Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация дифференциальной диагностики при узловом поражении щитовидной железы у детей

) сл

На правах рукописи

л

УДК 616.441-079.4-053(04) Исрозов Дюггркй Анатольевич

ОПТШЯЗЛЦКЯ ДНШЗ'ЕНЩШЬШЯ ДИ/ПЮСТООД ПР!1 УОШМК1 ПОРЛШШИ ЩПХШЩКОЯ ПЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

14.00.35, - детская хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997-

Работа выполнена на кафедре хирургии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент В.6. &штпаа

доктор медицинских наук, профессор С.С. Схасаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. О. Ьондаренко кандидат медицинских наук В.Н. Соколовская

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится "_"_1997 года в 10 часов на заседании специализированного совета Российской медицинской академии последипломного образования (123896, Москва, Баррикадная, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Россйской медицинской академии последипломного образования МЭ России.

Автореферат разослан "_" _ 1997 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук_

/ А.Б. Окулов /

ЛКГУАШЮСГЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В настоящее время дифференциальная диагностика узловых образований щитовидной железы остается сложной. Точная диагностик до операции в детском возрасте особенно актуальна, поскольку ошибки б выборе лечебной тактики и обосновании показаний к хирургическому лечению могут привести к серьезного/ нарушению дальнейшего психического и физического развития ребенка.

Широкое клиническое понятие " узловой зоб " составляют доброкачественные опухоли, paie щитовидной железы и псевдоуоли хронического аутоиммунного тиреоидлта ( XAJIT ). Частота узловых форм зоба среди всех зобов колеблется от 42 до 98,9 X С Eouwer E.L., 1981, Тюленев В.В., 1992 ], а доля детей составляет 10-12 Z. При этом, более половины зобов являются смешанными по своей структуре: сочетание ХАИТ и рака щитовидной делезы встречается в 10-44 Z,случаев, сочетание узлового зоба и ХАИТ - в 50-75 Z 1 James H,, 1979, Привалов В. А. 1986 ]. Патологические процессы, составляющие " узловой зоб требуют различной лечебной и хирургической тактики, и, следовательно, их точная диагностика на ранних этапах является необходимым условием правильного лечения.

Сложность дифференциальной диагностики определяется множеством факторов, в том числе невозможностью получить высокоспецифичную информацию при применении современных методов исследования и недостаточной адаптироианностыо их к педиатрической практике ( ра-дионуклидное сканирование, компьютерная томографии, термоскопня и тиреовдолимфография, определение уровня гормонов и антитиреоидныя антител ),

Многие методы и комплексные схемы диагностики [ Попандопуло С.И. с соавт., 1985, Филатов A.A., 1989, Дмитриев А.Е. с соавт., 1991, Касаткина Э.П. с соавт,. 1996 ], созданные для общей тиреои-дологии, не могут быть использованы у детей вследствие высокой травматичности, неспецифичности данных, психологической и лучевой нагрузок на ребенка.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и зздачн нсследзвзнкя : Делью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения детей, страдающих узловым поражением щитовидной кслезц, путем оптимизации дифференциальной диагностики, выбора метода лечения.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1.Оценить диагностические возможности существующих методов исследования применительно к педиатрической практике.

2. Провести сравнительный анализ диагностической ценности клинической, ультразвуковой и цитологической диагностики узловых поражений щитовидной железы в детском возрасте, их специфичность и значимость в дифференциальной диагностике.

3. Разработать методику диагностического использования допп-деровской визуализации кровотока щитовидной железы у детей, применительно для исследуемой патологии, определить достоверность полу-чаешх признаков.

4. Разработать алгоритм разграничения узловых поражений щитовидной железы у детей и создать оптимальную схему диагностических мероприятий для всех уровней обследования подобных пациентов.

НАУЧНАЯ КОБЗОНА РАБОТЫ: В итоге проведенных исследований по-кдааяа диагностическая значимость методов: клинического осмотра,

термоскопии, тиреовдолимфографии, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, радионуюлдного сканирования и тонкои-голыюй аспирационной биопсии при узловом поранении щитовидной железы в детском возрасте. Наиболее информативные методики: клинический осмотр, УЗИ, цветная допплеровская визуализация кровотока и тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы выделены в единый комплекс диагностического исследования. Доказана необходимость каждого из методов исследования на своем этале и высокая информативность в случае т комплексного применения по созданному наш диагнос ическому алгоритму.

Впервые определены диагностическое значение и достоверность цветной допплерографии, применительно к узловому поражении щитовидной -т.олезы у детей. Предложено выделение четырех типов сосудистого рисунка при ВДВК, при этом, получение первого и второго типов свидетельствует о доброкачественности процесса, третьегоо злокачественности, а четвертого - об аутоиммунном характере поранения. Последний тип кровотока описан впервые.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Проведенными исследованиями доказана возможность и эффективность применения цветной доппде-ровской визуализации кровотока щитовидной желевы в дифференциальной диагностике узловых образований у детей.

Использование алгоритма исследования, включающего клинический осмотр, ультразвуковое сканирование, цветную допплеровскув визуализацию кровотока щитовидной железы и тонкоигольную аспирационную биопсию опухоли позволило поставить правильный доопзрационный диагноз у 28 из 30 больных.

Оценена диагностическая ценность и адекватность применения в педиатрической практике традиционных методов исследования: радио-

нуклвдпого сканирования, компьютерной томографии, тиреоидолимфог-рэфии, термоскопам щитовидной железы, стандартных клинических методик. Сделан вывод об их низкой информативности в дифференциальной диагностике узловых поражений щитовидной железы в детском возрасте .

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на:

1. Заседании Саратовского областного хирургического общества, 1996 г.

2. 57-й Научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета, 1996 г.

3. Заседании кафедры детской хирургии СГМУ с участием сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета СГМУ.

Виедуетзо в враюжиу: Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику отделения плановой хирургии и экстренного отделения клиники детской хирургии я клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы N 3 Саратовского государственного медицинского университета, отделения эндокринологии и отделения хирургии Саратовской областной детской клинической больницу

По теме диссертации офсрадено рационализаторское предложение N " Способ диагностики очаговой формы аутоиш,!унного тиреоидита у детей " N 2168 от 13.03.96 , получена приоритетная справка (поло-• жительное решение ВНИИГПЭ) по заявке на патент " Способ выбора объема тиреовдэктоыии при раке щитовидной железы "(И 95117288/14 -030200 от 11:05.95).

■ Пуйшиадаи: По теме диссертации опубликованы 4 работы, оформлено 1 рацпредложение, подано к печати 3 работы.

ОЕЪШ И СШКГУРА ШХСЕРТЩП : Диссертация наложена иа 163

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей методы исследования, главы, посвященной оптимизации диагностики и лечения узловых поражений щитовидной железы у детей, с обсуждением результатов работы, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы. Последний включает 263 источника, из которых 159 - отечественных и 104 - иностранных. Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 90 больных в возрасте от 8 до 16 лет, находившихся на лечении в клинике хирургии детского возраста и клинике факультетской хирургии лечебного факультета с узловыми поражениями щитовидной железы. Из них мальчиков было 7 , девочек 83.

В зависимости от программы диагностического исследования пациенты были разделены на 2 группы, включающие одинаковые нозологические единицы ( табл. 1 ):

1. Больные, обследование которых перед операций проводилось о помощью традиционных методов и методик исследования, без использования стандартных схем или алгоритмов диагностики ( 60 человек ).

2. Больные, обследованные, с использованием нового метода цветной дошмеровской визуализации' кровотока щитовидной железы, дополняющим клинический осмотр, ультразвуковое сканирование и то-коигольну» аспирационную биопсию железы. Исследование проводилось по предложенному алгоритму диагностики С 30 человек ).

Таблица i Распределение больных по нозологии

Количество больных

НОЗОЛОГИЯ Группа традиц. обследования Группа оптим. обследования Всего

абс. Z абс. % абс. г

1. Узловой нетоксический зоб 16 17,7 8 8,8 24 26,5

2. Рак щитовидной железы 39 43,3 8 8,8 47 52,1

3. Хронический тиреоадит Халш MOTO 5 5.5 12 13,3 17 18,8

4. Острый гной ный тиреоидит - - 1 1,1 1 1,1

5. Острое кровоизлияние 3 лелезу _ 1 1.1 1 1.1

ИТОГО 60 66,7 30 33,3 90 100Z

По количеству и возрастному составу пациентов, нозологическим единицам, характеру оперативных вмешательств и медикаментозному лечению обследованные группы больных по различным программам диагностики являются сходными, что позволяет провести между ними сравнительный анализ.

При репении поставленных задач мы исходили из следующих принципов дооперацконной диагностики в педиатрической практике: высокой информативности, малой инвазивности применяемых методов, комбинирование которых подчиняется цели адекватности каждого на своем этапе.

В работе были использованы следущие методики исследования.

Исследование детей, страдавших узловой патологией ситовидной железы начиналось с осмотра области шея и ее пальпации. При этом отмечалась степень увеличения ерповидной железы с использованием классификации ВОЗ, 1591 год.

При описании узлового образования щитовидной железы использовалась характеристика его размеров, формы, поверхности, контуров, болезненности и подвижности. Оценивалось состояние лимфоузлов шеи на стороне поражения я на контрлатеральной стороне.

В программу исследования входили стандартные общсклинические анализы мочи, биохимический анализ крова. Анализ степени аутоиммунного автитиреоадного процесса в организме основывался на реакции пассивной гемагглютинации Бойдека (реакции обнаружения антител к тиреоглобулину и иикросоиальнрй фракции щитовидной железы) по методике автора ишунаферментным методом.

Уровень тиресидных гормонов: грийодтирояина (ТЗ), тетрайодти-

роиииа (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), определялся с применением стандартных наборов для радиоиммунного исследования РИ0-Т4-ПГ и РШ-Т2-ИГ (ИБОХ АН Белоруссии), ТТГ фирмы Cls-Inter-national (France).

За норму были приняты следующие значения: ТЗ: 1,17-2,18 нмоль/литр, Т4: 62-141 нмоль/литр, ТТГ: 0,6-3,8 мкЕ/литр, соответствующе общероссийским. При этом сохранялась ориентировка на исследования Н.Г. Сопляновой по Саратовской области:

ТЗ: 2,8 V- 0,3, Т4: 107,0 +/- 7,9 нмоль/литр, ТТГ: 1,5 +/-0,1 мкЕ/литр.

Всем детям проводилась рентгенография органов грудной клетки по принятой методике в двух проекциях.

Тепловизионное исследование щитовидной железы проводилось на тепловизоре "Радуга--МТ". При оценке термограмм анализировались очаги и зоны повышенного инфракрасного излучения.

Радионуклидное сканирование щитовидной железы выполнялось с использованием 99м Тс (в дозе 32-40 МВк) с периодом полураспада 6,04 часа.

Непрямая тиреовдолимфография проводилась по методике Демидова в модификации Путяковой Л.И. с применением лимфотропного рентгено-. контрастного препарата "Maiodil" (Англия), вязкость которого составляет 0.63 пуаза, что является оптимальным для подобного рода • тканей. Введение в железу чрескожно выполнялось из расчета 0,1 мл на квадратный метр плоизди тела медленно. Серия рентгенографических снимков производилась через 2 часа после введения.

• Компьютерная томография щитовидной железы проводилась на аппарате третьего поколения "Somatom - CR" фирмы "Siemens" (Германия) с выполнением послойны* томографических срезов через каждые 4

см. При оценке плотности и коэффициента абсорбции (КА) использовалась шкала Хоунсфильда, в которой показатель плотности здоровой щитовидной железы колеблется от +80 до Н00 единиц.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппаратах "Aloka - SD - 210" (Япония) и "Toshiba SSH-140-A" (Япония) с линейным и секторальным датчиками на 5 и 7,5 МГц в режиме реального времени по стандартной методике.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы проводилась при пальпаторном и ультразвуковом контроле. Введение иглы осуществляло^ в центр малого по размерам узла и в периферию большого узлового образования. Использовалась методика Алаева И.И. В большинстве случаев пункционная биопсия проводилась из нескольких вколов в разные участки паренхимы железы. Использовалась игла Skinni Chlba Needle.

Для оценки диагност1*ческой значимости традиционных , методик проводился статистический анализ специфичности, точности, морфологической корелляции каждой из них в 1 группе пациентов. Эффективность применения цветной допплеровской визуализации кровотока китовидной железы в составе клинического осмотра, УЗИ и тонкоигольной биопсии опухоли и изолированно изучалась в сравнени.. с результатами дооперационной диагностики по традиционной схеме (1 группа).

иотодкка цветной допплеровской визуализации кровотока щатозэдной жалозы яри ее узловом поражении

Допплеровская визуализация кровотока проводилась на- аппарате " Toshiba - SSH - 140 А " (Япония) и аппарате " Ultra-nark - Q ATL " (США) с датчиками на 5 и 7,5 МГц.

Применительно к проведению исследования кровотока щитовидной железы при ее узловой трансформации, методика цветной долплеровс-кой визуализации была нами подчинена следующей схеме: предварительно в режиме реального времени получали обычное серошкальное изображение щитовидной железы ( последовательно правую, левую доли и перешеек ), проводили описание структуры паренхимы железы, оценивали эхогенность, выполняли измерение по принятой системе ( три размера каждой доли, кроме перешейка, подсчет обьема щитовидной железы и каждой доли в отдельности ).

Методика цветной допплеровской визуализации кровотока применялась лишь в случаях наличия узлового образования в щитовидной железе, или диффузной неоднородности за счет гипо- и гиперэхоген-ных образований. Если в ходе ультразвукового исследования ситовидной железы выявлялась ее диффузная гиперплазия, методика ПДВК не применялась.

После обнаружения узла в той или иной доле железы, аппарат переключался на режим работы в допплеровском спектре, что сопровождалось появлением на экране монитора на фоне серошкального изображения железы ярких участков красного, желтого и синего цвета различных размеров и оттенка. После проведения настройки чувстви-, тельности датчика ( критерием которой являлось получение кровотока в крупных сосудах аеи : общей сонной артерии и внутренней яремной вене ), гачинадся детальный анализ кровотока в проекции узла и пе-рннодальио. Предварительно в качестве критерия использовалась цветовая гамма рисунка, на основании которой нами были выделены 4 типа ■ сосудистого рисунка. Затем проводился анализ допплеровского спектра, представленный в виде движущегося графика синусоидального типа, сопровождающегося звуковым сигналом систолического шума в

сосуде, который подвергается исследованию. На экране видеомонитора в это время " флажок " рамки дуплексного исследования устанавливался на место предполагаемого усиления кровотока.

Если при анализе графического допплеровского спектра отмечалось, что наряду с высокой амплитудой, практически отсутствовала диастола, это репетировалось как пониженное периферическое сопротивление ткани щитовидной железы ( сниженное систоло-диастоличес-кое отношение ), что косвенно свидетельствовало о наличии арте-рио-венозного сброса, артерио-венозной трансформации. Подобная ситуация была характерна для зло!сачественного процесса в железе.

Документирование получаемых данных проводилось с использованием фотоаппарата Polaroid и видеозаписи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ш ОЕСУВДЕНИЕ

Целью диагностики и дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы является оптимизация лечебной тактики, выбор метода лечения и объема оперативного вмешательства.

Стандартная, традиционная схема диагностического исследования была применена наш у 60 детей. Большая часть из них (39 человек) страдала раком щитовидной железы, что подтверждает необходимость точной дооперационной диагностики подобной патологии. При анализе этой группы детей было отмечено, что комплексная диагностика в половине случаев рака щитовидной железы ( 19 человек ) и у всех больных ХАИТ С 5 человек ) не позволила поставить правильный диагноз до операции, что привело к рецвдиву болезни у 7 детей.

Преобладание среди всех детей подростков 14-16 лет ( 32 ребенка ) во многом объясняется длительным диспансерным наблюдением у педиатра-эндокринолога, часто без проведения какой-либо терапии.

Из 60 детей 40 - находились на диспансерном учете более полугода, что превышает сроки максимального наблюдения даже применительно к взрослым больным узловым зобом С Кризкановский В.А. с соавт., 1S82, Калайда Л.П., 1985 ].

Сравнительная характеристика клинических признаков различных узловых образований щитовидной железы ( скорость роста, подвижность железы и опухоли, ее контуры и поверхность и т.д. ) показала низкую специфичность ¡каждого из них. При этом, было выяснено, что поражение нескольких анатомических долей щитовидной железы было свойственно детям, страдавшим раком щитовидной железы ( 16 из 39 ) и ХАИТ ( всс дети ). Доброкачественным опухолям был свойственен эпицентрический рост во всех наблюдениях. Очевидно, что диагностика и дифференциальная диагностика множества узлов чрезвычайно затруднена.

Анадиа состояния клинической диагностики в группе традиционного исследования показал, что у 1/3 больных опухоль была обнаружена при проведении профилактических осмотров, что доказывает необходимость активной диспансеризации детей, особенно в эндемичных по зобу районах. Определенную помощь в первичном скрининге может оказать и генеалогическое картирование : из 60 детей у 11 было отмечено наличие тиреоидной патологии у родственников.

Исследование гормонального фона щитовидной железы и гипофиза, а также уровня антитиреоидных антител ( реакция Бойдена ), показало, что большинство больных находились в состоянии эутиреоза ( 40 человек ), а повышение реакции Бойдена у 2/3 детей с раком ПЩ не дифференцировало его с ХАИТ, а лишь устанавливало степень аутоиммунного процесса.

Определение регионарной лимфадеиопатии пальпаторно при раке

щитовидной железы явилось клинически важным признаком, ибо во многих случаях (■ 7 из 10 ) действительно соответствовало лимфометас-тазированию.

Ультразвуковое сканирование щитовидной железы было выполнено 42 больным в 1 группе. При этом, у 9 человек с четко пальпируемыми узлами, при УЗ-сканировании узлы не были найдены. После анализа УЗ-признаков злокачественности и доброкачественности, аутоиммунного процесса в щитовидной железе, нами было отмечено, что контуры опухоли и состояние ¡сзпсулы узла, его эхогенность, однородность, наличие гипоэхогенного Ьа1о-ободка - не всегда позволяли правильно отдифференцировать доброкачественные опухоли, рак щитовидной железы и ХАИТ. Реальные размеры узлов превышали такоьие, полученные при УЗИ, в 25 из 42 наблюдений, были меньше - у 9 больных. Морфологические расхождения с УЗИ встретились у 13 больных с раком ШД и 5 с узловым эндемическим зобом. Наибольшее совпадение отмечалось в случае обнаружения кист и диффузной гиперплазии щитовидной железы, диагностикой которых, на наш взгляд, должно ограничиваться ультразвуковое сканирование ЩЖ.< Только.в случае " положительного " результата УЗЯ относительно подозрения на рак щитовидной железы ( неровные контуры, отсутствие капсулы, неоднородность узла, наличие " срединных " структур ), необходимо учитывать данные этого метода для дифференциальной.диагностики.

Радионуклидпое сканирование с 9бш Тс было проведено 7 детям из 60. Недостаточная точность метода ( морфологические различия получены у 6 детей ) в сочетании с лучевой нагрузкой на организм ребенка, ограничивают применение РНС в комплексной диагностике, особенно у детей младшего возраста.

Компьютерная томография щитовидной железы была проведена 10

детям. При этом, подученная информация носила скрининговый характер, с заключениями типа : " узел есть " или " узла нет ". Сложная корелляция между морфологическими структурами и их эхогенностью не позволяет представить компьютерную томографию в качестве метода дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы у детей.

Ренгенография органов грудной клетки была выполнена 43 детям с целью диагностики возможного ыетастазирования. Метастазов не обнаружено.

В исследуемой группе 20 детям была выполнена термоскопия щитовидной железы. При этом, гипертермия над узлом встретилась у 7 человек, над всей железой - у 11, а доля детей с доброкачественными опухолями составила половину. К тому же, в большинстве исследований гипертермия не достигала 0,5 градусов по Цельсию,'что не являлось достоверно значимым для диагностики. С учетом влияния на результаты исследования множества субъективных и объективных факторов, очагов воспаления, кровоизлияний в области шеи, и т.д., самостоятельного значения в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы метод не имел.

У 8 детей была использована непрямая тиреолимфография. Сложность трактовки получаемых данных привела к гипердиагностике paita щитовидной железы в половине случаев. Инвазивность метода и высокая стоимость контастного вещества отнесли тиреолимфографию к вспомогательным методам исследования.

Цитологическое исследование с то'нкоигольной аспирационной биопсией было проведено 18 детям из 60, являясь заключительным этапом диагностики. Кз 16 детей с раком щитовидной железы атипичные клетки были получены лишь у 4", что показывает несовершенство дан-

лого метода диагностики при изолированном применении.

Таким образом, отсутствие четкой схемы и незнание истинной диагностической значимости каждого из методов исследования, часто приводила к неполному дооперациснному обследованию. Taie, из 60 детей, в диагностике было использовано только два метода у 12 человек, какой-либо один - у 19, дополнительные методы диагностики не использовались - у 13. Даже комплексная диагностика нэ позволила поставить правильный дооперационный диагноз у 21 человека с раком щитовидной железы ( 1/2 часть ), у 4 больных узловым зобом, у всех больных ХАИТ. Экспресс-гистологическое исследование было проведено у 6 детей из 60.

Изучение клшшко-морфодогических и диагностических аспектов в исследуемой группе позволило нам выявить определенные закономерности, понимание которых продиктовало необходимость создания оптимальной диагностической схемы и алгоритма исследования.

С целью улучшения результатов лечения, нами было проведено исследование 30 детей, с использованием нового метода цветной допплеровской визуализации кровотока (ЦДВК) щитовидной железы и разработанного нами алгоритма диагностики.

ЦДВК щитовидной железы состояла в регистрации.скорости, направления кровотока, а также величины периферического сопротивления капиллярной сети, в режиме реального времени, на фоне ультразвуковой картины узла и перинодальных тканей. Нами использовалось цветное картирование, с ориентировкой на количественую флоуметрию. Основой исследования служило разделение цветных допплеровских картин узла щитовидной железы и перинодальных тканей на четыре типа, предложенных нами ( табл. 2 ).

ПЕРКИ:! Т1Ш КРОВОТОКА ( отсутствие усиленного кровотока в узле

н перинодально ) отмечался у 9 больных. Из них у 7 было доброкачественное поражение щитовидной железы, у 1 - ХАИТ, у 1 - paie щитовидной железы.

• ВТОРОЙ ТИП КРОВОТОКА ( перинодальное усиление кровотока ) встретился у 3 больных. У всех был доброкачественный узловой эндемический зоб.

ТРЕТИЙ ТИП КРОВОТОКА ( усиление кровотока в узле и перино-далыго ) встретился у 8 больных. Из них у 7 был рак щитовидной железы, а у 1 - ХАИТ, что потребовало операции по поводу подозрения на злокачественное поражение щитовидной железы.

Таблица 2 Распределение больных по типам сосудистых рисунков при ЦДВК

НОЗОЛОГИЯ

1 тип

тип

сосудистого

3 тип

4 тип

р::сунка

Всего

1. Узловой нетоксический

зоб

2.'Рак щитовидной железы

3.Хронический аутоиммунный

тиреоидит

ИТОГО

! 8

10

10

10

12

30

3

7

7

8

1

1

9

3

ЧЕТВЕРТЫЙ ТИП КРОВОТОКА был впервые выявлен нами, как характерный для • хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото. Картина диффузно-мозаичного кровотока. схожего со " звездным небом ", встретилась у 10 детей с " диффузно-узловыми " и " узловыми " формами ХАИТ.

Разработанная нами схема дуплексного исследования щитовидной железы с выделением сосудистого рисунка, дала возможность поставить правильный диагноз в 27 исследованиях из 30, что намного выше, чем при любом другом методе исследования. При визуализации первого и второго типов сосудистого рисунка нами предполагалась доброкачественная природа узла, третьего - злокачественная, четвертого - аутоиммунная. Однако, в ходе работы визуализация первого типа кровотока при paite щитовидной железы у 1 больного и при ХАИТ ( 1 больной ),. а также третьего типа при ХАИТ ( 1 больной ) показали остающуюся сложность диагностики и дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы, требующей комплексного, оптимального подхода.

Многоуровневая система заключений, предложенная нами, представляет из себя алгоритм диагностики, отличающийся гибкостью и равнозначностью применяемых методик. С целью установления размеров, положения,, характеристики узлового образования, его функциональной активности и морфологии, нами использовались высокоинформативные и малоинвазивные методы : клинический осмотр, ультразвуковое сканирование, цветная допплеровская визуализация кровотока щитовидной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли. Методики использовались в указанном порядке и соответствовали четырем уровням диагностики, после каждого из которых йыносилось отдельное заключение. Затем, на пятом уровне общее заключение явля-

лось, в ряде случаев, предоперационным диагнозом ( рис. 1 ).

Каждый этап исследования второй группы был максимально оптимизирован ( рис. 2 ).

На уровне клинического осшгра нами выделялось 4 типа гиперп-

Рисунок 1 Схема многоуровневой системы заключении.

лазии щитовидной железы: диффузное, узловое, диффузно-узловое и неравномерное увеличение щитовидной железы. Последняя, на наш взгляд, точно отражала состояние тиреоидной паренхимы при диффузно- узловой форме ХАИТ. Все узловые &орыы зоба выделялась нами в предрак, требуя пристального внимания.

Полный анализ клинических признаков узла оканчивался вынесением заключения 1 уровня, совпадение которого с заключительным диагнозом было отмечено нами у 23 больных из 30.

На втором уровне . ш использовали га-сканирование щитовидной железы, больше как ыетод обнаружения узлов, их предварительного описания и характеристики, как ыетод диагностики кист и диффузной гиперплазии. Признаки доброкачественности не учитывались. Заключение второго уровня совпало с заключительным диагнозом в 25 наблюдениях из 30.

На третьем уровне проводилась цветная допплеровская визуализация кровотока цитовидной железы, с выделением 4 типов сосудистого рисунка. Высокоинформативный метод позволил поставить правильный диагноз у 27 детей из 30.

Тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли или щитовидной железы с цитологическим исследованием составляли 4 уровень исследования. Совпадение результатов ТАБ и заключительных диагнозов у 15 больных ( хара1Стерное для больных ХАИТ ) показывает, что уровень точности исследования остается низким, однако метод информативен при ХШ.

Оптимальная последовательность методик легла в основу предоперационного алгоритма исследования, который обусловливал не только собственно диагностический поиск, но и выбор лече'бной и хирургической тактики.

Рисунок 2

Алгоритм дифференциальной диагностики

узлового зоба у детей.

В совокупности, ультразвуковое сканирование, цветная долпле-ровская визуализация кровотока щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия и клинический осмотр позволили получить все необходимые сведения для дифференциальной диагностики уз^ов в плане выбора тактики. По сравнению с группой традиционного диагностического исследования, где правильный диагноз до операции был поставлен у половины детей, в группе с рекомендуемой схемой диагнос-

Таблица 3

Распределение больных по точности диагностики до операции

Схема диагностики РИД 7. ХАИТ УЗ 7. Всего %

СТАНДАРТНАЯ 24/42 50Х 0/5 0 4/13 367. 30/60 50%

}Л - 62,0 тп— 11).42

ОПТИМИЗИРОВАННАЯ 7/8 99£ 11/12 99Х 10/10 100 28/30 93Х

М - 99,3 т» 0,33

1 ( критерий Стьюдента )» 1,92042, р» < 0,050

числитель- число правильных дооперащюнных диагнозов, знаменатель - число больных всего.

гига! у 28 из 30 диагноз был поставлен правильно С табл позволило улучшить результаты лечения детей с узловым щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Традиционная схема диагностического исследования, в глючащая стандартные клинические и биохимические методики, радионуклид-ное- сканирование, компьютерную томографию, термографию щитовидной железы, тиреоэдолимфографию, не позволяет провести точную дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы в детском возрасте ввиду неспецифичности данных, инвазивиости, сложности выполнения. Правильный диагноз до операции был поставлен у половины больных ( 30 из 60 ).

2. Ультразвуковое сканирование имеет ограниченное; применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы ввиду неспецифичности получаемых данных и представляется методом диагностики диффузной гиперплазии и кист , а также методом предварительной характеристики узлового образования, с определением его положения, размеров, структуры. В дифференциальной диагностике признаки " доброкачественности " учитывать не следует.

3. Метод цветной допплеровской визуализации кровотоку 'щитовидной железы является высокоспецифичным, точным, неинвазивныы, позволяющим провести дифференциальную диагностику доброкачественных, злокачественных и аутоиммуннных узловых образований.

4. Выделение 4-х типов сосудистого рисунка при ДДВК щитовидной железы, соответственно доброкачественной ( 1 и 2 типы ), злокачественной ( 3 тип ) и аутоиммунной ( 4 тип ) природе узловых

3 ). Это поражением

образований, позволяет позволяет проводить дифференциальную диагностику в нужном объеме.

5. Морфологичеасая верификация с помощью TAB остается сложной и малоинформативной. Для дифференциальной диагностик.' paita щитовидной железы может использоваться лишь " положительное " эаклю-чение ( получение атипичных ¡слеток ). В случае ХАИТ биопсия представляется високоипформатнвной.

6. Предложенный алгоритм диагностики и 5-уровневая система зшсдючешш . с использованием высокоинформативных и малоиивазивных метододик исследования ( клинического осмотра, УЗ-сканирования, ЦДВК щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии ). с определенной задачей на каждом этапе диагностики и с равнозначностью применяемых методик, позволяют оптимизировать и стандартизировать дооперационное обследование ребенка, с четким выбором лечебной и хирургической тактики. Правильный предоперационный диагноз был поставлен в 28 наблюдениях из 20.

ПРАКПМЕС1ШЕ ГОШШЩЩШ

1. Дети, страдающие узлообразованием щитовидной железы, должны бить оперированы после обследования, включающего клинический осмотр, ультразвуковое сканирование и цветную допплеровскую визуализацию кровотока щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию по предлогаемоыу алгоритму.

2. Необходимо выделение 4 типов сосудистого рисунка при ЦДВК щитовидной железы в случае ее узлового поражения, характерных для добрасачественных ( 1 и 2 типы ), злокачественных ( 3 тип ) и аутоиммунных С 4 теп ) узлов.

3. Больные с множественными узлами, в нескольких анатомических долях железы, гиперплазией шейных лимфоузлов, неровными контурами узла и бугристостью его поверхности относятся к группе повышенного риска злокачественного процесса.

Список работ, опублииоззапниз по теие диссертации

1. Цветная допплеровская визуализация кровотока в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы у детей // Визуализация в клинике.- 1996.- N 8.- С. 1-4. ( Соавторы: Горя-инов В.Ф., Балацкая М.В., Филиппов Ю.В. ).

2. Выбор лечебной тактики при узловом поражении щитовидной железы у детей // Материалы Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения С.Д. Терновского ( 2-4 октября , Москва ) - 1996.- С. 109-110. ( Соавторы: Горяинов В.Ф., Гончарь В.Ф., Филиппов Ю.В. ).

3. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования, тонкоигольной аспирационной биопсии и цветной допплеровской визуализации кровотока в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы у детей // Сб. научных трудов Сар;атовского государственного медицинского университета, посвященный 70-летию проф. Куницыной Т.Н. - Саратов.- 1996.- С. 26-29. ( Соавторы: Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В. ).

4. Дифференциальная диагностика узлов щитовидной железы у детей с помощью эхографии и цветного допплеровского картирования // Тезисы докладов научно-практической конференции "Избранные вопросы клинической и профилактической медицины".- Саратов.- 1996.- С. 13. ( Соавторы: Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В.).