Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма у больных ИБС, перенесших операцию АКШ в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

Синха Джйоти Суджит

Предикторы возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма у больных ИБС, перенесших операцию АКШ в раннем послеоперационном периоде

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Академик РАМН, профессор Л.А, Бокерия

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Член -корр. РАМН, профессор Ю.И.Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И.И, Скопив доктор медицинских наук, профессор В.А, Сандриков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научный исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится "_"_2004 года в "_" часов

На заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Д-Ш. Газизова

гоог-ï

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Внезапная сердечная смерть в большинстве случаев наступает в результате фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардии (ЖТ), асистолии или электромеханической диссоциации. Фибрилляция желудочков является самой частой причиной внезапной сердечной смерти, а ишемическая болезнь сердца более чем в 80% случаев является структурным заболеванием, лежащим в ее основе (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2002).

Коронарное шунтирование получило признание как стандартное лечение коронарной болезни. Смертность после коронарного шунтирования остается на уровне 3% ив последние 15 лет отмечается тенденция не к снижению, а к увеличению (Edward F.H. et al., 1994; Peterson E.D. et al., 1994; Hannan E.L. et al., 1995; Pire L.A. et al. 2002). Крайне тяжелыми осложнениями, ведущими к увеличению смертности, при коронарном шунтировании являются злокачественные аритмии (одна треть послеоперационной смертности). В основном, это наджелудочковые тахиаритмии, в частности фибрилляция предсердий, встречающиеся с частотой до 15-40%. Желудочковые аритмии, особенно эктопическая желудочковая активность и неустойчивая желудочковая тахикардия, возникают до 17-58% случаев, а устойчивые желудочковые тахикардии случаются довольно редко (до 0,4-1,5% случаев), но они несут реальную угрозу жизни больного (Kron I.L. et al., 1984; Caretta Q.et al., 1992; Smith R.C, et al., 1992). Однако неустойчивая желудочковая тахикардия у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка повышает риск ВСС в 2,5-5 раз по сравнению с больными без дисфункции миокарда левого желудочка (Anderson K.P. et al., 1978; Мазур Н.А. et al., 1992). По данным многих исследований, эти нарушений ритма возникают в первые семь дней после операции коронарного шунтирования, в частности в первый день после

РОС. НАЦИОНАЛЫ»** I

ммиотекА !

операции (Ferraris V. A. et al., 1991; Azar R.R. et al., 1997; Brembilla P.B. et al., 2003).

Определить частоту возникновения послеоперационных аритмий в первые три дня после операции коронарного шунтирования является очень важной и актуальной проблемой в кардиохирургической практике. Своевременное выявление пред-, интра- и послеоперационных факторов риска развития жизнеугрожающих аритмий в раннем послеоперационном периоде при операции коронарного шунтирования во многом определяет исход и эффективность лечения больных ИБС.

Цель исследования:

Оценить возможности клинических и неинвазивных методов исследования в прогнозировании возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма у больных ИБС после АКШ в ранний послеоперационный период.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить влияние клинико-функционального исходного состояния миокарда и тяжести поражения коронарных артерий на возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма в ранний послеоперационный период после АКШ.

2. Определить значение различных нарушений ритма сердца до операции для прогнозирования жизнеугрожающих нарушений ритма в ранний послеоперационный период.

3. Оценить влияние параметров операции на возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма в ранний послеоперационный период после АКШ.

Научная новизна исследования:

В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведено исследование, анализирующее частоту возникновения нарушений ритма у больных ИБС, перенесших изолированную операцию аортокоронарного

шунтирования в раннем послеоперационном периоде в первые три дня. Установлено, что частота возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций возрастает в раннем послеоперационном периоде, независимо от наличия их до операции. Пик возникновения таких нарушений ритма наблюдается в первый день после операции коронарного шунтирования. Высокий функциональный класс стенокардии, наличие поздних потенциалов желудочков, снижение фракции выброса левого желудочка и длительное время ИК являются важнейшими факторами риска возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций в раннем послеоперационном периоде. В мировой печати такие данные не встречаются.

Практическая значимость:

Результаты работы показали, что желудочковые нарушения ритма сердца являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений при операции на открытом сердце и влияют на результаты хирургического лечения. В первые трое суток после операции АКШ у половины оперированных больных ИБС с удовлетворительной функцией левого желудочка наблюдаются желудочковые нарушения ритма высоких градаций, тогда как до операции они имели место только у четверти из них. Наиболее значимыми факторами риска развития желудочковых нарушений ритма у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде, являются высокий функциональный класс стенокардии, снижение фракции выброса менее 50%, наличие поздних потенциалов желудочков, многососудистое поражение коронарных артерий, длительность искусственного кровообращения, шунтирование окклюзированной артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов.

Положения выносимые на защиту:

Нарушения ритма сердца являются частыми осложнениями после операции аортокоронарного шунтирования у больных ИБС, желудочковая аритмия 46 градации имела место у 60% обследованных больных. Наибольшее количество желудочковых нарушений 46 градации регистрировалось в первые сутки с резким снижением их встречаемости к третьим суткам после операции коронарного шунтирования. У данной категории больных больше отмечалась нестабильная стенокардия, большее число перенесенных крупноочаговых инфарктов миокарда, в том числе повторных. Больным с ЖНР высоких градаций в раннем послеоперационном периоде только в 44,4% случаев была проведена полная реваскуляризация миокарда, тогда как у пациентов без ЖНР высоких градаций - в 91,6%. Время искусственного кровообращения у них была дольше. Больные с ЖНР высоких градаций в течение всех трех дней раннего послеоперационного периода имели неполную реваскуляризацию в половине случаев, шунтирование инфакт-зависимой окклюзированной артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов, Функциональный класс стенокардии, наличие ППЖ, ФВ ЛЖ<50%, количество пораженных коронарных артерий, шунтирование окклюзированной КА с недостаточно развитой сети коллатераллов и время искусственного кровообращения являются достоверно значимыми предикторами возникновения нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2002, VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2003, УП ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2004.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати. Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 24 июня 2004 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 195 литературных источника, в том числе 40 отечественных и 155 зарубежных авторов. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 33 таблиц и 11 рисунков.

Основное содержание диссертации

В исследовании включено 60 пациентов с ИБС, которым выполнялась операция аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения (средний возраст- 55,73+1,44 лет, длительность заболевания ИБС- 53,91+11,34 мес). Диагноз ИБС ставился на основании клинической картины, анамнеза, данных объективного обследования, а также клинико-инструментальных методов исследования. У большинства больных имелись тяжелые проявления стенокардии: 90% относились к 3-4 функциональному классу (ФК), из них в 6,67% случаев была нестабильная стенокардия. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 83,34% пациентов. Трех- более сосудистое поражение коронарных артерий имели 86,68% пациентов.

Таблица №1.

Клиническая характеристика больных

Общая группа(п=60)

Длительность ИБС 55,73± 1,44

Средний возраст 53,91+11,34

Стенокардия напряжения Ш-]У ФК 90%

ИМ в анамнезе 83,34 %

Сахарный диабет 6,5 %

ФВЛЖ 51,13+0,07%

Количество поражения КА 3,45+0,16

План обследования включал в себя общеклинические методы исследования, электрокардиографию с прекардиальным картированием, холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), поздних потенциалов желудочков (ППЖ), эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ и коронарографию. Статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере с ипользованием пакета статистических программ "Statistica 6, SAS 5".

Результаты исследования.

С целью выявления распространенности жизнеугрожающих нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде всем больным проведено непрерывное холтеровское мониторирование в течение 72 часов после перевода больного в ОРИТ. При анализе желудочковых нарушений ритма использована классификация Lown-Wolf Низкие градации ЖЭ включали в себя 1 и 2 степень по Lown-Wolf; высокие градации - 3, 4а, 46 и 5 степени. Ни в одном случае не было зарегистрировано устойчивой желудочковой тахикардии. На дооперационном этапе обследования только 13 больных (21,7%) имели желудочковые нарушения ритма высоких градаций и у 47 больных (78,3%) до операции АКШ ЖНР не регистрировались или они были низкой градации. После восстановления перфузии миокарда отмечается

улучшение - переход высоких градаций ЖНР в более низкие и/или их полное отсутствие или ухудшение- переход ЖНР низких градаций к более высоким степеням или остаются без перемены. Изменение частоты встречаемости ЖНР после АКШ показано на рисунок № 1.

Рисунок № 1. Распространенность ЖНР до и после АКШ

Таким образом, несмотря на исходное состояние после АКШ в раннем послеоперационном периоде у большинства больных отмечается развитие ЖНР высоких градаций, улучшение (то есть отсутствие ЖНР) отмечается у небольшого количества больных.

Детальный анализ характера и времени возникновения после АКШ ЖНР показал, что большинство аритмий возникало именно в первые сутки (таблица № 2).

Как видно из таблицы, в первый день после операции у 33 (55%) больных выявлены желудочковые нарушения ритма высоких градаций, в второй день - у 19 (31,6%), и 3-й день у 13 (21,6%). Так в первые сутки наиболее часто встречались желудочковые нарушения ритма высоких градаций, но статистически достоверное превалирование по сравнению с исходным состоянием наблюдалось только ЖНР 46 градации (р=0,002). Некоторое уменьшение их числа наблюдалось ко 2 суткам и резкое снижение

к третьим суткам в 3,6 раз и 2,6 раз соответственно по сравнению с 1 и 2 сутками.

Таблица № 2. Желудочковые нарушения ритма сердца в раннем

НРС До операции После операции

1 день 2 день 3 день

ЖНР 1-2 гр. 7(11,6%) 6(10%) 11(18,3%) 6 (10%)

ЖНРЗгр. 3 (5%) 2(3,3%) 3 (5%) 5 (8,3%)*

ЖНР4агр. 5 (8,3%) 13 (21,6) 3 (5%) 3 (5%)

ЖНР4бгр. 5 (8,3%) 18 (30%) ** 13 (21,6%)* 5 (8,3%)

ПНЖТ 5 (8,3%) 14 (23,3%)* 14 (23,3%)* 5 (8,3%)

ФП 2 (3,3%) 4 (6,6%) 4 (6,6%) 5 (8,3%)

Примечание: *- р<0,05 **- р<0,005

На втором месте по частоте встречаемости в первые два дня после операции АКШ находится пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (р=0,02), встречаемость которой также резко снижается к третьим суткам в 2,8 раз. Такое резкое снижение встречаемости НРС естественно объясняется тем, что при возникновении жизнеугрожающих и не угрожающих жизни НРС в раннем послеоперационном периоде предпринимаются те или иные лечебные мероприятия. Это с одной стороны, с другой стороны стабилизация гемодинамики, нормализация метаболизма после ИК, адаптация миокарда к реперфузии, по-видимому, приводят к снижению встречаемости аритмий к третьим суткам (Голицин СП. и соавт., 1991; Landow L.W.J. et al., 1991; Jhonson R.G. et al., 1999; Chung M.K. et al., 2001).

Вариабельность сердечного ритма была определена как до операции, так и в течение трех дней после операции. Параметры временного и спектрального анализа приведены в таблице № 3.

Как видно из таблицы до операции в среднем по группе отмечалось снижение ВСР по большинству показателей. После операции все временные и спектральные параметры ВСР были снижены в течение всех трех дней

наблюдения. Параметры спектрального компонента ВСР указывают на преобладание симпатической иннервации у всех пациентов после АКШ.

Таблица №3.

Показатели вариабельности сердечного ритма до и в ранние сроки _после АКШ_

Показатели До операции После операции

1 день 2 день 3 день

93+3 53,9+3,2** 56,3+3,6** 63,4+4,3**

80,8+ 3,4 16,9+1,3** 57,1+5,6** 59,2+5,4**

22+ 1,8 17+1,6* 15,9+1,5* 42,6+18,3**

Общая энергия 1597,5+116 191,7+36,4* 257,5+58** 493,9+215,4**

НЧ 307,2+ 40,8 76,6+24** 79,6+12,1* 139,8+54,6*

ВЧ 86,4+ 13,4 41,1+17,9* 46,1+6,8* 51,7+12*

НЧ/ВЧ 3+0,3 1,24+0,19** 2,1+0,2* 2,1+0,2*

Примечание- *- р<0,005 **-р<0,0005

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводился эхокардиографическое наблюдение. По результатам такого обследования ни у одного пациента не наблюдалось периоперационного инфаркта миокарда. В первые дни после операции с использованием искусственного кровообращения отмечается снижение насосной функции левого желудочка (таблица №4).

Таблица №4.

Основные ЭхоКГпоказатели до и в различные сроки после операции

АКШ

До опер. 1 день п/о 2 день п/о 3 день п/о

кдо 126,9+2,6 127,8+3,5 126,3+2,5 123+2,5

ксо 59,7+0,3 66,7+2,4* 64+2,4* 61+0,6*

ФВ 53,1+0,07 47,5+1,8** 49+1,25** 49+1,8*

Примечание: *-р<0,05 **-р<0,005

Как видно из таблицы, наиболее низкий уровень ФВ наблюдался в первый день после операции с незначительным увеличением его на второй и третий дни. Таким образом, в первые три дня после операции коронарного шунтирования в среднем по группе больных независимо от исходного уровня отмечается некоторое уменьшение общей фракции выброса левого желудочка.

Послеоперационный период - это период нестабильной гемодинамики, изменения метаболизма миокарда после искусственного кровообращения и ишемии при пережатии аорты, а также восстановления перфузии миокарда в участках адаптированных к хронической гипоперфузии наличие неустойчивой ЖТ и ЖНР высоких градаций имеют большое влияние на течение всего послеоперационного периода и даже на состояние шунтов. Своевременная диагностика и возможность их профилактики очень важны, так как на фоне неустойчивых желудочковых аритмии, может развиться злокачественная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, приводящие в свою очередь к внезапной сердечной смерти (Keefe L.D. et al., 1987). В исследовании Pinto R.P. и соавторов (1996) неустойчивая ЖТ и ЖНР высоких градаций возникают более чем у 50% больных после АКШ. Авторы сообщают о 8% смертности в этой группе больных при 36 месячном периоде наблюдения после операции по сравнению с 5% в соответствующей контрольной группе. С другой стороны из сводных данных Многоцентрового исследования неустойчивых тахикардии (MUSTT) видно, что среди больных с дисфункцией левого желудочка и ЖНР 46 градации после АКШ общая смертность за 2 года и 5 лет составила 6% и 16% соответственно.

С целью выявления различных предикторов возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде все больные были разделены на 2 группы: 1 группа включала в себя 36 пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма (ЖНР высоких

градаций) в течение трех суток после операции; 2 группа - 24 пациента без жизнеугрожающих нарушений ритма (отсутствие каких-либо нарушений

ритма и/или ЖНР низких градаций). Обследованные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания. У больных с ЖНР в раннем послеоперационном периоде был выше средний ФК стенокардии напряжения, больше случаев нестабильной стенокардии и количество перенесенных ИМ (таблица №5).

Таблица №5.

Клиническая характеристика обследованных больных по группам

1 группа (п=36) 2 группа (п=24)

Длительность ИБС 59,6+16,7 59,6116,96

Средний возраст 55,09+2.18 56,66+1,66

Средний ФК (CCS) 3,45+0,1 3,06+0,15*

ИМ в анамнезе 91,66% 70,8%*

Повторный ИМ 16,66% 8,3%

Сахарный диабет 13,88% 0%

Примечание: *-р<0,05

Патологический зубец Q как ЭКГ- признак рубцового поражения миокарда ЛЖ отмечался у 69,44% пациентов 1 группы и у 25% пациентов 2 группы (р—0,001). При холтеровском мониторировании до операции в 1 группе 5,5% больных имели ПФП и 30,4% больных имели ЖНР высоких градаций (8,2% пациентов во 2 группе, р=0,045) (таблица №6).

Ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST >2 мм и/или инверсии зубца Т были выявлены примерно одинаково в обеих группах. Перенесенный крупноочаговый ИМ и предоперационные эпизоды ЖНР являются факторами риска их возникновения ЖНР после операции АКШ (Kaul Т.К., 1998; Steinberg J.S., 1999; Филлипов В.Ю., 2002).

Таблица №6.

Частота встречаемости нарушений ритма до операции

НРС 1 группа (п=3 6) 2группа (п=24)

нжэ 80,5% 70,8%

пнжт 5,55% 12,5%

ПФП 5,55% 0%

ЖЭ 1-2 градаций 11,11% 25%

ЖЭ 3 градаций 13,8% 0%

ЖЭ 4а градаций 8,3% 4,1%

ЖЭ 46 градаций 8,3% 4,1%

В группе с ЖНР высоких градаций все величины временного и спектрального анализа были достоверно ниже, но критического уровня снижения ВСР не наблюдалось ни в одной группе. В среднем у больных 1 группы составил 92,6+2,44 против 100,1+2,3 во 2 группе (р=0,03). По

параметрам спектрального анализа в 1 группе можно судить о преобладании симпатического тонуса у этих пациентов. В группе пациентов с ЖНР высоких градаций ППЖ фиксировались достоверно чаще.

Исходно функциональное состояние ЛЖ в обеих группах была удовлетворительное. ФВ ЛЖ у пациентов с нарушениями ритма была снижена по сравнению со 2 группой (51,90+0,9% против 54,9+1,15%, р=0,02) При качественном анализе сегментарной сократимости в 1 группе выявлено 67,28% нормокинетичных сегментов против 75% во 2 группе (р=0,005), 28,2% гипокинетичных сегментов против 19,9% (р=0,0008) и 5,4% акинетичных сегментов против 1,4% (р=0,0004). ИНСС составил 1,39+0,04 в 1 группе и 1,23+0,05 во 2 группе больных (р<0,05). Количество асинергичных сегментов по передней, задней и боковой областям ЛЖ в 1 группе было значительно выше, чем во 2 группе. Следует особое внимание обратить на то, что у всех обследованных пациентов, степень

распространенности асинергаи по передним и задним сегментам были значительнее, чем по боковым.

Стресс-ЭхоКГ с динамической физической нагрузкой выполнялась всем больным с целью определения тяжести коронарной недостаточности, зоны риска ишемии у всех обследованных пациентов. Проба была положительная у всех пациентов 1 группы и у 62,5% пациентов 2 группы (р-0,0002). Большинство пациентов 1 группы имели низкий порог толерантности к физической нагрузке (58,7% против 16,6%, р=0,002). Полученные результаты позволяют нам говорить о тяжёлом проявлении коронарной недостаточности у больных с ЖНР высоких градаций в раннем послеоперационном периоде. В обеих группах чаще всего зона риска ишемии была представлена передней стенкой ЛЖ и МЖП, чем другие области.

По данным литературы, тяжелое поражение коронарных артерий имеет прямую взаимосвязь с частотой ЖЭ после операции АКШ (Князев М.Д., 1981; De soyza N., 1981; Навицкас Р.С., 1994; Valentino D., 1999). По результатам коронарографического исследования у всех обследованных нами пациентов имелось многососудистое поражение коронарных артерий (3 и более) 94,5% в 1 группе и 75,1% во 2 группе (р=0,02). Большинство пациентов имели поражения всех трех основных ветвей коронарных артерий. В обеих группах отмечается тяжелое поражение ПМЖВ: в 1 группе стенозы более 75% встречаются чаще (50%), чем во 2 группе (33,3%), также и окклюзии ПМЖВ - 47,2% и 12,5%. Окклюзии ОВ встречаются больше в 1 группе (22,2%), чем во 2 группе (8,3%). Поражения ствола ЛКА и ПКА встречаются с одинаковой частотой в обеих группах. Количество стенозированных и окклюзированных коронарных артерий встречаются достоверно больше в группе пациентов с ЖНР высоких градаций (таблица №7). Окклюзированные артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов, ответственные за перенесенный ИМ, встречаются только в 1 группе у 27,7% пациентов, тогда как во 2 группе такие КА имели развитую сеть коллатералей (р=0,006).

Таблица №7.

Средние значения стенозов и окклюзии коронарных артерий

1 группа (п=36) 2 группа (п=24)

Стенозы 3,9±0,3 3,06±0,2*

Окклюзии 1,0±0,14 0,6±0,19*

Перетоки 13(54,1%) 14 (58,3%)

ОКНК 10 (27,7%) 0 (0%)*

Примечание: ОКНК - Окклюзированные коронарные артерий с

недостаточно развитой сети колпатераллов

Сама операция с использованием ИК может нести большой ущерб, как во время операции, так и после восстановления кровотока по коронарным артериям (Локшин Л.С., 1998; Das S.N., 2002). Все обследованные пациенты перенесли операцию коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Так, наиболее часто выполнялось множественное шунтирование: 4-х и более - 47,1% и 20,8%, 3-х - 27,2% и 66,6%, 2-х - 22,2% и 12,5%, 1-ой - 2,7% и 0% соответственно в 1 и 2 группах. В 1 группе у 44,4% больных была проведена полная реваскуляризация, а во 2 группе у 91,6% пациентов (р=0,0005). Шунтирование инфаркт-зависимой окклюзированной артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов является независимым предиктором развития устойчивых желудочковых тахикардии после операции АКШ (Steinberg J.S., 1999). В нашем исследовании шунтирование окклюзированной коронарной артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов встречается только в 1 группе в 27,7% случаев (р<0,005). Время искусственного кровообращения в 1 группе составило 132±5,7 мин, во 2 группе 112±6,17мин (р<0,05). Время пережатия аорты в 1 группе составило 71,5±4,2 мин, во 2 группе 64,3±4,8мин (р=0,98). Пациенты с нарушениями ритма высоких градаций характеризовались более тяжелым течением раннего послеоперационного периода с частым развитием перикардита и плеврита, и меньше сердечной недостаточностью.

Для определения предикторов возникновения жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде использовался логистически-регрессионный анализ в статистической программе SAS. Была создана модель используя каждый прогностический фактор и определено их влияние на возникновение нарушений ритма как для целой модели и также по х2 и их р-значениям (Таблица №8).

Таблица №8.

Коэффициент соответствия х2 различных предикторов

возникновения ЖНР в ранние сроки после операции ЛКШ

Предикторы 2 х Р

Возраст 0,12 0,7

Длительность ИБС 0,12 0,7

ФК стенокардии 6,8 0,009*

Наличие ППЖ 8,45 0,0036*

SDNN<100 0,22 0,641

ФВ <50% 8,57 0,0034*

Количество пораженных КА 8,73 0,0031*

Количество окклюзированных КА 2,45 0,12

Окклюзия ПКА 0,31 0,57

Шунтирование ОКНК 9,5 0,002*

Время ИК 7,3 0,007*

Время пережатия аорты 2,35 0,125

Длительность ИВЛ>24ч 2,13 0,14

Как видно из таблицы функциональный класс стенокардии, наличие ППЖ, ФВ ЛЖ<50%, количество пораженных коронарных артерий, шунтирование окклюзированной КА с недостаточно развитой сети коллатераллов и время искусственного кровообращения являются достоверно значимыми предикторами возникновения ЖНР высоких градаций в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС. В ряде исследований доказана связь возникновения ЖНР после операции с возрастом и снижением

вариабельности сердечного ритма (Ferraris V.A., 1991; Татарченко И.П., 1997; Kaul Т.К.,1998; Valentino D., 1999; Brembilla-P.B., 2003). В нашем исследовании возраст больного, длительность ИБС, SDNN<100 ms, число окклюзированных коронарных артерий и окклюзия ПКА не имеют достоверной связи с возникновением ЖНР высоких градаций в раннем послеоперационном периоде. Чтобы определить какой же предиктор наиболее значим, был использован «backward regression» метод. По «backward regression» анализ среди всех проанализированных факторов риска функциональный класс стенокардии напряжения (х2=3,8, р=0,04) наличие ППЖ (х2=7,84, р=0,005), ФВ ЛЖ<50% (х2=4,34, р=0,03), и время ИК (х2=6,85, р=0,008), являются наиболее значимыми предикторами возникновения ЖНР высоких градаций в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после АКШ. У 16,6% пациентов все три дня после операции регистрировалась ЖНР высоких градаций. Среди всех обследованных у 25% больных в течение 72 часов наблюдения нарушения ритма не были выявлены. В целях определения какой-либо разницы между этими двумя группами пациентов мы детально проанализировали их клинико-функциональное состояние. Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Больные с стойкими ЖНР в раннем послеоперационном периоде имели достоверно большее количество как первичных, так и повторных ИМ по сравнению с пациентами без нарушений ритма. Средний ФК стенокардии у них также был значительно выше (3,83±0,16 против 3,0±0,25; р=0,02). У больных с нарушениями ритма в раннем послеоперационном периоде отмечались сахарный диабет и поражение атеросклерозом других артериальных бассейнов, тогда как у больных без нарушений ритма сердца такой сопутствующей патологии не наблюдалось.

При обследовании до операции в группе со стойкими (в течение 3-х дней) ЖНР выскоих градаций 20% больных имели ПФП и 80% больных имели ЖНР высоких градаций. У большинства из них (80%) зафиксированы

ППЖ, тогда как у больных без каких либо нарушений ритма ППЖ не регистрировались (р=0,005). ФВ ЛЖ у больных без нарушений ритма сердца составила 55,8+1,3% против 51,3+1,2% (р=0,001) у больных со стойкими ЖНР, обусловленное большим числом асинергичных сегментов (26,6% -гипокинез и 3,8% акинез). Тогда как у больных без ЖНР количество асинергичных сегментов было значительно меньше и было представлено только гипокинезом -10,3%.

Больные с нарушениями ритма сердца в течение всех трех дней после операции имели более тяжелое поражение коронарных артерий: количество стенозов и окклюзии у них превалировало по сравнению с группой без ЖНР. Причем окклюзии ПМЖВ и ОВ встречаются чаще в группе с нарушениями ритма, а также у них окклюзированные артерии не имели развитой сети коллатералей. Такие же наблюдения были обнаружены в работе Филлипова В.Ю. и соавторы, которые установили прямую умеренную связь между частотой ЖЭ после АКШ и перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда, субокклюзией огибающей и передней межжелудочковой артерии и не нашли достоверную связь частоты ЖЭ с функциональным классом стенокардии, длительностью анамнеза ИБС. У больных с нарушениями ритма в течение всех 3-х дней после АКШ имели в 50% случаев неполную реваскуляризацию миокарда, шунтирование окклюзированной коронарной артерии с недостаточно развитой сети коллатераллов(40%).

Функциональный класс стенокардии (х2=5,57, р=0,018), ФВ менее 50% (х2= 8,53, р=0,004), наличие ППЖ (х2=21,09, р=0,0001), снижение ВСР -8БКК<100 мсек (х2=5,93, р=0,015), количество пораженных коронарных артерий (х2=6,08, р=0,014) и время ИК (х2=3,1, р=0,07) достоверно связаны с возникновением желудочковых нарушений ритма высоких градаций в течение всех трех дней после операции.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, в раннем послеоперационном периоде в 60% случаев регистрируются желудочковые нарушения ритма высоких градаций, причем отмечается увеличение тяжести так и появление новых нарушений ритма по сравнению с дооперационным периодом.

2. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций в раннем периоде после коронарного шунтирования чаще наблюдались у больных ИБС, страдавших нестабильной стенокардией до операции, с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, а также у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и тяжелой клиникой коронарной недостаточности (низкая толерантность к физической нагрузке, обширная зона риска ишемии), наличием поздних потенциалов желудочков и сниженной вариабельностью сердечного ритма до операции.

3. Возникновению желудочковых нарушений ритма высоких градаций в раннем периоде после КШ способствуют неполная реваскуляризация миокарда (55,6% случаев) и удлинение времени искусственного кровообращения (132 ± 5,7 мин) по сравнению с 8,4% (р= 0,0005) и 112 ± 6,2 мин (р< 0,05) у пациентов без желудочковых аритмий после операции соответственно.

4. У больных ИБС достоверно значимыми предикторами возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций в раннем периоде после КШ являются: высокий функциональный класс стенокардии, ОФВ ЛЖ < 50%, множественное поражение коронарных артерий, наличие ППЖ, реваскуляризация окклюзированной артерии в зоне перенесенного инфаркта миокарда при исходной недостаточно развитой сети коллатерального кровотока и длительность искусственного кровообращения.

Практические Рекомендации

1) Всем больным, планирующимся на операцию аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения целесообразно проводить полное неинвазивное обследования включая ЭКГ-ХМ, вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков, ЭхоКГ и стресс ЭхоКГ. До операции необходимо знать не только состояние коронарного и миокардиального резерва, но и риск развития нарушений ритма, особенно в ранние сроки послеоперационного периода.

2) В первые сутки после операции аортокоронарного шунтирования в связи с частым развитием ЖНР высоких градаций следует проводить длительное мониторирование ЭКГ (ХМ).

3) Больным ИБС с сочетанием высокого функционального класса стенокардии, ФВ менее 50% и наличием поздних потенциалов желудочков, в связи с увеличением риска развития желудочковых нарушений ритма высоких градаций, требует должного внимания в раннем послеоперационном периоде.

4) До операции больным ИБС с повторными ИМ в анамнезе и ЖНР, даже при бессимтомном их течении необходимо проводить антиаритмическое лечение перед и в ранние сроки после операции аортокоронарного шунтирования.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность медикаментозной профилактики наджелудочковых тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Ревишвили А.Ш., Хананашвили Е.М., Сигаев И.Ю., Асымбекова Э.У., Шуваев И.П., Джанджгава Д.А. // УШ-ой Всероссийский съезд. Сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. -№11. -С. 297.

2. Пароксизмы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования: возможности профилактики / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Ревишвили А.Ш., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Мерзляковым В.Ю., Рзаевым Ф.Г.Джанджгава Д.А., Шуваев И.П., Мамаевым Х.К. // Грудная и серд.-сосуд. хир. -2002, -№ 4. - С. 4-8.

3. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризации до и после операции транслюминальной балонной ангипластики у больных ИБС / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Кабуловой Р.И.., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Джанджгава Д.А. Шуваев И.П., Шмариной Т.И. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003. -С. 188.

4. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризации у больных ИБС при физической нагрузке / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Кабуловой Р.И., Хананашвили Е.М., Абдуллаевым Р.Ф., Бахшалиевым А.Б., Шуваев И.П., Шмариной Т.И. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003.-С. 188.

5. Роль динамики показателей вариабельности сердечного ритма у больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования в прогнозировании жизнеугрожающих нарушений ритма / в соавт. с

Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Сигаевым И.Ю., Джанджгава Д.А., Шуваев И.П., Шмариной Т.И. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва,

2003. -С. 195.

6. Вариабельность сердечного ритма у больных с различными формами шдемической болезни сердца как предиктор развития желудочковых аритмий / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Джанджгава Д.А., Шуваев И.П., Кавтиашвили Т.В. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.

-Москва, 2003.-С. 197.

7. Наличие гибернированного миокарда у больных ИБС- риск фактор развития жизнеугрожающих нарушений ритма? / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Тугеева Э.Ф., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У., Джанджгава Д.А., Шуваев И.П., Шмарина Т.И. // VIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва,

2004. -№5.-С. 307.

8. Профилактика наджелудочковых и желудочковых аритмий после операции аортокоронарного шунтирования антиаритмическими препаратами 3 класса. / в соавт. с Шуваев И.П., Бузиашвили Ю.И., Тугеева Э.Ф., Хананашвили Е.М., Джанджгава Д.А., Шерстянникова О.М. // VIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2004. -№5. - С. 308.

9. Вариебельность сердечного ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца как предиктор развития желудочковых аритмий. / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Тугеева Э.Ф., Шуваев И.П., Хананашвили Е.М., Джанджгава Д.А. // VIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2004. -№5. -С. 316

10. Профилактика наджелудочковых и желудочковых аритмий после операции аортокоронарного шунтирования небольшими дозами соталола./ в

соавт. с Бузиашвили Ю.И., Тугеева Э.Ф., Шуваев И.П., Хананашвили Е.М., Джанджгава Д.А. // VIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2004. -№5. -С.

330.

11. Влияние характера поражения коронарных артерий на частоту встречаемости безболевой ишемии и желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС/ в соавт. с Шуваев И.П., Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Кабулова Р.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Э.У., Джанджгава Д.А. Шмарина Т.И. // VIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2004. -№5. -С.

331.

Подписано в печать20.09.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1264

А\ИЗДАТЕЛЬСТВО

"Нив МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05.12.97г.

119991Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095)236-97-80; факс(095) 956-90-40

РНБ Русский фонд

2005-4 13826

Внезапной сердечной смертью (ВСС) по наиболее общепринятому определению, рекомендованному ВОЗ, называется внезапная смерть, происходящая в течение одного часа от появления первых симптомов заболевания, и на ее счету находится более половины всех смертей от сердечных заболеваний, происходящих в России каждый год. Предпринимались неоднократные попытки стратифицировать факторы риска внезапной сердечной смерти. Имеется много сердечных и несердечных причин ВСС, а именно, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, приобретенные и врожденные пороки сердца, синдром удлиненного интервала (^Т, дисплазия правого желудочка, синдром внезапной младенческой смерти, тромбоэмболия легочной артерии. Однако основной причиной ВВС остается ИБС, на которую приходится 80% всех ВСС (4, 16, 25). У больных с ИБС наиболее частой причиной внезапной смерти является желудочковая тахиаритмия. При ИБС дисфункция левого желудочка, желудочковая аритмия, включая экстрасистолию и неустойчивую желудочковую тахикардию, являются независимыми факторами риска ВСС. Однако неустойчивая желудочковая тахикардия у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка повышает этот риск в 2,5-5 раз по сравнению с больными без дисфункции миокарда левого желудочка (44).

Операция шунтирования коронарных артерий по сравнению с медикаментозной терапией оказалась более эффективной в профилактике внезапной смерти у больных ИБС (121, 104). Коронарное шунтирование (КШ) улучшает прогноз у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, в особенности при поражениях ствола левой коронарной артерии и/или трехсосудистом поражением и наличии обратимой дисфункции левого желудочка (4, 181). Несмотря на использование новейших хирургических технологий, новых методов анестезии и защиты миокарда во время операции, число таких распространенных осложнений, как аритмии, остается на прежнем уровне (181, 151).

После операций КШ наряду с такими осложнениями, как медиастинит, перикардит, тампонада, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность и осложнения со стороны центральной нервной системы часто наблюдаются аритмии. В ранний послеоперационный период они являются самыми распространенными осложнениями. В основном, это наджелудочковые тахиаритмии, в частности фибрилляция предсердий, встречающиеся с частотой до 15-40%. Они могут привести к другим серьезным осложнениям, таким как острая сердечная недостаточность, нарушение гемодинамики, вызвать ишемию, а также увеличить время пребывания пациента в стационаре и стоимость операции (104, 77). Желудочковые аритмии, особенно эктопическая желудочковая активность и неустойчивая желудочковая тахикардия, нередко возникают в ранний послеоперационный период (до 36% случаев), а устойчивые желудочковые тахикардии случаются довольно редко (до 0,4-1,5% случаев), но они несут реальную угрозу жизни больного (65, 122, 165, 169, 182).

После того, как в начале 50-х годов была впервые проведена хирургическая коррекция интракардиальных дефектов, стало очевидно, что аритмии являются одним из самых распространенных и опасных осложнений в сердечной хирургии. Тогда были опубликованы материалы ряда исследований, касающихся частоты возникновения аритмии во время и после операций на сердце и их влияния на показатели смертности. С внедрением искусственного кровообращения, дефибрилляции, совершенствованием анестезии и хирургических пособий характер этих проблем существенно изменился. В последующий период времени значительно сократилось число публикаций на эту тему, пока в 1974 году Angelini и коллеги не сообщили, что аритмии до сих пор остаются частым осложнением после операций на сердце. Впоследствии это было подтверждено Taylor и соавторами, которые в 1987 году показали, что частота возникновения ФП после операций КШ составляет 19%. В первую неделю после операции частота возникновения ФП составляет от 5% до 40% с последующими пиками на второй и третий день. В 1969 году было показано, что после операции частотой возникновения ФЖ доходила до 6%. Abedin и коллеги (1977), отметили уменьшение частоты возникновения устойчивой ЖА после КШ до 1,2% (18 из 1599 больных), было акцентировано внимание на важность того, в какой день после операции они возникали. Приводятся данные, что 60% (12 из 18) случаев ФЖ возникает в первый день после операции. В 1979 году Michelson и коллеги отмечали, что у 36% больных (18 из 50) желудочковые аритмии были обнаружены на первый и пятый день после операции КШ. Krön и соавторы (1984) выявили, что около 1,4% случаев желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков происходит в течение первых 6 недель после КШ. Среди них 72% случаев ЖТ и ФЖ возникали впервые 48 часов после операции. Saipin и соавторы (1991) сообщали, что у 19 больных возникла непредвиденная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков впервые 7 дней после операции.

Следовательно, прогнозирование и выявление аритмии в раннем послеоперационном периоде с учетом независимых факторов риска помогает в оптимальном выборе методов лечения и позволяет избежать осложнений после операции. В настоящее время общепринятыми методами, используемыми для стратификации риска внезапной сердечной смерти, являются ЭКГ с усреднением сигнала, дисперсия С)Т-интервала, оценка функции левого желудочка и вариабельности ритма сердца (5, 34, 171). Комплексный анализ этих параметров может быть полезен при выявлении больных высокого риска ВСС. Определить частоту возникновения послеоперационных аритмий в первые три дня после операции коронарного шунтирования является очень важной и актуальной проблемой в кардиохирургической практике. Своевременное выявление пред-, интра- и послеоперационных факторов риска развития жизнеугрожающих аритмий в раннем послеоперационном периоде при операции коронарного шунтирования во многом определит исход и эффективность лечения больных ИБС. Так как возникновение любых нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде может повлечь за собой непредсказуемые эффекты, включая дестабилизацию центральной и внутрисердечной гемодинамики, дисфункцию (вплоть до тромбоза) шунтов, следующие за этим ишемическое и/или очаговое повреждения миокарда и неблагоприятный исход лечения. Наличие большого арсенала неинвазивного и инвазивного обследования больных с предшествующей (до операции КШ) аритмией или без него должны позволить выявить те или иные факторы риска развития нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде. Нельзя не учитывать и тот факт, что сама операция, применение искусственного кровообращения могут быть пусковыми факторами развития нарушений ритма. В связи с вышесказанным изучение распространенности и выявление факторов риска развития жизнеугрожающих аритмий после операции коронарного шунтирования является целесообразным и актуальным.

134 ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, в раннем послеоперационном периоде в 60% случаев регистрируются желудочковые нарушения ритма высоких градаций, причем отмечается увеличение тяжести так и появление новых нарушений ритма по сравнению с дооперационным периодом.

2. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций в раннем периоде после коронарного шунтирования чаще наблюдались у больных ИБС, страдавших нестабильной стенокардией до операции, с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, а также у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и тяжелой клиникой коронарной недостаточности (низкая толерантность к физической нагрузке, обширная зона риска ишемии), наличием поздних потенциалов желудочков и сниженной вариабельностью сердечного ритма до операции.

3. Возникновению желудочковых нарушений ритма высоких градаций в раннем периоде после КШ способствуют неполная реваскуляризация миокарда (55,6% случаев) и удлинение времени искусственного кровообращения (132 ± 5,7 мин) по сравнению с 8,4% (р= 0,0005) и 112 ± 6,2 мин (р< 0,05) у пациентов без желудочковых аритмий после операции соответственно.

4. У больных ИБС достоверно значимыми предикторами возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций в раннем периоде после КШ являются: высокий функциональный класс стенокардии, ФВ ЛЖ < 50%, множественное поражение коронарных артерий, наличие ППЖ, реваскуляризация окклюзированной артерии в зоне перенесенного инфаркта миокарда при исходной недостаточно развитой сети коллатерального кровотока и длительность искусственного кровообращения.

Практические Рекомендации

1) Всем больным, планирующимся на операцию аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения целесообразно проводить полное неинвазивное обследования включая ЭКГ-ХМ, вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков, ЭхоКГ и стресс ЭхоКГ. До операции необходимо знать не только состояние коронарного и миокардиального резерва, но и риск развития нарушений ритма, особенно в ранние сроки послеоперационного периода.

2) В первые сутки после операции аортокоронарного шунтирования в связи с частым развитием ЖНР высоких градаций следует проводить длительное мониторирование ЭКГ (ХМ).

3) Больным ИБС с сочетанием высокого функционального класса стенокардии, ФВ менее 50% и наличием поздних потенциалов желудочков, в связи с увеличением риска развития желудочковых нарушений ритма высоких градаций, требует должного внимания в раннем послеоперационном периоде.

4) До операции больным ИБС с повторными ИМ и ЖНР высоких градаций в анамнезе, даже при бессимтомном их течении необходимо проводить антиаритмическое лечение перед и в ранние сроки после операции аортокоронарного шунтирования.

137