Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)

Арутюнян, Лусине Амазасповна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)

ДИССЕРТАЦИЯ

Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Арутюнян, Лусине Амазасповна Тюмень 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)

На правах рукописи

□03491G74

АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ АМАЗАСПОВНА

ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА, (ПО ДАННЫМ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ)

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ЯНВ 2010

Тюмень-2010

003491074

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николай Андреевич Грацианский Федеральное государственное учреждение «Научно исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Кляшев

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 16 » февраля 2010 г. в « 9 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, д.54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 14 » января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения ИБС на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач здравоохранения [Чазов Е.И. и соавт., 2007]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [Green S. et al., 2008]. В Российской Федерации в 2008 году сердечно - сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [Бокерия JI.A. и соавт., 2009]. Очень важно, что смертность, обусловленная ИБС, составляет примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации [Mills N et al, 2007]. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенози-рующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией JDK, стенокардии напряжения Ш-1УФК на фоне максимальной антиангинальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризационных методов лечения ИБС.

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработаны тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, вплоть до настоящего времени достаточно остро стоит проблема осложнений в связи с КШ. Наиболее часто встречающимися являются пе-риоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий [Pegg Т. et al., 2006]. Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, их результаты являются

достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований. Другим важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации тактики ведения подобных пациентов и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной смертности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов [БИаЫап Т. е1 а1., 2008]. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: В ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периодах у больных ИБС, подвергших коронарному шунтированию.

2. В процессе проспективного наблюдения в течение 2-5 лет оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.

4. Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и

сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляризации, а также продолжительность искусственного кровообращения (ИК) более 24 часов. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Также впервые в отечественной литературе выявлено то, что одним из независимых предикторов летальных исходов в ближайшем и отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда является наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.

Практическая значимость исследования. В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 70 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев по-видимому необходим пересмотр хирургической тактики ведения больных в сторону менее инвазив-ных методов лечения.

С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.

Подтверждена необходимость выполнения всем пациентам предоперационного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются: низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).

2. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть или нефатальные инфаркты миокарда, или нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса ЛЖ менее 40% (ОР=3,7), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность ИК более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц, 3 рисунков и 3 диаграмм. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Предметом данного исследования стало изучение результатов КШ у 120 больных, выполненном на базе отделения кардиохирургии № 1 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница». Критериями включения в исследование являлось наличие стенокардии напряжения различных классов по классификации Канадского кардиологического общества, по поводу которой пациентам выполнялись операции хирургической реваскуляризации. Критериями исключения: поражение клапанов и декомпенсированная сердечная недостаточность, пациенты, подвергшиеся экстренному коронарному шунтированию и больные, которым выполнялись "off-pump" реваскуляризации.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам выполнялась совокупность лабораторных и инструментальных методов обследования, включающая клинический минимум, электрокардиографию (ЭКГ), дуплексное сканирование брахиоцефальных и почечных артерий, трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), селективную коронароангиогра-фию (КАГ), по показаниям - левую вентрикулографию, ультразвуковую доплерографию артерий нижних конечностей, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 100% пациентов. В динамике проводился контроль указанных лабораторных показателей, данных электро- и эхокардиографии, оценивалась частота кардиальных фатальных исходов и различных нефатальных осложнений.

Рис. 1. Протокол исследования.

Проспективное наблюдение продолжалось от 2 до 5 лет, в среднем 36±5 месяцев. Протокол исследования отражен на Рис.1.

Под фатальным кардиальным исходом подразумевалась смерть, развившаяся в результате ИМ, все случаи внезапной смерти. В качестве нефатальных сердечно-сосудистых осложнений учитывали периопераци-онные и послеоперационные ИМ, а также острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), развившиеся в ближайшем или отдаленном периоде. Перипроцедурный ИМ и спонтанный ИМ в процессе проспективного наблюдения диагностировали, руководствуясь общепринятыми рекомендациями. [К. Thygesen et al on behalf of the Joint ESK/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Miocardial infarction, 2007].

Специальные методы исследования. Регистрацию ЭКГ осуществляли на аппаратах «Мае 500», «Мае 1200» (General Electric Marquette Hellige, Германия). Исследование проводили на скорости 25 мм/с в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости и локализации ишемических изменений миокарда. Электрокардиографическое исследование проводили всем пациентам при поступлении и в динамике.

Эхокардиографическое и допплерографическое исследования проводили с помощью ультразвуковых систем «Acusón Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) Были использованы стандартные трансторакальные доступы. Кроме измерения объемов, оценивали наличие аневризмы левого желудочка. Для оценки систолической функции ЛЖ вычисляли фракцию выброса (ФВ). При неудовлетворительной визуализации с использованием трансторакального доступа применяли чреспищеводный доступ. Велоэргометрическая проба проводилась по общепринятой методике на велоэргометре фирмы "Kettler". При оценке пробы учитывали: порог толерантности, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, наличие и длительность изменений в восстановительном периоде.

Ангиокардиографию выполняли с помощью ангиографической установки "Philips Polidiagnost-C" (Нидерланды). Всем 120 пациентам проводилась КАГ, при необходимости дополняемая вентрикулографией. Морфологические характеристики стеноза определяли в соответствии с классификацией, предложенной АСС/АНА. В зависимости от характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла принималось решение о хирургической тактике и объеме оперативного вмешательства.

Методы статистического анализа. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерной программы

"Statistica 6.0". С учетом результатов теста Колмогорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса делали вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. Результаты представлены как M±SD, где М - среднее арифметическое, а SD - стандартное отклонение. Для качественных порядковых и количественных признаков, параметры распределения которых отличались от нормального, вычисляли медиану и интерквартильный размах. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t - критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных) или метод сравнения процентов. Оценку динамики показателей на фоне лечения проводили по Вилкоксону. Для выявления взаимосвязей между показателями применяли метод непараметрического корреляционного анализа по Спирману. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции (табл. 2.3.). Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции. При получении достоверных результатов проводили регрессионный анализ. Учитывая дихотомический характер зависимой переменной, для выявления предикторов эффективности использовали метод бинарной логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных. Всего в исследование было включено 120 больных ИБС, 76 (63,3%) из которых были мужского, а 44 (36,7%) - женского пола. Возраст пациентов колебался от 42 до 77 лет, в среднем составив 55+18 лет. Старше 70 лет было 5 (4,2%) пациентов. Длительность клиники стенокардии варьировала от 2 месяцев до 6,5 лет, в среднем составив 4+2,1 года. У всех пациентов имелась стенокардия II-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. II ФК стенокардии был диагностирован у 25 (20,8%), III ФК - у 87 (72,5%), и IV ФК -у 8 (6,7%) больных. ИМ в прошлом перенесли 104 (86,7%) пациента. Наличие СД в анамнезе было отмечено у 14 (11,7%) больных. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проводились 14 (11,7%) пациентам. Операции КШ ни одному из включенных в исследование пациентов ранее не выполнялись. Пациенты с СН I ФК составляли 17,9%, СН II ФК - 59,4%, СН III ФК - 22,6% по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) зарегистрирована у 105 (87,5%) человек. ХОБЛ в анамнезе была отмечена у 13 (10,8%) пациентов, хроническая почечная недостаточность - у 1 (0,8%), ОНМК - у 2 (1,6%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 9 (7,5%) пациентов. Пароксизмы фибрилляции предсердий ранее отмечались у 12

(10%) больных. У всех пациентов в отдаленном периоде оценивался функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов. После выполнения КШ стенокардия отсутствовала у 57 (52,3%) пациентов, IФК стенокардии диагностирован у 34 (31,2%), П ФК - у 14 (12,9%), и Ш ФК - у 4 (3,7%) больных.

Средний индекс массы тела составил 29,2±4,51 кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточного веса у большинства пациентов. Индекс массы тела более 30 кг/м2 наблюдался у 13 (10,8%) лиц. Курили (в прошлом или настоящем) 89 (74,2%) человек. Нарушения углеводного обмена были выявлены у 16 (13,4%) больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе диагностирован у 2 (1,7%), и собственно СД легкой и средней степени тяжести у 14 (11,7%) лиц. Гиперхолестеринемия (уровень ОХС >4,5 ммоль/л) была обнаружена у 110 (91,7%) пациентов.

При проведении ЭХО-КГ величина ФВЛЖ колебалась от 27% до 71%, в среднем составив 52,3+8,2%. Больных с ФВЛЖ менее 40% было 17 (14,2%). Признаки постинфарктной аневризмы ЛЖ имелись у 11 (9,2%) человек. Дилатация полости левого предсердия (ЛП) (размер полости более 4,2 см) отмечалась у 17 (14,2%) обследуемых, дилатация полости левого желудочка (размер полости более 5,6 см) у 27 больных (22,5%). До выполнения шунтирования 82 (68,3%) больным были проведены нагрузочные пробы.

По данным КАГ, у 104 (86,7%) пациентов встречался правый, у 9 (7,5%) - левый, и у 7 (5,8%) - сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Однососудистое поражение коронарного русла по данным КАГ зарегистрировано у 18 (15%), многососудистое - у 102 (85%) лиц. Максимальное количество пораженных сосудов (7) отмечалось у 1 (0,8%) пациента Наиболее часто регистрировалось поражение 4-х артерий, такое количество измененных сосудов наблюдалось у 51 (42,5%) больного. При распределении выявленных изменений в зависимости от их локализации оказалось, что в передней нисходящей артерии поражения встречались в 106 (88,3%) случаев, в правой коронарной артерии (включая задне-боковую и заднюю межжелудочковую ветви) в 104 (86,7%), сужения в системе огибающей артерии регистрировались в 99 (82,5%) случаев, изменения в ветви тупого края были выявлены у 23 (19,2%) пациентов, в диагональной артерии - у 16 (13,3%), в интермедиарная - у 8 (6,7%) пациентов. Значимые (более 75%) сужения ствола ЛКА встречались у 12 (10%) больных. Морфологически преобладали тяжелые поражения коронарного русла (так, тип В по классификации АСС/АНА встречался в 41,3% случаев, тип С - в 38,6% случаев). Тип А был характерен лишь для 23,0% стенозирую-щих поражений.

Операцию КШ выполняли в условиях ИК с использованием кардиоп-легических растворов. Для шунтирования передней нисходящей артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию в 101 (99%) случае. У 1 (1%) пациента ввиду ряда анатомических особенностей ПНА была шунтирована с помощью вены. Для шунтирования остальных коронарных артерий использовались лучевые артерии (9 (7,5%) случаев) и аутовены. При диффузных изменениях в дистальном русле КШ, за исключением 8 (6,6%) пациентов, которым наряду с имплантацией шунтов выполнялась эндарте-рэктомия из этих участков. Операция КШ в сочетании с пластикой ЛЖ (при наличии постинфарктных аневризм) по A.D. Jatene или V. Dor выполнялась 5 (4,2%) больным. Длительность ИК составила в среднем 82+23 минут. Продолжительность ИК более 100 минут была зафиксирована у 9 (7,5%) пациентов. Среднее время пережатия аорты составило 51+17 минут, причем продолжительность пережатия аорты более 60 мин отмечалась у 4 (3,3%) больных. Среднее количество шунтов на одного пациента составило 2,7 + 0,3. Продолжительность ИВ Л в среднем составила 12+3 часов. Длительность ИВЛ более 24 часов была отмечена у 4 (3,3%) больных. Среднее время пребывания в реанимационном отделении составило 17 (8-27) часов. Время пребывания в реанимационном отделении более 24 часов зафиксировано у 10 (8,3%) человек. Средний объем кровопотери в течение первых суток составил 162 ± 39 мл.

В ближайшем послеоперационном периоде (на 3-й сутки) умер 1 (0.8%) пациент. Причиной смерти явилось развитие интраоперационного трансмурального переднее - бокового ИМ. Из нефатальных осложнений также отмечено развитие периоперационных ИМ у 8 (6,7%) пациентов, фибрилляции предсердий у 18 (15%), гидроперикарда у 16 (13,3%), острого психоза у 2 (1,7%), пневмоторакса у 1 (0,8%), и желудочно-кишечного кровотечения у 1 (0,8%) пациента. Из инфекционных нефатальных осложнений были выявлены поверхностная инфекция мягких тканей у 5 (4,1%), медиастинит - у 1 (0,8%) и пневмония - у 2 (1,7%) больных.

Проспективное наблюдение пациентов продолжалось с 2005 по 2009 год. Окончили или достигли «конечной точки» исследования (возникновение фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений) 109 больных. Отказались от наблюдения 11 пациентов, связь с ними была утрачена. За период наблюдения (3-5 лет) умерло 12 пациентов, причиной смерти одного из которых явилась пневмония. В результате сердечнососудистых событий умерло 11 из 109 (10,1%) больных. Смерть в результате острого ИМ наступила в 8 (7,3%) случаях. Причиной смерти 3-х пациентов (2,8%) явилась внезапная смерть. Нефатальный ИМ был зарегистрирован у 7 (6,4%) больных. ОНМК были отмечены у 2 (1,8%) больных. В соответствии с поставленными задачами пациенты были разделены на

группы в зависимости от наличия того или иного осложнения или летального исхода.

Выявление предикторов развития фатальных кардиальных событий. При выявлении независимых предикторов летальных исходов вследствие ССО в отдаленном периоде пациенты были поделены на 2 группы. Первую группу составили 12 больных, умерших в течение проспективного наблюдения, вторую - 97 выживших пациентов. В результате однофактор-ного регрессионного анализа 80 демографических, клинических, лабораторных и интраоперационных показателей в этих двух группах были выбраны показатели с уровнем значимости р < 0,05, ассоциированных с возникновением послеоперационной летальности. Ими оказались ФВЛЖ менее 40%, возраст пациентов старше 70 лет, наличие в анамнезе СД и ХОБЛ, аневризма левого желудочка по данным ЭхоКГ, поражение ствола ЖА, а также продолжительность ИВЛ более 24 часов. В результате проведенных статических расчетов с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену корреляционные зависимости послеоперационной летальности были установлены со следующими факторами: возраст пациентов >70 лет (г=0,38; р=0,004), ХОБЛ в анамнезе (г=0,22; р<0,001), наличие в анамнезе сахарного диабета (г=0,25; р=0,017), поражение ствола ЖА (г=0,33; р=0,01), наличие аневризмы ЛЖ по данным эхокардиографии (г=0,28; р<0,001), ФВ ЛЖ менее 40% (г=0,39; р=0,03) и время ИВЛ > 24 часов (1=0,13; р=0,02).

Таблица 1.

Независимые предикторы фатальных в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования

Предиктор Р X2 ОР (95% ДИ) Р

ФВ ЛЖ менее 40% 1,367 7,56 5,7(1,2-10,7) 0,001

Возраст > 70 лет 1,078 6,11 4,9(1,4-8,4) 0,03

СД 0,309 13,89 2,3(1,1-3,7) 0,003

Аневризма ЛЖ 0,278 3,75 2,1 (1,04-3,8) 0,047

Время ИВЛ более 24 часов 0,215 7,22 2,0(1,2-2,9) 0,099

ХОБЛ 0,180 8,98 1,9(1,1-3,1) 0,008

Примечание: р - уровень статистической значимости; ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал.

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве независимых предикторов периоперационной и послеоперационной летальности вследствие ССО после коронарного шунтирования 6 факторов. Данные предикторы представлены в таблице 1, где они расставлены в порядке значимости, в зависимости от степени относительного риска

Для наглядного представления о влиянии выявленных предикторов на выживаемость пациентов нами были построены кривые Каплана-Мейера. На рис.2 представлены кривые, характеризующие зависимость выживаемости от самого чувствительного и специфичного предикторов, соответственно низкой фракции выброса ЛЖ и возраста больных старше 70 лет.

Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от фракции выброса левого желудочка (верхняя кривая - пациенты с ФВ ЛЖ > 40%, нижняя кривая - пациенты с ФВ ЛЖ < 40%).

б 10 15 20 25 30 35

Время наблюдения, мес.

Рис. 3. Кривые выживаемости Каплана-Мейера в зависимости от возраста пациентов (верхняя кривая - пациенты младше 70 лет, нижняя кривая - пациенты 70 лет и старше.

я ю

S 10 15 20 25

Время наблюдения, мес.

Таблица 2

Прогностические характеристики предикторов летальных исходов после операции КШ.

Предиктор Чувствительность, % Специфичность, %

ФВ ЛЖ менее 40% 94,3 53,5

Возраст > 70 лет 91,5 67,6

сд 79,2 64,1

Аневризма ЛЖ 74,7 49,1

Время ИВЛ более 24 часов 60,1 59,8

ХОБЛ 59,4 51,4

В результате проведенного анализа установлено, что наибольшей чувствительностью обладало значение ФВЛЖ менее 40%, а наибольшей специфичностью - возраст пациентов > 70 лет.

Выявление предикторов сердечно-сосудистых осложнений.

В качестве второй «конечной точки» были выбраны все случаи фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (внезапная смерть, развитие фатальных и нефатальных ИМ, а также инсультов). Общее число сердечно-сосудистых осложнений составило 29. В их число вошли 12 летальных исходов в отдаленном периоде (9 -вследствие инфарктов и 3 внезапные смерти), 8 нефатальных ИМ в ближайшем послеоперационном периоде, а также 7 нефатальных ИМ и 2 инсульта в отдаленном периоде. При выявлении независимых предикторов развития фатальных и нефатальных ССО в ближайшем и отдаленном периодах пациенты были поделены на 2 группы. Первую группу составили 29 больных с развившимися ССО, вторую - 80 пациентов без осложнений. В результате однофак-торного регрессионного анализа 80 демографических, клинических, лабораторных и интраоперационных показателей в этих двух группах было выбрано 9 факторов с уровнем значимости р<0,05, ассоциированных с возникновением сердечно-сосудистых осложнений. Ими оказались ФВЛЖ менее 40%, возраст больных старше 70 лет, выполнение эндартерэктомии в ходе КШ, наличие инсульта или СД в анамнезе, поражение ствола ЖА, наличие аневризмы ЛЖ по данным ЭхоКГ, исходное поражение брахио-

цефальных артерий по данным дуплексного сканирования, а также длительность ИК более 100 минут.

В результате проведенных статических расчетов с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену корреляционные зависимости развития сердечно-сосудистых осложнений были установлены со следующими факторами: возраст пациентов старше 70 лет (г=0,51; р=0,001), наличие инсульта в анамнезе (г=0,36; р=0,019), исходное поражение брахиоцефаль-ных артерий (г=0,34; р=0,03), поражение ствола JIKA (г=0,27; р=0,02), наличие аневризмы ЛЖ по данным ЭхоКГ (г=0,21; р<0,001), ФВЛЖ менее 40% (г=0,43; р=0,031), выполнение эндартерэктомии (г=0,44; р=0,011), время Ж > 100 мин (г=0,42; р=0,03).

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве независимых предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования следующие факторы: возраст пациентов старше 70 лет, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, ФВЛЖ менее 40%, продолжительность ИК > 100 минут, а также выполнение эндартерэктомии в ходе операции. Данные предикторы представлены в таблице 3, где они расставлены в порядке значимости, в зависимости от степени относительного риска.

Таблица 3.

Независимые предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования.

Предиктор ß Р ОР (95% ДИ) г2

Возраст старше 70 лет 1,628 7Д4 4,1 (1,2-8,1) 0,02

ФВ ЛЖ менее 40% 0,947 12,87 3,7(1,1-6,5) 0,004

Эндартерэктомия в процессе КШ 0,656 3,29 2,9(1,1-5,4) 0,001

Время ИК> 100 мин 0,593 6,96 2,2(1,2-3,9) 0,036

Исходное поражение брахиоцефальных артерий 0,578 4,16 2,1 (1,1-6,4) 0,001

Наличие инсульта в анамнезе 0,438 3,95 1,8(1,1-3,8) 0,032

Примечание: р — уровень статистической значимости; ОР — относительный риск; ДИ - доверительный интервал.

Табли1{а 4.

Прогностические характеристики предикторов сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ.

Предиктор Чувствительность, % Специфичность, %

Возраст старше 70 лет 92,7 50,4

ФВ ЛЖ менее 40% 90,2 71,6

Эндартерэктомия в процессе КШ 72,1 72,4

Время Ж > 100 мин 70,7 45,3

Исходное поражение бра-хиоцефальных артерий 57,3 62,4

Наличие инсульта в анамнезе 52,4 52,9

В целях оценки предсказательной ценности выявленных предикторов для каждого из прогностических параметров были определены уровни чувствительности и специфичности. Полученные данные отражены в Таблице 4. В результате проведенного анализа установлено, что наибольшей чувствительностью обладает такой предиктор, как возраст более 70 лет, а наибольшей специфичностью - выполнение эндартерэктомии в процессе КШ.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, показатели смертности от всех причин в период госпитального наблюдения составили 0,8% и 11% в течение последующих 2-5 (в среднем 3-х) лет. При этом сердечно - сосудистые осложнения были причиной 91% наблюдавшихся случаев смерти.

2. Общая частота развития осложнений после коронарного шунтирования составила 44,9%. Процент осложнений, развившихся вследствие сердечно - сосудистых причин, в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования составил 6,7%. В процессе многолетнего проспективного наблюдения на протяжении от 2 до 5 (в среднем 3-х) лет на долю сердечно-сосудистых осложнений пришлось 8,2%.

3. В качестве независимых предикторов фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: фракция выброса левого желудочка менее 40% (относительный риск = 5,7 с отклонениями в рамках 95% доверитель-

ного интервала 1,2 - 10,7), возраст больных > 70 лет (4,9; 1,4-8,4), наличие в анамнезе сахарного диабета (2,3; 1,1-3,7), аневризмы левого желудочка (2,1; 1,04-3,8), продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 24 часов (2,1; 1,2-2,9), а также хроническая обструктивная болезнь легких (1,9; 1,1-3,1).

4. Предикторами возникновения фатальных и нефатальных сердечно -сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются возраст больных старше 70 лет (4,1; 1,2-8,1), фракция выброса левого желудочка менее 40% (3,7; 1,1-6,5), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (2,9; 1,1-5,4), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (2,2; 1,2-3,9), исходное поражение брахиоцефальных артерий (2,1; 1,1-6,4), а также наличие инсульта в анамнезе (1,8; 1,1-3,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования в возрасте старше 70 лет, следует относить к группе высокого риска развития послеоперационных осложнений. При наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев может быть рекомендован пересмотр агрессивной стратегии в сторону менее инвазивных методов лечения.

2. Для уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничивать длительность искусственного кровоображения.

3. С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами левого желудочка, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе коронарного шунтирования.

4. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки необходимо выполнение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития неврологических осложнений ишемической природы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Предикторы отдаленных фатальных сердечных осложнений у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование (по данным многолетнего наблюдения) / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Крем-нева Л.В., Шалаев C.B. // Уральский медицинский журнал. - 2009. -№ 9. - С.35-38.*

2. Осложнения после коронарного шунтирования и современные методы их профилактики) / Арутюнян Л.А., Ефанов В.М., Вятчинина C.B., Кремнева Л.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 127-134. *

3. Факторы фатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования (по данным проспективного наблюдения) / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B. // Сборник материалов съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века. - 2009. - С. 20.

4. Прогнозирование риска развития осложнений после операции коронарного шунтирования / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B. // Сборник материалов съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века. — 2009. -С. 20.

5. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов после коронарного шунтирования по данным проспективного наблюдения / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.76.

6. Наш опыт прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им, А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.71.

7. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда / Арутюнян Л.А., Вятчинина C.B., Шалаев C.B. // Тезисы докладов. - Тюмень 2009. — С.26.

* - работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АКШ аортокоронарное шунтирование

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КАГ коронароангиография

КШ коронарное шунтирование

КСР ЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

МВ-КК МВ-фракция креатинкиназы

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛКА левая коронарная артерия

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

сд сахарный диабет

СН сердечная недостаточность

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

АСС/АНА American College of Cardiology/American Heart Association

CCS Canadian Cardiovascular Society

NYHA New York Heart Association

АРУТЮНЯН ЛУСИНЕ АМАЗАСПОВНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.05 - Кардиология

Подписано в печать « 12 » января 2010 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 455.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Арутюнян, Лусине Амазасповна :: 2010 :: Тюмень

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Характеристика осложнений хирургической реваскуляриза-ции миокарда. Представление о патогенезе, лечении и профилактике.

1.2. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация и протокол исследования. Определение терми

2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3. Методика анестезии, оперативных вмешательств и особенности послеоперационного ведения. Результаты проспективного наблюдения.

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ. ЮЗ

Введение диссертации по теме "Кардиология", Арутюнян, Лусине Амазасповна, автореферат

Актуальность темы. Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [1, 6, 7, 10, 43, 56, 62, 80, 152, 153, 163, 176]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [6, 7, 43, 51, 54, 80]. В Российской Федерации в 2008 г сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [6]. Очень важно, что случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (ИБС), составляют примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [6, 7, 43, 51]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 000000000 долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инва-лидизации [43]. Все эти данные наглядно объясняют сохраняющуюся актуальность изучения различных аспектов лечения ишемической болезни. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенозирующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией г

ЛЖ, стенокардии напряжения III-IVOK на фоне максимальной антианги-нальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризаци-онных методов лечения ИБС. [56, 62, 68, 73, 111].

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, проблема осложнений, возникающих после КШ, стоит достаточно остро вплоть до настоящего времени. Достаточно сказать, что в США на лечение осложнений после КШ ежегодно тратится около одного миллиарда долларов, что составляет примерно 10% от общей суммы, расходуемой на хирургические рева-скуляризации миокарда [43]. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий. Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, результаты в них являются достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований.

Другим крайне важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Прежде всего, возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации подходов к таким пациентам и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной летальности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: в ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периоде у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечнососудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.

4. Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической ре-васкуляризации миокарда.

Научная новизна. В проведенном исследовании выявлены новые факты, дополняющие имеющие представления о предикторах фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений после хирургической реваскуля-ризации миокарда. При проведении исследования в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, сахарный диабет, аневризма левого желудочка, время искусственной вентиляции легких более 24 часов, хроническая обструктивная болезнь легких, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляри-зации, а также продолжительность искусственного кровообращения более 100 минут. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Впервые в отечественной литературе выявлено то, что независимыми предикторами осложнений в ближайшем и отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе и поражение брахиоцефальных артерий, сведения о значимости которых ранее практически отсутствовали. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.

С целыо предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (СД) (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).

2. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть, нефатальные инфаркты миокарда, нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=3,7), выполнение эндар!ерэктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» г. Тюмень, 2009г., ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень, май 2009 г. XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( г. Москва, декабрь 2009г.). Апробация диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Ме-дико-социальпые и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 3 диаграммы. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)"

выводы

2. Общая частота развития осложнений после коронарного шунтирования составила 44,9%. Процент осложнений, развившихся вследствие сердечно - сосудистых причин в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования составил 6,7%. В процессе многолетнего проспективного наблюдения на протяжении от 2 до 5 лет (в среднем 3-х) на долю сердечно-сосудистых осложнений пришлось 8,2%.

3. В качестве независимых предикторов фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: фракция выброса ЛЖ менее 40% (относительный риск = 5,7 с отклонениями в рамках 95% доверительного интервала 1,2 - 10,7), возраст больных > 70 лет (4,9; 1,4-8,4), наличие в анамнезе сахарного диабета (2,3; 1,1-3,7), аневризмы левого желудочка (2,1; 1,04-3,8), продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 24 часов (2,1; 1,2-2,9), а также хроническая обструктивная болезнь легких (1,9; 1,1-3,1).

4. Предикторами возникновения фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются возраст больных старше 70 лет (4,1; 1,2-8,1), фракция выброса левого желудочка менее 40% (3,7; 1,1-6,5), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (2,9; 1,1-5,4), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (2,2; 1,2-3,9), исходное поражение брахиоцефальных артерий (2,1; 1,1-6,4), а также наличие инсульта в анамнезе (1,8; 1,13,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами левого желудочка, а также по г возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе коронарного шунтирования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Арутюнян, Лусине Амазасповна

1. Акчурин Р.С. Показания к операции КШ у больных с различными течением ИБС. // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2002. - Т.10. - № 19. - С. 871-873.

2. Барсенева Е.А., Новоселова О.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования на основании лабораторных данных // Клиническая лабораторная диагностика. -2004.-№2.-С. 15-19.

3. Белобородова Н.В., Лобачева Г.В., Вострикова Т.Ю., Попов Д.А. Опыт ротации базовых антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургического стационара. // Антибиотики и химиотерапия 2004; 49 (10): 20-25.

4. Бойцов С.А., Коваль Л.А., Фролов А.А. и др. Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. 2005. - № 12.

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008 г. С. 3-30.

6. Бокерия ЛА, Ступаков ИН, Гудкова РГ, Самородская ИВ. Сердечнососудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - №3. - С. 411.

7. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокоми-альная пиевмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) У хирургических больных. М; 2000.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М., 1999. 500 с.

9. Ю.Грацианский Н.А. Лечение и предупреждение обострений ишемической болезни сердца (острых коронарных синдромов) // Междунар. журн. в мед. практ. 2000. - Т. 11. - С. 44-45.

10. Жбанов И.В. AKLLI без ИК // Современные технологии хирургии ИБС. — М., 2001.-С. 54-56.

11. Калашников В.Ю., Митрягина С.И., Сыркин А.Л. Сравнительный анализ методов диагностики ишемической болезни сердца. // Клин, медицина. -2007.-Т. 85, №8.-С. 26-28.

12. Кобалава Ж.Д. и др. Суточное мониторирование артериального давления: Методические аспекты и клиническое значение. // Под ред. B.C. Моисеева.-М., 1997.

13. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л.: Медицина, 1977

14. Ламбич К.С, Строжинич С.П. Стенокардия. — М.: Медицина, 1990.

15. Лутай М.И., Воронков Л. Г. Стабильная и вазоспастическая стенокардия: Механизмы, лечение, прогноз. Киев: Здоров'я. - 1995

16. Мацкеплишвили С.Т. Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения. Дисс. д.м.н, Москва. -2002.

17. Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю. Миниинвазивная хирургия ИБС // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2004.-№2.-С. 56-63.

18. Меркулов Е.В., Самко А.Н., Ширяев А.А. с соавт. Многососудистая ангиопластика и коронарное шунтирование: сравнение непосредственных и отдаленных результатов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004. - Том 5. - №11. - С. 204-207.

19. Мирончик В.В., Фролов А.В. Функциональная нагрузочная электрокардиография: Руководство. //Мн., 1998.

20. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб.:1. Питер. 2000.

21. Никитин Е. С., Жадин М. М., Лобачева Г. В., Елисеева Е. П., Николаева Е. Е., Макрушин И. М. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда. // Лечащий врач. -2004. №8. - С.74 - 77.

22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. // М. 2002. - 305 с.

23. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001; 3 (3): 198-208.

24. Сапрыгин Д. Б. Ферментная диагностика и оценка повреждений миокарда у больных, оперированных на открытом сердце: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986.-48с.

25. Слоан С., Вайц X. Аритмии и нарушения проводимости в послеоперационном периоде // Международный медицинский журнал. — 2003. Том 6. № 2. -С. 105-114.

26. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей М.: Боргес, 2002. - 436 с.

27. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах. // М.: Практика. -1998.

28. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина.- 1992.-Том 1.-С. 211-490.

29. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина. -1992.-Том 2.-С. 5-136.

30. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина.- 1992.-Том 2.-С. 136-177.

31. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Арзикулов Т.С., Трекова Н.А., Яворовский А.Г. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 6. - С. 35-41.

32. Шиллер И., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. -М., 1993.

33. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Медико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

34. Abu-Omar Y, Taggart D. The present status of off-pump coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 36(2). - P. 312-321.

35. Acikel S, Bozbas H, Gultekin В et al. Comparison of the efficacy of metoprolol and carvedilol for preventing atrial fibrillation after coronary bypass surgery. // Int J Cardiol.-2008.-Vol. 126.-P. 108-113.

36. Akins CW, Moncure AC, Daggett WM, et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. // Ann Thorac Surg. 1995. -Vol. 60.-P. 311-317.

37. Albin MS, Hantler C, Bunegin L. Intracranial air embolism is detected by transcranial Doppler (TCD) during cardiopulmonary bypass procedures // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. - A458 (Abstract).

38. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Moms MJ. The influence of hair-removal methods on wound infections. // Arch Surg. 1983. - Vol. 118. -P. 347-352.

39. Almassi GIT, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? // Ann Surg. 1997. - Vol. 226. - P. 501-511.

40. American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity,

41. Antimicrobial Therapy, and Prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2002. — Vol. 163.-P. 1730-1754.

42. Antunes PE, Oliveira DF, Antunes MJ. Risk-prediction for postoperative major morbidity in coronary surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 35 (5). -P. 760-767.

43. Apostolakis T. et al. Which are the exact guidelines for more rationale intervention concerning beta-blockers administration in coronary patients preoperatively? // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 35. - P. 746-747.

44. Arribas-Leal JM, Pascual-Figal DA, Tornel-Osorio PL et al. Epidemiology and new predictors of atrial fibrillation after coronary surgery. // Revista Espanola de Cardiologia. 2007. - Vol. 60. - P. 841-847.

45. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. // Circulation. 2002. - Vol. 121. - P. 1203-1210.

46. Baker and White. Post-Cardiothoracic Surgery Atrial Fibrillation: A Review of Preventive Strategies. // The Annals of Pharmacotherapy. 2007. - Vol. 41. - P. 587-598.

47. Barbut D, Lo YW, Hartman GS, et al. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. // Ann Thorac Surg. 1997. -Vol. 64.-P. 454-459.

48. Bergsland J, Kabil E, Mujanovic E, Terzic I, Roislien J, Svennevig J. Training of Cardiac Surgeons for Bosnia and Herzegovina: Outcomes in Coronary Bypass Grafting Surgery. // Ann Thorac Surg. 2007. - Vol. 83(2). -P. 462 - 467.

49. Berridge DC, Starky G, Jones NA, Chamberlain J. A randomized controlled trial of double-versus single-gloving in vascular surgery. // J R Coll Surg Edinb. 1998.-Vol. 43.-P. 9-10.

50. Bimmel D, Patermann B, Schlosser T, et al: Do we still need CK-MB in coronary artery bypass grafting surgery? // J Cardiovasc Surg. 2003. - Vol. 44. -P. 191.

51. Brener BJ, Brief DK, Alpeil J, et al. A four-year experience with preoperative noninvasive carotid evaluation of two thousand twenty-six patients undergoing cardiac surgery. // J Vase Surg. 1984. - Vol. 1. - P. 326-338.

52. Briffa N. Off pump coronary artery bypass: a passing fad or ready for prime time? // Eur Heart J. 2008. - Vol. 29 (11). - P. 1346 - 1349.

53. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. // Thorax. 2001. - Vol. 56. - Suppl. IV.

54. Budeus M., Feindt P., Wieneke H. Et al. Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting. // Int J Cardiol. 2006. -Vol. 113.-P. 201-208.

55. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. // Arch Neurol. 1998. - Vol. 55(11). - P. 1475-1482.

56. Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. // Ann Thorac Surg. 2001. - Vol. 72(1). - P. 143-148.

57. Castro FR, Torres A Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia // Am J Respir Med. 2003. - Vol. 2(1). - P. 39-54.

58. Chassot et al. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management. // Br J Anaesth. 2004. - Vol. 92. - P. 400-413.

59. Cheng et al. Preoperative beta-blockade and risk of postoperative atrial fibrillation. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 573-574.

60. Chertow GM, Levy EM, Hammermeister ICE, Grover F, Daley J. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. // Am J Med. 1998. - Vol. 104. - P. 343-348.

61. Chesebro et al. Aspirin and Mortality from Coronary Bypass Surgery. //NEJM Circulation.-2003.-Vol. 348.-P. 1057-1059.

62. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden ilness. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 31-37.

63. Davidson M. Can the Off-Pump Coronary Artery Bypass Debate Shed Light on Postoperative Right Heart Dysfunction? // Circulation. 2008. - Vol. 117 (17). -P.2181 -2183.

64. Dennesen P.J.W., Ven A.J.A.M et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med.-2001.-Vol. 163.-P. 1371-1375.

65. DiDomenico M. et al. Pharmacologic Strategies for Prevention of Atrial Fibrillation After Open Heart Surgery. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 79. -P. 728-740.

66. Dunning K. et al. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 852-872.

67. Durham S, Gold P. Late complications of cardiac surgery. // Card Surg Adult. -2008.-Vol.3.-P. 535-548

68. Echahidi A. et al. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. // J Am Coll Cardiol. 2008. - Vol. 51. -P. 793-801.

69. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. // JAMA. 1995. -Vol. 273.-P. 1421-1428.

70. Fagon J-Y, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia // Ann Intern Med. -2000.-Vol. 132. -P. 621-630.

71. Ferguson et al. Preoperative calcium-channel blockade in cardiac surgery: the good, the bad, the issues. // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2004. Vol. 127. - P. 622-624.

72. Ferrara A., Fietta A. New developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients // Drugs Aging. 2004. - Vol. 21 (3).-P. 167-186.

73. Ferraris A, Edwards F, Shahian D. Risk stratification and comorbidity // Card. Surg. Adult. 2008. - Vol. 3. - P. 199 - 246.

74. Filardo G, Hamilton C, Hamman B, Grayburn P. Obesity and stroke after cardiac surgery: the impact of grouping body mass index. // Ann Thorac Surg. -2007. Vol. 84 (3). - P. 720 - 722.

75. Filardo G, Hamilton C, ITebeler R. et al. New-onset postoperative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass graft surgery and long-term survival. // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009. - Vol. 2 (3). - P. 164 - 169.

76. Fillinger et al. The association between heart rate and in-hospital mortality after coronary artery bypass graft surgery. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95. — P. 1483-1488.

77. Frye RL, Kronmal R, Schaff HV, Myers WO, Gersh BJ, for the participants in the Coronary Artery Surgery Study. Stroke in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of the CASS experience. // Int J Cardiol. 1992. - Vol. 36. -P. 213-221.

78. Furlan AJ, Breuer AC. Central nervous system complications of open heart surgery. I I Stroke. 1984. - Vol. 15. - P. 912-915.

79. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin . infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. // Ann Thorac Surg. 1999. — Vol. 67.-P. 352-360.

80. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio ТА, Hoff SJ, Pearson ТА. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem. // J Vase Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 684-687.

81. Gol MK, Karahan M, Ulus AT, Erdil N, Iscan Z, Karabiber N, Tasdemir O, Bayazit K. Bloodstream, respiratory, and deep surgical wound infections after open heart surgery. // J Card Surg. 1998. - Vol. 13 (4). - P. 252-259.

82. Goodnough LT, Soegiarso RW, Geha AS. Blood lost and blood transfused in coronary artery bypass graft operation as implications for blood transfusion and blood conservation strategies. // Surg Gynecol Obstet. 1993. - Vol. 177. - P. 345-351.

83. Gorlitzer M, Folkmann S, Meinhart J et al. A newly designed thorax support vest prevents sternum instability after median sternotomy. // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 36. - P. 335-339.

84. Goyal et al. Outcomes associated with the use of secondary prevention medications after coronary artery bypass graft surgery. // Ann Thorac Surg. -2007. Vol. 83. - P. 993-1001.

85. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit. // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol. 162. -P. 837-843.

86. Guvener M, Pasaoglu I, Demircin M, Ос M. Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting. // Endocr. 2002. - Vol. 49 (5). - P. 531-537.

87. Harrison MJ. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: diffuse or focal ischemia? // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1356

88. Kaireviciute et al. Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and preventative strategies. // Eur Heart J. 2009. - Vol. 30. - P. 410-425.

89. Kaiser AB, Kernodle DS, Barg NL, Petracek MR. Influence of preoperative showers on staphylococcal skin colonization: a comparative trial of antiseptic skin cleansers. // Ann Thorac Surg. 1988. - Vol. 45. - P. 35-38.

90. Ketonen M, Pajuncn P, Koukkunen H et al. Long-term prognosis after coronary artery bypass surgery. // Int J Cardiol. 2008. - Vol. 124. - P. 72-79.

91. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection. // Infect Med. 2000. - Vol. 17. - P. 278-283.

92. Kollef MH Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. I I Clin Infect Dis. 2000. - Vol. 31 (Suppl 4). —S.131-S.138.

93. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. // Chest. 1997. - Vol. 112 (3). - P. 666-675.

94. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations: meta-analysis of thirty years of clinical trials. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992. Vol. 104. - P. 590-599.

95. Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. (Meta-analysis) // Eur J Cardiothorac Surg. 2000. - Vol. 18 (4). - P. 440-446.

96. Liakopoulos A. et al. Still without impact on adverse post-operative outcomes: pre-operative statin therapy in patients undergoing cardiac surgery: reply. // Eur Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 2444-2445.

97. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. // Ann Intern Med. 2001. - Vol. 135. - P. 1061-1073.

98. Marinelli G, Chiappini В et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy: immediate and long-term results. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2002.-Vol. 124.-P. 553-560.

99. Mazzarella V, Gallucci MT, Tozzo C, et al. Renal function in patients undergoing cardiopulmonary bypass operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992.-Vol. 104.-P. 1625-1627.

100. Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, Weiner LB. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. // Pediatr Infect Dis J. 2000. - Vol. 19 (10). - P. 1000-1004.

101. Mestres A, Castro M, Bernabeu E et al. Preoperative risk stratification in infective endocarditis. Does the EuroSCORE model work? Preliminary results. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. - Vol. 32 (2). - P. 281 - 285.:

102. Milano С A, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery: risk factors and long-term survival. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 2245-2251.

103. Mills NL, Everson CT. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1991. - Vol. 102. - P. 546-553.

104. Moller C, Penninga L, Wetterslev J. Clinical outcomes in randomized trials of off- vs. on-pump coronary artery bypass surgery: systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. // Eur Heart J. 2008. - Vol. 125. — P. 335-337.

105. Moody DM, Bell MA, Challa VR, Johnston WE, Prough DS. Brain microemboli during cardiac surgery or aortography. // Ann Neurol. 1990. -Vol. 28.-P. 477-486.

106. Murphy SW, Parfrey PS. Management of ischemic heart disease, heart failure and pericarditis in hemodialysis patients. // Handbook of dialysis therapy (4th edition).-2008.-P. 887-901.

107. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. // J Infect Dis. 1987. - Vol. 156. -P. 967-973.

108. Neuhauser et al. Comparison of S-(+)-ketamine- with sufentanil-based anaesthesia for elective coronary artery bypass graft surgery: effect on troponin T levels. // Br J Anaesth. 2008. - Vol. 100. - P. 765-771.

109. Ngaage A. et al. Does preoperative atrial fibrillation influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2007.-Vol. 133.-P. 182-189."

110. O'Brien R. et al. Exploring the behavior of hospital composite performance measures: an example from coronary artery bypass surgery. // Circulation. -2007. Vol. 116. - P. 2969-2975.

111. Ohteki H, Itoh T, Natsuaki M, Minato N, Suda H. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic heart disease. // Ann Thorac Surg. -1990.-Vol. 50.-P. 539-542.

112. Omorphos Т. et al. Are prophylactic beta-blockers of benefit in reducing the incidence of AF following coronary bypass surgery? // ICVTS. 2004. - Vol. 3. -P. 641-646.

113. Onem G, Sacar M, Baltalarli A. Comparison of simultaneous antegrade/vein graft cardioplegia with antegrade cardioplegia for myocardial protection. // Advances in Therapy. 2006. - Vol. 23 (6). - P. 869-877.

114. Onorati F, De Feo M, Mastroroberto P et al. Determinants and prognosis of myocardial damage after coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. -2005.-Vol. 79.-P. 837-845.

115. Oremus F. et al. Chronic beta-adrenoreceptor blockade in surgical patients. // Br J Anaesth. 2005. - Vol. 95. - P. 835-836.

116. Pairolero A. et al. Quality, safety, and transparency: a rising tide floats all boats. //Ann. Thorac. Surg. -2005. Vol. 80. - P. 387-395.

117. Paone G, Higgins RS, Flavstad SL, Silverman NA. Does age limit the effectiveness of clinical pathways after coronary artery bypass graft surgery? // Circulation. 1998.-Vol. 98. - P. 1141-1145.

118. Park DR The microbiology of ventilator-associated pneumonia. // Respiratory care. 2005. - Vol. 50. - P. 742-763.

119. Pegg T, Selvanayagam J, Karamitsos T et al. Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting on early and late right ventricular function. // Circulation. 2008. - Vol. 117 (17). - P. 2202 - 2210.

120. Perucci C, D'Errigo P, Area M. The Italian CABG Outcome Study: short-term outcomes in patients with coronary artery bypass graft surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 29 (1). - P. 56-62.

121. Pesci A, Majori M, Caminati A Bronchoalveolar lavage in intensive care units Monaldi. // Arch Chest Dis. 2004. - Vol. 61 (1). - P. 39-43.

122. Petaja L, Salmenpera M, Pulkki. Biochemical injury markers and mortality after coronary artery bypass grafting: a systematic review. // Ann. Thorac. Surg. -2009.-Vol. 87 (6).-P. 1981 1992.

123. Raja S, Dreyfus G. Current status of off-pump coronary artery bypass surgery. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2008. - Vol. 16 (2). - P. 164 - 178.

124. Rand RP, Cochran RP, Aziz S, et al. Prospective trial of catheter irrigation and muscle flaps for sternal wound infection. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 65.-P. 1046-1049.

125. Ranucci M, FrigiolaA, Menicanti L. Risk factors for fatal myocardial infarction after coronary bypass graft surgery. // Eur J Anaest. 2001. - Vol. 18 (5).-P. 322-329.

126. Rao V, Ivanov J, Weisel RD, et al: Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996. -Vol. 112.-P. 38-39.

127. Rello J., Diaz E. Pneumonia in intensive care unit. // Crit Care Med. 2003. -Vol.31 (10).-P. 2544- 2551.

128. Ribicini A. et al. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1996.-Vol. 111.-P. 1200-1207.

129. Roberts JR, Shyr Y, Christian ICR, Drinkwater D, Merrill W. Preemptive gastrointestinal tract management reduces aspiration and respiratory failure after thoracic operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 119 (3). -P. 449-452.

130. Rudolph JL, Sorond FA, Pochay VE et al. Cerebral hemodynamics during coronary artery bypass graft surgery: the effect of carotid stenosis. // Ultrasound in Medicine & Biology. 2009. - Vol. 35. - P. 1235-1241.

131. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. // Ann Thorac Surg. 1984. - Vol. 38. - P. 415-423.

132. Schwartz LB, Bridgman AFI, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. // J Vase Surg. 1995.-Vol. 21.-P. 146-153.

133. Shahian D, Normand S. Comparison of "risk-adjusted" hospital outcomes. // Circulation.-2008.-Vol. 117 (15).-P. 1955 1963.

134. Shahian D, Silverstein T, Lovett A, Wolf R. Comparison of clinical and administrative data sources for hospital coronary artery bypass graft surgery report cards.//Circulation.-2007.-Vol. 115 (12).-P. 1518- 1527.

135. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1—coronary artery bypass grafting surgery. // Ann. Thorac. Surg. 2009. - Vol. 88. - P. 12-22.

136. Shahian D. et al. Cardiac surgery risk models: a position article. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. - P. 1868-1877.

137. Shahian D. et al. Quality measurement in adult cardiac surgery: Part 1— Conceptual framework and measure selection. // Ann. Thorac. Surg. 2007. -Vol. 83.-P. S3-S12.

138. Simon C, Capuano F, Roscitano A et al. Cardiac Troponin I vs EuroSCORE: myocardial infarction and hospital mortality. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. -2008.-Vol. 16 (2).-P. 97- 102.

139. Smith B. et al. Preoperative statin treatment is associated with reduced postoperative mortality and morbidity in patients undergoing cardiac surgery:an 8-year retrospective cohort study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. -Vol. 131.-P. 679-685.

140. Szabo Z, Hakanson E, Svedjeholm R. Early postoperative outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239 nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. — 2002. — Vol. 74 (3).-P. 712-719.

141. Taylor TN. The medical economics of stroke. // Drugs. 1997. - Vol. 54 (3). -P. 51-57.165. ten Broecke et al. Effect of preoperative beta-blockade on perioperative mortality in coronary surgery. // Br J Anaesth. 2003. - Vol. 90. - P. 27-31.

142. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. // N Engl J Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1216-1221.

143. Thielmann M, Massoudy P, Neuhauser M, et al: Risk stratification with cardiac troponin I in patients undergoing elective coronary artery bypass surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2005. - Vol. 27. - P. 861.

144. Tobler HG, Edwards JE. Frequency and location of atherosclerotic plaques in the ascending aorta. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1988. - Vol. 96. - P. 304306.

145. Wareing TH, Davila-Roman VG, Barzilai B, Murphy SF, Kouchoukos NT. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations: a strategy for detection and treatment. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992.-Vol. 103.-P. 453-462.

146. Wellce A. et al. Comparison of cardiac surgery volumes and mortality rates between the Society of Thoracic Surgeons and Medicare databases from 1993 through 2001. //Ann. Thorac. Surg. 2007. - Vol. 84.-P. 1538-1546.

147. Wijeysundera F. et al. Calcium antagonists are associated with reduced mortality after cardiac surgery: a propensity analysis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol. 127. - P. 755-762.

148. Wolfe C. et al. Weighing in on bariatric surgery: procedure use, readmission rates, and mortality. // JAMA. 2005. - Vol. 294. - P. 1960-1963.

149. Wolman L.R. et al. Classification of neurologic complications after CABG. // Stroke. 1999. -V. 30. - P. 514-518.

150. Yamashiro S, Salcata R, Nakayama Y, Ura M, Arai Y, Morishima Y. Cardiac operations in patients with severe pulmonary impairment. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. -2000. Vol. 6 (2). -P. 100-105.

151. Yanitz О, Athanasiou T, Panesar S. Does Minimally Invasive Vein Harvesting Technique Affect the Quality of the Conduit for Coronary Revascularization? // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 2407-2414.

152. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. //Ann Thorac Surg.- 1997.-Vol. 63.-P. 356-361.

Оглавление диссертации Арутюнян, Лусине Амазасповна :: 2010 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Кардиология", Арутюнян, Лусине Амазасповна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Арутюнян, Лусине Амазасповна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций