Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексная программа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда

08-3 2433

На правах рукописи

Потылицина Наталья Михайловна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ОПЕРАЦИИ ПО РЕВАСКУЛЯРЮАЦШ МИОКАРДА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени канди дата медицинских наук

Красноярск - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна; кандидат медицинских наук, доцент Карпухина Елена Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шульман Владимир Абрамович доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «Ш 2008 года в [0_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан

у

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент / // / СЛО. Штарик

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ. и др., 2002). Интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Yun K.L., Sintek C.F.et al., 1999; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002). Для каждого больного важны не только показатели физического состояния. Первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так в психическом и социальном аспектах (Петрова М.М., 2000; Fava G.A, Sonino N., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001). Оценка качества жизни особенно важна в постинфарктном периоде, поскольку определяет активность больного и тем самым позволяет определить эффективность проводимой терапии и реабилитации. К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относятся операции по реваскуляризации миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. Несмотря на улучшение соматического состояния после операций по реваскуляризации миокарда (повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение или уменьшение приступов стенокардии), около 50% больных, работавших до операции, не возвращаются к трудовой деятельности (Staat P., Cucherat М., et al. 1999; Замотаев Ю.Н., Косов В.А. и др., 2001). В большинстве случаев это связано с изменениями психологического статуса больных и наличием социальных проблем (Wu A.W., Cagney К.А., 1996; Замотаев Ю.Н., 2000). Психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Белялов Ф.И., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Фолков Б., 2007; Погосова Г.В., 2007). Несмотря на многочисленность исследований по качеству жизни больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д.М. и др., 2004; Петрова М.М., 2007). До настоящего времени недостаточно изучены тактика лечебных мероприятий и индивидуализация реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, несмотря на ее социальную и медицинскую значимость (Goodman J.M., et al., 1999; Бородина JI.M., 2000). Изучение указанных аспектов этой проблемы представляется важным для оптимизации системы реабилитации больных, в частности, для адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.

Цель исследования: изучить динамику психоэмоциональных и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС на санаторном этапе реабилитации и оценить влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни, уровень тревожности, тип отношения к болезни и толерантность к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, в отдаленном постинфарктном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику качества жизни, уровня тревожности, отношение к болезни и психологические особенности личности у больных ИБС, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, после реабилитации.

2. Исследовать динамику клинических, лабораторных, функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, прошедших комплексную санаторную реабилитацию.

3. Оценить влияние реабилитации (с включением физических тренировок и психотерапии) на качество жизни, уровень тревожности и психологические особенности личности больных, перенесших ИМ я операции по реваскуляризации миокарда.

4. Разработать и обосновать комплекс мероприятий по вторичной профилактике ИБС для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

Научная новизна

Впервые проведена оценка влияния комплексной программы реабилитации на санаторном этапе (с включением физических тренировок и психотерапии) на качество жизни, уровень тревожности и толерантность к физической нагрузке больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

Показана зависимость показателей качества жизни от уровня реактивной и личностной тревожности, психологических особенностей личности и типа отношения к болезни в отдаленном постинфаркгном периоде. Выявлена взаимосвязь высокого уровня реактивной тревожности и психологических особенностей личности как факторов, обуславливающих снижение качества жизни больных ИБС на этапе санаторной реабилитации.

Разработаны рекомендации для индивидуального подхода к реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, с целью повышения качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Высокий уровень тревожности у больных ИБС, приводящий к снижению качества жизни, ухудшению самочувствия, активности и настроения, сочетается с анозогнозическим, эргопатическим, тревожным и ипохондрическим типами отношения к болезни.

2. Применение комплексной программы реабилитации у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни, снижение уровня реактивной и личностной тревожности в постинфарктном периоде, способствует формированию адекватной психологической реадаптации, повышению толерантности к физической нагрузке.

Практическая значимость исследования Установленные в исследовании закономерности динамики качества жизни, уровня тревожности и психологических особенностей личности, типа отношения к болезни, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, могут быть использованы для

организации реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей качества жизни пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких, как уровень тревожности, тип отношения к болезни, психологические особенности личности, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса), показатели метаболизма лютндов.

Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе реабилитации определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные о клинико-функциональных и психологических особенностях, динамике психологических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность в кардиологическом санатории «Енисей», санатории «Учум», в краевой клинической больнице г. Красноярска; используются в педагогическом процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии и кафедре адаптивной физической культуры и безопасности жизнедеятельности Красноярского государственного педагогического университета им. В.П. Астафьева; в краевом врачебно-ф из культурном диспансере при подготовке и усовершенствовании специалистов по лечебной физкультуре. Изданы «Методические рекомендации по реабилитации больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе», «Теоретические и методические аспекты адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца». «Рекомендации пациенту, перенесшему операцию аортокоронарного шунтирования» и рекомендации пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда, «Выздоравливающее сердце» вручаются больным ИБС при выписке из стационара или санатория.

Апробация материалов диссертации Результанты исследований представлены в материалах Первого Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2003); Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2004); на стендовом докладе «Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда с последующим кардиоинвазивным вмешательством» на 1Х-Й Краевой кардиологической конференции «Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация» (санаторий «Красноярское Загорье», 2004); в сборнике материалов П-й Региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе», (г. Красноярск, 2004); в сборнике

материалов Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа (г. Томску 2005); в материалах Российского Национального Конгресса кардиологов (г. Москва, 2005); в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечнососудистой системы» (г. Кызыл, 2005); в сборнике материалов Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (г. Красноярск, 2005); в докладе на краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (г. Красноярск, 2006); в сборнике материалов Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (г. Красноярск, 2006); в сборнике материалов Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (г. Красноярск, 2006); докладом на Ш региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе» (г. Красноярск, 2006); докладом «Физическая реабилитация больных ИБС в условиях санатория «Енисей»» па Красноярском городском форуме -2007 (Красноярск, 2007); на проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясеиецкого от 18 апреля 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора: курация всех пациентов, включенных л исследование, с проведением психологического, функционального обследования, проведение занятий в «Школе для больных ИБС», динамическое наблюдение за пациентами в течение года, статистическая обработка полученных результатов.

Структура я объем диссертации

Диссертационное исследование изложено на 185 страницах печатного текста и состоит из введения, пяти глав, включающих литературно-аналитический обзор, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 188 первоисточников (95 отечественных и 93 иностранных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 38 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач проведен анализ течения заболевания и исходов у больных острым инфарктом миокарда и у больных, перенесших операции ЧТКА, стентирования и аортокоронарного шунтирования и направленных на реабилитацию в постинфарктное отделение санатория «Енисей» г. Красноярска. В исследование было включено 217 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 49,92 ± 7,81 легг), находившихся на реабилитации в санатории «Енисей» в период с

2003 по 2005 гг. При отборе больных руководствовались следующими критериями включения и «исключения» в настоящее исследование.

Критерии включения: мужчины в возрасте до 65 лет; 18-21 день от начала ИМ или АКШ или 10-14 день после проведенной ЧТКА и стентироваиия коронарных сосудов; недостаточность кровообращения не выше ГП ф.к. по NYHA с показателями ФВ не < 45%; способность выполнить нагрузку на велоэргометре не менее 50 Вт на момент поступления на реабилитацию; гипертоническая болезнь при стабильном АД не превышающем 160/95 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: стойкие нарушения ритма и проводимости (синдром слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости выше 1 степени, синдром В альф-Пар кинсона-Уайта, фибрилляция предсердий); заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие проведению тренировок; периферический атеросклероз с клиникой «перемежающейся хромоты»; тромбофлебит; бронхиальная астма.

Всем пациентам в период прохождения реабилитации в постинфарктном отделении проводилась медикаментозная терапия; психологическая реабилитация, включающая психологическое консультирование, аутогенные тренировки и занятия в «Школе для больных ИБС» и комплекс физической реабилитации согласно функциональному классу тяжести, который, в свою очередь, определяли у каждого больного по методическим рекомендациям (Аронов Д.М. и др., 2005).

Методы исследования Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В-отделении реабилитации были проведены инструментальные методы исследования, которые включали электрокардиографию, велоэргометрию. ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе «Schiller» АТ-1. Эхокардиографическое обследование было проведено в ККБ (зав. отд. к.м.н. Тимошенко К.В.) на аппарате «Vivid 7 PRO» (США) с помощью датчика 3,5 МГц с использованием секторального сканирования (В-режим), одномерной Эхо-КГ (М-режим) по общепринятой методике. Проводилось изучение систолической и диастолической функции левого желудочка. Степень тяжести поражения миокарда оценивалась по фракции выброса и нарушению локальной сократимости левого желудочка. Для оценки параметров кровотока в крупных сосудах и сердце проводилась допплер-ЭхоКГ. Исследование коронарной недостаточности и толерантности к физической нагрузке проводили с помощью велоэргометрии. ВЭМ проводилась всем обследуемым больным на велоэргометре «Tuntún» с помощью диагностического комплекса «Валента» в режиме ступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузки с компьютерной обработкой данных ЭКГ. Биохимические методы исследования. Для исследования липидного обмена у больных ИБС было проведено определение уровня общего холестерина плазмы (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА) по общепринятым методикам.

Методы объективной оценки психологического статуса бальных. Психологический статус больных исследовался с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), разработанного В.П. Зайцевым на основе методики ММР1. Для исследования качества жизни больных ИБС использовалась методика "Качество жизни», разработанная АХ. Гладковым и соавт. (1982). Уровень тревожности определялся по шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1976); тест отношения к болезни - с помощью опросника ЛОБИ (личностный опросник Бехтереве*» го института). Самооценка психологического состояния индивида проводилась с помощью теста САН (самочувствие, активность, настроение). Госпитальная шкала тревога и депрессии использовалась для оценки выраженности тревоги и депрессии до и после лечения (А.Б. г^опё, ШР. впаШ], 1983). Психологическая реабилитация больных ИБС

Перед проведением реабилитации проводилось психологическое консультирование. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкреплялись и дополнялись психологическим тестированием больного. В психологической реабилитации больных ИБС в санатории использовались групповая психотерапия и аутогенная тренировка. В качестве образовательной программы для больных ИБС нами использована методика обучения больных в «Школе для больных ИБС» по методике Николаевой Л.Ф. и Зайцева ВXI. (1989).

Физическая реабилитация больных ИБС проводилась согласно методике индивидуализированных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В., 2004). Для реабилитации пациентов, перенесших АКШ, нами были использованы реабилитационные комплексы с включением велотренировок в сочетании с лечебной гимнастикой (Замотаев Ю.Н., Ардашев В.Н., 2000).

Статистические методы анализа. Статистические расчеты проводились на персональном компьютере с применением пакетов прикладных программ. При статистических расчетах использовались непараметрические критерии. Различия стандартизированных процентных показателей определялись с использованием критерия углового преобразования Фишера, различия непрерывных признаков определялись с использованием критерия Манна-Уитни. При корреляционном анализе применялся метод Спирмена. Результаты исследования к их обсуждение

Под наблюдением находились 217 пациентов ИБС. Пациенты были разделены на 4 группы: 88 (40,55%) больных О-ИМ; 65 (29,95%) больных погь О-ИМ); 47 (21,65%) пациентов, перенесших ЧТКА и стентирование коронарных артерий, и 17 (7,83%) пациентов, перенесших операцию АКШ. Наибольший процент больных приходился на возрастную группу 50-59 лет и 40-49 лет. Артериальная гипертония (АГ) встречалась в 64-75% случаев всех нозологий. В среднем стаж АГ составил 7,34±0,48 лет. Сердечная недостаточность 2 фас. по ЬГУНА отмечена у 104 (67,97%) больных ИМ; у 15 (88,23%) больных, перенесших АКШ, и у 32 (68,08%) больных, перенесших ЧТКА. Сердечная недостаточность (СН) 3 ф.к. по КУНА была отмечена у 2

(11,76%) больных, перенесших АКШ, и у 3 (3,41%) больных трансмуральным ИМ. Постинфарктная стенокардия наблюдалась у 21 (32,30%) больных нетрансмуральным инфарктом миокарда и у 18 (20,45%) у больных трансмуральным ИМ.

Изучение показателей липидного профиля больных ИБС выявило, что погранично-высокие цифры ОХС имели 52,94% больных, перенесших АКШ, и 63,07% пациентов в группе поп-О-ИМ; высокие показатели ОХС были у 23,07% больных поп-О-ИМ и у 29,41% пациентов, перенесших АКШ. Выше рекомендуемого уровня ЛПНП зарегистрированы у 81-88% пациентов: от 81,81% у больных О-ИМ до 88,23% у больных после АКШ.

При проведении ВЭМ выявлено, что низкая ТФН достоверно чаще регистрировалась в группе пациентов поп-О-ИМ - 46,15% случаев и намного реже - у больных после ЧТКА - 4,25% (р<0,05). Максимальная мощность выполненной нагрузки зарегистрирована у больных после ЧТКА и стентирования - 100,07±3,72 Вт, самая низкая (57,5±4,96 Вт) - у больных после АКШ(р<0,05).

При анализе качества жизни (КЖ) в зависимости от характера течения, глубины поражения и локализации ИМ у больных ИБС при поступлении на реабилитацию выявлено более значимое снижение качества жизни у больных О-ИМ (-7,91±1,51 баллов) по сравнению с нетрансмуральным ИМ (-6,42±1,85 баллов), (р<0,05). Минимальное снижение качества жизни до (-3,47±0,83 баллов) наблюдалось в группе больных после ЧТКА и стентирования, максимальное - у больных после АКШ (-7,97±1,98 баллов), р<0,05. Низкие показатели качества жизни ассоциировались с повторным (-9,43±1,10 баллов) и рецидивирующим ИМ (-10,77^1,96 баллов) по сравнению с больными с неосложненным ИМ (-5,62±1,45 баллов), р<0,05. Наибольшее снижение качества жизни по всем нозологическим группам (-7,43±1,12) отмечено у пациентов возрастной группы 50-59 лет по сравнению с больными 30-39 лет (~4,27±0,57 баллов), что не противоречит ранее полученным данным (М.М. Петрова, 2000 г.). Наличие сахарного диабета ухудшает качество жизни больных после перенесенной операции АКШ (суммарный показатель КЖ с СД (-7,2941,06) и (-5Д5± 1,03) баллов без СД), р<0,05.

При анализе качества жизни у больных с психоэмоциональными нарушениями выявлено, что средние значения показателей КЖ у больных с умеренно выраженными психоэмоциональными нарушениями составили (-б,56±1,26) баллов, выраженными психоэмоциональными сдвигами (-7,59±1,41) баллов, а у пациентов с нормальным психическим статусом (- 4,53±0,47) баллов, р<0,05.

Анализ усредненных профилей теста СМОЛ выявил, что психологический профиль больных ИМ характеризуется такими особенностями, как повышенное внимание к себе и своим ощущениям, озабоченность состоянием своего здоровья, отсутствие внешних признаков тревоги, неудовлетворенность, критические высказывания и требования в адрес других (повышенные показатели по шкалам 1,2,3 и 8 теста СМОЛ), что не противоречит ранее полученным данным (Петрова М.М., 2000 г.). Психологический профиль больных, перенесших ЧТКА и агентирование

коронарных сосудов, свидетельствовал о выраженной тревожности, внутренней напряженности больных, большей ригидности, склонности к «уходу в болезнь», недостаточной связи с окружающими вследствие наличия соматически обусловленных затруднений. У пациентов после операции АКШ ведущими шкалами теста были: 1, 3, 6 (ригидности) и 9 (активности), что свидетельствовало о тенденции к рационализации психологического конфликта, вызвавшего тревогу, и о наличии внешнеобвиняющей реакции, «слепоте» к реально существующим негативным аспектам своего поведения и сложившейся ситуации, упорное отстаивание своей завышенной самооценки и оптимистического настроя. Диализ результатов исследования личностных особенностей больных после АКШ свидетельствовал, что у большинства из них эмоциональное состояние характеризовалось депрессивным механизмом справляемости со стрессом, большим количеством невротических симптомов и соматических жалоб субъективного характера, повышением значимости ближайших целей, представлений о будущем. У них отмечалась повышенная раздражительность, тревожность, они были поглощены анализом своего состояния, порой конфликтны. Аналогичные результаты были получены другими исследователями (Раков АЛ., Мандрыкин ЮВ. и др., 1997; Глущекко Т.Э. 2007). Показатели теста СМОЛ в зависимости от суммарного показателя качества жизни представлены на рис. 1.

61 59 57

I55

«р53

49 47 45

—♦ - нормальные показатели КЖ —■— небольшое снижение КЖ

- » - умеренное снижение КЖ —в— выраженное снижение КЖ

Рис. 1. Усредненный профиль СМОЛ больных ИБС с различными показателями качества жизни, * - р<0,05 (по Манна-Уитни)

При анализе показателей теста СМОЛ в зависимости от суммарного показателя КЖ было выявлено, что профиль СМОЛ в пределах нормы исходно достоверно чаще (р<0,05) отмечался у больных ИБС с нормальными показателями КЖ (58,05±5,9б%), нежели в подгруппе с незначительным снижением КЖ (25,45±4,97,29%), в группе пациентов с умеренным снижением качества жизни (27,95±4,27%) и подгруппе с выраженным снижением качества жизни (21Л8±3,95%). Профиль СМОЛ, превышающий 70 Т-баллов,

1-аД

о/,

"1=2? ¡4—

ЛАХА-

¿2,3-4

-2X2 №

№

*1-3,1

Ь Р

1 2 3 4 6 7 8 9

достоверно значимо отличался только между подгруппой с нормальными показателями КЖ (9,30*3,02%) и подгруппой с выраженным снижением КЖ (2236±3,95%, р<0,05). В подгруппе пациентов с незначительным снижением КЖ исходно отмечались более высокие показатели теста СМОЛ по шкалам 1 (ипохондрии), 2 (депрессии), 6 (паранойи) по сравнению с подгруппой с нормальными показателями КЖ и более низкие показатели по шкалам 1,2,3 (истерии), 4 (социальной адаптации) и 8 (аутизма) по сравнению с подгруппой с выраженным снижением КЖ. Пациентам с незначительным снижением качества жизни были присущи повышенное внимание к себе и своим ощущениям, некоторая озабоченность состоянием своего здоровья, отсутствие внешних признаков тревоги. У больных с умеренным снижением суммарного показателя КЖ было отмечено более значимое повышение профиля СМОЛ по шкалам невротической триады (1,2,3), а также 6,7 (психастении) и 8 шкалам теста, что свидетельствует о высоком уровне тревожности, депрессивно-ипохондрических расстройствах. Пациентов с выраженным снижением показателя КЖ отличали достоверно более высокие показатели теста СМОЛ по 1,2,3,4,6,7 и 8 шкалам, что указывало на такие особенности личности, как сниженная самооценка, недостаточная уверенность в себе, фиксирование на неудачах, повышенная чувствительность к критике и несправедливости, упрямство, педантизм, затруднения при необходимости переключаться с одного вида деятельности на другой.

В нашем исследовании выявлено, что увеличение уровня реактивной и личностной тревожности приводило к уменьшению суммарного показателя КЖ (табл. 1). Так, пациенты без снижения качества жизни имели низкий уровень реактивной тревожности (28,17±2,43 балла) и средний уровень личностной тревожности (32,92±2,60 балла) по сравнению с пациентами с выраженным снижением качества жизни: средний уровень личностной (39,83±4,67 балла) и высокий - реактивной тревожности (47,94±4,73 балла) (р<0,001) (рис.2).

При незначительном уровне личностной тревожности - от 31 до 45 баллов -наблюдались наиболее высокие показатели по шкалам самочувствия (52,63±0,72 баллов), активности (49,45±0,93 баллов) и настроения (54,55±0,79 баллов) теста САН, р<0,05.

Таблица 1

Уровень тревожности при различных показателях качества жизни

Шкалы тревожности Подг руппы Достоверность различий (по Манна-Уитни)

1-ая КЖ>0+2 2-ая КЖ=(-1-2) 3-ая КЖ=(-3-7) 4-ая КЖ<-8

п=26 п=44 п=129 п=18

Реактивная 28,17±2,43 35,85±3,26 44,73±4,17 47,94±4,73 Р 1-2«М р 1_з<0,05 рм<0,001 р2и<0,05

Личностная 32,92±2,60 33,97±3,64 37,85±3,92 39,83±4,67 Р 1-2.3 <0,1 Р2-4<0,05

Низкие показатели' самочувствия (47,84±0,97башюв), активности (47,54±1,14баллов) и настроения (52,3 &ь0,97 баллов) отмечены у пациентов ИБС с высоким уровнем личностной тревожности - более 46 баллов по сравнению с данными показателями у больных ИБС при низком уровне тревожности - до 30 баллов (р<0,05).

Аналогичная ситуация наблюдалась у больных ИБС с различными значениями реактивной тревожности: низкому уровню реактивной тревожности соответствовали высокие показатели самочувствия (52,79±0,65баллов), активности (49.6ftt0.86 баллов) и настроения (55,02±0,71 баллов). Низкие показатели самочувствия (49,35± 1,04 балла), активности (46,63±1,24баллов) и настроения (51,60±1,12баллов) коррелировали с высоким (более 46 баллов), уровнем ситуативной тревожности (р<0,05).

Проанализированы показатели теста ЛОБИ у больных ИБС в зависимости от уровня тревожности (табл. 2). При низком уровне личностной тревожности средние значения гармонического типа отношения к болезни составили 23,81±1,33 балла против П,13±1,05 баллов при высоком уровне личностной тревожности, р0,05.

Таблица 2

Показатели теста ЛОБИ и уровень тревожности у больных ИБС

Уровень тревожности Тревожн. Ипохондр. Анозогноз. Гармония. Эргопатич.

Личностная тревожность

Низкий п=2 6,54±0,91 5,50±0,50. 13,51±1,43 23,81±133 17,69±1ДЗ

Средний п=124 5,04±0,53 5,52±0,34 15,90±1,22 18,13±1,55 18,3 8± 1,08

Высокий п=91 6,88±0,80 4,32±0,54 24,10±12,5 11,13±1,05 29,02±8,0

Ры<0,05 Рз.з<0,05 Рм<0,05

Реактивная тревожность

Низкий пКЗ 3,77±1,39 3,69±0,65 10,68±1,31 23,57±1,38 18,92±2,37

Средний п=122 4,98±0,56 5,70±0,38 16,99±1,28 18,00±3,87 19,19±1,15

Высокий п=82 10,63±0,78 9,37±0,54 19,15±4Д9 16,45±1,58 16,59±1,21

Р1-з<0,05 р,.3<0,05 Рм<0,05 Р1-з<0,05 рг.3<0,05 Р1-2<0,05 р,.,<0.05

Средние значения анозогнозического и эргопатического типа отношения к болезни при высоком уровне личностной тревожности (24,1± 12,5

балла и 29,02±8,0 баллов, соответственно) выше, чем при низком уровне тревоги (13,51±1,43 балла и 17,69±1,23 баллов, соответственно), р<0,05. При высоком уровне реактивной тревожности достоверно выше средние значения тревожного (10,63±0,78 баллов), ипохондрического (9,37±0,54 баллов) и анозогнозического (19,15±412„29 баллов) типов отношения к болезни (р<0,05). Средние значения гармонического типа отношения к болезни (23,57±1,38 баллов) достоверно выше у пациентов с низким уровнем реактивной тревожности по сравнению с пациентами с высоким уровнем реактивной тревожности (16,45±1,58 баллов), р<0,05.

Результаты реабилитации

После проведенной реабилитации во всех исследуемых группах у большинства пациентов отмечено повышение толерантности к физической нагрузке. Достоверно увеличилась мощность пороговой нагрузки: на 14,45 Вт у больных О-ИМ; на 13,73 Вт у больных поп-О-ИМ и на 8,95 Вт у больных, перенесших ЧТКА (р0,05). Эффективность восстановительного лечения у пациентов всех групп была подтверждена приростом «двойного произведения», составившего 33,01±2,56 усл.ед. у пациентов после ЧТКА и эндрпротезирования коронарных артерий (р <0,05); 30,80±1,97 усл.ед. у пациентов с нетрансмуральным ИМ; 28,57±1,05 усл.ед. у больных с траясыуральным ИМ; 26,73±1,54 усл.ед. у больных после АКШ.

У пациентов О-ИМ в динамике после проведенной реабилитации показатель КЖ составил (-4,9±0,85 баллов), при использовании велотренировок ОС улучшилось до (-4,24±0,78) баллов (р<0,05); в группе больных поп-О-ИМ КЖ повысилось на 1,74±0,39 баллов, при проведении велотренировок - на 2,84±0,75 балла (р<0,05); после занятий на велотренажерах на 3,85±0,63 балла улучшились показатели КЖ у пациентов, перенесших АКШ (р<0,05).

После проведенной реабилитации изменилось и ранжирование факторов, приводящих к снижению КЖ. У больных, перенесших ИМ, уменьшилась психологическая зависимость от лекарственных средств. К концу курса физических тренировок они меньше ограничивали себя в физических нагрузках, проведении досуга, занятиях физкультурой. Достоверно меньшим стало ограничение качества жизни, вызванное изменением взаимоотношений с близкими и сослуживцами. В группе больных, перенесших ЧТКА, достоверно меньшим стало ограничение качества жизни, вызванное необходимостью лечиться, ограничением физической активности и трудовой деятельности, ограничением в питании. Пациенты, перенесшие операцию АКШ, после проведенной реабилитации в меньшем проценте случаев назвали такие причины снижения КЖ, как необходимость лечиться, необходимость ограничения физической активности, изменение взаимоотношений с близкими и сослуживцами.

Достоверное снижение реактивной тревожности после реабилитации отмечено в группе О-ИМ на 3,94±0,09 балла и на 3,42±0,05 в группе поп-О-ИМ (р<0,05); личностной тревожности на 4,41±0,06 балла у больных О-ИМ и на 3,56±0,04 балла в группе поп-О-ИМ (р<0,05).

Исследования свидетельствуют, что наличие депрессии и/или тревоги неблагоприятно сказывается на функциональном статусе коронарных

больных. У больных ИБС с депрессией и тревогой достоверно ниже толерантность к физической нагрузке по данным нагрузочных тестов по сравнению с сопоставимой по тяжести ИБС группой больных, имеющих нормальный психологический статус (Оганов Р.Г., Погосова ГЛ. и др., 2005; Глущенко Т.Э., 2007). В нашем исследовании получены достоверные различия уровня тревожности у больных с высоким и низким уровнем переносимости физических нагрузок у больных ИМ. Высокий уровень личностной (ЛТ) (44,52±4,08 баллов) и реактивной тревожности (РТ) (42,53±2,95 баллов) в группе Q-ИМ отмечался у пациентов с низкой ТФН против 37,42±3,12 баллов личностной и 36,59±2,87 баллов реактивной тревожности у больных с высоким уровнем ТФН, р<0,05. Высокие показатели личностной (44Д5±3,84 баллов) и реактивной тревожности (41,27±3,01 баллов) были зарегистрированы у больных non-Q-ИМ с низкой переносимостью физических нагрузок, разница достоверна с группой пациентов с высокой ТФН: 35,61 ±2,94 баллов -личностная тревожность, 35,39±2,63 баллов - реактивная тревожность, р<0,05.

Известно, что сочетание ИБС и депрессии значительно утяжеляет течение обоих заболеваний, создавая своеобразный порочный круг (Оганов PJ\, Погосова rjj. и др. 2005). Учитывая актуальность данной проблемы при проведении реабилитации у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, нами проведено исследование оо выявлению частоты депрессии, уровня тревожности и изучение эффективности актидепрессанта с анксиолитическим эффектом коаксняа и анксиолитика грандаксина. При контрольном обследовании через 3 месяца после приема коаксила отмечено достоверное снижение уровня реактивной тревожности на 29,27% в группе ИМ, в группе АКШ -ла 27,75%.

Улучшение показателей по шкале «самочувствие» после реабилитации достоверно отмечалось в группе non-Q-ИМ (на 3,26±0,11 баллов); Q-ИМ (на 2,36±0Д1 балла) и у больных после ЧТКА - на 3,52±0,09 балла (р<0,05). Достоверное повышение уровня активности зарегистрировано в группе Q-ИМ - на 5,81±0,15 балла; в группе non-Q-ИМ -на 4,65±0,12 балла и на 4,49±0,09 балла у пациентов после ЧТКА (р<0,05). Улучшились показатели по шкале «настроение» у исследуемых пациентов -достоверны различия в группе non-Q-ИМ (на 4,42±0,12 баллов) и в группе ЧТКА - на 4,50±0,09 балла (р<0,05).

Как свидетельствуют результаты наших исследований, после проведения реабилитации отмечаются изменения и в психологическом статусе больных ИБС (рис. 2)

N ♦ * \

> \ * л

> * V >

V *

ЬРК 12346789

—♦ - Усредненный профиль СМОЛ до реабилитации —— Усредненный профиль СМОЛ после реабилитации

Рис. 2. Усредненный профиль СМОЛ больных ИБС в динамике

после реабилитации, * - р<0,05 (по Манна-Уитни)

Анализ усредненных профилей теста СМОЛ выявил достоверные различия по 1,2,3 и 4 клиническим шкалам, что указывает на уменьшение выраженности «невротической триады» у больных ИБС и говорит о положительном эффекте проведенной реабилитации. Так, если в начале нашего исследования ведущими шкалами усредненного теста СМОЛ были 1,3 и 6, то после реабилитации стали доминировать 1,4 и 9. Подъем по 4 шкале с 45,35±0,65 до 48,20±0,53 Т-баллов указывает на социально приемлемые формы поведения.

После проведения реабилитации отмечено достоверное повышение количества пациентов с гармоническим типом отношения к болезни с 19,81% до 23,76% в группе О-ИМ; с 20,74% до 24,58% в группе поп-О-ИМ; в группе больных, перенесших АКШ, с 24,24% до 29,22%; в группе ЧТКА - с 23,53% до 27,9% (р<0,05). У больных, перенесших АКШ, ЧТКА и стентирование коронарных сосудов, после реабилитации достоверно меньше регистрировался анозогнозический тип отношения к болезни: в 11,24% и 18,49% случаев -исходно и в 8,50% и 15,54% случаев - после реабилитации (р<0,05).

Отдаленные результаты изучены у 157 пациентов, что составляет 72^5% от числа обследуемой группы, наблюдавшихся в организованной при санатории «Школе для больных ИБС», и осмотренных спустя 11-14 (12,6±0,6) месяцев после санаторного лечения.

В процессе реабилитации получено достоверное снижение САД в группе поп-О-ИМ с 137,62±1,24 мм рт. ст. до 128,31 ±1,05 мм рт.ст.; в группе 0-ИМ со 139Д8±0,95 мм рт.ст. до 125,41±0,79 мм рт.ст.; в группе ЧТКА со 136,01±1Д7 мм рт.т. до 126,18±1,85 мм рт.ст., р<0,05. В группе ЧТКА через год. наблюдения САД достоверно снизилось со 136,0]±1Д7 мм рт. ст. до 127,75±0,93 мм рт.ст.; у пациентов поп-О-ИМ со 137,62±1,24 мм рт. ст. до 129,84±1,27 мм рт.ст. (р<0,05).

Через 12 месяцев после санаторного лечения отмечены некоторые изменения эхокардиографических показателей у больных ИБС. У пациентов,

перенесших нетрансмуральный ИМ, в динамике через год отмечено уменьшение конечного диастоличееко го размера ЛЖ с 5,31 ±0,04 см до 5,03±0,13 см (р<0,05). Отмечена положительная динамика систолической функции левого желудочка - увеличилась фракция выброса с 52^31 ±2,69% до 60Д0±3,32%, (р<0,05). Произошло уменьшение толщины межжелудочковой перегородки с 1,08±0,03 см до 1,03±0,06 см (р<0,05). Масса миокарда левого желудочка достоверно снизилась со 194,62±9,3 грамма до 189^±вЗ граммов, р<0,05. Достоверно снизился и индекс ММЛЖ со 148,9±9,3 г/м2 до 142,3±8,5 г/м3, р<0,05. Отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ в группе О-ИМ с 55,42±1,73 до 60,09±3,32% и уменьшение ТМЖП с 1,19±0,7 см до 1,11±0,06 см и ТЗСЛЖ с 1,06±0,19 до 1,03±0,06 см (р<0,05). Достоверно снизился индекс ММЛЖ со 149,7±8,7 до 143,5±8,4 г/м2, р<0,05. У пациентов после АКШ достоверно снизился ИММЛЖ со 159,5±11,2 до 153,5±10,8 г/м2 и уменьшилась ТМЖП со 1,21±0,04 см до 1,13±0,03 см, р<0,05. В группе ЧТКА зарегистрировано достоверное уменьшение КДР с 5,21±0,08 до 5,05±0,07 см; ТМЖП с 1,05±0,19 до 1,03±0,29 см; ММЛЖ со 190,7±11,3 до 178,07±8,18 граммов и индекса ММЛЖ со 154,3±10,6 до 148,6±9,6 г/ы2, во всех случаях р<0,05.

Результаты исследования липидного профиля больных ИБС через год проспективного наблюдения свидетельствовали о том, что оптимальные значения показателей липидного обмена наблюдались у пациентов, перенесших ЧТКА. Достоверно снизился уровень ОХС с 5,19±0,24 ммоль/л до 4,58*0,19 ммоль/л, ХС-ЛПНП с 3,31 ±0,09 ммоль/л до 2,65±0Д9 ммоль/л, ТГ с 1,93±0,12 ммоль/л до 1,19±0,33 ммоль/л, ИА с 4,34±0,22 до 3,06±0,28 ед. с повышением уровня ХС-ЛПВПс 1,07±0,03 ммоль/л до 1,16±0,05 ммоль/л.

По результатам ВЭМ через год наблюдения зарегистрировано повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов ИБС всех групп. Максимальная мощность выполненной нагрузки зарегистрирована у пациентов в группе ЧТКА - 117,35±5,11 Вт против 102,23±4,51 Вт в группе АКШ (р<0,05). Пороговая мощность нагрузки в группе больных поп-О-ИМ возросла со 101Д9±5,78 Вт до 114,37±ЗД1 Вт, в группе 0-ИМ с 95,91 ±4,82 Вт до 114,64±3,17 Вт; в группе АКШ с 77,91±3,84 Вт до 102ДЗ±4,51 Вт; в группе ЧТКА со 108,95±4,92 Вт до 117,35±5,11 Вт, во всех случаях р<0,05. В динамике через год наблюдения у наших пациентов отмечалось увеличение потребления кислорода (по уровню «двойного произведения»): в группе больных, перенесших АКШ, на 32,16±2,02 усл.ед.; в группе ЧТКА на 25,41±1,92 усл.ед.; в группе поп-О-ИМ на 27,94±2,11; в группе 0-ИМ на 28,92±1,59 усл.ед. (р<0,05).

Для каждого больного важны не только показатели физического состояния, но немаловажное значение имеют ощущения их жизненного благополучия как в физическом, так и в психическом и социальном аспектах. Достоверное повышение показателя КЖ через год после реабилитации выявлено во всех исследуемых группах: с (-3,41±0,87баллов) до (-1,52±0,35 баллов) в группе поп-О-ИМ; с (-3,36±0,94 баллов) до (-2,17±0,79 баллов) в группе О-ИМ; с (-3,56±0,74 баллов) до (-2,64±0,62 баллов) в группе АКШ и с (-2,97±0,78 баллов) до (-1,16±0,57 баллов) - в группе ЧТКА, р<0,05.

Через год проспективного наблюдения достоверное улучшение показателей теста САН по шкале «самочувствие» - на 3,48±0,78 балла -зарегистрировано в группе поп-О-ИМ (р<0,05). Повышение активности на 4,67±0,96 балла выявлено в группе О-ИМ (р<0,05). На 3,26±0,79 балла улучшилось самочувствие у пациентов после АКШ и на 3,52±0,82 балла повысилась активность (р<0,05). В группе ЧТКА достоверны различия по шкале активности: 55,83±1,04 баллов после реабилитации и 58,98±1,46 баллов через год (р<0,05).

Уровень реактивной тревожности достоверно снизился в группе АКШ с 42^5±1,75 баллов до 37,83±1,26 и в группе поп-О-ИМ с 41,83*1,34 баллов до 34,58± 1,45 баллов, р<0,05. Личностная тревожность достоверно снизилась во всех группах: на 4,7±0,95 балла в группе ЧТКА, на 3,98±0,91 балла в группе 0-ИМ, на 3,97±0,74 балла в группе АКШ и на 3,65±0,48 балла в группе поп-О-ИМ, р<0,05.

За годичный период наблюдения произошла трансформация в ведущих шкалах усредненного теста СМОЛ. Так, если после реабилитации ведущими платами усредненного теста СМОЛ были 1, 4 и 9, то спустя 1 год стали доминировать 9,6 и 4, оттеснив показатели по 1 шкале на 4 место. Больные ИБС характеризовались повышенной активностью, оптимисгичностью, жизнерадостностью, высокой мотивацией достижения, что прогнозировало быстрое восстановление трудоспособности. У больных поп-О-ИМ ведущими шкалами теста СМОЛ после реабилитации были 1,3 и 8, спустя год - 6,9 я 8. Больные поп-О-ИМ характеризовались способностью к длительный целенаправленным действиям, что позволяло прогнозировать приверженность больных к лечению и регулярному выполнению врачебных рекомендаций. Если в группе О-ИМ после санаторного лечения пик показателей приходился на 1,2 и 7 шкалы теста СМОЛ, то спустя 12 месяцев стали доминировать 4,9 и 3 шкалы. Больные О-ИМ характеризовались активной личностной позицией, преобладанием мотивации достижения, уверенностью и быстротой принятия ранения. Пациенты отличались также некоторой конфликтностью, стремлением к независимости, соперничеству, лидерству. У пациентов, перенесших АКШ, после проведенной реабилитации максимальными были показатели по шкалам 1,9 и 3, а через год 1 и 9 шкалы поменялись местами. Психологический профиль больных, перенесших АКШ, отражал надежду больных на положительный результат операции, высокий уровень жизнелюбия, уверенность в себе, позитивную самооценку, высокую мотивацию достижения. В группе ЧТКА доминирующими шкалами после реабилитации были 1,9 и 6, спустя год - 9,6 и 4. Пациенты, перенесшие ЧТКА, характеризовались повышенным настроением, чрезмерной активностью, большим количеством планов и идей, разнообразием интересов, широкими и поверхностными контактами.

Анализируя индивидуальные профили пациентов различных форм ИБС спустя 1 год после санаторного лечения, мы отметили, что выросло количество пациентов с нормальными показателями теста СМОЛ. Более всего пациентов с нормальным психологическим статусом зарегистрировано в группе ЧТКА, менее всего - в группе АКШ. 18,75% пациентов, перенесших АКШ, остались

социально дезадаптированньШи, т.е. нуждающимися в дальнейшей психологической помощи, против 2,77% больных после перенесенной ЧТКА.

Через год наблюдения за пациентами ИБС результаты ретестирования по тесту ЛОБИ показали, что гармонический тип остался ведущим типом отношения к болезни у всех групп больных ИБС: 28,91% у пациентов поп-О-ИМ; 26,71% у больных после ЧТКА; 25,09% у больных О-ИМ и 23,80% - у пациентов, перенесших АКТ II, различия достоверны между группами поп-О-ИМ и АКШ, р<0,05. Вторым ведущим типом отношения к болезни остался эргопатический: 20,45% - у больных поп-О-ИМ; по 15% - у больных О-ИМ и АКШ и 14,12% - у пациентов после ЧТКА. На третьем месте - сенситивный тип Отношения к болезни (10-11%).

Проведенные исследования подтверждают преимущество комплексного подхода, при котором сочетаются как физические тренировки, так и современные программы обучения больных, что позволяет повысить эффективность восстановительного лечения и обеспечить длительный динамический контроль за течением болезни. При этом изменяется роль больного в осознании собственных усилий для изменения своего качества жизни, вырабатываются новые подходы к оценке поведения, образа жизни, повышаются эффективность и компетентность в преодолении трудностей, социальной активизации, в восстановлении трудоспособности. Полученные данные подтверждают необходимость одновременной коррекции сердечнососудистой патологии и сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств, наряду с известными факторами риска ИБС.

Таким образом, результаты проведенного исследования ■подтверждают необходимость дальнейшего развития и .внедрения в клиническую практику комплексной программы реабилитации больных ИБС, что, несомненно, будет способствовать улучшению качества жизни больных после перенесенных коронарных катастроф и операций по реваскулярнзации миокарда.

Полученные данные о клинико-функциональных и психологических особенностях, динамике психологических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскулярнзации миокарда, позволили усовершенствовать и апробировать комплексную программу реабилитации больных ИБС на санаторном этапе, которая включала психологическую и физическую реабилитацию (рис. 3).

Комплексная программа реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризацни миокарда

Перед проведением реабилитации проводилось психологическое консультирование. В индивидуальной беседе обсуждались с больным его трудности, давались разъяснения о процессе обследования и лечения, оценивалось поведение; изучались опасения больного, его переживания, давались установки, усиливающие мотивацию на лечение и повышение активности. Результатом индивидуального консультирования являлась психологическая оценка данных анамнеза, болезни, жалоб, позволяющая получить сведения о преморбидных особенностях личности, о степени осведомленности относительно заболевания, лечения и прогноза, какие типы реакций на

заболевание для него были наиболее характерны, изменились ли взгляды, интересы, потребности в связи с перенесенным заболеванием, операцией. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкреплялись и дополнялись психологическим тестированием больного. В психологической реабилитации больных ИБС в санатории использовались групповая психотерапия и аутогенная тренировка (врач-психотерапевт первой категории НЛ. Дьяконова). Групповые занятия проводились ежедневно, по 8-10 человек. Занятия в группах были посвящены проблемам взаимоотношений, снятия боли, фобии, нарушений сна, лишнего веса, гиподинамии. С целью обучения пациентов воздействию на регулирующие функции организма и на собственное поведение применялась методика аутогенной тренировки, разработанная для данной категории больных (Лобзии B.C., Решетников М.М., 1986). Занятия проводились 5 раз в неделю продолжительностью 40-50 минут группами по 810 человек. Самостоятельное повторение занятий осуществлялось ежедневно. В последнее время получили развитие такие формы обучения пациентов, как Школы. За основу проведения Школы больных нами была взята методика Николаевой Л.Ф. и Зайцева В.П. (1989). Программа обучения пациентов состояла из цикла структурированных занятий продолжительностью до 45-60 минут.

Каждое занятие включало информационный материал, направленный ва развитие умений и навыков у пациентов. Основными задачами «Школы для больных ИБС» являлись разъяснение больным роли факторов риска в развитии и прогрессировали« ИБС; выработка адекватного отношения больного к заболеванию, создание и поддержание мотивации больного на лечение; обучение правильному планированию питания с учетом образа жизни, привычек больного; повышению информированности пациентов о современных методах лечения и профилактики ИБС; информирование больных о механизме важнейших лекарственных средств, применяемых при лечении ИБС и артериальной гипертонии; психологическая адаптация больных. «Школа для бальных ИБО> является своеобразной формой групповой психотерапии, работа которой направлена на постепенное повышение ответственности самого больного за сохранение здоровья, на переход к новому стилю жизни, без вредных привычек. Заинтересованное обсуждение проблемы в форме живого диалога, выяснение успехов и неудач в индивидуальной борьбе с факторами риска, обмен личным опытом оказывают положительное влияние на психологический статус участников Школы. В группе больные ИБС перестают ощущать одиночество, страх и беспомощность перед болезнью, больной видит, что он не один в такой ситуации, да и сама ситуация не столь драматична, как он ее представлял. Психологическая реабилитация позволяет в большинстве случаев снять невротические нарушения, имеющиеся у больных ИБС, вернуть их к активной жизни и трудовой деятельности.

Комплексом

иршрамма реябшпгпщн» больных ИБС

Фвсгачеасша рсабяллтапяя i

Пшолопппг! кия

реабилитация I

4-

1

Увеличение | фракции ; выброса ЛЖ |

Улучшите псжхологячсс- 1 кого стуа , 1 •

1.....

Стпмули ронж- : те

фвзическнх возможностей

Восспшо*-леляе

трудоспособности

Рис. 3. Комплексная программа реабилитации больных ИБС

Улучшеиае CINOIflltnUU, мтгакости, mcipoeiuui

Лояъапкпгяе П1ССЛ1 ЖЯ1НП

Изменение

олишктих болоял

У»

кшшч больных'1 г*рэюннч -питч (ггмоштии кВминя

»гай

овР

ТР1МЧМ

тктчхятм лшитя

Переораемл-тга птсдапи

Соэлаяя« я поддержите

1Я1ЯЯ0Й

иогявацнх к течению

Изменение rUDltt жюыи

В результате проведенного исследования показано, что включение в комплекс реабилитационных мероприятий психотерапии в виде «Школы для больных ИБС» позволяет улучшать качество жизни больных в постинфарктном периоде. В основе положительного влияния психотерапии на качество жизни больных лежит создание модели диссоциации опыта и ускорение процессов психологической адаптации, которые позволяют изменить отношение к происходящему и стимулировать более полное использование имеющихся физических возможностей. Проведенный анализ влияния показателей психологического статуса на качество жизни больных показал их значимость для разработки индивидуального подхода к реабилитации. Показано, что снижение уровня реактивной и личностной тревожности приводит к улучшению качества жизни больных Психофизиологическая реабилитация является важным звеном в системе восстановительного лечения больных после перенесенного ИМ и операций по реваскупяризации миокарда, позволяющая обеспечить более высокую степень адаптационной устойчивости. Реализация адаптационного процесса заключается в снижении уровня тревоги, переориентации поведения на основе создания и поддержания осознанной мотивации к лечению и самоконтролю в сочетании с изменением стиля жизни.

Физическая реабилитация пациентов ИБС проводилась согласно методике индивидуализированных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда (Аронов ДЛ1, Бубнова МГ-, Погосова Г.В., 2004). Основу метода составляют специально подобранные физические упражнения, влияющие на моторно-висцеральные рефлексы на уровне сегментов спинного мозга Сщ . С[у, ТЬ1 - ТЬуп» иннервирующнх сердце. Тренировки проходили ежедневно по 30 минут под контролем инструктора и врача ЛФК (врач ЛФК ИЛ. Косыгина). Перед началом физической реабилитации всем больным проводилось обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическая проба. Физические тренировки проводились в группах по 10-12 человек 1 раз в день в первой половине дня 5 раз в неделю. Тренировка состояла из 3 частей: подготовительной, основной и заключительной. На подготовительном этапе пациентами выполнялись элементы лечебной физкультуры, состоявшие из комплекса гимнастических упражнений. Основная часть включала непосредственно физическую нагрузку на велотренажере. Заключительная часть — постепенное снижение велоэргометрической нагрузки на велотренажере для восстановления ЧСС, АД. В качестве самостоятельных занятий и как дополнение к предложенной схеме физических тренировок использовалась тренировочная ходьба. Для реабилитации пациентов, перенесших АКШ, нами были использованы реабилитационные комплексы с включением велотренировок в сочетании с лечебной гимнастикой (Замотаев Ю.Н., Ардашев В.Н.,2000). Физические тренировки - «стержень» реабилитации больных ИБС. Главным лечебным фактором являются динамические нагрузки, как групповые, так и индивидуальные. При физических тренировках развивается адаптация к физическим нагрузкам, в результате чего нагрузки переносятся легче, с меньшим учащением пульса и повышением АД [14,65]. При дальнейшем развитии тренированности пульс и АД становятся более

низкими в покое [65]. Физические тренировки положительно сказываются на психологическом статусе больных, уменьшают проявления депрессии и ипохондрии [65,81]. В результате изучения показателей физической работоспособности у больных ИБС, прошедших комплексную санаторную реабилитацию, выявлено, что прирост фракции выброса левого желудочка напрямую связан с увеличением толерантности к физической нагрузке, что подтверждает ранее полученные данные (Бородина Л.М., 2000).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о благоприятном воздействии физических тренировок и психологической реабилитации больных ИБС, способствующих повышению переносимости физических нагрузок, приросту фракции выброса левого желудочка, повышению качества жизни и снижению уровня тревожности.

ВЫВОДЫ

1. Гармонический тип отношения к болезни наблюдается у больных ИБС с низким уровнем личностной и реактивной тревожности, а анозогнозический, эргопатический, тревожный и ипохондрический типы ассоциируются с высоким уровнем реактивной тревожности.

2. В процессе реабилитации отмечено повышение качества жизни у больных ИБС всех групп: с (-6,42±1,85) до (-3,58*0,39 баллов) в группе поп-О-ИМ; с (7,91*1,51) до (-4,24*0,83 баллов) в группе О-ИМ; с (-7,97*1,98 баллов) до (4,12*0,49 баллов) в группе АКШ и с (-3,47*0,83 баллов) до (-2,58*0,93 баллов) - в группе ЧТКА. Основными причинами снижения качества жизни у больных, перенесших ИМ, были: уменьшение доходов (41,83%), необходимость лечиться (37,75%), необходимость ограничения физической активности (29,59%). Основными причинами снижения качества жизни у больных, перенесших операции по реваскуляризации миокарда, были: ограничения в половой жизни (29,54%), необходимость ограничения физической активности (15,90%), отказ от курения (22,72%).

3. Комплексная программа реабилитации через год после санаторного лечения позволила снизить уровень личностной тревожности (в группе ЧТКА на 4,7*0,95 балла; в группе О-ИМ на 3,98*0,91 балла; в группе АКШ на 3,97*0,74 балла и на 3,65*0,48 балла в группе поп-О-ИМ); снизить уровень реактивной тревожности у больных, перенесших поп-О-ИМ, на 7,25*0,93 балла и в группе АКШ на 4,52*0,91 балла - и повысить показатели качества жизни у больных всех категорий: с (-3,41*0,87 балла) до (-1,52*0,35 балла) в группе поп-О-ИМ; с (-3,36*0,94 балла) до (-2,17*0,79 балла) в группе О-ИМ; с (-3,56*0,74 балла) до (-2,64*0,62 балла) в группе АКШ и с (-2,97*0,78 балла) до (-1,16*0,57 балла) - в группе ЧТКА.

4. Проведение реабилитации способствует формированию адекватной психологической реадаптации у больных ИБС по результатам теста СМОЛ, что проявляется в уменьшении выраженности «невротической триады».

5. Применение психофармакотерапии на санаторном этапе реабилитации у больных, перенесших АКШ и ИМ, снижает уровень реактивной тревожности.

6. Проведение комплексной реабилитации способствует коррекции факторов риска ИБС: снижению САД в группе поп-О-ИМ с 137,62*1,24 мм рт. ст. до

128,31±1,05 мм рт.ст.; в группе О-ИМ со 139,28±0,95 мм рт.ст. до 125,41±0,79 мм рт.сг.; в группе ЧТКА со 136,01±1,27 мм рт.т. до 126,18±1,85 мм рт.ст.; снижению уровня ОХС с 5,19±0,24 до 4,58±0,19 ммоль/л, ХС-ЛПНП с 3,31±0,09 до 2,65±0,29 ммоль/л, ТГ с 1,93±0,12 до 1,19±0,33 ммоль/л и индекса атерогенности с 4,34±0,22 до 3,06±0,28 ед. с повышением уровня ХС-ЛГТВП с 1,07±0,03 до 1,16±0,05 ммоль/л у больных, перенесших ЧТКА. Изменения АД привели к улучшению морфофункциональных показателей сердца: увеличению ФВ у больных, перенесших ИМ (с 52,31 ±2,69 до 60,20±3,32% в фуппе поп-О-ИМ, с 55,42±1,73 до 60,09±3,32% в группе О-ИМ); уменьшению КДР у больных ИМ (с 5,31*0,04 до 5,03±0,13 см в группе поп-ОИМ, с 5,39±0,15 до 5,08±0,13 см в группе О-ИМ) и у больных, перенесших ЧТКА (с 5,21 ±0,08 до 5,05±0,07 см); уменьшению ТМЖГ1 и снижению ИММЛЖ у пациентов всех категорий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении санаторной реабилитации целесообразно применение тестов СМОЛ, КЖ, ЛОБИ, САН, теста тревожности Спилбергера-Ханина для выявления психологических особенностей личности больных ИБС и оценки динамики состояния больных на фоне лечения.

2. Планирование реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, необходимо осуществлять в зависимости от психосоциальных характеристик (показателей качества жизни, уровня тревожности, психологических особенностей личности и типа отношения к болезни), показателей толерантности к физической нагрузке и фракции выброса.

3. У больных ИМ и у пациентов, перенесших операции по реваскуляризации миокарда, с высоким уровнем реактивной тревожности и депрессии на санаторном этапе реабилитации целесообразно применение психофармакотерапии для уменьшения уровня тревожности.

4. В комплексную реабилитацию больных ИБС на санаторном этапе необходимо включать физические тренировки для повышения толерантности к физической нагрузке, повышения сократительной способности левого желудочка и проводить психологическую коррекцию сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра. Созданные нами «Методические рекомендации по реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе» рекомендуются для практической деятельности врачей-кардиологов, реабилитологов и для студентов медицинских вузов. «Рекомендации пациенту, перенесшему операцию аортокоронарного шунтирования» и рекомендации пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда - «Выздоравливающее сердце», в которых изложены советы по ведению образа жизни, питанию, поведению, физической активности после перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце, рекомендованы для больных ИБС, выписывающихся из стационара и санатория, и внедрены в практическое здравоохранение (Красноярск, 20062008 гг.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль психотерапевтической помощи при реабилитации больных острым инфарктом миокарда / Е.О.Белова, Т.С.Сенашова, Н.М.Потылицина // Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». -Красноярск, 2003. - С.87-88.

2. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших острые коронарные катастрофы / Ю.И. Гринштейн, ВЗ. Кусаев, С.Г Губич, Е.В. Демченко, ИЛ. Косыгина, ИМ- Потылицина, С.С. Шаргина, Л.С. Петерсон // Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2003. - С.94.

3. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших острый инфаркт миокарда/ Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев, С.Г. Губич, И.Н. Косыгина, Е.В. Демченко, КМ Потылицина, С.С. Шаргина // Материалы Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2004.- C.1I8-121.

4. Первый опыт работы «Школы коронарного больного» в г. Красноярске / Е.О. Белова, Т.С. Сенашова, Н.М. Потылицина // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч.- исслед. работ. - Красноярск, 2004. - С.15.

5. Влияние физических тренировок на реабилитацию пациентов, перенесших инфаркт миокарда / КМ. Потылицина, Я.Я. Мейнгот // Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе: сб. матер. П регион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2004. - С.386-389.

6. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца после кардиоинвазивного вмешательства /- МЛ1. Петрова, Е.О. Карпухина, Т.С. Сенашова, Н.М. Потылицина // Сиб. мед. журн. - 2005. - №2. - С. 168-169.

7. Повышение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца / Е.О. Карпухина, Т.С. Сенашова, Н.М. Потылицина // Кардиоваскулхрная терапия и профилактика. - 2005. - №4. - С. 153.

8. Особенности реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда с последующим кардионнвазивиым вмешательством / М.М-Петрова, Е.О. Карпухина, ИМ. Потылицина, Т.С. Юпочанцева // Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы: маггер. межрегион, науч.-практич. конф. - Кызыл, 2005. - С.75-81.

9. Современные представления о физических методах реабилитации больных ИБС / ЯЛ Мейнгот, RM. Потылицина И Молодежь и наука - третье тысячелетие: сб. матер, всеросс. науч. конф. - Красноярск, 2005. - С. 267-270.

10. Методические рекомендации по реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе / Н.М. Потылицина, М.МЛетрова, ЯЛ Мейнгот // Краснояр. мед. академ.; - Красноярск, 2006. - 36с.

11. Физическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в санатории «Енисей» / Н.М. Потылицина // Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации

региональных профилактических программ: сб. матер, краев, конф. -Красноярск, 2006,-С. 121-126.

12. Оздоровление и коррекция психофизического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда на санаторном этапе реабилитации / Я.Я. Мейнгот, Н.М. Потылицина, О.И. Алуф // Молодежь и наука - третье тысячелетие: сб. матер, всеросе. науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Красноярск, 2006. - С. 425-431.

13. Эффективность азафена при лечении депрессии у больных с ишемической болезни сердца в условиях санатория «Енисей» / М.М. Петрова, Н.М. Потылицина, A.A. Евсюков // Здоровье человека как основа национальной безопасности: сб. матер, сиб. конгр. - Красноярск, 2006. - С. 343345.

14. Индивидуальные физические тренировки у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации сердца на постстационарном этапе реабилитации / ЯЛ. Мейнгот, Н.М. Потылицина, ОЛ. Шарова // Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе: сб. матер. Ill регион, науч.-практич. конф. с междунар. участием, - Красноярск, 2006. - С. 252-255.

15. Результаты реабилитации больных ИБС в санатории / Н.М. Потылицина // Подготовка специалистов по физической культуре и спорту в современных условиях: сб. регион, науч.-практич. конф., посвящ. 50-летию ФФКиС. -Красноярск, 2007. - С. 167.

16. Теоретические и методические аспекты адаптивной физической к>льтуры в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца / О.Я. Шарова, Н.М. Потылицина, Я.Я. Мейнгот // Краснояр. государств, педагогнч. университет; - Красноярск, 2008. - 286с.

17. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, в санатории «Енисей» ! Н.М. Потылицина, М.М. Петрова // Сиб. мед. обозрение - 2008. -№4. - С.37-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемичсская болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни

ЛОБИ - личностный опросник Бехтеревского института

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

САН - самочувствие, активность, настроение

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физической нагрузке ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротевдов низкой плотности ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика №п-0-ИМ - инфаркт миокарда без формирования зубца О О-ИМ - инфаркт миокарда с формированием зубца О

Подписано в печать 23.09.2008. Формат 60x84 '/|6. Объем 1,5 п.л. Тираж 120 экз. Заказ 182.

Отпечатано с готовых оригиналов в типографии «ЛИТЕРА-принт», тел. 2-950-340

о*

Гч Л

2007518316

2007518316

Ишемическая болезнь сердца по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения [64,65,90]. Интегральным показателем физического и психического здоровья является динамика качества жизни больных в процессе лечения [8,188]. Для каждого больного важны не только показатели физического состояния. Первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так в психическом и социальном аспектах [10,69,88,121,186]. Оценка качества жизни особенно важна в постинфарктном периоде, поскольку определяет активность больного и тем самым позволяет определить эффективность проводимой терапии и реабилитации [88]. Важно отметить, что даже при тяжелом соматическом статусе (повторный инфаркт миокарда, наличие недостаточности кровообращения и т.д.) у многих пациентов имеется психологический ресурс — изменение отношения к происходящему, более полное использование имеющихся физических возможностей [6,90].

К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относятся операции по реваскуляризации миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. Несмотря на улучшение соматического состояния после операций по реваскуляризации миокарда (повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение или уменьшение приступов стенокардии), около 50% больных, работавших до операции, не возвращаются к трудовой деятельности [19,174].

В большинстве случаев это связано с изменениями психологического статуса больных и наличием социальных проблем [39,103]. Многие отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психологических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших АКШ, ЧТКА и стентирование коронарных сосудов [39, 102,108, 146, 154].

Психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз [11,59,75,81,87,103,126,144]. Несмотря на многочисленность исследований по качеству жизни больных, перенесших ИМ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий [7,72,82,100,130,132].

До настоящего времени недостаточно изучена тактика лечебных мероприятий и индивидуализация реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, несмотря, на ее социальную и медицинскую значимость [130]. Изучение указанных аспектов этой проблемы представляется важным для оптимизации реабилитации больных, в частности, для адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.

Цель исследования: изучить динамику психоэмоциональных и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС на санаторном этапе реабилитации и оценить влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни, уровень тревожности, тип отношения к болезни и толерантность к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, в' отдаленном постинфарктном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику качества жизни, уровня тревожности, отношение к болезни и психологические особенности личности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, после реабилитации.

2. Исследовать динамику клинических, лабораторных, функцирнальных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, прошедших комплексную санаторную реабилитацию.

3. Оценить влияние реабилитации (с включением физических тренировок и психотерапии) на качество жизни, уровень тревожности и 8 психологические особенности личности больных, перенесших ' инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

4. Усовершенствовать и апробировать комплекс мероприятий по вторичной профилактике ИБС для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

Научная новизна Модифицирована, программа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.

Разработан алгоритм психологического: обследования больных ИБС на санаторном этапе реабилитации:

Проведена оценка . влияния комплексной1 программы реабилитации на санаторном; этапе (с включением физических тренировок и психотерапии)! на качество жизни, уровень тревожности и толерантность к физической нагрузке больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации^ миокарда. ' . . Показана зависимость показателей качества жизни от уровня; реактивной и личностной тревожности, психологических особенностей личности и типа отношения к болезни на санаторном этапе реабилитации и в отдаленном^ постинфарктном периоде. Выявлена: взаимосвязь высокого уровня реактивной тревожности и психологических особенностей личности как факторов, обуславливающих снижение качества жизни больных ИБС на этапе санаторной реабилитации.

Разработаны рекомендации для индивидуального подхода к реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции; по реваскуляризации миокарда, с целью ^повышения качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Высокий уровень тревожности у больных ИБС, приводящий к снижению качества жизни, ухудшению самочувствия; активности и настроения, сочетается , с анозогнозическим, эргопатическим, тревожным и ипохондрическим типами отношения к болезни.

2. Применение комплексной, программы реабилитации у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни, снижение уровня реактивной и личностной тревожности в постинфарктном периоде, способствует формированию адекватной психологической реадаптации, • повышению толерантности к физической нагрузке.

• t Практическая значимость исследования

Установленные в исследовании закономерности динамики качества i жизни, уровня тревожности и психологических особенностей личности, типа отношения к болезни, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, могут быть использованы для организации реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей качества жизни пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий- в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких, как уровень тревожности, тип отношения к болезни, психологические особенности - личности, показатели ВЭМ (толерантность- к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса), показатели метаболизма липидов.

Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе реабилитации- определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования.

Внедрение результатов исследования , Полученные данные о клинико-функциональных и психологических особенностях, динамике психологических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации, изложены, в «Методических рекомендациях по реабилитации больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе» (Красноярск,

10 4

2006, 2008) и «Теоретических и методических аспектах адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью. сердца» (Красноярск, 2008) и внедрены, в практическую деятельность в кардиологическом; санатории «Енисей», санатории «Учум», в краевой клинической больнице г. Красноярска; используются в педагогическом процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и кафедре адаптивной физической культуры и безопасности жизнедеятельности Красноярского педагогического университета имени. В1И. Астафьева; , в "краевом врачебно-физкультурном диспансере при подготовке и усовершенствовании специалистов по лечебной физкультуре.

Рекомендации ' по питанию, образу жизни, необходимой двигательной активности и устранению; факторов риска ИБС изложены в «Рекомендациях пациенту, перенесшему операцию аортокоронарного шунтирования» (Красноярск, 2006) и в «Рекомендациях пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда» (Красноярск, 2006) и вручаются больным ИБС при выписке из стационара и санатория., '

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на IX-й : Краевой кардиологической конференции «Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация» (санаторий «Красноярское Загорье»,: 2004); на П-й региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение: Спорт. Состояние и перспективы развития всовременном обществе» «п Красноярск, 2004); на межрегиональной научно-практической конференций: «Актуальные вопросы заболеваний; сердечно-сосудистой системы» (г. Кызыл, 2005);. на краевой конференции «Возможности методов профилактики; и восстановительного лечения в негосударственных,, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (г. Красноярск, 2006); на научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука — третье тысячелетие» (г.

Красноярск, 2006); на III региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе» (г. Красноярск, 2006); на Красноярском городском форуме - 2007 (Красноярск, 2007); на проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого от 18 апреля 2008 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора: курация всех пациентов, включенных в исследование, с проведением психологического, функционального обследования, проведение занятий в «Школе для больных ИБС», динамическое наблюдение за пациентами в течение года, статистическая обработка полученных результатов.

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (зав. кафедрой - д.м.н., профессор М.М.Петрова).

Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование изложено на 180 страницах печатного текста и состоит из введения, шести глав, включающих литературно-аналитический обзор, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 187 первоисточников (95 отечественных и 93 иностранных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 38 рисунками.

выводы

1. В процессе реабилитации отмечено повышение качества жизни у больных ИБС всех групп: с (-6,42±1,85) до (-3,58±0,39 баллов) в группе non-Q-ИМ; с (-7,91±1,51) до (-4,24±0,83 баллов) в группе Q-ИМ; с (-7,97±1,98 баллов) до (-4,12±0,49 баллов) в группе АКШ и с (-3,47±0,83 баллов) до (-2,58±0,93 баллов) - в группе ЧТКА. Основными причинами снижения качества жизни у больных, перенесших ИМ, были: уменьшение доходов (41,83%), необходимость лечиться (37,75%), необходимость ограничения физической активности (29,59%). Основными причинами снижения качества жизни у больных, перенесших операции по реваскуляризации миокарда, были: ограничения в половой жизни (29,54%), необходимость ограничения физической активности (15,90%), отказ от курения (22,72%).

2. Гармонический тип отношения к болезни наблюдается у больных ИБС с низким уровнем личностной и реактивной тревожности, а анозогнозический, эргопатический, тревожный и ипохондрический типы ассоциируются с высоким уровнем реактивной тревожности.

3. Проведение реабилитации способствует формированию адекватной психологической реадаптации у больных ИБС по результатам теста СМОЛ, что проявляется в уменьшении выраженности «невротической триады».

4. Проведение комплексной реабилитации способствует коррекции факторов риска ИБС: снижению САД в группе non-Q-ИМ с 137,62±1,24 мм рт. ст. до 128,31±1,05 мм рт.ст.; в группе Q-ИМ со 139,28±0,95 мм рт.ст. до 125,41±0,79 мм рт.ст.; в группе ЧТКА со 136,01±1,27 мм рт.т. до 126,18±1,85 мм рт.ст.; снижению уровня ОХС с 5,19±0,24 до 4,58±0,19 ммоль/л, ХС-ЛПНП с 3,31±0,09 до 2,65±0,29 ммоль/л, ТГ с 1,93±0,12 до 1,19±0,33 ммоль/л и индекса атерогенности с 4,34±0,22 до 3,06±0,28 ед. с повышением уровня ХС-ЛПВП с 1,07±0,03 до 1,16±0,05 ммоль/л у больных, перенесших ЧТКА. Изменения АД привели к улучшению морфофункциональных показателей сердца: увеличению ФВ у больных, перенесших ИМ (с 52,31±2,69 до 60,20±3,32% в группе non-Q-ИМ, с 55,42±1,73 до 60,09±3,32% в группе Q-ИМ); уменьшению КДР у больных ИМ (с 5,31±0,04 до 5,03±0,13 см в группе non-Q-ИМ, с 5,39±0,15 до

157

5,08±0,13 см в группе Q-ИМ) и у больных, перенесших ЧТКА (с 5,21±0,08 до 5,05±0,07 см); уменьшению ТМЖП и снижению ИММЛЖ у пациентов всех категорий.

5. Оценка эффективности комплексной программы реабилитации больных ИБС через год после санаторного лечения свидетельствует о снижении уровня личностной тревожности (в группе ЧТКА на 4,7±0,95 балла; в группе Q-ИМ на 3,98±0,91 балла; в группе АКШ на 3,97±0,74 балла и на 3,65±0,48 балла в группе non-Q-ИМ); снижении уровня реактивной тревожности у больных, перенесших non-Q-ИМ, на 7,25±0,93 балла и в группе АКШ на 4,52±0,91 балла; и повышении показателей качества жизни у больных всех групп: с (-3,41±0,87баллов) до (-1,52±0,35 баллов) в группе non-Q-ИМ; с (-3,36±0,94 баллов) до (-2,17±0,79 баллов) в группе Q-ИМ; с (-3,56±0,74 баллов) до (-2,64±0,62 баллов) в группе АКШ и с (-2,97±0,78 баллов) до (-1,16±0,57 баллов) - в группе ЧТКА.

6. Применение психофармакотерапии на санаторном этапе реабилитации у больных, перенесших АКШ и ИМ, снижает уровень реактивной тревожности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации по комплексной программе реабилитации больных ИБС предназначены для врачей кардиологов, реабилитологов санаториев, кардиологических диспансеров, стационаров. Предлагается:

1. При проведении санаторной реабилитации целесообразно применение тестов СМОЛ, КЖ, ЛОБИ, САН, теста тревожности Спилбергера-Ханина для выявления психологических особенностей личности больных ИБС и оценки динамики состояния больных на фоне лечения.

2. Планирование реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, необходимо осуществлять в зависимости от психосоциальных характеристик (показателей качества жизни, уровня тревожности, психологических особенностей личности и типа отношения к болезни), показателей толерантности к физической нагрузке и фракции выброса левого желудочка.

3. У больных ИМ и у пациентов, перенесших операции по реваскуляризации миокарда, с высоким уровнем реактивной тревожности и депрессии на санаторном этапе реабилитации целесообразно применение психофармакотерапии для уменьшения уровня тревожности.

4. В комплексную реабилитацию больных ИБС на санаторном этапе необходимо включать физические тренировки для повышения толерантности к физической нагрузке, повышения сократительной способности левого желудочка и проводить психологическую коррекцию сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра. Созданные нами «Методические рекомендации по реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе», рекомендуются для практической деятельности врачей кардиологов, реабилитологов и для студентов медицинских ВУЗов. «Рекомендации пациенту, перенесшему операцию аортокоронарного шунтирования» и «Рекомендации пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда», в которых изложены советы по ведению образа жизни, питанию, поведению, физической активности после

159 перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце, рекомендованы для больных ИБС, выписывающихся из стационара и санатория, и внедрены в практическое здравоохранение (Красноярск, 2006-2008 г.г.).