Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка эффективности различных вариантов коррекции атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Авилова Мария Валерьевна

Оценка эффективности различных вариантов коррекции атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДЕК 2014

г. Ростов-на-Дону 2014 г.

005556547

005556547

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Космачева Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты: Боева Ольга Игоревна

доктор медицинских наук, доцент. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической физиологии , кардиологии с курсом интроскопии

Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней №2

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 25 » декабря 2014г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д.29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России и на сайте http: www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан Mf'&faf 2014г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук JI.A. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Атеросклероз, являясь системным заболеванием, нередко поражает два и более сосудистых бассейна. Сочетанное поражение каротидных и коронарных артерий, по данным разных авторов, встречается с частотой от 9% (V.Aboyans et al., 2009) до 30,3% случаев (T.G.Kwon et al., 2009). При этом вероятность стенозирования сонных артерий увеличивается у пациентов старшей возрастной категории (возраст > 65 лет), при наличии эпизодов нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, атеросклеротических бляшек (АСБ) в периферических артериях (С.С. Chang et al., 2013), ишемической болезни сердца (ИБС), а также при вовлечении ствола левой коронарной артерии (J1KA) и трехсосудистом поражении по данным коронароангиографии (КАГ) (L.J. Chun et al., 2014).

Многочисленными клиническими исследованиями

продемонстрировано преимущество хирургического лечения как симптомных, так и в определенных ситуациях, асимтомных стенозов каротидных артерий перед консервативной терапией.

Для пациентов низкого и среднего риска показания к каротидной ангиопластике со стентированием (КС) и каротидной эндартерэктомиии (КЭАЭ) при выборе вида хирургической коррекции основываются на соотношении величины стеноза, наличия симптомов и риска операции и регламентируются рекомендациями ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNS /SVM/SVS от 2011г.

Пациенты с сочетанием ИБС и гемодинамически значимого поражения внутренних сонных артерий (ВСА), относятся к категории высокого хирургического риска (S. Wipper et al., 2014) и представляют собой сложную проблему в отношении тактики ведения.

В условиях отсутствия рандомизированных клинических испытаний, применительно к этой категории больных, данный вопрос является предметом продолжающихся дискуссий. Обсуждаются последовательность этапов реваскуляризации стенозированных артериальных бассейнов, степень выраженности стеноза ВСА, который нуждается в хирургической коррекции, а также необходимость восстановления церебрального кровотока при отсутствии клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения (A.R. Naylor, 2010).

з

В связи с этим, для кардиологов представляет интерес анализ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений хирургического вмешательства по поводу сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и каротидного бассейнов.

Ввиду несомненной актуальности проблемы хирургического лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий, отсутствия единого мнения при оценке показаний к каротидной эндартерэктомии и стентированию сонных у больных ИБС, требующих реваскуляризации миокарда вторым этапом, представляется целесообразным проанализировать накопленный в Центре грудной хирургии г. Краснодар опыт хирургического лечения атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у данной категории больных, выявить предикторы осложнений хирургического лечения при данном варианте мультифокального атеросклероза и определить факторы риска острых сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде.

Результаты проведенного исследования внесут вклад в отработку единой тактики ведения данной сложной категории больных, что актуально для хирургов, кардиологов, неврологов.

Цель исследования: оптимизировать результаты комплексного хирургического лечения мультифокального атеросклероза у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и гемодинамически значимым поражением сонных артерий.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и тяжесть поражения двух артериальных бассейнов у больных ишемической болезнью сердца, которым выполнено аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий.

2. Определить общую частоту периоперационных осложнений, а также частоту сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и стенозирующим атеросклерозом сонных артерий, которым проводилось комбинированное хирургическое лечение атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий.

3. Выявить предикторы периоперационных осложнений у больных после каротидной эндартерэктомии и каротидного

стентирования.

4. Изучить отдаленные результаты комбинированного хирургического лечения, выявить факторы, связанные с возникновением сердечно-сосудистых осложнений в отдаленный послеоперационный период у больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением сонных артерий в зависимости от варианта хирургического вмешательства.

5. Разработать критерии для выбора варианта хирургического вмешательства на сонных артериях у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гемодинамически значимым поражением сонных артерий.

Научная новизна работы

Впервые на достаточно большом контингенте больных, имеющим клинически значимое атеросклеротическое поражение коронарного и каротидного бассейнов, проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов двухэтапной хирургической реваскуляризации сонных и коронарных артерий; выявлены факторы, ассоциированные с возникновением сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде; проведено обоснование выбора варианта хирургической операции на сонных артериях в зависимости от исходных клинико-функциональных характеристик пациентов с мультифокальным атеросклерозом; продемонстрирована сопоставимость результатов каротидной реваскуляризации у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и стенозирующего каротндного атеросклероза после каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования при длительном (до 4 лет) наблюдении.

Практическая значимость

Данные исследования позволили уточнить критерии выбора варианта хирургического лечения стенозирующего каротидного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца, с целью улучшения его результатов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование у больных ишемической болезнью сердца с сочетанным поражением внутренних сонных артерий и многососудистым поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекции, имеют

сопоставимые результаты в ранний и поздний послеоперационный периоды.

2. Предикторами развития осложнений каротидной эндартерэктомии в ранний послеоперационный период у данной категории больных являются: возраст старше 67 лет, наличие окклюзии сонной артерии с противоположной операционному вмешательству стороны, тяжелая когнитивная дисфункция.

3. Предикторами развития осложнений в ранний послеоперационный период после каротидного стентирования у данной категории больных являются: инсульт в анамнезе давностью менее 6 мес., наличие осложненных атеросклеротических бляшек, извитость внутренней сонной артерии.

4. Сердечно-сосудистые осложнения в отдаленный период после операции развиваются более высокими темпами в группе больных, которым проводилось эндоваскулярное оперативное лечение атеросклероза обоих артериальных бассейнов.

Внедрение в практику

На основании полученных результатов уточнены критерии выбора варианта оперативного лечения гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца, данный подход внедрен в работу кардиологических отделений, отделения сосудистой хирургии и нейрохирургического центра ККБ№1.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены XVI, XVIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,2012г.,2013г.), IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2013г.), на 1-м международном образовательном форуме «Российские Дни Сердца» (Москва, 2013г.), на XII съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2013г.), на совместном заседании кафедры терапии №1 ФПК и ППС и факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ.

По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ, из них три публикации в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме, курировал больных в течение всего периода наблюдения, оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 24 рисунка, 3 формулы, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций,

библиографического указателя, включающего 219 источников литературы, из которых 72 наименования на русском языке и 147 - на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Центра грудной хирургии (г. Краснодар). Дизайн: проспективное когортное исследование с параллельными группами.

В соответствии с целями и задачами в исследование были включены 182 пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, в отношении которых консилиумом специалистов было принято решение о проведении двухэтапной хирургической реваскуляризации обоих сосудистых бассейнов. Необходимость проведения хирургической реваскуляризации определяли в соответствии с существующими показаниями, изложенными в рекомендациях европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов со стабильной стенокардией, 2006г., реваскуляризации 2010г.

Все пациенты были прооперированы в период с 2009 по 2012 год и отбирались из числа больных (п=196), подвергнутых за

указанный период двухэтапному хирургическому лечению по поводу сочетанного стенозирующего атеросклероза сонных и коронарных артерий, в соответствии с разработанными критериями включения и исключения.

Критерии включения: стабильная стенокардия напряжения II -IV функционального класса (ФК), подлежащая реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования или чрескожной коронарной ангиопластики с имплантацией стента в соответствии с рекомендациями РКО, в сочетании с симптомными стенозами ВСА более 50%, либо с асимптомными стенозами более 70% просвета артерии.

Асимптомными считали стенозы в бассейне сонной артерии, не сопровождающиеся стойкой или преходящей неврологической симптоматикой в течение последних 6 мес.

Критерии исключения: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), злокачественные новообразования, стенозирование сонных артерий

неатеросклеротической этиологии, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, препятствующие выполнению хирургического вмешательства на сосудах, тяжелый неврологический дефицит (по шкале Рэнкина >3 баллов), терминальная хроническая почечная недостаточность, тяжелая хроническая болезнь легких, печеночная недостаточность.

Все включенные в исследование пациенты подписали согласие на участие в исследовании.

В зависимости от сочетания методов хирургического лечения стенозов сонных и коронарных артерий, из числа больных, включенных в исследование, были сформированы 3 группы:

1. Пациенты, которым в качестве первого этапа хирургического лечения проводили балонную ангиопластику в сочетании со стентированием внутренних сонных артерий, вторым-аортокоронарное шунтирование (КС+ АКШ) (п=52)

2. Пациенты, которым на первом этапе выполняли каротидную эндартерэктомию, а на втором - аортокоронарное шунтирование (КЭАЭ+ АКШ) (п=50)

3. Больные, которым на первом этапе проводили баллонную ангиопластику в сочетании со стентированием внутренних сонных артерий, а на втором - чрескожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (КС + ЧТКА) (п=80)

В соответствии с целями и задачами были определены следующие этапы исследования:

1 .Планирование исследования, формулирование гипотез, определение критериев включения и исключения, разработка дизайна.

2.Дооперационный: предоперационное обследование больных, формирование групп

3.Периоперационный: регистрация интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений (в течение 30 суток после операции), оценка клинико-функционального статуса

4.Этап наблюдения за отдаленными результатами: регистрация сердечно-сосудистых событий, оценка клинико-функционального статуса в период времени от 30 суток после операции до окончания наблюдения.

5. Статистический анализ данных

6. Анализ полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций

После выписки из стационара связь с больными осуществлялась по телефону каждые 3 месяца до окончания периода наблюдения с целью предварительного выявления факта наступления конечных точек (инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, ТИА, инсульт), уточнения сведений о продолжении приема назначенных препаратов и вызова на обследование. Если по телефону выяснялось, что у пациента появились симптомы, заставляющие подозревать наступление одной из перечисленных конечных точек, пациент вызывался на визит для осмотра и обследования с целью верификации диагноза.

За период времени с 2009г. по 2012 г. среди пациентов, поступивших в ЦГХ с клиникой ИБС, у 64% было выявлено сопутствующее поражение каротидного бассейна. В 31% случаев стенозы требовали хирургической коррекции.

Средний возраст пациентов 63,3±5,5 лет, при этом возрастной диапазон находился в пределах от 47 до 73 лет. Средний возраст мужчин 62,5 ±5,6, женщин - 60,8± 4,3. Мужчины составляли 90,7% от общего числа больных.

Сопутствующие заболевания были представлены артериальной гипертонией у 172 больных (94,5%); сахарным диабетом у 27 (14,8%); хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) у 22 (12,8%);

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (вне обострения) - у 18 (9,8%), ХПН - у 28 (15,4%) пациентов.

Курильщиками являлись более половины пациентов: 123 из 182 (67,6%).

Ожирение имелось у 131 пациента (71,9%). Индекс массы тела составлял в группе обследованных пациентов 32,0 (29,8;34,1) кг/м2 , что соответствует, в среднем I ст. ожирения по ВОЗ.

Наличие коморбидных состояний определяли на основании сбора анамнестических данных, а также с помощью клинических и инструментальных методов обследования, входящих в рутинный план предоперационного обследования.

Всем пациентам на амбулаторном этапе была назначена медикаментозная терапия, включающая следующие группы препаратов: гипотензивные (среди которых назначали в разных комбинациях иАПФ, БАБ, антагонисты кальция, АРА II, тиазидные диуретики), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины.

Оценка приверженности медикаментозной терапии проводилась трижды: на этапе формирования групп, перед вторым этапом оперативного лечения и в отдаленном послеоперационном периоде.

Оказалось, что на начальном этапе назначенные гипотензивные препараты принимали 146 больных из 182 (80,2%) , антиагреганты -166 (91,2%), статины - 101 (55,5%).

Общеклиническое исследование проводилось по специально разработанному плану. Проводился сбор жалоб, данных анамнеза и клинический осмотр. Выяснялась информация о предшествующих инфарктах миокарда, инсультах, транзиторных ишемических атаках. Характер болевого синдрома оценивали в соответствии с критериями стенокардии Комитета экспертов ВОЗ. Для типичной стенокардии считали характерным четкую связь болевого синдрома с физической или психоэмоциональной нагрузкой продолжительностью от 1 до 10 мин, быстрый и полный эффект от нитроглицерина. Функциональный класс стенокардии напряжения определялся по Канадской классификации (1976г.), стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации ВНОК, 2002г., а функциональный класс ХСН - по классификации КУНА (1964г.) по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой.

Объективизацию и количественную оценку нарушений когнитивной функции проводили с использованием краткой шкалы

оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE, Folstein M., Folstein S., Mc Hugh R., 1975); «батареи лобных тестов» (Frontal Assessment Battery (FAB), Lezak M.D., 1993) на дооперационном этапе и через 1-2 мес. после операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

Для выявления тяжести двигательных расстройств у больных перенесших ишемический инсульт в предоперационном плане обследования использовалась шкала Рэнкина.

Анализировали регистрируемые изменения в кардиологическом и неврологическом статусе в интраоперационном, раннем послеоперационном и отдаленном послеоперационном периодах: динамика проявлений ишемии миокарда, ХСН, неврологической симптоматики, нейропсихического статуса пациентов.

Инструментальная диагностика включала проведение электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), велоэргометрии (ВЭМ), триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ТС БЦА), компьютерной томографии головного мозга (KT ГМ), коронароангиографии (КАГ), ангиографии брахиоцефальных артерий (АГ БЦА).

Лабораторные методы исследования пациентов включали: определение состояния системы гемостаза, липидного профиля, состояния углеводного обмена, функции почек, а также для выявления некроза миокарда по стандартным методикам.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью программы STAT1STICA 10 for Windows.

При описании данных мерой центральной тенденции служила средняя арифметическая М, мерой рассеяния - среднеквадратическое отклонение а (М±о), a в случае распределения, отличного от нормального - медиана и интерквартильный размах (25-й; 75-й процентили). Являлось ли распределение нормальным, определяли по критерию Шапиро-Уилка.

Для выявления различий между двумя группами по переменным, значения которых имели нормальное распределение, использовали параметрический критерий Стьюдента для независимых выборок, в случае трех групп - однофакторный дисперсионный анализ.

В большинстве выборок распределение переменных отличалось от нормального, в связи с чем применяли непараметрические

il

критерии. Для количественных и ранговых переменных при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни, для сравнения двух связанных выборок - критерий Уилкоксона. При сравнении более чем двух независимых групп применяли критерий Крускала-Уоллиса, для связанных выборок -критерий Фридмана. С целью устранения эффекта множественных сравнений при сравнении более чем двух групп, вносили поправку Бонферрони. Для анализа связей между качественными признаками в таблицах сопряженности 2><2 использовали точный критерий

Фишера, в таблицах 3x2 - критерий х Пирсона (с поправкой Йетса при малых ожидаемых значениях в ячейках таблицы).

Для анализа времени до наступления сердечно-сосудистых событий и построения кривых выживаемости использовали метод Каплана-Майера, а при сравнении кривых между собой - критерий Кокса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная клииико-фуикциональная характеристика групп больных с сочетанным поражением коронарных и брахицефальных артерий

Группы были однородны по тяжести кардиологической патологии и неврологического статуса, частоте коморбидных состояний (таблица 1).

Таблица 1

Исходная клиннко-функциональная характеристика групп

пациентов

параметр КС +AKLLI (п=52) КЭАЭ+АКШ (п=50) КС+ ЧТКА (п=80) Р

Пол, м:ж 47:5 44:6 74:6 0,80

Возраст, лет (М±а) 62,3±5,7 61,8±5,6 62,9±5,5 0,70

Инфаркт миокарда в анамнезе, % 61,5 (32) 62,0 (31) 55 (44) 0,86

Функциональный класс стенокардии, %

II 30,8(16) 52,0 (26) 36,2 (29) 0,08

III 50,0 (26) 40,0 (20) 55,0 (44)

IV 19,2(10) 8,0 (4) 8,8 (7)

Функциональный класс ХСН, %

II 53,8 (28) 70,0 (35) 55,0 (44) 0,37

III 38,5 (20) 28,0(14) 38,7 (31)

IV 7,7(4) 2,0(1) 6,3 (5)

инсульт в анамнезе, % 25,0(13) 24,0(12) 25,0(20) 0,88

Окончание таблицы 1

параметр КС +АКШ (п=52) КЭАЭ+АКШ (п=50) КС+ЧТКА (п=80) Р

ТИА в анамнезе, % 25,0(13) 18,0(9) 14,0(11) 0,15

Нарушение когнитивных функций, (Me ( Q1;Q2))

по шкале MMSE у симптомных пациентов 26 (23,27) 25 (24,27) 25,5 (23,5;27) 0,95

по шкале MMSE у асимптомных пациентов 27 (26,28) 27(26,28) 27(26,28) 0,70

по шкале FAB у симптомных пациентов 12(12,15) 12(11,15) 12(12,15) 0,60

по шкале FAB у асимптомных пациентов 14(13,16) 14(12,16) 15(12,17) 0,31

ФВ, % (М±сг) 49,7±6,3 50,0±6,9 50,6±7,3 0,55

ТФН, Вт 54,0±20,0 55,7±18,8 53,8±21,2 0,56

ДП, уд/мин*сек 183,0±29,4 190,8±41,3 188,7±34,7 0,57

Коэффициент сократимости миокарда (Me ( Q1 ;Q2)) 1,22 С 1,13; 1,38) 1,15 (1,06; 1,38) 1,21 (1,13;1,27) 0,37

Осложненные АСБ в ВСА, % 7,7(4) 12(6) 8,8 (7) 0,73

Извитость ВСА, % 15,2(8) 20,0(10) 16,2(13) 0,80

Контрлатеральная окклюзия ВСА, % 17,3 (9) 12(6) 18,8(15) 0,59

ЛПНП 3,80±1,24 3,65 ±1,32 3,68 ±1,15 0,99

ЛПВП 1,17±0,35 1,18 ±0,26 1,09 ±0,26 0,16

ХС-не-ЛПВП 4,72±1,38 4,64±1,38 4,62±1,25 0,80

ХС-не-ЛПВП/ЛПВП 3,32±1,15 3,38±0,79 3,44±0,81 0,41

По данным КАГ преобладали пациенты с двух- и трехсосудистым поражением коронарного русла. При сравнении были выявлены отличия только в частоте поражения передней нисходящей артерии (ПНА) и ствола ЛКА: в группе КС+АКШ и КЭАЭ+АКШ - в 100%, в группе КС+ЧТКА в 60% случаев (р<0,05). Это было связано с особенностью отбора пациентов для оперативного лечения согласно показаниям.

Сердечно-сосудистые осложнения в раннем периоде после оперативного лечения мультифокального атеросклероза

Осложнения в периоперационном периоде после хирургического лечения стенозов ВСА

Количество сердечно-сосудистых осложнений в обеих группах было практически одинаковым. Однако, в виду малой численности неблагоприятных событий, использовали для сравнения комбинированную конечную точку, включающую инфаркт миокарда+ ТИА+ инсульт+ летальный исход.

Частота комбинированной конечной точки в периоперационном периоде в группе КС+АКШ составила 5,7%, в группе КЭАЭ+АКШ-6,0%, в группе КС+ЧТКА 5,0%, т.е. также была сопоставимой (р>0,05). Сравнительная характеристика периоперационных осложнений первого этапа хирургического лечения представлена в таблице 2. Значимые различия между группами были выявлены для такого осложнения, как повреждение миокарда и поражение черепно-мозговых нервов.

Таблица 2

Осложнения оперативного лечения в периоперационном периоде (интраоперационном + раннем послеоперационном периоде

до 30 дней)

осложнение КС +АКШ КЭАЭ+АКШ КС+ ЧТКА Р

п= =52 п= =50 п =80

Инсульт 1 1,9% 1 2,0% 2 2,5% 0,80

ТИА 2 3,8% 1 2,0% 2 2,5% 0,84

Инфаркт миокарда 0 0 1 2,0% 0 0 0,61

Повреждение миокарда 0 0 3 6,0% 0 0 0,02

Впервые выявленный 0 0 1 2,0% 0 0 0,26

пароксизм фибрилляция

предсердии

Повреждение 0 0 5 10,0% 0 0 0,01

черепно-мозговых нервов

Пульсирующая гематома 2 4,0% 0 0 3 3,8% 0,21

Летальность 0 0 0 0 0 0 0

С целью поиска предикторов сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде проводилась оценка статистических связей между, с одной стороны, комбинированной конечной точкой "инсульт+ТИА+инфаркт миокарда + периоперационное повреждение миокарда", рассматриваемой как бинарная переменная, и рядом

14

количественных, порядковых и номинальных признаков, среди которых были: возраст, инсульт >6 мес. давности в анамнезе, инсульт < 6 мес. давности, наличие окклюзии сонной артерии с противоположной оперативному вмешательству стороны, извитость ВСА, осложненные атеросклеротические бляшки в стенозируемых ВСА, Хс ЛПНП, ТГ, ФВ левого желудочка, количество баллов по шкалам ММБЕ и РАВ .

При статистическом анализе выявлено, что риск острых сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде при проведении каротидной эндартерэктомии был выше у пациентов в возрасте старше 67 лет (р=0,006), при наличии окклюзии внутренней сонной артерии с противоположной операционному вмешательству стороны (р=0,02), тяжелой когнитивной дисфункции по шкале РАВ (р=0,006). При выполнении операции каротидного стентирования отмечались высокие риски сердечно-сосудистых осложнений у больных с инсультом в анамнезе давностью до 6 мес. (р=0,004), наличием осложненных АСБ (по данным ТС БЦА) (р=0,01), выраженной извитости ВСА (р=0,01). Для количественной

характеристики обнаруженных эффектов были рассчитаны значения относительного риска и доверительные интервалы (таблица 3).

Таким образом, наличие связей между наступлением послеоперационных сердечнососудистых осложнений и рядом изученных исходных клинических характеристик больных позволяет полагать, что эти характеристики (факторы) могут являться предикторами неблагоприятных исходов для соответствующего варианта хирургического вмешательства на сонных артериях у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Таблица 3

Значения относительного риска развития ранних ССО

Относительный риск 95% ДИ

Контралатеральная окклюзия ВСА 7,3 1,9-28,4

РАВ <15 9,7 1,2-76,6

Возраст старше 67 лет 15,8 2,0-122,6

Инсульт < бмес 9,7 2,4-39,3

Извитость ВСА 7,0 1,7-29,2

Осложненные атеросклеротические бляшки 8,25 2,1-32,3

Динамика пейропсихического статуса в послеоперационном периоде

Контроль когнитивных функций проводился через 1-2 мес. (медиана наблюдения составила 1,8 мес.) после каротидной реваскуляризации (при обследовании перед вторым этапом оперативного лечения).

Положительная динамика наблюдалась, в основном за счет уменьшения доли легких когнитивных нарушений, деменции легкой степени по шкале MMSE (р<0,05) и умеренных когнитивных расстройств по шкале FAB. Количество больных с тяжелой деменцией (согласно шкале MMSE) и тяжелыми когнитивными расстройствами (по шкале FAB), осталось практически неизмененным. Все пациенты были ориентированы во времени и месте.

В кардиологическом статусе - без существенной динамики.

Клинико- инструментальная характеристика групп пациентов и осложнения в периоперационном периоде после хирургического лечения с целью реваскуляризации миокарда

Из таблицы 4 следует, что группы не отличались по частоте возникновения таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт и ТИА (р>0,05), что говорит о сопоставимой безопасности данных методов оперативного лечения мультифокального атеросклероза.

Таблица 4

Осложнения в периоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования

Группа КС+АКШ КАЭ+АКШ КС+ЧТКА р

— (п=52) (п=50) (п=80)

—осложнение

Постгипоксическая 7,6% (4) 6,0% (3) 0 0,05

энцефалопатия

Инсульт 1,9% (1) 2,0% (1) 0 0,45

ТИА 0 2,0% (1) 2,5% (2) 0,69

Инфаркт миокарда 4,1% (2) 4,0% (2) 2,5% (2) 0,87

повреждение миокарда 7,7% (4) 8,0% (4) 3,9% (3) 0,52

Впервые возникшая 7,7% (4) 4,0% (2) 0 0,05

фибрилляция предсердий

Желудочковая тахикардия 0 2,0% (1) 2,5% (2) 0,53

Пульсирующая гематома 0 0 1,3% (1) 0,52

Летальный исход 1,9% (1) 0 0 0,29

Однако, в группах пациентов, которые подвергались открытому хирургическому вмешательству, течение послеоперационного периода у 7 человек осложнилось развитием острой энцефалопатии, что удлинило продолжительность госпитализации и реабилитации больных, в то время как в группе коронарного стентирования этого

осложнения не было.

Положительный клинический эффект операции отмечен у большинства прооперированных больных.

На фоне реваскуляризации миокарда наблюдалось статистически значимое улучшение контрактильной способности миокарда, кинетики левого желудочка, уменьшение доли пациентов со стенокардией, снижение функционального класса ХСН, независимо от метода хирургического лечения.

Осложнения в отдаленном периоде после оперативного лечения мультифокального атеросклероза

Отдаленные результаты в группе КС+АКШ были оценены у 96,1% пациента (50 больных) при медиане длительности наблюдения 38 месяцев, в группе КЭАЭ + АКШ у 96,0 % пациента (50 больных) - 38,5 мес., в группе КС+ЧТКА у 96,3 % пациентов (77 больных) -24,5 мес. Четверо пациентов выбыли из исследования в связи с проживанием в отдаленных районах края, а также по семейным обстоятельствам. Двое пациентов умерло: в одном случае в раннем послеоперационном периоде после АКШ диагностирован передний распространенный (^-позитивный инфаркт миокарда, прогрессирование сердечно- сосудистой недостаточности, во втором -причиной смерти стал ишемический инсульт, случившийся через 40 мес. наблюдения после 2 этапа хирургического лечения. Посмертные диагнозы в обоих случаях подтверждены данными медицинской документации (данные истории болезни в случае летального исхода во время госпитализации в ЦГХ, справка о смерти - при летальном исходе в отдаленный послеоперационный период).

Оценивалась приверженность к приему назначенных препаратов. Была выявлена общая тенденция к снижению комплаентности в отношении приема гипотензивных препаратов и статинов в сравнении с данными обследования перед 2 этапом хирургического лечения. Однако, статистической значимости достигли только различия в частоте приема статинов.

Динамика неврологического статуса

В обеих группах отмечено улучшение показателей у пациентов, которые перенесли инсульт до операции: наблюдался регресс очаговой неврологической симптоматики и у 10 из 45 пациентов вернулась способность выполнять все повседневные обычные обязанности.

При сравнении результатов нейропсихологических тестов в сроки через 1-2 мес. после реваскуляризации головного мозга и в отдаленный послеоперационный период не было выявлено существенных изменений при оценке динамики когнитивного статуса.

Динамика тяжести кардиологического состояния больных

В каждой из групп после операции отмечалось уменьшение ФК стенокардии и ХСН (р<0,001).

У большинства - 70,3% (123 из 177) стенокардии не было. I, II и III ф.кл. диагностирован у 14,8% (26), 8,0% (14) и 6,9% (12) пациентов, соответственно. Это имело отражение и в улучшении показателей ЭХО-КС, ВЭМ.

Частота инфаркта миокарда, инсульта, летального исхода, рассматриваемых по отдельности, между группами существенно не отличалась (таблица 5), однако количество наблюдений слишком мало, чтобы сделать вывод о сопоставимости результатов. Поэтому мы использовали комбинированную конечную точку (инсульт+ ТИА + инфаркт миокарда + повторная реваскуляризация + летальный исход), обозначенную как ССО (сердечно-сосудистое осложнение)

При построении кривых выживаемости Каплана - Мейера определено, что время до наступления первого ССО было статистически значимо меньше в группе пациентов, которым реваскуляризация каротидного бассейна проводилась методом каротидного стентирования (КС+АКШ и КС+ЧТКА), р=0,03 (рисунок 1).

Медиана длительности наблюдения в группе КЭАЭ 30 мес., в группе КС - 26,4 мес.

В ходе дальнейшего анализа выявлено, что данные результаты преимущественно обусловлены более высокой частотой случаев повторной реваскуляризации миокарда в связи с рецидивом стенокардии в группе пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное хирургическое лечение атеросклероза обоих артериальных бассейнов, р=0,01 (рисунок 2).

18

Таблица 5

Общее количество и спектр осложнений в отдаленном послеоперацонном периоде _

Группа ^^^ КС+АКШ КЭАЭ+АКШ КС+ЧТКА Р

Осложнение (п=50) (п=48) (п=77)

Большой инсульт 2,0% (1) 4,2 % (2) 1,3% (1) 0,58

Малый инсульт 2,0% (1) 4,2% (2) 3,9% (3) 0,80

ТИА 6,0% (3) 2,1% (1) 2,6% (2) 0,48

Инфаркт миокарда 4,0% (2) 2,1% (1) 3,9% (3) 0,83

Рецидив стенокардии 14,0% (7) 12,5% (6) 29,8 (23) 0,026

Впервые возникшая фибрилляция предсердий 2,0% (1) 2,1% (2) 2,6% (2) 0,8

Повторная реваскуляризация миокарда 4,0% (2) 2,1% (2) 23,3% (18) 0,0008

Повторная реваскуляризация головного мозга 6,0% (3) 4,2 % (2) 6,5% (5) 0,85

[Летальный исход 0 1 2,1 %(1) 0 0,27

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 . кСт

Типе КЭЭ

Рисунок I - Интервал времени до возникновения первого ССО в группах кароптдного стентирования и каротидной эндартерэктомии (мес.).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

p=0,01

о

0,5 -■0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

- КСт+АКШ

КЭЭ+АКШ КСт+Ст

Рисунок 2- Интервал времени до возникновения первого С.СО в трех группах, различающихся методами реваскуляризации двух сосудистых бассейнов (мес.)

Возобновление клиники стенокардии в 14 случаях было вызвано прогрессированием атеросклероза коронарных артерий и в 9 -развитием рестеноза в месте ранее имплантированного стента.

Проверялась гипотеза о связи рецидива стенокардии с курением, наличием диабета, уровнем общего холестерина и липидных фракций.

Наиболее сильная связь обнаружена между наступлением рецидива стенокардии напряжения за счет прогрессирования коронарного атеросклероза и повышенным отношением Хс-не-ЛПВП/Хс-ЛПВП (р=0,01). Кроме того, связь обнаружена с наличием сахарного диабета (р=0,05) и низкой комплаентностью в отношении приема статинов (р=0,03).

Повторная реваскуляризации каротидного бассейна потребовалась равному количеству пациентов, принимавших участие в исследовании, независимо от метода оперативного лечения стенозов ВСА.

выводы

1. У трети пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, имеются сопутствующие гемодинамически значимые стенозы внутренних сонных артерий, 68% из которых асимптомны. Большинство пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий имеют множественные гемодинамически значимые стенозы в обоих сосудистых бассейнах.

2. Суммарная частота периоперационных осложнений выше при каротидной эндартерэктомии по сравнению со стентированием за счет повреждения черепно-мозговых нервов, однако по частоте периоперационных сердечно-сосудистых осложнений безопасность этих двух вариантов вмешательств сопоставима.

3. Предикторами острых сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде каротидной эндартерэктомии могут являться: возраст >67 лет, окклюзия сонной артерии с противоположной оперативному вмешательству стороны, тяжелая когнитивная дисфункция по шкале РАВ, а для операции каротидного стентирования - инсульт в анамнезе давностью < 6 мес., наличие осложненных атеросклеротических бляшек, извитость внутренней сонной артерии.

4. Частота сердечно-сосудистых осложнений (комбинированная конечная точка: инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, необходимость повторной реваскуляризации, смерть от сердечно-сосудистых причин) в отдаленный период (до 4 лет) после вмешательства при каротидной эндартерэктомии и каротидном стентировании существенно не отличается.

5. Сердечно-сосудистые осложнения в отдаленном периоде после комбинированного хирургического лечения раньше наступают в группе больных, которым в качестве метода реваскуляризации обоих сосудистых бассейнов проводилось стентирование.

6. У пациентов, которым выполняется стентирование коронарного и каротидного бассейнов, при возникновении в отдаленном периоде рецидива стенокардии напряжения за счет прогрессирования коронарного атеросклероза, обнаруживается повышенное отношение Хс-неЛПВП/Хс-ЛПВП, высокая частота сахарного диабета и низкая комплаентность в отношении приема статинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выявление сочетанного гемодинамически значимого поражения коронарных и внутренних сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца требует дифференцированного подхода к выбору тактики ведения, при котором должен учитываться возраст больного, наличие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, когнитивный статус, анатомические особенности каротидных артерий, наличие атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии с противоположной стороны.

2. Проведение каротидной эндартерэктомии предпочтительнее у пациентов с ИБС и сочетанным стенозом внутренних сонных артерий не старше 67 лет, при отсутствии поражения каротидной артерии с противоположной хирургическому вмешательству стороны и выраженного когнитивного дефицита по шкале FAB.

3. Стентированию внутренних сонных артерий следует отдавать предпочтение у пациентов, не имеющих выраженной извитости каротидных артерий, осложненных атеросклеротических бляшек и анамнеза инсульта давностью до 6 месяцев.

4. В качестве показателя, наиболее тесно связанного с риском наступления рецидива стенокардии вследствие прогрессирования коронарного атеросклероза у больных з отдаленном периоде после комбинированного хирургического лечения атеросклероза коронарного и каротидного бассейнов методом стентирования, целесообразно использовать соотношение Хс не-ЛПВП/Хс-ЛПВП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Авилова М.В. Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов / М.В. Авилова, Е.Д. Космачева // Креативная кардиология - 2013. - №1. - С. 5-13.

2. Авилова М.В. Непосредственные результаты хирургической коррекции стенозов внутренней сонной артерии у больных с мультифокальным атеросклерозом / М.В. Авилова, Е.Д.Космачева, К.О. Барбухатти [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 5 (140). - С. 16-21.

3. Колотовкин И.В. Алгоритм обследования пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза / М.В. Авилова, И.В. Колотовкин, К.О. Барбухатти [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 8 (142). - С. 29-32.

4. Авилова М.В. Влияет ли характер вмешательства на сонных артериях на риск периоперационных осложнений у больных с мультифокальным атеросклерозом? / М.В.Авилова, Е.Д. Космачева, В.К. Зафираки // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -Москва.- 2012.-С. 106.

5. Авилова М.В. Изменения когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом на фоне хирургической коррекции каротидных стенозов / М.В. Авилова, Е.Д. Космачева, Е.В. Гордеева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва.- 2013. - С. 146.

6. Авилова М.В. Когнитивная дисфункция у пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий / М.В. Авилова, Е.Д. Космачева // Тез. докл. IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XX ежегодной научно- практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень.- 2013. - С. 17-18.

7. Авилова М.В. Динамика нейропсихического статуса у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий на фоне оперативного лечения / М.В.Авилова, Е.Д. Космачева // Тез.докл. к 1-му международному образовательному форуму «Российские Дни Сердца», Российский кардиологический журнал»,-Москва,- 2013,-С. 19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NYHA Нью-йоркская классификация функционального

класса сердечной недостаточности

FAB Mini-Mental State

АГ артериальная гипертония

АКШ аортокоронарное шунтирование

APAII антагонисты рецепторов ангиотензина II

АСБ атеросклеротическая бляшка

БАБ бета-адреноблокаторы

БЦА брахиоцефальные артерии

ВСА внутренняя сонная артерия

ВЭМ велоэргометрия

ДП двойное произведение

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ коронароангиография

КС каротидное стентирование

КТГМ Компьютерная томография головного мозга

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

иАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛКА левая коронарная артерия

МКШ маммарокоронарное шунтирование

ПНА передняя нисходящая артерия

ОХ общий холестерин

сд сахарный диабет

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ТФН толерантность к физической нагрузке

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ХС ЛПВП холестерин липропротидов высокой плотности

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС-не- холестерин, не связанный с холестерином

ЛПВП липопротеидов низкой плотности

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная

ангиопластика

ЭКГ электрокардиография

эхо-кг эхокардиография

Сдано в набор 26.10.2014. Подписано в печать 26.10.2014. Формат 30x42 1А . Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 115.

Отпечатано с готового оригинал- макета в типографии АСВ Полиграфия г. Краснодар, ул. 40-летия Победы, д. 10.