Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка непосредственного и отдаленного сердечно-сосудистого риска, сопряженного с коронарным шунтированием больных ИБС

На правах рукописи ВЯТЧИНИНА Светлана Владимировна

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И ОТДАЛЕННОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА, СОПРЯЖЕННОГО С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ БОЛЬНЫХ ИБС

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР ¿012

Тюмень-2012

005019645

005019645

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, д. м. н„ профессор, зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВГТО «Тюменская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

д. м. н„ профессор, зав. кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России Сергей Михайлович Кляшев

д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России Ольга Георгиевна Смоленская Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2012г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (625023. г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальным направлением современной кардиологии является разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [Чазов Е. И., 2011, Шально-ва С. А., 2011, Green S. et al., 2008]. В Российской Федерации в 2010 году сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [Боке-рияЛ. А. и соавт., 2011]. Важно отметить, что смертность, обусловленная ИБС, составляет 56,8% от общего числа смертей, вызванных патологией системы кровообращения. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так, в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 миллиардов долларов, причем в эту огромную сумму не включены ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвали-дизации, а расходы на хирургическую реваскуляризации миокарда составляют ежегодно около 10 миллиардов долларов [Mills N. et al, 2007].

Консервативная терапия эффективна лишь у части больных ИБС, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенозирующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией ЛЖ, стенокардии напряжения III-IV<PK на фоне максимальной антиангинальной терапии выбор тактики осуществляется в пользу хирургических методов лечения.

Коронарное шунтирование (Kill) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработаны тактика и техника проведения подобных операций. Однако вплоть до настоящего времени проблема осложнений, возникающих после этой операции, стоит достаточно остро. Наиболее часто встречающимися являются пе-риоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной дисфункции и различных аритмий [Бокерия Л. А., 2011, Pegg Т. et al., 2006]. Следует отметить, что проблема диагностики периоперационного ИМ стоит достаточно остро. В настоящее время существуют международные рекомендации по ИМ (2007), американские рекомендации по КШ (2011), в которых описаны критерии периоперационного ИМ. Однако авторы рекомендаций отмечают условность предлагаемых критериев. В руководствах не представлены критерии для диагностики периоперационного ИМ, развившегося после сочетанных операций (КШ в сочетании с пластикой или протезированием клапана сердца, КШ в сочетании с эндартерэктомией). Для улучшения ре-

зультатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, их результаты являются достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований. Возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, также увеличивается число сочетанных операций, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации тактики ведения подобных пациентов и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной смертности.

Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов [Shahian Т. et al., 2008]. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ. что и обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования

В процессе трехлетнего проспективного наблюдения выявить предикторы фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Задачи исследования

1. В условиях проспективного наблюдения (3 года) больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений.

2. При динамическом исследовании активности МВ-фракции креатинкина-зы и тропонина Т изучить частоту и выраженность повышения маркеров миокардиального некроза в связи с коронарным шунтированием.

3. Изучить прогностическую значимость повышения МВ-фракции креа-тинкиназы и тропонина Т в течение 3 лет после хирургической реваску-ляризации миокарда.

4. Выделить предикторы развития фатальных исходов и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы уровни повышения МВ-

фракции креатинкиназы (МВ-КК) и тропонина Т (ТнТ) в послеоперационном периоде, а также эндартерэктомия в ходе выполнения КШ [ОР - 3,72 (3,523,92), р<0,05] и артериальная гипертония (АГ) [ОР - 3,6 (3,58-3,62), р<0,05]. Предикторами благоприятного прогноза являются: отсутствие дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер полости >5,6 см) [ОР 0,66-(0,65-0,67), р<0,05], отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 ч после окончания оперативного лечения) [ОР 0,6-(0,59-0,61), р<0,05] и отсутствие инотропной поддержи в раннем послеоперационном периоде (72 ч после завершения операции) [ОР 0,15-(0,14-

0.16), р<0,05]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что диагностически значимыми как для периолерационного ИМ, так и для развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 3 лет, являются значения маркеров, более чем в 5 раз превышающие верхний референсный уровень (ВРУ). Повышенные уровни маркеров некроза миокарда обладают большой прогностической значимостью в отношении как ближайших, так и отдаленных исходов ИБС. В данном исследовании впервые было продемонстрировано, что повышение маркеров в первые 24-72 часа после коронарного шунтирования сохраняет свое прогностическое значение в течение 3 лет.

Практическая значимость исследования

В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность определения МВ-фракции креатинкиназы в первые 48 часов и тропонина Т в первые 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда.

С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной артериальной гипертонией, дилатацией ЛЖ, повышенными уровнями маркеров миокардиального некроза в послеоперационном периоде, а также с развившейся острой сердечной недостаточностью в послеоперационном периоде с потребностью в вазопрес-сорах. По возможности следует ограничить выполнение эндартерэктомии в ходе КШ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В качестве предиктора фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: 5-кратное превышение ВРУ МВ-фракцией креатинкиназы через 24 часа [ОР 7,31-(6,91-7,71), р<0,05] и 48 часов после завершения операции [ОР

5,67-(4,87-6,47), р<0,05], а также 5-кратное превышение ВРУ тропони-ном Т через 24 часа [ОР - 2,2 (1,8-2,6). р<0,05], 48 часов [ОР - 5.67 (4.876,47), р<0.05] и 72 часа [ОР 7,6-(6,4-8,8), р<0.05] после хирургической реваскуляризации миокарда; артериальная гипертония [ОР 3,6-(3,58-3.62), р<0.05]. Предикторами благоприятного прогноза являются: отсутствие потребности в вазопрессорах в раннем послеоперационном периоде (72 часа) [ОР 0.15 - (0.14-0.16). р<0,05]: отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 часа) [ОР 0,6-(0,598-0.602). р<0,05]. 2. Предикторами наступления фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: эндартерэктомия в ходе выполнения КШ [ОР-3,72 (3.52-3,92, р<0,05]; 5-кратное превышение ВРУ МВ-фракцией креатинкиназы через 24 часа [ОР-1,5 (1,3-1,7), р<0,05] и 48 часов [ОР 4,12-(3,52-4,72), р<0,05] после завершения операции, а также 5-кратное превышение ВРУ тропонином Т через 24 часа [ОР-1,3 (1.08-1.8). р<0,05], 48 часов [ОР-1.42 (1,02-1.82), р<0,05] и 72 часа [ОР 2,9-(2.2-3,6). р<0.05] после хирургической реваскуляризации миокарда. Предиктором благоприятного прогноза является отсутствие дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер полости >5.6 см) [ОР-О.66 (0,650.67), р<0.05].

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кар-диохирургического отделений Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень, ул. Котовско-го, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская. 54).

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), на конференции молодых кардиологов и кардиохирургов ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень, 2009), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009). Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась 27 февраля 2012 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсопразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 32 таблицы, 15 рисунков. Библиографический указатель включает 223 источника (28 отечественных и 195 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования

Предметом данного исследования явились 120 больных, котором было выполнено коронарное шунтирование на базе отделения кардиохирургии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». Критериями включения в исследование являлось наличие у больных ИБС показаний к хирургической реваскуляризации миокарда. В качестве критериев исключения были выбраны следующие состояния: острый ИМ, сердечная недостаточность IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, острое воспалительное заболевание или известные злокачественные новообразования и другие соматические заболевания с неблагоприятным прогнозом.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам выполнялась совокупность лабораторных и инструментальных методов обследования, включающая клинический минимум, дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных и почечных артерий, трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ), селективную коронароангиографию (КАГ), по показаниям - левую вентри-кулографию, ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, щитовидной железы. Операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 100% пациентов. В динамике проводился контроль лабораторных показателей, данных электро- и эхокардиографии, определялись значения маркеров некроза миокарда (МВ-КЬС и ТнТ через 24, 48 и 72 часа после операции), оценивалась частота фатальных исходов и нефатальных кардиоваскулярных событий. Проспективное наблюдение продолжалось в течение 3 лет. Протокол исследования отражен на рис.1.

В качестве конечных точек были выбраны случаи нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений: фатальные ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности, нефатальные сердечно-сосудистые события - ИМ и ОНМК. Поиск предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений проводили по двум композитным точкам: 1) фатальные ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности; 2) фатальные (ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности) и нефатальные сердечно-сосудистые события - ИМ и ОНМК. Пери-процедурный ИМ и спонтанный ИМ в процессе проспективного наблюдения

диагностировались, руководствуясь общепринятыми рекомендациями [К. Thygesen et al on behalf of the Joint ES К/ACCF/ AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Miocardial infarction. 2007].

Рис. 1. Протокол исследования

Специальные методы исследования

Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппарате «CardioCollect 12» (DelMar Reynolds Medical, Великобритания). Исследование проводилось на скорости 25 мм/с в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости и локализации ишемических изменений миокарда. Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении и в динамике. Эхокардиографическое и допплерографическое исследования проводились с помощью ультразвуковой системы «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) по методикам, рекомендованным Американской эхокардиографической ассоциацией в стандартных позициях парастернальным и апикальным доступами. Исследование проводили перед операцией и на 7-8 сутки в послеоперационном периоде. Определяли размеры и объёмы полостей сердца, толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочко-

вой перегородки, фракция выброса (ФВ) ЛЖ (по Teichholz), наличие зон ги-по- и акинезии, наличие аневризмы и тромбов в полостях сердца, также оценивались состояние клапанного аппарата и диастолическая функция ЛЖ. При неудовлетворительной визуализации с использованием трансторакального доступа применялся чреспищеводный доступ.

Ангиография выполнялась с помощью ангиографической установки «OMEGA KS 60» (США) по методу М. Judkins: трансфеморальным доступом пунктировалась бедренная артерия, затем последовательно катетеризировались левая и правая коронарные артерии и выполнялась многопроекционная ангиография. При наличии аневризмы ЛЖ дополнительно проводилась вен-трикулография. В зависимости от характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла принималось решение о хирургической тактике и объеме оперативного вмешательства. Исследование МВ-КК проводилось иммунологическим методом на биохимическом анализаторе «SYNCHRON СХ Systems» при помощи стандартных наборов реактивов «SYNCHRON Systems». Кровь центрифугировали в течение 10 минут на центрифуге при частоте оборота ротора 2000 в минуту. Для исследования забирали сыворотку крови. Нормальные значения МВ-КК при 37 °С - до 25Ед/л. Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате «Cardiac reader» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) с использованием стандартных тест-полосок «CARDIAC Т quantitative» с измеряемым диапазоном 0,1-2 нг/мл. Для анализа производился забор цельной венозной крови. В качестве антикоагулянта использовался гепарин в соотношении 1:9.

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA 6.0. При создании базы данных применялся редактор электронных таблиц MS Excel 7.0 (MS Office XP Professional). Предварительно оценивалось соответствие выборки параметрам нормального распределения (х1 критерий Пирсона). Тестирование параметров распределения полученной переменной нормальному, равномерному распределению проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. В зависимости от типа распределения применялись параметрические или непараметрические методы статистического анализа. С помощью методов описательной статистики вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от средней величины. Результаты представлены как M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Достоверность различия средних значений показателей определяли с помощью t-критерий Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок. Качественные порядковые и непрерывные количественные признаки, параметры распределения которых отличались от нормального, описывали с помощью центральной тенденции и дисперсии. Результаты представлены как Me (25; 75%). В зависимости от параметров распределения, при сравнении протяженных переменных использовали двухвыборочный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни (при сравнении количественных признаков), или метод сравнения процентов с поправкой Иетса

(при сравнении качественных признаков). Поиск предикторов проводили с помощью метода логистической регрессии с пошаговым отбором значимых признаков (Forward Wald) при 95% доверительном интервале. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных

Всего в исследование было включено 120 больных ИБС, 104 (87%) из которых были мужского, а 16 (13%) - женского пола. Возраст пациентов в среднем составлял 56+7,3 лет. Старше 70 лет было 3 (2,5%) пациента. Длительность клиники стенокардии в среднем составляла I2±3,2 (I: 27) лет. У всех пациентов имелась стенокардия II-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. II ФК стенокардии был диагностирован у 25 (21%), III ФК - у 88 (73%), и IV ФК - у 7 (6%) больных. ИМ в прошлом перенесли 89 (74%) пациента. Постинфарктная аневризма сформировалась у 13 (14,6%) человек. Чрескожные коронарные вмешательства ранее проводились 14 (12%) пациентам. Операция КШ ни одному из включенных в исследование ранее не выполнялась. Пациенты с I функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточности составляли 2%, II ФК - 40%. III ФК - 60% по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца. Сопутствующая АГ зарегистрирована у 103 (86%) человек. Хроническая обструктивная болезнь легких в анамнезе была отмечена у 13 (11%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - у 5 (4%). облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 9 (7,5%) пациентов. Наличие сахарного диабета в анамнезе было отмечено у 15 (12,5%) больных.

Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 29.5±4.70 кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточного веса у большинства пациентов. ИМТ более 30 кг/м2 наблюдался у 52 (43%) лиц.

Курили (в прошлом или настоящем) 90 (75%) человек. Гиперхолестери-немия (уровень общего холестерина сыворотки >4,5 ммоль/л) была обнаружена у 61 (51%) пациентов.

При проведении ЭХО-КГ величина ФВЛЖ колебалась от 30% до 78%, в среднем составила 55,6±8.65%. 1 больной имел ФВЛЖ менее 40%. Аневризма ЛЖ была выявлена у 13 (11%) обследуемых. Дилатация полости левого предсердия (ЛП) (размер полости более 4.2 см) отмечалась у 59 (40%) обследуемых, дилатация полости ЛЖ (размер полости более 5,6 см) у 57 больных (47.5%).

До поступления в стационар постоянную лекарственную терапию получали 120 пациентов (100%). Из них ß-адреноблокаторы получали 104 (86.7%) человека. иАПФ/АРА - 81 (67,5%) больных, статины - 67 (55,8%) пациентов. Антиагреганты принимали 105 человек, включенных в исследование, из них: ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сутки - 100 (95.2%) пациентов, клопидогрел - 4 (3.8%) больных, комбинированную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) - 1 (0,95%) пациент. Следует отметить, что

прием клопидогреля прекращался, как минимум, за 7 дней до предстоящей операции, ацетилсалициловой кислоты - за 5 дней.

По данным КАГ, у 104 (87%) пациентов встречался правый, у 9 (7,5%) -левый, и у 7 (6%) - сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Однососудистое поражение коронарного русла по данным КАГ зарегистрировано у 7 (5,8%), многососудистое - у 103 (94%) лиц. Стенозы в 5 коронарных артериях отмечались у одного больного (0,8%). Наиболее часто регистрировалось поражение 3-х артерий, такое количество измененных сосудов наблюдалось у 49 (41%) больных. При распределении выявленных изменений в зависимости от их локализации оказалось, что в передней нисходящей артерии (Г1НА) поражения встречались в 115 (96%) случаев, в правой коронарной артерии (ПКА)(включая задне-боковую и заднюю межжелудочковую ветви) в 99 (82,5%), сужения в системе огибающей артерии (ОА) регистрировались в 86 (72%) случаев, изменения в ветви тупого края (ВТК) были выявлены у 26 (22%) пациентов, в диагональной артерии (ДА) - у 25 (21%), в ин-термедиарной (ИМА) - у 9 (7,5%) человек. Атеросклеротические изменения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) определялись у 33 пациентов (27,5%), при этом стеноз более 50% имелся у 26 больных (22%). Морфологически преобладали тяжелые поражения коронарного русла (рис.2).

ствол ЛКА I

51,6%

70% Ьб,7%

Рис. 2. Ангиографическая картина пациентов

Операция КШ выполнялась в условиях искусственного кровообращения с использованием кардиоплегических растворов. Для шунтирования ПНА использовалась левая внутренняя грудная артерия в 105 (87,5%) случае. У 10 (8%) пациентов ввиду ряда анатомических особенностей ПНА была шунтирована с помощью вены. Обе внутренние грудные артерии были использованы в 1 случае (0,8%). Для шунтирования остальных коронарных артерий использовались лучевые артерии (7 (6%) случаев) и ауговены. Среднее количество шунтов на одного пациента составило 2,8±0,83. При диффузных изменениях в дистальном русле 10(8%) пациентам, наряду с имплантацией шунтов, выполнялась эндартерэктомия из этих участков. Операция КШ в сочетании с пластикой ЛЖ (при наличии постинфарктных аневризм) по М. Cooley или V. Dor выполнялась 7 (6%) больным. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативного вмешательства

Вид оперативного вмешательства Количество пациентов,%

Маммарокоронарное шунтирование 9 (7,5)

Аорто-маммарокоронарное шунтирование 111 (92.5)

Коронарное шунтирование в сочетании с эндартерэк-томией 10(8)

Коронарное шунтирование и протезирование аортального/митрального клапана 7(6)

Коронарное шунтирование, линейная/эндовентри-кулярная пластика ЛЖ и тромбэктомия 8(7)

Длительность ИК составила в среднем 90.1+24.21 минут. Среднее время пережатия аорты составило 51.4±18,22 минуты. Продолжительность ИВЛ в среднем составила 17.7±1.92 часов. Длительность ИВЛ более 24 часов была отмечена у 4 (3%) больных. Средний объем кровопотери в течение первых суток составил 162 ± 39 мл. С целью стабилизации гемодинамики вазопрес-соры использовались у 56 пациентов (47%).

В послеоперационном периоде всем пациентам исследовались уровни МВ-КК и ТнТ через 24, 48 и 72 часов после операции. Динамика маркеров представлена на рисунках 3 и 4.

через 6 ч

через 12 ч

через 24 ч

через 48 ч

через 72 ч

Рис. 3. Значения МВ-фракции креатинкиназы в послеоперационном периоде: I) норма: 2) 1-2 нормы; 3) 2-3 нормы: 4) 3-5 норм; 5) 5-10 норм; 6) более 10 норм

Рис.4. Значения тропонина Т в послеоперационном периоде: 1) норма: 2) 1-2 нормы: 3) 2-3 нормы: 4) 3-5 норм: 5) 5-10 норм; 6) более 10 норм

В период наблюдения были зарегистрированы 16 (13,3%) периопераци-онных С?-ИМ. из них 12-нижних (10%). I-боковой (0.8%), 3-циркулярных (2.5%) и в 2 случаях (12.5%) течение ИМ имело рецидивирующий характер (рис. 5).

^ нижний ИМ

боковой ИМ

■ циркулярное поражение миокарда

через 6 ч через 12 ч чеез 24 ч через 48 ч через 72 ч

Рис. 5. Локализация периоперационного <3-ИМ

В ближайшем послеоперационном периоде (3-й сутки) умер 1 (0,8%) пациент. Причиной смерти явилось развитие интраоперационного циркулярного ИМ. Из нефатальных осложнений также отмечено развитие фибрилляции предсердий у 18 (15%). ОНМК у I (0.8%), острого психоза у 3 (2.5%). пнев-могидроторакса у 1 (0.8%) и желудочно-кишечного кровотечения у 2 (1,6%) пациентов.

Проспективное наблюдение пациентов продолжалось с 2008 по 2010 годы. Окончили исследования 120 больных. За период наблюдения (3 года) умерло 12 пациентов, причиной смерти одного из которых явилась ТЭЛА. В сердечно-сосудистых событий умерло 11 из 120 (9,2%) больных. Смерть в результате острого ИМ наступила в 5 (4,2%) случаях. Причиной смерти 4-х пациентов (3,3%) явилась острая сердечная недостаточность. Также зарегистрирована 1 внезапная сердечная смерть и 1 летальный исход вследствие ОНМК. Нефатальный ИМ был зарегистрирован у 20 (16,7%) больных (включая периоперационные). Нефатальные ОНМК были отмечены у 4 (3,3%) больных. В соответствии с поставленными задачами пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия того или иного осложнения или летального исхода.

Выявление предикторов фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений

В качестве конечных точек были выбраны случаи нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений: фатальные ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности, нефатальные сердечно-сосудистые события - ИМ и ОНМК. Поиск предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений проводили по двум композитным точкам: 1) фатальные ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности; 2) фатальные (ИМ и ОНМК, внезапная смерть, смерть вследствие острой сердечной недостаточности) и нефатальные сердечно-сосудистые события - ИМ и ОНМК. Общее число сердечно-сосудистых осложнений составило 35. В их число вошли 11 летальных исходов в ближайшем и отдаленном периодах (4 - вследствие острой сердечной недостаточности, 5 - вследствие фатального ИМ, 1 случай внезапной смерти, 1 по причине ОНМК), 16 нефатальных периоперационных ИМ, а также 4 нефатальных ИМ и 4 инсульта в отдаленном периоде.

Первоначально проводился сравнительный анализ клинико-анамнестических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, учитывались особенности хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода. В результате одно-факторного регрессионного анализа данных были выбраны показатели с уровнем значимости р<0,05, ассоциированные с возникновением кардиовас-кулярных событий. Были выявлены следующие показатели: гипертония, ожирение, курение, дилатация ЛЖ, эндартерэктомия, 5-кратное превышение ВРУ МВ-КК через 24 и 48 часов после завершения операции, а также 5-кратное превышение ВРУ ТнТ через 24, 48 и 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда.

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования следующие факторы: эндартерэктомия, 5-кратное превышение ВРУ МВ-КК через

24 и 48 часов после завершения операции, а также 5-кратное превышение ВРУ ТнТ через 24. 48 и 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда. Предиктором благоприятного прогноза является отсутствие дилатации ЛЖ (табл. 2).

Таблица 2

Предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования

Признак Wald OP Р

Отсутствие дилатации левого желудочка 1.188 0.66 (0.65-0.67) <0.05

Эндартерэктомия 7.846 3.72 (3,52-3,92) 0.028

5-кратное превышение МВ-КК через 24 часа 12.565 1,5(1.3-1,7) <0.05

5-кратное превышение МВ-КК через 48часа 2,476 4.12 (3,52-4.72) <0.05

5-кратное превышение ТнТ через 24 часа 3,094 1.3 (1,08-1.8) <0.05

5-кратное превышение ТнТ через 48 часов 2,3 1,42(1,02-1,82) <0.05

5-кратное превышение ТнТ через 72 часа 4.752 2,9 (2.2-3.6) <0.05

Примечание. Wald - статистика Bat да; ОР - относительный риск: р - уровень статистической значимости.

Выявление предикторов развития фатальных кардиоваскулярных событий

В результате однофакторного регрессионного анализа клинико-анамнестических. лабораторных, инструментальных показателей, особенностей течения операции и послеоперационного периода в этих двух группах были выбраны показатели с уровнем значимости р<0.05, ассоциированные с возникновением послеоперационной летальности. Ими оказались: время ИК более 100 мин. длительность ИВЛ более 24 часов. ЛГ в анамнезе, применение вазопрессоров и острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде KLL1 (72 часа). 5-кратное превышение ВРУ МВ-КК через 24 и 48 часов после завершения операции, а также 5-кратное превышение ВРУ ТнТ через 24.48 и 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда.

Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве предикторов периоперационной и послеоперационной летальности вследствие сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования 8 факторов. Данные предикторы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Предикторы фатальных кардиоваскулярных событий в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования

Признак Wald ОР Р

Артериальная гипертония 3,631 3,6 (3,58-3,62)

Отсутствие потребности в вазопрессорах 5,835 0,15(0,14-0,16) <0,05

Отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 часа) 16,263 0,6 (0,59-0,61) <0,05

5-кратное превышение МВ-КК через 24 часа 9,401 7,31 (6,91-7,71) <0,05

5-кратное превышение МВ-КК через 48часов 4,846 5,67 (4,87-6,47) <0,05

5-кратное превышение ТнТ через 24 часа 1,425 2,2(1,8-2,6) <0,05

5-кратное превышение ТнТ через 48 часов 4,846 5,67 (4,87-6,47) <0,05

5-кратное превышение ТнТ через 72 часа 6,624 7,6 (6,4-8,8) <0,05

Примечание. Wald - статистика Валда; ОР - относительный риск; р - уровень статистической значимости.

Суммарно фатальные, фатальные и нефатальные сердечно-сосудитые осложнения по данным проспективного трехлетего наблюдения представлены на рисунке 6.

Анализируя взаимосвязь наличия или отсутствия 5-кратно повышенного уровня МВ-КК и ТнТ после хирургической реваскуляризации миокарда и возникновения летальных исходов, выявлено, что при повышении данных маркеров миокардиального некроза более 5 лабораторных норм возрастает частота всех кардиоваскулярных событий на протяжении 3 лет наблюдения (рис. 7,8).

Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что наличие АГ в анамнезе, эндартерэктомия в процессе выполнения оперативного лечения, а также 5-кратное превышение ВРУ МВ-фракцией креатинкиназы через 24 и 48, часов, 5-кратное превышение ВРУ тропонином Т через 24, 48 и 72 часа после хирургической реваскуляризации миокарда являются неблагоприятными прогностическими факторами и позволяют отнести данные категории пациентов к группе повышенного риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение 3-х лет после перенесенного коронарного шунтирования.

<;.со н.х

месяцы

,—: -----------1

Г"Г ' 4

„..^—;—

,____г

- , ?

'^эгзтьны* ССО н^флтччк-ныс СГО

Рис. 6. График функции кумулятивного риска (Каплана-Мейера) фатальных. фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, трехлетнее наблюдение

Функция риска

0.5-

0,4-

о

Л X 1» *

£ 5. е-Н 5 ¿Г 1 Г —1 р<0,05

0.1" 1 1 ! (

ео-

уровень МВ-КК

... 1РУГПЙ с уровнем Мр-

КК>5 норм — (ругпэ с уровнем МВ-' КК..5

I Г.пл .74,00

месяцы

Рис. 7. Выживаемость в зависимости от уровня МВ-КК

-17-

уровень ТиТ

ф>ппа с чрмпш ГнГ>5 норм

ф/ппа с урл«ием ТнГ<5 норм

12,00 24 03

месяцы

Рис. 8. Выживаемость в зависимости от уровня ТнТ

ВЫВОДЫ

1. Среди больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, госпитальная летальность составила 1,7%. Причиной летальных исходов явился инфаркт миокарда. Из нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в 0,8% зарегистрировано ОНМК. Летальность в процессе трехлетнего наблюдения составила 10%. Сердечно-сосудистые осложнения явились причиной летального исхода в 91,7%.

2. Большинство всех кардиоваскулярных осложнений развивались на первом году наблюдения. Фатальные исходы имели место в 4,9% случаев: 1,6% по причине ИМ, 2,5% вследствие острой сердечной недостаточности, 0,8% - вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Нефатальные сердечно-сосудистые осложнения развивались в в 17,4%. Нефатальные ИМ имели место в 15,8%, острые нарушения мозгового кровообращения - в 1,6%.

3. Повышение МВ-КК более 5 лабораторных норм через 24 часа после оперативного вмешательства в 7 раз увеличивает частоту развития летальных исходов [ОР-7,31 (6,91-7,71), р<0,05], в 1,5 раза - частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений [ОР 1,5-(1,3-1,7), р<0,05] на протяжении 3 последующих лет. Повышение МВ-КК свыше 5 лабо-

-18-

раторных норм через 48 часов после оперативного вмешательства в 6 раз увеличивает частоту развития летальных исходов [ОР-5.67 (4.87-6.47), р<0,05], в 4 раза - частоту развития всех карлиоваскулярных событий [ОР-4,120 (3.52-4,72), р<0.05] в течение 3 лет.

4. При повышении ТнТ более чем в 5 раз через 24 часа после хирургической реваскуляризации число летальных исходов возрастает в 2.2 раза [ОР-2,2 (1.8-2.6). р<0.05]. число всех сердечно-сосудистых осложнений -в 1.5 раза в процессе трехлетнего наблюдения [ОР-1.3 (1,08-1.8). р<0.05]. Повышение ТнТ свыше 5 норм через 48 часов после вмешательства в 5.6 раза повышает частоту развития фатальных исходов [ОР- 5.67 (4.87-6.47),р<0.05] ив 1,4 раза [ОР- 1,42 (1,02-1.82). р<0.05] - частоту всех карлиоваскулярных событий. Сохраняющееся 5-кратное повышение ТнТ через 72 часа после операции в 7,6 раза увеличивает частоту развития летальных исходов [ОР- 7,6 (6,4-8,8), р<0.05] и в 3 раза частоту всех сердечно-сосудистых событий [ОР-2,9 (2.2-3.6), р<0,05] на протяжении 3-летнего наблюдения.

5. В качестве предикторов фатальных карлиоваскулярных исходов (смерть вследствие ИМ, острой сердечной недостаточности, развития ОНМК. внезапная смерть) в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицирована артериальная гипертония [ОР-3.6 (3.58-3,62), р<0.05]. Предикторами благоприятного прогноза являются: отсутствие инотропной поддержи в раннем послеоперационном периоде (72 часа после завершения операции) [ОР-О.14 (0,14-0.16), р<0.05], отсутствие острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде (72 часа после окончания оперативного лечения) [ОР-О.6 (0.59-0.61). р<0,05].

6. Предикторами наступления фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицирована эндартерэктомия в ходе выполнения коронарного шунтирования [ОР- 3,72 (3,52-3,92), р=0,028]. Предиктором благоприятного прогноза является отсутствие дилатации левого желудочка (конечно-диастолический размер полости >5.6 см) [ОР-О.66 (0.650.67). р<0.05].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении коронарного шунтирования у больных ИБС необходимо исследовать МВ-фракцига креатинкиназы через 24 и 48 часов после вмешательства, тропонин Т через 24, 48 и 72 часа после оперативного вмешательства.

2. Повышение МВ-фракции креатинкиназы в течение 48 часов и тропонина Т в течение 72 часов более чем в 5 раз после хирургической реваскуляризации миокарда достоверно ухудшает прогноз больных ИБС. перенесших коронарное шунтирование, в течение последующих 3 лет, что

требует повышенного внимания со стороны лечащих врачей к данной категории пациентов.

3. Повышение маркеров миокардиального некроза (MB-фракции креатин-киназы и тропонина Т), не превышающее 5 норм, не оказывает достоверного влияния на прогноз.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Предикторы отдаленных фатальных сердечных осложнений у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование (по данным многолетнего наблюдения) / Арутюнян J1.A., Вятчиннна C.B., Кремнева J1.B., Шалаев C.B. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 9. -С.35-38.*

2. Характеристика течения ишемической болезни сердца и риск сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование/ Вятчиннна C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиул-лина З.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №3. - С. 7-10.*

3. Прогностическое значение повышения фракции MB креатинкиназы и тропонина Т в послеоперационном периоде коронарного шунтирования (по данным трехлетнего наблюдения) / Вятчиннна C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиуллина З.М. // Кардиология. - 2012. - №1. - С.69-73.*

4. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда / Арутюнян Л.А., Вятчиннна C.B., Шалаев C.B. // Тезисы докладов. - Тюмень 2009. - С.26.

5. Наш опыт прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений после операции коронарного шунтирования / Арутюнян Л.А., Вятчиннна C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.71.

6. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов после коронарного шунтирования по данным проспективного наблюдения / Арутюнян Л.А., Вятчиннна C.B., Шалаев C.B. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 15 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10, № 6. - С.76.

7. Значение повышения MB-фракции креатинфосфокиназы после аортоко-ронарного шунтирования при развитии сердечно-сосудистых осложнений в процессе динамического проспективного трехлетнего наблюдения / Вятчиннна C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиуллина З.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2010. - С.70.

8. Влияние артериальной гипертонии и ожирения на развитие сердечнососудистых осложнений у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (по результатам динамического проспективного трехлетнего

-20-

наблюдения) / Вятчинина C.B., Шалаев C.B., Арутюнян J1.A., Сафиул-лина З.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2010. - С.70-71.

9. Прогностическое значение повышения МВ-фракции креатинкиназы после аортокоронарного шунтирования (по данным проспективного трехлетнего наблюдения) / Вятчинина C.B.. Шалаев C.B.. Арутюнян Л.А.. Сафиуллина З.М.// Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - 2011 - приложение №1. - С.21-22.

10. Значение повышения Тропонина Т после аортокоронарного шунтирования при развитии сердечно-сосудистых осложнений в процессе динамического проспективного трехлетнего наблюдения / Вятчинина C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиуллина З.М. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. - 2011 - С.65-66.

11. Влияние артериальной гипертонии на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (по результатам динамического проспективного трехлетнего наблюдения) / Вятчинина C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиуллина З.М. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. - 2011. - С.64-65.

12. Прогностическое значение повышения Тропонина Т после аортокоронарного шунтирования (по данным проспективного трехлетнего наблюдения) / Вятчинина C.B., Шалаев C.B., Арутюнян Л.А., Сафиуллина З.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -20II.-C.60.

* - работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гииертензия

ВТК - ветвь тупого края

ДА - диагональная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМА - интермедиарная артерия

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

кш - коронарное шунтирование

МВ-КК - МВ-фракция креатинкиназы

лж - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОА - огибающая артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ВЯТЧИНИНА Светлана Владимировна

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И ОТДАЛЕННОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА, СОПРЯЖЕННОГО С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ БОЛЬНЫХ ИБС

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2012 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1.0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 987

Типиграфия ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики. 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-21-91. тел./факс (3452) 32-13-86