Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Предикторы эффективности и безопасности эндоваскулярной хирургии острого коронарного синдрома

005009591

КАРТАШЕВА Евгения Дмитриевна

ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.01.26- сердечно-сосудистая хирургия

2 6 ЯН3 2072

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005009591

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

ВИЛЛЕР

Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ПАЛЕЕВ

Филипп Николаевич

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ

Владимир Александрович

3-Й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится «27» января 2012 г. в 14:00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УПОТРЕБЛЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ

АСС - American College of Cardiology AHA - American Heart Association ESC - European Society of Cardiology

SCAI - Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

АГ -артериальная гипертензия

АСК - ацетилсалициловая кислота

Б - шкала боли _

Ж - шкала жизнеспособности

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

НИС - неблагоприятные ишемические события

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

03 - общее состояние здоровья

ОКС - острый коронарный синдром

0KC6nST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

OKCnST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПЖ - правый желудочек

ПЗ - психологическое здоровье

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПсЗ - психический компонент здоровья

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СФ - социальное функционирование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФЗ - физический компонент здоровья

ФФ - физическое функционирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭВ - эндоваскулярное вмешательство

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются главной причиной смерти и инвалидизации населения в экономически развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диагноз ИБС в качестве причины смерти ежегодно устанавливается у 7,2 миллионов человек, что составляет 12,2% от общей летальности, превышая смертность от цереброваскулярных, онкологических болезней и СПИД (ВОЗ, статистика глобальной заболеваемости, 2004,2008).

Согласно докладам Европейского регионального бюро ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2002, 2008), в Российской Федерации сердечнососудистые болезни являются ведущей причиной смерти: на их долю приходится 56% всей смертности, что в 3,5 раза превышает аналогичные показатели в странах Европейского Союза с высокой продолжительностью жизни (группа Евр-А по классификации ВОЗ). Согласно тому же источнику, ишемической болезнью сердца и, главным образом, острым коронарным синдромом (ОКС), обусловлена почти половина всех зарегистрированных смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (26% всей смертности в РФ).

Патогенетическим подходом к лечению ОКС, позволяющим добиться снижения летальности и улучшения отдаленного прогноза, является своевременное и полное восстановление перфузии ишемизированного миокарда. На основании данных многоцентровых исследований установлено, что наиболее эффективным и относительно безопасным способом достичь этого являются эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) (ACC/AHA/SCAI2007; ESC, 2007, 2008; АСС/АНА 2007, 2009, 2011). Эта методика заключается в механическом восстановлении нормального кровотока по симптом-связанной артерии и, в большинстве случаев, обеспечивается коронарной ангиопластикой и/или коронарным стентированием.

Процент осложнений при ЭВ относительно мал, однако частота повторных

неблагоприятных ишемических событий (НИС) в отдаленном периоде после

вмешательства существенно выше. Так, показатели интраоперационной

летальности, по данным различных регистров, варьируют от 0,4% до 1,9%, а риск

развития интраоперационного инфаркта миокарда - от 0,4% до 4,9% (АСС/АНА

4

2007 Focused Update of the 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevatíon Myocardial Infarction). Повторные НИС в отдаленном периоде после успешного ЭВ, по данным различных испытаний, развиваются в 7,4-37% наблюдений (De Winter R.J., et al., 2005; FRISC II, Invasive compared with non-¡nvasive in unstab'.e coronar)' artery disease. 1999). Приведенная статистика соответствует контингенту ИБС в целом. Вместе с тем, установлено, _что в некоторых подгруппах пациентов риск развития осложнений и повторных НИС в отдаленном периоде после ЭВ выше, чем в общей популяции ИБС (ACC/AHA/SCAI 2007 focused update 2005 guideline update for percutaneous coronary ¡ntervention). В частности, подгруппы пациентов пожилого возраста, женского пола, а также имеющих ряд сопутствующих заболеваний и некоторые клинические и лабораторно-инструментальные особенности относятся к группам высокого риска осложнений и/или неэффективности ЭВ. В связи с этим особенную актуальность приобретает задача по объективизации этого риска и создание прогностических моделей, которые позволили бы индивидуализировать лечебную тактику в зависимости от конкретной клинической ситуации. Эта задача усложняется постоянным появлением новых данных относительно того, что именно следует считать предикторами риска, а также разным подходом авторов к критериям эффективности и безопасности ЭВ, а в реальной клинической практике -различными возможностями стационаров в оказании неотложной кардиологической помощи.

Следует также отметить, что успех процедуры ЭВ в большинстве случаев определяется частотой развития документированных неблагоприятных событий, и существенно меньше внимания уделяется такому асЬекту лечения, как влияние ЭВ на качество жизни, которое в России у пациентов с ИБС остается практически неизученным.

Таким образом, задача выбора индивидуальной стратегии и тактики лечения продолжает оставаться актуальной и нуждается в поиске надежных методов оценки риска и предполагаемой эффективности вмешательства. Необходима конкретизация критериев риска, оценка которых является доступной и информативной в клинической практике.

Цель исследования

Улучшение результатов ЭВ у больных ОКС за счет изучения взаимосвязи между отдельными исходными клиническими, инструментальными и лабораторными-ларактеристиками- пациентов и параметрами эффективности.. и безопасности ЭВ, определения прогностической значимости исследуемых характеристик, а также оценки влияния данного метода лечения на качество жизни.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность ЭВ у пациентов с ОКС и - установить клинические, лабораторные и инструментальные предикторы риска, на основании которых построить математическую модель предоперационной стратификации риска осложнений.

2. Оценить эффективность ЭВ у пациентов с-ОКС и установить клинические, лабораторные и инструментальные предикторы риска, на основании которых построить математическую модель предоперационной стратификации риска повторных НИС.

3. Провести сравнительную оценку параметров качества жизни у больных с различными формами ОКС и оценить влияние ЭВ на динамику этих показателей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Определенные клинические, анамнестические и лабораторно-инструментальные характеристики позволяют прогнозировать наступление осложнений и/или повторных ишемических событий после ЭВ.

2. С целью предоперационной оценки риска осложнений у больных ОКС необходимо использовать следующие прогностические факторы: наличие постинфарктного кардиосклероза, острой сердечной недостаточности, тромбоцитопении, анемии, лейкоцитоза, желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, снижение фракции выброса левого желудочка. Уравнение дискриминантной функции, включающее эти факторы, позволяет прогнозировать наступление интра- и послеоперационных осложнений с точностью 95%.

3. С целью предоперационной оценки риска повторных НИС у больных ОКС необходимо использовать следующие прогностические факторы: принадлежность к женскому полу, наличие инфаркта миокарда правого желудочка, систолической артериальной гипертензии, желудочковой экстрасистолии, повышенного уровня креатинина плазмы, длительность приема клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты. Уравнение дискриминантной функции, включающее эти факторы, позволяет прогнозировать наступление повторных НИС с точностью 89%.

4. Качество жизни у больных с различными формами ОКС страдает в разной степени. Влияние ЭВ на качество жизни в этих подгруппах пациентов также различно.

Научная новизна

1. Впервые для стратификации риска больных ОКС созданы два отдельных уравнения дискриминантных функций, которые позволяют предсказать развитие осложнений в процессе ЭВ и повторных НИС в отдаленном периоде после успешно проведенного ЭВ у всех категорий больных ОКС.

2. Впервые оценены не только объективные клинические и лабораторно-инструментальные характеристики, но и сравнительные показатели качества жизни до и после ЭВ у больных с разными формами острого коронарного синдрома.

Практическая значимость

1. Выявление больных высокого и низкого риска развития осложнений ЭВ при помощи объективного математического метода позволяет уточнить показания к инвазивной и консервативной стратегиям у больных ОКС.

2. Прогнозирование развития повторных ишемических событий после успешного ЭВ позволяет произвести объективный выбор между различными вариантами медикаментозного и оперативного лечения.

3. Возможность прогнозировать влияние ЭВ на изменение параметров качества жизни позволяет оценить ожидаемую реакцию пациента на проводимую терапию и служит дополнительным критерием выбора как стратегии лечения в целом, так и отдельных лекарственных средств и немедикаментозных методов, наиболее подходящих для конкретной клинической ситуации.

7

Реализация результатов исследования

Результаты проведенного исследования были апробированы и нашли применение в работе блока интенсивной кардиологии НМХЦ имени Н.И. Пирогова.

—Полученные материалы используются-для -учебного процесса- преподавателями кафедр грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, внутренних болезней Института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И. Пирогова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на конгрессе «Человек и лекарство» (2008 год), Конкурсе молодых ученых НМХЦ имени Н.И. Пирогова (2008 год), международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», Российский Университет Дружбы Народов (2008 год).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 120 страницах машинописного текста (из них аналитического текста - 106 страниц), содержит 15 таблиц, 7 рисунков, список литературы, состоящий из 5 отечественных и 112 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных, включенных в исследование

За период 2005-2009 гг. в исследование были включены 106 больных ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКСпБТ), а также без подъема сегмента БТ (ОКСбпБТ)

высокого и среднего риска госпитальных летальности и/или инфаркта миокарда, поступивших в блок интенсивной кардиологии НМХЦ имени Н.И.Пирогова.

Средний возраст больных - 57±11 лет. Мужчины составляли большинство выборки (84,9%).

Среди обследованных у 65 пациентов был верифицирован ОКСбпБТ, у 41 пациента - ОКСпЗТ. Из этих пациентов у 50 диагноз был трансформирован в нестабильную стенокардию (НС), у 18 - в инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ (ИМбпЗТ), у 38 - в инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т (ИМп8Т). При этом в 72,3% случаев ОКСбпБТ исходом стала нестабильная стенокардия, в 92,7% случаев ОКСп8Т исходом стал инфаркт миокарда (рис. 1).

Исход ОКС им

60-75

ОКСбпБТ

Возраст >75 <40 40-49

Пол

Женщины

Мужчины

НС

Рисунок 1. Сравнительный анализ групп ОКСпБТ и ОКСбпЗТ по демографическим характеристикам и исходу ОКС.

Предоперационное обследование больных

Комплексная оценка каждого пациента производилась на основании демографических, клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных характеристик, определенных в первые сутки поступления больного в стационар и до выполнения ЭВ, а также объема медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда. Анализу подвергся 61 параметр, включавший:

демографические показатели: пол, возраст, распределение пациентов по разным возрастным категориям;

исход ОКС: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда; анамнестические показатели: наличие гипертонической болезни, сахарного -диабета, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), ЭВ или коронарного шунтирования, инсульта, стенозирующего атеросклероза периферических артерий, статус курения; клинические данные: наличие и выраженность острой сердечной недостаточности (ОСИ), уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, индекс массы тела; инструментальные данные:

электрокардиографические: исходное наличие подъема или депрессии сегмента БТ, отрицательного зубца Т, нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ), фибрилляция/трепетание предсердий) и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гиса, АВ-блокада И-Ш степени), наличие или отсутствие персистирующей элевации или депрессии сегмента БТ;

эхокардиографические: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), наличие дилатации левого желудочка, митральной регургитации П-1У степени;

ангиографические: наличие поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, объем выполненной реваскуляризации; лабораторные показатели: наличие повышения тропонина Т, печеночных трансаминаз, креатинина плазмы, фибриногена и гликемии, наличие анемии, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, повышения СОЭ, тромбоцитоза, тромбоцитопении и атерогенной дислипидемии; объем медикаментозной терапии: частота назначения клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты (АСК), нефракционированного (НФГ) или низкомолекулярного (НМГ) гепаринов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторов.

Лечение

Медикаментозная терапия включала в себя назначение тиенопиридинов (клопидогрель), АСК, НФГ или НМГ, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и статинов, при отсутствии противопоказаний (таблица 1). Клопидогрель назначался в нагрузочной дозе 300-600 мг до выполнения ЭВ, в последующем доза препарата составляла 75 мг в сутки. АСК назначалась в нагрузочной дозе 250-500 мг до выполнения ЭВ, в последующем доза препарата составляла 75-100 мг в сутки. Доза и сроки лечения НФГ и НМГ определялись в соответствии с показаниями и номограммами, приведенными в национальных и зарубежных рекомендациях по лечению больных ОКС.

Таблица 1.

Частота назначения препаратов, рекомендованных для лечения ОКС

Препарат ' ОКСбп8Т (п=65) ОКСпБТ (п=41) Р

Клопидогрель 92,3% 100% ПБ

Ацетилсалициловая кислота 96,9% 97,6% ПБ

НФС или НМГ 95,4% 100% ПБ

Бета-адреноблокатор 98,5% 92,7% Пв

Ингибитор АПФ 92,3% 97,6% ПБ

Статин 87,7% 97,6% <0,05

Двойная антитромботическая терапия (клопидогрель + АСК) назначалась как минимум на 6 месяцев после ЭВ; после того, как были получены данные об эффективности длительной - терапии тиенопиридинами, последние стали назначаться сроком до 12 месяцев после ЭВ.

ЭВ выполняли в сроки до 72 часов у больных ОКСбпБТ, имеющих средний или высокий риск госпитальных летальности и/или инфаркта миокарда. У большинства больных ОКСпБТ ЭВ выполнено в течение 12 часов от момента возникновения симптомов заболевания. Однако при сохраняющихся критериях ишемии миокарда и/или признаках неэффективности тромболизиса, ЭВ выполняли и в сроки, превышающие 12 часов.

Критерии безопасности ЭВ

Критерием безопасности ЭВ являлась частота событий, определенных рекомендациями Американского колледжа кардиологов / Американской

---------------кардиологической ассоциации в качестве интра- и послеоперационных осложнений

ЭВ (2001): смерть, инфаркт миокарда, экстренное коронарное шунтирование, инсульт, осложнения "йеста доступа в сосудистое русло и нефропатия, обусловленная введением рентгенкоктрастного вещества.

Лица, у которых отмечено наступление данных исходов, составили подгруппу осложнений ЭВ. Подгруппа сравнения (контрольная) объединяла пациентов, у которых не отмечено осложнений вмешательства.

Критерии эффективности ЭВ

Критерием эффективности ЭВ являлась частота развития повторных НИС за время госпитализации и/или периода наблюдения: сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт. Также оценивали частоту повторных госпитализаций, повторной реваскуляризации миокарда, в т.ч. артерии первичного вмешательства, и рецидива стабильной стенокардии.

Лица, у которых отмечено наступление данных исходов, составили подгруппу НИС. Подгруппа сравнения объединяла пациентов, у которых не отмечено повторных НИС в течение периода наблюдения.

Период наблюдения

Длительность периода наблюдения составила 12 месяцев после выполнения ЭВ. С 15 пациентами (14,2%) связь была утрачена по истечении госпитального периода. Клинические и лабораторно-инструментальные характеристики, полученные при комплексном обследовании этих пациентов, были включены в анализ осложнений ЭВ. Однако отдаленные исходы у этих пациентов остались неизвестными, поэтому в анализ эффективности ЭВ указанные данные не включали.

Оценка качества жизни у больных ОКС

В исследовании качества жизни приняли участие 60 пациентов из групп

ОКСбпЭТ (30 пациентов) и ОКСпБТ (30 пациентов). У 90% пациентов первой

12

группы была верифицирована нестабильная стенокардия, у 100% пациентов второй группы - острый инфаркт миокарда. Данный факт позволяет провести сравнительную оценку качества жизни у пациентов после окончательной верификации диагноза и его трансформации собственно в нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ИМ). Средний возраст участников исследования составил 57±10 лет. По объему медикаментозной терапии, назначенной в госпитальном периоде, и выполненной реваскуляризации миокарда обе подгруппы пациентов были сопоставимы между собой.

Оценку качества жизни проводили с помощью русской версии опросника ЭР-36, валидизированной компанией «Эвиденс. Клинико-фармакологические исследования», при поступлении и через 12 месяцев после выписки из стационара.

Методы статистической обработки полученных данных

После разделения пациентов на подгруппы осложнений, повторных НИС и соответствующие им подгруппы сравнения был произведен анализ этих подгрупп по указанным выше демографическим, клинико-анамнестическим, лабораторным, инструментальным характеристикам и объему проведенного лечения. В процессе сравнения были выделены параметры, продемонстрировавшие статистически значимые различия по частоте встречаемости в подгруппах. Значимость различий определяли по критерию Стьюдента для параметрических данных и по критерию Манна-Уитни - для непараметрических. Каждый из показателей, продемонстрировавший наличие статистически значимого отличия между подгруппами осложнений и повторных НИС по сравнению с подгруппами контроля, был рассмотрен в качестве возможного предиктора наступления осложнений и повторных НИС и был включен в дискриминантный анализ с построением уравнения дискриминантной функции. Цель дискриминантного анализа состояла в том, чтобы на основе измерения данных характеристик пациента оптимальным образом классифицировать его в одну из трех возможных групп: ожидаемой нормы, ожидаемых осложнений и ожидаемых повторных НИС. Всего было составлено два уравнения, позволяющие с определенной вероятностью предсказать риск интра- и послеоперационных осложнений и повторных НИС в каждом отдельно взятом клиническом наблюдении.

Общая схема определения параметров, рассматриваемых в качестве предикторов риска, и построения на их основе уравнений дискриминантной функции, представлена на рисунке 2. Данный вид анализа был выполнен дважды, для построения двух отдельных прогностических. моделей: осложнений и повторных НИС в течение 12 месяцев после ЭВ.

Статистическую обработку результатов выполняли с потлощью статистического пакета 51а118^са 6.0.

Общая исследуемая группа больных ОКС

Подгруппа больных с неблагоприятными событиями

Подтруппа больных без неблагоприятных событий (контрольная)

<=

=>

Сравнение подгрупп по вышеуказанным шестидесяти одному параметру

Получение ряда параметров, по которым подгруппы достоверно (р < 0,05) различались

V

Включение данных параметров в пошаговый дискриминантньш анализ

V

Уравнение дискриминантной функции Рисунок 2. Общая схема построения прогностических моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОКС

-Наступление. интра- и послеоперационных осложнений было отмечено в 9 наблюдениях (8,3%). Из них смерть наступила у 1 пациента (0,9%), интраоперационный инфаркт миокарда - у 4 (3,7%), острое кровотечение - у 4 (3,7%). Пятеро пациентов переносили OKCönST, четверо - OKCnST.

Выделена подгруппа пациентов с развитием осложнений, для которой проведено сравнение с контрольной подгруппой пациентов, т.е. с той, в которой не было зарегистрировано наступление осложнений эндоваскулярного вмешательства.

В подгруппе осложнений по сравнению с контрольной было выявлено преобладание таких показателей, как ПИКС (44,4% против 1,5%, р<0,05), OCH II-IV класса по Killip (44,4% против 3,1%, р<0,01), жизнеугрожающие желудочковые аритмии (33,3% против 0%, р=0,01), снижение ФВ ЛЖ (44,4% против 6,3%, р<0,05), анемия (85,7% против 0%, р<0,001), лейкоцитоз (88,9% против 40,6%, р<0,01), тромбоцитоз (16,7% против 0%, р=0,01) и тромбоцитопения (50% против 0%, р<0,001) (рис. 3). По всем прочим показателям подгруппы не различались.

р<0,001

р<0.01

ПИКС ОСИ ЖТ/ФЖ Снижение Анемия Лейко- Тромбо- Тромбоцито-

ФВ ЛЖ цитоз цитоз пения

Е

подгруппа контроля

подгруппа осложнении

Рисунок 3. Факторы, ассоциировавшиеся с развитием осложнений, %.

Уравнение дискриминантной функции для прогнозирования наступления осложнений эндоваскулярных вмешательств у больных ОКС

Показатели, достоверно различавшиеся по частоте встречаемости в указанных подгруппах, были рассмотрены в качестве предикторов наступления осложнений. При включении их в пошаговый дискриминантный анализ (характеристики: значение толерантности 0,01; Р для включения - 1,0; Р для исключения - 0) было получено уравнение со значением лямбды Уилкса, равным 0,5 (р<0,0001), что указывает на умеренную степень различия между подгруппой осложнений и подгруппой сравнения. В наибольшей степени на прогностическую точность влияли: тромбоцитопения, анемия, ПИКС, лейкоцитоз, ОСИ, жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии, снижение ФВ ЛЖ.

Наименьший вклад в процесс дискриминации вносило наличие тромбоцитоза, который, в результате, не был включен в конечное уравнение дискриминантной функции.

Итоговое уравнение дискриминантной функции для прогнозирования осложнений имеет следующий вид:

ОР1 = 5,1 х (тромбоцитопения) + 3,2 х (анемня) + 3,6 х (ПИКС) + 1,5 х (лейкоцитоз) + 2,8 х (ОСИ) + 1,9 х (ЖТ/ФЖ) - 0,5 х (снижение ФВ ЛЖ) - 8,4.

При использовании уравнения необходимо применять следующие правила:

1. Значение показателей «тромбоцитопения», «анемия», «ПИКС», «лейкоцитоз», «ОСН», «ЖТ/ФЖ» и «снижение ФВ ЛЖ» равно 1 при наличии данных состояний, и равно 0 - при их отсутствии.

2. При значении уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска наступления интра- и послеоперационных осложнений ЭВ.

Согласно классификационной матрице, точность прогнозирования осложнений у пациентов по данной формуле составила 95%.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ОКС

Наступление повторных НИС в течение 12 месяцев наблюдения было зарегистрировано у 27 пациентов (25,7%), при этом 16 пациентов относились к группе ОКСбпБТ, 11 пациентов - к группе ОКСпЯТ. Кумулятивная частота наступления смерти составила 3,8% (4 пациента), повторного инфаркта миокарда -

3,8% (4 пациента), нестабильной стенокардии - 8,6% (9 пациентов), повторной госпитализации - 10,5% (11 пациентов), повторной реваскуляризации - 6,7% (7 пациентов), в том числе реваскуляризации артерии первичного вмешательства -. 4,8% (5 пациентов), рецидива стабильной стенокардии - 12,4% (13 пациентов).

Таким образом, эффективность ЭВ оценена при сравнении двух подгрупп: повторных НИС и контрольной (без повторных НИС). ~

По результатам статистического анализа в подгруппе наступления повторных НИС по сравнению с контрольной подгруппой отмечена большая частота встречаемости лиц женского пола (18,5% против 5,3%, соответственно, р<0,05), инфаркта миокарда правого желудочка (18,5% против 2,6%, р<0,05), ПИКС (30,8% против 10,5%, р<0,05), ХСН (26,9% против 7,9%, р<0,05), ОСН 11-1У классов по КПНр при поступлении (25,9% против 10,5%, р=0,05), систолической артериальной гипертензии (АГ) (55,6% против 31,6%, р<0,05), желудочковой экстрасистолии (22,2% против 2,6%, р=0,01), повышенного уровня креатинина плазмы (21,1% против 3,8%, р<0,05), преждевременного прекращения приема тиенопиридинов (18,5% против 0%, р<0,01) и АСК (11,1% против 0%, р<0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Факторы, ассоциировавшиеся с развитием НИС, %.

Уравненне дискриминантной функции для прогнозирования наступления повторных НИС в течение 12 месяцев после успешного ЭВ у больных ОКС

Показатели, достоверно различавшиеся по частоте встречаемости в указанных подгруппах, были рассмотрены в качестве предикторов наступления повторных НИС. При включении их в пошаговый дискриминантный анализ с характеристиками: значение толерантности 0,01, Р для включения - 1,0, Р для исключения - 0, было получено уравнение со значением лямбды Уилкса 0,41 (р<0,0001), что указывает на умеренную степень различия между подгруппой НИС и подгруппой сравнения. На прогностическую точность в наибольшей степени влияли следующие показатели: женский пол, преждевременное прекращение приема тиенопиридинов, желудочковая экстрасистолия, систолическая АГ, преждевременное прекращение приема АСК, повышенные показатели уровня креатинина плазмы, инфаркт миокарда правого желудочка.

Меньший вклад в процесс дискриминации вносили такие характеристики, как ПИКС, ХСН и ОСН КИНр П-1У при поступлении в стационар. В конечное уравнение дискриминантной функции в процессе пошагового включения в анализ эти характеристики включены не были.

Итоговое уравнение дискриминантной функции для прогнозирования повторных НИС имеет следующий вид:

БИ = 5,3 х (клопидогрель) + 4,3 х (женский пол) + 2,1 х (инфаркт миокарда правого желудочка) + 4,5 х (желудочковая экстрасистолия) + 4,7 х (АСК) + 2,3 х (систолическая АГ) + 3,5 х (креатинин) - 4,4.

При использовании данного уравнения необходимо применять следующие правила:

1. Значение показателей «женский пол», «инфаркт миокарда правого желудочка», «желудочковая экстрасистолия», равно 1 при их наличии и 0 - при их отсутствии. Значение показателя «систолическая АГ» равно 1 при величине систолического артериального давления, превышающей 140 мм рт.ст., в обратном случае значение равно 0. Значение показателей «клопидогрель» и «АСК» равно 1 при преждевременном прекращении приема тиенопиридина и АСК, в противном

случае - 0. Значение «креатинин» равно 1, если уровень креатинина плазмы превышает референсный уровень, в обратном случае - 0.

2. При значении уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития повторных неблагоприятных ишемических событий после ЭВ.

~ Согласно классификационной матрице, прогностическая точность уравнения составила 89%.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ОКС

Согласно данным, полученным при помощи опросника 8Р-36 в предоперационном периоде, все показатели качества жизни у больных ОКСпБТ (из которых у всех верифицирован ИМ) оказались достоверно ниже по сравнению с

аналогичными показателями у больных ОКСбпБТ (из которых у подавляющего большинства имела место НС) (рис. 5).

,00-------------

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ ФЗ ПсЗ

| ] - (группа ОКСбпЯТ (НС) Ц - подгруппа ОКСпБТ (ИМ)

Рисунок 5. Показатели качества жизни у больных с ОКСбпБТ (НС) и ОКСпБТ (ИМ) до операции.

После выполнения ЭВ у больных в обеих подгруппах отмечено улучшение большинства показателей качества жизни, что отражено в рисунках 6 и 7. При этом для группы ОКСбпБТ (НС) достоверный прирост отмечался для таких показателей, как ФФ (А 17,2±21, р <0,05), РФФ (А 18±39,9, р <0,05), Б (А 29,8±19,2, р <0,001), Ж (А 7,2±11,6, р <0,01), СФ (А 15±18,4, р <0,001) и ФЗ (А 8,6±8,6, р <0,001). Динамика

таких показателей, как 03, РЭФ, ПЗ и ПсЗ, в группе ОКСбпБТ (НС) оказалась недостоверной.

В группе 0КСп8Т (ИМ) прирост всех исследуемых параметров являлся статистически значимым: ФФ (Д 24,3*21,7, р <0,001), РФФ (Д 43,3±38,4, р <0,001), Б (Д 41,5*24,2, р <0,001), 03 (Д 16,5±18,5, р <0,01), Ж (Д 11,3±10,3, р <0,001), СФ (Д 28,3±19,2, р <0,001), РЭФ (Д 51,1*41,5, р <0,001), ПЗ (Д 13,9*14,1, р <0,01), ФЗ (Д 12±9,4, р <0,001), ПсЗ (Д 9,1*7,3, р <0,001).

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ ФЗ ПсЗ

- подгруппа ОКСбп5Т (НС) до лечения Щ - подгруппа ОКСбпвТ (НС) после лечения

Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни при НС до и после эндоваскулярного вмешательства.

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ ФЗ ПсЗ

- подгруппа ОКСпБТ (ИМ) до лечения

- подгруппа ОКСпЭТ (ИМ) после лечения

р<0,05 р<0,05

Рисунок 7. Динамика показателей качества жизни при ИМ до и после эндоваскулярного вмешательства.

Сравнительный анализ влияния ЭВ на динамику показателей качества жизни в подгруппах ОКСпЗТ (ИМ) и ОКСбпЗТ (НС) позволяет сделать вывод о большей эффективности ЭВ в подгруппе ОКСпБТ (ИМ), главным образом, за счет улучшения показателей РФФ, Б, СФ, РЭФ, ПЗ, ПсЗ (рис.- 8).-Статистически значимые различия между подгруппами по таким параметрам, как ФФ, 03, Ж и ФЗ, отмечены не были, "Хотя по всем шкалам отмечались лучшие показатели в подгруппе ОКСпБТ (ИМ).

р<0,05

11Б р<0,05 р=0,05 н

,— I 1 .......Г ПБ '0.05 1 1 51.1 р<0 пб р<0,01

[43,3 л 41;5 п п - -.....1 1 к.з] 1 п п

1 п ш 1 1 ¡Ни 1 4,5 __ 42

ДФФ Д РФФ ДБ ДОЗ ДЖ ДСФ ДРЭФ ЛПЗ АФЗ Л ПсЗ

И -ОКСгйТ(ИМ)

Щ - ОКСбпЛТ (НС)

Рисунок 8. Сравнение приростов показателей качества жизни при ОКСбпЗТ (НС) и ОКСпЗТ (ИМ) после эндоваскулярного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Интра- и послеоперационные осложнения при ОКС, частота развития которых является критерием безопасности эндоваскулярных вмешательств, развиваются у 8,3% больных. Основными предикторами осложнений являются тромбоцитопения, анемия, постинфарктный кардиосклероз, лейкоцитоз, наличие острой сердечной недостаточности П-1У класса по КПНр, фибрилляция желудочков и/или желудочковая тахикардия и снижение глобальной сократимости левого желудочка. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие осложнений с точностью 95%.

2. В течение года после ОКС повторные неблагоприятные ишемические события, рассматриваемые в качестве критерия эффективности эндоваскулярных

вмешательств, регистрируются у 25,7% больных. Основными предикторами повторных НИС при этом являются несоблюдение приема клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, женский пол, инфаркт миокарда правого желудочка, желудочковая экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, нарушение азотовыделительной функции почек. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие НИС с точностью 89%.

3. Показатели качества жизни, оцененные при помощи опросника ББ-Зб в предоперационном периоде, у больных инфарктом миокарда хуже, чем у больных нестабильной стенокардией по всем исследуемым шкалам. Эндоваскулярное вмешательство является эффективным методом лечения, который, наряду с клинической стабилизацией, позволяет добиться значительного улучшения показателей качества жизни у пациентов со всеми формами ОКС. При этом у больных инфарктом миокарда качество жизни улучшается в большей степени, чем у больных нестабильной стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе стратегии лечения больных ОКС, наряду с оценкой риска развития неблагоприятных ишемических событий, следует проводить индивидуальную оценку риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и повторных ишемических событий в отдаленном периоде после оперативного лечения.

2. Для прогнозирования развития интра- и послеоперационных осложнений следует использовать следующую формулу:

ЭР1 = 5,1 х (тромбоцитопения) + 3,2 х (анемия) + 3,6 х (постинфарктный кардиосклероз) + 1,5 х (лейкоцитоз) + 2,8 х (острая сердечная недостаточность) + 1,9 х (жизнеугрожающие желудочковые аритмии) - 0,5 х (снижение фракции выброса ЛЖ)-8,4.

Правило 1: значение показателей «тромбоцитопения», «анемия», «постинфарктный кардиосклероз», «лейкоцитоз», «острая сердечная недостаточность», «жизнеугрожающие желудочковые аритмии» и «снижение

фракции выброса ЛЖ» равно 1 при наличии данных состояний, и 0 - при их отсутствии.

Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть

- отнесен К-группе. высокого .риска наступления-интра- и послеоперационных---------------

осложнений эндоваскулярного вмешательства.

3. Для. прогнозирования развития повторных ишемических событий в течение 12 месяцев после выполнения эндоваскулярного вмешательства следует использовать следующую формулу:

Ш2 = 5,3 х (клопидогрель) + 4,3 х (женский пол) + 2,1 х (инфаркт миокарда правого желудочка) + 4,5 х (желудочковая экстрасистолия) + 4,7 х (ацетилсалициловая кислота) + 2,3 х (систолическая артериальная гипертензия) + 3,5 х (креатинин) - 4,4.

Правило 1: значение показателей «женский под», «инфаркт миокарда правого желудочка», «желудочковая экстрасистолия», равно 1 при их наличии и 0 - при их отсутствии. Значение показателя «систолическая артериальная гипертензия» равно 1 при величине систолического артериального давления, превышающей 140 мм рт.ст., в обратном случае - 0. Значение показателей «клопидогрель» и «ацетилсалициловая кислота» равно 1 в случае преждевременного прекращения приема тиенопиридина и АСК, в противном случае - 0. Значение «креатинин» равно 1, если уровень креатинина плазмы превышает референсный уровень, в противном случае - 0.

Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития повторных неблагоприятных ишемических событий после эндоваскулярного вмешательства.

4. У больных ОКС улучшение качества жизни следует рассматривать как одну из основных целей лечения, наряду с клинической стабилизацией и уменьшением риска развития повторных ишемических событий. Поэтому у всех больных ОКС целесообразна пред- и послеоперационная оценка качества жизни с целью определения эффективности проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чрескожные вмешательства при остром коронарном синдроме. От мировых рекомендаций к клинической практике / С.А.Бойцов, Р.МЛиичак, Е.Д.Карташева // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2006. - Т.1, № 1. - С. 71-75.

2. Предикторы эффективности и безопасности чрескожных коронарных вмешательств у больных с острым коронарным синдромом / Р.МЛиичак, Е.Д.Карташева // Кубанский научный медицинский вестник.-2008.-№6.-С. 16-21.

3. Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ. / М.Н.Замятин, Р.М.Линчак, Е.Д.Карташева // Трудный пациент. - 2009. - № 3. - С. 5-11.

4. Роль клопидогрела в лечении и профилактике 'острого коронарного синдрома и повторных атеротромботических событии / Р.МЛиичак, Е.Д.Карташева // Кардиология. - 2010. - Т. 50, Ks 3. - С. 91-96.

Подписано в печать: 23.12.2011 г. Объем: 1,5 усл.п л. Тираж: 100 экз. Заказ № 591 Отпечатано в типографии «Реглет». 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495)978-43-34; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются главной причиной смерти и одной из основных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) диагноз ИБС в качестве причины смерти ежегодно устанавливается у 7,2 миллионов человек, что составляет 12,2% от общей летальности, превышая смертность от цереброва-скулярных, онкологических болезней и СПИД (ВОЗ, статистика глобальной заболеваемости, 2004, 2008).

Согласно докладу Европейского регионального бюро ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2002), в Российской Федерации ССЗ являются ведущей причиной смерти: на их долю приходится 56% всей смертности, что в 3,5 раза превышает аналогичные показатели в странах Европейского Союза с высокими показателями продолжительности жизни (группа Евр-А по классификации ВОЗ). При этом смертность от ССЗ среди мужчин в возрастной группе 30-44 года почти в 10 раз превышает средний уровень для стран Европейского Союза с высокой продолжительностью жизни, и в настоящее время нет тенденции к снижению этого показателя. Согласно тому же источнику, ишемической болезнью сердца и, главным образом, острым коронарным синдромом (ОКС), обусловлена почти половина всех зарегистрированных смертельных исходов от ССЗ (26% всей смертности в РФ).

Патогенетическим подходом к лечению ОКС, позволяющим добиться снижения летальности и улучшения отдаленного прогноза, является своевременное и полное восстановление перфузии ишемизированного миокарда. На основании данных многоцентровых испытаний установлено, что наиболее эффективным и относительно безопасным способом достичь этого являются эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) (ACC/AHA/SCAI 2007; ESC, 2007,

2008; АСС/АНА 2007, 2009). Эта методика заключается в механическом восстановлении нормального кровотока по симптом-связанной артерии и, в большинстве случаев, обеспечивается коронарной ангиопластикой и/или коронарным стентированием.

Первая успешная коронарная ангиопластика была выполнена швейцарским врачом Адреасом Грюнцигом в 1977 году. За последующие тридцать лет техника ЭВ претерпела ряд усовершенствований, направленных на повышение эффективности и безопасности проводимых вмешательств - в первую очередь, снижение частоты развития рестеноза и интраоперационных осложнений. Процент неблагоприятных исходов при ЭВ относительно мал, однако, учитывая, что по данным ACC/AHA/SCAI 2007 года объем проводимых в мире ЭВ в настоящее время превышает 2,5 миллиона операций в год, абсолютное число осложнений и, особенно, повторных ишемических событий после успешно проведенного ЭВ достаточно велико. Так, показатели летальности по данным различных регистров варьируют от 0,4% до 1,9%, а риск развития интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ) - от 0,4% до 4,9% (АСС/АНА 2007 Focused Update of the 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Повторные неблагоприятные ишемические события (НИС) в отдаленном периоде после успешно проведенного ЭВ по данным различных испытаний развиваются в 7,4-37% (De Winter R.J., et al., 2005; FRISC II: Invasive compared with non-invasive in unstable coronary-artery disease, 1999), что в абсолютных значениях составляет десятки и сотни тысяч случаев ежегодно. Приведенная статистика соответствует контингенту ИБС в целом. Вместе с тем установлено, что в некоторых подгруппах пациентов риски развития осложнений и повторных НИС в отдаленном периоде после ЭВ выше, чем в общей популяции ИБС (ACC/AHA/SCAI 2007 focused update 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention). В частности, подгруппы пациентов пожилого возраста, женского пола, а также имеющих ряд сопутствующих заболеваний и некоторые клинические и лабораторно-инструментальные особенности относятся к группам высокого риска осложнений и/или неэффективности ЭВ. В связи с этим особенную актуальность приобретает задача по объективизации этого риска и создание прогностических моделей, которые позволили бы индивидуализировать лечебную тактику в зависимости от конкретной клинической ситуации. Эта задача усложняется постоянным появлением новых данных относительно того, что именно следует считать предикторами риска, а также разным подходом авторов к критериям эффективности и безопасности ЭВ, а в реальной клинической практике - различными возможностями российских стационаров в оказании неотложной кардиологической помощи.

Следует также отметить, что успех процедуры ЭВ в большинстве случаев определяется частотой развития документированных неблагоприятных событий, и существенно меньшее внимание уделяется такому аспекту лечения, как влияние ЭВ на качество жизни (КЖ), которое в России у пациентов с ИБС остается практически неизученным.

Таким образом, задача выбора индивидуальной стратегии и тактики лечения продолжает оставаться актуальной и нуждается в поиске оптимальных методов оценки риска и предполагаемой эффективности вмешательства. Для этой цели необходима конкретизация критериев риска, оценка которых является доступной и наиболее информативной в клинической практике.

Цель исследования

Улучшение результатов ЭВ у больных ОКС за счет изучения взаимосвязи между отдельными исходными клиническими, инструментальными и лабораторными характеристиками пациентов и параметрами эффективности и безопасности ЭВ, определения прогностической значимости исследуемых характеристик, а также оценки влияния данного метода лечения на качество жизни.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность ЭВ у пациентов с ОКС и установить клинические, лабораторные и инструментальные предикторы риска, на основании которых построить математическую модель предоперационной стратификации риска осложнений.

2. Оценить эффективность ЭВ у пациентов с ОКС и установить клинические, лабораторные и инструментальные предикторы риска, на основании которых построить математическую модель предоперационной стратификации риска повторных НИС.

3. Провести сравнительную оценку параметров качества жизни у больных с различными формами ОКС и оценить влияние ЭВ на динамику этих показателей.

Научная новизна

Существующих на сегодняшний день данных недостаточно для точной предоперационной стратификации риска у больных ОКС. Ни одна из моделей риска, полученная в предшествующих испытаниях, не может быть использована для оценки всего спектра острых коронарных синдромов, поскольку оценивает лишь выборочный контингент пациентов. Точно так же ни одна из моделей риска не позволяет оценить отдельно риск развития осложнений ЭВ и отдаленных неблагоприятных исходов вследствие повторных ишемических событий, хотя патогенетические предпосылки для развития данных состояний различны.

На основании полученных результатов впервые для стратификации риска больных ОКС созданы два отдельных уравнения дискриминантных функций, которые позволят предсказать развитие осложнений в процессе ЭВ и повторных ишемических событий в отдаленном периоде после успешно проведенного ЭВ у всех категорий больных ОКС.

Впервые оценены не только объективные клинические и лабораторно-инструментальные характеристики, но и сравнительные показатели качества жизни до и после ЭВ у больных с разными формами острого коронарного синдрома.

Практическая значимость

1. Выявление больных высокого и низкого риска развития осложнений ЭВ при помощи объективного математического метода позволяет уточнить показания к инвазивной и консервативной стратегиям у больных ОКС.

2. Прогнозирование развития повторных ишемических событий после успешного ЭВ позволяет произвести объективный выбор между различными вариантами медикаментозного и оперативного лечения.

3. Возможность прогнозировать влияние ЭВ на изменение параметров качества жизни позволяет оценить ожидаемую реакцию пациента на проводимую терапию и служит дополнительным критерием выбора как стратегии лечения в целом, так и отдельных лекарственных средств и немедикаментозных методов, наиболее подходящих для конкретной клинической ситуации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 120 страницах машинописного текста (аналитического текста - 106 страниц), содержит 15 таблиц, 7 рисунков, список литературы, состоящий из 5 отечественных и 112 иностранных источников.

104 ВЫВОДЫ

1. Интра- и послеоперационные осложнения при ОКС, частота развития которых является критерием безопасности эндоваскулярных вмешательств, развиваются у 8,3% больных. Основными предикторами осложнений являются тромбоцитопения, анемия, постинфарктный кардиосклероз, лейкоцитоз, наличие острой сердечной недостаточности 11-1У класса по КПНр, фибрилляция желудочков и/или желудочковая тахикардия и снижение глобальной сократимости левого желудочка. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие осложнений с точностью 95%.

2. В течение года после ОКС повторные неблагоприятные ишеми-ческие события, рассматриваемые в качестве критерия эффективности эндоваскулярных вмешательств, регистрируются у 25,7% больных. Основными предикторами повторных НИС при этом являются несоблюдение приема клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, женский пол, инфаркт миокарда правого желудочка, желудочковая экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, нарушение азотовыделительной функции почек. Уравнение дискриминантной функции, построенное с применением данных факторов, позволяет прогнозировать развитие НИС с точностью 89%.

3. Показатели качества жизни, оцененные при помощи опросника ББ-Зб в предоперационном периоде, у больных инфарктом миокарда хуже, чем у больных нестабильной стенокардией по всем исследуемым шкалам. Эндоваскулярное вмешательство является эффективным методом лечения, который, наряду с клинической стабилизацией, позволяет добиться значительного улучшения показателей качества жизни у пациентов со всеми формами ОКС. При этом у больных инфарктом миокарда качество жизни улучшается в большей степени, чем у больных нестабильной стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе стратегии лечения больных ОКС, наряду с оценкой риска развития неблагоприятных ишемических событий, следует проводить индивидуальную оценку риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и повторных ишемических событий в отдаленном периоде после оперативного лечения.

2. Для прогнозирования развития интра- и послеоперационных осложнений следует использовать следующую формулу:

БР1 = 5,1 х (тромбоцитопения) + 3,2 х (анемия) + 3,6 х (постинфарктный кардиосклероз) + 1,5 х (лейкоцитоз) + 2,8 х (острая сердечная недостаточность) + 1,9 х (жизнеугрожающие желудочковые аритмии) - 0,5 х (снижение фракции выброса ЛЖ) - 8,4.

Правило 1: значение показателей «тромбоцитопения», «анемия», «постинфарктный кардиосклероз», «лейкоцитоз», «острая сердечная недостаточность», «жизнеугрожающие желудочковые аритмии» и «снижение фракции выброса ЛЖ» равно 1 при наличии данных состояний, и 0 - при их отсутствии.

Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска наступления интра- и послеоперационных осложнений эндоваскулярного вмешательства.

3. Для прогнозирования развития повторных ишемических событий в течение 12 месяцев после выполнения эндоваскулярного вмешательства следует использовать следующую формулу:

ТУ¥2 = 5,3 х (клопидогрель) + 4,3 х (женский пол) + 2,1 х (инфаркт миокарда правого желудочка) + 4,5 х (желудочковая экстрасистолия) + 4,7 х (ацетилсалициловая кислота) + 2,3 х (систолическая артериальная гипертен-зия) + 3,5 х (креатинин) - 4,4.

Правило 1: значение показателей «женский пол», «инфаркт миокарда правого желудочка», «желудочковая экстрасистолия», равно 1 при их наличии и 0 - при их отсутствии. Значение показателя «систолическая артериальная гипертензия» равно 1 при величине систолического артериального давления, превышающей 140 мм рт.ст., в обратном случае - 0. Значение показателей «клопидогрель» и «ацетилсалициловая кислота» равно 1 в случае преждевременного прекращения приема тиенопиридина и АСК, в противном случае - 0. Значение «креатинин» равно 1, если уровень креатинина плазмы превышает референсный уровень, в противном случае - 0.

Правило 2: при значении данного уравнения больше 0 пациент должен быть отнесен к группе высокого риска развития повторных неблагоприятных ишемических событий после эндоваскулярного вмешательства.

4. У больных ОКС улучшение качества жизни следует рассматривать как одну из основных целей лечения, наряду с клинической стабилизацией и уменьшением риска развития повторных ишемических событий. Поэтому у всех больных ОКС целесообразна пред- и послеоперационная оценка качества жизни с целью определения эффективности проводимого лечения.

107