Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и патофизиологические аспекты наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Лигвиненко Вадим Адол ьфович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ \СПЕКТЫ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИИ1ЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО Н ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14 00 06 - кардиология

14 0016 патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выпо mena в ГОУ ВПО «С анм-1 кчербуртская государеiвенная мет пинская академия имени 11 И Мечников i <1>е iepa ii.iioi о агенкчна но ipano-очранению м пиша ц.ноч\ развитию»

11а\ 41 lue р\ ково m ie ш

доктор меиппшскич наук профессор

док гор ме тицинскич наук тоценг

О тестш Хтексан ip Иосифович Обре ын \н (рей I ригорьевич

Офштиатынле ошюнен I ы

токтор ме пшинскич наук профессор I аврншева Инна Л к-ксеевпа юкгор метицинскич наук профессор Цыган Васи шй Николаевич

Вету щая органи зация - Научно-исс ie топате тьскии пне ( и гут кардпо ют ни им В \ Атмазова

Защита диссертации состоится 2005 гота в « часов на s i-

ссдании диссертационного совета Д 208 089 01 при ГОУ ДНО «(апкт 11е1ербургская медицинская академия пос |еднтомного образования Фе гера и. ного агешетва гго здравоохранению и социа тыючу развитию» (191015 Санкт-Петербург, у т Кирочная,41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундамента п.нои бибтиотеке ака ге\п (195196, Санк1-Псгербур(, Заневский пр .1/82)

Автореферат рачос тан « ьО-^ие 2005 юта

Ученый секретарь диссертационного совета юмор медицинских наук профессор [

Лила Л M

СПИСОК ПРИМЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААТ - ан сиари гм ическая терапия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВСАП - время синоатриального проведения

ДДЛЖ - диасголическая дисфункция левого жел\дочка

ДФЛЖ - диастол ическая функция левого желудочка

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КДОлп - конечный диастолический объем левого предсердия

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

КСОлп - конечный систолический объем левого предсердия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

НСР - нарушения сердечного ритма

ГТВ - проведение возбуждения

ПНЖТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

СИлж - сердечный индекс левого желудочка

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УИлж - ударный индекс левого желудочка

УПС - удельное периферическое сопротивление

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ЧПИА - частотный порог индуцирования аритмии

ЧПЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхо кардиография

Ыапв - число участков миокарда предсердий или желудочков с антеградным направлением распространения возбужде-

Ырпв

Уапв Урпв

- число участков миокарда предсердии или желудочков с ретроградным направлением распространения возбуждения

- скорость антеградного проведения

- скорость ретроградного проведения

юс НАЦИОНАЛЬНА» БИБЛИОТЕКА 1 С.1!етср«рг I _ О» ж «от |

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬОТЫ Актуальность исследования

Увеличение частоты встречаемости, инвалидимции и смертности от ише-мической болезни сердца (ИБС) обусловливает неослабевающий итерес к исследованиям, посвященным механизмам развития, диагностики и лечения различных клинических вариантов течения этого заболевания, часто протекающего с нарушениями сердечного ритма (НСР) По данным различных авторов, частота НСР v больных ИБС достигает 80-90% (Исаков И И и соавг 1984, Смегнев А С и соавт , 1990, Кушаковский М С , 1992, Chung Е К , 1981, Coumel Р , 1984) Большую часть из них от 40% до 65%, составляют наджелудочковые аритмии (Сметнев А С , 1990, Кушаковский М С , 1992, Чазов Е И , 1992, Zipes D Р . Jalifc J . 1985). в основном представленные пароксизмами мерцания (МП) и трепетания предсердий (ТП), которые определяют тяжесть течения и прогноз заболевания В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение НСР у больных ИБС с учетом механизмов их развития, вместе с тем, несмотря на сходность, злектрофизиоло! ические основы их формирования неоднородны В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение НСР у больных ИБС с учетом механизмов их развития

Морфологической основой развития НСР при ИБС являются нарушения внугрисердечной проводимости, дилатации полостей сердца с формированием систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ), а также наличие слабости синусового узла и некоторых других факторов (Кушаковский МС , 1992, Алеев В В и соавт, 2004, Levy S , 1994, 1996, Wolf PA etal 1996, Braunwald E , 2001)

В последние годы предложен неинвазивный метод определения скорости проведения возбуждения (ПВ) по миокарду (Олесин А И и соавт, 1996, 2001, 2003, Литвиненко В А и соавт , 1996, Шабров А В и соавт , 1999), позволяющий оценить состояние внутри- и межпредсердной проводимости, причем нарушение предсердной проводимости появляется задолго до вышеуказанных предикторов аритмии, а также коррелирует с частотой рецидивов этих аритмий (Шабров А В и соавт, 1999, Олесин А И и соавт, 2000,2001)

В рекомендациях по лечению НСР (ACC/AHA/ESC, 2001, АСС/АНА, 2004), предлагается использовать преимущественно препараты III класса (кор-дарон, соталол), а также может быть использован пропафенон Однако >ффек-тивность этих препаратов для предупреждения НСР, по данным разных авторов, не превышает 60-70% (Кушаковский МС, 1993, 1999, Голицин СП, 2001, Рычков А Ю , и соавт 2004, Braunwald Е , 2001)

Вопрос лечения аритмий после хирургической реваскуляризации миокарда по сегодняшний день остается малоизученным Частота встречаемости аритмий как в раннем так и в позднем послеоперационном периоде по различным данным достигает 97% (Барбараш О Л и соавт 2004, Hogue С W.Jr , Hyder М L , 2000, Chung М К , 2000, Cook J R. et al, 2002, Colangelo N et al, 2003), даже если они до оперативного вмешательства не регистрировались

Частота возникновения МП и ГП после операции аорюкоронарного шунтирования (АКШ) по данным ра5ных авторов составляет 20-40% и не зависит от тяжести ИБС (Pires LA et al, 1995, Suttorp M J et al , 1991, Lowe JE et al 1991,). a в целом наджелудочковые аритмии, регистрируемые у больных ИБС до операции, сохраняются и после оперативного вмешательства (Бокерия Л А, 1989. Барбараш ОЛ i, соавг 2004, Сох J L , 1985, Landirnore R W , Howell F , 1991 ) Другие полагают, что течение этих аритмий после АКШ ухудшается (Ciri S Et al. 2001, Mayer A Et al. 2001, Cook J R et al, 2002, Colangelo N Et al , 2003), причем для их предупреждения предлагается при оперативном вмешательстве проведение абляции или имплантации кардиовертеров (Hogue С W Jr , Hyder M L , 2000, Cook J R et al, 2002, Colangelo N Et al, 2003), назначение до АКШ кордарона, соталола, бета-адреноблокаторов или сочетание кордарона с бета-адреноблокаторами (Chung M К , 2000, Ciri S et al , 2001), препаратов I класса или нового препарата III класса нифекаланта (Ohnishi S , 2002) Между тем, по мнению некоторых авторов, течение НСР улучшается после АКШ (Cioffi G et al, 2001. Gaudino M et al , 2004) Следует подчеркнуть, что y части больных ИБС НСР протекают латентно и не диагностируются в предоперационном периоде, что приводит к увеличению сроков пребывания больных в стационаре, стоимости лечения (Lowe JE et al, 1991) Следует отметить, что в международных рекомендациях по лечению пароксизмов МП и ТП сведения о роли АКШ у больных ИБС в терапии этих аритмий отсутствуют (ACC/AHA/ESC, 2001, АСС/АНА, 2004)

Особое значение в этой связи имеет факт сохраняющихся после АКШ патогенетических механизмов прогрессирования НСР при ИБС и хронической сердечной недостаточности, что указывает на актуальность проблемы аритмий (Обрезан А Г , Вологдина И В , 2002).

На основании вышеизложенного, прогнозирование клинико-патогенетических вариантов течения НСР у больных ИБС после АКШ, определение объема и характера антиаритмической терапии (ААТ) этих аритмий, в том числе в зависимости от специфики механизмов их формирования, является актуальным вопросом клинической кардиологии

Цель исследования на основании изучения гемодинамических, электрофизиологических аспектов сердечной деятельности, анализа течения аритмий до и после аортокоронарного шунтирования определить возможность оптимизации терапии нарушений сердечного ритма у больных ИБС после реваскуляри-зации миокарда

Задачи исследования 1 Изучить гемодинамические факторы, предрасполагающие к нарушениям сердечного ритма у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

2. Определить основные электрофизиологические параметры, влияющие на формирование наджелудочковых аритмий у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

Ч Оценить влияние аортокоронарнот шунтирования на течение аритмий у больных ИБС

I Определить возможности оптимизации и наиболее рациональные методы терапии нарушений сердечного ритма v больных ИБС после аортокоронар-ного шунтирования

Научная новижа исследования

Впервые показано, что на формирование НСР у больных ИБС то АКШ влияют не только состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики, ремоделирование левого предсердия (ЛП), электрофизиологические нарушения, но и, главным образом, нарушения скорости и направления распросгранения возбуждения по миокарду

Впервые показано, что несмотря на улучшение после АКШ систолической и шастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ), функции синусового узла, снижение степени структурного ремоделирования ЛП, сохраняющиеся нарушения распространения возбуждения по миокарду являются предикторами наджелудочковых НСР после реваскуляризации миокарда

На основании данных исследования предложен алгоритм выбора проти-ворециливной ААТ МП и ТП у больных ИБС после АКШ Предложен дифференцированный выбор ААТ для лечения и профилактики МП и ТП, НЖЭ у больных ИБС до и после AKIII в зависимости от характера дисфункции левого желудочка (ЛЖ)

Показаны не известные ранее гемолииамические детерминанты положительного влияния ААТ у больных ИБС до и после АКШ Впервые определено, что положительный клинический эффект ААТ может зависеть не только от системных изменений гемодинамики, но и от нарушения расслабления миокарда как до, так и после AKIII Показано, что с ростом количества пораженных сосудов закономерно снижается эффективность ААТ Установлено, что после АКШ повышается чувствительность миокарда к ААТ если до реваскуляризации были эффективны только препараты III класса, то после операции - и I класса Практическая значимость

Установлен практический факт, свидетельствующий о том, что сохранение или появление НСР после операции АКШ зависит от персистируюших нарушений распространения возбуждения по миокарду

Показано, что выраженность НСР у больных ИБС после АКШ не зависит от числа гечодинамически значимо стенозированных коронарных артерий

Доказано, что в развитии пароксизмов МП и ТП, других НСР у больных ИБС после АКШ основное значение имеет нарушение характера и скорости ПВ по миокарду, злокачественное течение аритмий отмечается у больных с электронегативными участками миокарда

Учет патофизиологически ч аспектов сердечной деятельности до и после АКШ позволяет оптимизировать ААТ у больных ИБС при послеоперационном улучшении систолической функции и электрофизиологических показателей целесообразно начинать подбор ААТ с тестирования антиаритмических средств III класса, а при коррекции ДФЛЖ возможна эффективная терапия препаратами

1а и 1с классов Пока5ано чю при этом выбор дифференцированной ААТ над-желудочковых НСР после ЛКШ может основываться на результатах тесшрова-ния антиаритмических препаратов с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС), выполненной до реваснуляризации миокарда

Основные положения, выносимые на защиту

1 На формирование нармиений сердечного ритма \ бо 1ьны\ ИБС до аорто коронарною шунтирования в1ияет комплекс патофизиологических изменений, характеризующих структурное, функциональное и электрофизиологическое ремоделирование сердца, ведущее значение при этом имеет нарушение скорости и направления распространения возбуждения по миокарлу, выраженность дилатации левого предсердия и степень диастолической дисфункции левого желудочка сердца

2 Несмотря на успешно корригируемые электрофизиологические и гсмоди-намические параметры сердечной деятельности, характер и тяжесть нарушений сердечного ритма V больных ИБС после аортокоронарного шунтирования существенно не вменяются, основой для возникновения аритмий после реваскуляризации служат персисшрующие нарушения проведения возбуждения по хжокарду

3 Выбор оптимальной антиаритмической терапии у больных с нарушениями сердечного ритма после аортокоронарного шунтирования целесообразно проводить с учетом характера проведения во (буждения по миокарду, состояния систолической и диастолической функции левого желудочка

Реализация и внедрение результатов исследования Методика комплексной гемодинамической и электрофизиологической оценки внутрисердечной проводимости у больных ИБС внедрена и используется в лечебно-профилактической работе кафедры общей терапии №1 Военно-медицинской академии имени С М Кирова, кардиологических отделений Калининградского военного госпиталя, 442 ОВКГ им 3 П Соловьева, городской больницы Св Елизаветы

Личное участие автора в получении результатов Личное участие автора в исследовании выразилось в освоении и практическом применении методики оценки ПВ по миокарду, в проведении экспериментальной части работы, самостоятельном выполнении всех инструментальных методов исследования, на основании которых лично выполнены статистическая обработка, анализ и описание результатов

Апробация и публикация материалов исследования По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ Основные положения работы доложены и обсуждены на международном научно-практическом симпозиуме "Клиническая медицина и региональное здравоохранение" (Россия, Калининград, 1995), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Светлогорского военного санатория (Светлогорск, 1997)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 209 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материалов и ме-

тодов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения поточенных результатов), выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками

Список литературы включает 212 отечественных и 308 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Наблюдалось 166 больных ИБС со стенокардией напряжения (МУ функциональных классов

Все больные разделены на две группы В группу «А» были включены 120 (72,29%) больных, у которых ИБС протекала с НСР, в числе и проявлениях превышающими допустимые возрастные нормы (множественные - более 50 экстрасистол в сутки - формы одиночных Ж' ) и НЖГ). в том числе полиморфные и по-литопные, парные, групповые экстрасистолы, пароксизмы ТП или МП и\или индуцированные при экстрастимуляции предсердий во время ЧПЭКС) В группу «Б» вошли 46 (27,7%) больных ИБС без НСР или с НСР не превышающими допустимые физиологические пределы

Средний возраст обследованных составил 56,8+1,2 гола Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит, ожирение и язвенная болезнь У 35 (21,1%) больных в анамнезе отмечался крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ)

Между больными групп «А» и «Б» не выявлено достоверных различий по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и частоте ранее перенесенных ИМ

Для основных статистических расчетов окончательно сформированные группы больных составили' I группа - 54 пациента (45,0%) (сформирована из прооперированных больных исходной группы «А» - с НСР) и II группа 34 пациент (73,9%) (сформирована из прооперированных больных исходной группы «Б» без НСР) Контрольную группу составили 25 практически здоровых испытуемых в возрасте от 21 года до 54 лет Общую группу прооперированных обследованных до и после АКШ больных ИБС составили 88 человек В I группу вошли 49 (90,7%) мужчин и 5 (9,3%) женщин в возрасте от 41 до 71 года, в среднем 52-2 и 55 ¿2 лет соответственно Вторую группу составили 31 (91,2%) мужчина и 3 (8,8%) женщины в возрасте от 42 до 70 лет, в среднем 53±2 и 55±1 год соответственно Как видно из представленных данных, среди больных как I так и II групп преобладали мужчины в возрасте от 44 до 59 лет Из сопутствующих заболеваний в обеих группах чаще выявлялась гипертоническая болезнь и сахарный диабет Среди всех обследованных больных преобладали пациенты с пароксизмами МП и ТП, которые регистрировались у 38 (54,3%) пациентов, пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) встречалась у 9 (12,9%) больных, а НЖЭ и ЖЭ - у 12 (17,1%) и 19 (15,7%) пациентов соответственно Достоверного различия по полу возрасту, сопутствующим заболеваниям, наличию ранее перенесенного ИМ, характеру НСР у больных I и II групп выявлено не было

Помимо общекдинических методов исследования всем больным проведено рснпенологическое исследование трудной клетки выполнена селективная коронарография, описанная MD Judkins в 1967г ультразвуковое сканирование сердца, оценка ПВ по миокарду, суточное мониторирование 'ЖГ. ЧГ1ЭКС

Ультразвуковое сканирование сердца проводилось на зхокардиофафе SIM-5000 (Италия) с компьютерной обработкой эчокардиограмм Сканирование ЛЖ проводилось из парас(ернальной, верхушечной и эпигасфальной позиции по методу, описанному Н М Мухарлямовым (1987) и Р Шиллером, Н 13 Осипо-вым (1993) с расчетом основных гемодинамических показателей

При доплерзхокардиографии определяли максимальные скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего (Е), позднего диастолического наполнения (А) и рассчитывали показатель E/A Наличие диастоличсекой дисфункции определяли по соотношению E/A значения E/A менее 1,0 расценивали как I тип диастол ичес кой дисфункции (Feigenbaum Н, 1994, Шевченко ЮЛ и соавт, 2002), других типов ДДЛЖ в обследованной выборке больных не встречалось

При анализе регионарной сократимости и желудочков с помощью эхокар-диографии выполняли лоцирование по короткой оси с использованием 3 сечений миокарда и выделением 22 сегментов За зону поражения принимали участки миокарда, находящиеся в состоянии акинезии, дискинезии и гипокинезии со снижением сократимости участка миокарда в сравнении с нормой более чем на 69% На основании анализа регионарной сократимости миокарда ЛЖ рассчитывалась величина зоны поражения и области гипокинезии, нормокинезии и ги-перкинезии интактных отделов миокарда (в %) по формуле, описанной в монографии Н Feigenbaum (1981, 1986)

Определение функции синусового узла, состояния синоатриального проведения, подбор адекватной ААТ проводились с помощью ЧПЭКС Исследование осуществлялось с помощью пищеводного биполярного электрода ПЭДСП-2 и электрокардиостимуляторов ЭКСП-Д, ЭКСН-04, УЗКС-ВОСТОК

Исследование включало 1) программированную стимуляцию предсердий одиночным тестирующим импульсом с интервалом сцепления 20 мс на фоне базисного ритмовождения 100 имп/мин для определения рефрактерного периода атриовенгрикулярного узла и возможности провоцирования НСР, 2) определение времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и коррегиро-ванного ВВФСУ (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП), точки Венкебаха, ишемии миокарда по общепринятым методикам (Сидоренко Б А и соавт , 1985, Жданов А М и соавт , 1989, Narula OS et al, 1978), 3) конкурентную и частую стимуляцию со ступенчато (по 20 имп/мин) нарастающей частотой до 200 имп/мин, 4) за 15 сек увеличение частоты стимуляции с частоты базисного ритма (спонтанной частоты) до 300 имп/мин (Гросу А А и соавт , 1989, Сметнев А С и соавт , 1990), 5) залповую сверхчастую стимуляцию ог 300 до 1200 имп/мин с дисперсностью 50 имп/мин (Гросу А А и соавт , 1989) Длительность стимуляции на каждой ступени составляла 5-15 секунд

Частоту стимуляции, при которой возникали пароксизмы наджелудочко-вых НСР, считали частотным порогом индуцирования аритмии (ЧПИА)

HI

Для определения скорости и направления HB по миокарду параллельно с ЭКГ проводили эхокарниографическое исследование одновременно в «В» и «М» режимах, так чтобы на экране осциллоскопа регистрировалась ЭКГ в каком-либо отведении (например, во II или III отведениях) По оригинальной методике в «М» режиме определяли интервал от начала электрического возбуждения миокарда (от начала волны «р» или комплекса QRS ЭКГ) до начала механического сокращения миокарда претсердий в секундах Направление ПВ определяли от минимального к максимальному времени от начала волны «р» ЭКГ (Рэкг) то начала механического сокращения миокарда в «М» режиме (Рэхо) в соседних точках

Сравнительный анализ определения скорости ПВ по миокарту предсер-тий и желудочков с помощью прямого и неинвазивного метода бьп предварительно проведен на 17 беспородных собаках

Для определения ПВ по предсердиям использовался прямой метод аппликации электродов на миокард, электрическое сокращение было сопряжено с механическим (Сперлаксис Н , 1990)

Определение скорости и направления возбуждения по предсердиям при эшм определялось по разнице времени регистрации электрического возбуждения на электрограмме Учитывая тот факт, что в каждой из регистрируемых точек миокарда предсердия разница между электрическим (Рэл ) и механическим (Рмех ) сокращениями была одинакова и составляла 0,01 с, было предложено использовать для определения ПВ регистрацию только механического сокращения

Интервал от начала электрического сокращения электрокардиограммы (Рэкг ) до начала механического сокращения (Рэхо ) миокарда предсердия считали временем предсердной проводимости (ВПП) Индекс ВПП оценивали как ВПП, отнесенное к V R-R синусового ритма в каждой точке определения ВПП

Для усреднения полученных результатов по частоте сердечных сокращений, рассчитывался индекс внутрисердечной проводимости (ИВСГГ) На основании анализа скорости и направления ПВ по миокарду рассчитывались в процентах зоны с антеградным, ретроградным и отсутствием ПВ по миокарду

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью систем Кардио-техника-2000, Кардиотехника-4000 (АОЗТ «ИНКАРТ» НИИ кардиологии МЗ и МП России, С-Петербург), AD-24PLUS ("Kodi Etcot" Индия) с регистрацией двух или трех отведениий ЭКГ по общепринятым методикам

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ Pentium - 200 с использованием стандартных пакетов программ Statistica, версия 5 7 , методами вариационной статистики, факторного анализа

Результаты исследований

Алгоритм обследования больных до и после АКШ, использованный в работе, представлен на схеме I

Антиангинальная терапия

Выбор дифференцированной ААТ пароксизмов МП и ТП путем тестирования противоаритмических средств с помощью ЧП'ЖС, а ЖЭ и НЖЭ - с помощью проведения суточного мониторирования ЭКГ

Схема I Алгоритм обследования больных до и после АКШ

Примечание 1 - с целью максимального приближения исследования к реальным условиям до операции при отмене ААТ проводили базисную антиангинальную терапию, включающую нитраты пролонгированного действия, антиагреганты, ИАПФ, 2 - после операции, при сохранении положительного ишемического тесга, проводилась терапия нитратами пролонгированного действия, антиагрегантами ИАПФ * - ААТ отменена за 7-10 дней до начала обследования, а при использовании кордарона- исследования проводились через 30-35 дней после его отмены

Результаты изменений центральной гемолинамики до и после АК1П отражены в табл 1 У всех больных I и II группы до АКШ отмечалось тостовер-ное увеличение КДОлж КСОлж КДОлп, что свидетельствовало об объемной перегрузке ЛЖ и ЛП в условиях существенно сниженной сократимости ЛЖ

Таблица 1

Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ( и II групп до и после АКШ

Контрольная ; I группа п 50_|_И труппа п 32

Иокачагети > 1 группа п-2э До АКШ После ДКШ | До АКШ Посте АКШ

СИ л-мин'.м2 | 3 346±0,91 | 3 329-и 14 з,ззб1-о,1б 3 309+0,121 3,118*0,165

УПСдин-с. | 7703±25 2 , 814 4^26 6 СМ- | 1 802 5-123.6 824 4*35,6 816 7x33 9

КДОлж, мл 81,9+0,9 | 107 4+5,2* 96,8+3,9*& 102,5+2,8* 94 4+2,1

КСОлж, мл 32,2+0,6 | 58,1-3 6* 45,6+3,2*& 56,6+2,8* 42,2+2,5*''

ФВ,*. °0 60 6+0 7 44 2-2.3* 54,812 6*А 44,8+2,1* 55,4+2 8**

КДОлп, мл 18,2+1,0 26 3x1 5* 21,7+1,3** 22,7+1,5* 18,4+1,2®

г- 1 Е, ч.с 0,62±0,07 0 44г0 03* 0,62+0,04* 0,48+0,04*" 0 63+0,05*

А, м.с ' 0,50±0,08 0 63+0 04* 0,51+0,03* 0 66+0,03* 0,50-10,06*

Е/А 1,24±0,05 0,70x0 03* 1,22+0,02* 0,72+0,03* 1,24+0 04*

Примечание достоверность различия показателей * - больные ИБС 1 и И групп в сравнении с контрольной группой, # - между больными ИБС I и II групп до АКШ & между больными ИБС до и после АКШ внутри каждой группы (при р' О 05)

Параметры ДФЛЖ Е, Е/А, а также их соотношение были значимо ниже, а скорость пика А - выше в сравнении с этими показателями в контрольной фуппе Достоверно чаше ДФЛЖ встречалась у больных I группы

У пациентов с НСР ДДЛЖ значительно чаше регистрировалась при наличии у них пароксизмов МП и ТП В то же время, менее выраженные нарушения ДФЛЖ отмечены у больных I группы с НЖО и ПНЖТ

После АКШ отмечалось значимое изменение КДОлж, КСОлж, КДОлп, у больных I и II групп, не достигавшее, тем не менее, контрольных значений Показатели ДФЛЖ Е, Е/А, а также их соотношение значимо повышались после АКШ, и соответствовали таковым у обследованных контрольной группы Интересен тот факт, что степень улучшения ДФЛЖ была одинакова у больных I и II групп Следует отметить, что только у 4 (8,0%) и 3 (9,4%) больных I и II групп соответственно наблюдалась ДДЛЖ после операции Нарушения диастолы у этих пациентов коррелировали с выявлением положительного ишемиче-ского теста (р<0,01) После операции прямой реваскуляризации миокарда у большинства больных наблюдалось достоверное снижение времени изоволю-мического расслабления, свидетельствующее о улучшении активного расслабления ЛЖ, и тенденция к снижению жесткости миокарда.

Таким образом исхотно, до операции прямой реваскуляризации миокарда, у всех больных отмечены существенные нарушения центральной и внутри-сердечной гемодинамики, более выраженные у пациентов [ группы Укачанные нарушения системной гемодинамики, преимущественно ДФЛЖ, могли явиться патофизиологической основой НСР у больных I группы Прямая реваскучяри-зация миокарда, оказывает корригирующее дейавие на показатели центральной и внутрисердечной I емолинамики После реваскуляризании наилучшим образом восстанавливались показатели диастолической функции миокарда достигающие по своим значениям контрольных уровней Ингересно в ной связи предположить, что поскольку большинство НСР наблюдаются в фазу диастолы, то улучшение диастолического расслабления миокарда может повлиять на степень аритмогенеза

Результаты изменений электрофизиологических показателей до и после АКШ отражены в табл 2

Таблица 2

Динамика отдельных -»лектрофизиологических показателей у больных I и II группы до и после АКШ (М+т)

I Указатели Контрольная группа п=25 I группа 11 группа

До АКШ п=54 После \КШ п-50 До АКШ п=>4 После АКШ п=32

ВВФСУ, мс 1193±76 1514+93* 1222+79* 1226+59' 1188*79

КВВФСУ, мс 419+31 523+41* 415+29* 435+47 433+42

ВСАП мс 146+18 264±36* 153+19* 195+39 148=19

№пв, % 100,0+0,0 72.2+2,3* 90,5+2 9& 100 0+0,0 100,0+0,0

^пв, % — 22,5+1,1* 4,2+0,3&* — ...

Мопв, % ... 5,3+0,3* 5,3+0,3* ... ...

Уапв, м/с 1 37+0 01 0,42+0,02* 0,56±0,02*& 0 77+0,02** 0,82+0,02**&

Урпв, м/с ... 0,15±0,01 0,21+0,02& — —

Примечание №пв - число участков миокарда предсердий или желудочков с анте-граным направлением распространения возбуждения Ырпв - число участков миокарда предсердий или желудочков с ретроградным направлением распространения возбуждения, Ыопв - число участков миокарда предсердий или желудочков с отсутствием распространения возбуждения Уапв - скорость антеградного проведения, Урпв - скоросгь ретроградного проведения достоверность различия показателей * - больные ИБС I и II групп в сравнении с контрольной группой, # - между больными ИБС I и II групп то АКШ & - между больными ИБС до и после АКШ внутри каждой группы (при р'"<) 05), прочерк показатели не встречались

У всех больных I группы до АКШ отмечалось достоверное снижение функции синусового узла, что выражалось в преимущественном увеличении ВСАП, ВВФСУ и КВВФСУ в сравнении с контрольной группой В то же время у больных II группы значения ВВФСУ, КВВФСУ и ВСАП не выходили за пределы колебаний нормальных величин По отдельным показателям функции си-

н\сового узла между пациентами I и Н ф>пп наблюдались значимые различия Очевидно, что указанные нар\шения функции синусового узла могли быть одной из причин НСР > больных I группы

Показатели, отражающие функцию синусового узла и синоатриальное проведение, у больныч I труппы были неоднородны У 38 (70,37%) больных этой группы показа 1ели ВВФС'У и ВСАП не выходили за пределы нормальных величин, в то время как V остальных наблюдалось достоверное увеличение вышеуказанных показателей в сравнении с показателями у здоровых обследованных Все эти изменения, тем не менее, нормализовывались после введения атропина и были расценены нами как функциональные нарушения синусового у зла

При изучении проведения возбуждения по миокарду у всех больных I фуппы отмечались участки с ретрофадным Г1В и отсутствием ПВ, в то время как у всех больных II и контрольной фуппы отмечалось только антеградное ПВ по предсердиям При сопоставлении характера ПВ по предсердиям с формами НСР не выявлено достоверной связи между показателями предсердной проводимости и видом аритмии

Таким образом, нами показано существенное нарушение распространения возбуждения по миокарду именно у пациентов I группы, что, вероятно, и является основой аригмогенеза у больных с НСР

После операции АКШ у больных I фуппы наблюдалась нормализация практически всех изучаемых электрофизиологических показателей, а у пациентов без НСР отмечена тенденция к их улучшению

У всех больных I группы после АКШ отмечалось достоверное уменьшение ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП и достоверное увеличение Ыапв, Урнв, Уапв и уменьшение Ырпв в сравнении с исходными данными Следует отметить, что у всех больных I и II фуппы отмечалось достоверное увеличение Уапв, однако значения этих показателей не д остит ал и нормальных величин У больных II фуппы остальные изучаемые показатели не изменялись в сравнении с результатами до оперативного лечения

Функция синусового узла, синоатриального проведения, предсердной проводимости у больных I и II группы были также оценены в зависимости от количества пораженных коронарных артерий при гемодинамически значимой степени их стенозирования У всех больных I группы вне зависимости от числа гемодинамически значимо сгенозированных коронарных артерий отмечалось достоверное увеличение ВВФСУ в сравнении этим показателем у пациентов II группы Существенного различия по другим показателям, отражающим состояние функции синусового узла в зависимости от количества значимо стенозиро-ванных коронарных артерий, выявлено не было

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что функция синусового узла нарушается у больных I фуппы первично и вне значимой связи со степенью коронарного атеросклероза, что, вероятно, обусловлено особым течением микрососудистого кардиосклероза с диффузным поражением проводящей системы и автоматических клеток сердца Вероятно также, что менее

значимые, чем 70-процентные стенозы венечных артерий могу г оказыва\ь существенное влияние на процессы автоматизма и проведения в миокарде

Приведенные данные позволяют заключить, что у больных I группы имелись отклонения многочисленных электрофи;иологических показателей, отражающих нарушенное проведение и автоматизм миокарда в сравнении с больными ИБС без НСР и пациентами контрольной группы Очевидно, что изменения ВВФСУ, ВСАП, распространения возбуждения но миокарду являлись патофизиологической основой НСР у пациентов I группы и встречались вне зависимости от числа значимо стенозированных коронарных артерий

Полученные данные указывают на существование определенной гемоди-намической и электрофизиологической основы для появления НСР у больных ИБС Нами также показано, что при практически одинаковой выраженности изменений центральной гемодинамики между больными I и II групп имеются существенные различия по степени ухудшения ДФЛЖ и электрофизиологическим нарушениям Значимо большая степень изменений показателей, характеризующих расслабление ЛЖ, генерацию и ПВ по миокарду, у больных I группы, вероятно и обусловила наличие у них НСР

Частотный порог индуцирования аритмии по факту провоцирования МП и ТП у больных I группы до АКШ составил в среднем 520±25 имп-с а для провоцирования ГТНЖТ - 2061-25 имп-с"' Примечательно, что у больных II группы до АКШ нами не зарегистрировано ни спонтанной аритмический активности, ни индуцированных НСР

После операции АКШ у всех больных I группы отмечена тенденция к снижению частоты НСР, имевших место до АКШ, однако все изменения были не достоверны Так, по результатам суточного мониторирования ЭКГ у больных I группы спустя 6-12 месяцев после АКШ, отмечалось незначительное уменьшение частоты НЖЭ, в среднем с 216 i 16 до 190±19 экстрасистол в час (р>0,05) ЧТТИА у больных этой группы с МП и ТП недостоверно повышался с 520±25 до 570±29 имп.с 1 (р>0,05)

После реваскуляризации миокарда, несмотря на существенное улучшение первично измененных гемодинамических и электрофизиологических показателей у пациентов I группы отмечались множественные экстрасистолы, а порог индуцирования пароксизмов МП, ТП сохранялся достаточно низким для провоцирования НСР Вероятным объяснением персистируюших после операции НСР при нормализации или улучшении многих функций миокарда может быть сохранение значимых нарушений ПВ по миокарду предсердий и желудочков

Для выявления взаимозависимостей показателей, характеризующих НСР и их гемодинамическую и электрофизиологическую основу, проведен корреляционный анализ Интересным представлялся также поиск дополнительных зависимостей НСР от факторов патогенеза аритмий до и после АКШ В результате проведенного анализа у больных I группы до АКШ выявлена положительная корреляционная связь средней силы между возрастом обследованных больных и количеством пораженных коронарных артерий (г=0,40, р<0,05)

При анализе показателей чреспищеводного электрофизиологического исследования у всех обследованных больных до АКШ была выявлена средней силы положительная корреляционная связь между показателями ВВФСУ и ВСАП (г-0,55, р<0,05), что подчеркивает внутреннюю взаимозависимость и патогенетическое единство процессов возбудимости и проводимости в миокарде больных ИБС У больных 1 группы отмечена корреляция между показателями КДОлж и ВСАП (гЧ)36. р<0 003), между КДОлп и ВВФСУ (г=0,45, р-0,005), ВСАП и значениями Ырпв предсердий (г 0,6!, р '0,0001) Приведенные факты корреляционных зависимостей доказывают наличие влияния гемодинамиче-ских нарушений на изменения электрофизиологических свойств миокарда, предрасполагающих к НСР

После проведения АКШ у больных с НСР эти связи сохранялись Показатели ВВФСУ положительно коррелировали с показателями ВСАП (г 0,54 р<0,001), а между показате.тями ВСАП и КДОлп сохранялась средней силы положительная корреляция (г=0,34, р<0 05), КДОлп и ВСАП (г=0,47, р<"0,005) и КДОлп и величинами Ырпв предсердий (г=0,52, р<0.001)

После проведения АКШ были установлены новые связи Так выявлены средней силы положительные корреляционные связи между показателями ВСАП и КВВФСУ (г-0,42, р^О.ОП, между показателями ВСАП и КСОлж (г=0,60, р<0,0002), ВСАП и показателями ПВ по миокарду (г=0,46, р-'0,05), а также ВВФСУ и КСОлж (г=0,34, р'0.05-) Между показателями ВВФСУ и ФВлж также выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь (г -0,38; р<0,05)

Таким образом, мощный внешний фактор - прямая реваскуляризация миокарда не влияет существенным образом на установившиеся до операции зависимости гемодинамических и электрофизиологических параметров у больных с НСР

Во II группе больных, у которых НСР до операции не регистрировались, была установлена средней силы отрицательная корреляционная связь между показателями ФВлж и КДОлп (г=0,5, р<0,05), ВВФСУ и КДОлж (г=0,48, р<0,05), положительная корреляционная связь между КДОлп и КСОлж (г-0,51, р=0,05) и между КВВФСУ и ВСАП (г=0,53, р=<0,05)

После проведения операции значимых связей между изучаемыми показателями в этой группе больных выявить не удалось Именно этот факт подчеркивает, вероятно, временные и несущественные взаимосвязи структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования у больных ИБС без НСР

При проведении многофакторного анализа признаков, предрасполагающих к развитию аритмий, найдены некоторые различия во внутренних связях анализируемой выборки признаков у больных до и после АКШ У больных ИБС, протекающей с НСР, среди факторов, являющихся до АКШ предикторами развития аритмий в порядке убывания по их значимости явились следующие снижение Уапв по миокарду, наличие ДДЛЖ, увеличение КДОлп, нарушение внутри- и межпредсердной проводимости, увеличение ВВФСУ, ВСАП,

КВВФСУ В то же время после АКШ предикторами развития аритмий были VanB, нарушение внутри- и межпредсердпой проводимости, а значимость остальных факторов не превышала 30% То есть, если до АКШ три основных фактора (Vane, ДДЛЖ и КДОлп), отражающих электрофизиологическое, функциональное и структурное ремоделирование миокарда определяли основной вес модели, то после АКШ именно электрофизиологические нарушения играли веду шуго роль в прогнозировании НСР

С целью изучения возможностей электрофизиологического тестирования для выбора ААТ до и после АКШ из обшего числа пациентов с НСР (исходная группа «А») были сформированы 2 под|руппы Подгруппу 1 составили 33 больных ИБС с пароксизмами МП и ТП, перенесшие АКШ Подгруппу 2 сформировали из 40 больных ИБС с пароксизмами МП и ТП до проведения оперативного вмешательства

Выбор хтительной противорецидивной ААТ наджелудочковых НСР проводился по резупьтатам тестирования противоаритмических препаратов с помощью ЧПЭКС, а также в зависимости от состояния функции синусового узла Таким образом, всем больным обеих подгрупп проводилась оценка исходного состояния электрофизиологических свойств миокарда на фоне антиангиналь-ной, Но до назначения ААТ После выбора и применения антиаритмических средств проводили повторное тестирование электрофизиологического состояния сердца методом ЧПЭКС Для оценки профилактического действия антиаритмических средств тестировали этацизин в дозе 150 мг в сутки, хинидин (киниленгин или хини дин-дуру лес) в дозе 600-800 мг в сутки, анаприлин в дозе 60-120 мг в сутки, кордарон в дозе 1200-1600 мг в сутки, дизопирамид в дозе 600-800 мг в сутки, дилтиазем в дозе 180-240 мг в сутки, верапамил в дозе 160240 мг в сутки, пропафенон в дозе 600-800 мг в сутки

Критерием положительного эффекта при длительном применении ААТ явилось урежение пароксизмов НСР в 2 раза и более (по результат ам суточного мониторирования ЭКГ), сохранение значений ЧПИА при повторном исследовании (через 3 и 6 месяцев) в сравнении с исходными данными

Электрофизиологическое тестирование проводилось до и после антианги-нальной и до и после ААТ Частота пароксизмов МП и ТП у больных 1-й и 2-й подгрупп составила от 2 - 8 раз в месяц (в среднем 41 +3 и 45±3 пароксизма в год соответственно)

Наилучший эффект наблюдался у 16 (40%) больных второй подгруппы при применении кордарона, у 10 (25%) - хинидина, 10 (25%) соталола При индивидуальном подборе противоаритмических препаратов ЧПИА увеличивался в среднем на 87,9% в сравнении с исходными величинами Эти препараты были назначены больным второй группы в качестве длительной противорецидивной терапии кордарон в дозе 100-200 мг в сутки, хинидин - 400 мг в сутки, соталол - 160 мг в сутки Индивидуальный подбор ААТ, основанный на оценке электрофизиологических свойств миокарда, позволяет существенно повысить эффективность ААТ больных ИБС до АКШ Очевидно, основным лимитирующим эффективность ААТ фактором может быть характер ПВ по миокарду

Для длительного применения у больных первой подгруппы наиболее эффективными оказались кордарон в дозе 20-400 \н в сутки (II! класс), чинидин (1а класс) в дозе 200-400 мг в с\тки и пропафенон (1с класс) в до je 100-600 мг в сутки, а у остальных - другие препараты I класса лизопирамид в дозе 600-800 мг в сутки, этацизин в лозе 150 мг в сутки Приведенные результаты позволяют сделать вывод о модифицирующем влиянии ЛКШ на чувствительность больных к ААГ сравнительно большее число препаратов оказалось достаточно эффективным в повышении ЧПИА

Через 6 месяцев после проведения ЛАТ у больных первой подгруппы отмечалось достоверное уменьшение Npne и Урпв в сравнении с исходными данными У больных второй подгруппы отмечалось достоверное уменьшение ретроградного и достоверное увеличение антег радного ПВ по предсердиям Существенного изменения остальных изучаемых показателей у больных 1-й и 2-й подгрупп в сравнении с исходными данными выявлено не было

При сопоставлении эффективности ААТ у больных 1-й и 2-й подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия ДДЛЖ оказалось, что у больных второй подгруппы при выявлении ДДЛЖ наиболее эффективными являются препараты III класса (кордарон и сотапол), а у больных этой подгруппы 6ei ДДЛЖ - эффективны препараты I класса и кордарон

Достоверного изменения параметров гемодинамики у больных обеих групп до и через 6 месяцев после проведения длительной противорецидивной терапии МП и ТТТ выявлено не было

Для оценки эффективности электрофизиологического тестирования у больных с экстрасистолией из общего числа больных с НСР (исходная группа «А») сформировали две подгруппы 22 больных ИБС с НЖЭ и ЖЭ до АКШ составили 3-ю подгруппу, а 17 больных ИБС с НЖЭ и ЖЭ после АКШ составили 4-ю подгруппу У 8 (47,06%) и 9 (52,94%) больных 4-й подгруппы, и у 12 (54,55%) и 10 (45,45%) больных 3-й подгруппы отмечалась НЖЭ и ЖЭ соответственно Достоверного различия в характере поражения коронарных артерий у больных обеих подгрупп выявлено не было

У больных 3-й подгруппы в сравнении с пациентами 4-й подгруппы достоверно чаще регистрировалась ДДЛЖ, достоверного различия остальных изучаемых показателей не наблюдалось

Оценивались положительные клинические эффекты лечения НЖЭ и ЖЭ у больных 3-й и 4-й подгрупп ЖЭ у 3 (33,33%) и 6 (66,67%) больных 4-й подгруппы соответственно была купирована кордароном в дозе 200 - 400 мг в сутки и пропафеноном в дозе 400 - 600 мг в сутки, а НЖЭ у 3 (37,50%) и 5 (62,50%) пациентов 4-й подгруппы соответственно была купирована дизопира-мидом в дозе 600 -800 мг в сутки и этацизином в дозе 150 мг в сутки ЖЭ у 3 (30,00%) больных 3-й подгруппы и у всех пациентов этой группы с НЖЭ была купирована соталолом в дозе 120 - 160 мг в сутки, а у остальных больных этой группы ЖЭ была купирована кордароном в дозе 400-600 мг в сутки

У 14 (82%) и у 12 (54,55%) больных 4-й и 3-й подгрупп соответственно отмечалось полное исчезновение экстрасистолии (р<0,05), а у остальных боль-

ных этих групп наблюдалось достоверное чреженис жстрасистолии (в среднем на 95,54% в сравнении с исходной частотой, 00 1)

Дштельность положительного противорецидивного антиаритмического эффекта при лечении НЖЭ у больных ИБС составила 1,8 4 года (среднем 3,3 г0,2 года)

Достоверного изменения параметров 1емодинамики у больных 3-й и 4-й подгрупп До и через 6 месяцев после проведения длительной противорецидив-ной терапии экстрасистолии выявлено не было

ВЫВОДЫ

1 Патофизиологической основой формирования наджелудочковых аритмий, у больных ИБС до аортокоронарною шунтирования являются снижение систолической и нарушение лиастолической функции левого желудочка, увеличение объема левого предсердия, увеличение времени восстановления функции синусового узла и времени синоатриального проведения изменения скорости и направления распространения возбуждения по миокарду предсердий

2 Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка, функцию синусового узла, снижает степень структурного ремоделирования левого предсердия, однако полностью не устраняет нарушений распространения возбуждения по миокарду, что является основой персистенции нарушений сердечного ритма после реваскуляризации миокарда

3 В развитии нарушений сердечного ритма у больных ИКС после аортоко-ронарного шунтирования основное значение имеют патофизиологические факторы, отражающие характер и скорость проведения возбуждения по миокарду Несмотря на послеоперационное улучшение характеристик ан-теградного проведения возбуждения по миокарду и значительное снижение числа сегментов и скорости ретроградного проведения, сохранение участков без проведения возбуждения и не полная нормализация направления и скорости ретро- и антеградного проведения определяют наличие и тяжесть послеоперационных аритмий

4 На основании динамики отдельных патофизиологических (гемодинамиче-ских и электрофизиологических) аспектов сердечной деятельности до и после аортокоронарного шунтирования существует возможность оптимизации терапии нарушений сердечного ритма у больных ИБС при выявлении положительной динамики систолической функции и электрофизиологических показателей для лечения аритмий целесообразно назначение антиаритмических средств III класса, а при улучшении диастолической функции левого желудочка возможна эффективная терапия препаратами 1а и 1с классов

ИРАК ГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие увеличенного конечного диаето.шческого объема левого предсердия, диастолической дисфункции левого желудочка, нарушений распространения возбуждения по миокарду до коронарного шунтирования и нарушений проведения возбуждения по миокарду после реваскуляризации определяет повышенный риск сердечных аритмий и требует готовности к назначению антиаритмической терапии

2 Наличие нарушений сердечного ритма, таких, как пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, наджелудочковая экстрасистолия не являются противопоказанием для проведения аортокоронарного шунтирования у больных ИБС, поскольку проведение прямой реваскуляризации миокарда не влияет на характер и тяжесть течения этих аритмий

3 При послеоперационном улучшении систолической функции левого желудочка и функции синусового узла v больных ИБС целесообразно начинать подбор антиаритмической терапии с тестирования антиаритмических средств III класса, а при устранении диастолической дисфункции левого желудочка - с препаратов 1а и 1с классов

4 Выбор дифференцированной антиаритмической терапии наджелудочко-вых нарушений сердечного ритма после аортокоронарного шунтирования может основываться на результатах тестирования антиаритмических препаратов с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, выполненной до реваскуляризации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ардашев В.II Оценка АВ-проводимости с использованием сюхастиче-ской стимуляции при отборе больных для хирургического лечения аритмий / В.Н Ардашев, ВАЛитвиненко // Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии Труды ВМедА - СПб ВМедА, 1994 -Т 241 -С 95

2. Жуков К Г Потребность в проведении ЭКС при использовании эуфилли-на у больных с брадикардиями, угрожающими жизни, осложнившими течение инфаркта миокарда /КГ Жуков, В А Литвиненко, Н С Маркевич // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 60-летию кафедры военно-морской и общей терапии ВМедА Сб материалов -2000 - С 38.

3 Литвиненко В А Динамика нарушений сердечного ритма у больных ИБС после АКШ / В А Литвиненко, А И.Олесин, А Г Обрезан // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии Сб материалов - СПб ВМедА, 2004,-С 91

4. Литвиненко В А. Оптимизация терапии нарушений сердечного ритма у больных ИБС до и после АКШ / В А Литвиненко, А И Олесин,

А Г Обрезан // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии Сб материалов - СПб ВМедА, 2004 - С 92

5 Литвиненко В А Состояние сократительной функции сердца, синусового узла, прсдсердной проводимости и оценка течения аритмий у больных ИБС после аортокоронарного шуншрования / В А Литвиненко, А В Шабров, А И Олесин h Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения AJI Мясникова Сб материалов. СПб - 1999 С 90

6 Литвиненко В А Состояние функции синусового узла, синоатриального проведения, предсердной проводимости и характера течения наджелудоч-ковых нарушений сердечного ритма у больных ИБС до и после проведения AKLU / В А Литвиненко, А И Олесин, О М Андрюшенко, И А Борисов, В В Шилов // Тер арх 1996 - N 2 - С 34 - 37

7 Рысев А В Опыт применения цитопротекторов при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда /А В Рысев, ИВЗагашвили, В А Литвиненко // Тегта medica nova - 2003 - N 1 - С 22-23

8 Литвиненко В А Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС до и после аортокоронарного шунтирования / В А Литвиненко,

А Г Обрезан //Сб научных работ врачей 442 ОВКГ им 3 П Соловьева, СПб -2004 - С 70-71

9 Литвиненко В А Характер течения наджелудочковых аритмий у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования / В А Литвиненко, А И Олесин, И А Борисов, В В Шилов // Международный научно-практический симпозиум «Клиническая медицина и региональное здравоохранение» Сб материалов, Калининград 1995 -С 24

10 Олесин А И Выбор диапазонов длин волн и дозы лазерного излучения для лечения наджелудочковых аритмий у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования /Олесин А И Литвиненко В А , Богушевич А Н // Международный научно-практический симпозиум «Клиническая медицина и региональное здравоохранение»' Сб материалов, Калининград 1995 -С 22

11 Олесин А И Использование лазеротерапии в лечении аритмий у больных ишемической болезнью сердца/Олесин А И , Андрюшенко О М , Богушевич АН// Международный научно-практический симпозиум «Клиническая медицина и региональное здравоохранение» Сб материалов, Калининград 1995 - С 18

ä

г

Тип."Издательснии дои СП6МАП0". Зак.480. Тираж ЮО экз. Подписано в печать 11.05.05 г.

»10154

РНБ Русский фонд

2006-4 6103

<

/