Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Определение прогностических критериев возникновения тахиаритмий и их профилактика у больных ишемической болезнью сердца с обратимой дисфункцией миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Шуваев Игорь Петрович

Определение прогностических критериев возникновения тахиаритмий и их профилактика у больных ишемической болезнью сердца с обратимой дисфункцией миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования.

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 -Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2004 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Член -корр. РАМН., профессор Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Казаков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научный исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится "_"_2004 года в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем. Несмотря на достигнутые за последнее время успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает лидирующие позиции в общей заболеваемости и смертности взрослого населения, особенно развитых индустриальных стран.

В настоящее время одним из основных методов лечения ИБС является операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). Однако, у многих пациентов, перенесших данную операцию, в раннем послеоперационном периоде возникают нарушения ритма, в том числе высоких градаций по Lawn, требующих коррекции. В современной литературе проблема профилактики и лечения нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде является дискутабелыюй (Бокерия Л.А., 2003; Gold M., 1996; Guarnieri Т., 1999). Решение вопроса определения степени вероятности развития нарушений ритма после операции реваскуляризации миокарда с помощью выявления независимых предикторов позволяет выбрать оптимальный вид терапии и предупредить развитие послеоперационных осложнений. По даттым многих исследований мощной антифибрилляторной активностью обладают препараты 3 аптиаритмической группы (Бузиашвили Ю.И., 2001; Daoud E., 1997; Gomes J., 1999).

В отечественных и зарубежных работах практически не освещены вопросы наличия, возможности возникновения нарушений ритма сердца в зависимости от существования обратимой дисфункции миокарда ЛЖ. В последнее время многие исследователи уделяют большое внимание проблеме так называемой хронической формы ишемической дисфункции миокарда -гибернации (Асымбекова Э.У., 1999; Бокерия Л.А., 1999; Rahimtoola S., 1995). Не исключается, что источником аритмии могут служить пограничные участки миокарда между ишемизиюпмятплтт.тм мип*япппм Н Ц

з

ССХ им. А.Н. Бакулева выполнен целый ряд фундаментальных работ посвященных проблеме нарушений ритма у больных ИБС (Бокерия Л.А., 1989, 1993, 1996, 1998, 1999, 2003). Вопрос выбора оптимального антиаритмического препарата, профилактики и лечения нарушений ритма у больных ИБС с обратимой дисфункцией миокарда ЛЖ, перенесших АКШ требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Определить прогностические критерии возникновения нарушений ритма сердца у больных ИБС с обратимой дисфункцией левого желудочка до и после операции АКШ.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить возможности неинвазивных методов исследования в выявлении факторов риска развития тахиаритмий у больных ИБС с обратимой дисфункцией левого желудочка в до- и послеоперационном периоде после АКШ.

2. Провести сравнительную оценку медикаментозной пофилактики нарушений ритма в дооперационном периоде у больных ИБС.

3. Определить показания и противопоказания к антиаритмической терапии, коррекции метаболических изменений в раннем послеоперационном периоде после прямой реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования;

В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведено исследование, анализирующее частоту возникновения нарушений ритма у больных ИБС с обратимой дисфункцией миокарда. Установлено, что обратимая дисфункция является ключевым моментом развития аритмий в интраоперационном и раннем послеоперациошюм периоде. Было показано неблагоприятное влияние наличия обратимой дисфункции миокарда на течение послеоперационного периода, что проявлялось более частым

развитием различных нарушений ритма. В мировой печати такие данные не встречаются

Практическая значимость:

Результаты работы показали, что нарушения ритма сердца часто сопровождают ИБС. Они являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений при операции на открытом сердце и определяют результат хирургического лечения. Проведенное исследование позволило определить факторы риска развития наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Четко разработанная схема антиаритмической поддержки позволяет в значительной степени избежать возможных осложнений.

Положения выносимые на защиту:

Обратимая дисфункция миокарда играет одну из ключевых ролей в развитии нарушений ритма сердца у больных, оперированных по поводу ИБС (аортокоронарное шунтирование). При этом, частота возникновения аритмий возрастает у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда. Основными факторами риска появления наджелудочковых нарушений ритма у таких пациентов являются возраст, изменения вариабельности сердечного ритма, наличие поздних потенциалов желудочков. В качестве предикторов желудочковых аритмий, помимо указанных, значение имеет увеличение объемов ЛЖ. Вероятность их появления прямопропорционально зависит от возраста, прогрессировапия клинических симптомов стенокардии, снижения вариабельности сердечного ритма и регистрации поздних потенциалов желудочков. В группе больных с минимальным риском развития различных нарушений ритма или с его отсутствием (по данным анамнеза и/или клинико-инструментальным методам исследования) также возможно появление аритмий в раннем послеоперационном периоде.Препаратами лечебной тактики являются кордарон и соталол. Их использование в качестве антиаритмических средств до операции уменьшает продолжительность пароксизмов фибрилляции

предсердий в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов не получавших их. Оптимальной схемой приема кордарона для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковых нарушений ритма высоких градаций интраоперациопно и в рашхем послеоперационном периоде является насыщающая доза 10 г до операции с переходом на поддерживающую - 200-400 мг в сутки. Кордарон хорошо переносится и не повышает риска интраоперационных или послеоперационных осложнений.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на V ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва 2001,VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 2003, на Российских национальных конгрессах кардиологов, Санкт - Петербург 2002, Москва 2003г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 статей в центральной печати. Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (22.04.2004 г).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 265 литературных источника, в том числе 52 отечественных и 213 зарубежных авторов. Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 1 схему, 38 таблиц, 19 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В исследование включено 114 пациентов с ИБС, которым выполнялась операция реваскуляризации миокарда (средний возраст - 53,7+6,95 лет, длительность заболевания ИБС - 44,8+3,8 мес). Диагноз ставился на основании клинической картины, анамнеза, данных объективного обследования и клинико-инструмецтальных методов исследования. У большинства больных имелись тяжелые проявления стенокардии: 92% относились к 3-4 ФК, из них в 16% случаев была нестабильная стенокардия.

Для решения поставленных задач все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ую группу составили 77 больных с дисфункцией миокарда ЛЖ, 2-ую группу — 37 пациентов, у которых она отсутствовала (табл. 1).

Таблица 1

Клиническаяхарактеристика больных

1 группа 2 группа

Длительность ИБС 46,4± 43,2 40±35

Средний возраст 53 ±6,6 55±7

Стенокардия напряжения Ш-1У ФК 90,9 % 94,6 %

ИМ в анамнезе 100% 78,4 %

Повторный ИМ 31% 18,9%

Сахарный диабет 6,5 % 2,7%

План обследования включал в себя общеклинические методы исследования, электрокардиографию с прекардиальным картированием, холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование ВСР, поздних потенциалов желудочков (ППЖ), эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ с добутамином, велоэргометрию (ВЭМ), коронарографию и вентрикулографию.

Результаты исследования.

Для определения распространенности и характера нарушений ритма у больных ИБС со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ вследствие обратимой дисфункции миокарда нами было обследовано 114 пациентов. Все

обследованные пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа состояла из 77 пациентов ИБС с дисфункцией миокарда ЛЖ и сниженной ФВ ЛЖ (55% > ФВ ЛЖ > 40%), 2 группа - 37 пациентов ИБС без дисфункции миокарда ЛЖ и сохраненной ФВ ЛЖ (>55%). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, по распространенности сопутствующей патологии. По тяжести стабильной стенокардии напряжения группы не имели достоверной разницы: 3-4 ФК составил в 1 группе 88,3% против 86,5% во 2 группе (Р>0,05). Однако у пациентов 1 группы достоверно чаще встречались нестабильная стенокардия и атеросклероз других артериальпых бассейнов. Исходное функциональное состояние миокарда по данным неинвазивного обследования было более тяжелым в 1 группе. Основные показатели ЭхоКГ покоя представлены в таблице 2.

Таблица 2

ЭхоКГ показатели в состоянии покоя у больных ИБС с и без дисфункции

миокарда ЛЖ.

Показатели 1 группа 2 группа

КСР, см 40,07+0,095 30,39±0,1*

КДР, см 50,62±0,08 50,12±0,12*

КСО.мл 74,3± 2,34 48,86±2,56*

КДО.мл 141,45±3,9б 112,57+5,28*

ОФВ, % 47,48+0,49 56,4110,34*

Примечание: * - р<0.05.

При анализе сегментарной сократимости ЛЖ в 1 группе выявлено 60% нормокинетичтлх сегментов, 32,3% пшокинетичных сегментов, 7,7% акинетичных сегментов. Во 2 группе количество асинергичных сегментов было значительно меньше: нормокинез определялся в 99,2% сегментах, гипокинез - 0,8%. Сегменты ЛЖ были условно объединены нами в переднюю, заднюю и боковую области. Передняя область включала: переднюю стенку, передне-перегородочные сегменты МЖП. Задняя область включала заднюю стенку и задне-перегородочные сегменты МЖП. Отдельно выделялась боковая стенка ЛЖ (рисЛ).

нормо- гипо- акикез

Рисунок 1. Сегментарная сократимость в 1 и во 2 группах больных.

Как видно из рисунка, во 2 группе отмечается минимальное количество асинергичных сегментов, исчисляемая 1-2 сегментами. В 1 группе суммарно локальная сократимость была в большей степени нарушена по задне-боковой области, чем по передней. Индекс нарушения сегмептарной сократимости (ИНСС) по всем сегментам была достоверно больше в 1 группе, чем во 2 группе (передние сегменты 1,45±0,6 против 1,01+0,01, р<0.002; задние сегменты 1,6±0,65 против 1,01±0,01, р<0.002; боковые сегменты 1,4±0,64 против 1±0, р<0.0001). Общий ИНСС составил 1,48±0,03 в 1 группе и 1,01±0,01 во 2 (р<0,005). Для уточнения природы асинергии и сниженной сократимости миокарда ЛЖ всем пациентам 1 группы проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином. На малых дозах добутамина прирост сократимости наблюдался во всех случаях: ФВ ЛЖ увеличивалась на 30% от исходного уровня; количество асинергичных сегментов уменьшилось с 40% исходно до 11%. При этом в 32% сегментах ЛЖ определена обратимая дисфункция. На стресс-дозах добутамина сократимость миокарда ухудшалась с уменьшением ФВ ЛЖ и увеличением числа асинергичных зон. По наличию двухфазного ответа на стимуляцию добутамином в отдельных сегментах, а именно, практически во всех сегментах с обратимой дисфункцией миокарда была диагностирована особая форма хронической ишемии миокарда - гибернация

(Асымбекова Э.У., 1999; Бокерия Л.А., 1999; КаЫшЮоЬ 8., 1995). Так, в 96% сегментов было получено снижение систолического утолщения миокарда -развитие и/или усугубление имеющейся асинергии. В итоге, стресс-ЭхоКГ с добутамином выявила, что у всех больных 1 группы дисфункция миокарда в большинстве сегментах была обусловлена обратимыми нарушениями, в том числе гибернированным миокардом. В дальнейшем 1 группу пациентов можно называть как больных с обратимой дисфункцией миокарда.

По результатам анализа ЭКГ покоя пациенты с обратимой дисфункцией ЛЖ имели больший процент нарушений ритма сердца (НРС) в виде желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии. При суточном ЭКГ-мониторировании у всех больных регистрировался правильный синусовый ритм. Мы не выявили достоверной разницы между группами в отношении распространенности наджелудочковых и желудочковых аритмий низких градаций (таблица 3). У больных 1 группы чаще встречались желудочковые аритмии высоких градаций и ишемические изменения, в том числе не ассоциированные с субъективными жалобами и физической нагрузкой.

Таблица 3.

Частота встречаемости нарушений ритма в 1 и во 2 группах.

НРС 1 группа (77) 2 группа (37) Р

нжэ 19,5% 13,5% 0,4

пнжт 35% 32,4% 0,75

ФП 11,7% 13,5% 0,64

тп 1,3% 5,4% 0,18

ЖЭ 1-3 гр. 24,5% 24,3% 0,9

ЖЭ4агр. 19,5% 8,1% 0,1

ЖЭ 46 гр. 20,7% 13,5% 0,13

Вероятно, что ответственность за эти НРС несет имеющаяся обратимая дисфункция миокарда. Так, по данным ряда авторов, у больных с компрометированной функцией ЛЖ увеличивается смертность от НРС, в частности от жизнеугрожающих желудочковых аритмий. (Бокерия Л.А., 1993, 1996; Голицын СП., 1998; Curtis A., 1997; Oliveira S., 1999).

ю

По результатам сравнительного анализа показателей ВСР выявлено, что в группе больных с обратимой дисфункцией ЛЖ все величины временного и спектрального анализа были достоверно ниже. Снижение менее 100 мс и триангулярного индекса менее 20 в 1 группе наблюдалось у 75,3% пациентов в то время как у пациентов из 2 группы -только в 21,6% случаев (р=0,0000). По оценке спектрального анализа можно судить о преобладании симпатического тонуса у пациентов 1 группы. У пациентов 1 группы ППЖ фиксировались достоверно чаще.

При исследовании возможной связи дисфункции миокарда ЛЖ с желудочковыми и наджелудочковыми НРС выявлена корреляционная зависимость между наджелудочковыми НРС и общей ФВ ЛЖ, наличием факта дисфункции миокарда (Коэффициент Спирмана составил 0,34 при р=0,05). А желудочковые НРС зависели от величины объемов ЛЖ, ФВ, наличия дисфункции миокарда, в том числе и обратимой (Коэффициент Спирмана составил 0,612 при р=0,001).

По мнению ёе Баккег 1.М.Т. и соавторов (1993), основным субстратом аритмий при ИБС могут быть чередование фиброзных постинфарктных полей и жизнеспособных кардиомиоцитов,.что создает идеальные условия для развития повторного входа волны возбуждения из-за формирования так называемых медленных путей (аналогия лабиринта). А наличие жизнеспособного миокарда и является основой обратимой дисфункции миокарда, что наблюдалось у большинства больных 1 группы.

При сравнении поражения коронарного русла по распространенности, степени стенозирующего поражения, частоте поражения на различных уровнях достоверной разницы между группами не было выявлено. Обе группы обследованных пациентов страдали многососудистым, многоуровневым поражением коронарных артерий. При этом в 1 группе отмечалось снижение общей ФВ, наличие обратимой и необратимой дисфункции миокарда ЛЖ. Последнее было обусловлено преобладанием

и

окклюзии основных ветвей коронарного русла, более частым поражением в проксимальной трети основных ветвей коронарных артерий. Опираясь на литературные данные об относительной ответственности гемодинамически значимого поражения ПКЛ в развитии НРС был проведен детальный анализ характера её поражения. В нашей работе не выявлено четкой зависимости между поражением ПКА и частотой встречаемости НРС, что объясняется, по-видимому, имеющимся многососудистым поражением.

После проведешюго обследования всем пациентам обеих групп была выполнена операция реваскуляризации миокарда — АКШ. Пациентам обеих групп наиболее часто выполнялось множественное шунтирование - 3-х артерий у 37,7% и 43,2%, 4-х артерий у 27,3% и 27% и 2-х артерий у 28,5% и 21,7% больных соответственно по группам. Время искусственного кровообращения в 1 группе составило 119,4+41,2 во 2 группе 119,6+40,4 мин (р=НД). Время пережатия аорты соответственно составило 67,4+ 24,7 и 68,6+ 31,2 (р=НД). Пациенты с дисфункцией ЛЖ характеризовались более тяжелым течением раннего послеоперационного периода. Послеоперационный период чаще осложнялся развитием перикардита, плеврита и нарушениями со стороны ЦНС (энцефалопатия, гипоксия).

Профилактика НРС после операции АКШ у больных ИБС.

По данным многих авторов частота возникновения ФП после АКШ составляет 17-40% (Aranki S., 1996; Crosby L., 1990). Наличие дисфункции ЛЖ, наличие аритмий до оперативного вмешательства может увеличивать вероятность развития НРС в раннем послеоперационном периоде до 100% (Vecht R., 1986; Matthew J., 1996). Учитывая, что у многих пациентов, особенно с дисфункцией ЛЖ до операции были зафиксированы НРС, была необходимость назначения антиарптмической терапии (ААТ). В зависимости от ААТ все пациенты были разделены на 3 группы: I группу (п=53) составили пациенты, не принимавшие ААТ, во II группе (п=16) пациенты получали соталол в суточной дозе 160-320 мг, в III группе (п=45) больные

получали кордарон. Нами насыщение проводилось по одной из общепринятых схем перорального и внутривенного введения так, чтобы до операции пациенты получили суммарно 10 г, далее больные переводились на поддерживающую дозу 200-400 мг в сутки до и после операции. Клиническая характеристика пациентов трех групп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Клиническаяхарактеристика больных.

I группа II группа III группа

Длительность ИБС 39,8± 33,7 46,3±41,1 40±35

Средний возраст 53,3±0,89 54,4±1,97 53,9± 1,09

Стенокардия напряжения Ш-ГУ ФК 84,9 % 100 % 95,6 %

ИМ в анамнезе 84,9 % 100 % 78,4 %

Повторный ИМ 20,7 % 37,5,9 % 31,1%

Сахарный диабет 5,7 % 6,2 % 4,4 %

Группы были сопоставимы по возрасту, полу. Средняя длительность анамнеза по ИБС была ниже у пациентов, не получавших до операции ААТ. У пациентов во II и III группах два и более ИМ регистрировалось чаще, чем у пациентов в I группе. Пациенты III группы достоверно чаще имели более высокий ФК стенокардии. У пациентов П и III группы достоверно чаще наблюдалась нестабильная стенокардия. Продолжительность Р волны более 126 мс была зафиксирована у большинства пациентов П и III групп. У пациентов I группы таких пациентов было достоверно меньше. Chang с соавторами (1999) выяснили, что у всех пациентов с развившейся ФП в послеоперационном периоде продолжительность Р волны была более 126 мс, у пациентов с Р волной менее 116 мс НРС не было (р<0,001). Нарушение внутрипредсердной проводимости (длительность зубца Р более 116 мс) имеет чувствительность 83% и специфичность 43% в предсказании вероятности развития НРС после операции.

По данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ у пациентов II группы достоверно чаще встречались паджелудочковые НРС в виде пароксизмов НЖТ и пароксизмов ФП, у пациентов III группы достоверно

чаще встречались желудочковые НРС 4а, 46 градаций по Lown-Wolf. По данным многих авторов это увеличивает риск развития в дальнейшем нарушений ритма (Matthew J., 1996). Среди больных, получавших ААТ достоверно чаще выявлялись ишемические изменения по задней стенке, в том числе не ассоциированные с субъективными жалобами и физической нагрузкой по сравнению с группой пациентов не получавших ААТ. Эти данные дают повод предполагать наличие поражения в бассейне ПКА, что по данным некоторых авторов является предиктором развития НРС (Mendes L., 1995; TeradaY., 1999).

У пациентов с ААТ отмечается снижение как временных, так и спектральных величин ВСР. Снижение SDNN менее 100 мс и триангулярного индекса менее 20 во II и III группах встречалось достоверно чаще, нежели в I группе. По оценке спектрального анализа можно судить о преобладании симпатического тонуса у пациентов II и III группы. Известно, что увеличение активности симпатической нервной системы или снижение парасимпатического влияния способствует развитию аритмии вообще и в послеоперационном периоде (Бокерия О.Л., 1999; Dimmer С, 1998; Hogue С 1999). Tamis и Steinberg (1998) указывают, что комбинация данных полученных с помощью ЭКГ ВР и сниженной ФВ ЛЖ дифференцирует группу с 50% риском развития ФП после АКШ, что в 9 раз выше, чем у пациентов с нормальными показателями. Процент больных с ФВ менее 50 % был достоверно выше во II и Ш группах.

Диастолические размеры были достоверно ниже в группе пациентов, получающих кордарон, нежели в группах I и И. В группах пациентов, вынуждешшх получать ААТ чаще выявлялись: ФВ ЛЖ менее 50%, дилятация полостей ЛЖ, а также большее количество асинергичных сегментов. Увеличение объемов сердца, поражение заднедиафрагмальных сегментов ЛЖ, увеличение ЛП рассматриваются как важные факторы риска развития НРС (Mendes L., 1995; Mathew J., 1996).

При проведении стресс-ЭхоКГ выявлено, что у больных, получавших ААТ отмечается более низкий порог толерантности к физической нагрузке, в сравнении с больными не получавших ААТ. Стеноз основного ствола ЛЕСА чаще встречался у больных II и Ш группы. Во II и III группах поражения ОВ и ПКА встречались чаще, причем сужение ПКА более 70% в устье и проксимальной трети также превалировало в этих группах. Такие же данные были представлены в литературе (Мепёе8 Ь., 1995; РеИкопеп Е., 1996).

При проведении операции реваскуляризации пациентам I группы чаще выполнялось наложение 2 шунтов (41,6% против 12.5% и 13,3% во II и в Ш группах), тогда как пациентам II и III групп - в объеме 3 шунтов: 24,5%, 62,5% и 49%. Время пережатия аорты во II группе было достоверно ниже, чем в I и Ш группах. А в Ш группе достоверно больше, чем у пациентов I группы. Время ИК в I группе было достоверно больше, нежели у пациентов II и III группы. Проведепо немало фундаментальных исследований, доказывающих, что множественное шунтирование коронарпых артерий, время ИК и время пережатия аорты, электролитный дисбаланс, неадекватная защита миокарда, ишемия предсердий, раздражение перикарда после искусственного кровообращения и гипотермии являются факторами, способствующими возникновению нарушений ритма и проводимости (Бокерия Л.А., 1991, 1993; ОядааЫ 8., 1996; 81айоМ Р., 1997).

Самыми распространенными осложнениями в послеоперационном периоде являлись различные НРС. В группе, не получавших ААТ достоверно чаще встречались пароксизмы НЖТ, ФП и желудочковые экстрасистолы 46 градации по Ьо—п-'МЫГ (рисунок 2,3). Желудочковые экстрасистолы более низких градаций и пароксизмы ТП также чаще наблюдались в группе пациентов, не получавших ААТ. Необходимо учитывать, что пациенты, находящиеся на ААТ кордароном или соталолом клинически были более тяжелы и имели больший риск развития НРС в послеоперационном периоде

по данным клинико-инструментальных методов обследования. Несмотря на это послеоперационный период протекал у таких больных более гладко.

I группа К группа III группа

□ 1 гр О 2 гр а 3 гр S 4а гр 0 46 гр

Рисунок 2. Желудочковые нарушения ритма после операции.

20,8% 18,9%

11.3% ИНН

■ Н 6.3% s 3% 4.4% в,7% 4,4%

0% шШ Ун

I группа II группа III группа

□ ПНЖТППТП МПФП

Рисунок 3. Наджелудочковые нарушения ритма после операции

Учитывая, что из группы пациентов не получавших ААТ до операции 10 пришлось в послеоперационном периоде в качестве ААТ назначить кордарон и 12 - соталол, результаты их обследования были рассмотрены отдельно в 3-х подгруппах. Подгруппу А (п=31) составили пациенты, которым назначение ААТ не понадобилось, подгруппу В (п=12) составили пациенты получавшие соталол, подгруппу С (п=10) составили пациенты, получавшие кордарон.

Таблица 6.

Клиническаяхарактеристика больных.

А В С

Длительность ИБС 39,8± 32,7 47,3±42,4 45,9±39,7

Средний возраст 52,9± 1,21 54,3±1,74 53,1±2,1

Стенокардия напряжения Ш-1У ФК 90,3 % 83.4 % 70%

ИМ в анамнезе 100% 100% 78,4 %

Повторный ИМ 9,7 % 33,3 % 40%

Рассматриваемые подгруппы пациентов до операции не имели существенных различий по характеру НРС и изменениям ишемического характера. У пациентов, вынужденных получать ЛАТ отмечается снижение ВСР и чаще фиксировались ППЖ. Отмечается снижение как временных, так и спектральных величин, хотя достоверной разницы между ними не наблюдалось. Все пациенты по результатам ВЭМ пробы имели одинаковый порог толерантности к физической нагрузке. По результатм ЭхоКГ в покое ФВ ЛЖ составила в подгруппе А 50,9+1,02 %, в В - 53,9+1,74%, в С -49,2+1,62% (р1-2=0,134, р2-3=0,066, р2-3=0,405) Во подгруппе В несколько чаще выявлялись участки гипокинеза и акинеза в сравнении с пациентами подгрупп А и С. По остальным показателям подгруппы практически не отличались. Пациенты, не получавшие ААТ, чаще имели поражение в бассейне ОВ, пациенты, получающие кордарон - в бассейне ПКА. Подгруппы по характеру поражения ПКА не отличались между собой. Пациентам подгрупп А и В чаще выполнялось наложение 2 шунтов (48,4% и 41,7% против 20% пациентов подгруппы С), тогда как пациентам подгруппы С чаще выполнялась реваскуляризация в объеме 3 шунтов: 50% против 25% в подгруппе В и 16,1% в С. Время пережатия аорты в подгруппе А составило 69,87+5,66 мин, в В - 69,3+6,84, в С - 65,8+6,42 (р=0,7). Время искусственного кровообращения составила 124,45+8,04, 116,25+9,56 и 127+20,71 мин соответственно по подгруппам А, В и С (р=НД). В

послеоперационном периоде пароксизмы НЖТ зафиксированы - в 6,5% в подгруппе А, 50% - в В и 10% в С. Пароксизмы ФП - у 3,2%, 58,3% и 40% пациентов соответственно (рисунок 4).

Желудочковая экстрасистолия низких градаций по Lown-Wolf -зафиксирована: 1 гр. у 16,1% больных подгруппы А, 10% в подгруппе С; 2 гр. 9,7% в подгруппе А, 8,3% - в В и 10% - в С; 3 гр. - у 6,5%, 8,3% и 10% пациентов соответственно. Желудочковая экстрасистолия 4А градации по зафиксирована у 12,9% пациентов подгруппы А и 30% пациентов подгруппы С. 4Б градация зафиксирована у 3,2% пациентов не получавших ААТ после операции и у 30% пациентов, получавших кордарон (рисунок 5).

Таким образом, по данньм ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ после операции у пациентов подгрупп А и В достоверно чаще встречались пароксизмы наджелудочковой тахикардии и пароксизмы фибрилляции

предсердий, у пациентов подгруппы С достоверно чаще встречались желудочковая экстрасистолия 46 градации по Ьо—п-^ЫС В связи с чем и были назначены антиаритмические препараты.

Подводя итоги можно заключить, что пациенты рассматриваемых групп по превалирующему объему клинико-функциональных показателей существенно не различались между собой. Однако, в группах больных, у которых развились НРС после операции, требующие ААТ, чаще отмечалось наличие в анамнезе повторных инфарктов миокарда, по ЭКГ у них дополнительно к ишемии по передпе-перегородочным областям была ишемия по боковой и задней стенкам, в большем количестве случаев было зарегистрировано поражение ОВ и ПКА.

Результаты обследования после АКШ в разные сроки наблюдения.

Всем пациентам после операции на 8-12 день перед выпиской, через 2 и 6 месяцев было проведено обследование в следующем объеме: ЭКГ в покое, ЭхоКГ, стресс ЭхоКГ, холтеровское мониторирование с исследованием ВСР, исследование ППЖ.

По итогам результатов анализа послеоперационных данных обследования можно заключить, что у больных с обратимой дисфункцией миокарда ЛЖ после полной реваскуляризации происходит прогнозируемое до операции восстановление сократимости ЛЖ, увеличение ФВ, снижение ИНСС, изменение объемов ЛЖ. Назначение антиаритмических препаратов 3 класса до и после операции не сопровождалось отрицательным инотропным действием. Сразу после операции показатели ВСР снижаются с последующим восстановлением через 6 месяцев до дооперационных показателей. За период наблюдения практически всем пациентам была отменена ААТ в связи с отсутствием необходимости в ней. Следует отметить, что у больных ИБС в оспове возникновения НРС, играет большую роль ишемия миокарда, при устранении которой в отдаленные сроки помимо

улучшения сократимости ЛЖ также не регистрируются аритмии у большинства больных.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения нарушений ритма сердца возрастает у пациентов, направляемых на АКШ со сниженной общей фракцией выброса (г=-0,37, р=0,07). Наличие обратимой дисфункции миокарда является одним из основных факторов риска развития нарушений ритма сердца у больных ИБС после АКШ (г =0,612, р = 0,001).

2. Основными факторами риска возникновения наджелудочковых нарушений ритма у пациентов ИБС с обратимой дисфункцией миокарда являются: возраст (г=0,23, р=0,01), изменения вариабельности сердечного ритма (г=-0,55, р=0,01), наличие поздних потенциалов желудочков (г=0,35, р=0,01).

3. Увеличение объемов левого желудочка, снижение общей фракции выброса, наличие сегментарной дисфункции миокарда, в том числе и обратимой, являются предикторами возникновения желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС. С увеличением возраста(г=0,45, р- 0,05) и функционального класса стенокардии (г=0,4, р=0,03), снижением вариабельности сердечного ритма (г=-0,75, р=0,01) и регистрации поздних потенциалов желудочков (г=0,6, р=0,01) возрастает вероятность желудочковых нарушений ритма сердца.

4. При приеме кордарона в насыщающей дозе 10 г в дооперационном периоде и раннем послеоперационном периоде в поддерживающей дозе 200400 мг в сутки пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковые нарушения ритма высоких градаций возникают достоверно реже (р<0,0001). Кордарон не повышает риска интраоперационных или послеоперационных осложнений и хорошо переносится больными.

5. Кордарон и соталол уменьшают продолжительность пароксизмов ФП в раннем послеоперационном периоде у больных, принимавших эти препараты, чем в группе пациентов не получавших их (р<0,01).

Возникающие нарушения ритма протекают без выраженных гемодинамических нарушений и легко купируются. В группе больных, у которых по данным анамнеза и/или клинико-инструментальным методам исследования, эпизоды ФП в дооперационном периоде не были зафиксированы, в раннем послеоперационном периоде они регистрировались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам со сниженной ОФВ, имеющих в анамнезе 2 и более инфаркта миокарда, которым планируется проведение АКШ в обязательном порядке необходимо проводить стратификацию риска развития возникновения нарушений ритма сердца по результатам следующих неинвазивных методов исследования: 1) общеклинические, 2) ЭКГ, 3) ЭхоКГ в покое, 4) Стресс-ЭхоКГ с тредмилом (велоэргометром) и Стресс-ЭхоКГ с добутамином, 5) Холтеровское мониторирование ЭКГ, 6) анализ вариабельности сердечного ритма, 7) исследование поздних потенциалов желудочков.

2. Пациентам пожилого возраста, имеющим ОФВ менее 40%, сниженные показатели ВСР/ наличие ППЖ, наличие гсмодинамически значимого поражения в бассейне ПКА, целесообразно назначение кордаропа в насыщающей дозе 10 гр, с дальнейшим назначением поддерживающей дозы 200 мг перорально, даже если стабильная ФП до операции не диагностируется.

3. Пациентам с ИБС, скомпрометированных по наличию до операции наджелудочковых нарушений ритма в качестве антиаритмического препарата необходимо отдать предпочтение соталолу в дозировке 80- 160 мг х 2 раза в день в зависимости от показателей гемодинамики, пациентам с желудочковыми нарушениями ритма - кордарону в насыщающей дозе 10 грамм с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 - 400 мг перорально.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль кордарона в профилактике наджелудочковых тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Ревишвили А.Ш., Сигаевым И.Ю., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Рзаевым Ф.Г., Джанджгава Д.А. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва, 2001. -С. 113.

2. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Ревишвили А.Ш., Хананашвили Е.М., Рзаевым Ф.Г., Кокшеневой И.В., Джанджгава ДА, Милевской М.И., Шмариной Т.И. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва, 2001. -С. 135.

3. Динамика показателей сигнал-усредненной ЭКГ до и после операции прямой реваскуляризации миокарда / в соавт. с Хананашвили Е.М., Шер-стянниковой О.М. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2001. - С. 137.

4. Связь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Асымбековой Э.У., Хананашвили Е.М., Кокшеневой И.В., Годуновой Е.Б., Бурдули Т.В., Шерстянниковой О.М. // V ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2001. -С. 139.

5. Прогностическая значимость динамики вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца, до и после операции аортокоронарного шунтирования / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Ханана-швили Е.М., Сигаевым И.Ю. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2002.-№3.-С. 47-54.

6. Динамика показателей вариабельности ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после операции прямой реваскуляризации миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Сигаевым И.Ю., Ревишвили Э.У., Асымбековой Э.У. // Кардиология. -2002. -№ 7. -С. 12-15.

7. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Ариповым М.А., Джанджгава Д.А., Шмариной Т.И., Панша М.О. // Кардиология-2002. -№ 8. - С. 4-7.

8. Пароксизмы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования: возможности профилактики / в соавт. с Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаевым И.Ю., Ревишвили А.Ш., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Мерзляковым В.Ю., Рзаевым Ф.Г.,Джанджгава Д.А., Синха Д.С., Мамаевым Х.К. // Грудная и серд.-сосуд. хир.-2002,-№4.-С.4-8.

9. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризации до и после операции транслюминальной балонной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекяном Б.Г., Кабуловой Р.И., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Джанджгава Д.А. // Кардиология. -2003. -№ 8. -С. 22-25.

10. Дисперсия интервала рТ у больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузке / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Кабуловой Р.И., Хананашвили Е.М., Абдуллаевым Р.Ф., Бахшалиевым А.Б. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003 -№2. -С. 69-74

11. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризации до и после операции транслюминальной балонной ангипластики у больных ИБС / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Кабуловой Р.И.., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Джанджгава ДА., Шмариной Т.И., Синха Д. // VII

ежегодная сессия 1Щ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003. -С. 188.

12. Динамика показателей вариабельности процессов реполяризации у больных ИБС при физической нагрузке / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Кабуловой Р.И., Хананашвили Е.М., Абдуллаевым Р.Ф., Бахшалиевым А.Б., Шмариной Т.И., Синха Д. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003. -С. 188.

13.Роль динамики показателей вариабельности сердечного ритма у больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования в прогнозировании жизнеугрожающих нарушений ритма / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Сигаевым И.Ю., Джанджгава Д.А., Шмариной Т.Н., Синха Д. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003. -С. 197.

14. Непосредственная и отдаленная клиническая эффективность лечения ОКС в условиях кардиохирургического стационара в группе больных с тяжелым поражением коронарных артерий / в соавт. с Ариповым М.А., Стаферовым А.В., Камардиновым Д.Х., Закаряном Н.В., Мадояном СВ. // VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 2003. -С. 234.

15. Наличие гибернированного миокарда у больных ИБС - фактор риска развития жизнеугрожающих нарушений ритма / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбековой Э.У., Джанджгава Д.А., Шмариной Т.И., Синха Д. // Материалы российского национального конгресса кардиологов. -Москва, 2003.-С. 53.

16. Вариабельность сердечного ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца как предиктор развития желудочковых аритмий / в соавт. с Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Джанджгава Д.А., Синха Д. // Материалы российского национального конгресса кардиологов. -Москва, 2003.-С. 53.

Подписано в печать 25.05.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1219

А\ ИЗДАТЕЛЬСТВО

■в МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05.12.97 г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, б; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

о*

- у kl*1