала адекватного качества. Выбор иглы диаметром 20 Gauge оправдан лишь в случаях предельно малого диаметра узла щитовидной железы (10 мм), когда адекватное позиционирование более толстой иглы в узле невозможно.
Частота получения необходимого для морфологического исследования количества материала в нашем исследовании, для пункционной гистобиопсии составила 100%, для ТАБ - 93%.
Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивная оценка пункционной гистобиопсии при сравнении оказались выше, чем соответствующие показатели для ТАБ (соответственно, 75%, 100%, 100% и 96% в сравнении с 50%, 96%, 66% и 92%). Включение в группу заведомо злокачественного поражения результатов, подозрительных на злокачественность (фолликулярные опухоли), приводит к заметному росту чувствительности, но при этом вызывает снижение специфичности методов (соответственно, для пункционной гистобиопсии 100%, 76%, 40% и 100%, для ТАБ - 75%, 72%, 30% и 94%).
Таким образом, применение только лишь пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы уже позволяет увеличить точность дооперационной диагностики. Тем не менее, проблема невозможности дифференциальной диагностики определенных типов опухолевого поражения (в основном это фолликулярные опухоли) сохраняется и для пункционной гистобиопсии так же, как и для ТАБ.
Необходимо отметить, что значительный интерес пункционная гистобиопсия представляет в качестве метода для получения материала для
молекулярно-генетического исследования, позволяющего при использовании различных маркеров роста опухоли (в том числе и теломеразы), значительно повысить точность диагностики. Использование для подобного анализа материала, полученного при ТАБ щитовидной железы, согласно имеющимся в литературе данным, малоперспективно [ТгиЬэоп ЬМ е1 а1,2003].
Теломеразная активность. Исследование теломеразной активности в ткани узла щитовидной железы было выполнено в 84 образцах ткани от 53 пациентов. При этом 29 образцов были получены при пункционной гистобиопсии узлового образования щитовидной железы, а 55 образцов - при осуществлении оперативного вмешательства у пациентов по поводу узловых образований щитовидной железы. У 29 пациентов были получены как биопсийный, так и интраоперационный образцы, а у 24 пациентов - только интраоперационные образцы ткани, при этом у 2 из этих 24 пациентов был взят материал из 2 узлов ткани щитовидной железы (многоузловое поражение).
Во всех случаях нами было получено достаточное количество тканевого материала для определения теломеразной активности в нем. Качество лизатов было достаточно высоким, во всех случаях отсутствовала видимая примесь гемоглобина, определяемая визуально по красноватой окраске лизата.
Данные о частоте выявления теломеразной активности в образцах, полученных интраоперационно, по подгруппам вариантов строения узлового образования представлены в табл. 2.
Таблица №2
Качественный анализ теломеразной активности
Вариант гистологического строения Количество Количество
узла образцов теломеразопознт
ивных образцов
1. Злокачественные образования
- фолликулярный рак 3 3
- папиллярный рак 5 4
- недифференцированный рак 1 1
2. Доброкачественные опухоли
- фолликулярная аденома 16 2
- эмбриональная аденома 4 1
3. Коллоидный зоб 11 1
4. Доброкачественное поражение с
наличием лимфоидной инфильтрации
ткани
- коллоидный зоб 7 2
- фолликулярная аденома 2 2
5. Узловая форма аутоиммунного
тиреоидита 6 6
При расчете чувствительности и специфичности метода определения теломеразной активности на предмет выявления злокачественного поражения определены 2 набора показателей, с целью учета описанного в литературе возможного влияния лимфоидной инфильтрации ткани узла щитовидной железы на появление ложноположительных результатов.
В 1-м наборе в состав группы доброкачественных образований была включена подгруппа поражения с наличием лимфоидной инфильтрации (в том числе, образцы узловой формы АИТ). Чувствительность метода составила 89%, специфичность 69%, положительная предиктивная оценка 36%, отрицательная предиктивная оценка 97%
Во 2-м наборе подгруппа поражения с наличием лимфоцитарной инфильтрации была исключена из расчета. В этом случае чувствительность составила 89%, специфичность возросла до 87%, положительная предиктивная оценка возросла 67%, отрицательная предиктивная оценка 96%.
При выполнении полуколичественного анализа теломеразной активности в полученных образцах данные были статистически обработаны, произведено вычисление среднего значения, стандартной ошибки и стандартного
отклонения по группам образцов. Полученные данные приведены на диаграмме 1.
Группы образцов ткани (по вариантам гистологического строения)
□ Среднее
□ Станд.ошибка
I Станд.отклонение
Диаграмма 1. Уровень теломеразной активности в образцах ткани щнтовидной железы, сгруппированных по варианту гистологического строения ткани узла щитовидной железы.
Наиболее высокий средний уровень теломеразной активности отмечен в группе злокачественных образований, несколько ниже он был в группе узловой формы АИТ, наиболее низкий средний уровень теломеразной активности был отмечен в группе коллоидного зоба. При статистической обработке результатов, отмечено достоверное (р<0,005) повышение уровня теломеразной активности при переходе от доброкачественных образований (аденомы и коллоидный зоб) к злокачественным. В случае выраженной лимфоидной инфильтрации ткани, уровень теломеразной активности был неотличим от такового при злокачественном поражении.
В целом, наши данные соответствуют имеющимся в литературе данным ранее проведенных в этой области исследований. Чувствительность и специфичность метода, при выявлении злокачественного процесса,
соответствовала таковым, описываемым в литературе для ТАБ щитовидной железы, а уровень теломеразной активности был достоверно выше для группы злокачественного поражения (р<0,005) в сравнении с группами доброкачественных образований.
Также нами была отмечена тенденция (не подтвержденная, однако, статистическими методами по причине малого количества пациентов в выборке) к возрастанию как абсолютного числа теломеразопозитивных образцов, так и среднего уровня теломеразной активности по подгруппам, при переходе от коллоидного зоба к истинным доброкачественным опухолям и далее к злокачественному поражению.
Это позволяет высказать предположение о теломеразной активности в клетках узла щитовидной железы как об индикаторе степени активности пролиферативного процесса в ткани узла, и, соответственно, скорости и агрессивности его роста, учитывая исключительно важную роль теломеразы в поддержании пролиферативного потенциала клетки. Тем не менее, для проверки обоснованности данной гипотезы требуется проведение дополнительного исследования, с включением большего числа пациентов.
В нашем исследовании были подтверждены также и данные о наличии теломеразной активности достаточно высокого уровня в случае присутствия лимфоцитарной инфильтрации ткани узла щитовидной железы (в т.ч. при узловой форме аутоиммунного тиреоидита) [Каттоп М й а1,2000; ЗеЬе51а 3 Ы: а1, 2001], что позволяет также связать высокую теломеразную активность с наличием в образце активно делящихся лимфоцитов, а также бластных клеток крови (встречающихся при аутоиммунном тиреоидите).
Таким образом, для правильной интерпретации наличия высокой теломеразной активности в ткани узла щитовидной железы и исключения ложноположительных на присутствие злокачественного роста результатов при лимфоидной инфильтрации, требуется одновременный учет данных и других методов диагностики. Необходимой является оценка данных на наличие лимфоидных элементов (или картины АИТ) в биоптате, а также оценка других параметров аутоиммунного поражения ткани железы.
Основным затруднением, препятствующим внедрению данного метода в клиническую практику, по данным литературы, является собственно невозможность на сегодняшний день адекватно оценить теломеразную активность в ткани узла щитовидной железы собственно на дооперационном этапе, и одной из основных задач исследования было сравнение наличия и уровня теломеразной активности в парах «биопсийный-интраоперационный» образец, полученных от каждого отдельного пациента, с целью определения возможности получения достоверных данных об уровне теломеразной активности в ткани щитовидной железы на дооперационном этапе.
При анализе теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии, и сравнении полученных данных с уровнем активности в ткани тех же узлов, полученной интраоперационно, мы не выявили в указанных парах образцов существенных различий по наличию и уровню активности теломеразы. Этот факт, свидетельствуя об адекватности взятия образца, а также хорошем качестве полученного материала, указывает на принципиальную возможность верной оценки теломеразной активности в ткани узла щитовидной железы уже на дооперационном этапе.
Расхождений по наличию теломеразной активности при качественной ее оценке в парах биопсийный-интраоперационный образец, полученных из каждого отдельного узла, не выявлено, т.е. совпадение для биопсийных образцов составило 100%. Более того, в 2 образцах (коллоидный зоб с лимфоидной инфильтрацией ткани), полученных при пункционной гистобиопсии, выявлена теломеразная активность, отсутствовавшая в парных им интраоперационных образцах. На наш взгляд, данный феномен можно объяснить неизбежно возникающими некрозами ткани щитовидной железы во время операции при заборе интраоперационного образца. При выполнении гистобиопсии щитовидной железы образец ткани сразу же помещается в жидкий азот, при этом время нахождения образца при комнатной температуре (когда возможен лизис клеток) составляет около минуты, что снижает до минимума вероятность исчезновения теломеразной активности в клетках.
Различия в уровне активности в парных биопсийных и интраоперационных образцах были недостоверными, объясняемые погрешностью самого метода исследования.
Также нами был проведен анализ чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки метода определения теломеразной активности в образцах, полученных исключительно при гистобиопсии. При этом показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки для пункционной гистобиопсии составили, соответственно, 75%, 100%, 100% и 96%. При включении в расчет данных о теломеразной активности в биоптате и рассмотрении высокой теломеразной активности как маркера злокачественного поражения, чувтвительность и отрицательная предиктивная оценка возросли до 100%, но отмечено снижение специфичности и положительной предиктивной оценки до, соответственно, 64% и 30%, за счет ложноположительных результатов, обусловленных образцами с наличием лимфоидной инфильтрации ткани. При исключении из расчета тех образцов, когда подобная инфильтрация выявлена на дооперационном этапе, специфичность и положительная предиктивная оценка возросли до, соответственно, 86% и 57%.
Таким образом, установлено, что при использовании метода анализа теломеразной активности в биоптате узла ткани щитовидной железы, чувствительность возрастает до максимальных значений, однако специфичность метода при этом существенно снижается, в сравнении со стандартным морфологическим исследованием биоптата.
Повышение специфичности, однако, отмечается в случае исключения из расчета образцов с выявленной на дооперационном этапе лимфоидной инфильтрацией, высокая теломеразная активность в ткани которых приводит к появлению ложноположительных результатов анализа на выявление злокачественного процесса.
Таким образом, учитывая имеющиеся литературные данные, а также результаты нашего исследования, пункционную гистобиопсию следует считать
на сегодняшний день оптимальным методом получения материала для оценки теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы. Это позволяет рекомендовать исследование теломеразной активности в биоптатах щитовидной железы для внедрения в клиническую практику, во всех случаях, когда имеются показания для выполнения пункционной гистобиопсии щитовидной железы. При этом, получение данных о теломеразной активности в ткани узлового образования щитовидной железы, в комплексе с данными морфологического исследования, способно дать наиболее полную на предоперационном этапе картину о характере строения узла и степени пролиферативной активности его клеток, облегчая выбор хирургом оптимальной тактики хирургического лечения. Выводы
1. Разработанная технология пункционной гистобиопсии щитовидной железы является безопасным и эффективным методом предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Показатели ее чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки (соответственно, 75%, 100%, 100%, 96%) превышают таковые для традиционных методов (тонкоигольная аспирационная биопсия) предоперационной морфологической диагностики данной группы заболеваний (соответственно, 50%, 96%, 66%, 92%).
2. Тканевой материал, получаемый при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, по своим количественным и качественным показателям оптимален для проведения молекулярно-генетического анализа, в том числе для анализа теломеразной активности.
3. Уровень и частота выявления теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы достоверно выше (р<0,005) при наличии очагов злокачественного роста, что в том числе позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные фолликулярные опухоли.
4. Уровень и частота выявления теломеразной активности также достоверно повышаются (р<0,005) при наличии лимфоидной инфильтрация ткани
щитовидной железы (в т.ч. и при аутоиммунном тиреоидите), и уровень активности в этом случае неотличим от такового при злокачественном процессе, что требует применения дополнительных методов исследования при дифференциальной диагностике данных заболеваний.
5. Высокий уровень теломеразной активности не характерен для ткани доброкачественных узловых образований щитовидной железы, однако качественные и количественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы коллоидного зоба к истинным доброкачественным опухолям, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер степени пролиферативной активности в ткани узлового образования щитовидной железы.
6. Использование образцов, полученных при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, позволяет производить оценку теломеразной активности в ткани узлового образования уже на дооперационном этапе, и с не меньшей точностью, чем при использовании образцов, полученных интраоперационно.
7. Использование пункционной гистобиопсии как метода предоперационного морфологического исследования в сочетании с определением активности теломеразы в полученном образце позволяет повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
Практические рекомендации
1. Пункционная гистобиопсия щитовидной железы не является методом скринингового или рутинного предоперационного обследования, заменяющим ТАБ щитовидной железы. Ее применение следует считать необходимым в случаях невозможности получения при ТАБ необходимого количества материала для исследования, а также в тех ситуациях, когда результаты ТАБ сомнительны или имеются подозрения на опухолевый процесс. В этих случаях пункционная гистобиопсия, как метод с более высокой диагностической ценностью, способна дать дополнительные сведения о характере поражения щитовидной железы.
-232. Параллельно с морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала, рекомендуется проводить также и анализ теломеразной активности в указанном образце ткани. При этом возможно получение дополнительной диагностической информации в данном заведомо сомнительном клиническом случае.
3. Обнаружение высокой теломеразной активности в образце ткани является показателем высокой пролиферативной активности в узле щитовидной железы, что свидетельствует о высоком риске наличия злокачественного процесса либо вероятности агрессивного роста узла. Однако, одновременное получение при морфологическом исследовании данных о наличии лимфоидных элементов (или бластных клеток) либо очагов лимфоидной инфильтрации, в т.ч. морфологических и клинико-лабораторных данных за аутоиммунный тиреоидит, делает определение уровня теломеразной активности неинформативным диагностическим методом, за счет высокой вероятности ложноположительного результата, и требует использования других критериев при выборе дальнейшей тактики ведения пациента.
4. Отсутствие теломеразной активности в биоптате свидетельствует о минимальном риске наличия злокачественного процесса в узле щитовидной железы. В этом случае (при отсутствии дополнительных данных за наличие злокачественного процесса) вполне оправдан выбор менее «агрессивной» хирургической тактики либо рассмотрения возможности динамического наблюдения пациента.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. П.С. Ветшев, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, О.В. Зимник, Д.В. Жуликов, И.И. Быков. Теломераза - новые возможности дифференциальной диагностики новообразований эндокринных желез и тимуса // Вестник НМХЦ. - 2007 - т.2 -№1. - С. 28-31
2. А.И. Глухов, С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко. Теломераза как потенциальный опухолевый маркер в
дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы и надпочечников // Анналы хирургии. - 2007 - №6. - С. 22-25
3. А.И. Глухов, С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, О.В. Зимник, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко. Теломераза: новые возможности в диагностике заболеваний щитовидной железы и надпочечников // Современные аспекты хирургической эндокринологии (материалы XIV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии), Саранск. - Саранск. - 2007 г. - С.63-64
4. A.I. Glukhov, I.A.Marchenko, O.V.Zimnik, D.V. Zhulikov, L.I.Ippolitov, S.A.Gordeev. Study of htert and c-myc expression and telomerase activity in neoplastic thyroid tissues and autoimmune thyroiditis // 23 IATMO conference Italy. Cancer cell death and differentiation, October 19-21 2007 Trieste, Italy. Abstract book.-P. 17
5. И.А. Марченко, А.И. Глухов, O.B. Зимник, O.B. Высоцкая, Д.В. Жуликов, Л.И. Ипполитов. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров в опухолях щитовидной железы // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2009 - №3. - С.27-31
6. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов. Новые возможности предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы: пункционная гистобиопсия с исследованием теломеразной активности в ткани // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием. 9-11 сентября 2009 г. Ижевск. - Ижевск. - 2009 г. - С.289-291
7. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов. Пункционная гистобиопсия в комбинации с исследованием теломеразной активности в ткани как метод предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы // Хирургия. - 2009 г. - №10. - С.38-41
Тираж 100 экз. Объем 1.0 п.л.
Оглавление диссертации Жуликов, Дмитрий Владимирович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Общие сведения о современных подходах к диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы.
1.2. Морфологическое исследование в диагностике узловых образований щитовидной железы.
1.3. Теломераза как онкомаркер в диагностике узловых образований щитовидной железы.
ГЛАВА 2. Характеристика группы наблюдения, материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика группы наблюдения.
2.2. Методы исследования.
2.3. Оценка, подсчет и статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. Пункционная гистобиопсия щитовидной железы.
3.1. Проведение и переносимость манипуляции.
3.2. Точность методики.
ГЛАВА 4. Активность теломеразы в ткани узловых образований щитовидной железы.
4.1. Получение тканевого материала для проведения исследования.
4.2. Проведение анализа теломеразной активности и контроль качества образцов ткани.
4.3. Уровень теломеразной активности в образцах ткани, полученных интраоперационно.
4.4. Уровень теломеразной активности в образцах ткани, полученных при пункционной гистобиопсии.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Жуликов, Дмитрий Владимирович, автореферат
Актуальность темы.
В настоящее время различные аспекты вопроса предоперационной диагностики при различных формах узловых новообразований щитовидной железы далеки от окончательного решения. Широкое применение высокоэффективных диагностических технологий (УЗИ, КТ, МРТ), в том числе и в качестве скрининговых методов, позволило чаще выявлять объемные образования щитовидной железы (Шулутко A.M. и соавт., 2007; Мельниченко Г.А., 2002) и в итоге привело к увеличению количества первичных операций на данном органе, в том числе и по поводу рака и подозрительных на злокачественность узловых образований щитовидной железы. При этом особую актуальность приобретает вопрос диагностики злокачественного поражения на дооперационном этапе, с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002).
Единственным инструментом, позволяющим установить окончательный диагноз, остается морфологическая верификация (Mackenzie E.J. et al., 2004; Nguyen G-K et al., 2005). На дооперационном этапе ведущим методом диагностики при узловых поражениях щитовидной железы сегодня является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) (Ветшев П.С. и соавт., 2005; Семиков В.И., 2004; Шулутко A.M. и соавт., 2007). Технология ее проведения хорошо разработана, а вероятность возникновения осложнений процедуры — минимальна (Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002; Nguyen G-K et al., 2005). В то же время при использовании ТАБ может быть довольно высокой (до 30%) доля малоинформативных образцов, обусловленная получением недостаточного количества материала (Гринева Е.Н., 2002; Screaton N.J. et al., 2003). Цитологическое исследование также не позволяет четко дифференцировать возможное присутствие злокачественного роста
Ветшев П.С. и соавт., 2005; Nguyen G-K et al., 2005; Screaton N.J. et al., 2003).
Метод пункционной гистобиопсии щитовидной железы позволяет получить больше материала более высокого качества. Он был предложен С. Kaufman в 1897 г., однако практически не применялся долгое время из-за высокой частоты осложнений (гематомы, инфицирование). В 90-е годы XX века интерес к данной методике возрос в связи с разработкой новых автоматических одноразовых биопсийных игл и проведением ультразвукового контроля во время процедуры, позволивших снизить частоту осложнений практически до уровня ТАБ, сохранив преимущества методики. Тем не менее, в настоящее время гистобиопсия щитовидной железы остается малоизученной - в мировой практике имеется всего около 20 исследований (по данным архива Национальной библиотеки Конгресса США), хотя в ряде работ показана ее высокая диагностическая ценность и безопасность (Renshaw А.А. et al, 2007), (Screaton N.J. et al., 2003). В России пункционная гистобиопсия щитовидной железы практически не применяется, хотя и описана в литературе (Пинский С.Б. и соавт. 1999).
Следует отметить, что дифференциальный диагноз ряда новообразований щитовидной железы невозможен даже при проведении гистобиопсии. Это относится, в частности, к фолликулярным опухолям (фолликулярная аденома, фолликулярный рак), когда диагноз злокачественного поражения подтверждается при выявлении прорастания капсулы узла, что требует планового гистологического исследования всей массы опухоли, и даже при срочном гистологическом исследовании макропрепарата щитовидной железы имеется вероятность ложноотрицательного ответа (Ветшев П.С. и соавт., 2005; Гринева Е.Н., 2002; LiVolsi et al., 2004).
К одному из методов, позволяющих с высокой точностью определить характер опухолевого процесса на предоперационном этапе, дополняющих результаты морфологических, лучевых методов 7 обследования относится исследование ткани опухоли на содержание в ней специфических компонентов опухолевой клетки - онкомаркеров, в частности - теломеразы. Ключевая роль данного фермента в поддержании процесса неограниченного деления клетки обусловливает универсальность и высокую чувствительность методов его определения в ткани в диагностике злокачественного поражения (Глухов А.И. и соавт., 2003; Saldanha S.N. et al., 2003).
В научной литературе опубликованы результаты исследований различных авторов по определению содержания теломеразы в ткани различных новообразований щитовидной железы (Karayan-Tapon L. et al., 2004). При анализе образцов, полученных при выполнении оперативного вмешательства, показана значительная положительная корреляция между теломеразной активностью и/или экспрессией гена ее каталитической субъединицы (hTERT) в ткани новообразования щитовидной железы и наличием злокачественного процесса (Kammori М., 2000).
В небольшом количестве работ на наличие теломеразной активности и/или экспрессии гена hTERT исследовались образцы, полученные при ТАБ щитовидной железы (Trulsson L.M. et al., 2003). Однако результаты исследований в этом направлении показали довольно низкую чувствительность используемых методов (от 40 до 80%), возможно, из-за изначально низкого качества образцов — малого содержания собственно тиреоидных клеток и значительной примеси крови (практически неизбежной при данном виде биопсии).
Метод пункционной гистобиопсии щитовидной железы, хотя и является безопасным и позволяет получить достаточное количество материала удовлетворительного качества, не изучался в комбинации с молекулярно-генетическим исследованием, которое потенциально может повысить диагностическую ценность метода.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных объемными образованиями щитовидной железы за счет внедрения новых методов комплексной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных образований щитовидной железы на дооперационном этапе. Задачи исследования.
1. Разработать технологию и определить клиническую ценность пункционной гистобиопсии объемных образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем, а также оценить возможность использования тканевого материала, получаемого при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, для проведения молекулярно-генетического анализа
2. Определить качественные и количественные показатели теломеразной активности, а также достоверность их различий, для различных гистологических типов ткани узловых образований щитовидной железы
3. Апробировать технологию определения активности теломеразы в образцах ткани, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы
4. Определить клиническую ценность исследования теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии, для предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
Научная новизна.
1. Разработана методика пункционной гистобиопсии щитовидной железы под ультразвуковым контролем, адаптированная к получению образцов ткани оптимального качества для последующего проведения молекулярно-генетического исследования; показаны достаточная точность метода при взятии образца и высокое качество получаемого материала, а также более высокие чувствительность и специфичность метода, в сравнении с ТАБ щитовидной железы
2. Впервые в мировой практике изучена теломеразная активность в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы; при этом также впервые показана возможность максимально точной оценки наличия и уровня теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы уже на дооперационном этапе
3. Определены клиническая ценность и показания к выполнению пункционной гистобиопсии щитовидной железы в комбинации с исследованием наличия и уровня теломеразной активности при дифференциальной диагностике злокачественного поражения щитовидной железы на дооперационном этапе
Практическая значимость.
1. Разработанный метод пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы обладает высокой эффективностью и позволяет получить материал адекватного качества и количества для применения наиболее современных диагностических методик, в том числе молекулярно-генетического анализа
2. Исследование теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии узловых образований щитовидной железы обладает высокой клинической ценностью и может применяться в качестве дополнительного диагностического инструмента в предоперационной диагностике узловых образований щитовидной железы
3. Использование комбинации методов пункционной гистобиопсии и исследования теломеразной активности позволяет выделить группу пациентов с высоким риском наличия злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения
10 показаний к оперативному вмешательству на щитовидной железе и его предполагаемого объема.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная технология пункционной гистобиопсии щитовидной железы является безопасным и эффективным методом предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Показатели точности этого метода превышают таковые для традиционных методов предоперационной морфологической диагностики (ТАБ), а получаемый тканевой материал по своим количественным и качественным показателям оптимален для проведения молекулярно-генетического анализа, в том числе для анализа теломеразной активности неизотопным методом TRAP
2. Уровень и частота выявления теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы достоверно выше (р<0,005) при наличии очагов злокачественного роста либо участков лимфоидной инфильтрации в ткани (с образованием лимфоидных фолликулов)
3. Высокий уровень теломеразной активности не характерен для ткани доброкачественных узловых образований щитовидной железы, однако качественные и количественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы коллоидного зоба к истинным доброкачественным опухолям, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер, характеризующий пролиферативную активность в ткани узлового образования щитовидной железы
4. Принципиально возможно точное определение теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы уже на дооперационном этапе. Использование для этой цели образцов, полученных при пункционной гистобиопсии щитовидной железы,
11 позволяет производить оценку данного показателя с не меньшей достоверностью, чем при анализе образцов, полученных интраоперационно, и позволяет в целом повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Предоперационная дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы на основе анализа содержания теломеразы в ткани"
Выводы.
1. Разработанная технология пункционной гистобиопсии щитовидной железы является безопасным и эффективным методом предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Показатели ее чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценки (соответственно, 75%, 100%, 100%, 96%) превышают таковые для традиционных методов (тонкоигольная аспирационная биопсия) предоперационной морфологической диагностики данной группы заболеваний (соответственно, 50%, 96%, 66%, 92%)
2. Тканевой материал, получаемый при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, по своим количественным и качественным показателям оптимален для проведения молекулярно-генетического анализа, в том числе для анализа теломеразной активности
3. Уровень и частота выявления теломеразной активности в ткани узловых образований щитовидной железы достоверно выше (р<0,005) при наличии очагов злокачественного роста, что в том числе позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные фолликулярные опухоли
4. Уровень и частота выявления теломеразной активности также достоверно повышаются (р<0,005) при наличии лимфоидной инфильтрация ткани щитовидной железы (в т.ч. и при аутоиммунном тиреоидите), и уровень активности в этом случае неотличим от такового при злокачественном процессе, что требует применения дополнительных методов исследования при дифференциальной диагностике данных заболеваний
5. Высокий уровень теломеразной активности не характерен для ткани доброкачественных узловых образований щитовидной железы, однако качественные и количественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы коллоидного зоба к истинным доброкачественным опухолям, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер степени пролиферативной активности в ткани узлового образования щитовидной железы.
6. Использование образцов, полученных при пункционной гистобиопсии щитовидной железы, позволяет производить оценку теломеразной активности в ткани узлового образования уже на дооперационном этапе, и с не меньшей точностью, чем при использовании образцов, полученных интраоперационно.
7. Использование пункционной гистобиопсии как метода предоперационного морфологического исследования в сочетании с определением активности теломеразы в полученном образце позволяет повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
Практические рекомендации.
1. Пункционная гистобиопсия щитовидной железы не является методом скринингового или рутинного предоперационного обследования, заменяющим ТАБ щитовидной железы. Ее применение следует считать необходимым в случаях невозможности получения при ТАБ необходимого количества материала для исследования, а также в тех ситуациях, когда результаты ТАБ сомнительны или имеются подозрения на опухолевый процесс. В этих случаях пункционная гистобиопсия, как метод с более высокой диагностической ценностью, способна дать дополнительные сведения о характере поражения щитовидной железы.
2. Параллельно с морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала, рекомендуется проводить также и анализ теломеразной активности в указанном образце ткани. При этом возможно получение дополнительной диагностической информации в данном заведомо сомнительном клиническом случае.
3. Обнаружение высокой теломеразной активности в образце ткани является показателем высокой пролиферативной активности в узле щитовидной железы, что свидетельствует о высоком риске наличия злокачественного процесса либо вероятности агрессивного роста узла. Однако, одновременное получение при морфологическом исследовании данных о наличии лимфоидных элементов (или бластных клеток) либо очагов лимфоидной инфильтрации, в т.ч. морфологических и клинико-лабораторных данных за аутоиммунный тиреоидит, делает определение уровня теломеразной активности неинформативным диагностическим методом, за счет высокой вероятности ложноположительного результата, и требует использования других критериев при выборе дальнейшей тактики ведения пациента. Отсутствие теломеразной активности в биоптате свидетельствует о минимальном риске наличия злокачественного процесса в узле щитовидной железы. В этом случае (при отсутствии дополнительных данных за наличие злокачественного процесса) вполне оправдан выбор менее «агрессивной» хирургической тактики либо рассмотрения возможности. динамического наблюдения пациента.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Жуликов, Дмитрий Владимирович
1. Агапитов Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемическом регионе (Верхнее Поволжье) // Дисс. канд. мед. наук. — Обнинск. —1996.
2. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной эюелезы // Ярославль. — МП Диабет. — 1996.
3. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы // Медицина — Москва 2005.
4. Баженова Е.А., Баженов А.А. К вопросу диагностики малообъемных раков щитовидной железы. Современные аспекты хирургической эндокринологии // Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Смоленск. — 2002. — С.37-38.
5. Балаболкин М.И. Эндокринология // Москва. 1998.
6. Блэкберн Е.Х. Теломера и теломераза: нуклеопротеидные комплексы, участвующие в гомеостатической системе поддержания постоянной длины теломер //Биохимия — 1997. Vol.62 —№.11 — С. 1400-1406.
7. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Гринева Е.Н., Трунин Е.М. Узловой зоб. Диагностика и методы лечения // СПб. -1997.
8. Ванушко В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидныхобразованиях щитовидной железы // Авт. дисс. канд. мед. наук. — Москва. —1997.
9. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Медицинские и экономические аспекты хирургии узлового зоба // Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». — Москва. — 2002. — С. 77-81.
10. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Заболевания щитовидной железы // Медицинская газета — 1996. — С. 158.
11. Ветшев П. С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И., Салиба М.Б. Аденомы щитовидной железы //Хирургия. — 2005. №7. — С.4-8.
12. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Лощеное В.Б. и др. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы // Хирургия. -2001. -№10. С.4-10.
13. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю. Мини-инвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы //Хирургия. 2002. - №7. - С.61-64.
14. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия — 1998. -№2. С.4-8.
15. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чшингариди К.Е., Опаленова В. А. Тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных образований щитовидной железы //Хирургия — 1995. — №3. — С. 34-37.
16. Глухое А.И., Зимник О.В., Хаитов P.M., Северин С.Е. Теломераза -потенциальный опухолевый маркер // Российский онкологический журнал -2003. №2. - С. 53-57.
17. Гринева Е.Н. Дифференциальная диагностика узлового зоба // Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». — Москва. 2002. - С.99-104.
18. Гринева Е.Н., Горюшкина Е.В., Малахова Т.В. и др. Фолликулярные и Хертль-клеточные опухоли щитовидной железы // Вопросы онкологии. -2004. Vol.50. -Ml. - С.41-45.
19. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы // Москва. — Медицина. 2000.
20. Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В. и др. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2000. —№ 2, — С.22.
21. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации // Москва. -2001.
22. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии // Журнал Тиронет. — Москва. — 2007. №3.
23. Докудовская С.С., Петров А.В., Донцова О.А., Богданов А.А. Теломераза необычный РНК - содержащий фермент // Биохимия -1997. - Vol.62.-№.11. - С.1411-1422.
24. Дункан Э.Л., Реддел P.P. Генетические изменения, связанные с иммортализацией //Биохимия 1997. — Vol.62 -№. 11. — С.1477-1490.
25. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология. Руководство // СПб. — Питер. — 2004.
26. Куренова Е.В., Мейсон Д.М. О функциях теломер //Биохимия — 1997. — Vol.62. -№. 11. С. 1453-1466.
27. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Семиков В.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы // Хирургия. — 1999. -№7. С.4-8.
28. Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы // Москва. — Медицина. — 2003. — 262 С.
29. Мельниченко Г.А. Проблемы классификации и клинической диагностики узлового зоба // Материалы 2-го Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». Москва. — 2002. — С.43-49.
30. Микер А.К., Коффи Д.С. Теломераза: многообещающий маркер биологического бессмертия половых, стволовых и раковых клеток // Биохимия 1997. - Vol.62.-№.11. - С.1547-1557.
31. Осивац Х.Д., Хамман А. Реорганизация ДНК и биологическое старение //Биохимия 1997. - Vol .62. -№. И. - С. 1491-1502.
32. Остерман JI.A. Методы исследования белков и нуклеиновых кислот. Электрофорез и ультрацентрифугирование (практическое пособие) // Москва. — Наука. — 1981.
33. Паршин B.C., Терентьев P.O., Цыб А.Ф. Роль эхографии в диагностике малого рака щитовидной железы (Т1) на дооперационном этапе // Российский онкологический журнал. — 1998. -№>4. С.35-38.
34. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы // Москва. — Медицина. -1995.
35. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородое В.А. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. // Иркутск, 1999.
36. Прайс КМ. Синтез теломерной С цепи //Биохимия — 1997. - Vol.62. -№.11.- С.1423-1431.
37. Семиков В.И. Лечебно-диагностическая стратегия при узловых образованиях щитовидной железы // Авт. дисс. д-ра. мед. наук. -Москва. 2004.
38. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом //Врач. 2002. - №7. - С. 7-12.
39. Трошина Е.А. Узловой зоб // Тиронет. — 2000. №1.
40. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика. //Врач. 2002. - №7.-С. 25-29.
41. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение // Клиническая тиреоидология. — 2003. — Vol.1. — №1. — С.3-13.
42. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение // Клиническая тиреоидология. —2003. Vol.1. -№1. - С.3-13.
43. Хейфлик Л. Смертность и бессмертие на клеточном уровне // Биохимия 1997. Vol.62 -№11 - С. 1380-1393.
44. Цуканов Ю.Т., Корниенко И.Ф., Толох Ю.Я., Постникова Г.А., Артемьева А.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы. // Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск. -1997. С. 290-291.
45. Чех Т.Р., Накамура Т.М., Лингнер И. Теломераза как истинная обратная транскриптаза // Биохимия — 1997. — Vol.62. — №.11. — С. 1407-1410.
46. Шулутко A.M., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы //Хирургия. 2002. — №5. — С. 7-12.
47. Шулутко A.M., Семиков В.И. Лечебно-диагностическая тактика при узловых образованиях и раке щитовидной железы // Материалы 4-го Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб. - 2001. — С.418.
48. Шулутко A.M., Семиков В.И. Узловой зоб в онкологическом аспекте // Мед. помощь. 1999.-№5. - С.15-18.
49. Шулутко A.M., Семиков В.И., Грязное С.Е., Чакветадзе Н.Г., Попов С.В. Клиническое значение, диагностика и лечение дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы // Хирургия. 2007. -№12. - С.4-10.
50. Aguilar-Diosdado М., Contreras A., Gavilanl, et al. Thyroid nodules. Role offine needle aspiration and intraoperative frozen section examination//Acta Cytol. 1997. -No.41.-P.677- 82.
51. Alonso N., Lucas A., Salinas I. et al. Frozen section in a cytological diagnosis of thyroidfollicular neoplasm // Laryngoscope. — 2003. No. 113. Vol.3. - P.563-566.
52. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Endocr. Pract. - 2006. -Vol. 12. - P. 63-102.
53. Aogi K., Kitahara K., Buley I. et al. Telomerase activity in lesions of the thyroid: application to diagnosis of clinical samples including fineneedle aspirates//Clin Cancer Res. 1998. -No.4. - P. 1965-1970.
54. Arnholdt H. Intraoperative frozen section examination of thyroid tumors // Exp. Clin. Endocrinol. 1993. - Vol. 101, Suppl. 3. -P.7-10.
55. Autelitano F., SpagnoliL.G., Santeusanio G., et al. Critical reflections on differentiated carcinoma of the thyroid: difficulties, doubts and differential-diagnosis problems // Ann Ital Chir. 1989. — No. 60. — P.267-281.
56. Barden C.B., Shister K.W. et al. Classification offollicular thyroid tumors by molecular signature: results of gene profiling // Clinical cancer research 2003. - No.9. - P.1792-1800.
57. Bojunga J., Zeuzem S. Molecular detection of thyroid cancer: an update // Clinical endocrinology 2004. - No. 61. - P.523-530.
58. Brauer V.F., Paschke R. Molecular aetiology of nodular goiter — consequences for therapy If Zbl. Chir 2004. - Vol.129. - No. 5. - P.356-362.
59. Brooks A.D., Shada A.R., DuMornay W. et al. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen-section analysis in the surgical managementof thyroid tumors // Annals of Surgical Oncology — 2001. Vol.8. - No. 2. -P.92-100.
60. Brousset P., Chaouche N., Leprat F., et al. Telomerase activity in human thyroid carcinomas originating from the follicular cells //J Clin Endocrinol Metab. -1997. -No.82. P.4214-4216.
61. Burn C., Marcand S., Gilson E. Proteins that bind to double-stranded regions of telomeric DNA // Trends in Cell Biology — 1997. Vol. 7. — P.317-324.
62. Carey L.A., Hedican C.A., Henderson G.S. et al. Careful histological confirmation and microdissection reveal telomerase activity in otherwise telomerase-negative breast cancers // Clin Cancer Res. 1998. — No.4. -P.435-440.
63. Chan J.K. Strict criteria should be applied in the diagnosis of encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma // Am J Clin Pathol. — 2002. No. 117. — P. 16-18.
64. Chang H.Y., Lin J.D., Chen J.F. et al. Correlation of fine-needle aspiration cytology and frozen section biopsies in the diagnosis of thyroid nodules // J. Clin. Pathol. 1997. -No.50. -P. 1005-1009.
65. Ciatti S., Bartolozzi C. et al. The role of ultrasonography and ultrasound guided biopsy in the management of cold nodules of the thyroid // Ultrasound Med Biol. 1983. -No.2. (suppl) - P.387-391.
66. Danese D, Centanni M, Farsetti A, Andreoli M: Diagnosis of thyroid carcinoma. J Exp Clin Cancer Res 1997, 16:337-347.
67. DeMay R.M. Frozen section of thyroid? Just say no // Am J Clin Pathol. — 1998. Vol.110. — P.423-424.
68. Demers L., Spencer C. Laboratory medicine practice guidelines: thyroid fine needle aspiration (FNA) and cytology // Thyroid. -2003. No. 13. — P. 80-86.
69. Dhaene K., VanMarck E., Parwaresch R. Telomeres, telomerase and cancer: an up-date // Virchows Arch. 2000. - No.437. - P.1-16.
70. Dome J.S., Chung S., Bergemann Т., et al. High telomerase reverse transcriptase (hTERT) messenger RNA level correlates with tumor recurrence in patients with favorable histology Wilms' tumor // Cancer Res. -1999. No.59. - P.4301-4307.
71. Elentioba-Johnson K.S.J. Complex regulation of telomerase activity // American Journal of Pathology 2001. - Vol.159. - No.2. - P.405-410.
72. Emerick G.T., Duh Q.Y., Siperstein A.E., et al. Diagnosis, treatment, and outcome of follicular thyroid carcinoma // Cancer. 1993. - No. 72. —1. P.3287-3295.
73. Fajkus J, Simickova M., Malaska J. Tiptoeing to chromosome tips: facts, promises and perils of today's human telomere biology // Royal society — 2001. -No. 12. -P. 545-562.
74. Finley D.J., Zhu В., Barden C.B., Fahey T.J. III. Discrimination of benign and malignant thyroid nodules by molecular profiling // Ann Surg. — 2004. — No.240. — P.425-436.
75. Gharib H., Goellner J.R., Zinsmeister A.R., et al. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: the problem of suspicious cytologic findings // Ann Intern Med. -1984. No. 101. - Vol.1. -P.25-28.
76. Glukhov A.I., Zimnik O.V., Gordeev S.A., Severin S.E. Inhibition of telomerase activity of Melanoma cells in vitro by antisense oligonucleotides // Biochem. Biophys. Res. Communs. — 1998. — No. 248. -P. 368-371.
77. Glukhov A.I., Zimnik О. V, Severin S.E. Inhibition of tumor cell telomerase activity by biological active compounds // XXIX ISOBM MEETING. International Society for oncodevelopmental Biology and Medicine. Barcelona 2001 - Abstract Book. - P. 200.
78. Goldstein N.S, Czako P., Neill J.S. Metastatic minimally invasive (encapsulated) follicular and Hurthle cell thyroid carcinoma: a study of 34 patients // Mod Pathol. 2000. -No. 13. -P. 123-130.
79. Golub T.R., Slonim D.K., Tamayo P. et al. Molecular classification of cancer: Class discovery and class prediction by gene expression monitoring//Science. -1999. -No.286.-P.531-537.
80. Hanbidge H.E., Arenson A.M. et al. Needle size and sample adequacy in ultrasound-guided biopsy of thyroid nodules // Can Assoc Radiol J. — 1995. -No.46. -P. 199-201.
81. Haugen B.R., Nawaz S. Telomerase activity in benign and malignant thyroid tumors//Thyroid- 1997. Vol.7.-No.3. -P.337-342.
82. Hiyama K., Hirai Y, Kyoizumi S. et al. Activation of telomerase in human lymphocytes and hematopoietic progenitor cells // J Immunol. — 1995. — No. 155. — P.3711-3715.
83. Hopper K.D., Abendroth C.S. et al. CT percutaneous biopsy guns: comparison of end-cut and side-notch devices in cadaveric specimens // American Journal of Radiology 1995. - No. 164. - P.195-199.
84. Huber G.H., Dziegielewski P., Matthews T. W. et al. Intraoperative frozen-section analysis for thyroid nodules. A step towards clarity or confusion? // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - Vol.133. - No.9. - P.874-881.
85. Ito Y., Yoshida H. et al. Telomerase activity in thyroid neoplasms evaluated by the expression of human telomerase reverse transcriptase (hTERT) // Anticancer res. 2005. - Vol. 25 - No.IB. - P.509-514.
86. Jones C.J., Soley A., Skinner J. W., et al. Dissociation of telomere dynamics from telomerase activity in human thyroid cancer cells // Exp Cell Res. — 1998. No.240. -P.333-339.
87. Kammori M., Takubo К. et al. Telomerase activity and telomere length in benign and malignant human thyroid tissues // Cancer letters — 2000. — Vol. 159. -P. 175-181.
88. Karayan-Tapon L., Menet E. et al. Topoisomerase II a and telomerase expression in papillary thyroid carcinomas // The journal of cancer surgery- 2004. Vol. 30. - P. 73-79.
89. Kinder B.K. Well differentiated thyroid cancer // Curr Opin Oncol. — 2003.1. No. 15. — P. 71—77.
90. Kim N. W., Piatyszek M. A., Prowse K. R. et al. Specific association of human telomerase activity with immortal cells and cancer // Science -1994. Vol. 266. -P. 2011-2015.
91. Klapper W., Parwaresch R., Krupp G. Telomere biology in human ageing and ageing syndromes // Mechanisms of Ageing and Development — 2001. -No. 122. -P.695-712.
92. Krishnamurthy S., Bedi D. G., Caraway N.P. Ultrasound-guidedfineneedle aspiration biopsy of the thyroid bed // Cancer. 2001. — No. 93. -P.199-205.
93. Leboulleux S., Baudin E. et al. Medullary thyroid carcinoma // Clinical endocrinology 2004. No.61. - P.299-310.
94. Lin H.S., Komisar A., Opher E., Blaugrund S.M. Follicular variant of papillary carcinoma: the diagnostic limitations ofpreoperative fineneedleaspiration and intraoperative frozen section evaluation // Laryngoscope. — 2000. -No.llO. -P.1431-1436.
95. Liou M.J., Chan E.C. et al. Human telomerase reverse transcriptase gene expression in FNA samples from thyroid neoplasms // Cancer letters -2003. -No. 191. -P.223-227.
96. Liu K., Schoonmaker M.M., Levine B.L., et al. Constitutive and regulated expression of telomerase reverse transcriptase (hTERT) in human lymphocytes//Proc Natl Acad Sci USA.-1999. No.96. -P.5147-5152.
97. Liu Q., Castelli M., Printz R.A. Simultaneous fine-needle aspiration and core-needle biopsy of thyroid nodules // Am Surg. — 1995. No.61. -P.628-633.
98. LiVolsi V.A., Baloch Z. W. Follicular neoplasms of the thyroid //Adv. Anat. Pathol. 2004. - Vol. 11 -P.279-287.
99. Lo C.Y, LamK.Y., Chan K.T., LukJ.M. Telomerase activity in thyroid malignancy//Thyroid. 1999. -No.9. -P.1215-1220.
100. Lo C.Y., Lam K.Y. et al. Telomerase activity in thyroid malignancy // Thyroid- 1999. Vol.9.-No.12. - P. 1215-1220.
101. Mackenzie E.J., Mortimer R.H. Thyroid nodules and thyroid cancer // MJA 2004. - Vol. 180 - P.242-247.
102. Mazzaferri E.L. Papillary and follicular thyroid cancer: selective therapy // Compr Ther. 1981. -No.7. -P.6-14.
103. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am J Med. — 1994. — No.97. P.418-428.
104. Mazzanti C., Zeiger M.A., Costourous N., et al. Using gene expression profiling to differentiate benign versus malignant thyroid tumor // Cancer Res. -2004. -No. 64. P.2898-2903.
105. Meng W. Medical treatment of nodular goiter // MMW Fortschr. Med — 2004. Vol.146. -No.39. -P.42-44, 46-47.
106. Merchant S.H., Izquierdo R., Khurana K.K. Is repeatedfine-needle aspiration cytology useful in the management of patients with benign thyroid disease? // Thyroid. 2000. - No. 10.-P.489-492.
107. Mesonero C.E., JugleJ.E., Wilbur D.C., Nayar R. Fine needle aspiration of macrofollicular and microfollicular subtypes of follicular variant papillary carcinoma of the thyroid // Cancer. 1998. - No.84. - P.235-244.
108. Meyerson M. Telomerase enzyme activation and human cell immortalization // Toxicology Letters 1998. - Vol.102 - No. 103. -P.41-45.
109. Mittendorf E.A., Tamarkin S.W., McHenry C.R. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid diseases //Surgery. 2002. -No. 132.-P.648-653.
110. Mora J., Lerma E. et al. Telomerase activity in thyroid fine needle aspirates//Acta cytol. -2004. Vol.48. - No.6. -P.818-824.
111. Nguyen G-K., Lee M.W. et al. Fine-needle aspiration of the thyroid: an overview // Cyto-Journal 2005 - 2:12 - P. 1-13.
112. Nikiforova M.N., Lynch R.A., Biddinger P. W. et al. RASpoint mutations and PAX8-PPAR gamma rearrangement in thyroid tumors: Evidence for distinct molecular pathways in thyroidfollicular carcinoma //J Clin Endocrinol Metab. 2003. -No.88. - P.2318-2326.
113. Ohyashiki K., Ohyashiki J.H., Nishimaki J., et al. Cytological detection of telomerase activity using an in situ telomeric repeat amplification protocol assay // Cancer Res. 1997. -No.57. -P.2100 -2103.
114. Okayasu I., Osakabe Т., Fujiwara M., et al. Significant correlation of telomerase activity in thyroid papillary carcinomas with cell differentiation, proliferation and extrathyroidal extension // Jpn J Cancer Res. -1997.-No.88.-P.965-970.
115. Orlando C., Gelmini S. Telomerase in endocrine and endocrine-dependent tumors // Journal of steroid biochemistry and molecular biology — 2001. — No. 78. P.201-214.
116. Paphavasit A., Thompson G.B., Hay I.D. et al. Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms: is frozen-section evaluation worthwhile? //Arch Surg. 1997. -No. 132. - Vol.6. -P.674-678.
117. Perrier N.D., Ituarte P.H., Treseler P. et al. Classification and treatment of follicular thyroid neoplasms are discordant between and within medical specialties //Surgery. 1999. -No.126. - P.1063-1069.
118. Quinn S.F., Nelson H.A., Demlow T.A. Thyroid biopsies: fine-needle aspiration biopsy versus spring-activated core biopsy needle in 102 patients //JVIR 1994. - No. 5. - P.282-289.
119. Reddel R.E. A reassessment of the telomere hypothesis of senescence // BioEssays 1998. -No. 20. -P.977-984.
120. Renshaw A.A., Pinnar N. Comparison of thyroidfine-needle aspiration and core-needle biopsy//Am. J. Clin. Pathol. 2007.-No.128.-P.370-374.
121. Ringel M.D. Molecular diagnostic tests in the diagnosis and management of thyroid carcinoma // Reviews in endocrine and metabolic disorders — 2000. -No.l. -P. 173-181.
122. Rowley P.T. Telomerase: putting an end to DNA // Cancer Investigation — 1998. Vol.16. -No.3. -P. 170-174.
123. Saggiorato E., Cappia S., De Giuli P., et al. Galectin-3 as a presurgical immunocytodiagnostic marker of minimally invasive follicular thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. No. 86. - P. 5152-5158.
124. Saji M., Westra W. et al. Telomerase activity in the differential diagnosis of papillary carcinoma of the thyroid // Surgery 1997. - No. 122. - P. 11371140.
125. Saldanha S.N, Andrews L.G. et al. Analysis of telomerase activity and detection of its catalytic subunit, hTERT // Analytical Biochemistry — 2003. -No. 315. -P. 1-21.
126. Screaton N.J., Berman L.H., Grant J. W. US-guided core-needle biopsy of the thyroid gland. //Radiology 2003 - March - P.827-832.
127. Sebesta J., Brown T. et al. Does telomerase activity add to the value of fine needle aspirations in evaluating thyroid nodules // The American journal of surgery-2001. -No.181.-P.420-422.
128. Segev D.L., Clark D P., Zeiger M. A., Umbricht C.B. Beyond the suspicious thyroidfine needle aspirate //Acta Cytol. 2003. - No.47. - P. 709-22.
129. Segev D.L., Umbricht С., Zeiger M.A. Molecular pathogenesis of thyroid cancer//Surg Oncol.-2003. -No. 12. -P.69-90.
130. Shay J. W., Wright W. E. //Curr. Opin. Oncol. 1996. - Vol. 8. -P.66-71.
131. Shay J.W., Zou Y., Hiyama E., Wrigh W.E. Telomerase and cancer // Human Molecular Genetics 2001. - Vol. 10. - No. 7. -P.677-685.
132. Siddiqui M.T., Greene K.L. et al. Human Telomerase Reverse Transcriptase expression in Diff-Quik stained FNA samples // Diagnostic Molecular Pathology 2001 -No.10- Vol.2 - P. 123-129.
133. Suzuki S., Fukushima T. et al. New attempt of preoperative differential diagnosis of thyroid neoplasms by telomerase activity measurement // Oncol. Rep.-2002. Vol.9. -No.3. -P.539-544.
134. Taki S., Kakuda К., Kakuma K. et al. Thyroid nodules: evaluation with US-guided core biopsy with an automated biopsy gun // Radiology 1997. — No.202. -P.874-877.
135. Titton R.L., Gervais D.A., Boland G. W. et al. Sonography and sonographically guided fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland: indications and techniques, pearls and pitfalls // AJR — 2003. — No. 181. — P.267-271.
136. Trulsson L.M., Velin A.M. et al. Telomerase activity in surgical specimens and fine-needle aspiration biopsies from hyperplastic and neoplastic human thyroid tissues. // The American Journal of Surgery — 2003 No. 186-P.83-88.
137. Udelsman R., Westra W.H., Donovan P.I., et al. Randomized prospective evaluation of frozen-section analysis for follicular neoplasms of the thyroid //Ann Surg. 2001. - No.233. - P. 716-722.
138. Umbricht C.B., Conrad G.T. et al. Human telomerase reverse transcriptase gene expression and the surgical management of suspicious thyroid tumors // Clinical cancer research 2004. - No. 10. - P.5762-5768.
139. Umbricht C.B., Saji M. et al. Telomerase activity: a marker to distinguish follicular thyroid adenoma from carcinoma // Cancer res. — 1997. — Vol.57. — No.ll. — P.2144-2147.
140. Vickery A.L. Jr. Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical controversies //Am J Surg Pathol. 1983. - No. 7. - P. 797807.
141. Welker M.J., Orlov V. Thyroid nodules // American Family Physician -2003. Vol. 67. -No. 3.-P.559-566.
142. Wong C.K., Wheeler M.H. Thyroid nodules: rational management//World J Surg. 2000. - No.24. - P.934-941.
143. Wright W.E., Shay J.W. Cellular senescence as a tumor protection mechanism: the essential role of counting // Current Opinion in Genetics and Development-2001.-№> 11.-P.98-103.
144. Wright W.E., Shay J.W., Piatyszek M.A. Modifications of a telomeric repeat amplification protocol (TRAP) result in increased reliability, linearity and sensitivity//Nucl. Acid. Res. 1995. - Vol. 23. -P.3794-3795.
145. Yang G.C., LiebeskindD., Messina A. V. Should cytopatholegists stop reporting follicular neoplasms on fine-needle aspiration of the thyroid? // Cancer (Phila). 2003. - No.99. - P.69-74.
146. Yashima K., Vuitch F., Gazdar A.F, Fahey T.J. III. Telomerase activity in benign and malignant thyroid diseases // Surgery. —1997. — No. 122. —1. P.1141-1145.
147. Zeiger M.A., Dackiw A.P.B. Follicular thyroid lesions, elements that affects both diagnosis and prognosis // Journal of surgical oncology 2005. — No. 89. - P.108-113.