Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Безболевая ишемия миокарда и ее прогностическая значимость у больных с артериальной гипертонией

На правах рукописи

0030644

СОХИБОВ Рахматуло Гуломович

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА И ЕЁ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007

0 2 АВГ 2007

003064413

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Шарипова Хурсанд Ядгаровна

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор

Асадуллаев Самад Хидаятович

кандидат медицинских наук, доцент Рахимов Зикриё Яхьяевич

Ведущая организация: Таджикский научно - исследовательский институт профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Зашита диссертации состоится " " ШША^2007 года в /¿с - часов на заседании диссертационного совета

Д 737 005 02 при Таджикском государственном медицинском университете им.Абуали ибни Сино (734003, Республики Таджикистан г. Душанбе, пр Рудаки,139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино

Автореферат разослан " ¿яУ" ¿¿/Цб>£г 2007 г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.А. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопрос взаимосвязи между артериальным давлением и коронарной недостаточностью относится к числу наиболее актуальных и сложных вопросов кардиологии

Частота безболевой ишемии миокарда (БИМ), не сопровождающейся эквивалентами стенокардии, недостаточно изучена Наличие БИМ, не сопровождающейся приступами стенокардии, является важной проблемой практического здравоохранения, так как эти больные, как правило, не получают регулярную антиишемическую терапию, а, следовательно, являются группой высокого риска развития тяжелых осложнений Данные литературы о течении и отдаленном прогнозе заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без стенокардии, но с безболевой ишемией миокарда весьма противоречивы Повышенный интерес к этой проблеме объясняется тем, что она, по-видимому, имеет прямое отношение к уровню смертности от ИБС и к вопросам наиболее эффективного и безопасного применения антиангинальных препаратов (Пшеничников И с соавт., 1996, Цай НВ, 1994, Тхинд Б, 2001, Rau-taharju Р М et all ,2001; Byrce А Р. et al, 2002)

Артериальная гипертония (АГ) увеличивает риск смерти от ИБС более чем в три раза Этим объясняется тот факт, что больные с проявлениями ИБС на фоне артериальной гипертонии, даже без перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), представляют группу высокого риска в отношении смертности от сердечно-сосудистых осложнений, причем большой удельный вес имеют случаи внезапной смерти (Верткин A JI. с соавт , 2002; Кондратьев В.В с соавт , 1997, Kannel W.B., 2000, Lampe S С., Whincup Р Н., Wannamethee S G. et all., 2000 и др )

Причинно-следственная взаимосвязь артериальной гипертонии с БИМ в возрастном аспекте является актуальной и малоизученной проблемой практической кардиологии. Недостаточно изучена распространенность БИМ при разной форме артериальной гипертонии, ее течение и прогноз при отсутствии медикаментозной терапии Дискутабельными являются и лечебные подходы при БИМ одни авторы выступают против ее лечения, другие подчеркивают необходимость лечения и считают неблагоприятным про-

гноз при наличии БИМ, т к. иногда первым проявлением болезни может оказаться внезапная смерть.

В связи с вышеизложенным, ранняя диагностика БИМ, определение ее прогностической значимости у больных с артериальной гипертонией в возрастном аспекте представляет особый интерес и может способствовать предотвращению фатальных исходов

Цель исследования. Выявление особенностей возникновения, диагностики, течения и прогностической значимости БИМ у больных с артериальной гипертонией на фоне разной выраженности факторов риска и разных терапевтических подходов.

Задачи исследования

1 Установить особенности диагностики БИМ, взаимосвязь возникновения и течения БИМ с артериальной гипертонией, выраженностью факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и с возрастом;

2 Определить эффективность антиангинальной терапии у больных БИМ в зависимости от формы АГ, наличия ИБС и возраста

3 Установить прогностическую значимость БИМ у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна Впервые путём сопоставления данных ЭКГ-мониторирования, выраженности факторов риска и особенностей возникновения и течения безболевой ишемии миокарда у больных с разной формой артериальной гипертонии, как систолической (ИСАГ), так и систоло-диастолической (СДГ), разработаны лечебно-диагностические подходы, имеющие определяющее значение при суждении о результативности проводимой коронаролитиче-ской и гипотензивной терапии

На основании анализа полученных данных сделан важный научный вывод о том, что у больных с клиническими проявлениями ИБС БИМ наблюдается чаще на фоне артериальной гипертонии, чем при нормальных значениях АД и при этом частота БИМ преобладает над частотой болевой ишемии миокарда.

Установлено, что эпизоды БИМ у больных АГ при отсутствии клинических проявлений ИБС чаще наблюдаются в среднем возрасте (от 45 до 59 лет), тогда как у гипертоников с ИБС - чаще в молодом возрасте (до 45 лет)

При сопоставлении индивидуальных данных, впервые установлена взаимосвязь выраженности факторов риска, вариабельности суточного ритма артериального давления с особенностями течения и исходов БИМ Отмечено, что при наличии синдрома апноэ во сне эпизоды БИМ наблюдаются чаще и имеют неблагоприятный прогноз

Установлено, что при отсутствии ИБС БИМ наблюдается у всех больных с рефрактерной формой артериальной гипертонии (РАГ) и примерно у половины больных с чувствительной к терапии артериальной гипертонией. У одной трети больных с БИМ, протекающей на фоне АГ без клинических проявлений ИБС, отмечаются аритмии, которые в преобладающем большинстве случаев (70,8%) связаны с эпизодами ишемии миокарда. В группе больных АГ с ИБС аритмии наблюдаются у всех больных, но только у 55,1% они связаны с возникающими эпизодами ишемии миокарда.

Практическая значимость.

Семейным врачам (врачам общей практики) и кардиологам следует учитывать большую вероятность возникновения БИМ у лиц с АГ, для диагностики которой целесообразно рекомендовать суточное мониторирование ЭКГ. Тактика ведения больных БИМ должна быть построена с учетом выраженности факторов риска, вариабельности суточного ритма артериального давления и возраста больных.

Независимо от среднесуточного уровня АД у больных АГ на фоне БИМ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать как недостаточную степень ночного снижения систолического давления, так и чрезмерное его ночное снижение.

Эффективным и необходимым методом предупреждения и лечения БИМ у больных АГ можно считать медикаментозную ан-тигипертензивную и коронаролитическую терапию, т.к она способствует урежению эпизодов БИМ, предупреждает развитие инфаркта миокарда, инсультов и застойной сердечной недостаточности Основные положения, выносимые на защиту.

Сопоставление данных ЭКГ-мониторирования, клинико- биохимических и гемодинамических показателей позволяет прогнозировать течение и эффективность медикаментозной терапии при БИМ и способствует её профилактике и своевременной диагностике при отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ чаще на-

блюдаются в среднем возрасте, тогда как у гипертоников с ИБС -чаще в молодом возрасте

При отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ наблюдается у всех больных с РАГ и примерно у половины больных чувствительной к терапии АГ. БИМ, возникающая на фоне факторов риска, снижает продолжительность жизни больных АГ, в связи с возможностью развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. При этом, особо неблагоприятным фактором следует считать сочетание повышенного индекса талия/бедро с патологией пробы Вальсальвы и САС.

Антиангинальная и антигипертензивная терапия приводит к исчезновению эпизодов БИМ у 2/3 больных АГ без ИБС, тогда как у больных АГ с ИБС - этот эффект менее заметен При проведении медикаментозной терапии БИМ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать как недостаточную степень ночного снижения систолического артериального давления, так и чрезмерное его ночное снижение

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Городского медицинского центра (Душанбе), городской клинической больницы № 5 (Душанбе); используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней №1, 2 и пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им Абуалй ибни Сино (Душанбе)

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш конгрессе ассоциации кардиологов тюркоязычных стран и 1У конгрессе ассоциации кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 2002), 50-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии» (2002), 51-й годичной научно-практической конференции «Вода и здоровье человека» (Душанбе, ТГМУ, 2003), 53-ей годичной научно-практической конференции ТГМУ «Лекарства и здоровье» (2005), на заседании проблемной экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе учебно-методическое пособие для студентов 1У - У курсов общемедицинского факультета

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Библиографический указатель включает 298 источников, из них 166 на русском и 132 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Исследования проведены у 272 больных в возрасте от 38 до 69 лет (средний возраст- 58,5), которые находились под наблюдением кардиолога по поводу ИБС и (или) мягкой, умеренной и тяжелой эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни) не менее одного года При анализе клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных диагноз ГБ и ИБС был верифицирован. При постановке диагноза артериальной гипертонии использована классификация, предложенная в 1999 году ВОЗ и МОГ. Для подтверждения резистентности АГ к терапии ориентировались на значения средних величин суточного профиля АД и критериях адекватности антигипертензивной терапии (АГТ) в зависимости от уровня средних величин АД суточного профиля до лечения (Табакьян Е А , 1998)

С учетом наличия или отсутствия артериальной гипертонии и клинически документированной ИБС в разработку включены данные обследования 3-х групп больных Первую группу составили 82 больных с АГ, у которых отсутствовали клинико - инструментальные проявления ИБС Во вторую группу включены 96 больных с АГ, у которых имели место клинико-инструментальные проявления ИБС-стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда

Для изучения значимости АГ в возникновении и течении БИМ в обследование включены больные с нормальным АД (нормо-тоники) с проявлениями ИБС Поэтому третью группу составили 58 больных с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), у которых в анамнезе отсутствовали эпизоды повышения АД - с нор-мотонией Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц адекватных возрастов, у которых отсутствовали заболевания и состояния, влияющие на значения изучаемых показателей Группы обследованных больных и практически здоровых лиц сопоставимы по возрасту и полу Критериями исключения из исследования боль-

ных (всего 36 чел.) с АГ явились симптоматическая её природа, острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 месяцев, стенокардия напряжения 1У функционального класса, выраженная сердечная недостаточность (1У ф к.), почечная и печеночная недостаточность, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипоксемией (об-структивные заболевания легких)

Исходное кардиомониторное исследование проводилось в условиях отмены всех антиангинальных средств за 2-7 суток до исследования (в зависимости от предшествующей терапии), за исключением нитроглицирина для купирования приступов стенокардии. Эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда выявлены при суточном кардиомониторном наблюдении и многочасовом монито-рировании ЭКГ Критерием диагностики ишемии миокарда в данном исследовании явились смещение сегмента ST и изменения зубца Т, сочетающиеся с удлинением интервала QT более чем на 10% от должных величин. Эпизоды депрессии сегмента ST, не сопровождавшиеся появлением каких-либо ощущений в области грудной клетки, расценивались как безболевые Фиксировалась связь появления или усугубления нарушений ритма и проводимости с ишемиче-скими эпизодами.

При проведении суточного мониторирования АД (СМАД) оценивали усредненные значения систолического АД (САД) и диа-столического АД (ДАД) за сутки (САД24 и ДДД24), за день (САДд и ДАДд) и за ночь (САДн и ДАДн) Вариабельность АД (ВАР АД) определяли как стандартное отклонение от средней величины (день, ночь)

Основным диагностическим критерием синдрома апноэ во сне (САС) считали эпизод апноэ — остановки дыхания, при которой длительность остановки дыхания составляла более 10 сек, а количество их за 1 час (индекс апноэ)-5 и более (Елигулашвили Т С .,1998).

У всех больных изучались следующие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, избыточное употребление алкоголя, гиподинамия, индекс массы тела, индекс талия/бедро, показатели гемостаза: суммирующий индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ, определяли по формуле Howard et al. в модификации

8

В ГЛычева), антитромбин-III (АТ-Ш - по методу Abildgaard U et all.), общий холестерин (ХС) и холестерин липопротеидов высокой (а-ХС) плотности (Баркаган 3 С , Еремин Г Ф , 1981; Климов И H с соавт, 1995) По результатам эхо- и допплеркардиографии рассчитывали основные параметры систолической и диастолической функций миокарда (ФВ-фракцию выброса и ИММЛЖ-индекса массы миокарда левого желудочка, отношение раннего и позднего диасто-лического наполнения - Е/А, фракцию изгнания левого предсердия -ФИЛП)

Больным с АГ проводили моно- или комбинированную анти-гипертензивную терапию, а при наличии признаков ИБС - лечение коронаролитиками. Повторное суточное мониторирование ЭКГ проведено через 10-14 дней. Клинический эффект терапии оценивался как «хороший» при уменьшении количества эпизодов ишемии миокарда в 2 раза и более По данным проспективного наблюдения (в течение 2 лет), оценивали прогностическую значимость БИМ у больных АГ При этом учитывались следующие варианты клинического течения ИБС: развитие инфаркта миокарда (фатального и нефатального), внезапная коронарная смерть, отсутствие эффекта от терапии и необходимость аортокоронарного шунтирования (АКШ), госпитализация в стационар, в связи с дестабилизацией состояния, стабильное течение без осложнений При математической обработке результатов исследования использовали общепринятые методы вариационной статистики Достоверность различия средних величин устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение. Безболевая и болевая ишемии миокарда у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца Изучение частоты болевых и безболевых эпизодов смещения ST в обследованных группах больных показало, что у больных АГ, несмотря на отсутствие клинической картины ИБС, в 46,3% случаев регистрируются эпизоды БИМ, которые наблюдались от 1 до 9 раз за сутки Эпизоды БИМ от 5 до 21 раз за сутки регистрировались почти у всех больных АГ с верифицированной ИБС Частота БИМ преобладала над частотой болевой ишемии миокарда.

Особенности проявлений безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией по данным мониторирования ЭКГ Ре-

зультаты сопоставления частоты болевых и безболевых эпизодов смещения БТ, средней глубины снижения 8Т и продолжительности всех эпизодов, а также числа сердечных сокращений (ЧСС) к началу ишемических эпизодов у больных АГ без ИБС, АГ с проявлениями ИБС и больных с ИБС на фоне нормотонии, по данным суточного мониторирования ЭКГ, показали, что почти у половины больных АГ без ИБС отмечались эпизоды БИМ; средняя глубина снижения БТ всех эпизодов ишемии, суточная продолжительность БИМ и суточная продолжительность всех эпизодов ишемии (болевых и безболевых) имеют достоверно низкие значения, чем таковые у больных с ИБС (как на фоне АГ, так и нормотонии)

Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией в возрастном аспекте (рис 1) Установлено, что эпизоды БИМ у больных АГ, при отсутствии клинических проявлений ИБС, чаще наблюдаются в среднем возрасте (от 45 до 59 лет), тогда как у гипертоников с ИБС - чаще в молодом возрасте (до 45 лет) Индивидуальное суточное количество возникновения эпизодов ишемии миокарда при отсутствии клинических проявлений ИБС - несколько чаще у больных в среднем и пожилом возрасте, а при наличии ИБС -в молодом и среднем возрасте.

Безболевая ишемия миокарда и чувствительность к антиги-пертензивной терапии Сравнительный анализ полученных данных проведен у 178 больных 82 - с АГ без ИБС, 96 - АГ с проявлениями ИБС Изучение форм АГ в возрастном аспекте показало, что в группе больных АГ, как при отсутствии клинических проявлений ИБС, так и без таковых, ИСАГ наблюдается чаще у лиц пожилого и среднего возраста, тогда как СДГ чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста РАГ в обеих группах больных чаще наблюдалась в пожилом возрасте (60 лет и старше).

Выделены 145 больных с АГ, у которых чувствительность к антигипертензивным препаратам была сохранена. 65 больных с ИСАГ (28 больных без проявлений ИБС и 37 больных с документированной ИБС) и 80 больных с СДГ (44 - без ИБС и 36 - с ИБС) У 33 больных выявлена РАГ у 10 (12,2%) больных без ИБС и у 23 (23,96%) - с клиническими проявлениями ИБС (Р<0,05)

□ До 45 лет

□ От 45 до 59 лет

□ 60 лет и старше

1'ис.Ь Частота бессолевых эпизодов ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией без ИБС и с ИБС в возрастном аспекте.

Таким образом, у больных АГ, при наличии клинических проявлений ИБС. значительно чаще отмечалась резистентность (рефрактерШеть) к а нти ги пе рте нзи в н ой терапии, что указало на необходимость изучения взаимосвязи БИМ с развитием данного феномена.

Особенности проявлений БИМ при разног/ форме ЛГ вез ИБС. При изучении особенностей проявлений БИМ при разной форме ЛГ без ИБС всс больные были разделены на 3 подгруппы: 1) с Чувствительной к терапии изолированной систолической АГ {28 чел.); 2) с чувствительной к терапии СДГ (44 чел.); 3) с РАГ как ИСАГ, так и СДГ (10 чел.).Установлено, что эпизоды БИМ наблюдаются у всех больных РЛГ (главным образом пожилого и среднего возраста), как при Отсутствии клинических проявлений ИБС. так и документированной ИБС. У больных с чувствительной к терапии ЛГ. при отсутствии ИБС, эпизоды БИМ чаще отмечались у лиц среднего и молодого возраста (36.8 и 23,7% соответственно), а при клинических проявлениях ИБС - молодого и среднего возраста (35,9 и 27,2 % соответственно). При проведении ЭКГ-мо-ниторирования отмечено (табл.1),что в среднем количество эпизодов БИМ. средняя глубина снижения 8Т всех эпизодов БИМ и су-

точная продолжительность всех эпизодов ишемии миокарда преобладали у больных РАГ

Таблица 1

Клинические проявления ишемии миокарда по данным мониторирования ЭКГ при разной форме артериальной гипертонии_

Динамика изменений БТ за сутки Группы обследованных

ИСАГ (п=28) СДГ (п=44) РАГ (п=10)

Количество безболевых эпизодов 5,4±0,8 5,2±0,7 6,5±0,8

Средняя глубина снижения БТ всех эпизодов, мм 2,12±0,014 ** 2,03±0,015* 2,27±0,017***

Суточная продолжительность всех эпизодов ишемии, мин 119,6±2,2** 112,3±2,5 * 128,4±5,9***

ЧСС к началу ишемического эпизода - болевых - безболевых 96,4±2,2** 93,9± 1,9** 92,7±2,1 88,1±2,0* 84,6±2,5*** 81,7±2,2***

Примечание Различия статистически достоверны Р1.2-*, Р1.3-**, Р2-з-***

При чувствительной к терапии АГ эти показатели были выше при ИСАГ, чем при СДГ (Р<0,05) Среднее ЧСС, предшествующее началу всех ишемических эпизодов при ИСАГ и СДГ, существенно не различалось Отмечен более высокий порог ЧСС при чувствительной к антигипертензивной терапии ИСАГ, чем при РАГ (Р<0,05) К началу БИМ ЧСС у больных ИСАГ существенно преобладало, как при сравнении с группой больных СДГ, так и РАГ (Р<0,05).

Таким образом, средняя глубина снижения БТ всех эпизодов БИМ и суточная их продолжительность значительно преобладали при РАГ в противоположность аналогичным показателям при чувствительных к терапии формах АГ При ИСАГ эти показатели существенно выше, чем при СДГ БИМ при РАГ возникала при более низком ЧСС, а при чувствительной к терапии ИСАГ - на фоне высокого ЧСС.

Взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с суточным ритмом артериального давления Проведено сопоставление инди-

12

видуальных данных мониторирования АД и ЭКГ у больных АГ без клинических проявлений

ИБС (38 чел.) и на фоне ИБС (92 чел.), у которых была отмечена БИМ

При таком анализе суточного ритма АД у больных БИМ на фоне АГ без клинических проявлений ИБС отмечено, что частота как недостаточного снижения ночного САД, так и чрезмерного его снижения преобладала при ИСАГ. У больных БИМ при ИСАГ значительно реже наблюдалось устойчивое повышение АД в ночные часы —"night-peakers", тогда как при СДГ его частота была достоверно выше У больных с СДГ без ИБС сравнительно реже наблюдалось чрезмерное снижение ночного САД В группе больных БИМ с клиническими проявлениями ИБС отмечалось урежение случаев недостаточного снижения ночного САД при ИСАГ, некоторое учащение устойчивого его повышения в ночные часы и учащение случаев чрезмерного ночного снижения САД (Р<0,05) У больных с ИБС на фоне СДГ частота устойчивого повышения АД в ночные часы высокая (Р<0,05) и, в целом по группе, несколько чаще отмечалось чрезмерное снижение ночного САД.

Таким образом, на фоне клинических проявлений ИБС как у больных ИСАГ, так и СДГ наблюдалось учащение случаев чрезмерного ночного снижения САД, что следует учитывать при проведении антигипертензивной и коронаролитической терапии

Анализ индивидуального суточного ритма АД в возрастном аспекте показал, что у больных с БИМ на фоне АГ без клинических проявлений ИБС (1 группа) частота как недостаточного снижения ночного САД, так и чрезмерного его снижения преобладала у пациентов пожилого возраста (60 лет и старше). У лиц молодого и среднего возраста отмечались чаще всего недостаточное снижение ночного САД - "non-dippers" и устойчивое повышение АД в ночные часы -"night-peakers". В возрастной группе до 45 лет чрезмерное снижение САД - «over-dippers" наблюдалось редко, составляя 11,1 -23,5 - 41,7 процентов соответственно у лиц молодого, среднего и пожилого возраста У пациентов молодого возраста (до 45 лет) с БИМ на фоне АГ с клиническими проявлениями ИБС (2 группа) выявлено преобладание частоты недостаточного снижения ночного

САД над таковой у больных среднего и, особенно, пожилого возраста Устойчивое повышение АД в ночные часы встречалось примерно у 1/3 больных всех возрастных групп, несколько преобладая у пациентов молодого возраста Следует отметить, что на фоне ИБС чрезмерное снижение САД - «over-dippers" наблюдалось редко у больных до 45 лет и значительно чаще у пациентов пожилого возраста

Таким образом, на фоне АГ при отсутствии клинических признаков ИБС у пациентов до 45 лет редко наблюдалось чрезмерное снижение ночного САД, а устойчивое повышение АД в ночные часы реже в пожилом возрасте На фоне ИБС у лиц пожилого возраста значительно учащались эпизоды чрезмерного снижения ночного САД

Клинико-лабораторные и гемодинамические параллели при БИМ на фоне АГ Изучение наиболее распространенных факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний у пациентов с выявленной БИМ показало, что во всех группах больных курение, гиподинамия, повышение индекса массы тела, патология пробы Вальсальвы и синдром апноэ во сне встречались чаще, чем у практически здоровых лиц.

Повышение индекса талия/бедро было существенным только у больных с ИБС как с нормотонией, так и на фоне АГ. В группе больных с ИБС на фоне АГ учащение патологии пробы Вальсальвы и синдрома апноэ во сне достоверно не только при сравнении с группой практически здоровых лиц, но и других сравниваемых групп больных

Таким образом, повышение индекса талия/бедро (абдоминальное ожирение), учащение патологии пробы Вальсальвы и синдрома апноэ во сне у больных с верифицированной ИБС достоверны при сравнении с таковыми у гипертоников без клинических признаков ИБС

У больных БИМ проведено сравнительное изучение уровня гликемии, показателей липидного обмена и свертывающей системы крови Отмечено, что степень выраженности патологических сдвигов метаболических характеристик (гликемия, гиперлипидемия атеро-генной направленности, синдром гиперкоагуляции) у больных БИМ на фоне АГ с ИБС выражены как при сравнении с группой больных

АГ без ИБС, так и больных ИБС на фоне нормотонии. Следует отметить, что атерогенные сдвиги липидного обмена были более выраженными при наличии ИБС (даже на фоне нормотонии), чем у гипертоников без ИБС, тогда как синдром гиперкоагуляции был более выражен при АГ (даже при отсутствии клинических признаков ИБС)

Анализ сдвигов гемодинамических факторов риска показал, что повышение ИММЛЖ и снижение фракции выброса (ФВ), отношения раннего и позднего диастолического наполнения (EVA), фракции изгнания левого предсердия (ФИЛП) наблюдались чаще в группах больных «гипертоников» и «нормотоников» с БИМ, чем у практически здоровых лиц При БИМ повышение ИММЛЖ и снижение ФИЛП были наиболее выражены в группе больных АГ с клиническими проявлениями ИБС, при отсутствии АГ у больных ИБС, несмотря на отсутствие выраженной ГЛЖ и сохранность ФИЛП, снижение диастолической функции миокарда (E/A) было более выражено, чем при АГ без проявлений ИБС.

При изучении течения болезни установлено, что частота и выраженность поражения органов мишеней (сердца - инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность и мозга -транзиторные нарушения мозгового кровообращения, ишемический, геморрагический инсульты) при БИМ в обследованных группах больных имеют некоторые различия- в группах больных АГ частота госпитализации была выше, чем у «нормотоников» с ИБС и, особенно высокой при ИБС, протекающей на фоне АГ, застойная сердечная недостаточность при отсутствии клинических проявлений ИБС у больных АГ отмечалась достоверно реже, чем в группах больных с ИБС (как с нормотонией, так и гипертонией); в группе больных с ИБС на фоне АГ учащение инфаркта миокарда была значительной (Р<0,05), а учащение застойной сердечной недостаточности имело такую же тенденцию, клинические признаки цереброва-скулярной недостаточности наблюдались у всех больных БИМ на фоне АГ с проявлениями ИБС и у 2/3 «нормотоников» с ИБС, на фоне БИМ у более половины больных АГ без ИБС также отмечались признаки цереброваскулярной недостаточности.

Рассмотрение отдельных форм цереброваскулярной недостаточности, в группе больных АГ без клинических проявлений ИБС

показало, что транзиторная ишемия мозга и ишемический инсульт по частоте уступали таковым у «нормотоников» с ИБС и в группе больных АГ с ИБС Частота геморрагического инсульта преобладала в группе гипертоников как с ИБС, так и без неё (Р<0,05).

Установлены следующие особенности проявлений БИМ в возрастном аспекте 1) отмечалась тенденция к удлинению продолжительности БИМ у лиц среднего возраста при отсутствии ИБС и в возрасте до 45 лет при наличии ИБС; 2) как при наличии клинических проявлений ИБС, так и при их отсутствии, предшествующее эпизодам БИМ ЧСС у лиц до 45 лет было выше, чем старше 60 лет, хотя эти различия статистически недостоверны; 3) на фоне артериальной гипертонии при отсутствии клинических признаков ИБС у пациентов до 45 лет редко наблюдалось чрезмерное снижение ночного САД, а устойчивое повышение АД в ночные часы в пожилом возрасте отмечались реже. На фоне ИБС у лиц пожилого возраста значительно учащались эпизоды чрезмерного снижения ночного САД

Течение БИМ у больных артериальной гипертонией на фоне терапии Всем больным АГ с проявлениямии болевой и безболевой ишемии миокарда проводили подбор антиангинальных препаратов и курсовое лечение с повторным мониторированием ЭКГ к концу (через 14 дней) лечения Применялись препараты анаприлин, нитраты, дилтиазем, пентакард и другие, как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ - в 4-х вариантах.

Таблица 2

Динамика частоты ишемических эпизодов у больных артериальной ги-

пертонией на фоне терапии (%)

Эпизоды ишемии миокарда после лечения Группы обследованных больных с артериальной гипертонией

Без ИБС С ИБС Р

1 Исчезли 55,3 3,3 <0,05

2 Уменьшилась частота 31,6 64,1 <0,05

3 Частота не изменилась 10,5 26,1 <0,05

4 Участились 2,6 6,5 >0,05

Примечание Р<0,05 - достоверные различия частоты признака в сравниваемых группах больных

1-й вариант терапии - сочетание нитропрепаратов пролонгированного действия с бета-адреноблокаторами, 2-й вариант - терапия нитропрепаратами и антагонистами кальция, 3-й вариант терапии - сочетание нитропрепаратов пролонгированного действия с ингибиторами АПФ, 4-й вариант-терапия бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, ИАПФ (одновременное назначение 2 или 3-х препаратов) в сочетании с нитропрепаратами пролонгированного действия

Эффективность терапии нитропрепаратами пролонгированного действия и блокаторами бета- адренэргических рецепторов оценивалась всего у 32 больных с артериальной гипертонией (11 и 21 соответственно без ИБС и с ИБС), комбинированная терапия нитропрепаратами и антогонистами кальция - у 29 (9 и 20 соответственно без ИБС и с ИБС), терапия нитропрепаратами и ИАПФ -у 46 (14 и 32 соответственно без ИБС и с ИБС) и комбинированное применение 2 или 3-х препаратов (ИАПФ, блокаторы бета - адренэргических рецепторов, антогонисты кальция) в сочетании с нитропрепаратами пролонгированного действия применялись у 23 (4 и 19 соответственно без ИБС и с ИБС) больных

На фоне терапии у 21 больногос АГ без ИБС (55,3%) исчезли эпизоды БИМ. Уменьшение количества эпизодов ишемии отмечено у 12 (31,6%) больных, у 4 больных - частота эпизодов ишемии до и после лечения оставалась примерно одинаковой (10,5%), а у 1-го больного (2,6%) отмечено их учащение

Доля положительных эффектов от количества больных с применением 1,2,3, и 4-го вариантов терапии, в группе пациентов с АГ без ИБС составляет 45,5 - 44,4 - 64,3 -15 % соответственно (рис. 2).

При АГ с проявлениями ИБС на фоне терапии отмечалось исчезновение эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии у 3 (3,3%) больных, уменьшение количества эпизодов ишемии (как болевых, так и безболевых) у 59 больных (64,1%), отсутствие изменений частоты эпизодов ишемии до и после лечения у 24 больных (26,1%), учащение БИМ у 6 (6,5%) больных

Следует отметить, что из 35 больных, у которых эпизоды ишемии миокарда на фоне лечения не уменьшились (28 чел) или

участились {7 чел.), у 21 (60%) АР была резистентной к терапии, а у 29 (82,9%) общее количество эпизодов Б ИМ было более ¡0 за сутки.

□ 4 вариант

□ 3 вариант

□ 2 вариант

□ 1 вариант

Рис. 2. Эффективность вариантов анти ангин ал ьной и анти ги пертенз ив*юй терапии у больных артериальной гипертонией без ИБС.

В возрастном аспекте отсутствие эффекта отмечалось у 8,6% больных молодого возраста, 25,7% среднего и 65.7% больных пожилого возраста.

Таким образом, при БИМ на фоне АГ частый положительный эффект отмечался при сочетанном применении нитропрепара-тов пролонгированного действия с ингибиторами АПФ и (или) сочетании бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ (одновременное назначение 2 или 3-х препаратов) с нитропрепаратами пролонгированного действия.

Для оценки прогностического значения безболевШ ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, проведено про-стктитое наблюдение в течение 2-х лет за 21 больными АГ без ИБС, 45 больными - АГ с ИБС и 23 - нормотониками с ИБС. В группе больных АГ без ИВС инфаркт миокарда перенес I больной (4.8%), тогда как ii группе с клиническими проявлениями ИБС это осложнение наблюла л ось в 24,4% (Р<0.05) случаях. Инфаркт миокарда с летальным исходом в первой группе больных не наблюдался, а при ИБС на фоне нормотонии - у I 7,4% больных.

Во второй группе летальный исход на фоне инфаркта миокарда отмечен у 4 больных - 8,9%, а в третьей группе (нормотони-

ков с ИБС) - в 4,4% случаев Внезапно умерли 4 больных: в группе гипертоников без ИБС - 1 (57 лет) и в группе гипертоников с ИБС -3 больных (42, 48 и 59 лет) В группе нормотоников с ИБС внезапная смерть не наблюдалась Средний возраст умерших больных -51,5±4,5, что существенно короче, чем средняя продолжительность жизни в популяции.

Всего 4 больным с ИБС проводилось аортокоронарное шунтирование: 3 больным на фоне АГ и 1 больному на фоне нормото-нии В период наблюдения острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому и/или геморрагическому типу у больных не отмечено. Повторная госпитализация по поводу ухудшения состояния потребовалась 21 больному: 19,1% больных в 1-й группе, 26,7% - во 2-й группе и 21,7% - в 3-й группе. Улучшение и стабильное течение заболевания наблюдалось в 1-й группе у 71,4%, во 2-й -35,6% (Р<0,05) и в 3-й группе - у 56,5% больных. Следует отметить, что развитие инфаркта миокарда, летального исхода и повторные госпитализации отмечены у больных, у которых суммарная продолжительность БИМ в течение суток превышала 60 мин.

Таким образом, установлено, что БИМ снижает продолжительность жизни больных АГ, даже при отсутствии ИБС, в связи с возможностью развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, улучшение и стабильное течение заболевания отмечается только у 2/3 больных Максимальное число инфаркта миокарда и летальных исходов наблюдается у больных АГ с ИБС

выводы

1 При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ, эпизоды БИМ выявляются довольно часто: при отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ чаще наблюдаются в среднем возрасте (от 45 до 59 лет), тогда как у гипертоников с ИБС - чаще в молодом возрасте (до 45 лет). При отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ наблюдается у всех больных РАГ и примерно у половины больных с чувствительной к терапии АГ.

2. Предикторами БИМ у больных АГ являются сочетание более 5 факторов риска, но наиболее типичны сочетания следующих факторов повышение индекса талия/бедро, патология пробы Вальсальвы, синдром апноэ во сне, гиперлипидемия и синдром гиперкоагуляции, повышение ИММЛЖ. Тяжелое течение БИМ наблюдается при сочетании следующих факторов- артериальная гипертония, клинические проявления ИБС, возраст - старше 45 лет, суточное количество эпизодов БИМ более 10 Особо неблагоприятным следует считать сочетание повышенного индекса талия/бедро с патологией пробы Вальсальвы и синдромом апноэ во сне

3. При АГ с БИМ при отсутствии клинических проявлений ИБС эффективность сочетанного применения нитропрепаратов пролонгированного действия с ингибиторами АПФ (64,3%) и/или с бета-адреноблокаторами + антогонистами кальция + ИАПФ (75%) значительно превосходит таковую при других вариантах терапии.

Антиангинальная и антигипертензивная терапия приводит к исчезновению эпизодов БИМ у 2/3 больных АГ без ИБС, а в группе больных АГ с ИБС исчезновение эпизодов БИМ наблюдается в единичных случаях, хотя у более половины больных количество эпизодов БИМ уменьшается

4 Учащение безболевой ишемии миокарда у больных ИБС как с АГ, так и без повышения АД прогнозирует тяжелое течение заболевания. БИМ снижает продолжительность жизни АГ даже при отсутствии ИБС, в связи с возможностью развития инфаркта миокарда и внезапной смерти

Развитие инфаркта миокарда, летального исхода и повторные госпитализации (более 3 раз в год) при БИМ на фоне АГ наблюдаются у больных среднего и пожилого возраста, у которых суммарная

продолжительность эпизодов БИМ в течение суток превышает 60 мин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Семейным врачам (врачам общей практики) и кардиологам следует учитывать большую вероятность возникновения БИМ у лиц АГ. Как предикторы возникновения БИМ следует рассматривать патологию пробы Вальсальвы, синдром апноэ во сне и абдоминальное ожирение у больных АГ, особенно в сочетании с другими факторами риска (гиперлипидемия, синдром гиперкоагуляции, гипергликемия)

2 В связи с тем, что на фоне БИМ у больных АГ не исключена возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, то для диагностики эпизодов БИМ рекомендуется мониторирование ЭКГ следующим группам больных с сочетанием 3 и более факторов риска- с АГ, чувствительной к терапии, как с ИБС, так и без нее, при периодически возникающей тахикардии, всем больным РАГ, даже при отсутствии тахикардии, лицам старше 60 лет с ИБС на фоне нормотонии, при ЧСС более 100 в 1 минуту.

БИМ, с суточным количеством эпизодов более 10 и суммарной суточной продолжительностью более 60 мин, считать прогностически неблагоприятным признаком

3 При проведении антигипертензивной и коронаролитиче-ской терапии больным пожилого возраста с эпизодами БИМ на фоне АГ, особенно при ИСАГ, следует учитывать возможность чрезмерного ночного снижения САД

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Сохибов Р Г., Хамидов Н.Х , Хамдамова М Б. и др Показатели качества жизни и течение систолической гипертонии старших возрастов // ЦАМЖ, -2002,- Том У111 - приложение 4. -С.93-94.

2 Сохибов Р Г., Хамидова А Н. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста при систолической гипертонии и прогноз течения болезни //50-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ. В кн «Актуальные проблемы онкологии» - Душанбе,-2002 -С 213-214

3 Сохибов Р.Г., Сулаймонова Ш.А. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста при систолической гипертонии //50-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ. В кн «Актуальные проблемы онкологии» - Душанбе,- 2002. -С. 190-192.

4 Сохибов Р Г , Хамидова А Н. Течение резистентной артериальной гипертонии //51-я годичная научно-практическая конференция В кн : «Вода и здоровье человека». - Душанбе. -2003 - С. 377378

5 Сохибов Р.Г., Хамидов Н X , Шарипова X Я. Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда у лиц старших возрастов с артериальной гипертонией // В кн Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. Материалы У11 научно-практической конференции ТИППМК.- Душанбе. - 2001 - С 141142

6 Сохибов Р Г , Сулаймонова Ш А., Шарипова X Я. Составляющие качества жизни у больных артериальной гипертонией //Материалы 53-й годичной научно- практической конференции ТГМУ В кн «Лекарства и здоровье». — Душанбе - 2005. - С 251252.

7. Сохибов Р Г., Сулаймонова Ш.А , Шарипова X Я. Профиль АД у больных изолированной систолической артериальной гипертонией //Материалы 53-й годичной научно- практической конференции ТГМУ В кн «Лекарства и здоровье» -,Душанбе -2005. -С.252-254

8. Сохибов Р.Г., Хамидова А Н , Шарипова Х.Я Динамика артериального давления и качество жизни у больных изолированной систолической артериальной гипертонией //Здравоохранение Таджикистана - Душанбе. -2005 -4.-С 53-56.

9 Сохибов Р.Г.,. Частота аритмий при безболевой и болевой ишемии миокарда у больных с артериальной гипертонией //Вестник Авиценны - 2007 - №2, приложение -с. 122-124

10. Сохибов РГ, Особенности безболевой и болевой ишемии миокарда у больных с артериальной гипертонией.//Вестник Авиценны - 2007.- №2, приложение.-с.124-126

ХУЛОСА Сохибов Р.Г.

Ишемияи бедарди мушаки дил ва ахамияти пешгуикунандаи он дар беморони фишорбаландии шараёнй

Рисолаи номзадй 14 00 05 - беморихои дарунй.

Вобастагии ишемияи миокарди намуди бедард бо фишорбаландии шараенй аз синну сол ва омилх,ои хавфи беморих,ои дилу рагхои хунгузар нишон дода шудааст. Аз чумла кайд гардидааст, ки катъи назар аз набудани нишонах,ои клиникии бемории ишемикии дил, ишемияи миокарди намуди бедард дар хамаи беморони фишорбаландии шараении намуди рефрактеридошта ва тахминан нис-фи беморони фишорбаландии шараении ба муолича эътинокунан-дадошта мушохида карда мешавад Натичахои муоличаи беморони ишемияи бедарди миокард, дар вобастагй аз намудхои фишорбаландии шараёнй ва чой доштани бемории ишемикии дил, нишон дода шудааст. Мухиммияти пешгуии ишемияи бедарди миокард дар беморони фишорбаландии шараёнй муайян карда шудааст: ишемияи бедарди миокард хангоми ной доштани омилхои хавф умри беморони фишорбаландии шараенидоштароро кутох,тар менамояд. Хамчоя баланд будани индекси камар/рон бо иллати санчиши Вал-салва ва синдроми апноэ дар хоб нишондоди нохуб ба х,исоб мера-вад

Рисола дар хдчми 142 сахифаи компютерй навишта шуда, бо 15 чад вал ва 7 раем оро дода шудааст. Руйхати адабиетхо аз 298 сарчашма иборат аст, аз он чумла 166 - бо забони руей ва 132 - бо забонх,ои хоричй

SUMMARY

Sohibov R.G.

Painless ischemia of myocardium and it is forecast significance in patients with arterial hypertension

Candidate dissertation 14 00 05 - internal diseases

The interrelation of current, painless ischemia of myocardium (PIM) with arterial hypertension (AH), with age and expressiveness of risk factors of cardio-vascular diseases are established. Is marked, that at absence of clinical symptoms of ischemic disease of Heart (IDH) PIM is observed at all patients with refracted form of arterial hypertension and approximately at half of patients with sensitivity to therapy The efficiency of therapy at the patients PIM is determined depending on the form of AH and presence of IDH The prognostic importance of PIM at the patients AH is established- PIM on a background of risk factors reduces life expectancy of the patients AH, in connection with an opportunity of development of a heart attack and sudden death Especially adverse it is necessary to consider a combination of the increased index a waist / thigh with a pathology of Walsalva test and apnois syndrom in dream.

Pages - 142, tables -15, pictures - 7 Bibliography in Russian -166, in foreign languages - 132, in common - 298.

Подписано в печать 02.07.07. Формат 60x84 1/32.

Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Тираж 100.

Вопрос о взаимосвязи между артериальным давлением и коронарной недостаточностью относится к числу наиболее актуальных и сложных вопросов кардиологии.

В структуре смертности от болезней системы кровообращения, 48,5% приходится на случаи смерти, обусловленные ишемической болезнью сердца (ИБС). С возрастом изменения обменных процессов, замедление процессов самообновления способствуют ограничению диапазона адаптации, снижению его надежности и служат предпосылкой развития сердечно-сосудистых катастроф. Указанные особенности патогенетического фона артериальной гипертонии у лиц старших возрастов обуславливав г и своеобразие клинического течения ИБС. У этих больных довольно часто встречается ишемия миокарда, проявляющаяся эквивалентами стенокардии: одышкой, нарушением ритма сердца, сердечной недостаточностью (152,252).

Частота безболевой ишемии миокарда (БИМ), не сопровождающейся эквивалентами стенокардии, малоизучена. Наличие БИМ, не сопровождающейся приступами стенокардии, является важной проблемой практического здравоохранения, так как эти больные, как правило, не получают регулярную антиишемическую терапию, следовательно, являются группой высокого риска развития тяжелых осложнений. Повышенный интерес к этой проблеме объясняется тем, что она, по-видимому, имеет прямое отношение к уровню смертности от ИБС и, следовательно, к вопросам наиболее эффективного и безопасного применения антианги-нальных препаратов (72, 73, 125).

Артериальная гипертония увеличивает риск смерти от ИБС более чем в три раза. Этим объясняется тот факт, что больные с проявлениями

ИБС на фоне артериальной гипертонии, даже без перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), представляют группу высокого риска в отношении смертности от сердечно-сосудистых осложнений, причем большой удельный вес имеют случаи внезапной смерти (73).

Причинно-следственная взаимосвязь артериальной гипертонии с БИМ в возрастном аспекте является актуальной и малоизученной проблемой практической кардиологии. Недостаточно изучена распространенность БИМ при разной форме артериальной гипертонии, его течение и прогноз при отсутствии медикаментозной терапии. Дискутабельным является и лечебные подходы при БИМ: одни выступают против ее лечения, другие подчеркивают необходимость лечения и считают неблагоприятным прогноз при наличии БИМ, т.к. иногда первым проявлением болезни может оказаться внезапная смерть.

В связи с вышеизложеннным, раняя диагностика БИМ, определение ее прогностической значимости у больных с артериальной гипертонией в возрастном аспекте представляет особый интерес и может способствовать предотвращению фатальных событий.

Цель исследования. Выявление особенностей возникновения, диагностики, течения и прогностической значимости БИМ у больных с артериальной гипертонией на фоне разной выраженности факторов риска и разных терапевтических подходов.

Задачи исследования

1. Установить особенности диагностики БИМ, взаимосвязь возникновения и течения БИМ с артериальной гипертонией, выраженностью факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и с возрастом;

2. Определить эффективность антиангинальной терапии у больных БИМ в зависимости от формы АГ, наличия ИБС и возраста.

3. Установить прогностическую значимость БИМ у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна.

Впервые путём сопоставления данных ЭКГ-мониторирования, выраженности факторов риска и особенностей возникновения и течения безболевой ишемии миокарда у больных с разной формой артериальной гипертонии, как систолической (ИСАГ), так и систоло-диастолической (СДГ), разработаны лечебно-диагностические подходы, имеющие определяющее значение при суждении о результативности проводимой корона-ролитической и гипотензивной терапии.

На основании анализа полученных данных сделан важный научный вывод о том, что у больных с клиническими проявлениями ИБС безболевая ишемия миокарда наблюдается чаще на фоне артериальной гипертонии, чем при нормальных значениях АД и при этом частота безболевых эпизодов ишемии преобладает над частотой болевой ишемии миокарда.

Установлено, что эпизоды безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией при отсутствии клинических проявлений ИБС чаще наблюдаются в среднем возрасте (от 45 до 59 лет), тогда как у гипертоников с ИБС — чаще в молодом возрасте (до 45 лет).

При сопоставлении индивидуальных данных впервые установлена взаимосвязь выраженности факторов риска, вариабельности суточного ритма артериального давления с особенностями течения и исходов безболевой ишемии миокарда. Отмечено, что при наличии синдрома апноэ во сне эпизоды безболевой ишемии миокарда наблюдаются чаще и имеют неблагоприятный прогноз.

Впервые установлено, что при отсутствии клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда наблюдается у всех больных с рефрактерной формой артериальной гипертонии и примерно у половины больных с чувствительной к терапии артериальной гипертонией. У одной трети больных с безболевой ишемией миокарда, протекающей на фоне артериальной гипертонии без клинических проявлений ИБС, отмечаются аритмии, которые в преобладающем большинстве случаев (70,8%) связаны с эпизодами ишемии миокарда. В группе больных с артериальной гипертонией с ИБС аритмии наблюдаются у всех больных, но только у 55,1% они связаны с возникающими эпизодами ишемии миокарда.

Практическая ценность

Семейным врачам (врачам общей практики) и кардиологам следует учитывать большую вероятность возникновения БИМ у лиц с АГ, для диагностики которой целесообразно рекомендовать суточное мониторирова-ние ЭКГ. Тактика ведения больных БИМ должна быть построена с учетом выраженности факторов риска, вариабельности суточного ритма артериального давления и возраста больных.

Независимо от среднесуточного уровня АД у больных АГ на фоне БИМ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать как недостаточную степень ночного снижения систолического давления, так и чрезмерное его ночное снижение.

Эффективным и необходимым методом предупреждения и лечения БИМ у больных АГ можно считать медикаментозную антигипертензив-ную и коронаролитическую терапию, т.к. она способствует урежению эпизодов БИМ, предупреждает развитие инфаркта миокарда, инсультов и застойной сердечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту.

Сопоставление данных ЭКГ-мониторирования, клинико- биохимических и гемодинамических показателей позволяет прогнозировать течение и эффективность медикаментозной терапии при БИМ и способствует её профилактике и своевременной диагностике: при отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ чаще наблюдаются в среднем возрасте, тогда как у гипертоников с ИБС - чаще в молодом возрасте.

При отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ наблюдается у всех больных с РАГ и примерно у половины больных чувствительной к терапии АГ. БИМ, возникающая на фоне факторов риска, снижает продолжительность жизни больных АГ, в связи с возможностью развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. При этом, особо неблагоприятным фактором следует считать сочетание повышенного индекса талия/бедро с патологией пробы Вальсальвы и С АС.

Антиангиртльная и антигипер гензивная терапия приводит к исчезновению эпизодов БИМ у 2/3 больных АГ без ИБС, тогда как у больных АГ с ИБС - этот эффект менее заметен. При проведении медикаментозной терапии БИМ неблагоприятными прогностическими факторами следует считать как недостаточную степень ночного снижения систолического артериального давления, так и чрезмерное его ночное снижение.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Городского медицинского центра (г.Душанбе), городской клинической больницы № 5 (г.Душанбе); в учебный процесс кафедр: внутренних болезней №1 и пропедевтики внутренних болезней ТГМУ (г.Душанбе).

Апробации работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш конгрессе ассоциации кардиологов тюркоя-зычных стран и 1У конгрессе ассоциации кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 2002), 50-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии» (2002), 51-й годичной научно-практической конференции «Вода и здоровье человека» (Душанбе, ТГМУ, 2003), 53-ей годичной научно-практической конференции ТГМУ «Лекарства и здоровье» (2005), на заседании проблемной экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе учебно-методическое пособие для студентов IV - V курсов общемедицинского факультета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 14 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Библиографический указатель включает 298 источников, из них 166 на русском и 132 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ, эпизоды БИМ выявляются довольно часто: при отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ чаще наблюдаются в среднем возрасте (от 45 до 59 лет), тогда как у гипертоников с ИБС - чаще в молодом возрасте (до 45 лет). При отсутствии клинических проявлений ИБС БИМ наблюдается у всех больных с РАГ и примерно у половины больных с чувствительной к терапии АГ.

2. Предикторами БИМ у больных АГ являются сочетание более 5 факторов риска, но наиболее типичны сочетания следующих: повышение индекса талия/бедро, патология пробы Вальсальвы, синдром апноэ во сне, гиперлипидемия и синдром гиперкоагуляции, повышение ИММЛЖ. Тяжёлое течение БИМ наблюдается при сочетании следующих факторов: артериальная гипертония, клинические проявления ИБС, возраст - старше 45 лет, суточное количество эпизодов БИМ более 10. Особо неблагоприятным следует считать сочетание повышенного индекса талия/бедро с патологией пробы Вальсальвы и синдромом апноэ во сне.

3. При АГ с БИМ при отсутствии клинических проявлений ИБС эффективность сочетанного применения нитропрепаратов пролонгированного действия с ингибиторами АПФ (64,3%) и/или с бета-адреноблокаторами + антогопистами кальция + ИАПФ (15%) значительно превосходит таковую при других вариантах терапии.

Антиангинальная и антигипертензивная терапия приводит к исчезновению эпизодов БИМ у 2/3 больных с АГ без ИБС, а в группе больных АГ с ИБС исчезновение эпизодов БИМ наблюдается в единичных случаях, хотя у более половины больных количество эпизодов БИМ уменьшается.

4. Учащение безболевой ишемии миокарда у больных ИБС как с АГ, так и без повышения АД прогнозирует тяжелое течение заболевания. БИМ снижает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией даже при отсутствии ИБС, в связи с возможностью развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Развитие инфаркта миокарда, летального исхода и повторные госпитализации (более 3 раз в год) при БИМ на фоне АГ наблюдаются у больных среднего и пожилого возраста, у которых суммарная продолжительность эпизодов БИМ в течение суток превышает 60 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Семейным врачам (врачам общей практики) и кардиологам следует учитывать большую вероятность возникновения БИМ у лиц с АГ. Как предикторов возникновения БИМ следует рассматривать патологию пробы Вальсальвы, синдром апноэ во сне и абдоминальное ожирение у больных АГ, особенно в сочетании с другими факторами риска (гиперлипиде-мия, синдром гиперкоагуляции, гипергликемия).

2. В связи с тем, что на фоне БИМ у больных АГ не исключена возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, то для диагностики эпизодов БИМ рекомендуется мониторирование ЭКГ следующим группам больных с сочетанием 3 и более факторов риска:

• с АГ, чувствительной к терапии, как с ИБС, так и без неё, при периодически возникающей тахикардии;

• всем больным РАГ, даже при отсутствии тахикардии;

• лицам старше 60 лет с ИБС на фоне нормотонии, при ЧСС более 100 в 1 минуту.

БИМ, с суточным количеством эпизодов более 10 и суммарной суточной продолжительностью более 60 мин считать прогностически неблагоприятным признаком.

3. При проведении антигипертензивной и коронаролитической терапии больным пожилого возраста с эпизодами БИМ на фоне АГ, особенно при ИСАГ, следует учитывать возможность чрезмерного ночного снижения САД.