Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

САБИРОВА Элеонора Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и к-у, гзіз

005538217

Ульяновск — 2013

005538217

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Чичерина Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Рузов Виктор Иванович- доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Тарловская Екатерина Иосифовна- доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь)

Защита состоится «6» декабря 2013 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации (г. Ульяновск ул. Набережная реки Свияги, д. 106, корпус 1, ауд. 703).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ppo.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул.Л.Толстого, д. 42, ФГБОУ ВПО. УлГУ, отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан « » д. 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета к.м.н. доцент Визе-Хрипунова М. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Акутуальность проблемы. ИБС является одной из лидирующих причин в смертности и инвалидизации трудоспособного населения (Apostolakis Т., 2009; Здравоохранение в России, 2011; WHO Global Info Base, 2011). Наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных методов, применяемых для лечения ИБС, значительно возрастает роль хирургических методов (Кремнев Ю.А., 2008; ВНОК, 2011).

Операция АКШ обеспечивает полную или значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80% случаев (Бокерия Л.А., 2009; Буткувиене И., 2009). Однако АКШ считается лишь одним из этапов лечения ИБС, так как не устраняет причину заболевания (Огнев А.К., 1993).

После АКШ у 3 - 7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих больных возрастает до 40% (Беленков Ю.Н., 2002). Факторами, оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненной операции, являются атерогенная дислипидемия (Аптекарь В.Д., 2007; Ежов М.В., 2011) и другие ассоциированные факторы риска: АГ, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Blacher, J., 2002; ESC, 2011). Операция АКШ повышает коронарный резерв и уменьшает систолическую дисфункцию ЛЖ у больных на протяжении одного года наблюдения (Антошина И.Н., 2000; Погурельская Е.П., 2009). Длительность других наблюдений (обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оценить преимущества АКШ, которые усиливаются со временем (ESC, 2011). Наблюдается низкий уровень мониторинга больных после АКШ в амбулаторных условиях, а также недостаточное медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами (БАБ), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), статинами, и отсутствие соблюдения нефармакологических мероприятий в ведении этих пациентов (Бенделиани Н.Г., 2009). На госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после АКШ выявляются нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), которые приводят к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН) (Сычев В.В., 2008), как долго они продолжаются остается неясно.

Качество жизни (КЖ) после АКШ через 1 год улучшается. Предикторами улучшения КЖ являются: устранение стенокардии, снижение ФК ХСН (Черно-земова A.B., 2010). Как долго сохраняются эти положительные результаты операции и с чем связано клиническое ухудшение со временем остается мало изученным. Расхождение в клинических и социальных показателях, наряду с общепризнанными соматическими факторами неблагоприятного прогноза в раннем периоде после АКШ, обусловлено и психическими расстройствами (Самушия М.А., 2006). Нарушение психоэмоционального фона в виде депрессии и клинические проявления ИБС находятся в реципроктных отношениях (Григорьева Е.В., 2006).

В изученных нами работах, мы не нашли исследований, где бы проводился комплексный анализ состояния кардиореспираторной системы, кардиомета-болического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов, в отдаленном периоде после АКШ. За последние 20 лет не проводился сравнительный анализ зависимости этих параметров от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов. Данные положения определили актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки. Цель работы

Дать сравнительный анализ клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

Задачи:

1. Провести оценку клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы у пациентов после АКШ в отдаленном периоде и показать зависимость изменений от давности перенесенной операции.

2. Оценить влияние давности перенесенной операции АКШ на распространенность факторов кардиометаболического риска.

3. Изучить состояние кардиореспираторной системы в зависимости от получаемой комбинации кардиологических препаратов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

4. Изучить качество жизни и оценить уровень депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде, выявить зависимость изменений с давностью перенесенной операции и получаемой комбинацией кардиологических препаратов. Научная новизна

1. Впервые показаны изменения клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде в зависимости от давности перенесенной операции.

2. Впервые изучено влияние различных комбинаций кардиологических препаратов на клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы, качество жизни и уровень депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

3. Впервые изучены факторы кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в зависимости от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

4. Впервые показана зависимость между функциональными параметрами обструк-тивных нарушений вентиляционной способности легких и клиническими изменениями сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

Практическая значимость исследования

Выявлена необходимость и целесообразность проведения полного спектра неинвазивных методов исследования сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ для своевременной диагностики клинической нестабильности течения ИБС. Для улучшения отдаленного прогноза и снижения сердечно - сосудистой смертности у пациентов, перенесших АКШ, врачами терапевтами и кардиологами должен проводиться целый комплекс профилактических мероприятий, направленных, прежде всего на снижение

факторов кардиометаболического риска. Кроме того установлена необходимость адекватного контроля ЧСС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих БРА в сочетании с БКК (амлодипин). Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования, в сравнении с их состоянием до операции, во все сроки, включая пятнадцатилетний период, достоверно лучше клинические показатели сердечно — сосудистой системы и систолической функции миокарда. Процессы ремоде-лирования миокарда левого желудочка и его диастолическая дисфункция в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования наиболее выражены у пациентов с увеличенным индексом массы тела. Существует прямая взаимосвязь между параметрами обструктивного типа нарушений вентиляционной способности легких и функциональным классом стенокардии, стадией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

2. Давность перенесенной операции аортокоронарного шунтирования не влияет на изменение количества факторов кардиометаболического риска.

3. Клинико - функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования существенно не зависит от приема различных комбинаций кардиологических препаратов, но при этом тахикардия чаще встречается при приеме комбинации блокаторов ангиотензиновых рецепторов и блокаторов Са-каналов.

4. Качество жизни и психоэмоциональное состояние у пациентов после аортокоронарного шунтирования сохраняется на удовлетворительном уровне и не зависит от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично проводила набор на исследование пациентов, перенесших АКШ, их клиническое обследование и лечение в терапевтическом отделении клиники «Кировской ГМА», проводила больным анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования, статистическую обработку данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического и поликлинического консультативно-диагностического отделений клиники "Кировской ГМА». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава РФ. Апробация материалов диссертации

Полученные результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ 2010 (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилич ации» (Киров, 2010); XII и XIII открытых итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011,2012). Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине. Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью объемом 159 листов машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 158 источников, из которых 42 иностранных. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования В условиях клиники «Кировской ГМА» проведено одномоментное и ретроспективное исследование, где выборочным методом обследовано 90 мужчин, жителей города Кирова и Кировской области, перенесших АКШ в 1995-2007 года. Количество шунтов - 2,8+0,8. Сроком включения в исследование явился период после хирургического вмешательства более 3-х лет. Средний период после операции составил 7,0+4,0 лет. У всех пациентов до операции имел место гемодинамически значимый стенозирующий коронарный атеросклероз 75 [75;

7

95] (1-5 шунтов), что и было показанием для хирургического вмешательства. Средний возраст пациентов - 57,8+6,6 года.

Всем пациентам установлен диагноз ИБС 10-20 лет назад. На момент исследования 1 ФК стенокардии имели 27% (24/90), 2 ФК - 23% (21/90), 3 ФК -4% (4/90). До операции АКШ 62% (56/90) пациентов перенесли ИМ без С>, после операции повторных ИМ выявлено не было. У 24% (22/90) пациентов ИБС сочеталась с патологией респираторной системы: у 23% (21/90) выявлен ХОБЛ и у 1% (1/90) бронхиальная астма.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

1 этап: Одномоментное открытое исследование, где выборочным методом обследовано 90 мужчин после АКШ.

Клинико-инстру ментальное обследование: Сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр, расчет ИМТ и

индекс курильщика, шкала МЯС БХ крови: липидный спектр, глюкоза.

Эхо-КГ, ЭКГ, ХМ-ЭКГ, СМАД, ВЭМ, ФВД, Яд органов грудной клетки Оценка качества жизни с помощью опросника 5Р-36 Оценка уровня депрессии с помощью шкалы Бека

2 этап: Ретроспективное исследование: анализ записей амбулаторных карт (клинического состояния

сердечно - сосудистой системы, результатов: Эхо-КГ, ХМ-ЭКГ, ВЭМ до операции)

По давности перенесенной операции АКШ

По получаемой комбинации кардиологических препаратов

[ группа - 28 человек, АКШ 3-4 года назад

2 группа - 40 человек, АКШ 5-9 лет начал

3 группа - 22 человек, АКШ 1015 лет назад

1 подгруппа - 41 пациент, комбинированная терапия, включающая БАБ

2 подгруппа - 23 пациента, комбинированная терапия, включающая БАБ и ИАПФ

3 подгруппа - 26 пациентов, комбинированная терапия, включающая БРА, БКК

Статистическая обработка результатов с помощью Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.0

Все диагнозы установлены согласно классификациям утвержденными клиническими рекомендациями.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава РФ. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критерий исключения из исследования: отказ пациента от участия в исследовании.

Все обследуемые в зависимости от давности перенесенного АКШ разделены на 3 группы: 1 группа - 28 человек, перенесших АКШ 3-4 лет назад; 2 группа — 40 человек, перенесших АКШ 5-9 лет назад; 3 группа - 22 человека, перенесших АКШ 10-15 лет назад.

Обследуемые группы пациентов были сопоставимы по количеству наложенных шунтов, возрасту и получаемой комбинации кардиологических препаратов. Имелось достоверное различие в давности перенесенной операции АКШ (р<0,0001).

Все обследуемые пациенты, до поступления в клинику, в отдаленном периоде получали длительную комплексную терапию, включающую антиагре-ганты, статины, нитраты по потребности, БАБ, ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), блокаторы Са-каналов (БКК).

В зависимости от того, что дополняло антиагреганты, статины и нитраты в комбинациях кардиологических препаратов, больные разделены на подгруппы: 1 подгруппа-41 пациент, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ; 2 подгруппа - 23 пациента, получавших комбинированную терапию, включающую БАБ и ИАПФ; 3 подгруппа - 26 больных, получавших комбинированную терапию, включающую БРА, БКК.

Все пациенты в подгруппах были сопоставимы по периоду после АКШ, возрасту и количеству наложенных шунтов.

У всех пациентов после АКШ в отдаленном периоде встречалась гипертоническая болезнь и у 2 пациентов фибрилляция предсердий.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование, включающее следующие методы:

1. Физическое обследование с оценкой общего состояния, антропометрии (рост, масса тела, индекс массы тела по формуле Кетле), индекса курильщика, количество употребления алкоголя.

2. Лабораторные методы исследования: Биохимический анализ крови проводился на аппарате «Sapphir 400» (Япония, 2006). Определяли следующие показатели: липидный спектр крови: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицери-ды (ТГ), рассчитан индекс атерогенности. Гликемию определяли аппаратом «Biocen C-Line» (Германия, 2007).

3. Методы обследования сердечно - сосудистой системы включало: Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) осуществлялось на 3-х канальном кардиографе, «Cardiovit АТ-1 Schiller» (Швеция, 2004). Трансторакальное эхо-кардиографическое исследование (Эхо-КГ) с допплерографическим анализом на аппарате «Medison Accuvix VIO» (Корея, 2008). Холтеровское мониториро-вание электрокардиографии (ХМ-ЭКГ) и суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса «Кар-диотехника-04, ИНКАРТ», (Россия, 2004). Велоэргометрию (ВЭМ) - проводили на аппарате «Schiller AT-104» (Швейцария, 2004).

4. Методы обследования бронхолегочной системы: шкала Medical Research Council (MRC). ФВД проводили с помощью аппарата «Microspiro HI - 601, Chest» (Япония, 2002). Рентгенография органов грудной клетки проводили в прямой проекции на аппарате «КРД-«Вымпел» (Россия, 2008).

5. Оценка качества жизни и уровня депрессии: Для оценки качества жизни использовали опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). Для оценки уровня депрессии в процессе исследования пациентов использовали самоопросник с последующей оценкой его по шкале депрессии Бека.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25% и 75% процентилей). Достоверность различий показателей оценивали с помощью параметрических критериев: t-критерий для зависимых групп, кепа-раметрических критериев: критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уол-лиса, критерия хи-квадрат, Вилкоксона, шанс развития заболевания. Для выяв-

ления взаимосвязей между показателями применяли метод непараметрического анализа ранговой корреляции Спирмена (rs). Рассчитывали по формуле отношения шансов. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ У пациентов в отдаленном периоде после АКШ по сравнению с клиническими проявлениями до операции, достоверно уменьшился ФК стенокардии (р<0,0001), стадии и ФК ХСН (р<0,0001) (табл.1). Не было повторных ИМ. Полная редукция приступов стенокардии в отдаленном периоде после АКШ установлена у 46% (41/90) пациентов. Стенокардия напряжения I ФК выявлена в 27% случаев, II ФК - в 23% и III ФК в 4%. Сердечная недостаточность (СН) I стадии выявлена у 56% (50/90) пациентов после АКШ, IIA стадии - у 43% (39/90) пациентов и у 1 пациента выявлены клинические признаки СН НБ стадии. В отдаленном периоде после АКШ I ФК СН был у пациентов после АКШ выявлен в 81% случаев, это произошло за счет уменьшения числа пациентов с 3 ФК СН до 2% против 71% до операции (р<0,0001).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов до и после АКШ в группах с различной _ давностью перенесенной операции__

1 группа 2 группа 3 группа

п - 28 п - 40 п - 22

ДО после ДО после ДО после

операции операции onei эации onei зации операции операции

п % п % п % п % п % п %

ИБС:

стенокардия напряжения:

• Отсутствуют симптомы 0 0 17* 61 0 0 16* 40 0 0 8* 36

• 1 ФК 0 0 7* 25 0 0 12* 30 0 0 5 23

• 2 ФК 0 0 4 14 1 2,5 10* 25 0 0 7* 32

• 3 ФК 28 100 0* 0 36 90 2* 5 20 91 2* 9

• 4 ФК 0 0 0 0 3 7,5 0 0 2 9 0 0

ХСН I 0 0 17* 61 3 7,5 22* 55 2 9 11* 50

ХСН НА 28 100 11* 39 37 92,5 18* 45 20 91 10* 45

ХСН НБ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5

СН:

• ФК 1 0 0 22* 79 4 10 31* 77,5 2 9 20* 91

• ФК 2 8 29 6 21 4 10 7 17,5 1 5 2 9

• ФКЗ 20 71 0* 0 32 80 2* 5 19 86 0* 0

р*-достоверность различий между до и после операции

Анализ присутствия важнейших факторов кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявил девять факторов кардиометаболического риска. Среди них: в 100% (90/90) случаев имелась гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия - в 56% (50/90), при этом соблюдали гипохолестериновую диету только 39% (35/90) пациентов, избыточная масса тела тоже в 56% (50/90), ожирение различной степени - в 19% (17/90), систематическое курение - в 38% (34/90), злоупотребление алкоголем - в 6% (5/90), гиподинамия - в 38% (34/90), сахарный диабет - в 11% (10/90), тахикардия - в 12% (11/90) (табл.2). Анализ факторов кардиометаболического риска в группах с различной давностью после операции АКШ показал отсутствие достоверных различий по всем видам факторов сердечно - сосудистого риска (табл.2).

Таблица 2

Факторы кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ

Факторы кардиометаболического 1 группа 2 группа 3 группа Р

риска ti- 28 п - 40 п - 22

li % п % п %

Гипертоническая болезнь 28 100 40 100 22 100 1,000

Гиперхолестеринемия 13 46 23 58 14 64 0,183

Сахарный диабет 3 11 5 13 2 9 0,917

ИМТ 23 82 27 68 17 77 0,268

Курение 10 36 13 33 11 50 0,594

Алкоголь 2 7 2 5 1 5 0,169

Диета 19 68 22 55 14 64 0,542

Гиподинамия 9 32 17 43 8 36 0,234

Тахикардия 1 4 7 18 3 14 0,220

Была установлена прямая зависимость между гиподинамией и ИМТ и более тяжелым ФК стенокардии, стадией и ФК ХСН (р>0,05).

Анализ структурно-функционального состояния сердечно - сосудистой системы, по данным ЭКГ показал, что 98% (88/90) пациентов имели синусовый ритм в отдаленном периоде после АКШ и лишь у 2 пациентов была фибрилляция предсердий. При средних показателях ЧСС - 68 [64,0; 76,0] уд/мин, АВ-блокады различной степени имели 29% (26/90) пациентов, блокады левой ножки пучка Гиса - 7% (6/90) и правой ножки - 8% (7/90). Депрессия сегмента БТ на ЭКГ была выявлена у 12% (11/90) пациентов.

По данным Эхо-КГ, выявлено достоверное увеличение структурных показателей у пациентов в отдаленном периоде после АКШ: КДР ЛЖ (р<0,05), МЖП (р<0,05), ММЛЖ (р<0,05) в сравнении с дооперационным периодом (табл.3). Выявлена прямая связь повышенного ИМТ с увеличением структурных показателей: МЖП (р-0,03), ЗСЛЖ (р<0,0001), ММЛЖ (р-0,002) и ИММЛЖ (р-0,036). Не смотря на это, не установлено достоверных изменений типов ремоделирования у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в сравнении с дооперационным периодом: концентрическое ремоделирование встречалось у 46% (32/70) пациентов до и у 40% (28/70) после АКШ; концентрическая гипертрофия у 30% (21/70) до операции и у 31% (22/70) после АКШ; эксцентрическая гипертрофия у 24% (] 7/70) до операции и у 29% (20/70) после АКШ. Также отсутствовали достоверные различия по типам ремоделирования миокарда ЛЖ в группах с различной давностью перенесенной операции (рис.1).

1 группа (п-28) 2 группа (п-40) 3 группа (п-22)

Рис. 1 Типы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов после АКШ

У пациентов в отдаленном периоде после АКШ наблюдается нарастание диастолической дисфункции в сравнении с дооперационным периодом (табл.3). Более выраженная диастолическая дисфункция была у пациентов с повышенным ИМТ: увеличение КСР ЛП (р<0,0001), удлинение ВИВРЛЖ (р-0,009) и уменьшение Е/А (р-0,044), что не противоречит результатам работ Аретинского (2007) и исследования Panel (2004), в которых показано что метаболические изменения у больных ИБС, способны ухудшить результаты хирургической реваскуляризации. Также установлено удлинение DTe (р-0,022) и увеличение КДР ЛП (р-0,022) у пациентов с ИМ в анамнезе.

О концентрическое

ремоделирование Ш концентрическая гипертрофия

□ эксцентрическая гипертрофия

Таблица 3

Показатели Эхо-КС у пациентов до и после АКШ в группах с различной давностью перенесенной операции _

1 группа ' 2 г руппа 3 группа Pl Р2

до операции (п-23) после операции (п-23) до операции (п-33) до операции (п-23) после операции (п-23) до операции (п-33)

КСРЛП, мм 45,0 [43,0; 48,01 44,0 [42,0; 50,01 42,0 [40,0; 45,01 44,0 [42,0; 46,51* 41,5 [40,0; 48,01 46,5 [42,0; 48,0]_ 0,032 0,041

КДРЛЖ, мм 49,0 Г46,0; 51,01 51,0 [48,0; 54,01* 48,0 [45,0; 51,01 52,0 [49,5; 54,51* 50,5 [47,0; 60,01 52,5 [50,0; 56,01 0,355 0,783

МЖП, мм 11,0 [10,0; 12,01 12,1 [11,5; 12,71* 10,2 [10,0; 12,01 12,0 [11,3; 12,41* 11,0 [10,0; 12,91 12,0 [11,1; 12,5] 0,660 0,829

ЗСЛЖ, мм 11,0 [10,0; 12,01 11,3 [10,8; 12,11 10,0 [10,0; 12,01 10,9 [10,6; 11,71 11,0 [10,0; 12,21 11,0 [10,7; 11,6] 0,557 0,702

ФВЛЖ Simps., % 56,0 [50,0; 62,0] 62,3 [59,9; 65,9]* 56,5 [48,5; 61,0] 60,4 [56,3; 64,8]* 49,0 [42,0; 59,0] 58,5 [50,6; 62,6]* 0,281 0,060

КДОЛЖ,мл 156,5 [114,0; 186,01 124,8 [108,0; 153,91* 137,5 [116,0; 181,51 130,1 [118,5; 141,6] 160,0 [131,5; 189,01 131,7 [119,4; 154,71 0,372 0,611

КСО ЛЖ, мм 64,5 [47,5; 73,01 44,2 [37,2; 51,81* 57,0 [35,0; 85,01 49,3 [42,2; 56,91 77,0 [49,0; 111,01 50,8 [42,3; 74,61* 0,603 0,336

ММЛЖ, г 210,0 [195,0; 244,01 246,2 [217,5; 277,51* 212,0 [174,0; 264,01 233,2 [202,0; 261,7] 241,5 [209,0; 270,01 256,4 [213,5; 292,91 0,385 0,488

отс 0,44 Г0,40; 0,501 0,45 [0,43; 0,481 0,44 [0,39; 0,521 0,44 [0,41; 0,481 0,42 [0,36; 0,551 0,44 [0,41; 0,491 0,823 0,795

ВИВРЛЖ, сек 95,5 [74,0; 111,0] 79,0 [74,0; 90,0]* 95,0 [80,0; 104,01 82,5 [75,0; 94,0]* 81,5 [78,0; 106,0] 94,0 [79,0; 100,01* 0,611 0,046

пики Е/А 1,0 [1,0; 1,121 0,89 [0,72; 1,291 1,20 [0,83; 1,41] 1,01 [0,72; 1,221 1,23 [0,81; 1,421 0,77 [0,72; 1,281 0,393 0,215

Сист.ДЛА, мм.рт.ст. 29,5 [25,0; 35,0] 28,6 [27,1; 33,4] 30,0 [25,0; 35,0] 28,3 [28,1; 30,3] 31,0 [30,0; 36,0] 28,8 [27,8; 33,7] 0,826 0,721

Ср. ДЛА, мм.рт.ст. 25,0 [16,0; 30,0] 20,3 [17,8; 24,6] 28,0 [25,0; 33,0] 20,3 [19,0; 21,7]* 25,0 [20,0; 36,0] 20,8 [19,0; 22,4]* 0,228 0,460

р1- межгрупповая достоверность различий до операции; р2- межгрупповая достоверность различий после операции; р*-досгавериость между до и после операции

У пациентов в отдаленном периоде после АКШ значимо лучше в сравнении с дооперационными, были показатели систолической функции ЛЖ (табл.3). Исключением были пациенты с ИМ в анамнезе, у которых систолическая функция была достоверно снижена (р-0,003). Влияния повышения ИМТ на систолическую функцию ЛЖ нами не установлено (р-0,938).

Как по данным ЭКГ, так и Эхо-КГ (табл.4) изменений структурных параметров правых отделов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ нами не выявлено.

Результаты проведенного пациентам в отдаленном периоде после АКШ СМАД показали средние нормативные значения АД в течение всего периода наблюдения. Данное обстоятельство свидетельствует об адекватном подборе доз антигипертензивных средств.

Таблица 4

Показатели Эхо-КГ у пациентов после АКШ, в группах с различной давностью перенесенной

операции

Показатели Эхо-КГ 1 группа п-28 2 группа п-40 3 группа п-22 Р

ст. ПЖ, мм 4,5 Г3,9; 4,81 4,4 [3,9; 4,91 4,4 (4,2; 4,61 0,961

горизонталь ПЖ, мм 32,0 Г30,0; 34,01 32,5 [29,5; 34,51 32,5 [30,0; 36,01 0,971

вертикаль ПЖ, мм 65,5 Г63,0; 71,01 64,5 [61,5; 68,01 64,5 [62,0; 72,01 0,208

горизонталь ПП, мм 40,0 (37,0; 42,01 39,0 [37,0; 42,01 38,0 [35,0; 42,01 0,368

ПП/ППТ, см/м2 2,0 Г1,8; 2,11 2,0(1,9; 2,21 2,0 [1,8; 2,21 0,545

Таким образом, предикторами усиления диастолической дисфункции у пациентов в отдаленном периоде являются: избыточная масса тела и перенесенный в анамнезе ИМ, тогда как предиктором ухудшение систолической функции является только постинфарктный кардиосклероз.

По данным ХМ-ЭКГ, у 12% (11/90) пациентов в отдаленном периоде после АКШ (они же предъявляли жалобы на боли ангинозного характера) встречаются изменения ишемического характера (р<0,0001), тогда как в доопера-ционном периоде имелись изменения в виде депрессии сегмента 5Т в 100% случаев. Достоверно чаще депрессия сегмента 8Т по данным ХМ-ЭКГ была выявлена у пациентов перенесших АКШ более 10 лет назад в 23% случаев, в отличие от пациентов перенесших АКШ до 3-4 лет и 5-9 лет назад, 6% и 13% соответственно.

Но при проведении ВЭМ получен отрицательный результат ишемичес-кого теста (ИТ) у 57% (51/90) пациентов, перенесших АКШ (рис.2), при этом достоверные различия в зависимости от давности перенесенной операции отсутствовали.

I " ~.тиип .......ьй................... .... р>0?05................ ............................................. р>0,05 ...............................

ш ■ 32 ......46...... ......32............. ......................

14 1» , .Г • 13 ШІ

__ яшййшйшщ

1 группа 2 группа 3 группа

И отрицательный ■ сомнительный ■ положительный

Рис. 2 Результатов ишемического теста у пациентов в отдаленном периоде после АКШ

Чаще удовлетворительная толерантность к физической нагрузке (ТФН) встречается у пациентов, перенесших АКШ от 5 до 9 лет назад в 52,5% (21/40) случаев и перенесших операцию от 10 до 15 лет назад в 45% (10/22), по сравнению с пациентами, перенесшими операцию 3-4 года назад, где с одинаковой частотой встречалась средняя и высокая ТФН в 32,5% (9/28) случаев.

Это является свидетельством положительного влияния АКШ на реваскуляризацию миокарда, но при этом указывает на прогрессирование атеросклеротического процесса со временем, так как АКШ не устраняет основную причину заболевания [Огнев А.К., 1993].

Анализ клинико-фунщионапъного состояния дыхательной системы. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявлено широкое распространение систематического курения (34/90), средний индекс курильщика составил >26 пачек/лет, что говорит о наличии фактора риска развития ХОБЛ. Но не все пациенты, перенесшие АКШ активно предъявляли жалобы со стороны органов дыхания. Периодический кашель с отхождением трудноотделяемой слизистой мокротой, преимущественно по утрам имели 24% (22/90) пациента, из 1 группы - 18% (5/28), из 2 группы - 22,5% (9/40) и из 3 группы - 36% (8/22) пациентов; одышку экспираторного характера испытывали 6% (5/90) обследованных: из

16

них в 1 группе - 4% (1/28), во 2 группе - 5% (2/40) пациентов и в 3 группе -9%(2/22). Оценивая одышку по шкале МЯС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, рассчитанный средний балл, в группах с различной давностью после операции составил: в 1 группе - 1,2+0,4 балла, во 2 группе-1,3+0,6 балла и в 3 группе-1,1+0,3 балла (р-0,384). Однако все показатели ФВД у пациентов всех групп находились в пределах нормативных значений (табл.5).

Таблица 5

Показатели ФВД у пациентов после АКШ, в группах с различной давностью перенесенной __ операции___

Показатели в % 1 группа п-28 2 группа п-40 3 группа п-22 Р

ЖЕЛ 98,8 [94,1; 111,31 99,4 [90,9; 112,81 102,2 [90,6; 113,41 0,904

ФЖЕЛ 94,6 [82,0; 101,41 89,5 [81,2; 101,41 87,2 [74,7; 102,11 0,507

ОФВ 1 93,1 [82,0; 99,61 92,9 [82,8; 100,41 92,3 [83,8; 99,21 0,972

ОФВ 1/ЖЕЛ 77,7 [75,3; 79,9) 76,1 [70,9; 82,61 74,5 [68,6; 77,01 0,153

МОС 25 77,6 [70,7; 89,81 74,7 [66,3; 86,11 70,2 [64,5; 79,91 0,124

МОС 50 71,7 [55,6; 79,71 64,0 [51,0; 73,01 61,3 [48,0; 85,31 0,363

МОС 75 59,2 [53,4; 72,3] 60,5 [53,8; 67,91 64,3 [50,3; 73,41 0,832

По данным рентгенографии органов грудной клетки у пациентов в отдаленном периоде после АКШ легочные поля удовлетворительной пневматиза-ции без очаговых и инфильтративных изменений были у всех обследованных. Изменения легочного рисунка у пациентов в отдаленном периоде после АКШ были выявлены лишь в 3 % случаев в виде усиления и небольшой деформации в базальных отделах по тяжистому типу и обеднения легочного рисунка в 6% (5/90). У всех пациентов корни легких структурны, а в проекции сердечной тени визуализировались металлошвы. Куполы диафрагмы уплощены лишь у 6% (5/90) пациентов, у всех изменений в синусах не выявлены.

Несмотря на полученные удовлетворительные функциональные показатели со стороны респираторной системы, при проведении корреляционного анализа между функциональными показателями состояния респираторной системы с клинической симптоматикой со стороны сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлено: чем меньше значение ОФВ 1, тем выше ФК стенокардии, стадия и ФК ХСН (р<0,0001). Это связано с тем, что снижение ОФВ 1 ведет к гипоксии, которая в свою очередь приводит к

активации процесса перекисного окисления липидов клеточных мембран и как следствие процессов атеросклероза [Кляшев С.М., 2000].

Анализ клинико-функционального состояния сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов не вьивил достоверных различий по тяжести стенокардии, стадии и ФК ХСН в подгруппах (табл.6).

Таблица 6

Клиническая характеристика пациентов после АКШ, получающих различные _комбинации кардиологических препаратов__

Клинические характеристики БАБ БАБ+ИАПФ БКК+БРА Р

п-41 п-23 п - 26

п % п % п %

ИБС: стенокардия напряжения:

Отсутствуют симптомы 17 42 10 44 14 54 0,486

1 ФК 12 29 6 26 6 23 0,912

2 ФК 12 29 5 22 4 15 0,574

3 ФК 0 0 2 8 2 8 0,026

ХСН I 22 54 10 44 20 77 0,279

ХСН IIA 18 44 13 56 6 23 0,170

ХСН IIB 1 2 0 0 0 0 0,554

СН:

I ФК 33 80 19 83 21 81 0,982

II ФК 8 20 3 13 4 15 0,840

III ФК 0 0 1 4 1 4 0,065

По результатам Эхо-КГ в подгруппах не установлено различий в типах

ремоделирования миокарда ЛЖ (р>0,05) (рис.3). На развитие диастолической дисфункции у пациентов после АКШ, не влияют различные комбинации кардиологических препаратов (табл.7). Систолическая функция миокарда ЛЖ в равной степени сохранена во всех подгруппах и не изменены размеры правых отделов (табл.7).

БАБ (п-41) БАБ+ИАПФ (п-23) БКК+БРА (п-26)

Рис. 3 Типы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов после АКШ

Таблица 7

Показатели Эхо-КГ у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные _ комбинации кардиологических препаратов_

Показатели ЭхоКГ БАБ п - 41 БАБ+ИАПФ п -23 БКК+БРА п - 26 Р

Стенка ПЖ, мм 4,4 [4,0; 5,0] 4,3 [3,9; 4,6] 4,4 [4,1; 4,8] 0,538

горизонталь ПЖ, мм 33,0 [30,0; 36,0] 31,0 [30,0; 34,0] 33,0 [30,0; 36,0] 0,720

вертикаль ПЖ, мм 68,5 [61,0; 73,0] 65,5 [62,0; 68,0] 66,5 [58,0; 70,0] 0,570

горизонталь ПП, мм 39,0 [37,0; 44,0] 39,0 [36,0; 42,0] 39,0 [35,0; 42,0] 0,459

ПП/ППТ, см/м2 2,0 [1,9; 2,2] 2,0 [18,0; 2,1] 2,0 [1,9; 2,2] 0,769

КСР ЛП, мм 46,0 [43,0; 50,0] 44,0 [42,0; 47,0] 42,5 [41,0; 46,0] 0,114

ФВЛЖ Simps, % 60,6 [55,2; 63,2] 60,8 [53,0; 64,3] 62,3 [56,3; 66,7] 0,323

КДО ЛЖ, мл 133,7 [116,8; 149,4] 132,1 [123,0; 166,6] 119,9 [110,4; 147,2] 0,282

КСО ЛЖ, мл 48,4 [41,6; 59,1] 50,5 [42,2; 59,9] 47,5 [37,6; 59,6] 0,556

ВИВРЛЖ, сек 83,4 [75,0; 94,0] 82,0 [71,0; 96,0] 88,0 [75,0; 96,0] 0,813

Е/А 0,91 [0,73; 1,29] 0,84 [0,71; 1,22] 0,76 [0,68; 1,18] 0,438

Dte 204,0 [188,0; 225,0] 213,0 [192,0; 233,0] 213,5 [196,0; 238,0] 0,507

Сист. ДЛА,мм. рт. ст. 28,7 [27,0; 33,1] 29,2 [28,1; 34,7] 28,3 [25,6; 30,31 0,236

Ср.ДЛА, мм.рт.ст. 20,3 [19,0; 21,71 20,3 [19,0; 23,11 20,3 [19,0; 21,71 0,391

По данным ХМ-ЭКГ установлено, что БРА в комбинации с БКК у пациентов после АКШ, в отдаленном периоде достоверно чаще приводят к увеличению ЧСС до 113,0 [101,0; 127,0] уд/мин в сравнении с ЧСС 104,0 [95,0; 113,0] уд/мин пациентов получающих БАБ и ЧСС 99,0 [87,0; 106,0] уд/мин, получающих БАБ+ИАПФ. Это указывает на необходимость адекватного контроля ЧСС у пациентов получающих БКК с положительным хронотропным эффектом.

При проведении ВЭМ получен отрицательный результат ишемического теста (ИТ) в 1 подгруппе у 59% (24/41) пациентов, во 2 подгруппе у 52% (12/23) и в 3 подгруппе у 58% (15/26) (р-0,879); положительный ИТ был выявлен в 12% (5/41) случаев в 1 подгруппе, в 26% (6/23) во 2 подгруппе, в 15% (4/26) в 3 подгруппе (р-0,352).

Чаще удовлетворительная толерантность к физической нагрузке (ТФН) встречается у пациентов, получающих БРА+БКК в 50% (13/26) случаев и получающих БАБ+ИАПФ в 48% (11/23), по сравнению с пациентами, получающими БАБ, где она встречалась в 32% (13/41) случаев.

Анализ клинико-функционального состояния дыхательной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих различные комбинации кардиологических препаратов. Оценивая одышку по шкале MRC у пациен-

19

тов средний балл составил в 1 подгруппе-1,1 +0,4 балла, во 2 подгруппе-1,3+0,6 балла и в 3 подгруппе-1,2+0,4 балла (р-0,784).

Полученные при обследовании данные функционального состояния респираторной системы свидетельствуют об отсутствии влияния на нее получаемых комбинаций кардиологических препаратов (табл.8).

Таблица 8

Показатели ФВД у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в группах, получающих _ различные комбинации кардиологических препаратов__

Показатели в % 1 подгруппа п-41 2 подгруппа п-23 3 подгруппа п-26 Р

ЖЕЛ 104,2 [93,7; 114,01 97,7 [87,6, 113,01 99,4 [92,9; 108,21 0,273

ФЖЕЛ 93,9 [82,5; 100,5] 83,4 [77,5; 98,01 92,5 [83,5; 102,3] 0,377

ОФВ 1 95,1 [84,2; 100,31 86,4 [79,0; 94,4] 92,4 [86,3; 102,91 0,215

ОФВ1/ЖЕЛ 75,5 [70,7; 78,81 79,2 [69,1; 92,71 76,6 [73,7; 81,4] 0,117

МОС 25 74,8 168,2; 89,21 76,1 [66,1; 79,91 72,8 [58,3; 83,81 0,597

МОС 50 65,2 [56,9; 79,51 61,6 [48,0; 71,91 69,3 [46,7; 75,1] 0,266

МОС 75 60,8 [54,5; 72,4] 57,2 [50,8; 68,21 61,6 [52,3; 69,8] 0,515

Оценка качества жизни и уровня депрессии у пациентов в отдаленном

периоде после АКШ. Результаты обработки данных опросника 8Р-36 выявили высокие показатели физического и психического здоровья не зависящие от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов (рис.4, рис.5). Это связано с улучшением клинического состояния сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

Рис.4 Показатели здоровья по опроснику 8Р- Рис.5 Показатели здоровья по опроснику БР-36 у пациентов после АКШ, в зависимости от 36 у пациентов после АКШ получающих давности перенесенной операции различные комбинации кардиологических

препаратов

Результаты обработки данных анкетирования по шкале Бека выявили отсутствие депрессии у всех пациентов в отдаленном периоде после АКШ, вне зависимости от давности перенесенной операции 5,5 [3,5; 12,0] балла, 9,0 [6,0;

13,0] балла и 9,0 [4,0; 12,0] балла и получаемой комбинации кардиологических препаратов 9,0 [6,0; 13,0] балла, 8,0 [4,0; 12,0] балла и 6,5 [3,0; 10,0] балла.

При проведении корреляционного анализа у пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлена обратная связь ИМТ с физическим компонентом здоровья (РН) (г5 = -0,615, р<0,05) и психическим показателем (МН) (г5 = -

0.637, р<0,05) качества жизни и прямая связь ИМТ с депрессией (г5 = 0,567, р<0,05).

В заключении можно сказать, что клиническое состояние кардиореспи-раторной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ достоверно лучше, чем до операции. Структурно-функциональное состояние кардиореспи-раторной системы существенно не ухудшается с давностью перенесенной операции, также на нее не оказывают значимого влияния получаемые комбинации кардиологических препаратов. Существует прямая взаимосвязь между параметрами обструктивных нарушений вентиляционной способности легких, как с тяжестью клинических проявлений ишемической болезни сердца, так и хронической сердечной недостаточности. Диастолическая дисфункция и ремоделирова-ние ЛЖ опережают развитие систолических нарушений у пациентов после АКШ в отдаленном периоде. Несмотря на длительный анамнез ишемической болезни сердца и ее хирургическое лечение у пациентов в отдаленном периоде после АКШ имеются все факторы кардиометаболического риска. На ухудшение клинико-функционального состояния сердечно - сосудистой системы, снижение качества жизни и психоэмоционального состояния в первую очередь влияет избыточная масса тела. ВЫВОДЫ.

1. Клинические показатели сердечно - сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, во все сроки, включая пятнадцатилетний период, достоверно лучше, в сравнении с их состоянием до операции АКШ (р<0,05), что является свидетельством длительного сохранения результатов хирургической реваскуляризации миокарда. Установлено сохранение систолической функции, но прогрессирование диастолической дисфункции

21

и процессов ремоделирования миокарда ЛЖ (р<0,05) в отдаленном периоде после операции АКШ, причем состояние систолической и диастолической дисфункции наиболее выражены у перенесших ИМ. На прогрессирование диастолической дисфункции и ремоделирование миокарда ЛЖ в отдаленном периоде после АКШ влияет повышение ИМТ.

2. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ выявлено девять факторов кардиометаболического риска, которые не изменяются с давностью перенесенной операции, такие как: гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, систематическое курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, сахарный диабет, тахикардия, несоблюдение гипохолестериновой диеты.

3. В отдаленном периоде после АКШ, не установлены явления дезадаптации респираторной системы, они не нарастают с увеличением времени после операции, и не связаны с получаемой комбинацией кардиологических препаратов. У пациентов в отдаленном периоде после АКШ установлено, чем ниже значение ОФВ 1, тем более выражен ФК стенокардии и выше стадия и ФК ХСН (р<0,0001).

4. Различные комбинации кардиологических препаратов одинаково влияют на клиническое и структурно-функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.

5. Установлен высокий уровень качества жизни и психоэмоционального фона у пациентов после АКШ, не снижающийся с давностью перенесенной операции и не зависящий от получаемой комбинации кардиологических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для длительного клинического и функционального улучшение состояния сердечно - сосудистой системы, сохранения качества жизни, социального и психологического статуса пациентам после АКШ необходимо продолжать адекватную медикаментозную поддержку различными комбинациями кардиологических препаратов, согласно разработанных стандартов.

22

2. Для ранней диагностики клинической нестабильности ИБС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, кроме ХМ-ЭКГ, следует проводить ВЭМ, с целью ее своевременной коррекции.

3. С учетом большого числа выявленных факторов кардиометаболического риска у пациентов после АКШ и в особенности влияния избыточной массы тела на состояние диастолической функции и процессов ремоделирования миокарда ЛЖ, врачи терапевты и кардиологи должны проводить мероприятия, направленные на соблюдения гипохолестериновой диеты и коррекцию ИМТ, что позволит значительно улучшить отдаленный прогноз у перенесших АКШ.

4. Комбинация кардиологических препаратов у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, включающая БРА в сочетании с БКК с положительным хронотропным эффектом, требует адекватного контроля ЧСС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сабирова Э.Ю. Особенности состояния кардиореспираторной системы у пациентов после аортокоронариое шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Российский кардиологический журнал, 2012. -№3(52). -С. 51-55.

2. Сабирова Э.Ю. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов, перенесших аортокоронариое шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Врач-аспирант, 2012. - № 2 (51). - С. 20-27.

3. Сабирова Э.Ю. Психологическим статус и качество жизни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / О.В. Кохендерфер, E.H. Чичерина, Э.Ю. Сабирова // Врач-аспирант, 2012. - №4.1 (53). - С. 149-157

4. Сабирова Э.Ю. Влияние различных схем медикаментозной терапии на клпнико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и уровень депрессии пациентов, перенесших АКШ на этапе позднего реабилитационного периода / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Сердце, 2012. - Том 11. - № 4(66). - С. 208-211

5. Сабирова Э.Ю. Структурно-гемодинамические изменения миокарда у пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования. / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина, Е.В. Пояркова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2010. -№4.-С.94-95.

6. Сабирова Э.Ю. Клшшко-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в позднем реабилитационном периоде после аортокоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина, Е.В. Пояркова // Российский национальный конгресс кардиологов: Тезисы докладов. - М. - 2010. - С.294.

7. Сабирова Э.Ю. Необходимость составления индивидуальных программ реабилитации пациентам после АКШ на различных этапах восстановительного периода / Э.Ю.

Сабирова, E.H. Чичерина // Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилитации: Тезисы докладов. - Киров. -2010. -С. 29-30.

8. Сабирова Э.Ю. Распространенность коморбидных состояний у пациентов после аор-токоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова // Вестник Российского государственного медицинского университета №1: VI международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых: Тезисы докладов. - М. - 2011. -С. 466-467.

9. Сабирова Э.Ю. Частота встречаемости сопутствующей патологии органов пищеварения у пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина, Е.В. Пояркова, A.M. Эшптейн // Профилактическая медицина №1: XII Всероссийский научно-образовательный форум Кардиология 2011: Тезисы докладов. -М.-С. 96.

10. Сабирова Э.Ю. Психоэмоциональный фон и качество жизни у пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011. Журнал СагсИоСоматика: Тезисы докладов. -М.. -2011. -№1 - С. 108-109

П.Сабирова Э.Ю. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов после аортокоронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде / Э.Ю. Сабирова // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: материалы ХИ-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Тезисы докладов. - Киров. - 2011 - С.34-35.

12. Сабирова Э.Ю. Частота встречаемости сопутствующей патологии бронхо-легочной, мочевыделительной, эндокринной и половой систем у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: материалы XII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Тезисы докладов. - Киров. - 2011 -С.35.

13. Сабирова Э.Ю. Клинический случай ультразвуковой диагностики аневризмы левого желудочка / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики»: Тезисы докладов. - Киров. — 2011. — С. 51.

14. Сабирова Э.Ю. Динамика структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов в отдаленном реабилитационном периоде после аортокоронарного шунтирования по данным ультразвукового исследования / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина, О.В. Кохендерфер, Е.В. Пояркова // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики»: Тезисы докладов. - Киров. - 2011. - С. 59-60.

15. Сабирова Э.Ю. Клинико-функциональное состояние сердечно - сосудистой системы пациентов в отдаленном период после аортокоронарного шунтирования / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина // Всероссийская научно-практическая (заочная) конференция с международным участием «Аспиранты для науки XXI века», посвященной 25-летию Кировской ГМА: Тезисы докладов. - Киров. - 2012. - С. 19-20

16. Сабирова Э.Ю. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние вопроса / Э.Ю. Сабирова, E.H. Чичерина, A.M. Эпштейн // Вятский медицинский вестник, 2012. - 4.2012. - С.49-54

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БАБ - р-адреноблокаторы

БКК - блокатор кальциевых каналов

БРА - блокатор рецепторов к ангиотензину II

ВИВРЛЖ - время изоволгометрического

расслабления ЛЖ

ВЭМ - велоэргометрия

ИАПФ - ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИТ - ишемический тест

КДР - конечный диастолический размер

КДО — конечный диастолический объем

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОТС — относительная толщина стенки

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ППТ — площадь поверхности тела

СМАД - суточное мониторирование АД

СН - сердечная недостаточность

ТФН — толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ХМ-ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ - электрокардиографическое исследование

Эхо-КГ - эхокардиографическое исследование

РН - физический компонент здоровья

МН — интегральный психический показатель здоровья

Отпечатано в типографии КОГБУЗ МИАЦ Г. Киров, ул. Преображенская, 82, тел. 38-90-19 Тираж 80 экз.